Случай лечения хронического ревматоидного артрита методом гомеосиниатрии

Обновлено: 15.05.2024

Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических иммуновоспалительных заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации больных, отмечается высокий уровень преждевременной смертности вследствие РА. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
В статье рассмотрены клинические ситуации и алгоритмы ведения больных РА на различных стадиях заболевания (ранней, развернутой и поздней), подходы к лечению и профилактике остеопоротических переломов, а также кардиоваскулярных и гастроинтестинальных осложнений у пожилых больных. Главной целью терапии РА является достижение ремиссии или, как минимум, низкой активности заболевания. Выбор тактики лечения определяется стадией РА, активностью болезни, наличием факторов неблагоприятного прогноза, коморбидных состояний, а также эффективностью предшествующего лечения. Ранняя стадия РА является наиболее благоприятной для проведения эффективной базисной терапии. В соответствии с принципом «Treat to target» необходимы тщательное мониторирование активности заболевания (ежемесячно при умеренной и высокой активности, и каждые 3 мес. при низкой активности) и своевременная коррекция базисной терапии. В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) показано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, алгоритмы лечения, остеопороз, переломы, НПВП-гастропатии.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуации и алгоритмы лечения // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. -95.

Rheumatoid arthritis (RA) is one of the most common and severe chronic immune-mediated inflammatory diseases which result in early disability and high early mortality. Early diagnosis and active treatment of RA can improve prognosis and outcomes. The paper reviews clinical situations and management strategies of RA at different stages of the disease (i.e., early, advanced, and late), treatment algorithms, and approaches to prevent osteoporotic fractures, cardiovascular, and gastrointestinal complications in elderly patients. The main goal of RA therapy is to achieve remission or, at least, low disease activity. Treatment approach depends on RA stage, disease activity, factors associated with unfavorable outcome, comorbidities, and the efficacy of prior treatment. Basic therapy is the most effective in early RA. Treat-to-target approach recommends careful monitoring of RA activity (every month in high disease activity and every 3 months in low disease activity) and proper correction of basic therapy. In low efficacy of standard therapy with basic anti-inflammatory drugs, bioengineered drugs are recommended.

Keywords: rheumatoid arthritis, diagnostics, treatment approaches, osteoporosis, fractures, NSAID gastropathy.

For citation: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: clinical situations and treatment algorithms // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. -95.

Статья посвящена ревматоидный артриту - клиническим ситуацииям и алгоритмам лечения

Рассмотрим отдельные клинические ситуации и подходы к терапии при РА.

I. Пациент с впервые установленным ранним РА
Ранняя стадия РА - условно выделенная, клинико-патогенетическая стадия заболевания с длительностью активного синовита до 1 года, характеризуется преобладанием экссудативных изменений в пораженных суставах, частым атипичным течением и хорошим ответом на лечение. Выделение понятия «ранний РА» связано со сложившимися представлениями о патогенезе болезни и необходимости проведения ранней активной терапии РА. Ранний РА может дебютировать как недифференцированный артрит, что требует динамического наблюдения за больными и проведения тщательного дифференциально-диагностического поиска. На ранней стадии РА наиболее информативными являются диагностические критерии Американского и Европейского ревматологических сообществ, предложенные в 2010 г. (табл. 2).

Диагноз РА может быть установлен при общем счете не менее 6 баллов.
Доказано, что адекватная базисная терапия на ранней стадии РА позволяет предотвратить структурные повреждения, что способствует сохранению функциональной активности пациентов и улучшает отдаленный прогноз. БПВП необходимо назначать не позднее 3 мес. от начала РА с быстрой эскалацией дозы для достижения оптимального эффекта (DAS <2,4) и последующей заменой препарата в течение 3-6 мес. при его неэффективности [1]. Терапию БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии.
К БПВП первого ряда отнесены МТ, лефлуномид (ЛФ) и сульфасалазин (СС) (табл. 3), т. к. доказана их эффективность в отношении предотвращения деструктивных изменений суставов (уровень доказательности А). Препараты «второй линии» (гидроксихлорохин, препараты золота и др.) применяются при неэффективности препаратов первого ряда либо в комбинации с ними.
МТ - «золотой стандарт» терапии активного РА. При необходимости назначения МТ в дозе > 15 мг/нед. рекомендуется использовать парентеральный путь введения (в/м или п/к). Также с целью минимизации побочных явлений необходимо назначение фолиевой кислоты 1 мг/cут (5 мг/нед.), исключая дни приема МТ.

Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) [7]:
1. Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3-6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).
2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д.
3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3-6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.

II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП
Развернутая стадия РА - заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК [8]. Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия.
Назначение ГИБП показано:
- при длительно сохраняющейся (> 3-6 мес.) высокой активности РА;
- при высокой активности заболевания < 3 мес., только при наличии у больных ФНП.
Препаратами первого ряда среди ГИБП являются ингибиторы ФНО-α. Другие ГИБП назначаются больным РА с неадекватным ответом на блокаторы ФНО-α или при невозможности их применения (табл. 4).

Противопоказания к назначению ГИБП: отсутствие лечения одним или более БПВП (в первую очередь МТ) в полной терапевтической дозе; купирование обострений; тяжелые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулезная и грибковая инфекции, вирус иммунодефицита человека), злокачественные новообразования; беременность и лактация.

III. Пациент с поздним РА и остеопоротическими переломами
Поздняя стадия РА определяется как стадия необратимых структурных изменений (деформаций, подвывихов) суставов при длительности болезни > 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.

Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5-2,5 раза выше, чем в общей популяции [9]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции [10]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска.
РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов [11]:
- активность воспалительного процесса,
- рентгенологическая стадия,
- тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25),
- длительность болезни,
- прием ГК,
- высокий риск падений.
У больных РА прием ГК в 4-5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия < -1,5 стандартного отклонения от референсных значений.
Программа ведения больных РА и с остеопоротическими переломами включает контроль активности РА, коррекцию модифицируемых факторов риска ОП и переломов, предупреждение падений, антиостеопоротическую терапию, диету и физические упражнения. Всем больным РА необходимы проведение расчета абсолютного риска переломов (FRAX-алгоритм) (fracture risk assessment tool, 10-летний абсолютный риск перелома - инструмент оценки риска перелома ВОЗ) и профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D. Назначение антиостеопоротической терапии без учета данных МПК проводится у пациентов в возрасте 65 лет и старше при наличии в анамнезе переломов при минимальной травме. Препаратами первой линии в лечении ОП у больных РА являются бисфосфонаты (БФ) и антитела к RANKL (лиганду рецептора активатора ядерного фактора каппа бета), обладающие антирезорбтивным действием (табл. 5). Привлекательность БФ при РА заключается еще и в том, что, по данным экспериментальных исследований, они могут оказывать благоприятное влияние на течение болезни. Установлено, что БФ способны ингибировать cинтез провоспалительных цитокинов и развитие костных эрозий при РА [12]. У пациентов с ранним артритом БФ в комбинации с МТ эффективно предотвращают развитие костной деструкции [13].

IV. Пожилой пациент с РА и НПВП-гастропатией
РА у лиц пожилого возраста характеризуется активным быстропрогрессирующим течением, высоким уровнем коморбидности и неблагоприятными исходами. Особое значение в структуре коморбидных состояний при РА имеют кардиоваскулярная и гастроинтестинальная патологии. По данным многочисленных исследований, сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у больных РА в 2-4 раза выше, чем в общей популяции, что диктует необходимость своевременного выявления и коррекции факторов кардиоваскулярного риска.
Рекомендации по снижению кардиоваскулярного риска у больных РА [14]:
• АСК следует принимать за ≥2 ч до приема нестероидных противовоcпалительных препаратов (НПВП).
• Не использовать НПВП в течение 3-6 мес. после острого сердечно-сосудистого события или процедуры.
• Регулярно контролировать артериальное давление.
• Использовать НПВП в низких дозах с коротким периодом полураспада (избегать назначения НПВП с пролонгированным высвобождением).
НПВП-гастропатия - одно из наиболее частых осложнений длительного приема НПВП, проявляющееся в виде эрозивного или язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (преимущественно антральный и препилорический отделы желудка). Прием НПВП не влияет на прогрессирование РА, однако позволяет лучше контролировать симптомы заболевания на фоне терапии БПВП и ГИБП. НПВП-ассоциированные факторы риска гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых осложнений представлены в таблице 6.
Экспертами EULAR разработан «калькулятор» для индивидуального подбора НПВП в зависимости от наличия факторов риска в отношении ЖКТ и сердечно-сосудистой системы [15]. К НПВП с наименьшим кардиоваскулярным риском отнесены напроксен, целекоксиб, кетопрофен, низкие дозы ибупрофена ( Не так давно появилась новая генерация НПВП, которые повышают активность оксида азота (NO) в слизистой желудка (NO-НПВП). Как известно, NO обладает гастропротективными свойствами: стимулирует секрецию слизи, бикарбоната, улучшает микроциркуляцию, ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелию, что и определяет фармакологические преимущества данной группы НПВП. Одним из представителей NO-НПВП является препарат Найзилат (амтолметин гуацил), который наряду с высокой анальгетической и противовоспалительной активностью обладает гастропротективными свойствами. В рандомизированных клинических исследованиях были продемонстрированы более низкие частота и тяжесть повреждений слизистой оболочки желудка после применения амтолметин гуацила по сравнению с таковыми других неселективных НПВП (диклофенак, индометацин, пироксикам), при сопоставимой противовоспалительной и анальгетической их эффективности [17]. Сравнительное исследование амтолметин гуацила 1200 мг/сут и целекоксиба 400 мг/сут у больных РА показало равнозначные эффективность и безопасность препаратов [18]. Терапевтическая доза амтолметин гуацила (Найзилат) составляет 600 мг 2 р./сут натощак, поддерживающая - 600 мг/сут.

Заключение
РА является гетерогенным заболеванием, исходы которого во многом определяются своевременной диагностикой болезни и правильно выбранной тактикой лечения. Ранняя стадия РА, особенно первые 3 мес. от начала заболевания, наиболее благоприятны для проведения эффективной базисной терапии. Основой ведения больных РА является тщательное мониторирование активности заболевания (не реже 1 р./3 мес.) с последующей коррекцией терапии при необходимости. Выбор терапии определяется стадией РА, активностью болезни, наличием ФНП, сосуществующими коморбидными состояниями, а также эффективностью предшествующего лечения.

Случай успешного лечения ревматоидного артрита на ранней стадии

Пациентка жаловалась на утреннюю скованность в суставах кистей рук в течение 20 минут, боли в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, снижение силы в руках, утомляемость, слабость, трудности в выполнении повседневной домашней работы.

Все симптомы усиливались при физических нагрузках на руки. Препараты "Аэртал", "Найз", "Аркоксиа", "Ксефокам" облегчали состояние, но эффект был временным: когда действие лекарств заканчивалось, боли возобновлялись.

Анамнез

По словам женщины, жалобы появились два года назад. Она обращалась с ними по месту жительства в поликлинику №24, из-за отсутствия ревматолога наблюдалась там у терапевта. Врач нашёл признаки остеоаротроза, назначил нестероидные противовоспалительные препараты и хондропротекторы. Терапия не дала значительного эффекта, поэтому женщину направили к ревматологу.

Согласно собранному анамнезу жизни, пациентка замужем, у неё двое взрослых детей. Работает в типографии. Травм и операций не было. Кровь не переливали. Гепатитом В и С не болела. Среди родственников первой и второй линии случаев аутоиммунных заболеваний не выявлено.

Обследование

На момент осмотра кожные покровы чистые, лимфоузлы не увеличены. Пациентка нормального телосложения, питается умеренно. Артериальное давление — 130/80 мм рт. ст., пульс — 72 удара в минуту, ЧДД (частота дыхательных движений) — 16 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений (нарушений мочеиспускания) нет. Лучезапястные суставы с обеих сторон припухшие, наблюдаются признаки воспаления (синовита) и скопления жидкости в воспалённой ткани (экссудации). Второй и третий пястно-фаланговые суставы кистей рук дефигурированы, увеличены в объёме, при пальпации болезненны, есть признаки воспаления. Червеобразные мышцы кистей рук гипотрофичны.

Результаты лабораторной диагностики: ⠀•⠀СОЭ — 45 мм/ч; ⠀•⠀СРБ (С-реактивный белок — индикатор воспаления) — 22,5 мг/л; ⠀•⠀РФ (ревматоидный фактор) — 200 МЕ/мл; ⠀•⠀Hb (гемоглобин) — 110 г/л; ⠀•⠀Le (лейкоциты) — 4,5 х109/л; ⠀•⠀Er (эритроциты) — 5,8 х 1012/л; ⠀•⠀АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду — маркер ревматоидного артрита) — 40 Ед/мл; ⠀•⠀AMCV (антитела к цитруллинированному виментину — ещё один маркер ревматоидного артрита) - 50 Ед/мл; ⠀•⠀ЩФ (щелочная фосфатаза) — 300 МЕ/л; ⠀•⠀АЛАТ — 40 Ед/л; ⠀•⠀АСАТ — 40 Ед/л; ⠀•⠀Креатинин — 80 мкмоль/л; ⠀•⠀Мочевина — 6,2 ммоль/л; ⠀•⠀Глюкоза — 5,2 ммоль/л. Также проведены инструментальные обследования: ⠀•⠀Рентгенография кистей рук — околосуставной остеопороз, начальные признаки сужения суставных щелей, единичные узурации (отверстия) и эрозии в костях лучезапястных суставов. ⠀•⠀МРТ илеосакральных сочленений — правосторонний сакроилеит (бессимптомный). ⠀•⠀ЭКГ — левограмма (электрическая ось сердца отклонена влево — признак патологии), ритм синусовый (нормальный). ⠀•⠀Флюорография лёгких — без патологии. ⠀•⠀УЗИ лучезапястных суставов — признаки теносиновитов (воспаления синовиальной оболочки сустава).

Диагноз

Ревматоидный артрит, серопозитивный, дебют, АЦЦП — ассоциированный, AMCV (+), активность болезни высокая: индекс DAS28 = 5,42, ФНС-II, первая степень.

Лечение

Пациентке был назначен курс базисной терапии: ⠀•⠀"Метотрексат" 2,5 мг — по понедельникам в два приёма во время еды с перерывом в 12 часов (8 таблеток в неделю). ⠀•⠀"Фолиевая кислота" — 5 таблеток во вторник вечером и 5 таблеток в среду вечером. ⠀•⠀"Найзилат" 600 мг — натощак до трёх раз в день при суставной боли (перманентно). ⠀•⠀Локальные формы НПВП в виде геля "Вольтарен" или "Артрозилен" — местно, до двух раз в день.

Ежемесячно пациентка приходит к врачу-ревматологу на осмотр и коррекцию лечения. Осуществляется лабораторный контроль степени активности заболевания с подсчётом индекса DAS28.

За шесть месяцев наблюдения удалось добиться клинической ремиссии: нет утренней скованности, значительно уменьшились боли в суставах, увеличилась толерантность к физической нагрузке. В лабораторных показателях наметилась тенденция к снижению всех маркеров воспаления: ⠀•⠀СОЭ — 30 мм/ч; ⠀•⠀РФ — 80 МЕ/мл; ⠀•⠀СРБ — 16 мг/л; ⠀•⠀ЩФ — 180 МЕ/л. В связи с этим доза "Метотрексата" снижена до 5 таблеток в неделю.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует трудность в диагностике артрита на ранней стадии из-за скудности симптомов в начале развития заболевания. В то же время мы наблюдаем классический вариант положительного ответа на "Метотрексат" в среднетерапевтической дозировке с последующим снижением дозы до поддерживающей, что говорит о точности подобранной тактики лечения.

Случай лечения хронического ревматоидного артрита методом гомеосиниатрии

В поликлинику № 2 дорожной больницы РЖД г. Саратов в 2018 году обратился пациент П. 58 лет с жалобами на боли в суставах, покраснение и скованность в движении.

Жалобы

Больного беспокоили выраженный болевой синдром в области коленного сустава и отёчность поражённых тканей колена. Также наблюдалось: ⠀• поражение мускулатуры, проявляющееся атрофией (нарушением функции) мышц; ⠀• поражение кожи, которое проявлялось сухостью и истончением кожных покровов; ⠀• нарушение кровоснабжения ногтевых пластин, приведшая к их ломкости, исчерченности и дегенерации; ⠀• наличие ревматоидных узелков — подкожно расположенных соединительнотканных узелков диаметром 0,5 см округлой формы и плотной консистенции, подвижные и безболезненные.

Пациента болевой синдром беспокоил два с половиной года. До обращения в поликлинику больной принимал НПВС для снятия болевого синдрома, а также рекомендованные другим ревматологом противовоспалительные препараты ("Сульфасалазин"), гормоны коры надпочечников ("Дексаметазон", "Преднизолон") и биологические вещества ("Галофугинон", "Этанерцепт") но без достижения положительной динамики.

Наследственность по ревматологическим заболеваниям не отягощена. Имеется лишний вес, под действием которого суставы испытывают нагрузку, приведшую к их искривлению и воспалению.

При осмотре обращает на себя внимание отёчность и болезненность. В области коленного сустава незначительное повышение температуры тела, озноб, слабость, чрезмерное потоотделение.

На рентгенограмме выявлены признаки артрита коленного сустава: расширение суставной щели, что является следствием воспалительного выпота в суставную полость. Анализ крови на С реактивный белок: 30,1 мг/л. Общий анализ крови: анемия (малокровие), повышение СОЭ. Ультразвуковое обследование внутренних органов: увеличение селезёнки.

Пациенту проведён курс лечения гомеосиниатрией: введение в биологически активные точки на стопе гомеопатических препаратов "Траумеля С" и "Цель Т". Для их введения использовался стерильный инсулиновый шприц с иглой 0,4х12 мм. Лечение длилось два месяца (по три сеанса в неделю). Средний курс лечения составил 15 сеансов.

Уже после трёх сеансов лечения пациент отмечал значительное улучшение состояния (исчезли боли при опоре на поражённую конечность), в связи с чем сам отказывался от обезболивающих препаратов. К десятому сеансу жалоб практически не было.

В результате лечения купирован болевой синдром, снят воспалительный процесс — достигнуто состояние ремиссии. После полного курса гомеосиниатрии рекомендовано продолжить применение указанных гомеопатических препаратов в таблетированной форме (средний курс — 2 месяца). Повторный курс — через 12 месяцев.

Данный клинический случай свидетельствует об эффективности гомеосинеартрии в лечении хронического ревматоидного артрита. Раннее назначение этого лечения позволяет избежать осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, к которым обычно приводит ревматоидный артрит. Препараты "Траумель С" и "Цель Т" не имеют противопоказаний и ограничений по применению. Они не токсичны, их можно применять в любом возрасте. В случаях невозможности прохождения лечения у врача-рефлексотерапевта, рекомендуется следующий вариант: препараты "Траумель С" и "Цель Т" смешиваются в одном шприце 10,0 (именно 10,0, так как перед применением необходимо встряхнуть состав 10 раз), и вводятся внутримышечно или подкожно, по возможности ближе к поражённой области. Схема инъекций: ежедневно или через день в течение 15-20 суток. Далее инъекции делаются в поддерживающем режиме: 2 раза в неделю в течение пяти недель. После, при необходимости, применяются те же препараты в таблетированной форме. Одновременно с этим рекомендуется применять мази "Траумель С" и "Цель Т" (смешивать в небольшом количестве и наносить местно). Применение мазей — без ограничения курса.

Хронический артрит - симптомы и лечение

Что такое хронический артрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Фомичева Артура Андреевича, ортопеда со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Фомичева Артура Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Хронический артрит — заболевание суставов, характеризующееся воспалительным процессом в них, протекающим более трёх месяцев.

Термин «артрит» был введён в медицинскую практику ещё Гиппократом и в последующие столетия использовался для обозначения любой суставной патологии. [1] Начиная с XVI века понятие стало претерпевать изменения, возникали отдельные нозологические формы. Так, G. de Baillou впервые выделил среди артрита ревматизм. В XVII веке T. Sydenham описал подагру и ревматоидный артрит как самостоятельные формы. Первую попытку отграничить воспалительное заболевание суставов (артрит) от его дегенеративных изменений (артроз) сделал в XIX веке F. Muller. Это разделение сохраняет своё значение и по сей день.

Так как артрит имеет высокую склонность к хроническому течению, он часто приводит к полной потере трудоспособности. Согласно данным ВОЗ 3,1% общей инвалидизации в мире приходится на артриты. [1] Основной причиной инвалидности при артрите в США среди пожилых людей является увеличение распространённости факторов риска (например, ожирения). Артрит и другие ревматические состояния охватывают более 100 различных заболеваний, которые влияют на суставы и окружающие соединительные ткани (мышцы, сухожилия и связки). Некоторые типы (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) могут влиять на различные системы органов (например, сердечно-сосудистую систему, почки, дыхательную систему) и часто имеют аутоиммунный компонент.

За последние 10 лет исследователи добились особенно значительных успехов в изучении ревматоидного артрита (РА). Считается, что ведущую роль в механизмах патогенеза РА играют генетические и экологические факторы. Общий вклад генетических факторов в развитие РА исторически исследовался путём анализа семейных родословных. Таким образом был сделан вывод о том, что мужчины болеют РА в три раза реже, чем женщины, однако науке пока неизвестна причина подобного распределения. Исследователи предложили ряд гипотез, включая возможное влияние половых гормонов. В связи с этим половые хромосомы были изучены в генетических исследованиях, посвящённых РА. [2]

Псориатический артрит (ПА) затрагивает мужчин и женщин в равной степени, от 10 до 30% людей с псориазом оказываются в группе риска. Заболевание может развиваться в любом возрасте, но обычно поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет. Хотя причина неизвестна, генетические факторы, наряду с иммунной системой, могут сыграть определённую роль в развитии заболевания.

До 40% людей с ПА имеют в истории семьи заболевания кожи или суставов. Наличие родителя с псориазом троекратно увеличивает риск псориаза и вероятность развития псориатического артрита.

Причиной воспалительной реакции в суставе может быть местная или общая инфекция, аллергия, аутоиммунный процесс, травма и др. Однако этиология некоторых воспалительных суставных заболеваний, например, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, псориатического полиартрита и др., до сих пор недостаточно ясна. Участие инфекции в их происхождении до настоящего времени не доказано. Также факторами, которые способствуют развитию артрита, являются переохлождение и физическая перегрузка сустава.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронического артрита

Воспалительный процесс в суставах делят по формам: острая, подострая и хроническая.

К общим симптомам относят:

боль (которая чаще всего спонтанная и усиливается большей степени ночью и утром);
деформацию;
изменение цвета и температуры кожи в области сустава.

Боль является наиболее распространённым симптомом, отмечаемым пациентами как в доклинической, так и в клинической фазах этого заболевания. [5] Например, в доклинической фазе симметричная боль в суставах и утренняя скованность значительно взаимосвязаны с прогрессированием артрита. [6] При острой форме боль описывается пациентами как нестерпимая, постоянная, не зависящая от движений. Тем не менее, пациенты могут сообщать о боли до воспаления, и боль может сохраняться, несмотря на контроль воспалительного процесса. [7]

Деформация сустава обусловлена в основном изменениями в мягких тканях вокруг сустава и его структур.

Проявления артрита довольно разнообразны: от непродолжительных, хронических, с временными обострениями до острых, долговременных и, порой, приводящих к инвалидизации.

К общим признакам артрита так же относят нарушения сна, которые оказывают большое влияние на качество жизни и профессиональную работоспособность. Состояние здоровья, особенно боль и психологическое состояние, являются важными факторами, связанными с проблемами сна. Действительно, в немногих исследованиях, проведённых до настоящего времени, было обнаружено, что пациенты с артритом чаще сообщают о нарушениях сна, чем, например, при остеоартрозе. Последствиями бессонницы, связанной с артритом, является возрастающий уровень общей тревожности. [8]

Псориатический артрит может также вызвать воспаление в других частях тела, включая глаза.

Симптомы инфекционного артрита могут включать лихорадку, озноб, воспаление суставов, острую боль, связанную с травмой или инфекцией в другом месте тела.

У детей прерывистая лихорадка, потеря аппетита, потеря веса и анемия, пятнистая сыпь на руках и ногах, увеличение лимфоузлов могут сигнализировать о начале некоторых видов ювенильного ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит (РА) возникает, когда иммунная система атакует соединительную ткань собственного организма. РА поражает суставы по обе стороны тела: обе руки, оба запястья или оба колена. Эта симметрия помогает отличить его от других типов артрита. Он также может влиять на кожу, глаза, лёгкие, сердце, кровь или нервы.

Патогенез хронического артрита

Патогенез артрита достаточно сложен и многообразен. Особенности структуры тканей суставов (например, хорошее кровоснабжение, васкуляризация синовиальной оболочки, многочисленные нервные окончания) создают суставу условия для достаточно быстрого ответа на разные прямые и опосредованные возбудители посредством воспалительной реакции. При инфекционных специфических артритах возможен бактериально-метастатический и токсико-аллергический путь поражения сустава.

В первом случае возбудитель попадает в полость сустава из кровотока или из лимфатического русла и может быть обнаружен при анализе синовиальной жидкости. Поражение сустава в таких случаях наиболее тяжёлое.

При токсико-аллергическом механизме поражения поражающим агентом является токсин самого возбудителя, который действует на ткани сустава, имеющие повышенную чувствительность и вызывает аллергический синовит.

Существовала гипотеза Селье (H. Selye), которая объясняла развитие воспаления в суставах гормональными нарушениями, но подтверждения так и не получила. Однако роль эндокринных нарушений в патогенезе артрита достаточно высока. Это подтверждает факт частого развития неспецифического артрита у женщин в период менопаузы (например, ревматоидный артрит).

Классификация и стадии развития хронического артрита

Классификация хронического артрита и на сегодняшний день претерпевает частые изменения. В отечественной практике принято разделять артриты на самостоятельные нозологические формы и формы, связанные с другими заболеваниями.

К самостоятельным формам относят:

ревматоидный артрит;
ревматоидный полиартрит (болезнь Сокольского-Буйо);
анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
инфекционный специфический артрит (гонорейный, туберкулёзный, дизентерийный, вирусный и т. д.);
инфекционно-аллергический полиартрит (включая палиндромный ревматизм и перемежающуюся водянку сустава);
псориатический полиартрит;
болезнь Рейтера.

К артритам, связанным с другими заболеваниями, относят:

аллергические;
диффузные;
метаболические (например, подагра);
при онкологических заболеваниях;
при заболеваниях пищеварительной системы;
при заболеваниях лёгких.

Ювенильный идиопатический артрит — это широкий термин, описывающийй группу артритов неизвестного происхождения, которые начинаются до 16 лет. Этот термин охватывает несколько категорий заболеваний, каждый из которых имеет отчётливые клинические проявления, а также, предположительно, генетический фон и этиопатогенез.

Системный артрит выявляется у 5-15 % детей с ювенильным идиопатическим артритом в Северной Америке и Европе. Как правило, он сопровождается лихорадкой в течение как минимум 2 недель и по крайней мере одним из следующих симптомов: характерная сыпь, обобщённая симметричная лимфаденопатия, увеличение печени или селезёнки, перикардит (воспаление серозной оболочки сердца), плевральный или перикардиальный выпот, реже перитонит. Лихорадка имеет типичный прерывистый рисунок с одним или двумя ежедневными всплесками до 39 °C или выше, с последующим быстрым возвратом к исходному уровню. Артрит часто симметричный и полиартикулярный, но может отсутствовать в начале и развиваться значительно позже. В этих случаях диагноз не может считаться определённым до тех пор, пока не появится артрит. Всегда есть признаки системного воспаления, но нет конкретных лабораторных нарушений. [3]

Ювенильный идиопатический артрит является наиболее распространённым хроническим ревматическим заболеванием неизвестной этиологии в детском возрасте и преимущественно представляет собой периферический артрит. Болезнь делится на несколько подгрупп, согласно демографическим характеристикам, клиническим признакам, методам лечения и прогнозу болезни. Системный ювенильный идиопатический артрит, который является одним из наиболее частых подтипов заболевания, характеризуется рецидивирующей лихорадкой и сыпью. [4]

Осложнения хронического артрита

Увеит — частое проявление воспалительных заболеваний суставов и позвоночника, представляющее собой воспаление сосудистой оболочки глаза. Сравнительно редко осложняет течение ревматоидного артрита. Увеит при РА, начавшемся в детском возрасте, способствует повышению внутриглазного давления и может приводить к необратимой слепоте. В случаях наследственно ассоциированного анкилозирующего спондилоартрита, увеит встречается чаще, чем во всех остальных случаях. [9]

Диагностика хронического артрита

Схема обследования состоит из:

клинического анализа крови;
протеинограммы (общего белка и белковых фракций);
титров ЦИК;
иммунологических маркеров РА (ревматоидного фактора, антикератиновых антител, антиперинуклеарного фактора, антител к циклическим цитруллинированным пептидам);
иммунологических маркеров системной красной волчанки (СКВ) — антинуклеарного фактора, антител к ДНК, LE клетки;
лабораторной диагностики кишечных инфекций (реакции непрямой гемагглютинации с псевдотуберкулёзным, иерсиниозным, дизентерийным, сальмонеллёзным диагностикумами);
лабораторной диагностики латентных мочеполовых инфекций (культурального метода, полимеразной цепной реакции — ПЦР, реакции иммунофлюоресценции — РИФ);
рентгенографии поражённых суставов, крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника. [10]

Для ранней диагностики ревматоидного артрита определяют антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), особенно это касается пациентов, серонегативных по ревматоидному фактору (РФ). Этот тест более чувствителен и специфичен, чем ревматоидный фактор на ранней стадии заболевания. Но никакой отдельно взятый показатель не позволяет точно предсказать развитие РА у больных НА. [10]

Лечение хронического артрита

Лечение, направленное на этиологию процесса, возможно лишь при специфических формах артрита, вызванных туберкулёзом, гонореей, бруцеллёзом и т. д. Во всех остальных случаях лечение всегда комплексное, которое направлено на:

изменение общей и иммунной реакции (применение десенсибилизирующих, иммунодепрессивных препаратов, воздействие на очаг инфекции, нормализация обмена веществ, поливитаминные комплексы);
восстановление функции сустава (курсы массажа, гимнастики, ЛФК, ФТЛ);
лечение основного патологического процесса (артриты, связанные с другими заболеваниями).

Главный принцип лечения артрита — длительное, этапное и комплексное воздействие.

Лечение пациентов с ювенильным идиопатическим артритом включает коллективную работу опытного детского ревматолога, офтальмолога, ортопеда, физиотерапевта. [11]

Прогноз. Профилактика

Для профилактики артрита целесообразно вести активный образ жизни. Это подтверждают научные данные: аэробные упражнения и физическая активность способствуют уменьшению боли, улучшают качество жизни и задерживает наступление инвалидности среди людей с артритом. Это позволяет снизить риск возрастного функционального спада у пожилых людей на целых 32%. [12]

Случай рефрактерного течения и нежелательных явлений терапии ревматоидного артрита: описание клинического наблюдения

Представлен случай ревматоидного артрита (РА) высокой степени активности, рефрактерного к проводимому лечению, а также развитие токсического поражения печени в виде лекарственного гепатита. Авторы обсуждают проблемы преодоления неэффективности лечения, ра

The case of refractory course and adverse events of rheumatoid arthritis therapy: a clinical observation

A case of rheumatoid arthritis (RA), with high extent of activity, refractory to therapy, and the development of toxic liver injury in drug-induced hepatitis was presented. The authors discusses the problem of overcoming the ineffectiveness of treatment, development of complications and selection of optimal therapy of RA.

Выбор тактики лечения больных с ревматоидным артритом (РА) на сегодняшний день связан с концепцией «Лечение до достижения цели», что обуславливает как можно более раннюю и достаточно агрессивную терапию [1].

Известно, что для лечения РА используется широкий спектр препаратов, обладающих противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью [2, 3]. Однако, несмотря на рациональное применение синтетических лекарственных средств (базовых противовоспалительных препаратов, БПВП), позволившее существенно улучшить прогноз и отсрочить развитие инвалидности, более чем у половины пациентов с РА не удается надежно контролировать прогрессирование заболевания.

При отсутствии эффекта от традиционной терапии с применением БПВП и сохранении высокой активности иммуновоспалительного процесса больным РА назначаются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [4]. Перечень ГИБП постоянно расширяется, однако наиболее изученными и чаще всего используемыми в клинической практике остаются ингибиторы фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) — основного цитокина, определяющего развитие иммуновоспалительного процесса и костных деструкций при РА, а также анти-В-клеточные моноклональные антитела против антигена CD20, находящегося на поверхности зрелых В-лимфоцитов (ритуксимаб). К препаратам, блокирующим стимуляцию Th1-лимфоцитов путем связывания молекул CD80/86, находящихся на поверхности антигенпрезентирующих клеток, которые взаимодействуют с рецепторами CD28 Т-лимфоцитов, относится абатацепт. Также применяется гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 — тоцилизумаб [4, 9, 11].

Несмотря на высокую клиническую эффективность ГИБП у пациентов с тяжелым РА, опыт длительного применения этих препаратов в реальной клинической практике свидетельствует, что 30% пациентов рефрактерны к этой терапии [9].

Следует подчеркнуть, что и синтетические БПВП, и ГИБП в равной степени способны токсически воздействовать на различные системы организма, включая сердечно-сосудистую, гепатобилиарную, вызывая развитие тяжелых состояний, что является существенным ограничением для применения данного вида терапии [1, 4].

Больная С., 59 лет, с апреля 2010 г. наблюдается в ревматологическом отделении клиники СЗГМУ им. И. И. Мечникова. На основании критериев ACR (1987 г.) верифицирован РА высокой степени активности (DAS28 = 5,8). Показатели функции печени на тот момент находились в пределах нормальных значений. Проведена пульс-терапия высокими дозами глюкокортикоидов и цитостатиков с улучшением, базисная терапия лефлуномидом 20 мг в сутки совместно с глюкокортикоидами (метилпреднизолон 12 мг в сутки). От приема метотрексата решено воздержаться в связи с имеющимся участком фиброателекталаза S5 правого легкого и участков локального пневмофиброза обоих легких.

В августе 2010 г. активность РА высокая (DAS28 = 6,4), впервые отмечается повышение уровня печеночных ферментов до 7-8 норм, прием лефлуномида отменен.

С ноября 2010 г. начата ГИБП — препаратом выбора стал тоцилизумаб (моноклональное антитело к рецептору интерлейкина-6). После первых трех инфузий лабораторная активность заболевания остается высокой. Параллельно проводилась пульс-терапия, плазмаферез без эффекта, а также начата базисная терапия азатиоприном 100 мг в сутки. В декабре 2010 г. уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) составлял 12 норм, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 17 норм, в связи с чем азатиоприн отменен.

В связи со стойкой высокой активностью РА, отсутствием эффекта от неоднократной комбинированной пульс-терапии, инфузий тоцилизумаба, непереносимости базисной терапии лефлуномидом, метотрексатом, в марте 2011 г. начата анти-В-клеточная терапия ритуксимабом. Первые 2 инфузии препарата по 500 мг выполнены без осложнений. После лечения значительного улучшения больная не отмечала, сохранялись боли в суставах, синовиты, длительная утренняя скованность, субфебрильная лихорадка.

В июле 2011 г. активность РА сохраняется высокая (DAS28 = 6,19) и принято решение о переводе больной на биологическую терапию модуляторами Т-клеточной костимуляции — препарат абатацепт. Первое введение без осложнений, показатели функции печени находились на высоком уровне. Пациентке регулярно проводилось обследование на вирусные гепатиты, неоднократно проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, компьютерная томография (КТ) брюшной полости, но размеры и структура печени находились в пределах нормы.

На фоне терапии абатацептом впервые отмечалось улучшение самочувствия и регресс суставного синдрома. В декабре 2011 г. после пятой инфузии абатацепта уровень печеночных ферментов стабильно высокий и дальнейшее лечение данным препаратом прекращено.

В июле 2012 г. начата базисная терапия циклофосфаном внутримышечно в дозе 200 мг 2 раза в неделю, но попытка однократного введения препарата вызвала тошноту, слабость, головокружение, сердцебиение, кардиалгии, боли в животе. От дальнейшего введения циклофосфана также было решено отказаться. Лабораторное обследование в это время демонстрировало стабильно высокий уровень печеночных ферментов (до 8 норм) при отсутствии повышения уровня билирубина. Для уточнения состояния печени больной проведена эластометрия печени, сцинтиграфия скелета, печени, селезенки, компьютерная томография брюшной полости, расширенное вирусологическое обследование, но патологии не выявлено. На фоне массивного курса гепатопротекторной терапии добиться значимого снижения уровня биохимических показателей не удавалось. В ноябре 2012 г. проведена биопсия печени, по результатам которой обнаружен лобулярный гепатит минимальной степени активности, данных за вирусное поражение не получено. К лечению в это время добавлена урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозировке 1000 мг в сутки. Все изменения биохимических показателей были расценены как проявления лекарственного токсического гепатита. На фоне приема УДХК в феврале 2013 г. наблюдалась практически полная нормализации уровня ферментов. Обсуждался вопрос о назначении биологической терапии блокаторами ФНО-α (инфликсимаб), но больная отказалась от этого лечения.

До июня 2015 г. пациентка наблюдалась амбулаторно с коррекцией дозы метилпреднизолона (максимально до 16 мг в сутки). От приема базисной терапии, а также терапии биологическими препаратами и проведения пульс-терапии решено воздержаться.

Последнее стационарное обследование в декабре 2015 г. Сохраняется умеренная активность РА (DAS28 — 5,1) и нормальный уровень ферментативной активности печени. Значимых изменений и ухудшений со стороны внутренних органов не выявлено. До настоящего времени для лечения РА больная получает метилпреднизолон 8 мг в сутки, НПВП (рис.).

Данный клинический случай демонстрирует яркий пример неэффективности и развития побочного действия препаратов терапии РА при соблюдении концепции «Лечение до достижения цели».

Преодоление неэффективности остается одной из актуальных проблем клинической ревматологии, в связи с чем разрабатываются лекарственные средства нового поколения для лечения данной патологии [6].

Одним из таких препаратов является тофацитиниб, отличающийся по механизму подавления провоспалительных цитокинов от других ГИБП [5]. Это единственный препарат для перорального приема, блокирующий сигнальные пути цитокинов через систему «янус-киназ» (ЯК, JAK). Сигнализирование с помощью ЯК — основной сигнальный путь для многих важных цитокинов и факторов роста, задействованных в РА, в том числе ФНО-α/β и нескольких интерлейкинов.

На сегодняшний день активность РА у больной сохраняется на высоком уровне, что требует поиска решения проблемы дальнейшей тактики ее ведения. В мае 2016 г. после расширенного комплексного обследования планируется начать терапию с применением ингибиторов янус-киназ (тофацитиниб (Яквинус)) согласно рекомендациям Европейской противоревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) 2013 г. [10] совместно с поддерживающей дозой препарата УДХК [7, 8].

Литература

Smolen J. S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update // Ann Rheum Dis. 2013; 0: 1-18.
Мазуров В. И. Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний // Мед. иммунология. 2001. Т. 3, № 2. С. 187-193.
Мазуров В. И., Лила А. М., Зоткин Е. Г. Клиническая ревматология. М.: ООО «Изд-во ФОЛИАНТ», 2005. С. 515.
Насонов Е. Л. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита / Под ред. академика РАМН Е. Л. Насонова. М.: ООО «ИМА-ПРЕСС», 2013. С. 549.
Насонов Е. Л, Денисов Л. Н., Станислав М. Л. Новые аспекты фармакотерапии ревматоидного артрита: ингибиторы малых молекул // Научно-практическая ревматология. 2012. № 2. С. 66-75.
Keystone E. C., Braun J. et al. Update consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic disease, 2011 // Ann Rheum Dis. 2012; 71 Suppl 2: i2-45.
Федосьина Е. А., Маевская М. В. Применение урсодезоксихолевой кислоты при неалкогольном и алкогольном стеатогепатите // РЖГГК. 2010. Т. 20. № 3. С. 29-36.
Roma M. G., Toledo F. D., Boaglio A. C., Basiglio C. L., Crocenzi F. A., Sánchez Pozzi E. J. Ursodesoxycholic acid in cholestasis: Linking action mechanisms to therapeutic applications // Clin. Sci. (Lond.). 2011. Vol. 121. Р. 523-544.
Чичасова Н. В. Возможные причины неэффективности генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите и пути ее предотвращения // Современная ревматология. 2012. № 2. С. 31-41.
Nam J. L., Winthrop K. L., Vollenhoven R. F. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the EULAR recommendation for the management of RA // Ann Rheum Dis. 2010; 69: 976-986.
Saag K. S., Teng G. G., Patkar N. M. et al. American College of Rheumatology 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis // Arthritis Care & Research. 2008; 59: 762-784.

Е. А. Трофимов, кандидат медицинских наук
А. С. Трофимова 1

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Читайте также: