Стадии рака полости рта и классификация по TNM

Обновлено: 05.05.2024

Злокачественные опухоли полости рта составляют около 6% от всех онкозаболеваний в целом. По гистологическому строению (типу образующих опухоль клеток) выделяют следующие типы:

Опухоль из клеток эпителия — рак
Опухоль из клеток соединительной ткани — саркома
Меланома

Каждый из типов включает в себя несколько разновидностей.

Также отдельно выделяют несколько групп предраковых заболеваний. Предраковые заболевания полости рта делятся на:

Облигатные — с высокой частотой озлокачествления. К ним относится болезнь Боуэна, бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, хейлит Манганотти.
Факультативные — с меньшей частотой озлокачествеления. В данную группу входят веррукозная форма лейкоплакии, папилломатоз, эрозивноязвенная и гиперкератотические формы системной красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой стоматит и постлучевой хейлит, кератоакантома.

Среди злокачественных опухолей полости рта чаще всего встречается рак.

Рак полости рта, в свою очередь, подразделяется следующим образом.

Интраэпителиальная карцинома (Carcinoma in situ, рак in situ) характеризуется отсутствием прорастания в базальную мембрану, несмотря на злокачественность новообразования.
Плоскоклеточный рак — встречается наиболее часто.

Причины и факторы риска

Причины развития злокачественных новообразования полости рта можно условно разделить на местные и общие факторы повышения риска.

К общим факторам относят возраст, наличие в анамнезе различных вредностей (воздействие радиации и т.п.), наследственная предрасположенность.

Местными факторами называют локальные факторы, влияющие на ротовую полость. К ним относятся — жевание насвая (табако- и наркосодежащих смесей), курение, привычка употреблять внутрь обжигающе горячие напитки, хроническая травматизация слизистой (обломком зуба, деформированным зубным протезом), а также наличие предраковых заболеваний. Отдельно следует выделить фактор риска выявления заболевания на поздних стадиях — отсутствие ежегодных осмотров стоматолога.

Именно пренебрежение профилактическими визитами к доктору препятствует диагностике рака на ранних, поддающихся лечению, стадиях и выявлению и лечению.

Локализация

Рак полости рта принято классифицировать по локализации. Это связано с тем, что обсуждаемая зона включает большое количество анатомических образований, отличающихся существенным разнообразием.

При выборе тактики лечения и вида операции значимую роль играет именно положение опухоли во рту. Разные участки ротовой полости по-разному иннервированы, по-разному кровоснабжаются, имеют разную функциональную значимость, поэтому перспективы лечения абсолютно одинаковых опухолей, расположенных в различных местах, могут существенно отличаться.

По локализации рак полости рта принято подразделять на:

Рак щек
Рак дна полости рта
Рак в зоне альвеолярного отростка
Рак неба
Рак десны

Рак слизистой оболочки щек

Рак слизистой оболочки щек занимает второе по частоте место (после рака языка) в структуре рака полости рта. Существенное влияние на повышение риска оказывают местные факторы, химические и физические агенты, вызывающие хроническую травматизацию слизистой оболочки. В большей степени, чем при раке других зон, актуален такой предрасполагающий фактор как хроническая травматизация зубными протезами, острыми краями поврежденных зубов.

Рак дна полости рта

Данный вид опухоли составляет 10-15% всех раков полости рта. Дно ротовой полости образовано структурами между языком и подъязычной костью. Слизистая, выстилающая дно полости рта, имеет развитую подслизистую основу, состоящую из рыхлой соединительной ткани и клетчатки. Данная область богато кровоснабжается. Всё это создаёт благоприятные условия для роста опухоли, ее распространения и метастазирования.

Рак языка

Рак языка — наиболее распространенная разновидность рака полости рта. Язык — подвижный орган с большим количество нервных окончаний (рецепторов). Благодаря этому пациенты, как правило, обращают внимание на возникшее новообразование, и имеют возможность своевременно обратиться за помощью. Развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов способствует раннему метастазированию опухоли, в первую очередь — в периферические лимфоузлы.

Рак в зоне альвеолярного отростка

Рак в данной области развивается или из клеток слизистой оболочки, или из эпителиальных островков Малассе. Эпителиальные островки Малассе — это остатки эпителиальных клеток в толще периодонта. В норме данные клетки никак себя не проявляют, но при неблагоприятных условиях могут стать источником опухоли. Отличительная особенность этих опухолей -относительно раннее возникновение симптомов, зубы в зоне роста опухоли подвергаются ее воздействию, у пациента появляются жалобы на боли.

Рак неба

Рак неба встречается редко. Разделяют твердое и мягкое небо, поэтому гистологические типы опухоли мягкого и твердого неба различны. Для твердого неба более характерны цилиндромы и аденокарциномы, мягкое небо в большей степени подвержено плоскоклеточному раку.

Метастазы

Метастатическая природа опухолей полости рта — большая редкость. Описаны случаи опухолей легких, почек, молочной и щитовидной желез, метастазировавших в ротовую полость. Также метастазировать в полость рта могут саркомы. Чаще появление признаков онкопатологии в полости рта может быть вызвано прорастанием опухоли из соседних анатомических зон. Уточнению диагноза помогает исследование тканей опухоли — гистологическое исследование.

Симптомы рака полости рта

Проявления заболевания зависят от характера опухоли и от зоны расположения. Как правило, пораженная область представляет собой или локальное изъязвление, или уплотнение (выпуклость, узел). Пациент чувствует боль и дискомфорт в соответствующей зоне. К тревожным признакам надо отнести следующие:

Длительно существующая, незаживающая язва во рту.
Ротовая полость богата кровеносными сосудами, эпителий слизистой хорошо кровоснабжен и в норме при травматизации происходит быстрое его заживление. Любое повреждение слизистой рта заживает быстрее, чем аналогичное повреждение на
коже руки или ноги. Поэтому, если во рту есть язва и она по неясным причинам не затягивается длительное время — следует обратиться за медицинской помощью.
Бугорки, «шарики» под слизистой, независимо от той области рта, где они возникли.
Уплотнение под слизистой может быть симптомом как неонкологической патологии (например, кисты одной из мелких желез), так и признаком рака. Отличить одно от другого может только специалист. Уплотнение, возникшее изначально как киста, при отсутствии лечения в дальнейшем может подвергнуться озлокачествлению.
Нарушение глотания, жевания, неприятные ощущения у корня языка — все это повод заподозрить рак соответствующей области.
Зубная боль и кровоточивость конкретного участка десны могут быть признаками рака. И, хотя аналогичные симптомы вызываются и куда менее грозными недугами, консультация стоматолога необходима. Таким образом, любое нарушение анатомической целостности или функциональных возможностей органов данной зоны несет в себе потенциальную угрозу, и это повод показаться врачу.

Стадии заболевания

I стадия характеризуется наличием опухоли до 1-2 см в диаметре, не выходящей за пределы пораженной зоны (щеки, десны, неба, дна полости рта), ограниченной слизистой оболочкой. В регионарных лимфоузлах метастазы не определяются.

II стадия — поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за пределы какого-либо одного отдела полости рта, но распространяющееся в подслизистый слой. В регионарных лимфатических узлах — единичные метастазы.

III стадия — опухоль прорастает в подлежащие ткани, но не глубже периоста челюсти, или распространилась на соседние отделы полости рта. В регионарных лимфатических узлах — множественные метастазы размерами до 2 см в диаметре.

IV стадия — поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, в регионарных лимфатических узлах — неподвижные или распадающиеся метастазы, также характерно наличие отдаленных метастазов.

Классификация по стадиям периодически подлежит пересмотру, можно встретить подразделение стадий на подвиды — А и В. В настоящее время классификация по стадиям используется все реже, более актуальна классификация TNM. Ее принцип заключается в том, что данной кодировкой обозначаются характеристики самой опухоли, состояние ближайших к ней (регионарных) лимфоузлов, наличие или отсутствие отдаленных
метастазов.

В диагнозе онколог указывает гистологический тип рака, так как разные типы клеток отличаются по темпам роста, тенденции к метастазированию, чувствительности к лечению. Все типы классификаций служат одной цели — правильно оценить степень распространения болезни, степень повреждения и выработать верную тактику помощи.

Лечение

Для проведения оптимального лечения важны следующие факторы:

Своевременное обращение. Фактор запущенности заболевания играет огромную роль.
Даже сейчас, когда врачи научились достаточно успешно бороться с болезнью и на поздних стадиях, окончательный прогноз в большинстве случаев определяется тем, как быстро пациент обратился к онкологу.
Качественная диагностика. Существует множество методов исследования, позволяющих более точно установить диагноз. В онкологии широко применяются УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, а также гистологические исследования.
Хороший контакт пациента и лечащего доктора. Умение врача объяснить больному суть происходящего, поддержать его и верно выстроить совместную работу, а также умение пациента быть дисциплинированным, доверять специалисту и не затягивать с
выполнением назначенных исследований или лечебных процедур.

При раке полости рта применяются как хирургическое лечение, так и химиотерапия, и лучевая терапия (включая брахитерапию).

Хирургическое лечение

Операция — классика лечебной тактики в онкологии вообще и в онкологии полости рта в том числе. Сложность применения хирургии ротовой полости в том, что в ряде случаев технически сложно удалить опухоль и не повредить жизненно важные анатомические образования.

Врач учитывает следующие важные моменты:

Область рта богато кровоснабжается, и это риск активного кровотечения.
Органы и ткани области рта подвижны, и возможность этого смещения друг относительно друга определяет такие важные функции как речь, глотание и т.п.
Анатомические образования данной зоны имеют мелкий размер и тесно прилежат друг к другу. В данной области мало балластных, функционально незначимых тканей, на каждый сантиметр приходятся важнейшие сосуды, нервы, органы. Это усложняет процесс операции. Отсутствие достаточного количества тканей делает более сложным закрытие дефекта, образовавшегося после удаления опухоли.

Как и в случае радикального оперативного лечения опухолей других зон, при операциях на полости рта стремятся соблюсти следующие условия:

Удаление опухоли должно происходить в пределах здоровых тканей, срез проходит не на границе здоровой и больной ткани, а по здоровой ткани, то есть, опухоль иссекается как бы с запасом. При близком положении органов это составляет проблему.
При иссечении опухоли учитывается важность дальнейшего восстановления целостности покрова, а также, по возможности, сохранение функции.
Иссекая опухоль, в большинстве случаев, удаляют и периферические лимфоузлы. Это связано с тем, что ближайшие к опухоли лимфатические узлы являются ловушкой для метастазов, и в них зачастую могут содержаться клетки опухоли.

В классической онкологии хирургическое лечение было методом выбора, операции применялись, как правило, сразу после установления диагноза. В настоящее время подход немного изменился, стал более дифференцированным. Иногда операции предшествуют химиотерапия и (или) лучевая терапия.

Химиотерапия

Особенность опухолевых клеток — быстрый рост и деление. Именно на этом основан метод химиотерапии. В организм вводят специальные токсичные для клеток вещества, подавляющие их рост. Химиотерапия влияет на весь организм, но при этом большинство клеток малочувствительны к веществу, а для клеток опухоли химиопрепарат губителен.

Химиотерапия применяется как дополнение к операции, перед ней или после нее, как самостоятельный метод, и в комплексе с лучевой терапией.

Целесообразность применения химиотерапии определяется гистологическим типом опухоли. Разновидность препарата выбирается с учетом чувствительности конкретного новообразования к различным видам соответствующих лекарств.

Недостаток химиотерапии — ее побочные эффекты. В организме есть ряд здоровых клеток, которые часто обновляются, соответственно, быстро делятся. Это клетки слизистой желудочно-кишечного тракта, клетки крови и другие. Препараты химиотерапии влияют на них. Меняется формула крови, гибнут клетки выстилки желудка и кишечника. Результатом становятся тошнота, расстройство стула, слабость, снижение иммунитета. Данные явления временны, и, как правило, преодолимы, однако, применение химиотерапии требует постоянного врачебного наблюдения.

Лучевая терапия

Метод основан на повреждающем действии рентгеновского излучения на клетки, прежде всего на активно делящиеся клетки, каковыми являются клетки злокачественных опухолей. Лучевая терапия может применяться и как самостоятельный способ лечения, и в комплексе с оперативными методами и химиотерапией. Перед началом курса проводится разметка, определяющая направление воздействия и обеспечивающая максимальное воздействие на саму опухоль и минимальное — на окружающие ткани.

Брахитерапия — подвид современной лучевой терапии, когда источник излучения вводится непосредственно в пораженную область. Брахитерапия позволяет воздействовать на опухоль максимальными дозами излучения и уменьшить повреждающие влияние на здоровые ткани.

Прогноз и выживаемость

Прогноз заболевания зависит от стадии, локализации, своевременного оказания помощи. На ранних стадиях при условии адекватного лечения, заболевание практически всегда удается победить. Когда обращение к врачу было не своевременным, прогноз несколько хуже, процент излечившихся пациентов ниже. В оценке прогноза важно наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Несмотря на огромный прогресс в онкологии, отдаленные метастазы резко снижают 5-летнюю выживаемость, это существенная проблема для специалиста. Помимо этого, прогноз зависит от гистологического типа опухоли, т.к. скорость роста у разных типов опухолей может существенно различаться. Возраст пациента, локализация опухоли, наличие у больного сопутствующих заболеваний, выбранная тактика лечения — все эти факторы существенно влияют на прогноз.

Профилактика

Профилактика рака полости рта включает в себя меры, направленные на поддержание общего физического здоровья с целью повышения противоопухолевого иммунитета. К ним относятся соблюдение режима труда и отдыха, своевременное лечение хронических заболеваний, гигиена.

Необходимо исключить повреждающие факторы, снизить риски — отказаться от курения, обжигающих напитков, контролировать состояние протезов.

При регулярном посещении стоматолога и самоосмотрах полости рта шанс на распознание болезни на ранних стадиях и ее успешное излечение существенно выше.

Таким образом, задача любого человека — забота о своей полости рта и регулярные визиты к стоматологу.

Опухоли полости рта

Рак полости рта - злокачественная опухоль эпителиального генеза, поражающая органы входящие в полость ограниченной от слизистой губ до передних небных дужек. Рак органов полости рта развивается у мужчин в 5-7 раз чаще, в возрасте 60-70 лет (Пачес А. И., Матякин Е. Г. 2001 г.).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Т4а - опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней челюсти, глубокие (наружные) мышцы языка, гайморову пазуху, кожу.

Т4b - опухоль прорастает в крылонебную ямку, боковую стенку глотки, или основание черепа, или затрагивает внутреннюю сонную артерию.

Примечания:
1. К глубоким мышцам языка относятся: подъязычно-язычная мышца, шилоязычная мышца, подбородочно-язычная мышца, нёбно-язычная мышца.
2. Поверхностной эрозии костно-зубной впадины первичной опухолью десны недостаточно для обозначения процесса как Т4 или Т3.

В случаях, когда имеются сомнения в распространении опухоли на кость, руководствуются параграфом 4 общих правил системы TNM: «Если имеются сомнения в правильности определения категорий T, N или M, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную) категорию». Если при сцинтиграфии определяется очаг патологически повышенного накопления радиофармпрепарата, то опухоль относится к категории Т4.

(см. раздел «Рак гортани»)

Обобщающая таблица

Факторы и группы риска

Диагностика

I-II стадия - наличие опухолевого образования или язвы в полости рта длительно не заживающей, не поддающейся консервативному лечению; болей в полости рта при приеме пищи, разговоре.

При ороскопии - опухолевое образование (чаще язвенно-инфильтративного характера) с подрытыми краями, размером до 4,0 см. На основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментального обследования необходима консультация онколога.

III стадия - наличие опухолевого образования или язвы возможно с некротическим налетом в полости рта, длительно не заживающей, не поддающейся консервативному лечению; болей в полости рта при приеме пищи, разговоре; неприятный запах изо рта, возможно наличие узлов на шее и в подчелюстной области.

При ороскопии опухолевое образование (чаще язвенно-инфильтративного характера) с подрытыми краями, некротическим налетом размером более 4,0 см.

IV стадия - наличие опухолевого образования или язвы в полости рта возможно с некротическим налетом, длительно не заживающей более 6 мес., не поддающейся консервативному лечению; болей в полости рта при приеме пищи, разговоре; неприятный запах изо рта; возможно наличие узлов на шее и в подчелюстной области.

9. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, анализ крови на RW и ВИЧ.

Дифференциальный диагноз

Нозологическая форма	Клинические проявления
Лейкоплакия (верукозная, эрозивные формы)	Белесоватые бляшки, бородавчатые разрастания до 3-4 см, одиночные или множественные эрозии без выраженной инфильтрации окружающих тканей
Папиллома, папиломатоз	Экзофитное образование на ножке или широком основании без инфильтрации прилежащих тканей
Хроническая язва	Язва разной формы и величины с гладким или бугристым дном без выраженной инфильтрации прилежащих тканей
Красный плоский лишай	Папулы беловато-серого цвета, которые, сливаясь, создают кружевной рисунок. В центре эрозии, язвы без выраженной инфильтрации
Очаговая красная волчанка	Серовато-белые бляшки округлой формы, слегка возвышающиеся над слизистой или эрозии без выраженной инфильтрации прилежащих тканей
Туберкулезная язва	Плоская язва с тонкими, подрытыми краями
Сифилитическая язва	При первичном - язва округлой формы с ровным дном, иногда покрыта серовато-желтым налетом с приподнятыми краями и плотной инфильтрацией подлежащих тканей. При вторичном - пятна, папулы, бляшки. При третичном - плотный безболезненный инфильтрат

Цель лечения - ликвидация опухолевого очага и метастазов; излечение, продление жизни, улучшение качества жизни больных.

У больных раком языка и дна полости рта широко используется лучевая, химиолучевая терапия и хирургическое вмешательство. Проведение хирургического вмешательства с дальнейшим проведением дистанционной лучевой терапии на зону лимфатических узлов шеи и на первичный очаг в СОД 40-50 Гр позволяет при ранних стадиях заболевания (Т1-2) достигнуть 5-летней выживаемости у 70% больных. При злокачественных опухолях, локализованных в других участках полости рта, таких как альвеолярный отросток или слизистая оболочка, также хороший терапевтический эффект достигается также после хирургической операции с послеоперационной лучевой терапией.

При злокачественных опухолях соответствующих Т3-4, проводится комплексное лечение, включающее неоадъювантную химиотерапию (внутриартериальная или системная), предоперационную лучевую терапию, хирургическое лечение и послеоперационную лучевую терапию до СОД 60 Гр. Среди хирургических подходов при первичном раке применяются внутриротовые, трансцервикальные и комбинированные операции.

При лучевой терапии обычно используются 2 противолежащих поля. У больных с опухолями, соответствующими Т3-4, поля облучения включают всю полость рта. Запас в 1-2 см нормальных тканей должен быть запланирован всегда, за исключением больных с опухолями переднего отдела полости рта. У больных раком полости рта без клинически определяемых метастазов рекомендуется применение брахитерапии, однако общая доза и общее время лечения должны строго соблюдаться. Между завершением дистанционного облучения и проведением контактной лучевой терапии интервал составляет 7-10 дней (если этот интервал более продолжителен, контактная лучевая терапия не проводится).

В планируемый объем облучения включаются все лимфатические узлы шеи со стороны поражения, а при центральной локализации опухоли - лимфатические узлы шеи с обеих сторон.

Удаление шейной клетчатки (ФФиШК, или операция Крайля) необходимо всем больным при наличии или отсутствии метастазов, по показаниям с одной или двух сторон.

Пол и возраст. Отношение мужчины/женщины составляет 3:1. Возраст больных составляет в среднем 60 лет, но рак языка может возникать и у больных моложе 30 лет.

В Европе относительная выживаемость для плоскоклеточного рака головы и шеи составила 72% (1-летняя) и 42% (5-летняя у взрослых, при этом 5-летняя выживаемость у женщин выше (51%), чем у мужчин (39%). На выживаемость значительное влияние оказывает возраст. Для более молодой возрастной группы (15-45 лет) 5-летняя выживаемость составила 54%, тогда как в группе пожилого возраста (>75 ktn) 35%.

Наиболее частыми симптомами у больных раком языка являются боль, затруднение при глотании и разговоре. Злокачественные опухоли языка растут обычно инфильтративно и быстрее, чем раки других локализаций в полости рта. При этом более важной является глубина прорастания, чем площадь инфильтрата.

Метастазы в лимфатических узлах шеи при раке языка обнаруживаются у 40% больных. При опухолях боковой поверхности тела языка двусторонние и контрлатеральные метастазы наблюдаются редко.

Во всех случаях должен быть использован мультидисциплинарный лечебный подход. Диета пациента должна быть должным образом скорректирована и соблюдена. Перед проведением лучевой терапии пациенты должны быть осмотрены стоматологом и при необходимости должно быть проведено соответствующее лечение.

Лечение прежде всего зависит от локализации первичной опухоли и ее распространенности. При ранних стадиях заболевания (I-II стадии) хирургическое лечение и дистанционная лучевая терапия (или брахитерапия) одинаково эффективны с точки зрения локорегионального контроля заболевания. Однако данный вывод основывается только на результатах ретроспективных клинических исследований, поскольку рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось. Современная лучевая терапия должна проводиться в трехмерном конформном режиме или с модулируемой интенсивностью.

Стандартным подходом лечения местнораспространенных операбельных опухолей (III-IV стадии) является хирургическое лечение с реконструкцией и последующей лучевой или химиолучевой терапией с включением производных платины в монорежиме (для пациентов из группы высокого риска: прорастание капсулы лимфоузла или наличие опухолевых клеток по краю резекции). Однако для операбельных пациентов, хирургическое лечение которых может привести к значительному ухудшению качества жизни и/или при неблагоприятном прогнозе, калечащие операции не оправданы , таким пациентам рекомендовано проведение одновременной химиолучевой терапии.

Одновременная химиолучевая терапия - стандарт лечения пациентов с неоперабельными опухолями . Лучевая терапия, проводимая одновременно с цетуксимабом, продемонстрировала более высокую частоту ответа, безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с лучевой терапией. Прямого сравнения эффективность комбинации ЛТ с цисплатином или цетуксимабом не проводилось. Но в обоих случаях надо помнить о сомнительной ее эффективности у пожилых пациентов.

Роль индукционной терапии пересмотрена, учитывая более высокую эффективность комбинации на основе таксанов и производных платины продемонстрировала по сравнению с комбинацией платины и фторурацила у больных с местно-распространенным раком полости рта. Однако, согласно клиническим рекомендациям ESMO 2011 г. индукционная химиотерапия не считается стандартным подходом при местно-распространенном процессе. Последовательная химиолучевая терапия, т.е последовательное проведение индукционной, а затем лучевой терапии - в процессе изучения. Но надо иметь в виду прогнозируемую высокую токсичность данного метода.

Обычно лечение рака языка заключается в после- и предоперационной лучевой терапии, включающей первичный очаг и зоны регионарного метастазирования, дозой 40-50 Гр с частичной глоссэктомией. При этом нужно учитывать, что опухолевая инвазия распространяется значительно дальше, чем это может быть оценено визуально.

Лучевая терапия (брахи- или сочетанная) в СОД 60 Гр в качестве единственного метода лечения проводится при небольших поверхностных опухолях, соответствующих Т1-2. При больших инфильтративно растущих раках (Т3-4) используется комбинированное лечение (лучевая или химиолучевая терапия и операция). В отношении опухолей, врастающих в ткани дна полости рта или в нижнюю челюсть, требуется проведение сложного хирургического вмешательства, включающего частичное удаление языка, резекцию тканей дна полости рта и частичную резекцию нижней челюсти. После таких операций многие больные нуждаются в замещении удаленных тканей.

При наличии пальпируемых шейных метастазов после лучевой терапии необходимо выполнение ФФиШК в полном объеме или операция Крайля по показаниям. Частота излеченности после лучевой терапии или хирургического вмешательства примерно одинакова для опухолей в стадии Т1 (80%) и Т2 (60%), а при Т3-4 после комбинированного и комплексного лечения она составляет 15-35%. Наличие метастазов в лимфатических узлах уменьшает показатель выживаемости на 50%.

Злокачественные новообразования дна полости рта составляют около 10-15% от всех опухолей полости рта. Отношение мужчины/женщины составляет 3:1. Средний возраст пациентов - 60 лет.

Начало заболевания обычно бессимптомно. Поэтому обращение к врачу с болезненным образованием под языком, является признаком прорастания опухоли в глубь тканей. Фиксация опухоли к кости свидетельствует о возможности вовлечения нижней челюсти в опухолевый процесс. Ортопантомография нижней челюсти позволяет выявить инвазию в нижнюю челюсть. Ограниченная подвижность языка является признаком инвазивного роста опухоли в корень языка. В подобных случаях пальпация тканей дна полости рта часто дает больше информации о глубине инвазивного роста, чем простой осмотр.

Опухоли, локализованные в передних отделах рта около средней линии, могут обтурировать проток подчелюстной и подъязычной слюнных желез, что приводит к их воспалению и увеличению. В такой ситуации трудно отличить подчелюстную слюнную железу от метастазов в лимфатических узлах.

Опухоли в стадии Т1 могут быть либо удалены хирургически, либо подвергнуты лучевой терапии в СОД 60 Гр за 6-7 недель с равным терапевтическим эффектом. Если опухоль примыкает к нижней челюсти, следует проводить маргинальную резекцию нижней челюсти. В других случаях необходима сегментарная резекция. После операции обязательна дистанционная лучевая терапия в СОД 40 Гр.

При распространенном опухолевом процессе проводится комбинированное лечение, включающее предоперационное химиолучевое или лучевое воздействие, хирургическое вмешательство и послеоперационную лучевую терапию. При проведении операции может потребоваться резекция нижней челюсти, частичное удаление языка, ФФиШК в полном объеме или операция Крайля по показаниям и пластическое замещение дефекта. Зоны регионарного метастазирования подвергаются лучевому воздействию в СОД 40-60 Гр, а при остаточных метастазах необходимо выполнение ФФиШК в полном объеме или операция Крайля по показаниям.

В целом, при такой распространенности опухолевого процесса излеченность достигается у 40% пациентов; 5-летняя выживаемость при Т1 составляет 85%, при Т2 - 75%, при Т3 - 60% и при Т4 - 30%. К показателям неблагоприятного прогноза следует отнести прорастание опухоли в язык, нижнюю челюсть, мышцы дна полости рта.

1. I-II стадии (Т1-2, N0, M0). Первым этапом производится хирургическое вмешательство. При 11 стадии проводится послеоперационный курс лучевой терапии СОД-40-50 Гр. При противопоказаниях и отказе к оперативному лечению проводится дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия в СОД 40-60 Гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения после 40 Гр выполняется резекция языка, гемиглосэктомия или резекция мягких тканей полости рта.

2. III-IVА стадии (Т1-2, N1-3, M0). III-IVА стадии (Т1-2, N1-3, M0). Лечение комбинированное. На первом этапе хирургическое лечение или дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия в СОД 40-60 Гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения (регрессия менее 70%) после 40 Гр выполняется резекция языка, или резекция мягких тканей полости рта с радикальной шейной диссекцией. При применении хирургического лечения на первом этапе проводится послеоперационный курс лучевой терапии до СОД - 40-50 Гр.

3. III-IVВ стадии (Т3-4, N1-3, M0). Лечение комплексное: неоадъювантная полихимиотерапия, предоперационная дистанционная лучевая или брахитерапия, широкое иссечение опухоли, при необходимости с элементами реконструктивно-пластической хирургии, радикальная шейная диссекция. Обязательное облучение зоны регионарного метастазирования шеи и подчелюстной области в СОД 40-50 Гр с обеих сторон.

5. При положительных краях резекции показано проведение послеоперационной конкурентной химиолучевой терапии.

Полихимиотерапия. При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке гортаноглотки возможно применение схем и комбинаций с включением препаратов платины, таксанов, 5-фторурацила.

Рак языка

Рак языка - довольно частая патология в структуре злокачественных новообразований органов головы и шеи (около 55% случаев), а в общей структуре злокачественных новообразований на его долю приходится 0.45%. Средний возраст заболевших — 60 лет, мужчины страдают от него в 3 раза чаще женщин. Но опухоль может возникать и у молодых людей, и даже у детей.

Чаще всего рак локализуется на боковой поверхности, чуть реже на корне языка и совсем редко в области его спинки и кончика. [1,2]

Анатомическое строение языка

Причины развития рака языка

Описаны следующие факторы риска, которые достоверно повышают вероятность развития рака языка:

Употребление табачной продукции в различной форме (курение, жевание, рассасывание).
Злоупотребление алкоголем.
Инфицирование вирусом папилломы человека.
Химические и термические повреждения слизистой языка, в том числе состояния после ожогов.
Хроническая травматизация языка, например, его надкусывание, натирание зубными протезами и др.
Наследственная предрасположенность.

Также большое значение имеют предопухолевые заболевания, которые с различной долей вероятности приводят к развитию рака языка:

Лейкоплакия.
Болезнь Боуэна.
Постлучевой стоматит.
Хронические язвы и трещины.
Системная красная волчанка.

Существующие более 2 недель язвы или изменения слизистой должны быть основанием обращения к врачу. Первичный осмотр традиционно проводит стоматолог, который при необходимости направит пациента к онкологу. Но если Вы самостоятельно первично обратитесь к онкологу, то это ни в коем случае не будет ошибкой. [1,8]

Симптомы рака языка

Во многих случаях рак языка обнаруживается самими пациентами, которые предъявляют жалобы на наличие незаживающих язвочек, узелков или папиллом. Эти новообразования постепенно увеличиваются в размерах и начинают мешать пациенту при жевании и глотании. Также может нарушаться речь. [4]

Злокачественная опухоль языка

В зависимости от клинической картины выделяют три формы рака языка:

Язвенная. Выглядит как незаживающая язва, которая увеличивается в размерах, может кровоточить и со временем начинает испускать зловонный запах.
Узловатая. Рак выглядит как плотный узел с четкими краями. На его поверхности могут быть белые пятна.
Папиллярная форма имеет вид плотной бляшки, которая возвышается над поверхностью языка.

По характеру роста выделяют экзофитную форму рака, которая растет в полость рта, и эндофитную форму, распространяющуюся в толщу языка, а также смешанную. Экзофитная форма чаще выглядит как разрастания цветной капусты, которые могут изъязвляться и кровоточить. Для эндофитной формы более характерно уплотнение ткани языка, которое при пальпации выглядит как плотный, не имеющий четких границ инфильтрат. [1]

На поздних стадиях могут присоединяться следующие симптомы:

Боль различной степени интенсивности, которая может отдавать в ухо, висок, затылок. Некоторые пациенты принимают ее за ангину или фарингит.
Усиление отделения слюны — гиперсаливация. Возникает из-за раздражения слизистой оболочки продуктами распада рака.
Зловонный запах изо рта. Является результатом инфицирования опухоли или ее распадом. [5]

Методы диагностики рака языка

Осмотр языка и ротовой полости

Диагностика рака языка предполагает комплексное обследование, которое включает в себя следующие манипуляции:

Осмотр полости рта.
Пальпация опухоли и зоны регионарных лимфатических узлов.
Верификация диагноза с помощью цитологического исследования. Для этого берется пункционная биопсия и/или мазки-отпечатки из опухоли.
МРТ — оцениваются мягкие ткани головы и шеи, а также степень инвазии опухоли в них.
КТ с контрастированием — помогает оценить наличие прорастания рака в кости, в частности в нижнюю челюсть.
Ультразвуковое исследование области регионарного метастазирования позволяет выявить метастазы.

По показаниям может выполняться эндоскопическое исследование глотки, рентген органов грудной клетки и другие диагностические методы, которые направлены на уточнение степени распространенности злокачественного процесса и обнаружения отдаленных метастазов. [3,6]

Лечение рака языка

Для лечения рака языка используются следующие методы:

Хирургическое вмешательство.
Лучевая терапия.
Химиолучевая терапия.

Хирургическая операция является основным радикальным методом лечения. При этом отдается предпочтение органосохраняющим операциям, чтобы человек мог разговаривать, жевать пищу и глотать ее. Объем операции будет зависеть от размера новообразования и вовлеченности в процесс окружающих тканей. В ряде случаев может потребоваться удаление тканей дна ротовой полости, резекция челюсти и даже полное удаление языка. При наличии метастазов одновременно удаляются лимфатические узлы на шее. Для укрывания образовавшихся дефектов используются кожные лоскуты, для пластики челюсти — фрагменты ребер, малоберцовая кость или искусственные имплантаты.

Операция при раке языка

При больших опухолях или при наличии неблагоприятных гистологических факторов, проводятся комбинированные вмешательства. В таких случаях после операции выполняется лучевая терапия. В некоторых ситуациях возможно проведение лучевой терапии как самостоятельного метода лечения. При этом в зону облучения включают саму опухоль и зону регионарного метастазирования.

При наличии отдаленных метастазов, положительных краях резекции, периневральной инвазии и других неблагоприятных факторов, после операции проводится химиолучевая терапия. [8]

При проведении системной терапии с последующей химиолучевой терапией применяются следующие химиопрепараты:

Цисплатин (предпочтительно) в виде монотерапии. в виде монотерапии. + фторурацил.
Фторурацил + гидроксимочевина.
Цисплатин + паклитаксел.
Цисплатин + фторурацил. + паклитаксел.

Если показана одновременная химиолучевая терапия, применяется цисплатин + лучевая терапия на первичный очаг не менее 70 Гр.

При противорецидивной химиотерапии могут использоваться следующие комбинации препаратов:

Доцетаксел + цетуксимаб. При отсутствии прогрессирования продолжают терапию цетуксимабом.
Паклитаксел + карбоплатин + цетуксимаб. При отсутствии прогрессирования заболевания, лечение также продолжают цетуксимабом.

Химиотерапия 2 линии может включать один из режимов, перечисленных выше, а также возможно добавление ниволумаба, пембролизумаба, афатиниба. [1]

Профилактика рака языка заключается в снижении воздействия факторов риска и регулярных профилактических осмотрах у стоматолога. Для того чтобы минимизировать вероятность развития этого заболевания, необходимо отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, а также от применения жевательных смесей. Тщательно следите за состоянием полости рта. Нельзя допускать хронического травмирования языка — нужно вовремя лечить зубы и корректировать зубные протезы. При обнаружении длительно существующих (более 2 недель) образований, однозначно нужно в ближайшее время обратиться к врачу. [1,7]

Классификация TNM

Чтобы назначить пациенту правильное лечение, онкологу необходимо знать, какие размеры имеет злокачественное новообразование, насколько опухолевые клетки успели проникнуть в лимфатические узлы и другие органы. В этом помогает система классификации опухолей TNM.

Система TNM была принята Международным союзом по борьбе с раком, Американским объединенным комитетом рака. Сегодня её изучают в медицинских ВУЗах, ей пользуются во всех онкологических клиниках.

Классификация TNM базируется на трёх характеристиках злокачественной опухоли:

T- tumor (лат.) — «опухоль». Распространённость первичной опухоли (размеры, объём, часть органа, которую занимает новообразование).
N — nodus (лат.) — «узел». Распространение опухолевых клеток в регионарные (те, в которые оттекает лимфа от опухоли) лимфатические узлы.
M — metastasis (лат.) — «перемещение». Наличие отдалённых метастазов в других органах.

Когда описывают конкретное новообразование, под каждой буквой указывают число — оно характеризует размер (объём) первичной опухоли и степень её распространения в лимфатические узлы, другие органы.

Что в TNM означают числа?

Первичная опухоль (Т):

Tx — размеры первичной опухоли оценить не удаётся.
T0 — данные о первичной опухоли отсутствуют.
Tis — буквы is означают «carcinoma in situ» — «рак на месте». Это небольшая опухоль, которая не прорастает в соседние ткани. Она как бы находится в равновесии — в каждый момент времени погибает и образуется снова одинаковое количество опухолевых клеток.
T1, T2, T3, T4 — обозначают различные размеры опухоли.

Распространение в регионарные лимфатические узлы (N):

Nx — метастазы в регионарных лимфатических узлах невозможно оценить.
N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
N1, N2, N3 — обозначают степень вовлечённости лимфатических узлов в опухолевый процесс.

Отдалённые метастазы (M):

Mx — не удаётся оценить отдалённые метастазы.
M0 —отдалённых метастазов нет.
M1 — отдалённые метастазы есть.

Что такое стадии злокачественной опухоли?

Очевидно, что сочетаний букв T, N и M с разными индексами может быть очень много. Держать в голове все — сложно даже для врача с большим опытом. Поэтому они объединены в 5 групп (стадий). Знание стадии даёт чёткое представление о том, какие методы лечения следует применять, как опухоль может повести себя в будущем.

Критерии, в соответствии с которыми опухоль относят к той или иной стадии, различаются для разных видов рака. Например, рак мочевого пузыря T3N0M0 относят к III стадии, а рак толстой кишки T3N0M0 — к стадии II.

Общие характеристики стадий злокачественных опухолей:

Стадия 0 — «рак на месте».
Стадии I, II, и III: чем больше номер стадии, тем больше размеры первичной опухоли, её распространение на регионарные лимфатические узлы и соседние органы. характеризуется наличием отдалённых метастазов.

Стадию опухоли можно определить только после всестороннего обследования. Для этого в «Евроонко» применяется современное оборудование. Исследования позволяют уточнить локализацию рака, степень прорастания в близлежащие органы и ткани. Это помогает назначать наиболее эффективное лечение и значительно улучшать прогноз для пациентов.

Наши врачи

Главный врач сети "Евроонко", онколог, кандидат медицинских наук

Заведующий отделением анестезиологии и реанимации, д.м.н.

Эндоскопист, доктор медицинских наук

Акушер-гинеколог, к.м.н. Куратор направления лечения миомы матки

Онколог-гинеколог, кандидат медицинских наук

Пластический хирург, онколог-маммолог, доктор медицинских наук

Врач ультразвуковой диагностики, хирург

Онкопсихолог, психотравматолог, нутрициолог

Выражаю огромную благодарность врачебному, административному и техническому персоналу клиники "Евроонко" за организацию диагностики и пребывание в очень короткие сроки. Качеством услуг очен.

С огромной благодарностью и низким поклоном ко всему коллективу клиники "Евроонко". Много чего пришлось здесь пережить, нам всем вместе. как одна семья! Каждый, без исключения, .

Пациент 70 лет осенью 2020 года отметил появление болей в животе и прошёл обследование, установившее наличие у него опухоли желудка с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов. По .

Лечение пациентов проводится в соответствии со стандартами и рекомендациями наиболее авторитетных онкологических сообществ. «Евроонко» является партнёром Фонда борьбы с раком. ВНИМАНИЮ ПАЦИЕНТОВ: Рекомендации по лечению даются только после консультации у специалиста. Ваши персональные данные обрабатываются на сайте в целях его корректного функционирования. Если вы не согласны с обработкой ваших персональных данных, просим вас покинуть сайт. Оставаясь на сайте, вы даёте согласие на обработку ваших персональных данных.

Сведения и материалы, размещенные на сайте , подготовлены исключительно в информационных целях и не являются медицинской консультацией или заключением. Авторы информационных материалов сайта не могут гарантировать применимость такой информации для целей третьих лиц и не несут ответственности за решения третьих лиц и связанные с ними возможные прямые или косвенные потери и/или ущерб, возникшие в результате использования информации или какой-либо ее части, содержащейся на сайте.

Рак языка и полости рта - симптомы и лечение

Что такое рак языка и полости рта? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Опря Анны Николаевны, онколога со стажем в 12 лет.

Над статьей доктора Опря Анны Николаевны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Татьяна Остринская и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Рак языка и полости рта (сancer of the tongue and mouth) — это злокачественная опухоль, развивающаяся на слизистой оболочке передних 2/3 языка, дна полости рта, щёк, нёба и дёсен. Опухоль на корне языка относится уже к группе злокачественных новообразований ротоглотки.

Синонимы: карцинома слизистой оболочки полости рта.

Чаще всего рак слизистой оболочки полости рта проявляется в виде безболезненной незаживающей язвы или уплотнения. Из-за этого опухоль часто путают с травмой слизистой оболочки и не обращают на неё внимания, считая, что всё пройдёт самостоятельно. По статистике, 65 % пациентов обращаются к врачу только на III-IV стадии рака [1] .

Распространённость

97 % злокачественных опухолей полости рта представлены плоскоклеточным ороговевающим раком, происходящим из эпителиальных клеток, которые покрывают слизистую оболочку ротовой полости [3] [17] . В 3 % рак полости рта представлен злокачественными опухолями малых слюнных желёз. Кроме карциномы (рака), есть и другие злокачественные опухоли полости рта: саркома, меланома и лимфома.

Наиболее часто, примерно в 52 % случаев, рак полости рта локализуется на подвижной части языка. Дно полости рта поражается в 20 % случаев, слизистая оболочка щёк — в 7 % случаев. Поражение остальных отделов полости рта встречается реже: частота рака твёрдого нёба — 4 %, альвеолярного отростка нижней и верхней челюсти челюсти — 6 и 4 %, мягкого нёба — 5 %, передних нёбных дужек — 2 % [26] .

Мужчины болеют примерно в 3,5 раза чаще женщин. Средний возраст заболевших составляет 61 год [1] .

Причины рака языка и полости рта

Алкоголь и табак. 75 % всех злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта связаны с употреблением алкоголя и табака, в том числе бездымного (т. е. жевательного) [18] . По данным исследования, курение более 40 сигарет в день в 7 раз повышает риск развития рака полости рта, а потребление более 800 г крепких спиртных напитков в неделю — в 6 раз. У мужчин, которые курят более 40 сигарет в день и выпивают более 800 г крепких спиртных напитков в неделю, риск развития рака полости рта выше в 38 раз по сравнению с некурящими и непьющими людьми [19] . Жевание ореха бетеля, характерное для жителей стран Восточной Азии и Индии, также относится к факторам риска развития рака полости рта [3] [20] .

Хроническое воспаление. При пародонтите риск развития рака полости рта повышается в 2-5 раз. Считается, что это связано с различиями в составе микробиоты (совокупности микроорганизмов) полости рта [3] [5] .

Хронические травмы слизистой оболочки от острых краёв зубов или пломб, неправильно подобранных протезов или имплантов. Также травма может появиться из-за поведенческих привычек, например прикусывания слизистой оболочки [4] .

Эпителиальные поражения полости рта, которые могут стать злокачественными:

эритроплакия — встречается крайне редко, однако риск озлокачествления доходит до 85 %;
подслизистый фиброз — злокачественный потенциал 9 % [7][10][11][14] .

Вирус папилломы человека (ВПЧ). Это распространённый вирус, который не причиняет вреда большинству людей и проходит самостоятельно. В то же время он может вызвать изменения, приводящие к раку. Более 90 % опухолей, связанных с ВПЧ, вызваны 16-м типом вируса [6] . ВПЧ-ассоциированный рак более характерен для злокачественных поражений ротоглотки.

Пищевые привычки. К таким привычкам относится недостаток микронутриентов (особенно витамина А) из-за низкого потребления фруктов и овощей, а также употреблением слишком горячей и пряной пищи [8] [12] . Пищевые привычки вызывают рак полости рта в 10-15 % случаев.

Некоторые наследственные заболевания: пигментная ксеродерма, синдром Ли — Фраумени, системная красная волчанка, склеродермия и атаксия-телеангиэктазия. При этих болезнях риск развития рака, в том числе полости рта, выше из-за нарушения механизмов восстановления ДНК [12] .

Кислоты, щёлочи и другие химические вещества в виде паров и аэрозолей, например на химическом предприятии. Они повышают риск развития злокачественных новообразований языка и полости рта.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака языка и полости рта

Слизистую оболочку полости рта можно осмотреть самостоятельного. Это позволяет выявить рак на ранних стадиях без дополнительной диагностики.

Рак слизистой оболочки полости рта имеет три формы роста:

Экзофитный — больший компонент опухоли растёт над слизистой оболочкой, выглядит как бляшкообразный, грибовидный нарост с чёткими границами.
Эндофитный — опухоль распространяется вглубь без чётких границ, выглядит как язва или уплотнение.
Смешанная форма.

Возможные симптомы рака слизистой оболочки полости рта:

Непроходящее красное, розовато-красное или белое пятно, язва или узловое образование на слизистой оболочке каменистой плотности. При контакте, например при чистке зубов, эти изменения могут кровоточить.
Постоянная боль в горле, боль при глотании, не связанная с простудой. Жжение и болезненность в поражённой области. Редко может беспокоить боль в ухе.
Нарушение подвижности языка, если опухоль располагается в этой области, и связанное с этим изменение речи.
Проблемы с глотанием, попёрхивание, если опухоль находится рядом с корнем языка.
Увеличение лимфоузлов на шее.
Необъяснимые кровотечения из языка вне травм и прикусывания.
Онемение во рту, которое не проходит (встречается нечасто).

Перечисленные симптомы могут быть вызваны и другими заболеваниями, поэтому нужно проконсультироваться с врачом.

Как заявляет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), если поражение в полости рта не проходит в течение двух недель после того, как устранили местные причины раздражения, нужно сделать биопсию [5] .

Патогенез рака языка и полости рта

Рак слизистой оболочки полости рта возникает из-за мутаций ДНК, влияющих на несколько различных генов. Часто мутации возникают спонтанно, в то же время факторы риска изменяют соотношение между мутагенными сигналами и врождёнными защитными механизмами.

Есть гены, которые регулируют клеточный цикл от момента её образования путём деления материнской клетки до собственного деления или гибели:

Протоонкогены — это нормальные гены клеток, которые отвечают за размножение. В зрелых клетках они, как правило, неактивны, но под воздействием разных факторов могут активироваться и превратиться в онкогены, которые вызывают бесконтрольное деление клеток.
Антионкогены — гены, которые подавляют размножение клеток.

Если соотношение этих генов нарушается, клетки начинают бесконтрольно делиться, что приводит к образованию злокачественного новообразования [13] [15] .

Когда генетические поломки накапливаются, клетки становятся автономными и проникают через базальную мембрану эпителия. Затем опухолевые клетки с током крови и лимфы перемещаются в другие ткани и органы, т. е. дают метастазы. Для рака языка на первом этапе наиболее характерно поражение лимфоузлов шеи, на втором этапе — метастазирование в отдалённые органы (лёгкие и печень, редко кости и др.).

Особенности развития рака полости рта в зависимости от причин

Различные вещества повреждают различные гены. По сути, под раком слизистой оболочки полости рта подразумевают разнородную группу плоскоклеточного рака, развившегося в одной анатомической области по разным причинам. Изучение генетики злокачественных опухолей полости рта позволит предсказывать поведение опухоли и осуществлять таргетную терапию, которая воздействует только на клетки опухоли без повреждения здоровых клеток организма.

Отличительной особенностью опухолей, связанных с курением, является высокая мутационная нагрузка. Это значит, что на ткани регулярно воздействует большое количество канцерогенов, включая специфические для табака нитрозамины, полициклические ароматические углеводороды и летучие органические соединения. Кроме этого, из-за воздействия табачного дыма на организм в целом могут появиться множественные очаги поражения в пределах пищевода, желудка, печени и поджелудочной железы, реже в двенадцатиперстной кишке.

В хроническом воспалении наибольшую роль оказывают бактерии Fusobacterium nucleatum и Porphyromonas gingivalis. Они способствуют тому, что клетка, пройдя весь свой цикл, не умирает, как это должно происходить в норме, а продолжает размножаться [3] [15] .

ВПЧ интегрирует свой геном ДНК в ядро клетки-хозяина, и клетки начинают вырабатывать онкопротеины E6 и E7. В результате нарушается процесс запрограммированной гибели клеток, который необходим для восстановления ДНК хозяина. Клетки, которые вырабатывают E6, становятся генетически нестабильными. Белок E7 нарушает клеточный цикл и приводит к размножению клеток и их злокачественной трансформации [6] .

Классификация и стадии развития рака языка и полости рта

Осложнения рака языка и полости рта

Образование в области языка может нарушать его подвижность. Если у человека не будет двигаться язык, он не сможет нормально сформировать пищевой комок и проглотить его.

Если опухоль распространяется на область височно-нижнечелюстного сустава, человеку труднее открывать рот и сложнее пережёвывать пищу. В запущенных формах человек вообще не может открыть рот, даже чтобы выпить воду. В этом случае потребуется установить гастростому (искусственный вход в полость желудка через переднюю брюшную стенку).

При распространённом процессе, который затрагивает надгортанник, слюна вместо пищевода будет попадать в трахею и приведёт к пневмонии. В этом случае может потребоваться трехеостома (искусственно созданное отверстие в трахее, которое позволяет пациенту дышать).

Злокачественная опухоль способна как прорастать в кровеносные сосуды, так и образовывать новые сосуды. Поэтому при распаде большой опухоли может возникнуть кровотечение.

Неспецифические осложнения рака слизистой оболочки полости рта:

— отсутствие аппетита. Это состояние часто сопровождает хронические заболевания на поздней стадии. Важно понимать, что отсутствие аппетита может быть вызвано не только самой опухолью, но и сопутствующими состояниями: изменением вкуса, наличием тошноты, сухостью в полости рта, расстройством пищеварения, усталостью, депрессией и хроническим болевым синдромом. Сопутствующие состояния могут быть связаны как с самим раком так и с его лечением. Для коррекции анорексии важно понимать, почему она возникла. Например, если причина в депрессии, то нужна будет помощь психолога или психиатра [21] . — общее похудание и истощение. Основная роль в развитии кахексии принадлежит полипептидам и цитокинам. Они запускают в организме различные изменения, приводящие к гиперметаболизму (повышенному расходу энергии в состоянии покоя), который характерен для онкологического процесса. При кахесии, кроме общего истощения, иногда наблюдается депрессия и расстройство пищеварения, вызванное снижением сократительной активности мышц желудка. — низкий уровень гемоглобина (меньше 120 г/л) или его снижение более чем на 20 г/л от исходного значения. Может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и её лечением [22] .

В запущенном периоде опухоль разрушает окружающие ткани: преддверие рта, кости, кожу и мышцы с последующим некрозом (омертвением) тканей.

Диагностика рака языка и полости рта

При обнаружении незаживающей язвы или уплотнения на слизистой оболочке полости рта нужно обратиться к стоматологу, парадонтологу, специалисту по патологии слизистой оболочки полости рта или оториноларингологу. Если жалобы беспокоят белее двух недель, лучше сразу идти к онкологу, который специализируется на опухолях головы и шеи.

Осмотр

Диагностика начинается с клинического осмотра полости рта, который состоит из визуального осмотра и пальпации (прощупывания). Тщательное клиническое обследование позволяет выявить до 99 % случаев рака языка и полости рта [23] .

Инструментальная диагностика

Фиброларингоскопия (ФЛС). Это обследование гортани и глотки с помощью гибкого эндоскопа с видеокамерой на конце. Обычно проводится, если опухоль распространяется на корень языка. Но, в зависимости от выраженности рвотного рефлекса у пациента и его анатомических особенностей, опытный ЛОР-онколог в большинстве случаев может рассмотреть опухоль и без ФЛС.
Биопсия. При этом исследовании берут небольшие образцы ткани опухоли, чтобы установить её морфологическую структуру. Биопсию нужно проводить при всех подозрительных поражениях. Это наиболее информативный метод диагностики рака любой локализации.
УЗИ языка. Позволяет определить, насколько глубоко проникла опухоль. Если есть техническая возможность, это исследование нужно выполнять всем пациентам со злокачественными новообразованиями языка.
КТ и/или МРТ поражённой области с внутривенным контрастированием. Выполняется, чтобы оценить первичную распространённость опухоли, глубину её проникновения, наличие инвазии в кости нижней или верхней челюсти, основание черепа или в окружающие мягкие ткани. Если нет противопоказаний, МРТ рекомендуется при планировании лучевой или химиолучевой терапии.
УЗИ лимфоузлов шеи с пункцией изменённых лимфоузлов. Исследование показывает, затрагивает ли опухолевый процесс регионарные лимфоузлы.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Позволяет исключить метастазы в этих областях.
Рентгенография органов грудной клетки или КТ. Проводится, чтобы выявить отдалённые метастазы и заболевания, которые могут повлиять на тактику лечения: туберкулёз, саркоидоз, пневмонию, рак лёгкого и т. д.
ПЭТ/КТ с флудезоксиглюкозой. В некоторых случаях это исследование рекомендуется пациентам с III-IV стадиями, чтобы исключить отдалённые метастазы. Также оно может проводиться по индивидуальным показаниям [17][18] .

Лабораторная диагностика

Иммуногистохимическое исследование белка p16. Повышение его уровня указывает на предраковые изменения, связанные с ВПЧ-инфекцией. Этот анализ позволяет выявить рак на ранней стадии [16] .

Дифференциальная диагностика

Рак полости рта нужно отличать от доброкачественных опухолей языка (фибромы, миомы, липомы, гемангиомы, лимфангиомы), одной из форм первичного сифилиса, туберкулёзной язвы, лейкоплакии и эритроплакии.

Лечение рака языка и полости рта

Основным методом лечения рака слизистой оболочки полости рта остаётся хирургический. Также может применяться лекарственное лечение, лучевая терапия или их комбинация.

Первичный рак рекомендуется удалять единым блоком вместе с лимфоузлами на шее. Это позволяет снизить риск рецидива. Объём лимфодиссекции зависит от размеров опухоли и наличия метастазов в лимфоузлах шеи.

При наличии неблагоприятных факторов прогноза после операции назначается лучевая или химиолучевая терапия. К таким факторам относят:

III-IV стадию;
метастазы в одном или нескольких лимфоузлах;
прорастание опухоли за капсулу лимфоузла;
периневральную инвазию (распространение опухолевых клеток на нервы);
опухолевые эмболы в лимфатических сосудах.

Если есть абсолютные противопоказания к оперативному вмешательству или пациент отказывается от операции:

при I и II стадиях рекомендуется провести дистанционную лучевую терапию или брахитерапию в самостоятельном варианте , при которой источник излучения располагается как можно ближе к опухоли или непосредственно в ней;
при III и IV стадиях выполняется химиолучевое лечение.

Лечение опухоли, которую нельзя удалить хирургическим путём

Хирургическое лечение не целесообразно в следующих случаях:

стадия Т4b (опухоль прорастает в крылонёбную ямку, боковую стенку глотки или основание черепа; или затрагивает внутреннюю сонную артерию);
опухоль распространилась из регионарных лимфоузлов на кожу, такое встречается при запущённых формах;
опухоль распространилась на структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки.

При изначально неоперабельном процессе выбор метода лечения зависит от общего состояния пациента [17] . Может проводиться один из вариантов лечения:

Химиолучевая терапия или индукционная полихимиотерапия с последующим проведением дистанционной лучевой или химиолучевой терапии. Далее решается вопрос о хирургическом лечении.
Дистанционная лучевая терапия +/- конкурентная химиотерапия (в зависимости от общего состояния).
Паллиативная дистанционная лучевая терапия, или монохимиотерапия, или паллиативная помощь [24] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания определяется стадией. Общая 5-летняя выживаемость составляет 85 % для I стадии, 75 % для II стадии, 60 % для III стадии, 30 % для IV стадии. При распространённых стадиях прогноз неблагоприятный [25] .

Профилактика рака языка и полости рта

Чтобы предотвратить развитие рака слизистой полости рта, необходимо:

отказаться от вредных привычек: курения, приёма алкоголя, жевания бетеля;
устранить причины, травмирующие слизистую оболочку полости рта: острые края зубов или пломб, неправильно подобранные зубные протезы или импланты;
соблюдать гигиену полости рта;
регулярно самостоятельно осматривать ротовую полость;
проходить профилактические осмотры у стоматолога, своевременно лечить периодонтит.

Когда канцерогенный процесс уже начался, основой вторичной профилактики является своевременное обследование и раннее лечение предраковых заболеваний полости рта и рака на ранних стадиях.

Несмотря на то, что всё больше людей узнают о раке полости рта, процент пациентов, которые обращаются за медицинской помощью с запущенным заболеванием, за последние 40 лет существенно не изменился.

Рак языка и полости рта может возникнуть у любого человека, но чаще он развивается под воздействием факторов риска. Большинство этих факторов возможно устранить, поэтому рак полости рта можно рассматривать как заболевание, которое можно предотвратить [3] [5] .

Читайте также: