Лучевая болезнь толстого кишечника. Облучение толстого кишечника

Обновлено: 21.09.2024

Рак кишечника — это злокачественное новообразование, возникающее на слизистых оболочках толстой и прямой кишки. Поражение отдела ЖКТ происходит вследствие мутации генов. Патологические изменения приводят к перерождению нормальных клеток в злокачественные. В результате, опухолевые клетки начинают вторгаться в прилегающие ткани, а через время распространяться по всему организму.

Онкология кишечника на начальной стадии развивается почти бессимптомно. Поэтому часто пациенты обращаются к онкологу, когда заболевание находится в запущенном состоянии и опухолевые клетки уже успели распространиться в лимфатические узлы и дать метастазы в соседние органы.

ВАЖНО: Рак развивается в толстом кишечнике. Толстый кишечник состоит из трех отделов: слепой, толстой и прямой кишки - рак может развиться в любом из них.

Симптомы

Колоректальный рак может протекать бессимптомно в течение многих лет, поэтому он часто диагностируется на поздней стадии. Своевременно обращение к специалисту позволит предупредить прогрессирование заболевания и ограничиться щадящими методами лечения.

Главным признаком развития рака часто является скрытое кровотечение, сопровождающееся прогрессирующей анемией, или явное кровотечение из нижних отделов ЖКТ и изменение дефекации.

Другие ранние симптомы рака кишечника включают:

ректальное кровотечение;
кровь в стуле
анемия;
постоянный понос или диарея и чередование запоров;
изменение формы и консистенции стула;
боль в животе;
постоянные позывы на дефекацию.
потеря веса;
слабость, быстрая утомляемость;
отсутствие аппетита.

Если симптомы в виде примеси крови в стуле и постоянного дискомфорта в кишечнике, не проходят в течение нескольких недель, рекомендуется сразу же обращаться за консультацией к терапевту или гастроэнтерологу. При подозрении на злокачественную патологию пациента перенаправят к врачу-онкологу.

Причины возникновения заболевания

Рак толстой кишки чаще всего начинается с доброкачественных полипов (аденом). Онкология может развиваться как внутри кишечника, так и распространяться за его пределы, поражая окружающие ткани.

Факторы риска для развития колоректального рака:

Возраст — риск развития болезни увеличивается с возрастом. До 40 лет диагноз колоректального рака встречается очень редко. Риск увеличивается после 50 лет, причем пик заболеваемости приходится на восьмое десятилетие жизни.
Ожирение (у людей с индексом массы тела (ИМТ) больше 30 риск развития заболевания увеличивается на 50-100 процентов по сравнению с людьми с соответствующим весом, то есть ИМТ ниже 24,99);
Нездоровое питание с высоким содержанием животных жиров, красного мяса и полуфабрикатов и низким содержанием овощей, фруктов и пищевых волокон;
Низкая физическая активность;
Курение (по оценкам, до 20% случаев колоректального рака связано с курением);
Предыдущая лучевая терапия брюшной полости;
Прием иммунодепрессантов после трансплантации органов;
Злоупотребление алкоголем;
Предыдущее удаление желчного пузыря;
Инфекции ВПЧ (вирус папилломы человека);
Наличие в анамнезе рака шейки матки, вульвы или влагалища.

Склонность к онкологии кишечника может наследоваться. Да, именно гены, наряду с плохим образом жизни, являются наиболее частой причиной развития рака толстой кишки. Подсчитано, что 15-30% случаев колоректального рака являются генетическими.

Однако, генетические факторы — это не только тот факт, что кто-то в семье ранее страдал колоректальным раком и мог передать дефектный ген потомкам.

К генетическим факторам также относятся:

ВАЖНО: Пациентам с семейным анамнезом колоректального рака, особенно в возрасте после 40 лет необходимо проходить ежегодное медицинское исследование и генетическое тестирование.

Лечение при разных стадиях

Начальные стадии рака кишечника хорошо поддаются лечению. Выживаемость составляет более 40%. Однако и при запущенной форме рака есть вероятность благополучного исхода. Всё зависит от тактики терапии, которую избрал врач и общей сопротивляемости организма к заболеванию.

Стадия 0 — неинвазивный вид онкологии, который можно удалить без последствий для организма при помощи полипэктомии .
Стадия 1 — опухоль начинает прорастать глубже в стенки кишечника, лимфатические узлы и близлежащие органы не поражены опухолевыми клетками. Основное лечение — передняя резекция прямой кишки. Дополнительно может быть назначена лучевая или химиотерапия .
Стадия 2 — рак поражает все слои слизистой кишечника и начинает постепенно распространяться на близлежащие ткани. Онкобольному показано два этапа лучевой и/или химиотерапии в комплексе с оперативным вмешательством.
Стадия 3 — заболевание дает метастазирование в регионарные лимфатические узлы, но поражения соседних органов не наблюдается. Показана комбинированная терапия, сочетающая в себе предоперационную химиотерапию, операцию и послеоперационный курс химии.
Стадия 4 — наблюдается обширное поражение злокачественными клетками других органов. Лечение включает в себя резекцию кишки и последующее частичное удаление органа, пораженного раком. Далее больному назначается интенсивный курс химиотерапии. Онколог наблюдая за состоянием больного и динамикой болезни, может назначать дополнительное лечение (химию, лучевую терапию).

Методы диагностики

К счастью, рак кишечника можно выявить заблаговременно. Для этого используются генетические тесты. Они позволяют подтвердить или опровергнуть наличие генных мутаций в клетках. И если действительно разовьется колоректальный рак, пациент узнает об этом раньше и, следовательно, получит шанс на полное выздоровление.

Какие обследования на колоректальный рак следует проводить пациентам, у которых есть тревожные симптомы?

анализы крови (общий, биохимия, РЭА);
анализ кала на скрытую кровь;
осмотр прямой кишки (через задний проход);
колоноскопия - альтернатива анализу кала на скрытую кровь (осмотр с камерой, введенной в кишечник через задний проход) - каждые 10 лет в качестве профилактики у всех мужчин и женщин старше 50 лет. У пациентов старше 65 лет частота колоноскопии зависит от индивидуального решения врача;
ректоскопия (осмотр конечного участка прямой кишки длиной около 30 см через специальное зеркало);
виртуальная колоноскопия, то есть колонография (исследование трехмерного изображения кишечника по изображениям, полученным с помощью компьютерного томографа);
биопсия — взятие образца ткани для изучения степени злокачественности опухоли;
ПЭТ/КТ/МРТ — помогает определить локализацию и размеры новообразования;
определение концентрации маркера 5 СЕА в крови.

Колоноскопия и анализ кала на скрытую кровь - профилактические тесты, рекомендуемые для раннего выявления заболевания. Обычно они выполняются людям без симптомов.

Ректоскопия, исследование онкомаркеров на рак кишечника, виртуальная колоноскопия и ряд других дополнительных диагностических тестов, полезных для постановки диагноза, выполняются в рамках углубленной диагностики пациентов, лечащий врач которых принимает решение о необходимости их проведения на основе анамнеза и результатов предыдущих обследований.

Все вышеперечисленные исследования могут привести к постановке диагноза, но не дают однозначного ответа, колоректальный ли это рак. Однозначный диагноз может быть поставлен только путем гистопатологического исследования, то есть взятия образца пораженной ткани, например, опухоли или полипа, и его анализа.

Методы лечения

Основной метод лечения рака прямой кишки — хирургическое вмешательство (удаление злокачественной опухоли). Хирургическому лечению может предшествовать лучевая терапия. Злокачественная опухоль иссекается вместе с окружающим здоровым участком кишечника и чаще всего с окружающими лимфатическими узлами.

Если есть возможность, оставшиеся участки кишечника, сшивают. Однако может быть, что наложение швов невозможно, тогда образуется искусственный задний проход, то есть стома — отверстие в брюшной стенке, в которое помещается конец толстой кишки. Снаружи проема установлена пластиковая емкость, в которую попадают каловые массы. У некоторых пациентов это состояние может вызвать снижение качества жизни, но стома может позволить нормально функционировать еще несколько лет. В некоторых случаях выведение так называемого искусственного заднего прохода необходимо на всю жизнь, но иногда только до заживления кишечного анастомоза.

Если диагноз колоректального рака подтвержден, может потребоваться операция на нескольких органах. Вырезается не только фрагмент кишечника, но и другие органы, пораженные раком, например, фрагмент печени, желудка, почек, брюшной стенки или яичника.

После операции может потребоваться дополнительная лучевая и химиотерапия. Обязательно показана послеоперационная реабилитация.

Статистика выживаемости при лечении

Прогноз при раке кишечника зависит от ряда факторов, поэтому наверняка предугадать успех терапии невозможно. К сожалению, у 80% пациентов с колоректальным раком диагностируется запущенная стадия заболевания. Около 40% случаев являются неоперабельными. Вылечить их невозможно, и единственное, на что они могут рассчитывать больные — это облегчение симптомов и замедление прогрессирования болезни.

Что можно сказать о других 60% больных? Если болезнь диагностирована на I стадии, 5-летняя выживаемость достигает 90%. Это не означает, что пациент проживет всего 5 лет. Напротив, это означает, что болезнь находится под контролем и риск рецидива рака через 5 лет невелик.

Если колоректальный рак обнаружен на последней стадии, когда уже появились метастазы в другие органы и их удаление невозможно, 5-летняя выживаемость составляет всего 7%. Если метастазы удалены хирургическим путем — 25-35 %Средняя выживаемость пациентов с колоректальным раком составляет 40%.

ВАЖНО: чаще всего метастазы рака поражают печень через кровеносные и лимфатические сосуды, реже легкие, яичники, надпочечники, мозг и кости.

Лучевая терапия рака кишки

Рак кишечника, также называемый «колоректальной карциномой», может находиться в толстой или прямой кишке. Нижняя, конечная часть пищеварительного тракта при наличии злокачественного образования, как правило, не облучается. Терапия в этом случае зависит от стадии прогрессирования рака и подразумевает проведение операции с последующей химиотерапией. Лучевая терапия при раке кишечника, по сравнению с использованием медикаментозных средств и оперативным лечением, является третьим столпом и, следовательно, важной терапевтической мерой.

В лечении рака прямой кишки лучевая терапия играет несколько ролей. Как до, так и после операции облучение может проводиться и выполнять различные задачи. Основная цель - уменьшение опухоли и предотвращение рецидивов. При облучении рака кишечника рентгеновские лучи целенаправленно ориентируются на опухоль, что ингибирует деление раковых клеток.

Особенности лучевой терапии при раке кишечника:

Для сохранения здоровой ткани вся доза лучей распределяется на несколько сеансов, чтобы поврежденные клетки могли восстановиться. Тем не менее, в краткосрочной и долгосрочной перспективе могут возникать серьезные побочные эффекты.

Рак кишечника может быть не чувствителен к лучевой терапии. То есть при лечении не наблюдается сокращения опухоли или даже продолжается дальнейший локальный рост. В этих случаях облучение должно быть прервано и рассмотрена альтернативная терапия в зависимости от стадии заболевания.

Хирургическое вмешательство может быть предпочтительным методом, и проводиться немедленно. В противном случае вместо облучения может быть назначена химиотерапия, достижения которой преследует цели, сходные с лучевой терапией. В паллиативной терапии (при неоперабельных опухолях) неудачное облучение также может быть прервано. Часто в этих случаях побочные эффекты лучевой терапии перевешивают успех проводимого лечения.

О лучевой терапии рака кишечника

Стадии рака кишечника

После выявления злокачественного новообразования в области прямой кишки проводятся дополнительные исследования, чтобы выяснить, распространились ли раковые клетки на другие области тела. Выделено четыре стадии злокачественных образований в области кишечника:

I стадия - первичной опухолью поражена подслизистая и слизистая оболочка кишечника.

II (a, b) стадия - поражено меньше 50% просвета кишки. Очаг не пророс в стенку кишечника. При II-a стадии метастазы в лимфатических узлах отсутствуют. Для II-b стадии характерно прорастание всей стенки без выхода за пределы кишки; метастазы также отсутствуют.

III (a, b) стадия - большая часть полуокружности кишки поражена, опухоль прорастает всю стенку. При III-a стадии лимфоузлы не поражены, а при III-b стадии отмечается множественное метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - злокачественное новообразование достигает больших размеров и прорастает в соседние органы. В регионарных лимфоузлах отмечается множественное метастазирование.

Когда следует начать лучевую терапию при онкологии кишки

Лучевая терапия может быть проведена до операции, после хирургического вмешательства или в качестве отдельной терапии. Каждый вариант имеет свои нюансы.

Неоадъювантная лучевая терапия

В лечении рака кишечника облучение может играть решающую роль до проведения операции. Вместе с химиотерапией лучевая терапия проводится в качестве «неоадъювантной». Дооперационное облучение рассматривается в виде поддерживающей терапии, проводимой до хирургического удаления злокачественной опухоли. Неоадъювантная лучевая терапия назначается тогда, когда рак кишечника трудно оперировать из-за большого диаметра новообразования или при запущенной стадии.

Цель облучения до операции при раке кишечника:

уменьшение диаметра и снижение опухолевой массы;

облегчение операции и уменьшение рецидивов.

В сочетании с химиотерапией опухолевые клетки становятся более чувствительными и восприимчивыми к рентгеновским лучам. Кроме того, лучевая терапия рака кишечника перед операцией приводит к тому, что после удаления опухоли частота рецидивов возникает на 50% реже.

Адъювантная лучевая терапия

После хирургического вмешательства облучение используется только при колоректальном раке прямой кишки. В большинстве случаев лучевая терапия проводится вместе с химиотерапией. После проведенной операции говорят об адъювантной радио-химиотерапии, которая направлена на уничтожение метастазов, а также отдельных оставшихся раковых клеток в организме и кишечнике, что исключает рецидивы.

Облучение без операции

Применение лучевой терапии без хирургического вмешательства, как правило, проводится не в лечебных целях. На продвинутых стадиях, когда опухоль трудно оперировать или она имеет большие размеры, облучение назначается для облегчения боли и устранения других симптомов рака. Лучевая терапия уменьшает объем злокачественного новообразования и продлевает выживание.

В редких случаях, при хорошей реакции рака толстой кишки на облучение, может быть сделана операция с удалением опухоли. Проведенная без операции лучевая терапия при раке кишечника может облегчить пищеварительный дискомфорт, стабилизировать метастазы в кости, чтобы не было переломов, и улучшить множество других симптомов, связанных с болезнью.

Как подготовиться к лучевой терапии

Подготовка к облучению включает беседу с лечащим врачом, который предупреждает о возможных последствиях и дает рекомендации. Пациенткам детородного возраста следует предохраняться от беременности, поскольку лучевая терапия может навредить плоду. При наличии кохлеарного имплантата, имплантируемого сердечного устройства или кардиостимулятора следует заранее уведомить об этом врача.

Основные подготовительные меры к процедуре облучения:

полноценное и сбалансированное питание;
соблюдение питьевого режима;
отказ от курения и употребления спиртных напитков.

Перед проведением лучевой терапии пациенту очищается кишечник. Дополнительные вопросы, касающиеся подготовке к облучению, можно задать лечащему врачу.

Процедура лучевой терапии при раке кишечника

Облучение обычно проводится в несколько сеансов. Предварительно врач с помощью визуализации (КТ, МРТ) находит поле воздействия. Важно определение правильной дозы облучения и продолжительности процедуры. У онкологических больных в планирование входит тип опухоли. Доза подбирается по возможности таким образом, чтобы эффективно разрушать пораженную ткань, но как можно меньше воздействовать на окружающие структуры.

В связи с этим говорят также о «фракционировании» облучения, то есть о разделении дозы в течение длительного периода времени (обычно нескольких недель). Это позволяет здоровой ткани восстанавливаться и регенерировать между процедурами.

При проведении неоадъювантной лучевой терапии при раке прямой кишки соблюдается ряд правил:

при стандартном фракционировании доза составляет от 2,0 до 2,5 Гр каждый день;

если есть метастазы, то доза увеличивается до 40 Гр;

при полноценной терапии охватываются не только участки опухоли, но и регионарные лимфатические узлы.

Операция проводится через 4-5 недель после облучения. Для крупного фракционирования на пациента приходится по 5 Гр единоразово до достижения показателей в 25 Гр на один участок. Хирургическое вмешательство в этом случае показано через 2 дня.

При адъювантном облучении (после операции) дозировка приближена к разметке от 2,0 до 2,5 Гр. В неделю необходимо проведение 5 сеансов до достижения от 40 до 60 Гр. Если возникают послеоперационные осложнения, то радиотерапию откладывают на 10 суток, пока нежелательные последствия не будут полностью устранены.

Побочная реакция лучевой терапии

Функция облучения заключается в лечении злокачественных клеток так называемым ионизирующим излучением, что останавливает процессы деления и способствует их разрушению. Поскольку злокачественные клеточные структуры иногда находятся между здоровыми тканями, а излучение не ограничивается только опухолью, реакции и побочные эффекты на рентгеновские лучи возникают в месте облучения, а также во всем организме.

Прямые побочные эффекты сразу после лечения включают:

рвоту и тошноту;

покраснение кожи в месте облучения.

В частности, от облучения страдают слизистые оболочки и другие ткани, которые быстро и часто делятся. Это приводит к воспалению слизистой оболочки кишечника и пищевода.

Наиболее важной мерой для минимизации острых побочных реакций, вызванных лучевой терапией при раке кишечника, является фракционирование дозы облучения. Под этим термином понимается разделение лучевой терапии на множество сеансов, чтобы дать тканям время для регенерации. После облучения, по возможности, следует соблюдать покой и щадящий режим. Организму требуется много энергии, чтобы реагировать на стимулы лучевой терапии.

Для сведения к минимуму раздражения кожного покрова при проведении радиотерапии, следует:

Носить свободную одежду.

Защищать кожу от воздействия солнечных лучей.

Не использовать косметические средства.

Чтобы предотвратить инфекции и боль в кишечнике, можно предварительно проконсультироваться с диетологом. При лучевой терапии также могут потребоваться противовоспалительные препараты. Если потребление пищи слишком сильно ограничено из-за боли, можно также временно принимать болеутоляющие средства.

Как правило, после облучения часто происходит образование соединительных тканей. В результате также повышается чувствительность и возникает чрезмерная хрупкость, что является серьезным препятствием при последующих операциях. В кишечнике это может привести к значительным дисфункциям в долгосрочной перспективе из-за различных повреждений слизистых оболочек, мышц и нервных тканей. Из-за пространственной близости к другим органам брюшной полости и половой системе, лучевая терапия может привести к повреждению органов верхней части живота, мочевого пузыря и нарушению фертильности.

Редким осложнением лучевой терапии на кишечнике может быть вторая опухоль. Из-за изменения структуры клеток во время облучения может развиться еще один злокачественный участок спустя длительный промежуток времени.

Реабилитация после лучевой терапии

Восстановительные мероприятия после облучения при раке кишечника включает в себя различные меры, такие как физиотерапия с водными и тепловыми процедурами, медицинская гимнастика и физические упражнения. Профилактикой, в том числе и против других заболеваний служит тренировка здоровья. Она включает в себя, например, силовые виды спорта, отказ от курения и здоровое питание (диетотерапия).

О возможных душевных и социальных последствиях онкологического заболевания должны заботиться опытные психоонкологи (психосоциальные онкологи): специально обученные в этой области врачи или психологи сопровождают, консультируют и лечат пострадавшего и его близких. Пациентам с раком кишечника, получившим местное облучение, должна быть предложена специализированная реабилитация, которая проводится в стационарных условиях или амбулаторно.

Цели проводимых восстановительных процедур после лучевой терапии при онкологии прямой кишки:

лечение дисфункций мочевого пузыря и кишечника, эректильных нарушений;

восстановление физической и душевной работоспособности, а также способности к участию в нормальной общественной жизни;

сохранение или восстановление трудоспособности.

Принятые меры улучшают общее самочувствие и повышают (связанное со здоровьем) качество жизни. Так называемое нейрогенное недержание мочи из-за радиационного повреждения нервов, питающих мочевой пузырь, встречается крайне редко. В таком случае назначается медикаментозная вспомогательная терапия. Другие примеры возможных недугов, требующих специального лечения, включают инфекции мочевыводящих путей, воспаление прямой кишки (проктит), рубцовые боли, гормональный дефицит, истощение (синдром усталости) и нарушения сна.

Врачебный контроль позволяет предотвратить развитие возможных осложнений и своевременно купировать кровотечение, которое может возникнуть после операции. Боль и дискомфорт устраняются с помощью анальгетиков. Если у врача возникают сомнения по поводу эффективности облучения, тогда назначается курс химиотерапии, направленный на остановку прогрессирования заболевания.

Преимущества лучевой терапии при онкологии кишечника в «Медскан»

В медицинском центре проводится лучевая терапия опухолей прямой кишки, которая подразумевает использование ионизирующего излучения для уничтожения злокачественных клеток. Чаще всего облучение объединяется с химиотерапией (препарат капецитабин и 5-ФУ). Цитостатические средства повышают чувствительность раковых клеток к радиационному воздействию.

В клинике «Медскан» для проведения лучевой терапии используются широкие технические возможности - современные методы и оборудование. В медицинском центре работают врачи с высокой профессиональной подготовкой, которые имеют большой практический опыт проведения лучевой терапии. Специалисты применяют широкий спектр методик, минимизирующих побочные реакции и нежелательное воздействие на здоровые ткани.

Сканирование проводится в соответствии с рекомендациями европейских сообществ медицинской визуализации

Заключение

В основу медицинской лучевой терапии легло так называемое ионизирующее излучение частиц и их уничтожающее воздействие на живые клетки. Высокодозированная радиация способствует повреждению наследственного материала клеточных структур - как здоровых, так и злокачественных. В отличие от нормальных клеток, раковые не способны восстанавливаться после этого - они погибают.

Целью облучения при раке кишечника может быть:

лечение (при возможности излечить онкологического больного);
облегчение (снятие внешних симптомов рака, если злокачественный процесс зашел слишком далеко).

При этом облучение может проводиться самостоятельно или в сочетании с химиотерапией (в качестве радио-химиотерапии). Иногда лучевая терапия также назначается перед операцией с целью уменьшения злокачественного новообразования. Облучение также может иметь смысл после оперативного удаления опухоли для уничтожения остаточных раковых клеток (адъювантная лучевая терапия).

То, что нужно учитывать во время и после лучевой терапии, во многом зависит от типа степени прогрессирования заболевания. Следует поговорить с лечащим врачом о том, какие действия недопустимы во время и после лучевой терапии. В долгосрочной перспективе важно обратить внимание на развитие хронических побочных эффектов.

При любом лечении онкологического процесса с помощью облучения существует риск того, что возникнет рецидив. Этот риск хоть и невелик, но присутствует. Вторая опухоль также может развиться через годы или даже десятилетия после лучевой терапии. Поэтому рекомендуется проводить регулярные контрольные осмотры. Лучевая терапия в наши дни является широко распространенным и отлично зарекомендовавшим себя методом лечения.

Лучевой проктит

Лучевой проктит - это воспаление прямой кишки, развивающееся на фоне радиационной терапии рака тазовых органов. Местные симптомы включают болезненность в проекции прямой кишки, слизистые, гнойные или кровянистые выделения из анального отверстия. Кроме локальных проявлений лучевой проктит может сопровождаться общими симптомами: повышением температуры тела и выраженной слабостью. Для диагностики заболевания используется общий анализ крови, ректоскопия и исследование мазка со стенки прямой кишки. Лечение заключается в проведении местных противовоспалительных процедур, назначении антибактериальной терапии, антигистаминных препаратов и витаминотерапии.

МКБ-10

Общие сведения

Лучевой проктит представляет собой неспецифический воспалительный процесс, развивающийся в слизистой оболочке прямой кишки. Основной причиной заболевания является воздействие ионизирующей радиации при проведении лучевой терапии по поводу рака органов малого таза. Лучевой проктит является наиболее распространенной формой радиационного поражения кишечника, встречающейся в клинической проктологии. Поскольку около 60% пациентов с онкопатологией органов малого таза получают лучевую терапию, распространенность поражения прямой кишки у данной группы больных очень высока: лучевой проктит диагностируют примерно у 12% лиц, получающих радиационное лечение. Основная проблема, с которой приходится сталкиваться проктологам, наблюдающим таких пациентов, это частое развитие постлучевых стриктур прямой кишки, требующих оперативного вмешательства.

Причины

Лучевой проктит всегда является осложнением радиационной терапии онкопатологии органов малого таза. Чаще всего данное состояние развивается после проведения контактной гамма-терапии рака шейки и рака тела матки с использованием изотопов тория, реже - при применении чистого радия. Также лучевой проктит может быть следствием рентгенотерапии и дистанционной гамма-терапии рака органов малого таза. Радиационное повреждение прямой кишки возникает в том случае, когда суммарная очаговая доза излучения превышает 50 Гр (это толерантная доза, при которой частота поздних осложнений составляет около 5%). Вероятность патологии напрямую коррелирует с дозой облучения: риск развития лучевого проктита возрастает до 50% уже при показателе 65 Гр.

Воздействие радиационного излучения приводит к нарушению процессов пролиферации и созревания эпителия прямой кишки, к десквамации и атрофии клеток. Развивается неспецифическое воспаление слизистой и подслизистого слоя, в процесс может быть вовлечен и мышечный слой. Спустя несколько месяцев после лучевой терапии формируется воспалительный процесс в артериолах прямой кишки, приводящий к хроническому нарушению кровообращения в данной области, трофическим изменениям и рубцовому стенозированию. Недостаточная микроциркуляция часто становится причиной некрозов, язв, которые могут осложниться кровотечением, перфорацией, формированием свищей прямой кишки.

Классификация

В зависимости от сроков развития лучевой проктит классифицируют на ранний (возникает в первые 3 месяца после радиотерапии) и поздний (возникает позднее указанного срока). По характеру морфологических изменений, происходящих в прямой кишке, различают катаральный, эрозивно-десквамативный, некротический и инфильтративно-язвенный процесс. Отдельно выделяются такие осложнения лучевого проктита, как рубцовый стеноз, ректовезикальные и ректовагинальные свищи.

Симптомы лучевого проктита

Основным проявлением ранней формы заболевания являются болезненные позывы на дефекацию. Боль носит приступообразный характер и усиливается после опорожнения кишечника. Также пациентов может беспокоить зуд и дискомфорт в области заднего прохода. Из прямой кишки зачастую выделяется слизь, что является признаком воспаления слизистой оболочки кишечника. Иногда имеют место кровянистые выделения, указывающие на тяжелое течение заболевания. Помимо местных симптомов, лучевой проктит сопровождается общими клиническими проявлениями, такими как слабость и повышение температуры тела. Все симптомы ранней формы патологии обычно регрессируют спустя несколько дней после окончания противоопухолевой терапии. Однако через определенное время лучевой проктит может рецидивировать, а клиническая симптоматика часто возвращается в прежнем объеме.

Поздние лучевые поражения кишечника развиваются примерно в 10% случаев. При этом латентный период (промежуток времени между облучением и возникновением симптоматики) может длиться от нескольких недель до 5-10 лет. Характерны постоянные боли в области прямой кишки, частый стул небольшими порциями, а также развитие стеноза с явлениями частичной непроходимости. Возможно малосимптомное течение поздней формы лучевого проктита. В таком случае заболевание проявляется наличием слизи в кале и периодическим болевым синдромом в левой подвздошной области и в проекции прямой кишки.

На фоне лучевого проктита могут развиваться различные осложнения: кишечное кровотечение, язвы и эрозии, стеноз прямой кишки. Именно стриктура кишечника считается наиболее грозным и неблагоприятным осложнением с точки зрения прогноза. Если на фоне лучевой терапии рака органов малого таза у больного появляются слизистые или кровянистые выделения из анального отверстия, сопровождающиеся тенезмами и болью в области прямой кишки, это позволяет заподозрить лучевой проктит.

Диагностика

При появлении признаков лучевого проктита на фоне проведения радиотерапии пациента сразу же направляют к врачу-проктологу. Для диагностики данного заболевания используются клинические, лабораторные и инструментальные методы. Обследование начинается с объективного осмотра и выяснения жалоб. При лучевом проктите всегда прослеживается связь с проведением лучевой терапии. Из лабораторных методов применяется общий анализ крови, в котором, как правило, отмечаются воспалительные изменения, такие как лейкоцитоз, ускорение СОЭ и палочкоядерный сдвиг влево. Лабораторные диагностические методики позволяют определить степень тяжести воспаления, но они не могут применяться непосредственно для постановки диагноза лучевого проктита.

Ключевую роль в диагностике заболевания играет эндоскопия. Наиболее простым, доступным и информативным методом считается ректороманоскопия. При проведении этого исследования врач обнаруживает покраснение, отек слизистой и гиперпродукцию слизи в прямой кишке. Кроме того, методика позволяет выявить изменения, характерные для таких осложнений, как кровотечение, абсцедирование, образование язв. Язвы, как правило, локализуются на передней стенке прямой кишки; в ряде случае они могут приводить к формированию свищей. При ректоскопии обязательно проводится биопсия слизистой оболочки прямой кишки. Она дает возможность уточнить степень тяжести воспалительных и атрофических изменений слизистой. С целью определения наличия инфекционного агента проводится бактериологическое исследование мазка из прямой кишки.

Вследствие того, что симптомы лучевого проктита имеют много общего с неспецифическим язвенным колитом, основная дифференциальная диагностика должна проводиться между этими двумя заболеваниями. В пользу проктита свидетельствует факт проведения лучевой терапии в анамнезе. Кроме того, лучевой проктит отличает наличие язв на передней стенке и в средней трети прямой кишки. В то же время, при этом заболевании крайне редко поражается задняя стенка и нижняя часть прямой кишки. При неспецифическом язвенном колите воспалительные изменения являются диффузными и поражают весь ректальный отдел кишечника. Для окончательной дифференциальной диагностики между этими двумя заболеваниями используется биопсия.

Лечение лучевого проктита

При лечении лучевого проктита важно уменьшить негативное влияние ионизирующего излучения, которое приводит к запуску лучевых реакций. Больным назначают витамин С, витамины группы В, а также антигистаминные препараты, такие как хифенадин, клемастин, лоратадин и другие. При наличии выраженного воспаления и идентификации инфекционного возбудителя проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию (в том числе, с использованием сульфаниламидных средств, глюкокортикоидов и облепихового масла).

Местная терапия является важным компонентом комплексного лечения лучевого проктита. Данный вид помощи в первую очередь предусматривает очищение кишечника и ликвидацию локальных воспалительных процессов: в период обострения пациентам показаны клизмы с раствором колларгола или отваром ромашки. Эффективными считаются масляные микроклизмы на основе рыбьего жира или винилина. Эти процедуры проводят после использования слабительных средств или очистительных клизм. Хороший эффект при лечении лучевого проктита дает теплый душ в области прямой кишки или сидячие ванны с использованием перманганата калия. Также целесообразно местное лечение глюкокортикостероидами, ректальными суппозиториями с месалазином и анестетиками.

В комплексной терапии лучевого проктита важную роль играет правильное питание. Диета при данном заболевании предусматривает полное исключение острой, соленой и кислой пищи, а также алкоголя, ограничение растительной пищи и сладких продуктов. Пищевой рацион при лучевом проктите должен содержать нежирное мясо, супы на бульонах без жира и кисломолочные продукты. Если симптомы заболевания регрессируют на фоне эффективного лечения, то диета может быть расширена. При развитии осложнений, таких как формирование свищей и сужений кишечника, используются хирургические методы лечения, в том числе реконструктивные вмешательства на прямой кишке.

Прогноз и профилактика

При лучевом проктите прогноз в основном благоприятный. Тяжелое течение патологии отмечается при сочетании поражения нескольких отделов кишечника, развитии осложнений в виде свищей, кровотечений. Своевременное комплексное лечение позволяет уменьшить вероятность возникновения обострений. Профилактика лучевого проктита заключается в использовании современных методик и протоколов лечения онкозаболеваний органов малого таза, которые оказывают меньший негативный эффект на здоровые ткани.

1. Лучевые ректиты при комплексном лечении рака органов малого таза (обзор литературы) / Клименко К.А., Цаллагова З.С. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России - 2014-

2. Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря у больных раком шейки матки / Жариков Г.М., Винокуров В.Л., Заикин Г.В. // Мир медицины - 2000 - №7-8

3. Радиационные (лучевые) поражения кишечника / Бурковская В.А. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2013 - №3-4

Лучевой энтероколит

Лучевой энтероколит — это воспалительное поражение кишечника, связанное с радиационными воздействиями. Проявляется диареей, запорами, другими диспепсическими явлениями, патологическими примесями в кале, болями в животе, снижением веса, астенией. Диагностируется с помощью рентгеноконтрастного исследования тонкой, толстой кишки, колоноскопии, копрограммы, дыхательных тестов. Для лечения используют кортикостероиды, препараты 5-АМК, прокинетики, ингибиторы опиатных рецепторов, анионообменные смолы, антибиотики, пробиотики, ферментные средства, регенеранты в сочетании с диетотерапией. Оперативное лечение проводится при возникновении хирургических осложнений.

Впервые характерные изменения кишечника после проведенной радиотерапии злокачественного новообразования были описаны в 1917 г. К.Францем и Дж.Ортом. По мере расширения показаний к проведению лучевой терапии, как радикального и паллиативного метода лечения онкологических заболеваний, совершенствования применяемых методик, число пациентов, получающих радиотерапию, увеличилось до 60% всех онкобольных. По результатам наблюдений специалистов в сфере практической проктологии, гастроэнтерологии и онкологии, у 3-17% больных, получивших радиационную нагрузку, развиваются ранние (острые) и поздние (хронические) формы лучевого энтероколита. Неятрогенное повреждение кишечника ионизирующими излучениями в настоящее время фиксируется крайне редко.

Причины лучевого энтероколита

Пострадиационное воспаление кишечника обычно развивается у пациентов, принимающих радиотерапию по поводу злокачественных новообразований брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Прямое повреждающее воздействие на различные участки тонкой и толстой кишки возникает вследствие лучевого лечения рака желудка, поджелудочной железы, шейки матки, яичников, предстательной железы, яичек, мочевого пузыря, прямой кишки, почечных карцином, опухолей надпочечников, ретроперитонеальных лимфом и пораженных метастазами лимфоузлов. Радиационная толерантность тонкого кишечника достигает 35 Гр, толстого — 40 Гр. При более высокой лучевой нагрузке наступают отсроченные патологические изменения. Острая обратимая реакция в процессе терапии ионизирующим излучением может развиться и при меньших дозах.

Вероятность возникновения радиационного энтероколита повышается при наличии воспалительных заболеваний кишечника, послеоперационных спаек, ограничивающих подвижность петель тонкой кишки, у лиц пожилого возраста, пациентов, которым назначена химиотерапия. Дополнительными факторами риска являются сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет), астеническое телосложение, использование устаревшей радиационной техники, неправильный расчет лучевой нагрузки, несоблюдение техники облучения. Развитие клиники радиационного энтероколита возможно в рамках острой лучевой болезни при равномерном внешнем облучении дозой более 20 Гр во время ядерных катастроф, при халатном отношении к технике безопасности во время работы с источниками ионизирующих излучений.

Патогенез

Механизм развития лучевого энтероколита зависит от времени возникновения заболевания. Раннее радиационное поражение, возникающее непосредственно в процессе радиотерапии или в течение первых трех месяцев после курса лечения, основано на цитотоксическом действии ионизирующего излучения. Десквамация, преходящая атрофия, гибель энтероцитов и колоноцитов сочетаются с неспецифической воспалительной реакцией. Укорочение ворсинок, отек, гиперемия, выраженная нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки кишки нарушают пристеночное пищеварение, процессы расщепления нутриентов, всасывания воды, усиливают или угнетают перистальтику кишечника. Благодаря быстрому делению оставшихся эпителиальных клеток слизистая кишки полностью восстанавливается, явления энтероколита купируются.

При сверхвысоких дозах лучевой нагрузки развиваются стойкие поздние поражения, обусловленные патоморфологическими изменениями мелких подслизистых сосудов. Нарушение кровообращения в кишечной стенке, вызванное микротромбированием и гиалинозом артериол, приводит к развитию хронической ишемии и связанной с ней гипорегенераторной атрофии кишечных эпителиоцитов. При значительном истончении слизистой уплощается ее рельеф, повышается кишечная проницаемость, замедляется моторика, нарушается абсорбция основных питательных веществ, желчных кислот, возникают участки язв и эрозий, в тяжелых случаях происходит некротическая деструкция. Ситуацию усугубляет гипоксический реактивный фиброз мышечного слоя, осложняющийся рубцовым стенозированием просвета кишечника.

Систематизация форм лучевого энтероколита учитывает время возникновения расстройства, выраженность и локализацию патоморфологических изменений кишечной стенки. Такой подход позволяет более точно спрогнозировать исход и подобрать адекватное лечение. Выделяют следующие варианты лучевого повреждения кишечника:

По времени возникновения: ранние и поздние поражения кишечника. Острые формы лучевого воспаления возникают во время курса радиотерапии или на протяжении 3 месяцев после завершения лечения. В большинстве случаев они полностью обратимы. Для позднего лучевого повреждения, развивающегося спустя 4 и более месяцев после облучения, характерны хроническое течение, выраженные деструктивные изменения кишечника, менее благоприятный прогноз.
По характеру патологических изменений: при оценке варианта энтероколита учитывается глубина повреждения кишечной стенки. Наиболее легкой формой является поверхностное катаральное воспаление. Для эрозивно-десквамативного и инфильтративно-язвенного лучевого воспалительного процесса, часто осложняющегося кишечными кровотечениями, характерен дефект слизистой вследствие полной атрофии эпителиоцитов. Самым тяжелым считается некротическое воспаление.
По локализации воспаления: радиационный энтерит, колит. Хотя тонкая кишка более чувствительна к лучевой нагрузке, благодаря высокой мобильности она реже подвергается повреждению. Однако энтериты протекают тяжелее, чем колиты, и соответственно имеют более серьезный прогноз. При воспалении толстой кишки чаще возникают осложнения, требующие хирургического лечения. Заболевание протекает более тяжело при поражении обоих отделов кишечника.

Симптомы лучевого энтероколита

Клиническая картина острой формы заболевания сходна с признаками кишечного воспаления инфекционной этиологии. У пациентов наблюдается тошнота и рвота, потеря аппетита, учащенный стул с примесями слизи, боли в животе различной локализации. Значительное нарушение всасывания жиров проявляется выделением зловонных каловых масс светлого цвета с жирным блеском. При прогрессировании лучевой воспалительной реакции боли усиливаются, могут присоединяться ложные болезненные позывы к дефекации, в кале появляется кровь. Поздние радиационные энтероколиты характеризуются дискомфортом и умеренными болями в левой подвздошной области, других участках живота, чередованием запоров и диареи, потерей массы тела. Отмечаются нарушения общего состояния — головные боли, головокружения, слабость, снижение трудоспособности.

Осложнения

При язвенно-некротическом варианте лучевого энтероколита возникают потери крови с калом, которые со временем провоцируют формирование тяжелой железодефицитной анемии. Иногда развиваются профузные кровотечения, представляющие опасность для жизни больного. При лучевом энтероколите может происходить некроз всех слоев кишечной стенки, что приводит к перфорации и развитию местного или разлитого перитонита.

В случае хронического течения заболевания формируются рубцовые стриктуры, которые могут осложняться динамической или механической кишечной непроходимостью. Нарушение всасывания витаминов группы В сопровождается возникновением В12-дефицитной анемии, периферической полинейропатии. Ретиноловая недостаточность проявляется нарушением сумеречного зрения, слепотой, сухостью кожи и слизистых. При значительном недостатке эргокальциферола возможны остеопороз, кариес.

Постановка диагноза лучевого энтероколита не представляет затруднений при наличии в анамнезе сведений о радиационных воздействиях. Диагностический поиск направлен на тщательное обследование органов пищеварения с целью исключения других причин поражения кишечника. Наиболее информативными являются следующие инструментальные и лабораторные исследования:

Рентгенологические методы. Рентгенография тонкого кишечника и ирригоскопия визуализируют признаки, характерные для лучевого поражения. Выявляются отсутствие гаустраций, сглаженность крипт слизистой, наличие язв или свищей, рубцовое сужение кишки. В сложных случаях выполняется МСКТ, МРТ брюшной полости.
Колоноскопия. Введение эндоскопа через прямую кишку позволяет врачу осмотреть весь толстый кишечник. При энтероколите обнаруживаются очаги катарального воспаления слизистой, язвенные дефекты, точечные кровоизлияния, участки атрофии. Дополнительно выполняет биопсия кишечной стенки для гистологического анализа.
Копрограмма. При анализе кала определяются типичные признаки лучевого воспаления: слизь, большое количество эритроцитов и лейкоцитов, примеси нейтральных жиров, непереваренных частиц пищи. Диагностика может дополняться бактериологическим посевом, который используется для выявления патогенной микрофлоры.

При хроническом воспалении с помощью мезентериальной ангиографии определяется поражение артериол, приводящее к ишемии. Для исключения других возможных причин энтероколита (непереносимости лактозы, СИБР) применяют функциональные Н2-дыхательные тесты. Для лучевого энтероколитического синдрома типично снижение количества гемоглобина и эритроцитов, микроцитоз, уменьшение содержания ретикулоцитов в клиническом анализе крови.

Дифференциальная диагностика проводится с воспалительными заболеваниями кишечника (терминальным илеитом, неспецифическим язвенным колитом), энтероколитами вирусной или бактериальной этиологии, амебиазом, целиакией, спру, первичной лактазной недостаточностью, синдромом избыточного бактериального роста (СИБР), злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта. Кроме наблюдения у врача-проктолога или гастроэнтеролога, пациенту может потребоваться консультация онколога, радиолога, инфекциониста, гематолога, общего хирурга.

Лечение лучевого энтероколита

Терапевтическая тактика в целом напоминает схему ведения пациентов с болезнью Крона, язвенным колитом. Независимо от варианта энтероколитического лучевого синдрома, проводится коррекция питания. Больным рекомендован рацион с высоким содержанием белка (100-120 г/сут.), достаточным количеством углеводов, жиров, макро- и микроэлементов, витаминов. При тяжело протекающих поздних энтероколитах возможен перевод пациента на энтерально-зондовое и парентеральное питание. При умеренно выраженной симптоматике достаточным оказывается симптоматическое лечение. Пострадиационную диарею эффективно купируют анионообменные смолы и блокаторы опиоидных рецепторов.

Для стимуляции моторики применяют прокинетики, которые для редукции возросшего количества микроорганизмов комбинируют с нитроимидазолами и тетрациклинами. Слабительные могут назначаться при отсутствии кишечной обструкции. Чтобы стимулировать восстановление эпителия, используют нестероидные анаболики, регенеранты и репаранты. Назначение антагонистов H2-рецепторов или ингибиторов протонной помпы позволяет ускорить заживление участков с эрозиями и язвами. При нарушении процессов пищеварения показаны ферментные препараты. Для профилактика возможного дисбиоза используются пробиотики. При среднетяжелом и тяжелом течении оправдано проведение патогенетической медикаментозной терапии, включающей:

Кортикостероиды. Противовоспалительная терапия глюкокортикоидами позволяет блокировать образование арахидоновой кислоты и некоторых других медиаторов воспаления, затормозить пролиферацию Т-хелперов, уменьшить содержание в крови моноцитов и за счет этого сократить количество тканевых макрофагов. Пациентам с энтероколитом обычно назначают прием преднизолона или метилпреднизолона.
Производные 5-аминосалициловой кислоты. Их эффект основан на блокировании циклооксигеназного и липооксигеназного механизмов образования медиаторов воспаления — простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов. Лекарственные средства с 5-АСК угнетают продукции миофибробластами белка, тормозящего разрушение рубцовой ткани, что позволяет замедлить или предотвратить возникновение фиброза.

Терапевтическую резистентность тяжелого энтероколита позволяет снизить проведение гипербарической оксигенации. До 20-30% пациентов с поздним радиационным воспалением, выраженными стриктурами и стенозом нуждаются в оперативном лечении. В зависимости от ситуации проводятся сегментарная резекция тонкой кишки, энтероэнтеростомия, энтероколостомия, энтеростомия (еюностомия или илеостомия), резекции ободочной кишки, стомирование толстого кишечника, наложение различных типов толстокишечных анастомозов.

У большинства больных с острым воспалением наблюдается полное выздоровление с восстановлением целостности слизистой оболочки. У 70-80% пациентов с хроническим процессом удается добиться стойкой клинической ремиссии консервативными методами. Прогностически неблагоприятной является язвенно-некротическая форма лучевого энтероколита, которая может приводить к серьезным осложнениям и ограничению трудоспособности пациентов. Профилактика радиационных поражений кишечника заключается в индивидуальном подборе курсовой и разовой дозы облучения, соблюдении перерывов между сеансами лучевой терапии, применении радиопротекторов.

Рак толстой кишки ( Колоректальный рак )

Рак толстой кишки - это злокачественная опухоль различных отделов толстого кишечника (слепой, ободочной, сигмовидной, прямой кишки), происходящая из эпителия кишечной стенки. Симптоматика при раке толстой кишки включает абдоминальные боли, метеоризм, кишечные расстройства, нарушение кишечной проходимости, патологические примеси в каловых массах, слабость, исхудание. Рак толстой кишки может определяться при пальпации живота; для подтверждающей диагностики проводится колоноскопия с биопсией, ультрасонография, ирригоскопия, КТ, ЯМР, ПЭТ. Радикальными методами лечения являются одномоментные или поэтапные резекционные вмешательства.

Рак толстой кишки (колоректальный рак) - злокачественное новообразование, развивающееся из эпителиальной выстилки стенки толстого кишечника. Статистика по заболеваемости неутешительна: ежегодно в мире выявляется свыше 500 тыс. новых случаев колоректального рака, причем большая часть из них приходится на индустриально развитые страны - США, Канаду, страны Западной Европы, Россию. В структуре женской онкопатологии рак толстой кишки занимает 2-ое место после рака молочной железы, а у мужчин по частоте уступает лишь раку предстательной железы и раку легкого. Большинство случаев заболевания колоректальным раком приходится на лиц старше 50 лет; мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Тревожным фактором является поздняя выявляемость: у 60-70% больных рак толстой кишки обнаруживается на III-IV стадии.

Многолетнее изучение и анализ проблемы позволили назвать наиболее значимые этиологические факторы, способствующие повышению риска развития рака толстой кишки, - это семейно-наследственные и алиментарные факторы, а также предраковые заболевания. В числе генетически детерминированных причин наибольшее значение имеет семейный полипоз, который практически в 100% случаев приводит к развитию рака толстой кишки. Кроме этого, повышенный риск развития колоректального рака имеют пациенты с синдромом Линча - в этом случае опухолевое поражение обычно развивается у лиц моложе 45 лет и локализуется в правых отделах ободочной кишки.

Исследуя зависимость частоты рака толстой кишки от характера питания и образа жизни, можно констатировать, что возникновению онкопатологии способствует преобладание в пищевом в рационе животных белков, жиров и рафинированных углеводов при дефиците растительной клетчатки; ожирение и метаболические нарушения, гипокинезия. Мутагенным и канцерогенным действием на клетки кишечного эпителия обладают различные химические соединения (ароматические углеводороды и амины, нитросоединения, производные триптофана и тирозина, стероидные гормоны и их метаболиты и др.).

Вероятность колоректального рака прогрессивно возрастает в условиях хронических запоров, длительного стажа курения, хронических заболеваний кишечника. В частности, к предраковым заболеваниям в колопроктологии отнесены: хронические колиты (НЯК, болезнь Крона), дивертикулярная болезнь толстого кишечника, одиночные полипы толстой кишки (аденоматозные и ворсинчатые полипы диаметром более 2 см озлокачествляются в 45-50% случаев).

Рак толстой кишки может возникать в различных анатомических отделах толстого кишечника, однако частота их поражения неодинакова. По наблюдениям специалистов в сфере абдоминальной онкохирургии, преобладающей локализацией является нисходящая ободочная и сигмовидная кишка (36%); далее следует слепая и восходящая ободочная кишка (27%), прямая кишка и анальный канал (19 %), поперечная ободочная кишка (10%) и др.

По характеру роста опухоли толстой кишки подразделяются на экзофитные (растущие в просвет кишки), эндофитные (распространяющиеся в толщу кишечной стенки) и смешанные (опухоли-язвы, сочетающие экзо- и эндофитную форму роста). С учетом гистологического строения рак ободочной кишки может быть представлен аденокарциномой различного уровня дифференцировки (более 80%), слизистой аденокарциномой (мукоидный рак), мукоцеллюлярным (перстневидноклеточным) раком, недифференцированным и неклассифицируемым раком; рак прямой кишки и анального канала дополнительно - плоскоклеточным, базальноклеточным и железисто-плоскоклеточным раком.

В соответствии с международной системой TNM, на основании критериев глубины инвазии первичной опухоли, регионарного и отдаленного метастазирования, выделяют стадии:

Тх - данных для оценки первичной опухоли недостаточно
Тis - определяется опухоль с интраэпителиальным ростом или инвазией слизистой оболочки
Т1 - инфильтрация опухолью слизистого и подслизистого слоя толстой кишки
Т2 - инфильтрация опухолью мышечного слоя толстой кишки; подвижность кишечной стенки не ограничена
Т3 - прорастание опухолью всех слоев кишечной стенки
Т4 - прорастание опухолью серозной оболочки или распространение на соседние анатомические образования.

С учетом наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфоузлах различают следующие степени рака толстой кишки: N0 (лимфатические узлы не поражены), N1 (метастазами поражено от 1 до 3 лимфатических узлов), N2 (метастазами поражены 4 и более лимфатических узла). Отсутствие отдаленных метастазов обозначается символом М0; их наличие - M1. Метастазирование рака толстой кишки может осуществляться лимфогенным путем (в регионарные лимфатические узлы), гематогенным путем (в печень, кости, легкие и др.) и имплантационным/контактным путем с развитием карциноматоза брюшины и ракового асцита.

Симптомы рака

Клинические признаки рака толстой кишки представлены 5 ведущими синдромами: болевым, кишечными расстройствами, нарушением кишечной проходимости, патологическими выделениями, ухудшением общего состояния больных. Абдоминальные боли являются наиболее ранним и постоянным признаком рака толстой кишки. В зависимости от локализации опухоли и стадии злокачественного процесса они могут быть различными по характеру и интенсивности. Пациенты могут характеризовать боли в животе, как давящие, ноющие, схваткообразные. При выраженной болезненности в правом подреберье необходимо исключить у больного холецистит и язвенную болезнь 12-перстной кишки; в случае локализации боли в правой подвздошной области дифференциальный диагноз проводится с острым аппендицитом.

Уже в начальных стадиях рака толстой кишки отмечаются симптомы кишечного дискомфорта, включающие отрыжку, тошноту, рвоту, потерю аппетита, ощущение тяжести и переполнения желудка. Одновременно развиваются кишечные расстройства, свидетельствующие о нарушении моторики кишечника и пассажа кишечного содержимого: диарея, запоры (или их чередование), урчание в животе, метеоризм. При экзофитно растущем раке толстой кишки (чаще всего левосторонней локализации) в конечном итоге может развиться частичная или полная обтурационная кишечная непроходимость.

О развитии рака дистальных отделов сигмовидной и прямой кишки может свидетельствовать появление в испражнениях патологических примесей (крови, слизи, гноя). Обильные кишечные кровотечения возникают редко, однако длительная кровопотеря приводит к развитию хронической постгеморрагической анемии. Нарушение общего самочувствия при раке толстой кишки связано с интоксикацией, вызванной распадом раковой опухоли и застоем кишечного содержимого. Больные обычно жалуются на недомогание, утомляемость, субфебрилитет, слабость, исхудание. Иногда первым симптомом рака толстой кишки становится наличие пальпаторно определяемого образования в животе.

В зависимости от клинического течения выделяют следующие формы рака толстой кишки:

токсико-анемическую - в клинике преобладают общие симптомы (лихорадка, прогрессирующая гипохромная анемия).
энтероколитическую - основные проявления связаны с кишечными расстройствами, что требует дифференциации рака толстой кишки с энтеритом, колитом, энтероколитом, дизентерией.
диспепсическую - симптомокомплекс представлен желудочно-кишечным дискомфортом, напоминающим клинику гастрита, язвенной болезни желудка, холецистита.
обтурационную - сопровождается прогрессирующей кишечной непроходимостью.
псевдовоспалительную - характеризуется признаками воспалительного процесса в брюшной полости, протекающего с повышением температуры, абдоминальными болями, лейкоцитозом и пр. Данная форма рака толстой кишки может маскироваться под аднексит, аппендикулярный инфильтрат, пиелонефрит.
атипичную (опухолевую) - опухоль в брюшной полости выявляется пальпаторно на фоне видимого клинического благополучия.

Целенаправленный диагностический поиск при подозрении на рак толстой кишки включает клиническое, рентгенологическое, эндоскопическое и лабораторное обследование. Ценные сведения могут быть получены при объективном осмотре, пальпации живота, перкуссии брюшной полости, пальцевом исследовании прямой кишки, гинекологическом исследовании.

Рентгенологическая диагностика предполагает обзорную рентгенографию брюшной полости, ирригоскопию с применением контрастного вещества. С целью визуализации опухоли, взятия биопсии и мазков для цитологического и гистологического исследования проводится ректосигмоскопия и колоноскопия. К числу информативных методов топической диагностики принадлежат ультрасонография толстого кишечника, позитронно-эмиссионная томография.

Лабораторная диагностика рака толстой кишки предусматривает исследование общего анализа крови, кала на скрытую кровь, определение раково-эмбрионального антигена (РЭА). С целью оценки распространенности злокачественного процесса выполняется УЗИ печени, МСКТ брюшной полости, УЗИ малого таза, рентгенография грудной клетки, по показаниям - диагностическая лапароскопия или эксплоративная лапаротомия.

Рак толстой кишки требует дифференциации со многими заболеваниями самого кишечника и смежных с ним органов, в первую очередь, - хроническим колитом, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, актиномикозом и туберкулезом толстой кишки, доброкачественными опухолями толстой кишки, полипозом, дивертикулитом, кистами и опухолями яичников.

Лечение рака толстой кишки

Радикальный способ лечения патологии предполагает проведение резекционных вмешательств на ободочной, сигмовидной или прямой кишке. Характер операции и объем резекции зависит от локализации и распространенности опухолевой инвазии. При раке толстой кишки возможно проведение как одномоментных, так и поэтапных оперативных вмешательств, включающих резекцию кишки и наложение колостомы с последующей реконструктивной операцией и закрытием кишечной стомы. Так, при поражении слепой и восходящего отдела ободочной кишки показана правосторонняя гемиколэктомия; при раке поперечно-ободочной кишки - ее резекция, при опухоли нисходящего отдела - левосторонняя гемиколэктомия, при раке сигмовидной кишки - сигмоидэктомия.

Хирургический этап лечения рака толстой кишки дополняется послеоперационной химиотерапией. В запущенных неоперабельных случаях производится паллиативная операция (наложение обходного кишечного анастомоза или кишечной стомы), химиотерапевтическое и симптоматическое лечение.

Прогноз

Прогноз рака толстой кишки зависит от стадии, на которой был диагностирован опухолевый процесс. При выявлении онкопатологии на стадии Т1 отдаленные результаты лечения удовлетворительные, 5-летняя выживаемость составляет 90-100 %; на стадии Т2 - 70%, Т3N1-2 - около 30%. Профилактика рака толстой кишки предполагает диспансерное наблюдение групп риска, лечение предраковых и фоновых заболеваний, нормализацию питания и образа жизни, проведение скрининговых исследований (кала на скрытую кровь и колоноскопии) лицам старше 50 лет. Пациенты, оперированные по поводу колоректального рака, для своевременной диагностики рецидива рака толстого кишечника в первый год каждые 3 месяца должны проходить осмотры у онколога, включающие пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, колоно- или ирригоскопию.

3. Современное лечение колоректального рака / Цивенко А. И., Томин М. С. // Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. Серия «Медицина» - 2004 - №6

Читайте также: