Смещение средостения. Ведение пациента после пневмэктомии

Обновлено: 12.05.2024

Заведующая онкологическим отделением в клинике Ихилов.

Как пройти дистанционное лечение рака в Израиле во время эпидемии коронавируса?

Пневмонэктомия - это удаление целого легкого. Легкие - это два крупных органа, расположенных в грудной полости. Работа легких заключается в обеспечении движения и фильтрации кислорода и в обогащении кислородом крови. Кроме того, легкие защищают организм от дыма и других загрязняющих веществ, бактерий и вирусов. Они захватывают и частично уничтожают вредные вещества и микробов в слизи, которую сами же и вырабатывают. После этого слизь выводится из организма через кашель и/или глотание.

Каждое легкое состоит из нескольких долей: левое - из двух, правое - из трех. Правое легкое крупнее левого.

Пневмонэктомия показана некоторым пациентам со следующими диагнозами:

злокачественная мезотелиома;
травматические повреждения;
диссеминированные тимомы;
бронхиальная обструкция;
врожденные пороки развития легких;
легочные инфекции (туберкулез).

Существует два вида пневмонэктомии:

Традиционная пневмонэктомия - удаление целого легкого.
Экстраплевральная пневмонэктомия - удаление целого легкого вместе с частью перикарда (соединительной ткани, покрывающей сердце), частью диафрагмы и плеврой (тканью, выстилающей внутреннюю поверхность грудной клетки).

Пневмонэктомия проводится в ходе операции под названием “торакотомия”. Во время торакотомии хирург делает разрез между двумя ребрами, начиная с груди и заканчивая спиной. Такой подход позволяет удалить легкое и любые другие элементы, также подлежащие удалению.

Бесплатный Онкотест Онкоцентра Ихилов

Какие риски связаны с пневмонэктомией?

Пневмонэктомия сопряжена с определенными рисками и побочными эффектами. К таким рискам и побочным эффектам относятся:

потребность в аппарате, обеспечивающем нормальное дыхание (аппарат искусственной вентиляции легких/респиратор);
реакции на анестезию (анестетик - это препарат, благодаря которому пациент спит во время операции и впоследствии не помнит процедуру. Общая анестезия - это один из способов обезболивания. К нежелательным реакциям на анестезию относятся такие явления, как свистящее дыхание, сыпь, отеки и низкое артериальное давление);
кровотечение;
патологии сердца, включая аритмию (нарушение сердечного ритма) и инфаркт миокарда;
тромбоэмболия легочной артерии (тромб в легком);
пневмония;
инфицирование операционной раны;
бронхоплевральный свищ (патологическое соединение между бронхом и плевральной полостью);
плевральный абсцесс (эмпиема) и/или жидкость в легких;
функциональная недостаточность органов (например, почечная недостаточность);
повреждение соседних тканей и/или кровеносных сосудов;
длительные нарушения дыхания и/или потребность в длительном применении дополнительного кислорода;
постпневмонэктомический синдром (состояние, при котором освободившееся пространство заполняется другими органами грудной клетки. В целях профилактики постпневмонэктомического синдрома вместо удаленного легкого можно установить протез).

Хирург и другие члены вашей врачебной бригады обсудят с вами риски, характерные для рекомендованной процедуры.

Как проходит выздоровление?

Выздоровление после пневмонэктомии зависит от масштаба процедуры. Многие пациенты остаются в стационаре на 7-10 дней. После операции вас подключат к аппарату ИВЛ/респиратору. В грудь установят трубки, предназначенные для выведения лишней жидкости и/или воздуха.

Перед выпиской из Ихилов вам расскажут о том, как ухаживать за операционной раной. Вам также дадут дополнительные рекомендации по выздоровлению.

Специалисты в Израиле обсудят с вами назначенные препараты, включая лекарства для профилактики болевого синдрома, тромбообразования, инфекций, запоров и/или иных нарушений.

Врач также расскажет вам о том, каких ограничений нужно придерживаться. Большинству пациентов, перенесших пневмонэктомию, дают следующие рекомендации:

Держите операционные раны в чистоте и сухости. Если врач не дал иных указаний, откажитесь от применения кремов, лосьонов и мазей.
Отдыхайте. Усталость и упадок сил - это нормальная составляющая процесса реабилитации.
Избегайте любых занятий, причиняющих боль.
Не поднимайте тяжести.
Лежите на том боку, где вас оперировали. Оставшееся легкое должно быть сверху.
Откажитесь от курения и пассивного курения. Если вам требуется помощь, проконсультируйтесь с врачом.
Скорее всего, вы сможете выйти на работу приблизительно через 8 месяцев после операции. Многое зависит от типа работы и того, полностью ли вы выздоровели.
Не садитесь за руль во время приема наркотических обезболивающих.
Измеряйте и записывайте пульс (частоту сердечных сокращений) согласно указаниям врача.
Обязательно пользуйтесь стимулирующим спирометром и кашляйте согласно рекомендациям специалистов. Как правило, спирометром пользуются по 5-10 раз в день на протяжении двух недель.
Применяйте дополнительный кислород в соответствии с указаниями врача.

Как подготовиться к пневмонэктомии?

Перед пневмонэктомией обсудите все детали с врачом нашего онкоцентра. Обязательно расскажите ему обо всех лекарствах, которые принимаете:

лекарства, отпускаемые без рецепта (такие как аспирин)
все отпускаемые по рецепту лекарства
травы, витамины и другие добавки.

Возможно, вам придется прекратить прием некоторых лекарств перед операцией, таких как разжижители крови.
Если вы курите, нужно будет бросить курить до операции. Сотрудник онкоцентра сможет предоставить вам полезную информацию, чтобы помочь бросить курение.
Потребуется сообщить есть какие-либо аллергии, в том числе на латекс.
Сообщите врачу, если у вас когда-либо была реакция на местную или общую анестезию.
Ежедневные физические упражнения являются важной частью подготовки к операции. Спросите своего врача, какой вид лучше для вас.
Возможно, придется выполнять дыхательные упражнения с помощью устройства, называемого спирометром.
Не ешьте и не пейте после полуночи в день перед операцией.
Любые волосы на месте и вокруг операции могут быть удалены с помощью кусачек перед процедурой.

Вам также могут потребоваться следующие тесты:

Рентген грудной клетки, чтобы увидеть сердце и легкие
Компьютерная томография грудной клетки, чтобы получить более подробные снимки легких
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) для поиска раковой ткани
Электрокардиограмма (ЭКГ), чтобы увидеть ваш сердечный ритм
Тесты на легочную функцию, чтобы увидеть, насколько хорошо работают ваши легкие
Вентиляционно-перфузионное сканирование, чтобы выяснить, какие области легких вносят наибольший вклад в дыхание
Анализы крови, чтобы проверить ваше общее состояние здоровья.

Оставьте заявку ниже, чтобы пройти пневмонэктомию в израильском онкоцентре.

Что происходит во время пневмонэктомии?

Спросите своего лечащего врача о том, чего ожидать во время пневмонэктомии. Эта процедура может отличаться, если лечащий врач использует малоинвазивную хирургию. Зачастую операция происходит так:

Вы будете лежать на боку на операционном столе, подняв руку над головой.
Вы, вероятно, получите антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию.
Вы получите анестезию до начала операции. Это погрузит вас в глубокий сон, чтобы вы не чувствовали боли во время процедуры.

Операция займет несколько часов.

Хирург делает разрез длиной в около 5 см. между 2 ребрами. Порез будет от подмышки до спины, со стороны удаляемого легкого.
Хирург отделяет 2 ребра. В некоторых случаях хирург может удалить небольшую часть ребра.
Хирург удаляет пораженное легкое.
Хирург может удалить некоторые близлежащие лимфатические узлы. Это может помочь показать, насколько запущенным может быть рак.
Ваш хирург закроет ребра, мышцы и кожу. На разрез будет наложена повязка.
Большую часть времени грудная трубка остается в плевральном пространстве, откуда было удалено легкое.

Что должно быть в доме?

Термометр для проверки температуры. Лихорадка может оказаться признаком инфекции.
Планшет или дневник для записи жизненно важных показателей и любых изменений вашего состояния.
Принадлежности для ухода за операционной раной и дополнительный кислород, поставляемый больницей или врачебным кабинетом.

В каких обстоятельствах нужно звонить врачу:

Лихорадка. Специалисты сообщат, о какой именно температуре следует их уведомлять.
Выделения, покраснение, опухание или боль в области операционной раны.
Тошнота или рвота.
Новая или усиливающаяся боль.
Одышка, боль в груди или кровавая, желтая, зеленая или коричневая мокрота.
Опухание в одной или обеих ногах.
Неровное, быстрое или патологическое сердцебиение.

Обратитесь за неотложной медицинской помощью, если у вас:

боль в груди или затрудненное дыхание;
послеоперационная повязка насквозь пропиталась кровью;
открылась операционная рана;
кровавый кашель (с объемом отделяемого более одной чайной ложки) или большой объем коричневой/кровавой мокроты.

Как обеспечить послеоперационный уход?

Нужно, чтобы родственник или друг помогал вам с выполнением повседневных обязанностей до тех пор, пока вам не станет лучше. Возможно, пройдет немало времени, прежде чем врачи разрешат вам окончательно вернуться к привычной жизни.

Обязательно принимайте назначенные лекарства для профилактики боли, инфекции и/или запоров. При усугублении симптомов или возникновении новых проблем звоните врачу или медсестре.

Существует несколько способов борьбы с запорами после операции. Можно изменить рацион, пить больше жидкости, принимать безрецептурные препараты. Перед тем, как начать прием любого из лекарств против запоров, проконсультируйтесь с врачом.

Дышите глубоко и отдыхайте - так вы справитесь с болью, сохраните здоровье легких после анестезии и поспособствуете быстрому оттоку лимфы. В первую неделю старайтесь практиковать глубокое дыхание и релаксацию по несколько раз в день либо каждый раз, как почувствуете чрезмерное напряжение.

Пример упражнения для релаксации

Сядьте, закройте глаза и сделайте 5-10 медленных глубоких вдохов. Расслабьте мышцы. Медленно повращайте головой и плечами.

Информация подготовлена врачами онкоцентра Ихилов (Израиль, Тель-Авив).

Как начать лечение рака лёгких?

Вскоре вы получите план лечения рака лёгких в Израиле с предварительной ценой. Составление данного документа не обязует вас ни к каким действиям и является полностью бесплатным. К тому же нами гарантируется конфиденциальность всей предоставленной информации и соблюдение врачебного этикета.

Пневмомедиастинум

Пневмомедиастинум - присутствие в мягких тканях средостения воздуха или газа, поступающего из трахеи, бронхов, лёгких, брюшной полости, пищевода при их повреждении. Сопровождается загрудинными болями, одышкой, подкожной эмфиземой шеи, лица, груди. Значительное количество воздуха в средостении приводит к нарушению сердечной деятельности. Диагноз выставляется на основании осмотра, данных рентгенологического исследования или КТ органов грудной полости. Малый пневмомедиастинум купируется самостоятельно, большой или нарастающий объём воздуха удаляется хирургическим путём.

МКБ-10

Общие сведения

Пневмомедиастинум (эмфизема средостения, медиастинальная эмфизема) возникает при поступлении воздуха из респираторного тракта, пищевода и некоторых других органов в клетчатку средостения. У 2-3 из 1000 новорождённых детей диагностируют медиастинальную эмфизему, являющуюся осложнением родовой травмы или пороков развития дыхательной системы. У взрослых спонтанный пневмомедиастинум встречается чаще, чем у детей. Страдают преимущественно молодые лица в возрасте до 30 лет. Среди заболевших 76% составляют мужчины, 24% - женщины. Малый пневмомедиастинум часто остается нераспознанным из-за слабо выраженных клинических проявлений.

Причины пневмомедиастинума

Повреждения механического характера. Самыми частыми причинами скопления воздуха в клетчатке средостения являются травмы головы и шеи, респираторных органов, пищеварительного тракта. Пневмомедиастинум возникает при проникающих ранениях грудной полости и при травмировании лёгких отломками рёбер. Нередко к эмфиземе средостения приводит баротравма.
Эндогенные факторы. Прободение полых органов, возникающее при дивертикулах, язвенных и онкологических процессах, может вызвать пневмомедиастинум. Другой частой причиной являются разрывы альвеол и воздушных булл при кашле, натуживании, рвоте, вдыхании лекарственных и наркотических средств.

Патогенез

Механизм развития медиастинальной эмфиземы находится в прямой зависимости от пути проникновения воздуха в мягкие ткани. При повреждении полого органа или грудной стенки воздух попадает непосредственно в средостение или перемещается туда по сообщающимся клетчаточным пространствам шеи, забрюшинной клетчатке, отверстиям в диафрагме. Спонтанный пневмомедиастинум развивается из-за повышения давления внутри альвеол, которое приводит к разрыву межальвеолярных перегородок и мелких бронхиол. Разница давления направляет воздух по перибронхиальному пространству к корню лёгкого, медиастинальным тканям и распространяет дальше. Возникает смещение и сдавление жизненно важных органов, подкожная эмфизема.

Классификация

Пневмомедиастинум условно подразделяется на малый, протекающий бессимптомно или с незначительными клиническими проявлениями, и большой, способствующий развитию острой сердечной недостаточности. В торакальной хирургии и травматологии эмфизему классифицируют с учетом этиологических факторов. Выделяют следующие виды пневмомедиастинума:

Спонтанный. Возникает внезапно без видимых причин. Провоцирующими факторами иногда служат курение табака, марихуаны, вдыхание кокаина и других наркотических веществ. Может развиться при натуживании (во время акта дефекации, в родах), игре на духовых инструментах.
Вторичный. Является осложнением травм и ряда заболеваний. Считается вторичным при установлении первопричины болезни. Подразделяется на:

Травматический. Развивается при травмах органов грудной клетки, перфорации стенок дыхательных путей или пищевода инородным телом. Встречается при ранениях головы, шеи, разрывах полых органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Нетравматический. Провоцируется некоторыми состояниями (астматический статус, обострение хронической обструктивной болезни лёгких), осложняет течение интерстициальных болезней лёгких. Появляется при прободении язвы или раковой опухоли желудочно-кишечного тракта.
Ятрогенный. Возникает в результате травмирования грудной стенки и респираторного тракта при лечебных и диагностических мероприятиях (трахеостомии, ИВЛ, биопсии лёгкого и других). Причинами ятрогенной эмфиземы средостения могут явиться бужирование пищевода и стоматологические манипуляции на нижней челюсти.

Как отдельная форма выделяется искусственный (диагностический) пневмомедиастинум. Для контрастирования органов средостения в медиастинальную клетчатку дозировано нагнетается кислород, углекислый газ, закись азота или атмосферный воздух. Используется для диагностики первичных и метастатических опухолей внутригрудных лимфоузлов, пищевода.

Симптомы пневмомедиастинума

На интенсивность болевых ощущений при медиастинальной эмфиземе влияют объём воздуха, поступившего в средостение, характер первичного заболевания или травмы. Боль колющего или сжимающего характера локализуется за грудиной, иррадиирует в шею, плечевой пояс, изредка - в живот, поясницу. Пациенты часто не придают значения слабо выраженному болевому синдрому при малом спонтанном пневмомедиастинуме, и заболевание может стать случайной находкой при профилактическом осмотре.

Значительное скопление воздуха в медиастинальной клетчатке вызывает одышку. Специфическим признаком пневмомедиастинума является подкожная эмфизема. Шея, верхняя половина груди, лицо пациента приобретают одутловатость. Может нарушаться глотание. Голос становится сиплым или гнусавым. Иногда процесс распространяется на нижние отделы грудной клетки и живот. При нарастающем поступлении воздуха в медиастинальные ткани учащается дыхание и сердцебиение, понижается артериальное давление. Больной принимает вынужденное положение сидя, испытывает чувство страха.

Осложнения

Напряжённый пневмомедиастинум, характеризующийся непрерывным, быстрым поступлением воздуха в средостение, значительно ухудшает состояние пациента. Он приводит к сдавлению магистральных вен, вызывает острую недостаточность кровообращения. Иногда развивается пневмоперикард с последующей тампонадой сердца. Без неотложного врачебного вмешательства может наступить смерть. Воздух нередко повреждает листки плевры и вызывает сопутствующий одно- или двусторонний пневмоторакс. Осложнения вторичного процесса зависят от основного заболевания. Так, при перфорациях желудка и кишечника пневмомедиастинум часто сочетается с медиастинитом.

Диагностика

Пациенты с подозрением на пневмомедиастинум обследуются торакальными хирургами или травматологами. При опросе уточняется наличие респираторных и онкологических заболеваний, ушибов грудной клетки, травм и других факторов, способствующих появлению медиастинальной эмфиземы. Осмотр выявляет припухлость шеи, лица. При выраженной подкожной эмфиземе кожа приобретает синюшный оттенок, яремные вены выбухают. Для обнаружения газа в средостении используется:

Физикальное исследование. На подкожное скопление воздуха указывает крепитация при пальпации яремной ямки, шеи, надключичных областей. Из-за эмфиземы средостения перкуторно не определяются границы сердечной тупости. При аускультации тоны сердца глухие. Характерно наличие синхронного с сердечными тонами медиастинального хруста (симптом Хаммана), усиливающегося в положении на левом боку.
Лучевая диагностика. Обязательным методом обследования при подозрении на пневмомедиастинум является рентгенография грудной клетки в двух проекциях. На рентгеновских снимках определяются полосы газа, подчёркнута медиастинальная плевра, чётко очерчены контуры средостения. Анализ рентгенограмм в динамике позволяет выявить нарастание эмфиземы. В неясных случаях показана КТ грудной полости.

При обнаружении эмфиземы средостения необходимо установить причину появления воздуха в медиастинальных тканях. По показаниям выполняются фибробронхоскопия, эзофагогастроскопия, рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием. Если первичное заболевание диагностировать не удаётся, пневмомедиастинум расценивается как спонтанный.

Лечение пневмомедиастинума

Выявление любого количества воздуха в тканях средостения является показанием для госпитализации больного в хирургический стационар. Небольшой (до 2-2,5 литров) пневмомедиастинум самостоятельно разрешается в течение недели. Ограничение физической нагрузки и оксигенотерапия ускоряют выздоровление. Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики. Назначаются анальгетики, противокашлевые препараты. При массивном скоплении газа, признаках компрессии жизненно важных органов выполняется эвакуация воздуха хирургическим путём. В области яремной вырезки грудины производится медиастинотомия, устанавливается дренаж, по которому аспирируется воздух. Одновременно осуществляется лечение травмы или первичного процесса.

Прогноз и профилактика

Малый пневмомедиастинум протекает благоприятно и завершается полным выздоровлением. В медицинской литературе описываются единичные случаи рецидива заболевания. К напряжённой эмфиземе средостения обычно приводят тяжёлые травмы с разрывами бронхов, трахеи или пищевода. Без экстренного хирургического вмешательства такое состояние заканчивается летально. Первичная профилактика сводится к своевременному выявлению и лечению хронических заболеваний респираторной системы, органов пищеварения, предупреждению травматизма, аккуратному проведению медицинских манипуляций. Лицам, перенесшим медиастинальную эмфизему, рекомендуется отказаться от вредных привычек, не допускать чрезмерных физических нагрузок.

1. Спонтанная эмфиземф средостения/ Абакумов М. М., Шамба Х. Л., Даниелян Ш. Н.// Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова — 2010 - №2.

3. Клиника, диагностика и лечение спонтанной эмфиземы средостения/ Даниелян Ш. Н.// Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2010. — № 10.

Медиастинит

Медиастинит - это асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии. Лечебная тактика при медиастините - активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага.

Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.

Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только для пульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии, гастроэнтерологии, кардиологии, стоматологии.

Средостение - пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади - позвоночным столбом, по бокам - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи. В средостении выделяют верхний и нижний этажи с условной границей в области IV грудного позвонка. В верхнем средостении выделяют передний и задний отделы; в нижнем - передний, средний и задний отделы.

В переднем отделе верхнего средостения расположены вилочковая железа, дуга аорты, верхняя полая вена, легочная артерия. Переднюю часть заднего средостения занимают сердце и перикард; среднюю - бифуркация трахеи, лимфоузлы, ствол и ветви легочной артерии, восходящая часть аорты. В заднем средостении переднего и нижнего этажей проходят пищевод, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол, нисходящая часть аорты, нижняя полая вена, непарная и парная вены.

Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.

Классификация медиастинита

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления - серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных - специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

передневерхние (выше уровня III межреберья)
передненижние (ниже уровня III межреберья)
разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
заднесредние
разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

Причины медиастинита

Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. Чаще всего это происходит при открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения. Второй по частоте причиной первичного медиастинита выступают травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании). Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией дивертикула, изъязвлением опухолей и др.

К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода, резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (маммарокоронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального клапана и аортального клапана).

Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов. Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита, пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника.

Первичным источником инфекции при метастатических медиастинитах могут являться флегмоны верхних и нижних конечностей, отморожения, периостит, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите, флегмонозный паротит, ангина, язвенный колит, дизентерия, рожа, лимфаденит, сепсис и мн. др.

Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой. Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки, стрептококки, клебсиелла), грибки. Особенность смешанной микрофлоры заключается в синергизме анаэробов и аэробов в ассоциациях, что предопределяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.

Симптомы медиастинита

Острый медиастинит обычно развивается внезапно, манифестируя с загрудинных болей, потрясающих ознобов, высокой лихорадки (до 39-40 С°), профузного потоотделения, одышки. При наличии в организме гнойного процесса иной локализации, с присоединением медиастинита резко ухудшается общее состояние, нарастают явления гнойной интоксикации. Беспокойство и двигательное возбуждение, характерные для начального периода медиастинита, вскоре сменяются адинамией, иногда - спутанностью сознания.

Ведущим местным симптомом медиастинита служит интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается во время глотания и запрокидывания головы назад. При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем - в надчревной области или межлопаточном пространстве. Пациенты, стремятся принять вынужденное положение - полусидя со склоненной к груди головой, облегчая, таким образом, дыхание и уменьшая боль. Возникает отек лица, шеи и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение поверхностных вен, цианоз кожи.

Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию, снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии, дисфагии.

Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными местными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией. При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения. Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера.

Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс. При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке. При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия.

Диагностика медиастинита

Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.

Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.

При подозрении на перфорацию пищевода показано проведение эзофагоскопии (ЭГДС); при вероятности травмы трахеи и бронхов - бронхоскопии. Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет обнаружить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита используют трансэзофагеальное УЗИ.

Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии. В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.

Лечение медиастинита

Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем - внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего - чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего - чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позднем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Прогноз и профилактика медиастинита

Прогноз медиастинита всегда очень серьезен. На исход заболевания влияет характер основного заболевания или травмы, своевременность распознавания медиастинита, адекватность хирургического вмешательства и правильность ведения послеоперационного периода. При остром гнойном медиастините летальность достигает 70%.

Пути профилактики медиастинита заключаются, главным образом, в предупреждении ятрогенных повреждений и интраоперационных ранений органов средостения, своевременной диагностике и рациональном лечении заболеваний, приводящих к медиастиниту.

2. Медиастинит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение/ Зорькин А.А., Ларионов М.Ю., Тулупов В.А., Муконин А.А.

3. Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом/ Доброквашин С.В., Сысоев П.Н., Демьянов С.Л.//Практическая медицина. - 2014 - №5.

Медиастинотомия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Одной из процедур торакальной хирургии является медиастинотомия (лат. mediastinum - средостение ₊ греч. tome - сечение), которая заключается в открытии прямого доступа к анатомическим структурам, расположенным в центральных отделах грудной полости.

Показания

Прямой доступ предполагает разрез (хирургический надрез, рассечение тканей), и медиастинотомия - это выполнение такого рассечения в верхней части грудной клетки, в результате чего образуется небольшое отверстие, ведущее в средостение.

Основные показания к проведению данной хирургической процедуры связаны с диагностикой. Во-первых, это необходимость визуализации патологических образований и лимфатических узлов с помощью вводимого в медиастинальное пространство эндоскопа или пальпаторного исследования врачом. И такую процедуру называют медиастиноскопией. [1]

Во-вторых, это проведение гистологического (морфологического) исследования тканей - биопсии, для которой необходимо взять ее образец (биоптат). Только биопсия дает возможность определить характер новообразований средостения, а ее проведение методом трансторакальной аспирации далеко не всегда бывает удачным. [2]

Таким образом, медиастинотомия бывает необходима для гистологического подтверждения диагноза или выявления подозреваемых заболеваний и предполагаемых патологических состояний, включая:

рак легких - с уточнением стадии, степени метастазов в лимфатические узлы и резектабельности опухоли (в соответствии с общепринятой номенклатурой поражения лимфоузлов - картой стадирования MD-ATS);
локализованные в средостении лимфомы (лимфобластная, Т-клеточная, Ходжкина);
бронхогенную карциному; (которое может свидетельствовать о злокачественном новообразовании); ;
расширение средостения неясной этиологии;
гнойный медиастинит;
гиперплазию и опухоль тимуса (вилочковой железы);
нейрогенные опухоли, локализующиеся в паравертебральной (околопозвоночной) борозде.

Кроме того, медиастинотомическим доступом производится резекция пораженных лимфоузлов, а также лечение (путем удаления нагноения и дренирования) абсцесса средостения и инфекций заглоточного пространства, которые часто распространяются в средостение - в его передний и задний отделы. [3]

Через медиастинотомию в области шеи проводится удаление вилочковой железы -трансцервикальная тимэктомия, а передняя медиастинотомия применяется для установки электродов кардиостимулятора.

Операции при опухолях средостения

На данный момент известно почти 100 разновидностей доброкачественных и злокачественных опухолей в средостении — комплексе органов, расположенных между легкими. Подходы к их лечению различаются, зачастую основным методом является хирургическое вмешательство.

Существуют две разновидности операций:

Торакотомические — открытым способом через разрез на грудной стенке.
Видео-ассистированная торакоскопия (VATS) — малоинвазивное вмешательство через проколы. Главные преимущества торакоскопии в том, что она сопровождается меньшей кровопотерей и более низким риском осложнений, после нее не так сильно беспокоят боли, быстрее происходит возврат пациента к нормальной жизни. Но такие вмешательства возможны не всегда — к ним прибегают на ранних стадиях, при небольших размерах новообразований. Кроме того, VATS сложны в техническом исполнении, они требуют от хирурга определенных навыков и профессионализма.

Врачи международной клиники Медика24 имеют большой успешный опыт проведения операций VATS при раке легкого и опухолях средостения. Наши операционные оснащены новейшим оборудованием от лучших производителей.

Наши врачи вам помогут

Операции при новообразованиях вилочковой железы

При доброкачественных новообразованиях тимуса хирургическое удаление опухоли обычно показано в качестве единственного метода лечения. Важно иссечь не только полностью вилочковую железу, но и окружающую ее клетчатку, близлежащие лимфатические узлы. Хирург должен обнаружить «ножку» опухоли, поднимающуюся на шею, и пересечь ее максимально высоко. Такой объем операции предусмотрен для того, чтобы в организме не осталось мелких тимом, способных привести к рецидиву в будущем.

При злокачественных опухолях тимуса без признаков распространения в соседние органы и лимфатические узлы выполняют операцию, во время которой, помимо вилочковой железы, удаляют всю клетчатку средостения и регионарные лимфоузлы. Иногда выполняют резекцию диафрагмального нерва, перикарда, кровеносных сосудов, легкого — если есть подозрение, что в них вторглась опухоль. Если на момент диагностики уже имеется инвазия в органы средостения, лечение начинают с химиотерапии и/или лучевой терапии. Они уменьшают размеры новообразования и делают его резектабельным. При этом операция имеет некоторые технические особенности изменений в тканях средостения.

При нерезектабельных злокачественных опухолях вилочковой железы и при опухолях с метастазами проводят лучевую терапию и химиотерапию.

Показания к адъювантной (после операции) лучевой терапии и химиолучевой терапии:

Прорастание опухолевой ткани в капсулу.
Позитивный край резекции: при исследовании удаленных тканей под микроскопом рядом с линией разреза обнаружены опухолевые клетки — это означает, что часть их могла остаться в организме.
Макроскопическая (заметная без микроскопа) остаточная опухоль.
По результатам гистологического исследования удаленного новообразования диагностирована карцинома тимуса. Эта опухоль агрессивна и более склонна к рецидивированию.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Операции при опухолях из зародышевых клеток

Радикальная операция является основным методом лечения доброкачественной тератомы. Эта опухоль возникает нарушения развития половых клеток. Чаще всего тератомы обнаруживают в женских яичниках и мужских яичках, в головном мозге, области крестца и копчика. Средостение — редкая локализация.

При тератомах в средостении развивается процесс, опухоль может быть соединена спайками с пищеводом, трахеей, крупными сосудами. Они создают сложности во время операции. Зачастую приходится удалять часть диафрагмального нерва, перикарда (околосердечной сумки). В редких случаях необходима резекция крупных сосудов с последующей пластикой.

Прогноз после радикального удаления доброкачественной тератомы благоприятный.

При внегонадных несеминомных опухолях и семиномах лечение начинают с химиотерапии.

Операции при опухолях мягких тканей

При различных типах мезенхимальных опухолей хирургическое вмешательство является основным видом лечения:

Липомы и липосаркомы — доброкачественные и злокачественные опухоли из жировой ткани. Низкодифференцированные агрессивные новообразования часто распространяются в окружающие ткани, метастазируют, и поэтому склонны к рецидивированию. В таких случаях после операции проводят курс лучевой терапии.
Фибромы и фибросаркомы — доброкачественные и злокачественные опухоли из соединительной ткани. При доброкачественных новообразованиях прогноз благоприятный, при злокачественных зависит от стадии, после операции удается достигать ремиссии до 4-5 лет.
Доброкачественные и злокачественные мезенхимомы — опухоли из хрящевой, жировой, костной ткани, мышц, сосудов.
Сосудистые опухоли и лимфангиомы.
Ангиосаркомы — злокачественные опухоли из кровеносных сосудов, характеризуются высокой агрессивностью, быстрым распространением в окружающие ткани, метастазированием. После операций высок риск рецидива, поэтому хирургическое лечение дополняют лучевой терапией, химиотерапией. Радикальные хирургические вмешательства возможны не всегда, многим больным показана паллиативная терапия.
Опухоли из мышечной ткани.

Операции при нейрогенных опухолях средостения

Радикальное хирургическое лечение показано как при доброкачественных (ганглионеврома, нейрофиброма, невринома, шваннома), так и при злокачественных (нейросаркома, нейробластома) нейрогенных опухолях средостения. Первые чаще встречаются у взрослых, вторые — у детей. Прогноз главным образом зависит от злокачественности и агрессивности новообразования. Например, при нейробластоме он неблагоприятный.

Операции при лимфомах средостения

При ходжкинских и неходжкинских лимфомах средостения к хирургическим вмешательствам прибегают очень редко. Основу лечения этих опухолей составляет лучевая терапия и химиотерапия. Дополнительные возможности в борьбе с лимфомами открывают современные иммунопрепараты.

Мы вам перезвоним

Наблюдение после лечения

Пациентам после операций по поводу опухолей средостения назначают периодические контрольные осмотры врача и обследования. Это нужно для того, чтобы вовремя диагностировать рецидив. В первые 1-2 года доктора нужно посещать через каждые 3-6 месяцев, в течение последующих 3-5 лет — один раз в 6-12 месяцев. Спустя пять лет осмотры назначают раз в год, либо если пациента начинают беспокоить симптомы.

В программу обследования могут быть включены следующие диагностические процедуры:

Компьютерная томография органов груди и живота с внутривенным введением контрастных препаратов.
Определение в крови уровней(АФП), хорионического гонадотропина (ХГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) раз в 3 месяца, если ранее они были повышены.
УЗИ подкожных лимфатических узлов, лимфоузлов в области шеи и в брюшной полости — через каждые 3-6 месяцев.
Бронхоскопия через 1 и 3 года, затем через каждые 5 лет.
Рентгенография грудной клетки — ежегодно.

В некоторых случаях после рецидива опухоль является резектабельной, и можно провести хирургическое вмешательство. При неоперабельных новообразованиях применяют химиотерапию, лучевую терапию.

Международная клиника Медика24 — это современное диагностическое оборудование, высококлассные , в том числе торакальные хирурги, владеющие методом VATS. Здесь пациенты с различными доброкачественными и злокачественными новообразованиями могут пройти полное комплексное обследование и получить эффективное лечение на уровне ведущих клиник мира.

Читайте также: