Рентгенограмма, КТ, МРТ, ПЭТ при раке толстой кишки

Обновлено: 28.04.2024

Онкологические заболевания относятся к наиболее тяжелым, поэтому важно диагностировать их как можно раньше. Одним из самых опасных является рак прямой или толстой кишки. Эта форма онкологии называется колоректальным раком. Среди всех видов диагностики, наиболее точной и информативной при этой болезни является позитронно-эмиссионная томография — компьютерная томография (ПЭТ-КТ). Онкологи всего мира применяют этот метод исследования, чтобы выявлять колоректальный рак на ранних стадиях. Зачастую это позволяет спасти пациенту жизнь, ведь первое время онкология обычно протекает бессимптомно.

Оборудование

Для проведения ПЭТ-КТ кишечника используют рентгеновскую установку, которая выполняет сканирование и передает на компьютер изображение внутренних органов. Аппарат-сканер представляет собой модель с самой высокой точностью разрешения. В результате на полученных снимках удается рассмотреть даже мельчайшие опухоли, которые не превышают несколько миллиметров. Рентгеновская установка облучает область кишечника. При этом излучение проходит через мягкие ткани и органы, а детекторы, которые подключены к компьютеру, улавливают эти лучи. В результате формируются детализированные снимки с разной толщиной срезов.

Показания

ПЭТ-КТ кишечника назначают для диагностики рака. Точность исследования составляет более 90%, что является наивысшим показателем среди альтернативных методов обследования. Такая результативность достигается благодаря совмещению двух видом томографии (компьютерной и позитронно-эмиссионной). В результате проводится исследование структуры и функциональных особенностей тканей. Другими показаниями являются:

исследование любых доброкачественных и злокачественных новообразований;
поиск первичного очага воспаления при множественных метастазах;
определение стадии онкологии;
оценка эффективности химиотерапии или другого назначенного лечения;
подготовка к лучевой терапии.

Противопоказания

Все противопоказания к проведению ПЭТ-КТ относительные, основные из них - это:

беременность (проводится только если риск причинить вред плоду оправдан);
гипергликемия;
острые патологические и соматические состояния;
наличие любых острых воспалительных процессов в организме.

Также противопоказанием считаются заболевания и состояния, которые препятствуют нормальному выполнению диагностики. Во время исследования пациент должен лежать обездвижено, ведь любое шевеление может повлиять на точность полученного результата. Это может быть сложно при психических расстройствах, а также клаустрофобии.

Подготовка к исследованию

Подготовка к диагностике кишечника начинается за сутки, в это время пациенту рекомендуется:

минимизировать физические нагрузки;
отказаться от тяжелой, трудно усваиваемой пищи;
отказаться от газированных напитков, алкоголя;
отложить применение стероидных лекарственных препаратов.

ПЭТ-КТ кишечника рекомендуется проводить утром, натощак. В противном случае важно отказаться от употребления пищи (в том числе чая, любых напитков, жевательной резинки) за 6 часов до начала диагностики. За 20-30 минут до исследования рекомендуется выпить до 1 л воды.

Частые вопросы

Есть ли разница в эффективности радикальной и фракционной лучевой терапии?

Фракционная терапия считается более традиционной, однако, 1 сеанс радикальной терапии заменяет 30-40 сеансов фракционной. В нашем институте применяется радикальная, на основе инновационной технологии Single-Dose RadioTherapy.

Применимо ли лечение лютецием при метастатическом раке простаты?

Да, лечение лютецием при метастатическом раке простаты, включая поражение костей скелета и лимфатических узлов.

Разрешено ли ПЭТ-КТ женщинам, кормящим грудью?

Разрешено, но в течение 12 часов после процедура рекомендуется избегать тесного контакта с ребенком и не проводить грудное вскармливание.

ГДЕ МОЖНО ПРОЙТИ ПРОЦЕДУРУ:

МРТ или КТ кишечника при раке - что лучше?

МРТ и КТ кишечника в клиниках СПб активно применяется для диагностики рака кишки и метастазных поражений. Кишечник - это очень длинный орган. Его части имеют различную доступность. Поэтому при выявлении кишечной онкологии используют различные аппаратные методы. Единого всеобъемлющего способа хорошо визуализировать весь кишечник пока в медицине нет. Рак тонкого кишечника требуется энтероскопии или же КТ или МРТ тонкого кишечника (МР-энтерографии), а также биопсии. Рак толстой и прямой кишки диагностирует с помощью МР-колонографии, КТ виртуальной колоноскопии и традиционной колоноскопии. Некоторые отделы кишечника могут быть видны на МРТ или КТ брюшной полости или МРТ органов малого таза.

Признаки рака кишечника

Злокачественные заболевания кишечника клинически протекает в виде :

хронических болей в животе;
лихорадки;
снижения веса;
нарушения стула;
диарея с примесью крови или слизи.

Их ранняя диагностика сопряжена со сложностью, поскольку на начальном этапе, зачастую, развитие опухоли проходит бессимптомно. Поэтому врачи рекомендуют пациентам с предрасположенностью к онкологии ЖКТ осуществляй профилактическое МРТ обследование кишечника каждые 5 лет. Угроза развития рака прямой кишки требует проведения КТ виртуальной колоноскопии один раз в 3 года.

МРТ кишечника с контрастом при онкологии

При процедуре МРТ кишечника с подозрением на рак внутривенно вводится болюсное контрастное усиление. С помощью МРТ кишечника с контрастом врачи оценивают локализацию процесса опухоли, утолщение стенки, протяженность воспаления и уровень сужения просвета кишки. Особая ценность данных МРТ при раке кишки заключается в том, что онкологи могут оценить степень распространения опухоли и ее взаимодействие с соседними органами брюшной полости и малого таза (процесс метастазирования, прорастания в соседние ткани, создания новой паразитной сосудистой системы). Эти данные позволяют медикам принять окончательное решение о наиболее эффективном методе лечения.

МРТ или КТ кишечника, что лучше?

Здесь единого мнения по данному вопросу среди врачей нет. Считается, что толстый кишечник все же лучше визуализируется на КТ виртуальной колоноскопии с 3D реконструкцией, если нужно проводить прицельное обследование. Однако, если задачи исследования состоят в том, чтобы выяснить степень влияния новообразований на соседние ткани малого таза, магнитно-резонансное исследование станет предпочтительным. Тонкий кишечник лучше всего видно на гидро МРТ кишечника, проведенном на сверхвысокопольном томографе 3 Тесла или 1,5 Тесла, но существенным недостатком такого сканирования будет его высокая стоимость.

МРТ кишечника или колоноскопия

Делать колоноскопию раз в три года показано всем людям старше 50 лет и особенно тем, у кого есть наследственная предрасположенность или продолжительные воспалительные заболевания кишечника. Тревожным симптомом, который должен навести человека на мысль о необходимости срочной сделать колонографию, будет:

кровь в кале;
не снимаемая боль в желудке;
низкий гемоглобин (анемия);
частые запоры.

В медицинских центрах Санкт-Петербурга колоноскопию можно сделать тремя способами:

инвазивно, эндоскопически - классическая колоноскопия;
неинвазивно - так называемая виртуальная КТ или МР колоноскопия.

Классическая колоноскопия - это процедура, когда кишечник пациента раздувают, промывают и затем ректально вводят эндоскопическую камеру внутрь прямой кишки. В ходе эндоскопической колоноскопии врач осуществляет пошаговый осмотр стенок и может сразу удалить подозрительный полип или взять биопсию опухоли. Такую процедуру лучше всего проводить под наркозом, чтобы болезненные ощущения не мешали качеству исследования.

Виртуальную колоноскопию проводят с помощью компьютерного томографа или магнитно-резонансной установки. Её используют как способ ранней скрининговой диагностики. Она идеально подходит для пациентов, у которых нет жалоб, но они по возрасту или наследственности находятся в зоне риска развития рака толстой кишки. Также МРТ кишечника или КТ кишки станет альтернативой для людей с заболеваниями сосудистой системы, легочными проблемами, которые не позволяют им сделать эндоскопическую колонографию. Преимущество МРТ или КТ кишечника перед традиционной колоноскопией заключается в том, что врач виртуально может путешествовать в просвете кишки без проникновения внутрь, используя сканирующие способности рентген лучей или магнитного поля. Такая процедура дает минимум дискомфорта для пациента и максимум информации для доктора.

Колоноскопия при лечении рака прямой кишки

На сегодняшний день радикальной формой лечения рака прямой и толстой кишки является мезоректальная резекция с предварительным курсом радиотерапии или химиотерапии. Магнитно-резонансная томография играет важную роль в оценке эффективности проводимого лечения и проверке пациента на наличия рецидива. Как правило, МР-колоноскопия назначается в ходе терапии рака несколько раз. При диагностике и на этапе планирования операции и по результатам операции через 6 недель, когда отек спадет. Контрольные МРТ исследования также осуществляются после проведения каждого курса химии или радиотерапии.

При выборе медицинского центра для осуществления томография по ходу лечения важно помнить, что лучше всего проводить все контрольные обследования на одном и том же томографе. Тогда индивидуальные настройки МРТ аппарата не повлияют на интерпретацию при сравнении МРТ снимков до и после терапии.

МРТ рака прямой кишки

КТ рака прямой кишки

Колоноскопия рака прямой кишки

МРТ при раке прямой кишки

Здесь есть некая путаница в понятиях. МРТ кишечника - это общее название для обследования органов желудочно-кишечного тракта. Его визуализация разбивается на МРТ органов брюшной полости и МРТ органов малого таза. Существует также особый протокол гидро МРТ, он же МР-энтерография, который визуализирует тонкий кишечник. Толстую кишку и прямую кишку смотрят в рамках МРТ органов малого таза по особому протоколу или МР-колоноскопии. Начать исследование прямой кишки следует с МРТ органов малого таза.

Особенности процедуры рентгенографии ребенку

В диагностический центр несовершеннолетнего ребенка в обязательном порядке должен сопровождать его законный представитель (родитель, лицо имеющие нотариальную доверенность)
Во время рентгенографии в диагностическом кабинете имеет право присутствовать родители или законный представитель ребенка
На прием в медицинский центр необходимо взять: свидетельство о рождении ребенка или его паспорт, паспорт или удостоверение личности законного представителя, направление от лечащего врача, результаты других обследований, относящиеся к целям диагностики
Чтобы обследование ребенка прошло в комфортной обстановке, лучше заранее в игровой форме объяснить маленькому пациенту, как проходит процедура сканирования.

Бальтер С.А., Кныш В.И., Ожиганов Е.Л. и др. Ультразвуковая и компьютерная томография в диагностике рецидива рака прямой кишки // Советская медицина. 1986. - №1. - С.83-87.
Горшков А.Н. Возможности КТ и УЗИ в диагностике рака толстой кишки. // Вестник рентгенологии и радиологии, 2001, № 1, С. 30-36.
Фролькис А.В. Функциональная диагностика заболеваний кишечника. М., Медицина, 1973,255с.

Дополнительная информация о томографии

Сделать МРТ в СПб качественно и дешево - возможно? Ответ - Да, если немножко разобраться в тонкостях магнитно-резонансной томографии. В медицинской среде МРТ аппараты принято разделять по следующим признакам: Томографы открытого типа. Свое название такой МРТ аппарат получил благодаря тому, что во время процедуры он закрывает пациента не полностью. Магниты у этого томографа располагаются сверху и снизу выступа, на котором лежит пациент.

Назначить сделать МРТ (или магнитно-резонансную томографию) может практически любой врач от невролога и хирурга до репродуктолога и флеболога. Современные томографические аппараты способны проводить сканирование практический любого органа или части тела. Томографическое обследование - это послойное сканирование. В рамках метода томографии исследование можно сделать на МРТ и КТ. Компьютерная томография получает снимки с помощью рентгеновских лучей. Магнитно-резонансная томография визуализирует мягкие и костные ткани с помощью регистрации эффекта колебания атомов водорода в магнитном поле при воздействии на них радиочастотными импульсами.

Тонкий кишечник долгое время являлся одним из самых сложных и малодоступных для исследования органов. Дело в том, что длина его очень большая, расположен он далеко от естественных отверстий, и добраться до него крайне трудно. С помощью эндоскопа можно исследовать толстый кишечник, а вот тонкий кишечник из-за своего петлеобразного строения не поддавался инвазивной форме диагностики.

Использование метода ПЭТ диагностики при опухолях толстой кишки

Диагностика злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, несмотря на внедрение в клиническую практику неинвазивных высокоинформативных методов лучевой диагностики (цифровая рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ), продолжает оставаться актуальной проблемой клинической медицины.

Опухоли желудка в мире в 2005 году составляли около 1 млн. новых случаев и занимали 4 место, уступая раку легкого, молочной железы и колоректальному раку (Konturek P. et al., 2006). Смертность от опухолей желудка упорно занимает 2-е место на протяжении десятилетий, уступая только раку лёгкого, и составляет 10,4% (Parkin P., 2001; Jemal A., 2002; Oi H., 2006).

Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает. Доля колоректального рака в России в общей структуре онкологической заболеваемости составляет 9,6% у мужчин и 11,4% у женщин (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006). В структуре смертности от злокачественных новообразований ободочная кишка занимает пятое место у мужчин, третье - у женщин. В России рак ободочной кишки выявляют в 1,2 раза чаще, чем прямой (Аксель Е.М., 2001; Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006).

От своевременного получения полной и объективной информации о локализации и размеров новообразования, а также распространенности опухолевого процесса зависит точное определение стадии заболевания, выбор адекватной тактики лечения и его эффективность. При этом стадирование заболевания напрямую связано с размерами, гистологическим типом и степенью злокачественности опухоли (Layke J., 2006; Ono H., 2006).

Лучевые методы исследования имеют важное значение в диагностике и стадировании опухолей пищевода, желудка и толстой кишки (Старинский В.В. и соавт., 2000; Anupam К. et al, 2006; Gallo A., Cha С., 2006). При первичной диагностике опухолей эпителиального происхождения предпочтение отдаётся эндоскопии с биопсией, при подслизистых опухолях придерживаются сочетанных методов исследования - рентгенологического и эндоскопического (Абдихакимов А.Н., 2003; Folli S., 2001; Layke J., Lopez P., 2006). Однако эти методы не позволяют выявить распространение опухоли за пределы стенки, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и обнаружить отдалённые метастазы (Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2001).

С внедрением в современное здравоохранение новых диагностических методов, таких, как УЗИ и, в наибольшей степени, рентгеновской КТ и МРТ, проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевого процесса стала решаться успешнее (Sohn K.M. et al., 2000). Однако в ряде ситуаций сохраняются значительные трудности (Kim A. еt al, 2000; Kinkel К., 2002; Harisinghani M., 2003).

Указанные методы исследования, несмотря на имеющиеся преимущества, как правило, позволяют выявлять лишь структурные изменения, хотя известно, что биохимические нарушения всегда предшествуют морфологическим. Таким образом, нет возможности получить объективную информацию о степени злокачественности опухолей и особенностях их метаболизма (Гранов А.М. и cоавт., 2003; Beyer Т. et al., 2001; Stokkel M., 2001).

Значительным шагом в этом направлении явились разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как ОФЭКТ и ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ (Kluetz P. et al, 2000; Yang D. et al., 2006). Эти методы лучевой диагностики обладают высокой чувствительностью в диагностике опухолей, но при их применении затруднено определение анатомической локализации. Низкая специфичность создаёт диагностические трудности, поскольку точная локализация повышения активности РФП остаётся не полностью выясненной. В других случаях диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецифической активности (Imam S., 2005; Yang D. et al., 2006).

Поэтому приходится прибегать либо к простому визуальному сравнению с результатами КТ или МРТ, либо к применению недавно разработанных методик компьютерного совмещения различных мультимодальных изображений, что значительно увеличивает время интерпретации данных, а точность совпадения носит вероятностный характер (Станжевский А.А., 2004; Bocher M., 2000; Hill D.,2001).

Совмещённое ПЭТ-КТ сканирование позволяет оптимизировать диагностику первичных опухолей, рецидивов, регионарных и отдаленных метастазов (Kluetz P., Metzer C., 2000; Layke J., Lopez P., 2006). Однако существует ряд диагностических трудностей. Так, у 5% больных аденокарциномы пищевода невидимы при ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ с ФДГ, что связано с биохимическими особенностями опухолей данного гистологического типа (Ciernik I . et al., 2003). ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ с ФДГ обладает небольшой точностью в диагностике перианастомотических рецидивов в связи с частыми ложноположительными результатами, вследствие накопления РФП в участках воспаления (Ott K. et al., 2006).

Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению совмещённой ПЭТ-КТ в онкологии зачастую носят противоречивый характер. До настоящего времени не разработаны вопросы методики, семиотики и показания к применению совмещённой ПЭТ-КТ у больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки.

В отечественной литературе публикации по данному вопросу практически отсутствуют.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить и оценить возможности совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и стадировании злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также в оценке эффективности оперативного и комбинированного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать методику совмещённой ПЭТ-КТ у больных с подозрением на опухоль пищевода, желудка и толстой кишки на совмещённом ПЭТ-КТ сканере «Биограф» (Siemens, Германия).
Изучить ПЭТ-КТ-семиотику опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.
Определить эффективность совмещённой ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании (по факторам Т, N, M) злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.
Оценить возможности совмещённой ПЭТ-КТ в выявлении регионарных и отдалённых метастазов у больных злокачественными опухолями пищевода, желудка и толстой кишки до и после оперативного или комбинированного лечения.
Уточнить топографо-анатомические и функциональные особенности проведенных типов оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований пищеварительного тракта.
Оценить морфо-функциональные изменения в зонах хирургического и лучевого терапевтического воздействия.
Разработать ПЭТ-КТ семиотику различных видов рецидивов злокачественных опухолей пищеварительного тракта и генерализации опухолевого процесса.
Определить показания к проведению ПЭТ-КТ у больных опухолями данной локализации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработана методика совмещённого ПЭТ-КТ-сканирования у больных со злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта. Проведено сопоставление данных КТ и ПЭТ с ФДГ за одно исследование в реальном масштабе времени.

Разработана ПЭТ-КТ-семиотика наиболее часто встречающихся опухолей пищевода, желудка и толстой кишки с возможностью проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными новообразованиями.

Проведено морфо-функциональное стадирование (по факторам T, N, M) опухолей пищеварительного тракта с определением информативности ПЭТ-КТ в оценке местной распространённости злокачественного процесса, регионарного и отдалённого метастазирования.

Впервые проведена морфо-функциональная оценка данных совмещённой ПЭТ-КТ и результатов оперативного и комбинированного (хирургическое + химиолучевая терапия) лечения опухолей пищеварительного тракта. При этом уточнены топографо-анатомические и функциональные особенности проведенных типов оперативных вмешательств, оценены морфо-функциональные изменения в зонах хирургического и лучевого терапевтического воздействия.

Разработана ПЭТ-КТ-семиотика различных видов рецидивов, в том числе внекишечных, злокачественных опухолей данной локализации и генерализации опухолевого процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки на различных этапах диагностики и лечения заболевания.

Установленные морфо-функциональные стадии опухолевого процесса способствуют обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения, лучевой терапии, химиотерапии.

Применение совмещенной ПЭТ-КТ в предоперационном периоде позволило существенно улучшить оценку местного, регионарного и отдаленного распространения опухолей данной локализации, что в свою очередь способствует осуществлению адекватных лечебных мероприятий.

Использование совмещенной ПЭТ-КТ в послеоперационном периоде даёт возможность своевременно обнаруживать рецидивы до возникновения их клинических проявлений.

Внедрение в клиническую практику совмёщенной ПЭТ-КТ позволяет отказаться от раздельного применения нескольких методов лучевой диагностики (ПЭТ, КТ, МРТ, ОФЭКТ) и, тем самым, значительно сократить время диагностического процесса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Совмещённая ПЭТ-КТ - оптимальный метод лучевой диагностики для морфо-функциональной характеристики опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также стадирования злокачественного процесса по факторам T, N, M.
Совмещённая ПЭТ-КТ позволяет оценить морфологические (КТ) и функциональные (ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ) особенности проведенного оперативного или комбинированного (хирургическое + химиолучевое) лечения опухолей пищеварительного тракта, выявить доклинические рецидивы и генерализацию опухолевого процесса.
ПЭТ-КТ позволяет выявлять опухоли в областях, недоступных другим методам исследования.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу диагностических отделений кафедры рентгенологии и радиологии, клиник факультетской хирургии и общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Основные научно-практические положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах рентгенологии и радиологии, факультетской хирургии, общей хирургии для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (2004, 2005, 2006, 2007); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (2005, 2006); юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004); Невском радиологическом форуме «Наука - клинике» (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции «New trends on positron-emission tomography» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине-2006» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2006» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2007» (Москва, 2007); европейской школе ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ «Колоректальный рак» (Москва, 2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2008» (Москва, 2008); научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2008).

Всего сделано 19 докладов. По теме диссертационного исследования опубликовано 58 печатных работ, из них - 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Диссертационное исследование выполнялось параллельно с научно-исследовательскими работами «Стадия» и «Инфильтрация». Основные положения диссертации отражены в изданных 5 учебных пособиях, 2 монографиях, 2 руководствах для врачей, 2 методических рекомендациях. Внедрено три рационализаторских предложения.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ВЫПОЛНЕНИЕ ДАННОЙ РАБОТЫ.

Автором лично проведено совмещённое ПЭТ-КТ исследование 239 больных со злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта. Детальному анализу автором были подвергнуты результаты цифровой рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ, ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ у больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки.

Результаты комплексного клинико-лучевого обследования онкологических больных составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту.

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательской работой ряда кафедр: рентгенологии и радиологии, общей хирургии. Автор является соисполнителем по темам НИР (Военно-медицинская академия, шифр «Стадия» № VMA 03.12.19.0608/0210 и «Резонанс» № VMA 03.12.19.0608/0217), основные направления которых перекликаются с материалами диссертационного исследования.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетних (2003?2008 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 269 страницах машинописного текста, содержит 54 таблиц, 62 рисунка. Список литературы включает 274 источников, из них 82 отечественных и 192 зарубежных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

В основу работы положены результаты ПЭТ-КТ-исследований 239 больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки, проходивших обследование и лечение в клиниках Военно-медицинской академии, а также в других лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга в период с 2003 по 2008 годы.

Все больные с верифицированным раком либо с подозрением на опухоль по особенностям патологического процесса были распределены на три группы: I группа (56 человек, 23,4%) - рак пищевода, II группа (77 человек, 32,2%) - рак желудка, 3 группа (106 человек, 44,4%) - рак толстой кишки.

В каждой группе были выделены по две подгруппы: 1 подгруппа - больные с первичными опухолями пищевода (38), желудка (45) и толстой кишки (57); 2 подгруппа - больные после оперативного вмешательства и комбинированного (в т.ч., химиолучевая терапия) лечения по поводу опухолей пищевода (18), желудка (32) и толстой кишки (49), которым проводилось обследование с целью выявления рецидивов заболевания или генерализации процесса, а также - эффективности комбинированного лечения.

Наибольшее количество обследованных больных опухолями пищевода, как мужчин, так и женщин, находились в возрастных пределах от 51 до 60 лет, а больных опухолями желудка и толстой кишки - от 61 до 70 лет.

Всем 239 больным помимо общеклинических исследований проведен комплекс инструментальных и лучевых методов обследования с целью определения местного и отдаленного распространения опухоли, выявления рецидива рака пищевода, желудка и толстой кишки. Обследование включало сбор анамнеза, осмотр больного, лабораторные анализы, и по показаниям - эндоскопическое и традиционное рентгенологическое исследования, трансабдоминальное и интракорпоральное УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ-КТ.

Среди всех гистологических форм рака пищевода преобладал плоскоклеточный рак (84% от общего количества наблюдений), рака желудка - аденокарцинома (62,2% больных), колоректального рака - железистый рак-аденокарцинома, в том числе, с выраженным слизеобразованием (94,8%).

До выполнения совмещённой ПЭТ-КТ больные по стадиям развития злокачественого процесса были распределены следующим образом. Больные раком пищевода: рак II стадии - 6, III стадии - 25, IV стадии - 7 больных. Больные раком желудка: рак II стадии - 10, III стадии - 28, IV стадии - 7 больных. Больные колоректальным раком: рак I стадии - 5, II стадии - 11, III стадии - 26, IV стадии - 15 больных.

Из 38 больных опухолями пищевода 34 были признаны операбельными и прооперированы. Четверо больных были расценены, как неоперабельные, им были назначены различные виды химиолучевой терапии. У 2 больных старше 70 лет имелись заболевания сердечно-сосудистой системы, не поддающиеся медикаментозной коррекции. У 2 больных с выраженным снижением массы тела при лабораторном исследовании выявлен отрицательный азотистый баланс и нарушения водно-электролитного обмена с отсутствием положительного эффекта от медикаментозной терапии при предоперационной подготовке. Диагноз у данных пациентов верифицирован при патологоанатомическом вскрытии.

Из 45 больных опухолями желудка 40 были прооперированы с выполнением различных типов резекции желудка. Неоперабельными были признаны 5 больных, им назначались различные виды химиолучевой терапии.

Из 57 обследованных больных колоректальным раком 43 были признаны операбельными и прооперированы. В 31 случае выполнена радикальная операция, у 12 больных с нерезектабельной опухолью произведены различные виды паллиативного вмешательства. 14 больным с неоперабельной опухолью были назначены различные виды химиотерапии. У этих больных диагноз верифицирован при патологоанатомическом вскрытии.

Таким образом, у больных с опухолями пищеварительного тракта для определения первичной опухоли, характера поражения, прорастания в окружающие ткани и органы, выявления регионарного метастазирования, характеристики изменений после проведенного оперативного и комбинированного лечения, диагностики рецидивов и генерализации опухолевого процесса требовалось проведение комплексного клинико-лучевого обследования. Применение вышеуказанных методов клинико-инструментального и рентгенологического исследования, УЗИ, КТ и МРТ позволило выявить или заподозрить опухоли пищевода, желудка и толстой кишки и предварительно высказаться о стадировании онкологического процесса. Однако сохранились нерешёнными как ряд дифференциально-диагностических вопросов, так и проблема уточнения стадии опухолевого заболевания и факта наличия или отсутствия регионарного и отдаленного метастазирования.

УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ МЕТОДИКА СОВМЁЩЕННОЙ ПЭТ-КТ У БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ

Наличие невыясненных вопросов дифференциально-диагностического характера и недостатка информации о стадии опухолевого процесса, рецидивировании и генерализации заболевания у больных с опухолями желудочно-кишечного тракта ограничивает выбор наиболее оправданной тактики лечения. Из этого следует, что алгоритм клинической и лучевой диагностики нуждается в совершенствовании. В связи с этим, одной из задач данной работы явилось определение показаний для выполнения совмещённого ПЭТ-КТ-исследования, а также разработка самой методики исследования. В таблице 1 представлено распределение больных по причинам направления их на ПЭТ-КТ исследование.

ПЭТ/КТ в диагностике колоректального рака

Рак толстой кишки и рак прямой кишки, часто именуемые «колоректальный рак», являются опасными для жизни опухолями, которые возникают в толстой кишке и в прямой кишке человека.

Согласно статистике в Российской Федерации ежегодно диагностируется 50 тысяч новых случаев колоректального рака. Ранняя диагностика этого заболевания имеет большое значение для успешного лечения. Колоректальный рак, как правило, характеризуется длительным скрытым течением, прежде чем его удаётся диагностировать. До малигнизации новообразования (т. е. до перехода в злокачественную форму) зачастую наблюдаются ранние изменения в слизистой толстой или прямой кишки.

Поздняя диагностика колоректального рака ухудшает прогноз и затрудняет лечение. При распространении раковых клеток за пределы первичного очага, в близлежащие органы и лимфатические узлы, пятилетняя выживаемость снижается до 65%. При поражении удалённых органов сокращается продолжительность жизни пациента. Применение ПЭТ/КТ-диагностики объективно улучшают диагностику и лечение при колоректальном раке.

Результаты ПЭТ/КТ-исследования 18F-FDG.
Метаболически активная специфическая
ткань в прямой кишке.

ПЭТ/КТ-диагностика при колоректальном раке

Так как ранние стадии колоректального рака характеризуются скрытым течением, то ПЭТ/КТ обычно применяется не для выявления этого заболевания, а для адекватного стадирования опухолевого процесса после того, как диагноз уже был поставлен. Можно выделить следующие направления применения ПЭТ-КТ при колоректальном раке:

определение точного расположения опухоли и её метаболических характеристик;
выявление распространения заболевания за пределы первичного очага;
улучшенное планирование персонифицированного лечения на основании уникальных молекулярных характеристик опухоли у конкретного пациента;
оценка эффективности проведённого лечения, рестадирование заболевания, определение ответа организма пациента на проведённое противоопухолевое воздействие и корректировка проводимого лечения;
качественное динамическое наблюдение пролеченного пациента.

Вы можете задать вопрос о применении ПЭТ/КТ-диагностики
при колоректальном раке нашим ведущим специалистам:

Ручьева Наталья Александровна , к.м.н., зав. отделением радионуклидной диагностики, рентгенолог-радиолог, г. Москва

Иванников Виталий Валерьевич , руководитель направления «Лучевая диагностика», рентгенолог-радиолог, г. Москва

Роль ПЭТ/КТ в диагностике

Диагноз «колоректальный рак» основан на биопсии при колоноскопии и при хирургической резекции, если таковая возможна. ПЭТ/КТ применяется для оценки распространения заболевания за пределы первичного очага (т. е. толстой и прямой кишки). Пациенты, у которых выявлено распространение опухолевых клеток в прилегающие органы, могут быть подвергнуты дополнительным хирургическим операциям. Для таких пациентов ПЭТ/КТ служит эффективным методом выявления вторичных очагов колоректального рака. При этом данный метод диагностики характеризуется повышенной точностью в сравнении с КТ-диагностикой. Это связано с тем, что повышенная метаболическая активность радиофармпрепарата в ряде случаев является единственным индикатором присутствия раковых клеток в ткани.

Результаты ПЭТ/КТ-исследования 18F-FDG.
1 - метаболически активная специфическая
ткань в прямой кишке (первичная опухолевая
ткань), 2 - конгломерат подвздошных л\узлов
(левосторонних)

ПЭТ/КТ обладает наибольшей эффективностью при выявлении метастазирования в лимфатические узлы. Однако колоректальный рак характеризуется склонностью к местно-регионарному микрометастазированию в лимфоузлы. Малые размеры поражённых лимфоузлов в таких случаях снижают диагностическую чувствительность ПЭТ/КТ. Этот метод диагностики, при отрицательных результатах в ходе исследования, характеризуется высокой прогностической ценностью определения рисков отдалённого метастазирования.

ПЭТ/КТ обладает высокой эффективностью при выявлении ранних стадий перитонеальных карцином. Это позволяет провести более качественное стадирование опухолевого поражения и назначить оптимальное лечение, учитывающее особенности заболевания у конкретного пациента.

Роль ПЭТ/КТ в лечении

Лечение колоректального рака зачастую базируется на хирургическом вмешательстве. ПЭТ/КТ, проведённая перед операцией, даёт врачам информацию для её оптимального планирования. В некоторых случаях этот вид диагностики может выявить высокую степень распространения раковых клеток, что порой служит основанием для отмены запланированной операции. В этих случаях ПЭТ/КТ позволяет спланировать персонифицированную программу лечения пациента. ПЭТ/КТ помогает определить, какой из видов лечения больше подходит в каждом конкретном случае: хирургическая операция, химиотерапия или лучевая терапия. Актуальность ПЭТ/КТ весьма высока и в оптимизации планируемой хирургической операции.

Роль ПЭТ/КТ в динамическом наблюдении

При колоректальном раке применение ПЭТ/КТ имеет большое значение для выявления рецидивов заболевания. Этот вид диагностики в ряде случаев позволяет своевременно выявлять рецидивы, не обнаруженные другими методами диагностики , и максимально рано назначить противорецидивное лечение.

У многих пациентов, страдающих колоректальным раком, возможно возникновение объёмных образований в тазовой области. Они выявляются при КТ, но не представляется возможным выяснить их природу (т. е. являются ли они следствием лечения или проявлением рецидива). Проведение ПЭТ/КТ позволяет выявить повышенное потребление радиофармпрепарата, характерное для рецидивов. Если же опухолеобразная структура является рубцовой тканью, возникшей в результате лечения, то ПЭТ/КТ не обнаруживает повышенного потребления радиофармпрепарата этим объёмным образованием.

Колоректальный рак характеризуется склонностью рецидивировать не только в первичном очаге, но и в печени и брюшной полости. Это повышает ценность ПЭТ/КТ при этом виде рака, так как данный вид диагностики весьма эффективен при выявлении отдалённого метастазирования. Однако следует отметить, что чувствительность ПЭТ/КТ снижена при опухолях участков с высокой концентрацией слизеобразующих (муцинозных) клеток. Предположительно это обусловлено сниженной клеточной активностью.

Преимущества ПЭТ/КТ

Преимущества ПЭТ/КТ для пациентов, страдающих колоректальным раком, состоят в следующем:

мощный инструмент для диагностики и стадирования колоректального рака;
уточнение характера опухоли (доброкачественный или злокачественный);
самая высокая точность при стадировании колоректального рака;
позволяет подтвердить или исключить возможные опухолевые поражения печени или лёгкого, что важно для планирования программы лечения;
обеспечивает улучшенное планирование хирургического вмешательства у пациентов, которым планируется хирургическое удаление опухолевых очагов колоректального рака в печени, что статистически значимо повышает выживаемость этой группы пациентов;
приводит к корректировке проводимого лечения у значительного количества обследованных пациентов;
является наиболее эффективным способом выявления возможных рецидивов;
помогает различать посттерапевтическое рубцевание от рецидива колоректального рака.

При подготовке материала использована следующая литература:
Kim, E. Edmund, Myung-Chul Lee, Tomio Inoue, Wai-Hoi Wong. Clinical PET and PET/CT: Principles and Applications // Springer Science & Business Media. - 2012.
Lynch T. B. PET/CT in Clinical Practice // Springer Science & Business Media. - 2007.
Mihailovic, Jasna, Stanley J. Goldsmith, Ronan P. Killeen. FDG PET/CT in Clinical Oncology: Case Based Approach with Teaching Points // Springer Science & Business Media. - 2012.
Workman, Ronald B., R. Edward Coleman. PET/CT: Essentials for Clinical Practice // Springer Science & Business Media. - 2006.

КТ и МРТ при раке толстой кишечника - что покажет

МРТ кишечника, КТ кишечника, эндоскопические виды обследования - колоноскопия, гастроэнтерография являются аппаратными методами диагностики рака толстой кишки. Исходя из первичных симптомов, истории болезни, противопоказаний и диагностических целей, врач проктолог назначает необходимые способы обследования. В большинстве случаев, анализ кала на скрытую кровь, ирригационная клизма и гибкая ректороманоскопия, выбирается как первичный метод диагностики. Если результаты исследования носят тревожный или неясный характер, дополнительно назначается:

Эндоскопические виды обследования - колоноскопия
консультация онколога.

Симптомы

Рак толстой кишки обычно не вызывает симптомов на ранних стадиях заболевания. По мере роста опухоли признаки будут зависеть от расположения первичной опухоли в толстой кишке.Пациенты с раком толстой или прямой кишки могут испытывать один или несколько симптомов, к которым относятся:

Кровь в кале
Ректальное кровотечение
Изменения в работе кишечника
Боль и вздутие живота
Тошнота и рвота
Анемия
Тазовая боль
Необъяснимая потеря веса, потеря аппетита и чувство слабости.

Прозрачная кровь в стуле может указывать на кровотечение в желудочно-кишечном тракте или прямой кишке. Иногда кровотечение скрытое, то есть его не видно.Ярко-красная кровь в стуле обычно указывает на кровотечение в прямой или толстой кишке, что может быть признаком рака. Ректальное кровотечение также может быть вызвано геморроем. Как правило, у пациентов с геморроем симптомы появляются и исчезают вместе с обострениями, в то время как ректальное кровотечение, вызванное раком, продолжается или ухудшается.

Изменения в работе кишечника, которые могут указывать на рак толстой или прямой кишки, включают следующее:

запор или понос
изменения в частоте или размере и калибре движений кишечника
неполное опорожнение кишечника
более плотный стул, чем обычно.

Вздутие живота, растяжение, спазмы или боль в области кишечника могут быть симптомами рака или прямой кишки. Это распространенные симптомы, которые также могут быть вызваны рядом заболеваний, включая желудочно-кишечные расстройства, связанные с диетой, болезнь Крона или язвенный колит.

Тошнота и рвота могут возникать, если опухоль толстой или прямой кишки обтурирует кишечник и препятствует прохождению жидких или твердых отходов или газа. Непроходимость кишечника может также сопровождаться болезненными спазмами, вздутием живота и запорами. Тошнота и рвота являются симптомами различных заболеваний, которые могут быть доброкачественными или серьезными.

Анемия - это заболевание крови, характеризующееся недостатком эритроцитов или гемоглобина. У пациентов с раком толстой или прямой кишки кровотечение может вызвать анемию. Общие симптомы анемии включают бледность кожи, учащенное сердцебиение, слабость, головокружение и нерегулярные менструации.

Потеря веса, потеря аппетита или чувство слабости - все это возможные признаки рака толстой или прямой кишки. Диарея может привести к потере веса. Боль в животе и тошнота могут снизить аппетит. Все эти заболевания, а также анемия, приводят к слабости.

Боль в области таза не часто встречается у пациентов с раком толстой или прямой кишки. Если она возникает, это может указывать на то, что рак распространился на область таза.

Факторы риска

Существует несколько возможных факторов риска развития колоректального рака или рака прямой кишки. Образ жизни, диета, состояние здоровья и семейный анамнез играют определенную роль.

С возрастом риск заболеть раком толстой или прямой кишки увеличивается, причем подавляющее большинство случаев приходится на пациентов старше 50 лет. Заболеваемость раком толстой кишки у молодых в последние годы неуклонно растет.

Следующие факторы образа жизни увеличивают риск развития рака толстой или прямой кишки:

сидячий образ жизни
избыточный вес или ожирение
употребление алкоголя в больших количествах
курение.

Если у кого-то из членов семьи, особенно ближайших родственников, был рак толстой или прямой кишки, то риск развития заболевания выше.

Колоректальные полипы - это доброкачественные новообразования, которые возникают в любой части толстой или прямой кишки. Хотя полипы не являются раковыми, их следует удалять, поскольку в будущем они могут стать злокачественными.

Больные с воспалительными заболеваниями кишечника могут иметь клеточные изменения в кишечнике.

Примерно 5-10 % случаев колоректального рака являются результатом наследственного генетического синдрома. Эти синдромы возникают, когда генетическая мутация передается через наследственные гены. Двумя наиболее распространенными из них являются синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз.

Ранняя диагностика рака толстой кишки

Рак толстой кишки возникает, когда аномальные клетки неконтролируемо растут. Такой рост нарушает функции этих органов и окружающих тканей. Ряд диагностических и скрининговых исследований позволяет выявлять и вылечить заболевание на начальной стадии. При раннем выявлении колоректальный рак хорошо поддается лечению. Взрослым рекомендовано начинать регулярное обследование в возрасте 50 лет. Есть семейная история колоректального рака, то намного раньше. Исследования для скрининга и диагностики колоректального рака включают в себя следующие:

анализ кала на скрытую кровь
ирригационная клизма
гибкая ректороманоскопия, колоноскопия
виртуальная колоноскопия
анализ ДНК кала.

Анализ кала на скрытую кровь. Этот анализ крови позволяет обнаружить скрытую кровь в кале. Скрытая кровь обнаруживается с помощью микроскопического или химического анализа на наличие гемоглобина в кале. У пациентов с кровью в кале может быть злокачественная опухоль, указывающая на колоректальный рак. Для проведения исследования необходимо собрать 3 образца кала, которые исследуются под микроскопом. Важно понимать, что наличие крови в образце кала может быть связано с другими нераковыми факторами, такими как прием определенных лекарств или продуктов питания, желудочно-кишечное кровотечение или геморрой.

Бариевая клизма. Бариевая клизма используется для создания рентгеновского снимка прямой и толстой кишки. Перед процедурой необходимо очистить кишечник. Во время бариевой клизмы:

через ректальную трубку вводится препарат бария
барий очерчивает толстую кишку, выделяя любые аномалии. Проктолог расширяет толстую кишку, осторожно нагнетая в нее воздух и делается рентгеновский снимок
врач осматривает толстую кишку, чтобы определить наличие полипов или раковых образований.

Гибкая сигмоидоскопия. Гибкая сигмоидоскопия используется для осмотра прямой и нижней части толстой кишки. Перед процедурой толстый кишечник очищают.Во время процедуры:

эндосокпист вводит сигмоидоскоп - тонкую гибкую трубку - через прямую кишку в анус и толстую кишку, чтобы увидеть наличие раковых опухолей или полипов
через эндоскоп вводит щипцы для биопсии.

Колоноскопия. Колоноскопия - это наиболее широко используемый диагностический метод обследования толстой кишки. Врачи осматривают от 90 до 95 % толстой кишки. Перед процедурой кишечник очищают, чтобы эндосокпист мог ее хорошо рассмотреть. Процедура колоноскопии включает в себя:

пациенту дают седативное пособие
врач вводит колоноскоп через анус впрямую и толстую кишку, чтобы проверить наличие рака или полипов. Полип может быть удален с помощью колоноскопа

Анализ ДНК кала. В предоставленном образце кала проводится специальный ДНК-тест для выявления наличия аномальных клеток крупных полипов или раковых образований. Если результат окажется положительным, то придется пройти колоноскопию толстого кишечника для подтверждения результатов.

МРТ и КТ в диагностике рака толстого кишеника

Виртуальная компьютерная колоноскопия используется для скрининга колоректального рака и рака прямой кишки с помощью компьютерной томографии. Эта процедура проводится в радиологическом отделении без седации и включает следующие этапы:

накануне вечером необходимо принять слабительное, чтобы очистить толстую кишку
во время исследования в толстую кишку нагнетается воздух, что может вызвать спазмы
если полип будет обнаружен, пациента направят на традиционную колоноскопию.

МРТ прямой кишки назначается как дополнительное обследование для стадирования рака. Также онколог для выявления инвазии и метастаз может назначить сделать:

Разница между МРТ и КТ

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используются для получения изображений органов и тканей в трехмерной проекции. Разница в томографии заключается в том, что при МРТ используются радиоволны, а при КТ - рентгеновские лучи для получения изображения. Хотя оба томографических метода имеют высокую информативность, есть диагностические различия, которые могут сделать каждый из них более подходящим вариантом в зависимости от обстоятельств.

КТ-сканирование более быстрая форма диагностики, чем магнитно-резонансная томография, и обычно используется для экстренного обследования. При использовании как КТ, так и МРТ существуют определенные риски. Они зависят от типа визуализации, а также от способа ее проведения. К рискам КТ относятся: вред для внутриутробного ребенка при беременности и доза радиации. Риски МРТ включают реакции на металлические импланты в теле из-за сильного магнитного поля, громкий шум от аппарата, повышенная, клаустрофобические риски.

Если врачу нужны более детальные изображения мягких тканей, связок или органов высоким состоянием воды, обычно назначается магнитно-резонансная томография. Если необходимо получить хорошие изображение костных структур и полых органов, обычно рекомендуется компьютерная томография.

Читайте также: