КТ, МРТ при перфорации носовой перегородки
Обновлено: 02.05.2024
а) Дифференциальная диагностика:
1. Типичные варианты:
• Синоназальный полипоз
• Грибковый аллергический синусит
• Синоназальный солитарный полип
• Ювенильная ангиофиброма
• Инвертированная синоназальная папиллома
• Краниофациальная фиброзная дисплазия
2. Менее типичные варианты:
• Синоназальная остеома
• Киста носослезного протока/дакриоцистоцеле
• Синоназальная артериовенозная мальформация
• Синоназальная доброкачественная смешанная опухоль
• Ринолит
• Синоназальная неходжкинская лимфома
3. Редкие, но важные варианты:
• Опухоль оболочки нерва носа/околоносовых пазух
• Синоназальная меланома
• Гигантоклеточная опухоль нижней/верхней челюсти
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Демографические данные пациента и находки при эндоскопическом исследовании полости носа помогают сузить дифференциальный ряд
• Советы по визуализации:
о КТ наиболее применима для визуализации ремоделирования костей, обусловленного вышеперечисленными состояниями
о МРТ используется для оценки данных состояний (характеристик сигнала, васкуляризации, структуры, наличия слизи или меланина):
- МРТ показана для оценки интракраниального распространения и исключения цефалоцеле при поражениях верхнего носового хода с возможными эрозиями решетчатой пластинки
• У детей могут также наблюдаться врожденные поражения в виде объемных образования в полости носа без деструкции костей:
о Дермальный синус носа, глиома носа, назоэтмоидальное цефалоцеле
(Слева) Накорональной КТ в костном окне у пациента с диффузным синоназальным полипозом определяются полипы в полости носа с обеих сторон на фоне утолщения слизистой оболочки. Уровни жидкости в верхнечелюстных пазухах сопоставимы с острым воспалением.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ определяется типичная картина аллергическою грибкового синусита. Обратите внимание на вздутие полости носа и пазух с одной стороны с гиперденсным материалом в центре и гиподенсным - на периферии.
2. Особенности типичных вариантов:
• Синоназальный полипоз:
о Ключевая информация: пациент >20 лет, часто с отягощенным аллергическим анамнезом; большие экспансивные поражения могут приводить к выраженной косметической деформации
о Визуализация: обычно поражаются околоносовые пазухи и полость носа, поражение множественное и двухстороннее; передние > задние отделы
- Обычно вдоль наружной стенки и крыши полости носа
• Аллергический грибковый синусит:
о Ключевая информация: тяжелая форма хронического риносинусита, чаще всего наблюдающаяся у молодых взрослых о Визуализация: одно- или двухстороннее снижение пневматизации околоносовых пазух и полости носа:
- КТ: гиперденсный очаг в центре и гиподенсная периферия
- МРТ: сигнал варьирует на Т1 в зависимости от содержания белка/воды; гипоинтенсивный сигнал/выпадение сигнала на Т2
• Солитарный синоназальный полип:
о Ключевая информация: подросток или молодой взрослый пациент с односторонней обструкцией носа
о Визуализация: хорошо отграниченное гантелеобразное образование, возникающее в верхнечелюстной пазухе, расширяющее средний носовой ход и распространяющееся в полость носа
- КТ: плотность слизи, редко костная метаплазия
- МРТ: ↓ Т1 и ↑ Т2 сигнал, периферическое контрастирование
• Ювенильная ангиофиброма:
о Ключевая информация: мальчик-подросток с односторонней обструкцией носа и носовыми кровотечениями; сосудистая опухоль в полости носа, обнаруживаемая эндоскопически
о Визуализация (КТ): выглядит как контрастирующаяся опухоль с клиновидно-небном отверстии, распространяющаяся в полость носа, носоглотку, крылонебную ямку; ± ремоделирование костей, эрозии:
- МРТ: гиперинтенсивный Т2 сигнал, картина «соли с перцем», обусловленная участками выпадения сигнала на Т2 или постконтрастной Т1 последовательности
• Синоназальная инвертированная папиллома:
о Ключевая информация: полиповидное образование наружной стенки носа возле среднего носового хода у мужчины 40-70 лет
о Визуализация: вовлечение полости носа и верхнечелюстной пазухи на КТ; может содержать Са++ и приводить к эрозии и ремоделированию костей:
- Обычно располагается в наружной стенке носовой полости в среднем носовом ходе ± распространение в верхнечелюстную пазуху
- МРТ: структура, напоминающая извилины коры головного мозга
• Краниофациальная фиброзная дисплазия:
о Ключевая информация: обычно - Возможно сужение полости носа за счет вздутия костей
о Визуализация: изменение картины костной ткани по типу «матового стекла» на рентгенограммах и «зерен» на КТ
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 С+) определяется солитарный синоназальный (антрохоанальный) полип, распространяющийся из верхнечелюстной пазухи в полость носа и носоглотки через средний носовой ход.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в полости носа слева определяется маленькая ювенильная ангиофиброма, пролабирующая в носоглотку. Изображение получено в ранней фазе контрастного усиления: опухоль накапливает контраст быстрее, чем мышцы. (Слева) На корональной КТ в костном окне визуализируется инвертированная папиллома, возникшая возле среднего носового хода и проникающая в верхнечелюстную пазуху. Носовая перегородка слегка отклонена влево.
(Справа) На корональной КТ в костном окне в полости носа слева визуализируется остеома смешанной (костной и мягкотканной) плотности, исходящая из средней носовой раковины. (Слева) На корональной КТ в костном окне визуализируется киаа носослезного протока, приводящая к его вздутию, и достигающая уровня нижнего носового хода сразу же под нижней носовой раковиной.
(Справа) На корональной КТ с КУ у взрослого пациента определяются признаки артериовенозной мальформации в задних отделах полоаи носа. Обратите внимание на хорошо отграниченное дольчатое образование, накапливающее контраст, в полости носа слева на уровне хоаны.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Синоназальная остеома:
о Ключевая информация: чаще располагается в околоносовых пазухах, чем в полости носа
о Визуализация: прикрепляется к костям, окружающих полость носа и околоносовые пазухи (либо возникает из них):
- Кортикальная (плотная) остеома - классический вариант; плотность варьирует в зависимости от фиброзного и костного компонентов
- Губчатая остеома представлена сочетанием более и менее плотных участков, напоминая губчатую кость
- МРТ: гипоинтенсивный Т2 сигнал
• Киста носослезного протока/дакриоцистоцеле:
о Ключевая информация: может располагаться в любом отделе носослезного аппарата от слезного мешка до клапана Хаснера в нижнем носовом ходе:
- Обычно обнаруживается в нижней части протока и в носовом ходе как врожденное образование у новорожденных, но может выявляться и у взрослых людей
- Может приводить к обструкции носа, что является серьезным осложнением у новорожденных, способных лишь к носовому дыханию
о Визуализация: плотность/интенсивность слизи или жидкости на КТ/МРТ; вздутие носослезного протока; кистозное образование в слезном мешке или нижнем носовом ходе
• Синоназальная артериовенозная мальформация:
о Ключевая информация: мягкое объемное образование красно-синего цвета, обычно возникающее в носовой перегородке возле киссельбахова венозного сплетения в передних отделах полости носа
о Визуализация: ремоделирование прилежащих костей на КТ; внутрикостная форма выглядит более литической:
- МРТ: гиперинтенсивный Т2 сигнал; диффузное контрастирование
о Для дифференциальной диагностики артериовенозной мальформации (АВМ) и гемангиомы может потребоваться гисто-патологическое исследование:
- Нервные пучки обнаруживаются в АВМ и отсутствуют в гемангиомах
о АВМ может проявляться непрекращающимися громкими шумами и вибрацией при пальпации
• Синоназальная доброкачественная смешанная опухоль:
о Ключевая информация: возникает из небольших остатков ткани слюнных желез в полости носа или слизистой оболочке неба
о Визуализация: хорошо отграниченное объемное образование; может содержать Са++ (КТ); характерный гиперинтенсивный Т2 сигнал (МРТ) с вариабельным накоплением контраста
• Ринолит:
о Ключевая информация: обычно обнаруживается у детей, но может наблюдаться и у взрослых:
- Часто является случайной находкой на панорамных, окклюзионных и боковых рентгенограммах черепа
- Может проявляться хроническим гнойным ринитом; лучевая диагностика часто не требуется
о Визуализация: наилучший метод диагностики-стандартная окклюзионная рентгенография и рентгенография черепа в боковой проекции:
- По мере отложения кальция вокруг инородного тела или уплотненной слизи ринолиты становятся рентгеноконтрастными
- Лучевая нагрузка ниже, чем при томографии
- КЛКТ предпочтительнее, чем КТ, из-за ↓ лучевой нагрузки
• Синоназальная неходжкинская лимфома:
о Ключевая информация: преимущественно встречается у взрослых людей, чаще поражает полость носа, затем околоносовые пазухи
о Визуализация: ремоделирование и/или деструкция костей (КТ):
- МРТ: равномерно гипоинтенсивный Т2 сигнал; однородное контрастирование
(Слева) На аксиальной КТ без КУ в преддверии носа справа визуализируется доброкачественная смешанная опухоль (плеоморфная аденома), исходящая из носовой перегородки. Определяется легкое ремоделирование носового отростка верхней челюсти.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне в полости носа слева визуализируется плотный ринолит неправильной формы. Утолщена слизистая оболочка альвеолярной бухты правой верх нечелюстной пазухи. (Слева) На аксиальной КТ без КУ в полости носа справа на уровне нижнего носового хода визуализируется однородная мягкотканная опухоль (лимфома носослезного протока), приводящая к вздутию окружающих костей.
(Справа) На корональной КТ в костном окне визуализируется нейрофиброма левой верхнечелюстной пазухи, приводящая к ремоделированию ее стенок. В ячейках решетчатою лабиринта слева находится «запертое» содержимое. (Слева) На аксиальной КТ в костном окне визуализируется синоназальная меланома с ремоделированием и деструкцией костей. Несмотря на высокую степень злокачественности, меланома может обусловливать доброкачественные изменения окружающих костей.
(Справа) На корональной КТ в костном окне визуализируется гигантоклеточная гранулема альвеолярного гребня верхней челюсти, выбухающая в полость носа. На периферии опухоли определяется тонкий «ободок» интактной кости.
4. Особенности редких вариантов:
• Опухоль оболочки нерва носа/околоносовых пазух:
о Хорошо отграниченная опухоль с вариабельным сигналом и накоплением контраста; чаще всего шваннома
• Синоназальная меланома:
о Ключевая информация: чаще возникает в полости носа, чем в околоносовых пазухах
о Визуализация: ремоделирование и/или деструкция костей (КТ):
- МРТ: укорочение Т1 в меланотической меланоме с высоким содержанием геморрагического содержимого, меланина; гипоинтенсивный Т2 сигнал (геморрагическое содержимое, меланин, свободные радикалы)
• Гигантоклеточная гранулема нижней/верхней челюсти:
о Ключевая информация: неодонтогенная доброкачественная экспансивная опухоль, возникающая только в верхней и нижней челюсти (преимущественно в передних отделах нижней челюсти)
о Визуализация: хорошо отграниченная мягкотканная опухоль, возникающая в верхней челюсти и распространяющаяся в полость носа (КЛКТ или КТ); перегородки (если присутствуют) ориентированы под прямыми углами к краю
в) Список использованной литературы:
1. Breik О et al: Survival outcomes of mucosal melanoma in the head and neck: case series and review of current treatment guidelines. J Oral Maxillofac Surg. ePub, 2016
2. Cahill KN et al: Impaired E prostanoid2 expression and resistance to prostaglandin E2 in nasal polyp fibroblasts from subjects with aspirin- exacerbated respiratory eisease. Am J Respir Cell Mol Biol. 54(1):34-40, 2016
3. Houette Aet al: Prognostic value of two tumour staging classifications in patients with sinonasal mucosal melanoma. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. ePub, 2016
4. Jalilvand S et al: The prevalence of human papillomavirus infection in Iranian patients with sinonasal inverted papilloma. J Chin Med Assoc. 79(3): 137-40,2016
5. Lisan Q et al: Sinonasal inverted papilloma: From diagnosis to treatment. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. ePub, 2016
6. Lombardi Det al: Sinonasal mucosal melanoma: A 12-year experience of 58 cases. Head Neck. 38 Suppl 1:E1737-45, 2016
7. Nicolae Vet al: Clinical and histological aspects of malignant inverted sinonasal papilloma. Two case reports. Rom J Morphol Embryol. 57(1):289- 94, 2016
8. Roh HJ et al: Smoking, not human papilloma virus infection, is a risk factor for recurrence of sinonasal inverted papilloma. Am J Rhinol Allergy. 30(2):79-82, 2016
9. Samstein RM et al: Localized sinonasal mucosal melanoma: Outcomes and associations with stage, radiotherapy, and positron emission tomography response. Head Neck. ePub, 2016
10. Adegboyega PA et al: Hemangioma versus vascular malformation: presence of nerve bundle is a diagnostic clue for vascular malformation. Arch Pathol Lab Med. 129(6):772-5, 2005
КТ, МРТ при перфорации носовой перегородки
1. Типичные варианты:
• Травма
• Лекарственный ринит (злоупотребление местными назальными спреями)
• Кокаиновый некроз носа
• Синоназальный гранулематоз с полиангиитом
2. Менее типичные варианты:
• Инвазивный грибковый синусит
• Синоназальный саркоидоз
• Синоназальный плоскоклеточный рак
• Синоназальная неходжкинская лимфома
• Воздействие шестивалентного хрома/трехвалентного мышьяка
3. Редкие, но важные варианты:
• Синоназальная меланома
• Сифилис
• Абсцесс носовой перегородки
• Воздействие солей рутения и платины, фульмината ртути, цемента
1. Дифференциальный диагноз:
• Некроз на фоне ишемии, обусловленной нарушением кровоснабжения четырехугольного хряща носовой перегородки из-за повреждения мукоперихондрия
• Перфорация чаще обусловлена травмой и вдыханием причинных агентов, а не инфекцией/новообразованием
• Для оценки вероятной причины важен анамнез
(Слева) На корональной КЛКТ определяется перфорация носовой перегородки после хирургического лечения по поводу хронического синусита. Определяются также признаки правостороннего гайморита.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ в хрящевой и костной части носовой перегородки визуализируется экспансивный очаг, который клинически был расценен как гематома, хотя и не выглядит гиперденсным на КТ. Гематома обусловлена травмой этой области.
• Травма:
о Перелом перегородки → гематома → некроз вследствие ишемии или разрыв слизистой оболочки с обнажением хряща
о Ятрогенные факторы: септопластика, интубация, тампонада, транссфеноидальная и модифицированная операция Лотропа
о Привычка ковырять в носу
о Сдавление магнитными украшениями и сережками для пирсинга
• Лекарственный ринит (злоупотребление местными назальными спреями):
о Сосудосуживающие и стероидные препараты могут приводить к ишемическому некрозу
• Кокаиновый некроз носа:
о Некроз на фоне сужения кровеносных сосудов; повреждение слизистой оболочки раздражающими веществами
• Синоназальный гранулематоз с полиангиитом:
о Васкулит и некротизирующий гранулематоз; мягкотканные узелки с эрозиями носовой перегородки и носовых раковин
• Инвазивный грибковый синусит:
о Нарушение кровообращения вследствие инвазии сосудов или непосредственная грибковая инвазия носовой перегородки
• Синоназальный саркоидоз:
о Проявляется аналогично гранулематозу Вегенера на изображениях
• Синоназальный плоскоклеточный рак:
о В 30-35% возникает в полости носа и прорастает в носовую перегородку
• Синоназальная неходжкинская лимфома:
о Чаще возникает в полости носа, чем в пазухах
о Плотная на КТ, ↓ Т2 на МРТ
• Воздействие шестивалентного хрома или трехвалентного мышьяка:
о Профессиональное воздействие
о Желтые язвы кистей и стоп (хром)
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется огромный дефект хрящевой и костной части носовой перегородки, обусловленный употреблением кокаина. Утолщена слизистая оболочка полости носа и верхнечелюстной пазухи.
(Справа) На корональной КТ в костном окне у пациента с гранулематозом Вегенера определяется обширная перфорация носовой перегородки с эрозиями средней и нижней носовой раковины. Снижена пневматизация обеих верхнечелюстных пазух за счет утолщения мягких тканей. (Слева) На корональной MPT (Т1 С+ FS) определяется перфорация носовой перегородки связанная с инвазивным грибковым синуситом. Патологическое содержимое из ячеек решетчатого лабиринта справа распространяется в глазницу.
(Справа) На корональной КТ в костном окне у пациента с саркоидозом определяется распространенное снижение пневматизации околоносовых пазух и полости носа за счет утолщения мягких тканей на фоне обширной перфорации ее передней части. (Слева) На корональной КТ без КУ определяется перфорация носовой перегородки в нижних отделах за счет эрозивного плоскоклеточного рака дна полости рта и нижней носовой раковины.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т1 С+ FS) определяется абсцесс носовой перегородки. Стенка абсцесса накапливает контраст, гипоинтенсивный сигнал в центре сопоаавим с гноем.
• Синоназальная меланома:
о Чаще поражает структуры полости носа, может приводить к ремоделированию или деструкции носовой перегородки - MPT: ↑ Т1, ↓ Т2
• Сифилис:
о Преимущественно поражает костную, а не хрящевую часть
• Абсцесс носовой перегородки:
о Этиология: инфицированная гематома, синусит, заболевания зубов
• Воздействие солей рутения и платины, фульмината ртути, цемента:
о Профессиональный контакт
в) Список использованной литературы:
1. Boynuegri S et al: The effect of nasal septal perforation and its treatment on objective sleep and breathing parameters. Med Sci Monit. 22:501-7, 2016
1. Типичные варианты:
• Синоназальный плоскоклеточный рак
• Синоназальная неходжкинская лимфома
• Синоназальная инвертированная папиллома
• Инвазивный грибковый синусит
• Эстезионейробластома
2. Менее типичные варианты:
• Синоназальный гранулематоз с полиангиитом
• Синоназальная аденокарцинома
• Синоназальный недифференцированный рак
• Синоназальный саркоидоз
• Ювенильная ангиофиброма
• Синоназальная меланома
3. Редкие, но важные варианты:
• Синоназальная хондросаркома
• Синоназальная остеосаркома
• Синоназальная рабдомиосаркома
• Лангергансоклеточный гистиоцитоз основания черепа
• Плазмоцитома основания черепа
• Метастатическое поражение нижней/верхней челюсти
1. Дифференциальный диагноз:
• Демографические данные пациента и анамнез крайне важны для сужения дифференциально-диагностического ряда
• Имеющиеся симптомы могут быть неспецифическими и имитировать хронический риносинусит
• Лучшие методы диагностики:
о КТ придаточных пазух носа с контрастированием для выявления Са++ и ранней деструкции кортикальной кости
о МРТ с контрастированием для оценки васкуляризации, распространения на несколько анатомических зон
(Слева) На корональной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) визуализируется крупная плоскоклеточная карцинома верхнечелюстной пазухи, распространяющаяся в полость носа и глазницу справа с инвазией нижних носовых раковин.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ С+) визуализируется синоназальная лимфома с типичной картиной и локализацией, распространяющаяся в носоглотку. Обратите внимание на мелкий заглоточный лимфоузел слева.
• Синоназальный плоскоклеточный рак:
о Ключевая информация: взрослые (95% >40 лет); М>Ж:
- Чаще возникает в верхнечелюстной пазухе, чем в полости носа, но большинство опухолей пазух распространяются в носовую полость
о Визуализация: плохо отграниченная опухоль с агрессивной деструкцией костей, неравномерно накапливающая контраст:
- Умеренная склонность к инвазии нервов (22%)
- МРТ IR FSE: гиперинтенсивный относительно мышц, изоинтенсивный относительно коры головного мозга сигнал
• Синоназальная неходжкинская лимфома:
о Ключевая информация: В-клеточный тип больше распространен в Северной Америке и Европе у людей 50-60 лет; М:Ж=3:1
о Визуализация: располагается в полости носа и приводит к деструкции носовой перегородки:
- КТ: однородная структура, плотность может быть выше по сравнению с другими мягкими тканями
- МРТ: однородный сигнал и равномерное контрастирование; снижение интенсивности Т2 сигнала, обусловленное высоким ядерно-цитоплазматическим отношением в клетках
• Синоназальная инвертированная папиллома:
о Ключевая информация: взрослый мужчина (40-70 лет):
- Риноскопия: твердое васкуляризованное полиповидное образование на латеральной стенке полости носа
о Визуализация (КТ): полиповидное образование возле среднего носового хода, распространяющееся в верхнечелюстную пазуху; внутриопухолевые Ca++:
- МРТ: «извилистая, церебриформная» архитектура на Т1 и Т2 С+
• Инвазивный грибковый синусит:
о Ключевая информация: пациенте иммунодефицитом; быстро прогрессирующая инфекция
о Визуализация: поражение верхнечелюстной или решетчатой пазухи с распространением в полость носа:
- Инфильтрация ретроантрального или предчелюстного жира; снижение интенсивности Т2 сигнала за счет грибковых гифов, хелатных соединений металлов
- Наиболее типичные микроорганизмы: возбудители аспер-гиллеза или мукормикоза
• Эстезионейробластома:
о Ключевая информация: пациент среднего возраста или подросток с односторонней обструкцией носа и легкими носовыми кровотечениями; возможно диффузное кровотечение при биопсии:
- Половая предрасположенность отсутствует
о Визуализация: объемное образование в решетчатой пластинке:
- КТ: внутриопухолевые Са++
- МРТ: выраженное накопление контраста; очаги кровоизлияний; формирование интракраниальной кисты
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) возле среднего носового хода визуализируется типичная инвертированная папиллома с «извилистой» архитектурой, распространяющаяся в верхнечелюстную пазуху и полость носа.
(Справа) На аксиальной MPT (Т2 ВИ FS) определяется грибковый синусит с распространением из верхнечелюстной пазухи в полость носа и жевательное пространство. Гипоинтенсивный Т2 сигнал и опухолеподобная картина - типичные признаки. (Слева) На корональной MPТ (Т1 С+ FS) визуализируется инвазивная опухоль, распространяющаяся в переднюю черепную ямку и правую глазницу. Опухоль является сосудистой и диффузно накапливает контраст.
(Справа) На корональной КТ в костном окне определяется утолщение и бугристость мягких тканей в области носовой перегородки и раковин - типичные для гранулематоза признаки. Перфорирована носовая перегородка. Бугристый мягкотканный компонент присутствует и в верхнечелюстной пазухе. (Слева) На корональной MPT (Т1 С+ FS) визуализируется большая синоназальная аденокарцинома, неравномерно накапливающаяся контраст и глубоко распространяющаяся в полость черепа. Исходной областью скорее всего является верхний отдел полости носа.
(Справа) На корональной КТ в костном окне визуализируется синоназальная недифференцированная карцинома с поражением полости носа и решетчатых пазух, инвазией основания черепа и глазницы.
• Синоназальный гранулематоз с полиангиитом:
о Ключевая информация: широкий возрастной диапазон (преимущественно шестое десятилетие); М>Ж
о Визуализация (КТ): мягкотканные образования носовой перегородки и раковин с бугристыми краями, часто осложняющиеся перфорацией носовой перегородки
• Синоназальная аденокарцинома:
о Ключевая информация: взрослый мужчина 40-60 лет; скрытое течение; могут быть данные о профессиональных воздействиях в анамнезе
о Визуализация: лучевые признаки неспецифичны, опухоль может быть лучше отграничена по сравнению с плоскоклеточным раком и эстезионейробластомой
• Синоназальный недифференцированный рак:
о Ключевая информация: широкий возрастной диапазон (преимуществен но шестое десятилетие); М:Ж = 2:1
- Быстрый агрессивный рост
о Визуализация: вовлечение полости носа и околоносовых пазух с распространением в прилежащие области
• Синоназальный саркоидоз:
о Ключевая информация: частота считается заниженной:
- Системное заболевание с поражением легких и почек; околоносовые пазухи и полость носа вовлекаются реже, чем при гранулематозе Вегенера
- Аносмия в 70% случаев
о Визуализация: типичное менее опухолеподобное поражение носовой перегородки и раковин; поверхностные узлы в мягких тканях
• Ювенильная ангиофиброма:
о Ключевая информация: мальчик-подросток с обструкцией носа и носовыми кровотечениями
о Визуализация: опухоль в клиновидно-небном отверстии, распространяющаяся в крылонебную ямку, полость носа, носоглотку:
- Сосудистая опухоль с зонами выпадения сигнала и активным накоплением контраста
• Синоназальная меланома:
о Ключевая информация: взрослый пациент с носовыми кровотечениями; пигментированная опухоль в полости носа при риноскопии:
- Возрастные рамки: 20-80 лет; средний возраст 65 лет
о Визуализация: опухоль, связанная с носовой перегородкой, наружной стенкой полости носа или нижней носовой раковиной:
- КТ: ремоделирование или деструкция кости
- МРТ: ↑ Т1,↓ Т2 сигнал
(Слева) На корональной КТ без КУ определяется типичная картина синоназального саркоидоза с утолщением и бугристостью мягких тканей вдоль носовой перегородки и в правой верхнечелюстной пазухе.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ С+) визуализируется большая ювенильная ангиофиброма с поражением полости носа, носоглотки, крылонебной ямки. Эта со судистая опухоль диффузно накапливает контраст. (Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) визуализируется относительно хорошо отграниченная синоназальная меланома в решетчатой кости и верхних отделах полости носа слева. Обратите внимание на гиперинтенсивный Т1 сигнал относительно других мягких тканей (мышц, головного мозга).
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне в области носовой перегородки (сошника) визуализируется типичная хондросаркома с хондроидным матриксом. Обратите внимание на «запертое» содержимое в сфеноидальной пазухе и решетчатом лабиринте. (Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) визуализируется остеосаркома верхней челюаи, распространяющаяся в полость носа и верхнечелюаную пазуху. Оссифицированный опухолевый матрикс формирует зоны сигнала низкой интенсивности.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ визуализируется агрессивная альвеолярная рабдомиосаркома средней части лица с поражением полости носа с обеих сторон, распространяющаяся в сфеноидальную пазуху и глазницу.
• Синоназальная хондросаркома:
о Ключевая информация: возрастная группа младше по сравнению с традиционной хондросаркомой: 80% < 40 лет
о Визуализация: чаще всего изначально возникает в основании черепа, вторично распространяясь в полость носа:
- Хондроидный матриксе Са++ на КТ; гипо- (Т1 ВИ), гипер- (Т2 ВИ), изоинтенсивный (Т1 ВИ С+) сигнал
• Синоназальная остеосаркома:
о Ключевая информация: редкая опухоль, возникающая в верхней челюсти или небе
о Визуализация: опухоль кости с периостальной реакцией на КТ
• Синоназальная рабдомиосаркома:
о Ключевая информация: 70% < 12 лет; 4% в области головы и шеи
о Визуализация: возникает возле основания черепа, распространяясь в носоглотку и полость носа
• Лангергансокпеточный гистиоцитоз основания черепа:
о Ключевая информация: проявляется в первом десятилетии; М > Ж
о Визуализация: возникает в основании черепа или верхней челюсти, распространяется в полость носа
• Плазмоцитома основания черепа:
о Ключевая информация: 5-9 десятилетия жизни; М>Ж; чаще страдают люди с черной кожей
о Визуализация: возникает в основании черепа и распространяется в полость носа
• Метастатическое поражение нижней и верхней челюсти:
о Ключевая информация: первичная опухоль чаще всего находится в молочной железе и легком; распространенные скелетные метастазы
5. Другие важнейшие данные:
• Несмотря на то, что синоназальные злокачественные опухоли редко метастазируют в лимфоузлы (<20%), оценивайте заглоточные лимфоузлы и лимфоузлы 2 и 3 уровня
• Лучевые признаки таких опухолей могут быть неспецифическими, особенно у взрослых людей, поэтому для установления диагноза необходимо гистологическое подтверждение
Отоскопия, КТ или Аудиометрия при перфорации барабанной перепонки - что покажет
Отоскопия, КТ височной кости, аудиометрия являются аппаратными методами диагностики перфорации барабанной перепонки. Исходя из первичных симптомов, истории болезни, противопоказаний и диагностических целей, врач отоларинголог назначает необходимые способы обследования. В большинстве случаев, отоскопия выбирается как первичный метод диагностики. Если результаты исследования носят тревожный или неясный характер, дополнительно назначается:
- КТ уха
- Аудиометрия
- Оценка слуха с помощью камертона
- Тимпанометрия.
Перфорация барабанной перепонки — это повреждение тонкой ткани, которая разделяет наружное и среднее ухо. Травма способна привести к потере слуха, а также сделать слуховой орган восприимчивым к развитию инфекционных заболеваний. Обычно заживление разрыва происходит в течение нескольких недель без специфического лечения. В особо сложных случаях врачи используют специальный пластырь или прибегают к хирургическому вмешательству.
Симптомы
Признаки перфорации барабанной перепонки включают:
- боль в ухе, которая может исчезнуть сама
- слизистые, гнойные или кровянистые выделения
- потерю слуха
- звон в ушах
- головокружение, способное спровоцировать тошноту и рвоту.
Первичная диагностика перфорации барабанной перепонки
Обратиться к отоларингологу нужно при первых проявлениях разрыва барабанной мембраны. Наружное и среднее ухо — это уязвимые структуры, которые серьезно подвержены травмам и инфекционным заболеваниям. Чем раньше вы начнете лечение, тем быстрее пройдет боль и восстановится слух.
Причины повреждения барабанной перепонки
Стандартными причинами разрыва барабанной перепонки являются:
Инфекция среднего уха (средний отит). Болезнь приводит к накоплению жидкости в среднем ухе, давление которой может разорвать барабанную перепонку.
Баротравма. Баротравма — это повреждение, вызванное перепадами давления в среднем ухе и окружающей среде. Чаще всего данный эффект возникает в ходе авиаперелетов, подводного плавания или вследствие резких ударов по уху.
Акустическая травма. Громкий звук, взрыв или выстрел производят мощную звуковую волну, которая ударяет по слуховому аппарату человека. Без использования беруш или наушников перепонка может лопнуть.
Инородные тела. Ватные палочки, шпильки и другие небольшие предметы способны привести к повреждению тканей уха.
Тяжелая травма головы. К примеру, перелом основания черепа нередко становится следствием вывиха средних или внутренних структур ушей.
Осложнения
Тимпаническая мембрана выполняет две основные функции:
Слух. Перепонка вибрирует под воздействием звуковых волн. Благодаря ей структуры среднего и внутреннего уха превращают звуковые волны в нервные импульсы, помогая человеку слышать.
Защита. Мембрана действует как барьер, защищая среднее ухо от проникновения воды, бактерий и инородных тел.
Если разрыв мембраны не лечить, могут возникнуть следующие осложнения:
Потеря слуха. Обычно это временное явление, которое длится до тех пор, пока разрыв не заживет. Степень сложности и масштаб повреждения влияют на то, как долго человек не сможет слышать поврежденным ухом.
Средний отит. Перфорированная ткань не способна защищать слуховой аппарат от бактерий. В результате развивается инфекция, способная рецидивировать и перерасти в хроническую форму. В некоторых случаях средний отит приводит к нагноению, а также потере слуха.
Холестеатома. Данный вид доброкачественных опухолей встречается редко. Обычно новообразование состоит из клеток кожи, которые создают благоприятную среду для размножения бактерий. Эти бактерии, в свою очередь, содержат белки, способные разрушить кости среднего уха.
Отоскопия, КТ или Аудиометрия при перфорации барабанной перепонки - что лучше выбрать?
В ходе первичного приема ЛОР-специалист проведет визуальный осмотр с помощью отоскопа. Эта процедура называется отоскопией. При обнаружении гнойных, слизистых или кровянистых выделений врач возьмет их образец, после чего направит материал в лабораторию для дальнейшего изучения. Это необходимо с целью диагностики бактериальных инфекций.
Оценка слуха с помощью камертона. Камертон — инструмент, издающий специфический звук после удара. С его помощью ЛОР-врач сможет определить степень повреждения среднего/внутреннего уха.
Тимпанометрия. Тимпанометр — устройство, помогающее измерить реакцию барабанной перепонки под воздействием изменения давления воздуха. Благодаря такому аппарату доктор сможет быстро установить факт повреждения мембраны.
Аудиометрия. Это серия тестов, направленных на изучение чувствительности пациента к звукам разной громкости и тональности.
Если барабанная перепонка была повреждена в ходе травмы потребуется сделать компьютерную томографию уха и височной кости.
Перфорация носовой перегородки
Перфорация носовой перегородки – это дефект перегородки носа, характеризующийся образованием сквозного отверстия в четырехугольном хряще. Клинические проявления – чувство жжения, зуда и сухости, свистящий характер носового дыхания, слизистые, гнойные или геморрагические выделения, интоксикационный синдром, седловидная деформация спинки носа. Диагностика заключается в анализе анамнестических сведений, жалоб, результатов физикального осмотра, передней риноскопии, лабораторных тестов, рентгенографии или компьютерной томографии. Основное лечение – хирургическое, но допускается и консервативная терапия.
Общие сведения
Причины перфорации носовой перегородки
Разрушение перегородки носа – полиэтиологическая патология. В подавляющем большинстве случаев она является осложнением других состояний и заболеваний. К основным причинам ее возникновения относятся:
- Хирургические манипуляции. В эту группу входит септопластика, подслизистая резекция перегородки, двусторонняя коагуляция сосудов в зоне Киссельбаха, назогастральное зондирование, длительные и частые повторные тампонады носа.
- Травматические повреждения. Включают непосредственные травмы лицевого черепа с переломами костей и хряща носа, посттравматические гематомы и абсцессы перегородки.
- Инфекционные заболевания. Нарушению целостности перегородки способствует туберкулезное, сифилитическое и дифтеритическое поражение слизистой оболочки, сопутствующая ВИЧ-инфекция.
- Аутоиммунные патологии. Провоцировать разрушение перегородочного хряща могут следующие системные заболевания: саркоидоз, дерматомиозит, болезнь Крона, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
- Новообразования. Среди онкологических патологий в деструкции перегородки принимают участие карцинома, Т-клеточные лимфомы и криоглобулинемия.
- Фармакологические средства. Атрофию слизистых оболочек и повышение риска перфорации вызывает длительное применение топических кортикостероидов и сосудосуживающих капель. Аналогичные изменения развиваются у кокаиновых наркоманов.
- Профессиональные вредности. Возникновению болезни способствует вдыхание большого количества известковой или цементной пыли, хромовых паров, чрезмерно горячего, сухого или холодного воздуха на рабочем месте.
Патогенез
Механизмы развития могут несколько различаться в зависимости от этиологических факторов. Травматические и ятрогенные повреждения сопровождаются разрывом мукоперихондрия, отслойкой и флотацией тканей подслизистого слоя, что проводит к образованию отверстия. Они же являются причиной формирования гематомы носовой перегородки, которая при инфицировании переходит в абсцесс, вызывающий гнойное расплавление хрящевой ткани. Аутоиммунные заболевания – причина синтеза организмом человека антител к собственной соединительной ткани. Эти аутоантитела провоцируют дегенерацию четырехугольного хряща, который формирует значительную часть носовой перегородки.
Прямое нарушение целостности слизистой оболочки носовой полости и атрофический ринит, которые развиваются под воздействием деконгестантов, кортикостероидов, наркотических веществ и на вредных производствах – причина разрушения реснитчатого эпителия, местного нарушения микроциркуляции и «обнажения» поверхности хряща. В таких условиях происходит вторичное присоединение инфекции с возникновением перихондрита, переходящего в некроз, и образование перфоративного отверстия.
Симптомы перфорации носовой перегородки
Дебют патологии зачастую маскируется под симптомами основного заболевания или состояния. Первый характерный признак перфорации – изменение характера носового дыхания, обусловленное переходом ламинарного потока воздуха в турбулентный при прохождении через имеющееся отверстие. Клинически появляется возникновением выраженного шума или свиста в момент вдоха и выдоха. Больные отмечают чувство сухости, жжения и зуда в носу, образование корочек, что связано с отсутствием должного увлажнения воздуха реснитчатым эпителием.
При дальнейшем увеличении размеров дефекта возникает ринорея. Характер патологических масс может различаться. Чаще всего это обильные слизистые, умеренные кровянистые или гнойные выделения с неприятным запахом. Наружные покровы передней трети спинки носа и его кончик становятся несколько отечными, покрасневшими. Наблюдается синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38,5 °C, общая слабость, недомогание, головная боль. Часто выявляется локальная болезненность, нарушение носового дыхания, чувство «заложенности». По мере усугубления деструкции структур перегородки прогрессирует внешняя седловидная деформация – западение средины или передней части спинки носа. На этой стадии пациенты обычно самостоятельно определяют наличие отверстия в передней трети перегородки.
Самое распространенное осложнение перфорации носовой перегородки – формирование выраженного косметического дефекта. Основная причина его развития – отсутствие своевременного лечения. Необходимость в проведении хирургического вмешательства увеличивает риск образования гематомы, абсцесса перегородки носа с последующей повторной перфорацией. При вторичном инфицировании повышается вероятность развития бактериальных осложнений: флегмоны орбиты, тромбоза сигмовидного синуса, менингита и других. После проведенной ринопластики у пациентов наблюдается повышенная склонность к инфекционным заболеванием полости носа и околоносовых пазух: хроническим ринитам, гайморитам, фронтитам.
Диагностика
Диагностика заболевания, как правило, не представляет трудностей – патология определяется при непосредственном осмотре больного. Важную роль играет наличие в анамнезе ранее проведенных операций на носовой перегородке, травм челюстно-лицевой области и других потенциальных этиологических факторов. При обследовании пациента проводится:
- Передняя риноскопия.Отоларинголог определяет наличие перфоративного отверстия, чаще всего – в переднем отделе носовой перегородки, которое соединяет правый и левый носовые ходы. Окружающие ткани зачастую отечны и гиперемированы. По краям отверстия присутствует большое количество сухих корочек.
- Общий анализ крови. Изменения в ОАК зависят от этиологии и стадии развития. После хирургических вмешательств и травм обнаруживается незначительное увеличение уровня лейкоцитов, повышение СОЭ. При инфекционном и аутоиммунном происхождении наблюдается высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким увеличением СОЭ. При активном опухолевом процессе может присутствовать анемия или панцитопения.
- Бактериальный посев. При наличии выделений из носа проводится бактериологическое исследование образцов. Это позволяет установить характер присутствующей патогенной микрофлоры и ее чувствительность к основным группам антибиотиков.
- Специфические тесты. Для подтверждения аутоиммунной этиологии показано определение специфических антител методом ИФА. При невозможности точно выявить происхождение перфорации осуществляется биопсия слизистой оболочки и четырехугольного хряща.
- Рентгенография костей носа. Выполняется после травм с последующей деформацией носа для исключения перелома костей. При низкой информативности рентгенограммы, подозрении на развитие септических осложнений или опухолевую этиологию заболевания используется КТ лицевого скелета.
Лечение перфорации носовой перегородки
Выбор необходимых лечебных мероприятий осуществляется индивидуально для каждого пациента. Терапевтическая тактика основывается на размерах перфорации, динамике развития заболевания и личных предпочтениях больного. Выделяют два основных вида лечения:
- Консервативная терапия. Показана при невозможности провести хирургическое вмешательство или отказе пациента от операции. Допускается при небольшом диаметре отверстия. Заключается в промывании носовой полости растворами антисептиков, при необходимости – антибактериальной терапии и коррекции присутствующих заболеваний. При желании больного выполняется индивидуальный подбор и установка силиконового протеза-заглушки, требующего постоянного ухода с использованием специальных растворов и контроля у отоларинголога 1 раз в год.
- Хирургическое лечение. Выбор метода коррекции зависит от размеров дефекта и клинической ситуации. Дефекты до 1 см могут устраняться путем сшиванием краев раны. При проведении операции по Тарди выполняется закрытие отверстия до 4,5-5 см в диаметре при помощи слизистого лоскута из-под верхней губы, проведенного через сформированный канал к носовой полости. Метод Фэйрбэнкса дает возможность устранить дефект размером до 2 см. При выполнении операции по Фридману используется лоскут ткани из нижней носовой раковины с формированием ножки спереди. В современной хирургической отоларингологии также применяются искусственные трансплантаты, вживление которых показано при выраженной деформации спинки носа.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания зависит от происхождения дефекта, своевременности и качества лечения. При вовремя проведенной операции, правильном подборе имплантата и устранении всех способствующих факторов удается полностью восстановить изначальную форму носа и полноценное носовое дыхание. Профилактика заключается в соблюдении врачебных рекомендаций после перенесенных операций, исключении травм носовой области, полноценном лечении инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболеваний, рациональном приеме назначенных носовых капель, использовании средств индивидуальной защиты при работе с ядовитыми парами или в условиях чрезмерной запыленности.
Читайте также: