Техника наложения первичного сухожильного шва

Обновлено: 20.05.2024

Сухожильный шов — способ оперативного соединения поврежденных сухожилий. Наиболее часто Сухожильный шов применяют при повреждениях сухожилий на уровне предплечья и кисти.

По срокам наложения различают первичный, ранний вторичный (отсроченный) и поздний вторичный Сухожильный шов. Первичный шов накладывают в первые 24 часа после повреждения, если нет признаков воспаления раны. Ранний вторичный шов, получающий все большее распространение, применяют после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед. с момента повреждения. Поздний вторичный Сухожильный шов производят в период от 6 до 8 нед. после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилий (см. Сухожилия).

Сухожильный шов накладывают под местной, проводниковой, внутрикостной анестезией (см. Анестезия местная) или под наркозом (см.) в зависимости от объема операции. Существует более 40 способов наложения С. ш. Шов должен быть простым, минимально нарушать кровообращение в сухожилии, сохранять гладкую скользящую поверхность сухожилия, крепко удерживать его концы. Этим требованиям наиболее отвечают сухожильные швы Кюнео, Блоха — Бонне, В. И. Розова, съемный шов Баннелла. Заслуживают внимания адаптационные швы с фиксацией концов сухожилия нитью или тонкой иглой.

Рис. 1. Схематическое изображение различных видов внутриствольного сухожильного шва (пунктиром показан шовный материал внутри сухожилия): а — по Кюнео (сухожилие прошито сначала в поперечном направлении, затем крестообразно в виде шнуровки); б — по Блоху — Бонне (сухожилие прошито сначала в поперечном направлении, затем крестообразно); в — по Розову (сухожилие прошито сначала в поперечном направлении, затем вдоль оси); г — по Баннеллу с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия (1 — пуговица, временно фиксирующая шов, 2 — съемный внутриствольный шов, 3 — петля для последующего удаления шва).

По методу Кюнео (рис. 1, а) С. ш. накладывают внутриствольно с помощью тонкой нити с двумя прямыми иглами на концах. Отступя 2 см от конца сухожилия, одной иглой прошивают сухожилие в поперечном направлении, затем поочередно каждой иглой прошивают сухожилие крестообразно в виде шнуровки. Последний выкол игл приходится на плоскость сечения сухожилия. Аналогично накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.

Сухожильный шов по Блоху — Бонне (рис. 1, б) и по Розову (рис. 1, в) просты, мало травматичны и прочны. Они различаются тем, что при первом из них нить после поперечного прошивания сухожилия проводится на плоскость его сечения крестообразно, а при втором — продольно. Шов Баннелла — съемный, предусматривающий внутриствольное проведение нити с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. При этом нить проводят крестообразно через проксимальный отрезок сухожилия и выводят ее вдоль сухожильных волокон. В том же направлении нить вводят в дистальный отрезок сухожилия и выводят сбоку от него. Концы нити фиксируют над кожей с помощью узла на пуговице (рис. 1, г). Для снятия шва отсекают один из концов нити и вытягивают ее за петлю, выведенную на кожу проксимально.

Шовный материал для С. ш. должен быть тонким, прочным и вызывать наименьшую реакцию тканей. Чаще используют нейлон, капрон, амидную нить, хром-молибденовую и танталовую проволоку (см. Шовный материал).

Для наложения С. ш. используют инструменты из специального набора Розова.

Перед операцией следует уточнить, в каком положении находился палец в момент ранения, т. к. повреждение при согнутых пальцах ведет к смещению дистальных культей сухожилий, а при разогнутых к смещению проксимальных культей. Для лучшего доступа к поврежденному сухожилию рану необходимо расширить. Выведение в рану смещенных центральных концов сухожилий облегчается при наложении резинового бинта на верхнюю треть предплечья. Если при этом согнуть кисть, то проксимальный конец сухожилия можно легче обнаружить в ране. В противном случае производят дополнительный разрез на ладони, выводят в рану проксимальную культю сухожилия и, наложив на нее шов, с помощью проводника из набора Розова, проводят с ладони на палец и сшивают ее с дистальным отрезком. При повреждении только глубокого сгибателя пальцев центральный конец его сухожилия проводят между ножками сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и подшивают к дистальному концу или, если он короткий, параоссально или трансоссально к дистальной фаланге. При повреждении обоих сгибателей пальцев на уровне ладони или пальцев восстанавливают сухожилие только глубокого сгибателя пальцев, иссекая дистальный конец поверхностного. Для отыскания концов поврежденных сухожилий на уровне предплечья и ладони возникает необходимость в рассечении удерживателя сгибателей (ладонной связки запястья), к-рый восстанавливать не следует. При шве сухожилий нужно беречь кольцевидные и крестообразные связки, играющие роль «блоков» при скольжении сухожилий. После С. ш. пальцы и кисть фиксируют на 2—3 нед. гипсовой лонгетой в положении умеренного сгибания. В лонгете пассивное сгибание пальца начинают через 6—8 дней после операции, а активное — через 10—14 дней.

При отрыве проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча его подшивают трансоссально к плечевой кости или к сухожилию большой грудной мышцы. Поврежденное дистальное сухожилие подшивают к лучевой кости. Иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в течение 3—4 нед., затем назначают тепловые процедуры, массаж, лечебную гимнастику.

При разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра наблюдается его разволокнение. В свежих случаях возможно восстановление его путем наложения П-образных (матрасных) швов с последующей иммобилизацией задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в течение 4 нед.

Рис. 2. Схематическое изображение удлинения сухожилия по Баннеллу: а — линия рассечения сухожилия (показана пунктиром); б — концы сухожилия сшиты (достигнуто его удлинение).

Конечный результат шва сухожилий сгибателей хуже, чем разгибателей. К плохим исходам Сухожильного шва ведут сращения сухожилия с окружающими тканями, вероятность развития к-рых повышается при погрешностях в технике операции, использовании грубого шовного материала, послеоперационных осложнениях. В результате сращений возникают теногенные сгибательные контрактуры пальцев (см. Контрактура). В подобных случаях показана операция, направленная на выделение сухожилия из рубцов и иссечение рубцов (см. Тенолиз). Если не удается добиться достаточного разгибания пальца и свободного скольжения сухожилия, последнее иссекают и производят пластику свободным трансплантатом или вшивают полихлорвиниловую трубку для создания искусственного сухожильного влагалища. Последний способ особенно показан после осложнений сухожильного панариция (см.).

При локализации рубцов на предплечье, когда их иссечение не приводит к желаемому результату, следует произвести удлинение сухожилия путем S-образного рассечения его по Баннеллу (рис. 2).

Библиография: Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов, с. 154, Л., 1981; Дубров Я. Г. Повреждение сухожилий кисти, Ортоп. и травмат., № 5, с. 75, 1975; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под. ред. Н. П. Новаченко, т. 3, с. 255, М., 1968; Bunnell S. Bunnell’s surgery of the hand, Philadelphia — Toronto, 1970; Flynn J. E. Hand surgery, p. 184, Baltimore, 1966; Pompner K. Gedeckte Strecksehnenverletzung am Fingerendglied, Zbl. Chir., Bd 100, S. 238, 1975; Verdan C. et Poulenas I. L’est-hetique en chirurgie de la main, Rev. med. Suisse rom., t. 94, p. 989, 1974.

Техника наложения первичного сухожильного шва

Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера

Фиксационно-адаптационный шов при восстановлении сухожилий сгибателей пальцев кисти (с комментарием)

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(4): 70‑72

Требования, предъявляемые к сухожильному шву на кисти, описаны многими авторами [1, 3-5]. Большинство из них считают, что для восстановления сгибателей пальцев кисти в любой анатомической зоне необходим прочный внутренний шов с хорошей адаптацией отрезков сухожилия для возможности ранней мобилизации и восстановления скользящей функции. Кроме того, такой сухожильный шов не должен значительно нарушать кровоснабжение в области наложенного анастомоза.

Учитывая все достоинства и недостатки предшествующих видов сухожильных швов, мы с целью повышения надежности и качества соединения поврежденного сухожилия, упрощения техники наложения разработали вариант внутриствольного петлевого фиксационно-адаптационного шва (патент на изобретение № 2459592 [2]).

Отличительная особенность предлагаемого нового способа наложения сухожильного шва заключается в том, что с помощью двух пар нитей и 8 петлеобразных узлов с каждой стороны значительно увеличивается прочность соединения концов сухожилия и одновременно достигается необходимая их адаптация.

Описание способа наложения сухожильного шва (рис. 1). На расстоянии 15 мм от поврежденного конца сухожилия 1, поперечно его оси, взаимно перпендикулярно вводят две лигатуры (например, капроновые нити № 3), которые проводят далее внутриствольно к торцевой поверхности, формируя в месте введения и по ходу (через 10 мм) по два петлеобразных узла 3, выходящих на поверхности наружной оболочки 4. Петлеобразные узлы захватывают не более 1/5 сухожильного волокна. На торце сухожилия нити выводят через край наружной оболочки (эпитенона). Аналогичные манипуляции повторяют на другом отрезке сухожилия. Противоположные концы лигатур завязывают, образуя 4 адаптирующих поврежденных конца сухожилия.

Рис. 1. Схема сухожильного фиксационно-адаптационного шва. 1 - конец сухожилия; 2 - лигатуры; 3 - петлеобразные узлы; 4 - наружная оболочка сухожилия.

Положительный эффект при использовании этого варианта шва:

- увеличение прочности фиксации поврежденных концов сухожилия за счет четырех пар петлеобразных узлов на каждом отрезке;

- сохранение скольжения сухожилия за счет внутриствольного расположения лигатур;

- минимальное нарушение кровоснабжения в зоне анастомоза и сокращение времени на адаптацию отрезков сухожилия;

- выполнение швом сразу двух функций - прочной фиксации и необходимой адаптации поврежденных концов сухожилия, что позволяет не накладывать шину и начинать движения сразу после операции.

Эффективность оригинального способа сухожильного шва проверена на практике. Мы имеем 40 клинических наблюдений восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти как в остром, так и в отдаленном периоде после повреждения. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения показал, что лучшие функциональные исходы бывают после наложения сухожильных швов, которые позволяют в послеоперационном периоде рано начинать активно-пассивные движения пальцев кисти. Предложенный новый способ сухожильного шва обладает оптимальными свойствами для ранней функциональной реабилитации кисти, и при этом виде травмы мы рекомендуем его для практического применения.

Приводим клинический пример применения нового способа сухожильного шва.

Больной С., 45 лет, поступил через 3 ч после бытовой травмы, повредил V и IV пальцы правой кисти ножом. При обследовании поставлен диагноз: резаная рана V пальца на уровне основной фаланги с повреждением сухожилий обоих сгибателей. Кожная рана на IV пальце без повреждения сухожилий и нервов (рис. 2).

Рис. 2. Вид кисти до операции (а) и функциональный результат после восстановления глубокого сгибателя V пальца правой кисти с использованием первичного фиксационно-адаптационного сухожильного шва (б, в).

Проведена операция - первичная хирургическая обработка раны: на V пальце рана расширена по ладонно-локтевому краю основной фаланги, сухожилие глубокого сгибателя восстановлено первичным фиксационно-адаптационным швом по описанной методике. Поверхностный сгибатель не восстанавливался (иссечен), восстановлен фиброзно-апоневротический канал, на кожу наложены швы капроном. На рану IV пальца наложены кожные швы. На 3-и сутки послеоперационного периода начаты ранние активно-пассивные движения. Отдаленный результат положительный (остается дефицит сгибания дистальной фаланги).

Тихоокеанский государственный медицинский университет

Медицинский центр Дальневосточного федерального университета

Приморский краевой центр специализированных видов медицинской помощи, Владивосток

Тренажер для освоения техники сухожильного шва

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1): 73‑75

Золотов А.С., Пак О.И., Золотова Ю.А., Кудрань С.П. Тренажер для освоения техники сухожильного шва. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1):73‑75.
Zolotov AS, Pak OI, Zolotova IuA, Kudran' SP. The simulator for mastering of tendon suture technique. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(1):73‑75. (In Russ.).

В статье приводится описание модели сухожилия и тренажера для освоения техники сухожильного шва. В качестве модели сухожилия авторы предлагают использовать отрезки силиконовых стержней, остающиеся невостребованными после двухэтапной пластики сухожилий. Диаметр, форма, эластичность силиконовых протезов соответствуют аналогичным параметрам сухожилий пальцев кисти человека. В качестве опоры для фиксации модели сухожилия используется пластиковая доска с отверстиями. Предлагаемое устройство является более простым и доступным по сравнению с известными аналогами. Эффективность оригинальной модели и тренажера проверена на практике при обучении молодых хирургов.

Лечение повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти традиционно считается «малой хирургией». По этой причине опытные и высококвалифицированные хирурги редко принимают участие в оказании помощи пациентам с такими травмами [2]. Чаще восстановительные операции на сухожилиях выполняют молодые начинающие хирурги. Между тем грубые и неумелые манипуляции на сухожилиях часто приводят к серьезным последствиям, поэтому теоретическая и практическая подготовка молодых специалистов по этому разделу хирургии кисти имеет большое значение. Получить теоретические знания по данному вопросу можно на лекциях, семинарах, в библиотеке, с помощью интернета. Что касается практических навыков, то, к сожалению, освоение технических приемов происходит в реальной операционной на реальном больном, что является по меньшей мере негуманным.

Чтобы найти оптимальный способ сухожильного шва, «почувствовать» инструменты, прочность, эластичность, степень возможного натяжения шовного материала, начинающему хирургу крайне необходима тренировка в спокойной и безопасной обстановке. Такое практическое занятие можно организовать с использованием вместо реального сухожилия его модели, а вместо травмированного пациента - имитатора в виде тренажера. В доступной литературе мы нашли информацию о двух моделях сухожилий и тренажеров [3, 4], однако предложенные модели не очень похожи на настоящее сухожилие, а тренажеры сложны в изготовлении и поэтому малодоступны.

Цель исследования - создание простой и доступной модели сухожилия и тренажера для освоения техники наложения сухожильного шва.

Описание модели сухожилия и тренажера [1]

При поиске оптимальной модели сухожилия мы обратили внимание на силиконовые эндопротезы сухожилий. Эти силиконовые стержни используются при выполнении двухэтапной пластики сухожилий. Практически после каждой операции тендопластики остается невостребованный отрезок силиконового стержня. Такие отрезки можно с успехом использовать в качестве модели сухожилия. В этом случае отпадает необходимость в приобретении фабричных силиконовых стержней для образовательных целей. Диаметр и форма этих протезов точно соответствуют сухожилиям кисти человека. Их эластичность и прочность также близки к аналогичным свойствам реальных сухожилий. Данные стержни прозрачные. Это свойство весьма полезно именно для освоения техники швов: хорошо видно и для курсанта, и для преподавателя, как проведена лигатура в толще стержня, корректно или нет.

Если фиксировать силиконовый стержень к опоре, получается удобный и простой тренажер (рис. 1). Рисунок 1. Модель сухожилия и тренажер. В качестве опоры мы используем пластиковую доску с отверстиями диаметром 3 мм. Чтобы уменьшить скольжение пластика, на стол предварительно укладываем обычную операционную пеленку, бумажную или матерчатую. Силиконовый стержень фиксируем за оба конца по краям доски с помощью швов, проведенных через стержень и отверстие доски. Сухожильный протез фиксируем с небольшим натяжением, как и реальное, находящееся в тонусе сухожилие. Вместо лигатур для фиксации стержня могут быть использованы полоски пластыря.

Стержень пересекаем скальпелем в поперечном или косом направлении, имитируя ранение сухожилия. При этом получается близкая к реальности имитация ранения сухожилия с небольшим диастазом концов пересеченного стержня. С помощью пинцета, иглодержателя, ножниц, атравматических игл 3/0, 4/0 курсант накладывает основной сухожильный шов, затем используя более тонкий шовный материал 6/0, накладывает адаптирующий шов. На одном стержне длиной 40 см можно наложить более 20 швов.

На таком тренажере возможно наложение любых швов: конец в конец, бок в бок, конец в бок. Можно потренироваться в наложении довольно сложного переплетенного шва Pulvertaft. Правда, для этого желательно, чтобы отрезки силиконовых стержней имели разный диаметр. Можно сравнить разные типы швов, а также индивидуальную технику, представленную в разных учебниках. Учебные занятия могут быть организованы в любой аудитории. Необходимы только стол, стул и достаточное освещение.

Занятия на тренажере проводили с врачами-интернами и клиническими ординаторами. Начинающие хирурги пробовали наложить классический шов Cuneo, петлевые швы Розова, Kessler, Tsuge, а также некоторые редкие швы, например с использованием техники Kraсkow (рис. 2 и 3). Рисунок 2. Модифицированный шов Kessler на модели сухожилия. Рисунок 3. Модифицированный шов Kraсkow на модели сухожилия. Наличие отверстий в пластине позволяет осуществить прием Bsteh - фиксации «сухожилия» (стержня) к «окружающим тканям» (пластине) с помощью инъекционной иглы. Описание сухожильных швов в многочисленных учебниках и руководствах кажется простым, почти элементарным, однако на практике эта манипуляция не так проста, как представляется вначале. Молодые доктора оценили модель сухожилия и тренажер как удобные и полезные. Даже однократное занятие на тренажере добавляет умения и уверенности в собственных силах. Несколько врачей-интернов и клинических ординаторов с успехом применили полученные навыки при оказании хирургической помощи больным в операционной, продемонстрировав при этом профессиональную компетентность - умение правильно применить теоретические знания и практические навыки.

Безусловно, идеальной моделью сухожилия для образовательных целей и отработки технических приемов операций является само сухожилие, например взятое от трупа. Однако такая модель не является доступной. Один из авторов статьи неоднократно участвовал в международных обучающих курсах по хирургии кисти и познакомился со следующими особенностями организации данных мероприятий за рубежом. В ряде стран, например в Швеции, проведение образовательных курсов, исследований и манипуляций на трупах требует сложного и длительного согласования на уровне министерств и ведомств, поэтому такие курсы проводятся нечасто. В других странах, например в Австрии, где закон в этом вопросе менее строг, курсы с использованием сухожилий умерших людей проводятся регулярно, некоторые из них, например «Wiener Handkurse», стали традиционными. К сожалению, такое обучение стоит очень дорого и явно не по карману начинающему хирургу. Кроме того, работа с трупным материалом может быть опасной в отношении ранений молодых врачей при выполнении тех или иных манипуляций. В таких случаях существует реальная опасность инфекционных заражений. По этой причине перед началом «кадаверных» курсов врачи-курсанты подписывают соглашение с обучающей стороной, что в случае травмы во время занятий никаких претензий к организаторам иметь не будут.

Для имитации сухожильного шва могут быть использованы сухожилия животных и птиц. Однако для организации работы на таких сухожилиях также необходимы немалые средства, специальные помещения для хранения материала и проведения занятий, холодильники, инструменты, средства для проведения дезинфекции помещений, оборудования и инструментов. Необходимо подумать и об утилизации материала.

По этой причине идея создания модели различных тканей из синтетических материалов весьма привлекательна. Микрохирурги для имитации швов сосудов малого диаметра используют резиновые трубки, которые сами изготавливают из хирургических перчаток [1]. Хирурги-ортопеды на обучающих курсах уже давно пользуются специальными пластиковыми костями.

В доступной литературе нам удалось найти только два источника, посвященных созданию тренажера для освоения восстановительных операций на сухожилиях. В статье Р.И. Сухорукова и Е.П. Кривощекова [4] в качестве модели сухожилия предлагается использовать резиновые стержни диаметром 2-5 мм, однако авторы не сообщают, где найти такие стержни. В качестве тренажера в обсуждаемой статье предлагается довольно сложное устройство, состоящее из двух пластин с регулятором высоты. Сделать аналогичное изделие - непростая задача.

В.И. Зорин и соавт. [3] в качестве муляжа сухожилия рекомендуют использовать полоски трикотажной резины. Такая модель более доступна, чем резиновые стержни, однако она имеет плоскую форму и мало походит на реальное сухожилие. Предлагаемый авторами тренажер также довольно сложен в изготовлении: состоит из двух цилиндров, которые фиксируются специальными кронштейнами и винтами к опорной платформе.

Предложенная нами модель сухожилия выглядит более предпочтительной по сравнению с аналогами, а сам тренажер более прост и доступнен, чем известные устройства. Эффективность оригинальной модели и тренажера проверена на практике. Будущие врачи травматологи-ортопеды с большим желанием осваивали технику сухожильных швов в учебной комнате в спокойной и безопасной обстановке. Полученные навыки пригодились при оказании помощи больным во время экстренных и плановых операций, в которых участвовали интерны и ординаторы.

Таким образом, предлагаемая модель сухожилия по своим параметрам является качественной имитацией сухожилия и может быть использована в процессе обучения молодых врачей технике сухожильного шва. Разработанный тренажер создает оптимальные и безопасные условия для освоения молодыми хирургами восстановительных операций на сухожилиях.

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

ГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

Институт прогрессивных технологий «Тольяттинский государственный университет»

Сравнительная оценка механической прочности и внешнего рельефа микрохирургического шва сухожилия

Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2021;5(2): 19‑25

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение механической прочности и внешнего рельефа разработанного микрохирургического сухожильного шва и сопоставление его с традиционными швами сухожилия.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Использовали 20 сухожилий молодых телят. Выполняли наложение 4 видов сухожильных швов: Bunnell—Cuneo, Розова—Kessler—Tajima, Tsuge и микрохирургического шва. Проводили макроскопическую оценку зоны реконструкции сухожилий, дистракционные испытания сшитых сухожилий.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Получены сравнительные данные о механической прочности и наружном рельефе сухожильных швов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Микрохирургический сухожильный шов имеет механическую прочность в 61,4±9,3 Ньютон, гладкий внешний рельеф, что превышает подобные показатели традиционных швов сухожилия.

Дата принятия в печать:

Введение

Несмотря на наличие различных методов сухожильного шва, широкий выбор шовного материала и использование прецизионной техники при реконструкции сухожилий, неуклонно растет число ревизионных вмешательств, увеличиваются сроки временной нетрудоспособности и уровень инвалидизации больных с травмами сухожилий конечностей [1—4]. Высокая частота повреждений — от 20 до 50% от числа всех травм, особенности анатомического строения сухожилий и окружающих их тканей, ошибки лечения, возрастающее число осложнений выдвигают хирургию сухожилий на одно из важных мест в ряду проблем, стоящих перед травматологами. В требованиях, предъявляемые к сухожильному шву, не уделено должного внимания особенностям анатомического строения сухожилий, сложно устроенному футлярному аппарату, восстановлению скользящих свойств сухожилия, особенностям его кровоснабжения [5, 6].

Цель исследования — определение механической прочности и внешнего рельефа разработанного микрохирургического сухожильного шва и сопоставление его с традиционными швами сухожилия.

Материал и методы

Материалом исследования являлись 20 сухожилий поверхностного сгибателя пальцев и икроножной мышцы телят. Длина забираемых сухожилий — 10 см, поперечник — 8—10 мм. Проведены экспериментальные операции по наложению сухожильных шов четырьмя способами: Bunnell—Cuneo, Розова—Kessler—Tajima, Tsuge и разработанным микрохирургическим сухожильным швом [7].

Из традиционно используемых сухожильных швов в исследованиях применены швы Bunnell—Cuneo, Розова—Kessler—Tajima, Tsuge (рис. 1, а—в), которые были выполнены на 15 образцах сухожилий (по 5 образцов на каждый вид шва). Данные виды швов выбраны в связи с их частым применением при реконструктивных операциях на сухожилиях верхних и нижних конечностей [1, 4, 8—10]. Для традиционных швов сухожилий использованы монофиламентные полипропиленовые хирургические шовные нити USP 4/0 с атравматическими иглами круглого сечения. Все швы были двухжильными, т.е. место разрыва сухожилия пересекали две нити. Фиксацию и удерживание сухожилий осуществляли при помощи хирургического пинцета.

Рис. 1. Схемы традиционных сухожильных швов: Bunnell—Cuneo (а), Розова—Kessler—Tajima (б), Tsuge (в) и оригинального микрохирургического шва (г).

Наложение микрохирургического сухожильного шва (рис. 1, г) выполняли при 6—10-кратном оптическом увеличении, используя бинокулярную лупу Санкт-Петербургской МТК «Медилен», микрохирургический инструментарий, хирургические двойные нити PDS 4/0 с атравматическими круглыми иглами и монофиламентную нить PDS 6/0 на атравматической круглой игле фирмы «Ethicon» (США). При наложении микрохирургического шва использовали микрохирургические инструменты, а фиксацию и удерживание сухожилий в процессе сшивания выполняли при помощи разработанного тендодержателя [11].

В ходе экспериментов проводили анализ техники наложения шва; макроскопическую оценку зоны реконструкции; сравнительную анатомо-функциональную оценку различных видов сухожильного шва. Все сухожилия были подвергнуты дистракционным испытаниям с целью определения прочностных свойств традиционно используемых швов и сравнения их с прочностью оригинального сухожильного шва.

Дистракционные исследования сухожилий выполняли на электромеханической машине для циклических испытаний Instron Electropuls E1000 (рис. 2). Изучали абсолютную прочность на разрыв указанных сухожильных швов при скорости перемещения траверсы — 10 мм/мин. В ходе испытаний осуществляли фото- и видеорегистрацию.

Рис. 2. Общий вид испытательной разрывной машины (а) и зажимное устройство с закрепленным образцом сухожилия (б).

Этическим комитетом ОрГМУ установлено соответствие исследования принятым этическим принципам и нормам (протокол заседания локального этического комитета ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава РФ №138 от 01.04.16).

Сравнительный анализ и статистическую обработку полученных данных проводили с применением U-критерия Манна—Уитни, при помощи программного обеспечения Statistica 10. Достоверными считали различия при p

Результаты

При проведении серии экспериментальных операций отмечено, что шов Bunnell—Cuneo обеспечивает прочное соединение концов сухожилия. Однако процесс наложения шва является достаточно трудоемким, с большим количеством (около 14—20) вколов и выколов иглы и необходимостью частого перехватывания и сжатия сухожилия пинцетом при проведении иглы с нитью. Расположение узлов в толще сухожильной раны препятствовало качеству адаптации и плотному контакту сухожильных волокон противоположных концов сухожилия. В области стыка, как видно на рис. 3, а, определяется утолщение, концы сухожилия сопоставлены неточно, сухожилие на протяжении шва волнообразно деформировано. К тому же при попытке более плотно сопоставить концы сшиваемого сухожилия и натягивании нитей его деформация нарастала.

Рис. 3. Сухожилия после наложения сухожильных швов: а — Bunnell—Cuneo; б — Розова—Kessler—Tajima; в — Tsuge; г — микрохирургический шов.

Сухожильный шов Розова—Kessler—Tajima по сравнению со швом Bunnell—Cuneo проще в исполнении, предполагает меньшее число вколов и выколов иглы. Шов отличается продольной ориентацией нитей внутри сухожилия, что не вызывает его значительной деформации. Данный шов представляется более анатомичным. Однако петли шва располагаются на поверхности сухожилия, в области стыка определяется утолщение, концы сухожилия сопоставлены неточно, в месте контакта двух его концов выступают узлы и лигатуры (рис. 3, б).

Основной особенностью шва Tsuge является петлевая фиксация нити в обоих концах сухожилия. Как оказалось, шов технически прост в исполнении, не вызывает существенной деформации сухожилия как в зоне петли, так и на протяжении сухожилия. Однако есть недостатки данного шва. Один из них — расположение узлов в толще сухожильной раны. Петля, располагающаяся на поверхности сухожилия, деформирует его. Существенным недостатком данного шва является расположение узлов в месте шва, что снижало качество адаптации и препятствовало плотному контакту концов сухожилия (рис. 3, в).

Разработанный микрохирургический шов позволял точнее сопоставить сшиваемые концы сухожилия (рис. 3, г), что достигалось благодаря применению новой техники шва «от центра к периферии». Вкол иглы производили через точку, расположенную строго по центру торца сухожильной культи, что обеспечивало качественную осевую адаптацию сопоставляемых концов, а выкол — строго по срединной линии сухожилия через предварительно сделанную микронасечку в сагиттальной плоскости. После этого отсекали от иглы одну нить и оставляли ее конец свободным. Иглу с оставшейся в ней нитью вкалывали через место предыдущего выкола и выводили на боковую поверхность сухожилия. Затем прошивали сухожилие в поперечном направлении. Последний вкол иглы выполняли в месте выхода нити на боковую поверхность сухожилия и выводили нить в направлении ранее отсеченного свободного конца нити в зону микронасечки. Обе нити связывали между собой, погружая узел в толщу сухожилия через микроразрез. Данный маневр усиливал прочность сухожильного шва в узле и улучшал скользящие свойства сухожилия. Выполняли аналогичное прошивание второго конца сухожилия. Таким образом, в обоих концах сухожилия формировали полностью погружаемые в его толщу треугольные петли, ориентированные перпендикулярно оси сухожилия.

Более точное сопоставление сшиваемых концов сухожилия достигалось наложением эпитендинозных микрохирургических швов, выполняемых отдельными нитями толщиной 6/0 по периметру сухожилия. Данный этап обеспечивал увеличение прочности шва на разрыв и плотный контакт сшиваемых концов сухожилия, без утолщения зоны шва. Как видно на рис. 3, г, диаметр сухожилия в зоне шва не увеличен, в области стыка концы сухожилия плотно соприкасаются, точно адаптированы по отношению друг к другу, отсутствует деформация сухожилия и элементы шовного материала на его поверхности.

При проведении тракционных испытаний прочность шва Bunnell—Cuneo оказалась несколько выше, чем прочность шва Розова—Kessler—Tajima. Наименьшую прочность на разрыв продемонстрировал шов Tsuge. Оригинальный шов продемонстрировал самые высокие прочностные свойства по сравнению с традиционно используемыми швами. Результаты проведенных дистракционных испытаний по определению прочностных свойств сухожильных швов приведены в таблице. Согласно этим данным при проведении тракционных испытаний оригинальный микрохирургический шов оказался достоверно прочнее швов Розова—Kessler—Tajima (p=0,028) и Tsuge (p=0,012). Микрохирургический шов выдерживал несколько большие нагрузки, чем шрв Bunnell—Cuneo, однако достоверных различий не получено (p=0,094).

Механическая прочность сухожильных швов

Показатели дистракционных испытаний в ньютонах (Н)

Изучению прочностных свойств сухожильных швов посвящен ряд исследований [1, 4, 6, 12]. Однако их результаты сложно сопоставлять по той причине, что авторы публикаций, проводя эксперименты, используют различные по своим характеристикам испытательные установки, разные типы шовных материалов и технику сухожильного шва. В источниках литературы мы не нашли анализ и сравнение технических особенностей тенорафии, а также изучение прочности на разрыв именно данной комбинации швов, включая оригинальный способ шва. Ни в одном из проведенных ранее испытаний не применялась микрохирургическая адаптация сшиваемых сухожилий, а также не оценивалось ее влияние на прочность сухожильного шва.

Как показали эксперименты, у всех исследованных способов традиционных швов имеются общие недостатки. Узлы, располагающиеся в зоне шва, препятствовали плотному контакту концов сшитого сухожилия. Элементы шовного материала местами выступают на поверхности сухожилия, нарушая рельеф его скользящей поверхности. Кроме того, не всегда удается добиться точной адаптации сшитых концов. Сухожилие деформируется как в области стыка двух его культей, так и на протяжении шва. По нашему мнению, причина указанных проблем изначально заложена в самой технике традиционных швов, а именно в том, что сухожильные концы прошиваются «от периферии к центру». При этом, как оказалось, место вкола иглы в сухожилие легко контролировать, в то время как место выхода иглы и нити на торцевую часть его культи позиционировать непросто. Чтобы добиться нужной позиции, иногда приходится несколько раз перепроводить иглу в толще сухожилия, нарушая его структуру и кровоснабжение. Многократное перехватывание и сжатия пинцетом при этом дополнительно травмирует и деформирует сухожилие.

При приложении к зоне шва тракционного усилия деформация сухожилия нарастала, что приводило к гофрированию и увеличению его диаметра. Наибольшая деформация сухожилия в ходе испытаний наблюдалась при методике шва по Bunnell—Cuneo, что, по-видимому, обусловлено зигзагообразной ориентацией нитей в толще сухожилия. Меньшая деформация отмечена при шве Розова—Kessler—Tajima, лигатуры в котором ориентированы продольно. Сухожилие, сшитое по Tsuge, практически не деформировалось. Шов Bunnell—Cuneo продемонстрировал хорошие прочностные свойства. Однако в процессе тракции прорезывание шовных нитей сквозь толщу сухожильной ткани возникало при меньшей нагрузке на зону шва по сравнению с другими образцами, что, возможно, было связано с отсутствием петель в структуре шва. Прочность шва Розова Keessler—Tajima при проведении тракционных испытаний оказалась несколько выше, чем при шве Bunnell—Cuneo. Но натяжение петель шва приводило к чрезмерному сдавлению сухожильных пучков наподобие «удавки», что в клинической практике, по нашему мнению, может стать причиной некроза сухожильных волокон, находящихся внутри петель. Деформация сухожилия при этом была менее выражена, что, по-видимому, связано с продольной ориентацией нитей в сухожилии. Шов Tsuge оказался достаточно простым в исполнении и анатомичным, он в меньшей степени деформировал сухожилие, однако в ходе тракционных испытаний данный шов имел наименьшую прочность на разрыв.

Установлено, что концентрация сил, возникающих при растяжении сухожилия, приходилась на зону разрыва, где и были расположены узлы традиционных швов, что приводило к их развязыванию или разрыву нити вблизи от узла. В вышеупомянутых исследованиях несостоятельность шва, как правило, была обусловлена прорезыванием нитей в толще сухожилия. Таким образом, мы пришли к выводу, что узел, являясь слабым местом, должен быть вынесен за пределы зоны напряжения. Эти недостатки мы попытались устранить на модели оригинального шва.

Существенное отличие предлагаемого оригинального микрохирургического шва заключается в том, что достигаются точное осевое и ротационное сопоставление, а также полная адаптация эпитендиния сшиваемых концов сухожилия. Основными особенностями шва стало прошивание «от центра к периферии», т.е. от среза конца сухожилия на его протяженность. Это позволило добиться точной адаптации его концов, а продольное расположение нитей в толще сухожилия препятствовало его деформации. Полное внутриствольное расположение всех элементов шва, поперечная ориентация петли, вынесение узлов за пределы сухожильной раны, дополнительная адаптация зоны разрыва микрохирургическим швом способствовали улучшению его прочностных свойств.

По результатам тракционных испытаний установлено, что микрохирургический шов оказался достоверно прочнее швов Розова—Kessler—Tajima (p=0,028) и Tsuge (p=0,012) и выдерживал несколько большие нагрузки по сравнению со швом Bunnell—Cuneo (p=0,094). Достоверных различий в последнем случае не получено, швы оказались сопоставимы по прочности, однако перечисленные анатомические преимущества оригинального шва по сравнению со швом Bunnell—Cuneo делают оригинальный шов методом выбора в тех зонах, где это его свойство может быть неоспоримым преимуществом. Например, зона костно-фиброзных каналов на кисти, или в случае поверхностного расположения сухожилия (ахиллово сухожилие). Данный шов в значительной степени соответствует анатомическим особенностям пучкового строения сухожилия, особенно делению и соединению сухожильных пучков по длине сухожилия [13].

Заключение

Разработанный микрохирургический сухожильный шов имеет механическую прочность в 61,4±9,3 Ньютонов, гладкий внешний рельеф, что превышает подобные показатели традиционных швов сухожилия. Микрохирургический сухожильный шов обеспечивает анатомическое сопоставление, плотность контакта концов сухожилия в зоне шва и минимизирует травму сухожилия при применении микрохирургического тендодержателя.

Коллектив авторов выражает благодарность директору Лаборатории физики прочности и интеллектуальных диагностических систем Тольяттинского государственного университета Д.Л. Мерсону за предоставленную возможность проведения физико-механических испытаний.

Повреждение сухожилия

Выбор метода реконструкции сухожилий производится с учетом сроков, прошедших с момента травмы, распространенности рубцовых изменений по ходу сухожилий, состояния кожного покрова в месте операции. Сухожильный шов показан при возможности соединения поврежденного сухожилия конец в конец, нормальном состоянии мягких тканей в области операции. Выделяют первичный сухожильный шов, выполняемый в пределах 10-12 суток после травмы при отсутствии признаков инфекции в области раны и резаном ее характере, и отсроченный шов, который накладывают в сроки от 12 дней до 6 недель после травмы при менее благоприятных условиях (рвано-ушибленные раны). Во многих случаях в более поздний период наложение шва невозможно из-за ретракции мышц и возникновения значительного диастаза между концами сухожилия. Все виды сухожильных швов можно разделить на две основные группы - удаляемые и погружные.

Удаляемые швы, предложенные в 1944 году Bunnell S., применяются при фиксации сухожилия к кости и в зонах, где ранние движения не столь необходимы. Шовная нить удаляется после того, как сухожилие достаточно прочно срастается с тканями в точке фиксации. Погружные швы остаются в тканях, неся механическую нагрузку. В ряде случаев используются дополнительные швы, обеспечивающие более совершенное сопоставление концов сухожилий. В застарелых случаях, а также при первичном дефекте показана сухожильная пластика (тендопластика). Источником сухожильного аутотрансплантата являются сухожилия, взятие которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений, например, сухожилие длинной ладонной мышцы, поверхностных сгибателей пальцев кисти, длинных разгибателей пальцев стопы, подошвенной мышцы.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев

Сгибание 2-5 пальцев осуществляется за счет двух длинных сухожилий - поверхностного, прикрепляющегося к основанию средней фаланги и глубокого, прикрепляющегося к основанию дистальной фаланги. Сгибание 1 пальца осуществляется за счет сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. Сухожилия сгибателей расположены в узких, сложных по форме костно-фиброзных каналах, изменяющих свою форму в зависимости от положения пальца

Изменение формы костно-фиброзных каналов 2-5 пальцев кисти при их сгибании

В местах наибольшего трения между ладонной стенкой каналов и поверхностью сухожилий, последние окружены синовиальной оболочкой, формирующей влагалища. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев соединены посредством червеобразный мышц с сухожильным разгибательным аппаратом.

При повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца при фиксированной средней фаланге сгибание ногтевой невозможно, при сочетанном повреждении обоих сухожилий также невозможно сгибание и средней фаланги.

Диагностика повреждений сухожилий сгибателей (1, 3 - глубокого, 2, 4 - обоих)

Сгибание же основной фаланги возможно за счет сокращения межкостных и червеобразных мышц.

Выделяют пять зон кисти, в пределах которых особенности анатомии влияют на технику и результаты первичного шва сухожилий.

В 1 зоне в костно-фиброзном канале проходит только сухожилие глубокого сгибателя, поэтому его повреждение всегда изолированное. Сухожилие имеет небольшую амплитуду движения, центральный конец часто удерживается mesotenon и может быть легко извлечено без значительного расширения зоны повреждения. Все эти факторы определяют хорошие результатом наложения первичного сухожильного шва. Наиболее часто применяют чрескостный удаляемый шов сухожилия. Возможно использование погружных швов.

На протяжении 2 зоны происходит перекрест сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сухожилия плотно прилежат друг к другу, имеют большую амплитуду движений. Результаты шва сухожилия часто неудовлетворительны в следствие рубцовых сращений между скользящими поверхностями. Даная зона получила название критической или «ничейной».

Вследствие узости костно-фиброзных каналов не всегда возможен шов обоих сухожилий, в ряде случаев необходимо иссечение сухожилия поверхностного сгибателя пальца и наложение шва только на сухожилие глубокого сгибателя. В большинстве случаев это позволяет избежать контрактур пальцев и существенно не влияет на функцию сгибания.

В 3 зоне сухожилия сгибателей соседних пальцев разъединены сосудисто-нервными пучками и червеобразными мышцами. Поэтому повреждения сухожилий в этой зоне часто сопровождаются повреждением этих структур. После шва сухожилия необходим шов пальцевых нервов.

В пределах 4 зоны сухожилия сгибателей располагаются в запястном канале вместе со срединным нервом, который расположен поверхностно. Травмы сухожилий в этой зоне достаточно редки и практически всегда сочетаются с повреждением срединного нерва. Операция предусматривает рассечение поперечной связки запястья, шов сухожилий глубоких сгибателей пальцев, сухожилия поверхностных сгибателей иссекают.

На протяжении 5 зоны заканчиваются синовиальные влагалища, сухожилия соседних пальцев проходят вплотную друг к другу и при сжатии кисти в кулак смещаются вместе. Поэтому рубцовое сращение сухожилий между собой практически не влияет на объем сгибания пальцев. Результаты сухожильного шва в этой зоне как правило хорошие.

Производят иммобилизацию пальца с помощью тыльной гипсовой лонгеты сроком на 3 недели. Со второй недели после спадения отека и уменьшения болевого синдрома в ране производят пассивное сгибание пальца. После снятия гипсовой лонгеты начинают активные движения.

Повреждения сухожилий разгибателей пальцев

В образовании разгибательного аппарата принимают участие сухожилие общего разгибателя пальца и сухожилия межкостных и червеобразных мышц, соединенные множеством боковых связок, образуя сухожильно-апоневротическое растяжение

Разгибатели пальцев и кисти.

Необходимо помнить, что у указательного пальца и мизинца помимо общего, есть и сухожилие собственного разгибателя. Средние пучки сухожилия разгибателя пальцев прикрепляются к основанию средней фаланги, разгибая ее, а боковые пучки соединяются с сухожилиями мелких мышц кисти, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и выполняют функцию разгибания последней. Разгибательный апоневроз на уровне пястно-фалангового и проксимального межфалонгового суставов образует фиброзно-хрящевой диск на подобие надколенника. Функция мелких мышц кисти зависит от стабилизации основной фаланги разгибателем пальца. При согнутой основной фаланге они действуют как сгибатели, а при разогнутой совместно с разгибателем пальцев становятся разгибателями дистальной и средней фаланг.

Таким образом о совершенной разгибательно-сгибательной функции пальца можно говорить только при целостности всех анатомических структур. Наличие такой сложной взаимосвязанности элементов до некоторой степени благоприятствует спонтанному заживлению частичных повреждений разгибательного аппарата. Кроме того, наличие боковых связок разгибательной поверхности пальца препятствует сокращению сухожилия при повреждении.

Характерное положение, которое палец принимает в зависимости от уровня повреждения позволяет быстро поставить диагноз.

Диагностика повреждения сухожилий разгибателей

разгибателей на уровне дистальной фаланги палец принимает положение сгибания в дастальном межфаланговом суставе. Такая деформация получила название «палец-молоток» (mallet finger). В большинстве случаев свежих повреждений эффективно консервативное лечение. Для этого палец должен быть фиксирован в переразогнутом в дистальном межфаланговом суставе положении с помощью специальной шины. Величина гиперэкстензии зависит от уровня мобильности суставов пациента и не должна вызывать дискомфорт. Остальные суставы пальца и кисти необходимо оставить свободными. Срок иммобилизации оставляет 6-8 недель. Однако использование шин требует постоянного контроля за положением пальца, состоянием элементов шины, а также понимания пациентом стоящей перед ним задачи, поэтому в ряде случаев возможна трансартикулярная фиксация ногтевой фаланги спицей на тот же срок. Хирургическое лечение показано при отрыве сухожилия от места прикрепления со значительным костным фрагментом. В этом случае производится чрезкостный шов сухожилия разгибателя с фиксацией костного фрагмента.

При повреждение сухожилий разгибателей на уровне средней фаланги одновременно происходит повреждение треугольной связки,а боковые пучки сухожилия расходятся в ладонном направлении. Таким образом они не разгибают, а сгибают среднюю фалангу. При этом головка основной фаланги смещается вперед через щель в разгибательном аппарате подобно пуговице, проходящей в петлю. Палец принимает согнутое в проксимальном межфаланговом суставе и переразогнутое в дистальном межфаланговом суставе положение. Такая деформация получила название «бутоньерка». При данном видем травмы необходимо хирургическое лечение - сшивание поврежденных элементов с последующей иммобилизацией на 6-8 недель.

Лечение повреждений на уровне основной фаланги, пястно-фаланговых суставов, пясти и запястья только оперативное - первичный шов сухожилия с последующей иммобилизацией кисти в положении разгибания в лучезапястном и пястно-фаланговых и небольшого сгибания в межфаланговых суставах сроком на 4 недели с последующей разработкой движений.

Повреждение нервов кисти

Иннервацию кисти обеспечивают три основных нерва - срединный, локтевой и лучевой. В большинстве случаев основным чувствительным нервом кисти является срединный, а основным двигательным нервом - локтевой, иннервирующий мышцы возвышения мизинца, межкостные, 3 и 4 червеобразные мышцы и мышцу, приводящую большой палец. Важное клиническое значение имеет двигательная ветвь срединного нерва, отходящая от латеральной кожной его ветви сразу после выхода из канала запястья. Эта ветвь иннервирует короткий сгибатель 1 пальца, а также короткую отводящую и противопоставляющую мышцы Многие. мышцы кисти имеют двойную иннервацию , что сохраняет в той или иной мере функцию этих мышц при повреждении одного из нервных стволов. Поверхностная ветвь лучевого нерва является наименее значимой , обеспечивая чувствительность на тыльной поверхности кисти. При повреждении обоих пальцевых нервов вследствие выпадения чувствительности больной не может пользоваться пальцами, наступает их атрофия.

Диагноз повреждения нервов следует установить до начала операции, так как после анестезии это невозможно.

Наложение шва на нервы кисти требует использования микрохирургической техники и адекватного шовного материала (нить 6\0-8\0). В случае свежих повреждений сначала обрабатываются мягкие и костная ткани, после чего приступают к шву нерва

Эпиневральный шов нерва

Конечность фиксируется в положении, обеспечивающем наименьшее натяжение линии шва в течение 3-4 недель.

Операции по восстановлению функционально важных структур кисти, проводиться в несколько этапов, стационарные этапы чередуются с амбулаторными, на всех этапах нужен опыт и наблюдение специалиста. В виду слабости амбулаторного звена государственных учреждений адекватная помощь возможна только в условиях «Центра Эндохирургических Технологий» где нет неконтролируемого патока пострадавших, здесь можно уделить внимание каждому больному.

Хирургия кисти требует от врача опыта, а от пациента терпения и настроя на победу.

Читайте также: