Доступ и ход лапароскопической фундопликации по Toupet

Обновлено: 04.05.2024

Объектом настоящего исследования стали 75 пациентов с установленным после обследования диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по поводу которой им были выполнены лапароскопические антирефлюксные операции. В результате исследований авторами установлено, что лапароскопическая фундопликация является относительно безопасной операцией. Эффективность лапароскопической тотальной фундопликации типа Nissen достигает (94,0±3,4 %), но при этом в 16% наблюдений возникает транзиторная послеоперационная дисфагия, связанная с гиперфункцией фундапликационной манжетки. Методика лапароскопической задней парциальной фундопликации типа Toupet в модификации Национального научного медицинского центра показала также высокую эффективность - (69,2 ±12,8 %), и является предпочтительной при сниженной пропульсивной функции пищевода, при небольших размерах дна желудка и малой подвижности. Метод передней парциальной фундопликации по Dor не рекомендуем применять с антирефлюксной целью ввиду его невысокой эффективности (25,0±12,5%).

1. Fein M. Role of the lower esophageal sphincter and hiatal hernia in the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease // J. Gastrointest. Surg. - 1999. - Vol. 3 - P. 405-410.

2. Kauer W.K. Mixed reflux of gastric and duodenal juices is more harmful to the esophagus than gastric juices alone. The need for surgical therapy reemphasized// Ann. Surg. - 1995. -Vol. 222. - Р. 525-533.

3. Lundell L. Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease // J. Am. Coll. Surg. - 2001. - Vol. 192. - P. 172-181.

4. Mattioli S.Indications for antireflux surgery in gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - Vol. 17, №2. - P. 62-67.

5. Paterson W.G. The normal antireflux mechanism // Chest. Surg. Clin. N. Am. - 2001. - Vol. 11. - P. 473-483.

Одной из причин неудовлетворительных результатов медикаментозного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является дуоденальный компонент в желудочном содержимом, на появление которого не влияют препараты из группы ингибиторов протонной помпы и Н2-блокаторы [2]. Lundell L. [3] на основании 5-летнего рандомизированного клинического испытания, в котором сравнивали результаты хирургического лапароскопического и медикаментозного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни препаратом из группы ингибиторов протонной помпы - омепразолом, сделал заключение о предпочтительности лапароскопической коррекции не только с медицинской, но и с экономической точки зрения.

Актуальность хирургической коррекции объясняется также и тем, что одной из главных причин гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, вызывающая грубые нарушения в анатомических взаимоотношениях, обеспечивающих функционирование сложного антирефлюксного механизма - нижнего пищеводного сфинктера [1,5]. Вместе с тем, на сегодняшний день нет четких показаний к отдельным видам антирефлюксных операций. В частности, не сформулированы показания к тотальной или парциальной фундопликации в зависимости от условий состояния пищевода, желудка, условий оперирования и других факторов [4]. С учетом внедрения в повседневную практику современных лапароскопических технологий, которые повышают возможности хирургической коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, актуальным является изучение и новое научное обоснование показаний к конкретным методикам антирефлюксных операций.

Целью данного исследования стала оценка результатов и научное обоснование показаний к различным методикам антирефлюксных операций.

Материалы и методы. Объектом настоящего исследования стали 75 пациентов с установленным после обследования диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по поводу которой им были выполнены лапароскопические антирефлюксные операции.

Пациенты в зависимости от примененного метода лапароскопической фундопликации были разделены на три группы.

В первую группу мы включили 50 пациентов, у которых был использован метод лапароскопической тотальной фундопликации типа Ниссена (синоним названия методики - полная фундопликация типа Nissen, фундопликация 360 ۫ ).

Во вторую группу нами были включены 13 пациентов, у которых была использована методика лапароскопической задней парциальной фундопликации типа Toupet в модификации Национального научного медицинского центра (ННМЦ) (частичной двухсторонней, 270 ۫ ).

В третью группу мы включили 12 пациентов, у которых была использована методика лапароскопической передней парциальной (частичной, 180 ۫ ) фундопликации типа Dor.

Возраст пациентов колебался в возрасте от 21 до 76 лет. Средний возраст 50,5±11,7 лет. Из них, было 26 мужчин и 34 женщины. Вариабельность продолжительности заболевания составила от 2 до 9,5 лет, медиана продолжительности заболевания - 3 года.

Средний возраст в анализируемых группах составил 46,7±11,0, 57,2 ± 10,6 и 53,2±11,5 года (лет) соответственно. Сравниваемые группы не имели достоверной разницы по полу, возрасту и длительности заболевания.

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни устанавливали в соответствии со стандартами медицинской помощи больным гастроэзофагеальным рефлюксом и международной классификацией болезней 10 пересмотра на основании жалоб пациента, клинико-анамнестических данных обследования, рентгенологического, эндоскопического исследований, суточной рН - метрии и морфологического исследования слизистой оболочки пищевода.

Результаты и обсуждение

После верификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни мы формулировали общие и частные показания к различным типам лапароскопических фундопликаций для антирефлюксной коррекции в зависимости от условий состояния пищевода, желудка, условий оперирования и других факторов [5].

Общими показаниями к лапароскопическим антирефлюксным операциям считали:

I. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (эрозивная, неэрозивная форма, пищевод Баррета).

А. Неэффективность комплексного медикаментозного лечения (коррекция образа жизни, антациды, прокинетики, Н₂- блокаторы гистамина, ингибиторы протонной помпы):

Рецидивы симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни после многократных курсов лечения или после перерыва в приеме препаратов группы ингибиторов протонной помпы через 6 месяцев лечения.
Наличие клинических симптомов рефлюкса на фоне максимальных лекарственных доз ингибиторов протонной помпы в течение 3-х месяцев.
Сохранение эндоскопических признаков эзофагита на фоне лечения ингибиторами протонной помпы в течение 6 месяцев (II ст. Savary - Miller) или их прогрессирование на фоне лечения, когда воспалительно-эрозивные изменения захватывают всю окружность пищевода (III ст. Savary - Miller).

Б. Осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (IV ст. Savary -Miller): пищевод Баррета, начало формирования стриктуры пищевода, наличие в анамнезе пептической язвы или кровотечения в пищеводе, которые пролечены консервативно.

В. Внепищеводная симптоматика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: бронхопульмональные осложнения (астма, частые аспирационные пневмонии), псевдокоронарные боли, ЛОР проявления (ларингиты, осиплость голоса, отиты).

Г. Сочетание выраженных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы любых размеров.

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

А. Параэзофагеальные и смешанные.

Б. Большие (гигантские) аксиальные грыжи (кардиофундальные, субтотальные, тотальные).

В. Небольшие аксиальные грыжи с грубым нарушением функции нижнего пищеводного сфинктера, когда на основании пищеводной манометрии и 24-х часовой рН-метрии выявляют следующее:

Г. Наличие кольца Шацкого при любом размере грыжи.

Д. Нежелание пациента пожизненно принимать лекарственные средства.

Е. Выбор оперативного лечения как более дешевого для пациента.

Ж. Антирефлюксная операция как симультанный этап во время другой лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (например, при холецистэктомии).

Считали, что небольшие по размеру грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не вызывающие симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, не требуют оперативного лечения.

Абсолютные противопоказания к лапароскопическим антирефлюксным операциям:

Высокий операционный риск в виду декомпенсации функции жизненно-важных органов и систем.
Непереносимость по разным причинам наркоза или пневмоперитонеума.
Наличие при пищеводе Барретта дисплазии тяжелой степени, трудно дифференцирующийся с интрамукозной карциномой, когда требуется выполнение резекции (экстирпации) пищевода.
Врожденный короткий пищевод (показана сложная реконструктивная операция Collis - абдоминализация кардии с гастропликацией или гастропликация по Н.Н. Каншину).

Относительные противопоказания к лапароскопическим антирефлюксным операциям:

Дисплазия тяжелой степени при пищеводе Барретта
Предшествовавшие операции на пищеводе и желудке
Плотно фиксированная (за счет параэзофагита) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или «внутригрудной желудок».
Приобретенный короткий пищевод 2 ст. (в некоторых случаях требуется операция Collis).
Выраженное ожирение (индекс массы тела более 50).

Также, по нашему убеждению, лапароскопические антирефлюксные операции не могут проводиться хирургами при отсутствии у них опыта в лапароскопической хирургии менее 5 лет, при отсутствии навыков свободного владения эндохирургическим швом, а так же при отсутствииу них опыта традиционных операций на пищеводе и желудке.

Детализация к выбору методик (частные показания) определялась следующим образом. В зависимости от состояния пищевода и данных диагностики могут быть выбраны различные виды антирефлюксных операций.

Лапароскопическая тотальная фундопликация типа Nissen предпочиталась при следующих условиях:

При отсутствии тяжелых двигательных функций в пищеводе, когда давление сокращения тела пищевода составляет более 30 мм рт. ст.
При отсутствии стриктуры, язвы в нижней трети пищевода (когда вероятно, что до операции вначале требуется бужирование и медикаментозное лечение).

Показаниями к выбору проведения парциальной фундопликации типа Toupet считали:

Наличие двигательных нарушений в теле пищевода.
Малые размеры дна желудка.
Спаечный процесс в левом поддиафрагмальном пространстве.
Трудные условия для мобилизации дна желудка.

После выполненных операций антирефлюксный эффект был различен в группах с отличающимися типами фундопликаций. В срок 3 месяца и более полностью отказались от приема ингибиторов протонной помпы 47 пациентов из 50 (94,0±3,4%) в первой группе (с лапароскопической тотальной фундопликациейтипа Nissen), 9 пациентов из 13 (69,2±12,8 %), во второй группе (Toupet в модификации Национального научного медицинского центра), и лишь 3 пациента из 12 (25,0±12,5%) - в третьей группе, где выполнялась методика Dor. Следует отметить, что отличие результатов в первой и второй группе не является статистически достоверным (р˃0,05), а результаты 3 группы достоверно хуже, чем и в первой, и во второй группе (р<0,05).

Таким образом, наилучшие антирефлюксные результаты были в группе с лапароскопической тотальной фундопликациейтипа Nissen. Но одновременно в данной группе был выявлен наихудший показатель послеоперационной дисфагии - у 8 пациентов из 50 (16 %). Следует отметить, что приведшая к дисфагии гиперфункция фундопликационной манжетки носила мягкий транзиторный характер, была только на твердую пищу, неуклонно уменьшалась, и поэтому не было показаний к баллонной дилатации или оперативной коррекции. Так, а у одного пациента дисфагия прошла уже через 2 недели, у 3-х пациентов дисфагия полностью прошла через 2 месяца, у 4-х - через 1 месяц.Во второй и третьей группах оперированных пациентов дисфагии мы не наблюдали.

У 23 из 75 пациентов (30,7 %) были констатированы малые размеры дна желудка для выполнения тотальной 360 градусной фундопликации, поэтому им выполнялась парциальная фундопликация по Dor (n=12) или Toupet в модификации ННМЦ (n=11).

Из других осложнений, кроме дисфагии, мы наблюдали расхождение поверхностно наложенных швов фундапликационной манжетки у одного пациента с возвратом изжоги в первой группе. Этот пациент был повторно прооперирован лапароскопически с восстановлением антирефлюксной функции. Интраоперационное кровотечение из левой нижней диафрагмальной вены у одного пациента было остановлено во время операции. Других описанных в литературе осложнений, таких как пневмоторакс, пневмония, повреждение селезенки и др., нами не отмечено. Летальных исходов мы не наблюдали.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену - осложнения после операции

Существующие сегодня методики лечения гастроэзофагеального рефлюкса направлены на создание антирефлюксного механизма, благодаря которому будет исключен заброс желудочного содержимого в пищевод. Одной из методик является фундопликация по Ниссену, при которой дно желудка, оборачиваясь вокруг нижней части пищевода на 360 градусов, создает 3-х сантиметровую циркулярную манжетку, препятствующую забросу содержимого желудка.

Вмешательство проводится, как правило, методом лапароскопии, все действия выполняются через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. После малотравматичной, непродолжительной по времени, операции пациент быстро восстанавливается, выписка происходит обычно на 2-3 день, спустя две недели прооперированный может вернуться к привычному образу жизни.

Однако фундопликация по Ниссену имеет целый ряд недостатков, которые признаются ведущими отечественными и зарубежными гастроэнтерологами. О неэффективности хирургического вмешательства свидетельствует то, что симптомы, беспокоившие человека до операции, не только не исчезли или возобновились, а появились новые, вызванные самой операцией.

Существуют две группы симптомов, связанных с недостатками фундопликации по Ниссену

В первом случае причина появления симптомов — наложение чересчур тугой или массивной манжеты, в результате чего появляется дисфагия, но если до операции она беспокоила пациентов только при приеме твердой пищи, то после вмешательства неприятные ощущения появляются даже после пищи жидкой консистенции. Этот симптом возникает у 25% пациентов, перенесших операцию по Ниссену.

Среди новых симптомов, которых до операции не было, следует отметить вздутие живота, тяжесть в эпигастрии, быстрое насыщение, однако ни отрыжка, ни срыгивание становятся невозможными, поскольку из-за формирования абсолютного клапана в зоне кардии эта естественная защитная функция утрачивается. Любой газированный напиток или слишком большое количество пищи приведут к болям и чувству тяжести в желудке. Подобная картина наблюдается у 85% пациентов, перенесших фундопликацию по Ниссену. Также 20-33% пациентов беспокоит диарея — 3-5 раз в день, возникающая вследствие уменьшения объема желудка и быстрого поступления его содержимого в тонкую кишку.

"Судьба больного после фундопликации по Ниссену". Доклад профессора -гастроэнтеролога Е.К. Баранской (1 МГМУ им. И.М. Сеченова)

В результате появившихся симптомов все пациенты спустя время после оперативного вмешательства вынуждены возобновить прием медикаментов, облегчающих состояние. Таким образом, цель,которая ставилась при планировании операции: избавить пациента от необходимости приема лекарств, не достигается.

После фундопликации по Ниссену у многих пациентов отмечается не только возвращение симптомов в раннем послеоперационном периоде, но и прогрессирование заболевания с нарушением конфигурации пищевода. По статистике, треть пациентов нуждается в повторной операции, а то и нескольких. При этом каждое последующее вмешательство становится технически более сложным.

В качестве альтернативы я предлагаю пациентам парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая, по сравнению с методикой по Ниссену, лишена вышеперечисленных недостатков. Благодаря модифицированной методике гарантируется физиологическая работа сфинктера пищевода в послеоперационном периоде. Сохранение функционального пищеводно-желудочного клапана позволяет человеку обходиться без приема медикаментов на протяжении всей жизни.

По рекомендациям специалистов American College of Gastroenterology, пациенты, планирующие оперативное вмешательство, должны проходить тщательное обследование, в том числе с предварительной рН-метрией. Немаловажное значение имеет квалификация и опыт хирурга; специалист, проводящий операцию, должен иметь опыт не менее 1000 оперативных вмешательств на органах пищеварения.

Пациенты, обратившиеся к нам, проходят всестороннее обследование, и тактика лечения подбирается строго индивидуально, учитывая особенности течения болезни. Мною проведено более 2000 хирургических вмешательства у пациентов с диагностированным рефлюкс-эзофагитом и ГПОД, результаты которых обобщены в трех монографиях и более чем в 50 научных работах, опубликованных в профессиональных рецензируемых отечественных и заграничных изданиях.

Больше информации по теме грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

Отзывы пациентов

05.07.2022 14:35:00 Дмитрий Лозовицкий

24.05.2022 13:08:00 Шакиров Голибжон

Уважаемый Константин Викторович!
Спешу выразить свою благодарность за Ваш труд и золотые руки, благодар которым я избавился от мачений, которые длились 7 лет! Во время которых меня постоянно мучила изжога и я часто пил лекарства.
Теперь, после операции, я будто заново родился: не мучаюсь от изжоги и прекратились боли. Еще раз Вам огромное спасибо за Ваш профессионализм и доброе сердце, готовое в трудную минуту прийти на помощь нуждающимся в ней!
С огромной благодарностью и признательностью Шакиров Голибжон.

08.02.2022 12:06:00 Отзыв пациента после операции у профессора Пучкова К.В. по поводу ГПОД

23.10.2021 09:41:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником landisch1111

Можно было бы выразить еще раз лично благодарность за операцию мне! Вы, знаете вот прошло 9 месяцев после операции, понятное дело что исчезли все симптомы, такие как затекание пищи в пищевод вплоть до рта, изжога, дискомфорт, у меня пропало давление! Так как Вы удалили мне огромную липому которая давила на сердце и легкие! Я Вам благодарна вот низкий поклон, шрамы вообще почти не заметны, еще благодарность огромная вашему сыну Дмитрию за внимательно отношение к моей скромной персоне после операции.

26.09.2021 11:59:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником slepki_nvrn

3 марта 2020 года была прооперирована Константином Викторовичем, по поводу ГПОД + было проведено РЧА пищевода (до этого 2 года была на препаратах), прошло уже 1.5 года, все отлично, ИПП не принимаю (хотя нарушаю рекомендации по неперееданию), от души благодарна профессору Пучкову, дай Вам Бог крепкого здоровья! не понимаю почему гастроэнтерологи открещиваются и отговаривают людей от операции, ведь сидеть на дорогущих препаратах типа Париета до конца жизни так себе перспектива, если можно координально решить проблему. От ИПП ведь медленно разрушается организм, и как пополнять организм витаминами, если с грыжей даже от воды изжога, что уж говорить о фруктах и всем остальном.

27.07.2021 12:16:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником shtan778

Я тоже у Пучкова сделала операцию и счастлива! После двойни появилась грыжа. Прошло 6 лет сначала более менее было норм, просто спала на высокой подушке, но потом и 30 градусов кровать и подушки дополнительно, уже не помогало(( спишь почти сидя и все равно связки хрипят после захлеста кислоты и каждые 2 недели ОРЗ и ОРВИ. Терпение лопнуло и страх пропал. Прошла обследование за 3 дня в клинике у Пучкова и тут же операция! Сейчас ровно 2 месяца! Я сплю на ровной кровати! И сон стал наслаждением, а не страхом уснуть и проснуться с кашлем и потом снова орви.

26.07.2021 17:02:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником sweet_secret.krd

Хочу выразить огромную благодароность профессору Пучкову К.В. за проведенную неделю назад операцию!! А также обслуживание и послеоперационный уход в клинике.
Огромное спасибо!

14.04.2021 12:00:00 Отзыв пациентки после операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

03.04.2021 12:00:00 Отзыв пациентки после операции по поводу генитального пролапса

02.03.2021 20:35:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником slepki_nvrn

3 марта будет год после операции проведенной Вами по поводу ГПОД, чувствую себя прекрасно. Слава Богу я вас нашла вовремя! Вы лучший врач, Спасибо Вам

28.01.2021 16:28:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником icherkayev

Ровно год был на такой операции у Вас)) Спасибо Вам большое, все хорошо, изжоги нет болей тоже. Вобщем проблема устранена. Клиника огонь у вас все как в 7 звездочном отеле.

06.07.2020 09:25:00 Владимир и Ольга Литовченко

22.06.2020 13:44:00 Цуканова Наталия

Поздравляю профессора Константина Викторовича Пучкова и весь коллектив Швейцарской университетской клиники с профессиональным праздником - Днем медицинского работника. Спасибо вам, дорогие коллеги ( я сама врач), за ваш нелегкий и бесценный труд: вы помогаете людям восстановить здоровье,а порой спасаете и их жизни.Низкий поклон вам.
Я безгранично благодарна Константину Викторовичу за успешно проведенную мне 16.03.20гоперацию по поводу ГПОД. Я избавилась от многолетней проблемы и обрела полноценную жизнь. Многие специализированные клиники отказали мне в операции, мотивируя преклонным возрастом, мне- 74г, наличием хронических сопутствующих заболеваний, больших размеров грыжи и давностью процесса.В лучшем случае, не гарантировали позитивный результат. Проф.Пучков,ознакомившись с анамнезом, с моими анализами,обследованиями, не колеблясь, согласился.
Я прочитала книгу проф. Пучкова "Как стать успешным хирургом и оставаться им всю жизнь" на одном дыхании, с большим интересом, и она произвела на меня неизгладимое впечатление. Многие не читали эту книгу, и я хочу рассказать людям, кто имеет проблемы со здоровьем, о выдающемся хирурге,замечательном человеке, профессоре Константине Викторовиче Пучкове. Я восхищена его высоким профессионализмом.Он имеет глубокие знания, огромный опыт и творческое мастерство. Он талантливый, первоклассный хирург. Операция, которую мне сделал К.В.Пучков, ра?
?работана давно французским хирургом, но только для открытых полостных операций. Проф.К.В. Пучков первым сделал эту операцию в лапароскопическом доступе. Сам разработал хирургическую технику, доказал отличную эффективность ее и получил патент на это изобретение.Пучков индивидуально,порой не стандартно,подходит к лечению каждого пациента и выбирает тот метод и объем операции,которые будут оптимальные именно для него. К.В.Пучков владеет многими смежными специальностями и успешно оперирует и в общей хирургии,и в урологии,и в гинекологии,
и в колопроктологии, и в пластической хирургии. Это позволяет ему проводить симультанно ( одновременно) до 5 операций на различных органах при сочетанных заболеваниях брюшной полости,малого таза и забрюшинного пространства.К.В.Пучков любит свою профессию,предан ей. Это- его призвание. Цель его жизни, как я поняла из прочитанной книги,: добиться совершенства, быть лучшим в своей
профессии,не останавливаться на достигнутом, идти вперед, постоянно совершенствуясь.Он использует новейшие, передовые методы лечения, в том числе,разработанные им самим.
К.В,Пучков любит не только свое дело, но и любит людей, которым добросовестно служит десятки лет. Несмотря, на очень плотный график работы( с утра и до поздней ночи операции, между ними обходы и консультации),находит время поговорить с больным, успокоить его перед операцией,внушить уверенность в успехе операции,вызывая в душе пациента чувство доверия и покоя.
К.В.Пучков обладает харизмой.Он излучает спокойствие, уверенность в себе и в своем деле, высокую ответственность перед пациентами, самообладание, целеустремленность, доброжелательность к людям, огромное трудолюбие. Он помогает многим людям восстановить здоровье и полноценную жизнь.В этом и есть смысл и дело всей его жизни. К нему едут пациенты со всех уголков нашей страны, а также из других государств. Он обладает огромным авторитетом и признанием у нас и за рубежом.Он выступает на российских и зарубежных конгрессах, проводит мастер-клас
сы с показательными операциями и в России ,и на Западе,публикует множество научных работ.монографий,имеет научное звание:доктор медицинских наук. Он провел десятки тысяч лапароскопических операций,в том числе,разработанных им самим, защищенных патентами. Он, по праву, считается одним из лучших хирургов в мире в области лапароскопической хирургии,урологии,колопроктологии,гинекологии,онкологии. .Он удостоен почетного знака "Золотой лапароскоп."
Я горжусь тем, что унас есть такой хирург,как Константин Викторович Пучков. Я буду рекомендовать его, в случае проблем со здоровьем,своим близким, друзьям, знакомым.Он не оставит в беде и всегда придет на помощь.
Константин Викторович, я бесконечно благодарна Вам за ответственный и добросовестный труд,за Ваш талант хирурга. Здоровья, счастья Вам и успехов в достижении новых открытий и свершений.
С глубоким уважением и признательностью.

Крурорафия. Двусторонняя фундопликация по TOUPET 270

Крурорафия. Двусторонняя фундопликация по TOUPET 270 — операция, назначаемая при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Суть фундопликациизаключается в создании «манжеты», с помощью которой прекращается заброс содержимого желудка в пищевод. Созданная из стенки фундального отдела желудка (передней и задней), симметричная манжета охватывает пищевод на 270°, однако поверхность в месте прохождения ветви блуждающего нерва остается свободной. Также в ходе лапароскопии проводится крурорафия, целью которой является сужение диафрагмального отверстия пищевода до нормальных размеров, вследствие чего вероятность рецидива в дальнейшем сведена к минимуму.

При проведении хирургического вмешательства методом лапароскопии увеличенное изображение оперируемой зоны выводится на монитор, поэтому все анатомические особенности этой области отлично просматриваются, что позволяет хирургу с максимальной точностью выполнять манипуляции в зоне расположения сосудов, фасциальных пространств, блуждающего нерва. Благодаря восстановлению анатомических особенностей верхней части брюшной полости и воссозданию функционального пищеводно-желудочного клапана пациент в дальнейшем сможет вести привычный образ жизни без необходимости приема медикаментов.

Продолжительность 1,5-2 часа

Время в стационаре
2-6 дней

Показания и противопоказания

неэффективность консервативной терапии;
грыжа больших размеров;
наличие осложнений: язвы и эрозии пищевода, кровотечения, эзофагит и др.
наличие скользящей околопищеводной грыжи с риском ущемления;
дисплазия слизистой пищевода с риском озлокачествления;

некоторые заболевания крови;
тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (болезни сердца, почечная недостаточность и др.)
онкологические заболевания в терминальной стадии.

Преимущества крурорафии и двусторонней фундопликации по TOUPET 270

Фундопликация — создание манжеты из желудочной стенки для предупреждения заброса в пищевод желудочного содержимого — гарантирует функциональность сфинктера, а также сохранение естественных функций защиты: отрыжки, рвотного рефлекса.
После восстановления пациент сможет вести привычный образ жизни без серьезных ограничений и необходимости регулярного использования медикаментов.
Все манипуляции в ходе лапароскопии выполняются под визуальным контролем, что позволяет исключить повреждение важных анатомических структур: блуждающего нерва, сосудов и др.
Период восстановления занимает минимум времени.
Риск развития послеоперационных осложнений минимален.
Отличный косметический результат после операции: на коже остаются лишь 3-4 незаметных следа от разреза.

Комментарий врача

Если изжога, отрыжка, боли в желудке после еды или физической нагрузки вынуждают вас постоянно принимать медикаменты, приносящие лишь временное облегчение, вам следует обратиться к врачу; возможно, речь идет о грыже пищеводного отдела диафрагмы. Крурорафия с двусторонней фундопликацией по TOUPET 270 методом лапароскопии — наиболее эффективный способ избавиться от болезни и вернуть качество жизни. Операция, длящаяся не более 120 минут, проводится под анестезией, в зависимости от стадии заболевания выписка возможна на 2-6 день, а спустя 2-3 недели наши пациенты уже возвращаются к трудовой деятельности. Но самое главное — после операции полностью отпадает необходимость приема медикаментов и соблюдения строжайшей диеты. Сомневаетесь в необходимости хирургического лечения? В нашей клинике можно пройти комплексное обследование, после чего мы вместе обсудим возможные методы лечения, в том числе и вероятность излечения с помощью консервативной терапии. В клинике работает дневной стационар, в котором пациенты могут получить качественное лечение без необходимости постоянного пребывания в больнице. Скажите «нет» своим недомоганиям, запишитесь на прием, не откладывая!

Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович

Почему крурорафию и двустороннюю фундопликацию по TOUPET 270лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

Авторская методика проведения операции при грыже пищевода была разработанав нашей клинике. Благодаря усовершенствованиям сегодня количество рецидивов не превышает 2%.
В клинике ежегодно проводится более тысячи уникальных хирургических вмешательств, при этом методика выполнения для каждого пациента подбирается только индивидуально.
При проведении операции используется оборудование и материалы последнего поколения производства ведущих компаний, все манипуляции проводятся без риска повреждения близлежащих структур, развития кровотечения и других осложнений.
В клинике принимают опытные специалисты высшей категории, в рамках своей специализации каждый из них в совершенстве владеет более чем сотней методик.
Ввиду того, что у пациентов с диагнозом ГПОД нередко присутствуют сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения, в ходе операции существует возможность одновременно провести несколько вмешательств в ходе одной анестезии; в нашей клинике симультанные операции проводятся более 20 лет.

Часто задаваемые вопросы

Подготовка к крурорафии и двусторонней фундопликации по TOUPET 270 — в чем состоит?

За несколько дней до операции следует исключить из меню продукты, способные вызывать вздутие.Вмешательство проводится натощак, последний прием пищи, как минимум, за 8 ч до начала операции.Перед процедуройнеобходимо тщательно очистить кишечник. В случае приема каких-либо медикаментов следует предупредить врача, возможно, некоторые лекарственные средства придется временно исключить.

Каковы возможные последствия отказа от проведения крурорафии и фундопликации по TOUPET 270

При отказе от лечения нельзя исключить появление серьезных осложнений. Это может быть пептическая язва пищевода, кровотечение в результате перфорации, ущемление грыжи. Кроме того, согласно статистике, через 5-6 лет после начала заболевания в три раза возрастает вероятность появления злокачественного образования, спустя 10 лет — риск озлокачествления увеличивается в 5 раз. Появление опухоли связано с длительным воздействием желудочного содержимого на ткани, вследствие чего развивается метаплазия эпителия.

Возможны ли осложнения при крурорафии и фундопликации по TOUPET 270и какие?

При проведении операции, как при любом хирургическом вмешательстве, существует риск развития осложнений, например, кровотечение вследствие повреждения расположенных рядом органов и тканей, повреждение стволов блуждающих нервов. Среди нежелательных последствий в послеоперационный период нельзя исключать кишечную непроходимость, перитонит, дисфагию, икоту и др. К поздним осложнениям относятся рецидив ГПОД, рефлюкс-эзофагит в результате «распускания» манжеты или прорезывания швов, стриктура пищевода. Однако опыт хирурга и наличие современного оборудования сводят к минимуму вероятность осложнений.

Как проходит реабилитация после проведенной крурорафии и фундопликации по TOUPET 270?

Пациент может вставать с постели даже в день операции, спустя несколько часов разрешается понемногу пить воду, на следующий день — жидкая и теплая пища. Для контроля правильности установки антирефлюксного клапана на следующий день после хирургического вмешательства проводится рентгенологическое обследование с использованием контраста. Постепенно рацион расширяется, пациент понемногу переходит на пищу твердой консистенции — все усилия должны быть направлены на предупреждение раздражения пищевода. Сделать это можно лишь с помощью диеты: первые 1,5-2 месяца — строгой, затем в течение полугода она плавно смягчается. И хотя к работе пациент может вернуться через 2-3 недели после проведенной операции, полное восстановление занимает около 6 недель.

Какой вид анестезии используется при крурорафии и фундопликации по TOUPET 270?

При проведении операции используется общая анестезия. Как правило, применяется интубационный наркоз с использованием миорелаксантов. Пациент не испытывает болезненных ощущений ни во время операции, ни в послеоперационный период.

Заболевания

Грыжи ГПОД

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)— заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.

Альтернативные методики

Гастроскопия во сне

Гастроскопия во сне — один из надежных и точных визуальных методов диагностики, позволяющий получить максимум информации о состоянии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Это обследование также имеет названия: фиброгастроскопия,…

Гастроскопия

Гастроскопия — это эндоскопическое исследование считается одним из эффективных методов диагностики при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В ходе процедуры изучается состояние и функционирование пищевода, желудка и 12-перстной…

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

Особенность оперативной техники при ахалазии кардии применяемой в нашей клинике состоит в использовании лапароскопического доступа для выполнения подобных вмешательств и применения дополнительных методов инструментального…

Методики лапароскопических операций при грыже пищевода

В своей практической работе нами применяются лапароскопические техники для лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Применение именно лапароскопии с увеличенным изображением на мониторе позволяет…

Операция при ахалазии кардии

Особенностью нашего подхода к данной ситуации является более раннее определение показаний к оперативному лечению лапароскопическим методом (через несколько проколов брюшной стенки). При проведении лапароскопической…

Лапароскопическая парциальная фундопликация по Тупе на 270 градусов

При не эффективности консервативной терапии при рефлюкс-эзофагите и грыже пищеводного отдела диафрагмы, а также при развитии осложнений, рекомендовано хирургическое лечение, суть которого состоит в восстановлении естественного анатомического соотношения в зоне пищевода и желудка.

Для создания механизма, который будет препятствовать забрасыванию содержимого желудка в пищевод, я использую фундопликацию по Тупе на 270 градусов. Преимущество этой методики в том, что после операции работа клапана не нарушается, сохраняется естественный защитный механизм — отрыжка и рвотный рефлекс.

Ход операции лапароскопической фундопликации по Toupet 270

В ходе операции нижняя часть пищевода и верхняя треть желудка после выделения из спаек перемещаются до естественного положения, при необходимости ликвидации грыжи, отверстие в диафрагме ушивается до нормального размера. Затем из верхней трети желудка создается симметричная манжета, на 270° охватывающая пищевод, свободной остается ее передне-правая поверхность — место локализации блуждающего нерва. Эта манжета, служащая для усиления нижнего сфинктера пищевода, в дальнейшем будет препятствовать обратному попаданию содержимого желудка в просвет пищевода.

Отличительной чертой модифицированной операции можно назвать бережное оперирование, восстановление анатомического положения органов, а также формирование функционального клапана между пищеводом и желудком. В сравнении с операцией по Ниссену, когда формируется циркулярная манжета на 360°, после парциальной фундопликации по Тупе в послеоперационном периоде отсутствует дисфагия, нет неприятных ощущений в результате скопления газов, газированные напитки или слишком большая порция еды не станут причиной дискомфорта и болей.

Видео из операционной. Лапароскопическая операция по поводу ГПОД

При выполнении операции Тупе я использую лапароскопический доступ, все действия при этом выполняются через несколько небольших по размерам разрезов, которые после заживления станут малозаметными. Из-за рядом расположенных структур: сосудов, фасциальных пространств, блуждающего нерва, все манипуляции должны проводиться максимально бережно. Наши операционные оснащены новейшим эндоскопическим оборудованием, что позволяет выполнять все действия с максимальной точностью. Изображение зоны вмешательства, увеличенное в разы, выводится на монитор — для идеальной визуализации.

В ходе оперативного вмешательства я использую аппарат «LigaSure» для дозированного лигирования тканей,что позволяет «заварить» сосуды, не повредив при этом рядом расположенные ткани. Риск развития интраоперационного кровотечения также практически исключен. Использование шовного рассасывающегося материала последнего поколения способствует лучшей результативности лечения, сокращая время, необходимое для восстановления. Во время операции мы активно используем современные противоспаечные барьеры и гели, благодаря чему риск развития спаек в послеоперационный период сведен к минимуму.

Благодаря усовершенствованной технике лапароскопии вероятность развития рецидивов, которые возможны в течение первого года после операции, удалось свести к минимуму, сегодня этот показатель не превышает 2%. В течение пяти лет число рецидивов не превышает 4%.

У больных с диагностированным рефлюкс-эзофагитом и ГПОД нередко присутствуют другие патологии, требующие хирургического лечения (язвенная болезнь, ЖКБ, калькулезный холецистит, урологические, гинекологические патологии и др.) В такой ситуации я предлагаю провести симультанную операцию, избавив пациентку в ходе одной анестезии сразу от нескольких болезней. При этом продолжительность операции увеличивается в среднем на 40 минут, однако сокращается время, необходимое для полного излечения, поскольку между каждой операцией временной промежуток должен быть, как минимум, 5-6 недель. При таком подходе, помимо экономии времени, сведен к минимуму и риск возможных осложнений.

Послеоперационный период и восстановление

После лапароскопии наши пациенты могут ходить даже в день операции, на 2-3 сутки, как правило, человек выписывается. Соблюдение строгой диеты необходимо только в первые два месяца, постепенно рацион расширяется и в дальнейшем каких-либо ограничений в питании нет. Рекомендовано лишь дробное питание небольшими порциями 5-6 раз в день. В таком случае человек сможет обходиться без медикаментозных средств в течение всей жизни.

Проведение фундопликации по Тупе подразумевает виртуозное владение эндоскопическим швом, поэтому от хирурга требуется опыт в проведении подобных операций. Мною за 25-летний опыт работы выполнены тысячи лапароскопических операций, из них свыше 2000 вмешательств приходится на операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Результаты проведенных операций обобщены в многочисленных научных работах, которые размещены в известных рецензируемых изданиях в нашей стране и за границей. Я также регулярно провожу семинары, посвященные лапароскопии при заболеваниях органов пищеварения, которые посещают специалисты многих центров и клиник.

Лунделл Л. Хирургическое лечение ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. - 2004. - № 5. - с. 42-45.

Важно подчеркнуть, что с патогенетической точки зрения ГЭРБ является многофакторным заболеванием. При выборе стратегии длительного лечения больным, у которых был достигнут эффект от использования ИПП, ни в коем случае не следует предлагать хирургическое лечение. Никакая хирургическая операция не может быть проведена с "нулевой" летальностью. Всегда имеется определенный риск развития осложнений. Вопрос о хирургическом лечении ГЭРБ следует обсудить у больных со значительной диафрагмальной грыжей.

Рис. 1. Анатомическое строение перехода пищевода в желудок

Рис. 2. Восстановление ножки предотвращает параэзофагеальную грыжу!

Рис. 3. Фундопликация по Ниссену

Рис. 4. Рудольф Ниссен

Впервые антирефлюксная операция - фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка вокруг нижнего сегмента пищевода. При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние НПС: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение. Известно, что у 40% больных ГЭРБ наблюдается нарушение двигательных функций пищевода, приводящее к задержке опорожнения желудка.

Рис. 5. Количество преходящих расслаблений НПС (до и после антирефлюксной хирургии)

Рис. 6. Качество жизни после лапароскопической фундопликации, оцененное при помощи Общего психологического индекса самочувствия (ОПИС)

Основными проблемами антирефлюксной хирургии являются подбор больных, выбор хирурга и определение наиболее эффективной техники выполнения операции. До проведения операции к обязательным диагностическим мероприятиям, проводящимся перед операцией, относятся эндоскопия, 24-часовое мониторирование рН, манометрия пищевода, желательно проведение рентгенологического исследования. В качестве показаний для проведения антирефлюксной хирургии предлагаются длительная лекарственная терапия, неполный ответ на терапию, значительный объем рефлюктата, осложнения со стороны дыхательных путей, пищевод Барретта и желание больного. Стоит отметить, что при неполном ответе на лечение ИПП оперативное вмешательство часто неэффективно, в ряде случаев симптоматика не обусловлена кислым рефлюксом.

Рис. 7. Эндоскопическая оценка до операции и исход после операции

Рис. 8. Хирургическое лечение упорствующей дисфагии после фундопликации по Nissen

У больных без эзофагита антирефлюксная хирургия также эффективна, как и у больных с эзофагитом. То есть критерием отбора на проведение операции эзофагит не является. Нарушения двигательных функций пищевода возможны и до, и после хирургического пособия. До операции обычно наблюдается непропульсивная первичная перистальтика, после операции может отмечаться дисфагия. Вопрос о показаниях к проведению антирефлюксной операции у больных с пищеводом Барретта остается открытым. Обычно такие пациенты плохо отвечают на антирефлюксную хирургию. Результаты исследования, посвященного сравнению эффективности антирефлюксной хирургии и ИПП в течение 7 лет, демонстрируют некоторое преимущество хирургического лечения в отношении контроля симптомов ГЭРБ.

Рис. 9. Наблюдение после антирефлюксной хирургии

Рис. 10. Контроль изжоги после общей или частичной задней фундопликации

Цена, которую приходится платить, заключается в увеличении количества больных с жалобами на дисфагию и метеоризм. Различают две техники выполнения фундопликации: общее обертывание дна желудка с полной мобилизацией коротких сосудов желудка и задняя частичная фундопликация по Toupet. Последняя техника позволяет уменьшить количество послеоперационных дисфагий. Количество фундопликаций, проводимых ежегодно в Европе, возрастает (показано на примере Финляндии). Опыт хирурга улучшает отдаленные результаты фундопликаций. Между группами больных, получающих многолетнее лечение ИПП, и больных, подвергшихся антирефлюксной хирургии, наблюдается различие в необходимости приема ИПП. Нельзя оценивать необходимость приема ИПП, после операции как показатель неэффективного хирургического лечения, то есть наличия рефлюкса после операции. Кислый рефлюкс у больных, получающих после операции ИПП, наблюдается не более чем в половине случаев.

Является ли антирефлюксная хирургия опасной? Да. Смертность при проведении фундопликаций составляет менее 0,1%, но она не равна нулю. Возможны технические неудачи: соскальзывание сформированной муфты в дистальном направлении или, наоборот, обструктивные осложнения.

Читайте также: