Клиника и диагностика травмы суставов шейных позвонков

Обновлено: 28.04.2024

Травма верхнего шейного отдела позвоночника - методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям

Хирургические вмешательства при травме шейного отдела позвоночника претерпели значительные изменения в течение последних 20 лет. Основная цель современного подхода состоит уже не просто в декомпрессии нервных структур, но и в стабилизации позвоночника в ходе одной операции. В хирургии травмы позвоночника приоритетом является восстановление физиологической формы и функции и хороший долгосрочный исход.

Травмы шейного отдела позвоночника составляют примерно 30% всех повреждений позвоночника. Классическими показаниями к хирургическому лечению травмы шейного отдела являются наличие нестабильности и/или компрессии нервных структур.

Почти половина пациентов с травмой верхнего шейного отдела позвоночника умирает на месте происшествия, а 90% выживших пациентов не имеют неврологического дефицита. Это означает, что адекватное лечение таких травм может значительно снизить риски, связанные с возможной нестабильностью. Диагноз ставится на основании клинической симптоматики и данных лучевой диагностики. Первую диагностическую информацию получают с помощью рентгенографии, включая трансоральные изображения.

КТ превосходит рентгенографию при диагностике костных травматических изменений, особенно если используется трехмерная реконструкция (3D) изображения. МРТ хорошо подходит для оценки повреждений мягких тканей — нервных структур, дисков, связок. Если пациент в сознании, может быть полезна контролируемая динамическая (сгибание-разгибание) рентгенограграфия.

Далее кратко описаны травматические изменения этой области в нисходящем порядке.

а) Атланто-затылочная дислокация. Атланто-затылочная дислокация обычно приводит только к травме связок. Долгосрочное выживание редко. В зависимости от направления смещения выделяют четыре типа. Наиболее часто используется классификация Traynelis и Харриса. При этих травмах следует исключить возможность тракционного смещения. Шейно-затылочная фиксация является методом выбора для лечения большинства выживших пациентов.

б) Переломы затылочных мыщелков. Переломы мыщелков затылочной кости встречаются так же редко и подразделяются на три типа в соответствии с классификацией Anderson и Моntesano. В большинстве случаев возможно консервативное лечение с помощью жесткого воротника или гало-аппарата, а оперировать следует только в редких случаях. Операция выполняется при необходимости декомпрессии нервных структур, если отделившийся или раздробленный мыщелок не может выдержать вес головы или, в очень редких случаях, при круговом переломе большого затылочного отверстия.

В таких случаях выбирается по возможности короткая стабилизация. Обычно достаточно инструментальной атланто-затылочной фиксации.

в) Переломы атланта. Большинство переломов атланта лечатся консервативно. Существуют несколько классификаций, но стабильность при таких травмах и, следовательно, роль хирургического вмешательства определяет окончательное структурное или функциональное состояние поперечной связки атланта. Целостность этой связки оценивается по дислокации боковых масс атланта (более 7 мм) при трансоральной рентгенографии или на МРТ.

Когда показано хирургическое лечение, то применяется временная внутренняя фиксация атланта или атланто-аксиальная фиксация. В настоящее время некоторые внутрисуставные переломы могут лечиться с помощью хирургического вмешательства, особенно если доступны навигационные малоинвазивные методы.

г) Переломы аксиса. Пятьдесят процентов переломов второго шейного позвонка составляют переломы зубовидного отростка, четверть составляют переломы позвоночного кольца, которые часто называют перелом повешенных, остальные считаются смешанными или не классифицируемыми переломами.

Переломы зубовидного отростка классифицируются в соответствии с Anderson и D’Alonso на три подтипа:
Тип I — Перелом верхушки зубовидного отростка
Тип II — Перелом основания зубовидного отростка
Тип III — Широкий перелом, вовлекающий тело аксиса.

Большинство авторов отдают предпочтение прямому остеосинтезу при переломе основания зубовидного отростка (тип II) с одним или двумя винтами 4,8 как «физиологическому» методу лечения с высокой степенью фиксации. Если линия перелома протягивается на тело аксиса (тип III), то в большинстве случаев достаточно иммобилизации. Однако если линия перелома проходит через суставы, и иммобилизация или гало-фиксация невозможна или противопоказана (пожилые люди), то даже при таких переломах предпочтительнее хирургическое лечение.

Перелом I типа встречается очень редко, биомеханически является достаточно стабильным и лечится иммобилизацией жестким воротником. Атлантоаксиальный синтез, популярный в прошлом, предназначен только для пациентов с раздробленным зубовидным отростком, когда прямой остеосинтез выполнить невозможно.

Так называемый «перелом повешенных» является частой причиной смерти в дорожно-транспортных происшествиях. По классификации Effendi и ее дальнейшим модификациям выделяют три основных типа:
Тип I — без дислокации.
Тип II — с дислокацией более 3,5 мм и/или угол между С2/С3 более 11°.
Тип III — двусторонний перелом суставов/на-личие дислокации.

Подавляющее большинство переломов повешенных по-прежнему лечатся с помощью гало-фиксации. Несмотря на многочисленные изменения в системе классификации, до сих пор часто трудно отличить потенциально опасные нестабильные переломы от стабильных переломов. Основное внимание уделяется механизму травмы и анатомии в максимальной точке приложения силы, а степень нестабильности часто недооценивается. Точный анализ по данным КТ и МРТ может быть дополнен функциональными рентгеновскими снимками у пациентов, находящихся в сознании.

Если сегмент С2/С3 неустойчив и межпозвонковый диск разрушен, мы рекомендуем переднюю С2/С3 дискэктомию, трансплантат и фиксацию пластиной. Если сегмент стабилен, но при КТ определяется расхождение краев перелома больше 3 мм, можно использовать компрессионный остеосинтез по Judet, особенно если доступна навигация.

Атипичные переломы С2 по классификации Hadley считаются смешанными , и метод лечения выбирается индивидуально, но в основном внешней иммобилизацией. Некоторые из таких переломов являются нестабильными, и тогда может быть применено хирургическое лечение, особенно у пожилых людей с затрудненным дыханием в фиксаторе или у пациентов с политравмой, находящихся на искусственной вентиляции, которым не могут быть выполнены долгосрочное вытяжение или внешняя фиксация. Тип нестабильности является наиболее важным фактором, определяющим выбор метода лечения комбинированных переломов С1 и С2.

д) Травматическая атлантоаксиальная нестабильность. Данное состояние рассматривается как изолированная травма только в случае повреждения поперечной связки. Такая нестабильность не проявляется как острая травма, а часто диагностируются позже в хронической фазе по расстоянию между зубовидным отростком и передней дугой атланта на функциональных рентгенограммах, которое увеличивается до 3,5 мм и более. Лечение — атланто-аксиальная фиксация.

Остеосинтез является технически сложным, но позволяет немедленно мобилизировать пациента. Как правило, в случаях травматической нестабильности С1/С2 хирург должен иметь в виду, что хирургическая фиксация может на 50% снизить вращательную подвижность в шейном отделе позвоночника.

Классификация переломов зубовидного отростка Anderson и D'Alonso. A-В. Атланто-затылочная дислокация тип II (аксиальная):
A. 3D-KT реконструкция: увеличенное расстояние между атлантом и затылочными мыщелками.
Б. Отек спинного мозга и ствола головного мозга на МРТ.
В. Затылочно-шейная фиксация но Goel/Harms. А, Б. Перелом затылочного мыщелка, тип III (отрыв):
А. Реконструкция КТ в коронарной плоскости.
Б. 3D-KT реконструкция того же пациента. A-В. Нарушение поперечной связки атланта:
А. Трансоральный снимок, показывающий нависание боковых масс атланта.
Б. Отрыв костного прикрепления связки атланта на КТ.
В. МРТ: боковой разрыв связки атланта. А, Б. Временная фиксация при компрессионном переломе атланта:
А. Рентгенография в боковой проекции.
Б. Переднезадняя проекция. А-Г. Чрескожный КТ-контролируемый компрессионный остеосинтез внутрисуставного перелома боковой массы атланта:
А. 1,1-мм К-проволока постепенно проходит через боковую массу С1 в соответствии с предоперационным планом.
Б. К-проволока крепится к дрели и внедряется подкожно.
В. Сокращение щели перелома бикортикальным канюлированным винтом, проведенным по К-проволоке.
Г. Послеоперационная рентгенография в боковой проекции. А-Г. Прямой компрессионный остеосинтез перелома зубовидного отростка II типа:
А, Б. При использовании двух винтов один из них является стягивающим, выполняющим компрессию, а другой противоповоротным.
В, Г. Если используется один винт, необходима безопасная компрессия места перелома. А-Г Комбинированный перелом повешенных тип II с переломом зубовидного отростка типа II:
А. Рентгеновский снимок при поступлении, пациент сидит.
Б. Динамическая рентгенография (сознательное сотрудничество пациента) — сгибание.
В. КТ реконструкция.
Г. Хирургическое лечение с помощью двух винтов для фиксации зубовидного отростка, трансплантат и фиксация пластиной перелома. A-В. Перелом повешенных с передней С2/С3 трансплантацией и фиксацией пластиной:
А. Переломовывих, вызванный гиперэкстензией.
Б. Перелом с дислокацией и увеличением дискового пространства.
В. Передний спондилодез пластиной с трансплантацией (бикортикальная опора винта). A-В. Задний КТ-управляемый компрессионный остеосинтез (Judet) перелома повешенных:
А. К-проволоку постепенно вводят под КТ-контролем в режиме реального времени через перелом.
Б. Сокращение щели перелома двусторонними винтами.
В. Послеоперационная рентгенография в боковой проекции. А, Б. Оскольчатый перелом тела С2 с вовлечением С2/С3 диска, пациент отказался от рекомендованного гало-аппарата:
А. Предоперационная КТ реконструкция в сагиттальной плоскости.
Б. Послеоперационная рентгенография в боковой проекции: винтовая фиксация между боковыми массами атланта, ножками С2 и боковыми массами С3. A-В. Комбинированный перелом С1/С2 комплекса. Перелом Джефферсона, перелом повешенных тип II и перелом зубовидного отростка типа II:
А. Предоперационная рентгенография в боковой проекции.
Б, В. Послеоперационные рентгенограммы переднего атлантоаксиального фиксирующего винта, фиксация зубовидного отростка одним винтом и С2/3 стабилизация перелома пластиной. А, Б. Наиболее часто используемый метод задней атлантоаксиальной фиксации в настоящее время:
А. Трансартикулярная фиксация Magerl с трансплантатом Gallie.
Б. Задняя С1/С2 фиксация Goel/Хармса дополненная трансплантатом Gallie.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Посетите весь раздел посвященной "Нейрохирургии."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Травма позвоночника

Травма позвоночника – это травматическое повреждение структур, образующих позвоночный столб (костей, связок, спинного мозга). Возникает вследствие падений с высоты, автодорожных, промышленных и природных катастроф. Проявления зависят от особенностей травмы, наиболее типичными симптомами являются боль и ограничение движений. При повреждении спинного мозга или нервных корешков выявляется неврологическая симптоматика. Диагноз уточняют, используя рентгенографию, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

МКБ-10

Общие сведения

Травма позвоночника – распространенное повреждение, составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. В молодом и среднем возрасте чаще страдают мужчины, в пожилом – женщины. У детей травмы позвоночника выявляются реже, чем у взрослых. Обычно причиной становится интенсивное травматическое воздействие, однако у пожилых людей повреждения позвоночника могут возникать даже при незначительной травме (например, при обычном падении дома или на улице).

Последствия зависят от особенностей травмы позвоночника. Значительную долю повреждений составляют тяжелые поражения. По статистике, около 50% от общего числа травм заканчивается выходом на инвалидность. При повреждениях спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный – инвалидами становятся от 80 до 95% больных, примерно в 30% случаев наблюдается летальный исход. Лечение травм позвоночника осуществляют травматологи-ортопеды, вертебрологи и нейрохирурги.

Причины

В большинстве случаев травмы позвоночника возникают в результате интенсивных воздействий: автодорожных происшествий, падений с высоты, обрушений (например, обвалов перекрытий здания при землетрясениях, завалов в шахтах). Исключение – повреждения, которые появляются на фоне предшествующих патологических изменений позвоночника, например, остеопороза, первичной опухоли или метастазов. В подобных случаях травма позвоночника нередко образуется вследствие обычного падения, удара или даже неловкого поворота в постели.

Как правило, тип травмы позвоночника можно предсказать по характеру воздействия. Так, при дорожно-транспортных происшествиях у водителя и пассажиров нередко выявляется хлыстовая травма – повреждение шейного отдела позвоночника, обусловленное резким сгибанием или разгибанием шеи во время экстренного торможения или удара в автомобиль сзади. Кроме того, шейный отдел позвоночника страдает при травме ныряльщика – прыжке в воду вниз головой в недостаточно глубоком месте. При падении с высоты часто наблюдается сочетанная травма: перелом нижнегрудного отдела позвоночника, перелом таза и перелом пяточных костей.

Патанатомия

Позвоночный столб состоит из 31-34 позвонков. При этом 24 позвонка соединяются между собой с помощью подвижных сочленений, а остальные срастаются и образуют две кости: крестец и копчик. Каждый позвонок образован лежащим впереди массивным телом и расположенной сзади дугой. Дуги позвонков являются вместилищем для спинного мозга. У каждого позвонка, кроме I и II шейного, есть семь отростков: один остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных.

Между телами позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, а верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков соединены при помощи суставов. Кроме того, позвоночный столб укреплен связками: задней, передней, надостистыми, межостистыми и междужковыми (желтыми). Такая конструкция обеспечивает оптимальное сочетание стабильности и подвижности, а межпозвонковые диски амортизируют нагрузки на позвоночник. I и II шейные позвонки имеют вид колец. Второй позвонок снабжен зубовидным отростком – своеобразной осью, на которой голова вместе с первым позвонком вращается относительно туловища.

Внутри дужек позвонков находится спинной мозг, покрытый тремя оболочками: мягкой, твердой и паутинообразной. В верхнепоясничном отделе спинной мозг сужается и заканчивается терминальной нитью, окруженной пучком корешков спинномозговых нервов (конским хвостом). Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Установлено, что мелкие ветви этих артерий распределяются неравномерно (одни участки имеют богатую коллатеральную сеть, образованную несколькими ветвями артерии, другие снабжаются кровью из одной ветви), поэтому причиной повреждения некоторых участков спинного мозга могут стать не только прямые разрушительные воздействия, но и нарушения местного кровообращения вследствие разрыва или сдавления артерии небольшого диаметра.

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия ранения травмы позвоночника делят на закрытые и открытые. С учетом уровня повреждения выделяют травмы поясничного, грудного и шейного отдела. С учетом характера повреждения различают:

Ушибы позвоночника.
Дисторсии (разрывы или надрывы суставных сумок и связок без смещения позвонков).
Переломы тел позвонков.
Переломы дуг позвонков.
Переломы поперечных отростков.
Переломы остистых отростков.
Переломовывихи позвонков.
Вывихи и подвывихи позвонков.
Травматический спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в результате повреждения связок).

Кроме того, в клинической практике выделяют стабильные и нестабильные травмы позвоночника. Стабильные повреждения – такие, которые не представляют угрозы в плане дальнейшего усугубления травматической деформации, при нестабильных повреждениях деформация может усугубляться. Нестабильные травмы позвоночника возникают при одновременном нарушении целостности задних и передних структур позвонков, к числу подобных повреждений относят переломовывихи, подвывихи, вывихи и спондилолистез.

Важнейшее клиническое значение имеет принятое в травматологии и ортопедии разделение травм позвоночника на две большие группы: неосложненные (без повреждения спинного мозга) и осложненные (с повреждением спинного мозга). Выделяют три типа повреждений спинного мозга:

Обратимое (сотрясение).
Необратимое (контузия, ушиб).
Сдавление спинного мозга (компрессионная миелопатия) - возникает из-за отека, гематомы, давления поврежденных мягких тканей или фрагментов позвонков; нередко образуется под влиянием сразу нескольких факторов.

Симптомы травм позвоночника

Ушиб позвоночника проявляется разлитой болезненностью, подкожными кровоизлияниями, припухлостью и незначительным ограничением движений. При дисторсии в анамнезе обычно выявляется резкое поднятие тяжестей. Пациент предъявляет жалобы на острую боль, движения ограничены, возможна болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков, иногда наблюдаются явления радикулита. При переломах остистых отростков в анамнезе отмечается удар или резкое сокращение мышц, пострадавший жалуется на умеренную боль, пальпация сломанного отростка резко болезненна.

При переломах поперечных отростков возникает разлитая боль. Выявляется симптом Пайра (локальная боль в околопозвоночной области, усиливающаяся при повороте туловища в противоположную сторону) и симптом прилипшей пятки (невозможность оторвать от поверхности выпрямленную ногу на стороне поражения в положении лежа на спине). При хлыстовых травмах появляется боль в шее и голове, возможно онемение конечностей, нарушения памяти и невралгии. У молодых больных неврологическая симптоматика обычно слабо выражена и быстро исчезает, у пожилых иногда наблюдаются серьезные нарушения вплоть до параличей.

При трансдентальном вывихе атланта (переломе зуба аксиса и смещении отломка вместе с атлантом кпереди) в анамнезе обнаруживается форсированное сгибание головы или падение на голову. Пациенты с грубым смещением зуба и атланта погибают на месте из-за сдавления продолговатого мозга. В остальных случаях наблюдается фиксированное положение головы и боль в верхних отделах шеи, иррадиирующая в затылок. При лопающихся переломах атланта со значительным смещением отломков больные также гибнут на месте, при отсутствии смещения или небольшом смещении отмечается ощущение нестабильности головы, боли или потеря чувствительности в шее, теменной и затылочной области. Выраженность неврологической симптоматики может сильно варьировать.

При переломах, переломовывихах, вывихах и подвывихах шейных позвонков возникают боли и ограничение движений в шее, выявляется расширение межостистого промежутка и локальная выпуклость в области повреждения. Может определяться штыкообразное искривление линии остистых отростков. Чаще страдают нижнешейные позвонки, в 30% случаев наблюдается поражение спинного мозга. В поясничном и грудном отделе позвоночника обычно диагностируются переломы и переломовывихи, сопровождающиеся задержкой дыхания в момент травмы, болью в пораженном отделе, ограничением движений и напряжением мышц спины.

Симптомы повреждения спинного мозга определяются уровнем и характером травмы. Критический уровень – IV шейный позвонок, при повреждении выше этой области возникает паралич диафрагмы, влекущий за собой остановку дыхания и смерть пострадавшего. Двигательные нарушения, как правило, симметричны за исключением травм конского хвоста и колотых ран. Отмечаются нарушения всех видов чувствительности, возможно как ее снижение вплоть до полного исчезновения, так и парестезии. Страдают функции тазовых органов. Нарушается кровоток и лимфоотток, что способствует быстрому образованию пролежней. При полных разрывах спинного мозга часто наблюдается изъязвление желудочно-кишечного тракта, осложняющееся массивным кровотечением.

Диагностика

Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных исследований. При повреждении поясничного, грудного и нижнешейного отдела назначают рентгенографию позвоночника в двух проекциях. При травме верхнешейного отдела (I и II позвонков) выполняют рентгенографию через рот. Иногда дополнительно делают снимки в специальных укладках. При подозрении на повреждение спинного мозга проводят спиральную компьютерную томографию, восходящую или нисходящую миелографию, люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами, МРТ позвоночника и вертебральную ангиографию.

Лечение травм позвоночника

Пациентам со стабильными легкими повреждениями назначают постельный режим, тепловые процедуры и массаж. Более тяжелые травмы позвоночника являются показанием для иммобилизации (положение на щите, корсеты, специальные воротники), при необходимости перед началом иммобилизации проводят вправление. Иногда используют скелетное вытяжение. Срочные хирургические вмешательства осуществляют при нарастающей неврологической симптоматике (этот симптом свидетельствует о продолжающемся сдавлении спинного мозга). Плановые реконструктивные операции на позвоночнике с восстановлением и фиксацией поврежденных сегментов проводят при неэффективности консервативного лечения.

Реабилитация после неосложненных травм позвоночника включает в себя обязательные занятия ЛФК. В первые дни после поступления пациенты выполняют дыхательные упражнения, начиная со второй недели – движения конечностями. Комплекс упражнений постепенно дополняют и усложняют. Наряду с ЛФК применяют тепловые процедуры и массаж. При осложненных травмах позвоночника назначают электроимпульсную терапию, препараты для стимуляции метаболизма (ноотропил), улучшения кровообращения (кавинтон) и стимуляции регенерации (метилурацил). Используют стекловидное тело и тканевые гормоны.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от уровня и тяжести повреждения, а также от временного промежутка с момента травмы до начала полноценного лечения. При легких стабильных травмах позвоночника обычно наступает полное выздоровление. При повреждении спинного мозга существует высокая вероятность развития осложнений. Возможны урологические проблемы, гипостатическая пневмония и обширные пролежни с переходом в сепсис. Очень высок процент выхода на инвалидность. Профилактика включает меры по снижению уровня травматизма.

4. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника / Басков А.В. - 2008

Клиника и диагностика травмы суставов шейных позвонков

Тактика лечения вывиха суставного отростка шейного позвонка

а) Лечение вывиха суставного отростка шейного позвонка на первом этапе. Пациента с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника оставляют неподвижным в жестком воротнике до уточнения вида повреждения. При подозрениях на повреждение спинного мозга или нестабильность шейного отдела необходим мониторинг сердечно-сосудистой системы (ССС) и дыхательной системы (ДС). Более того, при таком повреждении необходимо поддержание артериального давления на уровне 85-90 мм рт.ст. в течение первых семи дней после травмы, чтобы обеспечить максимальную перфузию спинного мозга.

После полного обследования пациента и выявления одностороннего или двустороннего вывиха необходимо выполнить репозицию и восстановление позвоночного столба по его оси. Предложено множество методик выполнения закрытой репозиции. Основной принцип, который описан в 1933 году заключается в приложении силы по оси с устранением конфликта в дугоотростчатом суставе. Как эффективные инструменты для закрытой репозиции описаны фиксатор Crutchfield, фиксатор Gardner-Well или гало-аппарат с тракцией.

Много споров ведется вокруг темпа проведения закрытой репозиции как односторонних, так и двухсторонних дислокаций. Lee et al. пришли к выводу о том, что решение о закрытой репозиции в основном зависит от возможности ее бережного выполнения. Безопасность определяется возможностью контролировать неврологический статус пациента во время наложения аппарата, тракции и манипуляции, а также риска возможного повреждения спинного мозга из-за переднего сдавления гематомой или грыжей.

Согласно заключению, данному Американской ассоциацией нейрохирургов, успех репозиции с восстановлением физиологической оси составляет 80%, из них с осложнениями около 1%. И хотя очевидно, что невозможно поддержать различные способы лечения и стандарты, мнение экспертов сводится к важности восстановления анатомической целостности и соблюдения правила: перед репозицией пациентам с неполным неврологическим обследованием необходимо выполнить МРТ.

Более того, пациентам с травмой, расположенной выше уровня вывиха не рекомендуется проведение репозиции вследствие развития ухудшения в дальнейшем. Закрытая репозиция у пациентов находящихся в сознании оказалась более безопасной во многих исследованиях. Хотя МРТ перед репозицией показала очевидность разрыва диска или его выпячивание в 33-50% случаев с подвывихом в дугоотростчатом суставе, это не повлияло на исход последующей закрытой репозиции у пациентов находящихся в сознании.

б) Хирургический этап лечения вывиха сустава шейного позвонка. После обследования и стабилизации пациента с травмой дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника следует определить необходимость в хирургическом вмешательстве, целью которого является декомпрессия невральных структур и стабилизация позвоночника. Разнообразие методов определения стабильности позвоночника при травме шейных дугоотростчатых суставов и, следовательно необходимости в хирургическом лечении, поражает.

Общество изучения спинальной травмы, провело опрос своих членов в отношении вывихов дугоотростчатых суставов, лечении и хирургического доступа. В этом опросе Nassr с коллегами показали незначительное согласие в алгоритме лечения для неврологически интактных пациентов (к = 0,094), и легкую согласованность в подходе к лечению с неполным прерыванием спинного мозга (к = 0,133) или при полном его прерывании (к = 0,15). Vaccaro разработал классификацию повреждений субаксиального отдела, основанную на морфологии повреждения, неврологическом статусе и целостности связочного аппарата диска (межпозвонковый диск, передняя продольная связка, задняя продольная связка, желтая связка, межостистые связки, надостистые связки и капсулы дугоотросчатых суставов).

Основанная на подсчете баллов степени выраженности повреждения эта классификация позволяет принять решение об операции. Высокие баллы соответствуют неполному неврологическому статусу и выраженным разрывам связочного аппарата диска, подтверждающим высокую степень нестабильности и необходимость хирургического вмешательства. Все травмы с баллами выше пяти должны лечиться хирургически, а травмы менее трех баллов — консервативно, в случае четырех баллов решение равнозначное.

Соглано принятой тактике лечения вывихов дугоотростчатых суставов субаксиального отдела, 26% вывихов в дугоотростчатых суставах шейного отдела не могут быть репонированы только с помощью тракции. В дополнение к этому в 28% случаев достижения анатомического соответствия, не было возможности поддерживать ее только с помощью наружных фиксаторов, таким образом, возникала необходимость в хирургической фиксации. Это подтверждалось и тем, что длительный постельный режим для поддержания тракции шейного отдела в течение 12-16 недель сочетался с высокими показателями смертности.

Авторы отмечают, что при дополнительном обследовании точно установленные компоненты повреждения, такие как подвывих позвонка, повреждение связочной или костной составляющей дугоотростчатого сустава и его блока при выборе консервативной тактики обречены не неудачу. Хотя вывих в дугоотростчатом суставе с переломом фасетки может препятствовать закрытой репозиции, в том случае, где репозиция имела успех, был показан артродез наряду с наружной иммобилизацией. Повреждения или разрывы связочного аппарата, окружающего фасетку при вывихе без ее перелома при только консервативном лечении с помощью ортеза приводило к неудаче, а наличие перелома пластинки дуги позвонка в комбинации с вывихом фасетки приводило к увеличению случаев развития кифоза в более позднем периоде с последующим оперативным лечением.

Вопреки успешной закрытой репозиции часто необходимо применять хирургическое лечение. В таком случае можно использовать передний, задний или комбинированный доступы. Выбор последнего зависит от нескольких факторов, среди которых можно выделить опыт хирурга и его предпочтения, однако более важны возможность устранить вывих в дугоотростчатом суставе только из переднего доступа и очевидность поражения межпозвонкового диска. В исследовании STSG передний доступ был более предпочтительным с неполным неврологическим статусом, а комбинированный доступ был более употребим при наличии убедительных признаков двустороннего вывиха дугоотростчатых суставов. Нет полной ясности в вопросе интерпретации данных МРТ.

Drovak рекомендовал передний доступ когда при МРТ выявлялась очевидная картина смещения межпозвонкового диска к задней границе тела позвонка в каудальных отделах. Он утверждал, что компрессию спинного мозга можно нивелировать, выполнив дискэктомию; вывих фасетки можно устранить, переведя шею в положение разгибания и приложив осевые усилия с последующим внедрением трансплантата и пластины по передней поверхности. При интактном диске для устранения одностороннего вывиха в дутоотросчатом суставе хирург может использовать как передний, так и задний доступ. При двустороннем варианте увеличивается риск отсроченного кифоза, что служит показанием к заднему варианту стабилизации. Установлено, что механизм травмы, в частности дистракция также приводит к разрыву диска с последующим его разрушением, поэтому задней фиксирующей конструкции обычно недостаточно.

Как правило, хирург должен выбрать доступ для достижения целей с помощью хирургической тактики и одновременно минимизировать риск для пациента. Хотя оба доступа, как передний, так и задний могут привести к отличным результатам, каждый из них имеет свои плюсы и минусы. Drovak отмечает, что задний доступ чаще предпочитается, потому что он хорошо понятен хирургам, биомеханически прочен при стабилизации разрывов задних элементов и дает возможность непосредственного устранения вывиха. Однако отрицательные стороны этого доступа включают высокий риск инфицирования, частую боль после операции и вероятность развития отсроченного кифоза. Передний доступ часто предпочитают по следующим причинам:
1) нет необходимости переворачивать пациента,
2) исключена возможность повреждения позвоночного канала при декомпрессии во время удаления диска,
3) выше частота срастания трансплантата при расположении его между телами позвонков,
4) возможно поддерживать шейный лордоз,
5) очевидна более низкая частота инфекционных осложнений.

Отрицательные стороны этого доступа по Drovak заключаются в снижении биомеханической прочности по сравнению с задней фиксацией, ранних диагностических ошибках при определении компрессионных переломов тел позвонков или крупных фрагментов фасеток дугоотростчатых суставов, а также осложнениях, возникающих при выполнении доступа, таких как дисфагия и осиплость голоса.

а - Рентгенография в боковой проекции: двусторонний вывих дугоотростчатых суставов, с разрывом межпозвонкового диска и дислокацией тела С4 над телом С5.
б - Рентгенография в боковой проекции: пациент в гало-аппарате с устраненным вывихом и восстановлением оси шейного отдела. МРТ (STIR-последовательность, режим Т2) сагиттальная проекция (слева) и аксиальная проекция (справа) шейного отдела позвоночника.
Грыжа на уровне С3-С4 с усилением Т2-сигналом от спинного мозга.

Шейный спондилоартроз ( Артроз фасеточных суставов шейного отдела позвоночника , Спондилоартроз шейного отдела позвоночника , Униковертебральный артроз )

Шейный спондилоартроз – это дегенеративное заболевание мелких суставов шейного отдела позвоночника. Обычно поражает людей в возрасте 50-55 лет и старше. После травм, при некоторых заболеваниях и патологических состояниях признаки спондилоартроза могут выявляться у лиц молодого и среднего возраста. Патология проявляется ночными болями, болями при движениях и после статической нагрузки, утренней скованностью и ограничением движений. При сдавлении нервных корешков возникают неврологические нарушения. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии, МРТ, радиоизотопного сканирования, УЗИ сосудов и других исследований. Лечение консервативное: блокады, ЛФК, массаж. В отдельных случаях требуются операции.

Шейный спондилоартроз – разновидность артроза, заболевание, поражающее мелкие суставы шейного отдела позвоночника. Обычно возникает в возрасте 50 лет и старше, однако при травматических поражениях, аномалиях развития и некоторых других состояниях может развиваться у молодых пациентов. Редко бывает изолированным, как правило, сочетается с другими болезнями позвоночника – остеохондрозом и спондилезом.

Патологические изменения, обусловленные сочетанием перечисленных заболеваний, могут провоцировать ряд разнообразных симптомов, в числе которых неврологические расстройства, признаки ухудшения кровоснабжения головного мозга и т. д. Поэтому каждый случай шейного спондилоартроза необходимо рассматривать в комплексе с учетом других поражений позвоночника.

Основной причиной болезни обычно становятся возрастные инволюционные изменения. Кроме того, развитие шейного спондилоартроза может быть связано с аномалиями развития (недостаточно сформированные дуги позвонков, асимметрия отростков), травмами позвоночника. При наличии предрасполагающей патологии спондилоартроз может развиваться даже в молодом возрасте.

Большое значение имеет нефизиологичная нагрузка на шейный отдел позвоночника у спортсменов, людей тяжелого физического труда и лиц, вынужденных длительное время находиться в одном и том же положении (операторы ПК, машинистки, врачи-лаборанты). Определенную роль играет наследственная предрасположенность, наличие аутоиммунных заболеваний, гормональных и обменных нарушений.

Патогенез

В фасеточных суставах возникают изменения: количество суставной жидкости уменьшается, хрящи истончаются, становятся менее гладкими. Нередко суставные поверхности излишне смещаются относительно друг друга, что обусловлено как изменениями свойств суставной капсулы, так и избыточной или нефизиологической нагрузкой на суставные отростки, причиной которой является изменение соотношений между различными структурами при аномалиях развития позвоночника, перераспределение нагрузки при нарушениях осанки или увеличение вертикальной нагрузки при снижении высоты межпозвоночных дисков.

Из-за смещения суставных поверхностей капсула фасеточного сустава растягивается. Нервные рецепторы, расположенные в толще капсулы, посылают мозгу сигнал об излишнем растяжении. Окружающие мышцы, получившие «команду» устранить возникшее нарушение, излишне напрягаются и спазмируются. При этом, поскольку нормальные соотношения между элементами позвоночника нарушены, суставы фиксируются в порочном положении, что еще больше усугубляет шейный спондилоартроз и приводит к дальнейшему прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений.

Объем движений в суставах уменьшается, со временем могут развиваться анкилозы. Комплекс патологических изменений при одновременном поражении фасеточных суставов и дисков приводит к ущемлению нервных корешков. Возникают неврологические расстройства. Непосредственное сдавление сосудов и боль, вызывающая спазм позвоночных артерий, негативно влияют на кровоснабжение головного мозга, что проявляется головокружениями, головными болями и мельканием мушек перед глазами. Возможны нарушения венозного оттока, приводящие к повышению внутричерепного давления, вследствие чего возникает тяжесть в голове, нарушения координации движений и шум в ушах.

С учетом выраженности патоморфологических и клинических проявлений в травматологии и ортопедии выделяют 4 стадии шейного спондилоартроза:

1 стадия – протекает бессимптомно. В суставах возникают начальные изменения.
2 стадия – появляются первые признаки спондилоартроза: дискомфорт, боли, незначительное снижение подвижности.
3 стадия – изменения становятся хорошо заметными на рентгенограммах: фасеточные суставы деформируются, по краям суставных поверхностей появляются костные разрастания.
4 стадия – возникают выраженные нарушения подвижности пораженного отдела, могут наблюдаться анкилозы, нарушения кровоснабжения головного мозга, неврологические симптомы.

Симптомы шейного спондилоартроза

Основными проявлениями заболевания на начальных этапах являются болевой синдром и неприятные ощущения в шее. Боли, как правило, ноющие, постоянные, усиливающиеся при движениях. При длительном пребывании в неудобном положении или одномоментной интенсивной нагрузке боль может становиться более острой, иногда – жгучей. По утрам пациенты нередко ощущают скованность в шее, обычно исчезающую в течение 30-40 минут. Иррадиация в плечо и руку нехарактерна, неврологические нарушения отсутствуют.

При прогрессировании шейного спондилоартроза и присоединении остеохондроза симптомы становятся более яркими и разнообразными. Боли периодически усиливаются, начинают иррадиировать в надплечья и верхнюю часть спины. Появляются головокружения, головные боли, ощущение тумана и тяжести в голове. Возникают парестезии и онемение отдельных участков тела, возможны нарушения чувствительности. При поражении суставов I-II позвонков (унковертебральном спондилоартрозе) отмечаются нарушения равновесия, шейные и плечевые невриты, гипорефлексия.

Диагностику и терапию шейного спондилоартроза осуществляют ортопеды, неврологи и врачи-вертебрологи. Для подтверждения диагноза назначают следующие визуализационные методики:

Рентгенография. Выполняется в двух основных и дополнительных проекциях. Информативна при наличии выраженных изменений в суставах. На снимках шейного отдела определяются деформации суставных поверхностей, наличие остеофитов, сужение суставной щели.
Компьютерная томография. Более чувствительна и позволяет диагностировать спондилоартроз еще на начальных стадиях. Хорошо отображает изменения твердых структур – костей и хрящей.
Магнитно-резонансная томография. Назначается при необходимости оценить состояние окружающих мягких тканей. Визуализирует атрофию, фиброзное перерождение, признаки воспаления.
Ультразвуковое исследование. Для оценки состояния мозгового кровообращения и исключения синдрома позвоночной артерии назначают допплерографию (УЗДГ сосудов головы и шеи).

В ходе неврологического осмотра выявляют сопутствующие расстройства чувствительности и движений. По показаниям проводят расширенное неврологическое обследование с использованием инструментальных методик.

Лечение шейного спондилоартроза

Лечение, как правило, консервативное. Терапия наиболее эффективна на начальном этапе, когда в суставах еще не успели развиться анкилозы. Хирургические вмешательства требуются очень редко, проводятся только при наличии серьезных осложнений, обычно обусловленных грубыми нарушениями соотношений отдельных анатомических структур позвоночника.

Консервативная терапия

Включает прием медикаментов и физиотерапевтическое лечение, обычно осуществляется в амбулаторных условиях. Пациентам назначают следующие процедуры:

Охранительный режим. Больным рекомендуют ограничить нефизиологичную нагрузку на область шеи, регулярно менять положение тела при работе за компьютером или выполнении профессиональных обязанностей, использовать ортопедические приспособления для разгрузки шейного отдела.
Медикаментозная терапия. Может быть общей и местной. Назначают НПВП в таблетках, витамины группы В и хондропротекторы в таблетках или инъекциях. Выполняют блокады фасеточных суставов. Советуют использовать гели и мази с противовоспалительным и согревающим действием.
Аппаратная физиотерапия. Для устранения отека, боли и воспаления используют электрофорез, магнитотерапию и электроанальгезию. Для стимуляции микроциркуляции и обменных процессов применяют лазеротерапию, ультразвук и фонофорез.
Другие физиотерапевтические методы. Больного направляют на иглоукалывание, обучают специальным упражнениям для укрепления мышц шейного отдела позвоночника и выработки правильного дыхания (из-за болевого синдрома может меняться длительность вдоха и выдоха).

По показаниям назначают массаж и мануальную терапию. К этим видам лечения следует относиться с осторожностью, применять строго по назначению врача и только в отсутствие признаков острого воспаления. Непродуманная, не вовремя назначенная терапия, а, тем более, самолечение могут привести к обострению спондилоартроза, резкому усилению болевого синдрома и даже появлению неврологической симптоматики. Методики лучше применять короткими курсами и только под прикрытием противовоспалительных препаратов.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение при шейном спондилоартрозе проводится чрезвычайно редко. В зависимости от характера патологических изменений выполняется три вида хирургических вмешательств:

Стабилизирующие операции на позвоночнике. Показаны при динамических нарушениях, обусловленных смещением отростков и сдавлением нервных структур остеофитами.
Хирургическая декомпрессия. Необходима при стабильных нарушениях, вызванных чрезмерными костными разрастаниями в сочетании с грубыми дегенеративными изменениями межпозвоночного диска и стенозом позвоночного канала. Иногда дополняется последующей стабилизацией пораженного отдела.
Денервация фасеточных суставов. При выраженном рефлекторном компоненте (постоянном сильном спазме мышц) эффективны малоинвазивные вмешательства с использованием радиохирургических методик.

В раннем послеоперационном периоде назначаются анальгетики, проводится антибактериальная терапия. В фазе восстановления показаны физиопроцедуры, лечебная физкультура, массаж.

Прогноз

Шейный спондилоартроз является хроническим заболеванием. Изменения в дугоотросчатых суставах необратимы, но своевременное лечение и коррекция двигательного режима способны замедлить прогрессирование патологии. На ранних стадиях прогноз благоприятный, при соблюдении рекомендаций врача больные долгие годы сохраняют полную трудоспособность, неврологическая симптоматика минимальная или отсутствует. В запущенных случаях возможно ограничение трудоспособности.

Профилактика

Основной профилактической мерой является создание режима умеренных нагрузок область шейного отдела. Необходимо избегать длительного пребывания в вынужденном положении и неудобной позе во время работы и использования компьютера, ввести в рабочий график регулярные перерывы для смены позы, отдыха и разминки мышц. Пациентам с нарушениями развития и травмами позвоночника в анамнезе следует наблюдаться у врача-вертебролога.

2. Спондилоартроз: патогенез и лечение болевого синдрома / Широков В.А. // Эффективная фармакотерапия - 2014 - №1

Травматические поражения шейного отдела позвоночника представлены значительными повреждениями с выраженной картиной удара и высоким риском развития неврологического дефицита. В 65% случаев всех переломов шейного отдела поражается субаксиальный сегмент, которых вовлечен в более 75% всех переломовывихов. Установлено, что шейный отдел наиболее уязвимый и часто травмируемый сегмент позвоночного столба при повреждениях, полученных на высоких скоростях.

Чаще всего в этой группе пострадавших оказываются мотоциклисты, ныряльщики и спортсмены, особенно футболисты и игроки в регби. Вывихи суставных отростков дугоотростчатых (фасеточных) суставов насчитывают как минимум половину всех случаев травм шейного отдела. В частности, в статьях на сайте сделан акцент на переломы или вывихи суставных отростков (фасеточных суставов).

Описано три вида субаксиальных поражений (Vaccaro). Ассоциация, изучающая спинальную травму (STSG) дает четкое представление о степени сложности и выраженности нестабильности при субаксиальных травмах вывихов (как односторонних, так и двусторонних) и подвывихов дугоотростчатых суставов. Например, дистракционная травма, которая приводит к разрыву комплекса диск-связка с вовлечением костной составляющей, зачастую является результатом значительного воздействия. Как костный, так и связочный компоненты дугоотростчатых суставов определяют стабильность заднего отдела позвоночника. Таким образом, разрывы в области фасетки могут приводить к значительной степени выраженности нестабильности и несут определенный риск развития неврологического дефицита.

Одностороннее поражение дугоотростчатого сустава по типу вывиха является результатом сдвига нижнего суставного отростка (фасетки) вышележащего позвонка кпереди, который таким образом, оказывается нейтральнее верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Нижняя фасетка в данной ситуации может оставаться в положении «блока». Односторонние вывихи часто являются результатом флексии с элементами дистракции и ротации. Локализуются они обычно на стороне противоположной ротации. Нередко односторонние вывихи сочетаются с переломами дугоотростчатых суставов.

Односторонние вывихи в этих суставах без перелома могут являться причиной неврологических осложнений и оказаться более сложными для репозиции. Подтверждено, что односторонние вывихи дугоотростчатых суставов с переломом или без такового вызывают повреждение капсулы этого сустава, межостистой связки, задней продольной связки (ЗПС), позвоночной артерии, разрыв межпозвонкового диска или грыжеобразование. Двустороннее поражение этих суставов или их капсул может приводить к полному смещению позвоночника с более серьезными неврологическими последствиями. Эти травмы также приводят к разрыву ЗПС.

Травмы дугоотростчатых суставов и описанные повреждения мягкотканых компонентов приводят к нестабильности позвоночника и неврологическим проблемам, что требует обязательной репозиции и стабилизации.

а) Клиника травмы суставов шейных позвонков. Повреждение шейного отдела необходимо заподозрить у пациентов, в анамнезе у которых есть травма головы, боль в шее после травмы или эпизод падения на скорости. В первую очередь необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей, незатрудненном дыхании и удовлетворительном кровообращени согласно протоколам, разработанным Американской Ассоциацией Хирургов для оказания первой медицинской помощи.

Определение проходимости дыхательных путей у пациентов с травмой шеи представляет известную трудность. Поддержание фиксированного шейного отдела — обязательное требование на всех этапах выполнения протокола. Таким образом, выдвижения подбородка вперед и фиксации нижней челюсти необходимо избегать, чтобы не нарушить стабильность шейного отдела, а также из-за риска уменьшения пространства для спинного мозга. Получение подробного анамнеза от пациента и сопровождающих дает более полное представление и помогает в постановке диагноза у пациентов с травмой шеи. Первичное и вторичное обследование должно быть полным и включать детальный неврологический осмотр, нельзя забывать о таких важных признаках как ссадины, кровоподтеки, гематомы.

В дополнение должны быть выполнены оценка болезненности по срединной линии с пальпацией костных выступов или движений в шейном отделе. Кроме того, полный неврологический осмотр подразумевает оценку сознания, моторных навыков, чувствительности и исследование глубоких сухожильных рефлексов. Пальцевое исследование прямой кишки обязательно во всех случаях, с подозрением на спинальную травму для оценки бульбокавернозного рефлекса при шоке.

Чем тяжелее травма субаксиального отдела, чем больше вероятность травмы спинного мозга и его корешков. Более того, чем сильнее выражены признаки неврологического дефицита, тем более сильную травму позвоночника можно подозревать и тем сильнее возможная нестабильность позвоночного столба. Полное и частичное повреждение спинного мозга отличаются неврологической симптоматикой. Кроме того, травма спинного мозга предполагает другой механизм ее получения и иной исход, чем повреждение нервного корешка спинномозгового нерва. Повреждения спинного мозга классифицируются согласно градации, предложенной Американской Ассоциацией спинальной травмы.

Например, полное повреждение спинного мозга приводит к полной потере моторной и сенсорной функции ниже уровня травмы без очевидных расстройств чувствительности перианальной области. Неполное повреждение спинного мозга может приводить к частичной слабости с расстройствами чувствительности. Помимо этого, травмирование нервных корешков вызывает снижение моторных функций и/или чувствительности в определенном дерматоме.

Среди односторонних вывихов в дугоотростчатых суставах различают 25% с повреждением нервного корешка, примерно столько же с неполным повреждением спинного мозга, оставшиеся 50% не сопровождаются неврологической симптоматикой. Однако говоря о двусторонних вывихах, стоит обратить внимание на то, что две трети таких пациентов имеют полное повреждение спинного мозга и только у одной трети сочетаются неполное повреждение спинного мозга и повреждение нервных корешков.

б) Дополнительные методы обследования при травме шейного отдела позвоночника. Рентгенологическое исследование для выявления травмы позвоночника и/или его колонн должно давать точное представление об оси для определения дальнейшего лечения. При подозрении на травму шейного отдела оно начинается с выполнения рентгенографии в передне-задней (прямой), боковой проекции, и проекции через открытый рот. На рентгенограммах необходимо идентифицировать тело первого грудного позвонка, чтобы быть уверенным в полном изображении шейного отдела. Часто надплечья пациента закрывают нижнюю часть шейного отдела, поэтому требуется выполнить тракцию за руки для полного обзора.

Имея это ввиду, даже несмотря на наличие хорошей техники и удовлетворительное состояние пациента, стандартных проекций недостаточно для полной оценки повреждений. Установлено, что таким образом визуализируется только 60-80% переломов шейного отдела позвоночника. Сравнительный анализ (Woodring Lee) данных рентгенографии в трех стандартных проекцих и данных КТ показал, что переломы и вывихи не были выявлены в 61% и 36% случаев соответственно. В 23% случаев после дообследования на рентгенограммах были выявлены не замеченные ранее признаки нестабильных повреждений.

Применение КТ при травме шейного отдела стремительно растет в связи с необходимости более точной оценки состояния и возможностью трехмерной визуализации. С помощью этого метода можно обнаружить травму шейного отдела с вероятностью от 97 до 100%; обеспечивается более высокая чувствительность и точность, чем при рентгенографии. В связи с этим, каждый пациент с подозрением на травму шейного отдела позвоночника должен быть обследован с помощью этого метода. Особенно полезны осевые проекции, так как это важно при подозрении на подвывих в дугоотростчатом суставе. Daffner описал симптом «гамбургера».

Когда суставные поверхности дугоотростчатых суставов расположены правильно, их вид напоминает две части гамбургера обращенные друг к другу. Однако при визуализации вывиха две половины гамбургера развернуты.

Одним из недостатков КТ-визуализации является неспособность определять повреждение связочного аппарата. Для оценки мягкотканых структур, таких как связки, спинной мозг, спинномозговые корешки более предпочтительна MPT. Goradia показал, что использование МРТ при травме шейного отдела имеет большую чувствительность при определении повреждения межпозвонкового диска (93%), ЗПС (93%) и мягких тканей между остистыми отростками (100%). Визуализация в различных режимах позволяет выявить подвывих в дугоотростчатых суставах или нестабильность.

КТ, сагиттальная проекция: расширение суставной щели дугоотростчатого сустава (стрелка) С5-С6. А. КТ, сагиттальная проекция: «блок» фасетки дугоотростчатого сустава (стрелка).
Обратите внимание: нижний суставной отросток вышележащего позвонка расположен вентральнее (кпереди) от нижнего суставного отростка нижележащего позвонка.
Б. Схема вывиха в дугоотростчатом суставе в шейном отделе во фронтальной плоскости сзади. а - КТ, сагиттальная проекция: перелом одной фасетки С7 (стрелка).
б - МРТ (STIR-последовательность, режим Т1) усиление сигнала от капсулы фасетки (стрелка) как результат одностороннего вывиха.
Также определяется грыжа С5-С6 межпозвонкового диска и очевидно усиление сигнала от спинного мозга. А. МРТ (STIR-последовательность, режим Т1): двусторонний вывих дугоотростчатых суставов (две белых стрелки) и разрыв межпозвонкового диска и задней продольной связки (большая стрелка).
В. Схема вывиха в дугоотростчатом суставе с двух сторон в шейном отделе во фронтальной плоскости сзади. а - Рентгенография шейного отдела позвоночника, боковая проекция: визуализированы все шейные позвонки для исключения повреждения нижнешейного отдела.
б - КТ, аксиальная проекция шейного отдела: вывих фасетки. Симптом «гамбургера» определяется, когда нижняя фасетка смещена кпереди относительно верхней.

Читайте также: