Показания, доступ и ход операции выключения привратника, панкреатического дренажа при травме

Обновлено: 04.05.2024

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Хирургические доступы к забрюшинным органам и структурам при травме живота

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(7): 75‑77

Представлено подробное описание с иллюстрациями трех хирургических доступов, которые авторы используют для ревизии забрюшинных органов и структур у пострадавших с закрытой травмой и ранением живота. Приведены клинические наблюдения успешного использования разработанных доступов.

По данным Федеральной службы государственной статистики травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин устойчиво занимают второе место в структуре заболеваемости населения Российской Федерации (86,2—91,7 на 1000 человек), уступая только болезням органов дыхания. Травма живота имеет место примерно у 8% пострадавших и у 20—40% из них приводит к образованию забрюшинного кровоизлияния. Таким образом, актуальность проблемы диагностики и лечения травматических забрюшинных кровоизлияний не вызывает сомнений.

Причиной образования забрюшинного кровоизлияния может быть повреждение крупных кровеносных сосудов и жизненно важных органов: абдоминального отдела пищевода, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и толстой кишки, поджелудочной железы, почек, надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, абдоминального отдела аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков. Почти все исследователи [1, 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 16, 17, 20] считают ревизию раневого канала в забрюшинном пространстве абсолютно необходимой. Ревизия забрюшинного кровоизлияния при закрытой травме имеет и сторонников [3, 7], и противников [18]. Большинство авторов [9, 12, 14, 15, 19, 21] пропагандируют дифференцированный подход к ревизии.

Методы ревизии органов и структур забрюшинного пространства (за исключением приема Кохера) малоизвестны практическим хирургам. Выполнить ревизию органов и структур, расположенных выше или на уровне корня брыжейки поперечной ободочной кишки, т. е. тела и хвоста поджелудочной железы (особенно по задней поверхности), аорты и ее ветвей, нижней полой вены и ее притоков не просто. Особенно важен адекватный оперативный доступ при ранении, когда ревизию раневого канала необходимо выполнить по всей его длине. Как правило, его рассечение производят в условиях ограниченного пространства, сложных топографоанатомических взаимоотношений и плохой визуализации структур на фоне забрюшинного кровоизлияния.

Мы используем три принципиально разных доступа в зависимости от локализации забрюшинного кровоизлияния.

1. Левосторонний доступ (прием Mattox [4]) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния слева от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Этот доступ дает возможность выделить и осмотреть аорту от диафрагмы до инфраренального отдела, чревный ствол, верхнюю брыжеечную и левую почечную артерии, селезенку, хвост и тело поджелудочной железы, нисходящую ободочную кишку, селезеночную артерию, левую почку и левый мочеточник. Схема левостороннего доступа представлена на рис. 1 (см. и далее).

Рис. 1. Схема левостороннего доступа. 1 — чревный ствол, 2 — верхняя брыжеечная артерия, 3 — левая почечная артерия. Стрелка — направление смещения органов.

Производим тотальную срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль нисходящей ободочной кишки и пересекаем диафрагмально-ободочную связку (линия рассечения брюшины на рис. 2, а маркирована бриллиантовым зеленым). Тупым путем отделяем нисходящую ободочную кишку с питающими сосудами вместе с левой почкой, селезенкой, хвостом и частично телом поджелудочной железы в медиальном направлении (см. рис. 2, б). Мобилизацию названных выше органов продолжаем таким образом, чтобы вся забрюшинная клетчатка была отсепарована от мышц задней поверхности живота (см. рис. 2, в). После этого постепенным разделением забрюшинной клетчатки в нижней части разреза в медиальном направлении выделяем аорту в инфраренальном отделе. Затем, продолжая диссекцию краниально вдоль левой и передней стенок аорты, выделяем левую почечную и верхнюю брыжеечную артерии, чревный ствол (см. рис. 2, г). После разделения позадипочечной клетчатки полностью доступной осмотру становится левая почка и проксимальная часть левого мочеточника (см. рис. 2, д). Разделение парапанкреатической клетчатки позволяет осмотреть хвост и, частично, тело поджелудочной железы, а также дистальную часть селезеночной артерии (см. рис. 2, е). Осторожная мобилизация заднелевой стенки брюшного отдела аорты позволяет выделить поясничные артерии. При таком доступе также доступны осмотру поясничная часть диафрагмы и мышцы задней брюшной стенки.

Рис. 2. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения левостороннего доступа (объяснение в тексте).

2. Правосторонний доступ (рис. 3) сочетает одновременное выполнение приема Кохера и мобилизации правой половины ободочной кишки. Применяем его при локализации забрюшинного кровоизлияния справа от диафрагмы до корня брыжейки тонкой кишки. Этот прием делает доступным осмотру нижнюю полую вену от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, правую почку и мочеточник, восходящую ободочную кишку, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную часть ДПК, правую почечную и подвздошную артерию.

Рис. 3. Схема правостороннего доступа. Стрелки — направление смещения органов.

Производим верхнесредне-срединную лапаротомию. Рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее и вдоль восходящей ободочной кишки до уровня ее правого изгиба, затем разрез продлеваем краниально вдоль нисходящей части ДПК (прием Кохера). Восходящую ободочную кишку и ДПК с головкой поджелудочной железы в едином блоке отводим медиально так, чтобы диссекция тканей проходила во фронтальной плоскости кпереди от правой почки и почечных сосудов. Таким образом, верхнегоризонтальную, нисходящую и частично нижнегоризонтальную части ДПК, головку поджелудочной железы, восходящую ободочную кишку с питающими сосудами отводим медиально и кпереди. При этом становятся доступными осмотру не только перечисленные выше органы, но и нижняя полая вена от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, обе почечные вены, правая почка и мочеточник, правая общая подвздошная артерия (рис. 4).

Рис. 4. Аутопсийные фотографии. а — правосторонний доступ. Пунктиром обозначена линия разреза брюшины вдоль восходящей ободочной кишки, красная стрелка — слепая кишка, черная стрелка — восходящая ободочная кишка, синяя стрелка — двенадцатиперстная кишка; б — вид операционного поля после выполнения доступа.

3. Нижний доступ (рис. 5) применяем при локализации забрюшинного кровоизлияния в области тела поджелудочной железы, корня брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки. Этот доступ позволяет визуализировать нисходящую, нижнегоризонтальную, восходящую части ДПК. Также оказываются доступными осмотру и оперативному приему передняя и задняя поверхности головки и тела поджелудочной железы, аорта от устьев почечных артерий и нижняя полая вена.

Рис. 5. Схема нижнего доступа. а — начало, б — окончание.

После верхнесредне-срединной лапаротомии рассекаем париетальную брюшину на 1—2 см латеральнее слепой и восходящей ободочной кишок и параллельно им (рис. 6, а). Затем разрезом париетальной брюшины огибаем снизу слепую кишку и продолжаем его краниально и влево вдоль корня брыжейки тонкой кишки (см. рис. 6, б). Начиная со слепой кишки, отслаиваем ее и восходящую ободочную кишку с питающими их сосудами в медиальном и краниальном направлениях, а также брыжейку тонкой кишки (краниально). Последовательно отделяем всю нижнегоризонтальную и восходящую части ДПК, головку и тело поджелудочной железы, нисходящую и верхнегоризонтальную части ДПК от задней стенки живота (см. рис. 6, в). Перечисленные выше органы отводим также краниально. Затем отделяем переднюю стенку нисходящей части ДПК от корня брыжейки поперечной ободочной кишки (см. рис. 6, г).

Рис. 6. Аутопсийные фотографии. Этапы выполнения нижнего доступа (объяснение в тексте).

Среди 166 пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями живота, поступивших в Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, технические трудности отмечены у 3 (5,9%) из 51 пострадавшего с левосторонним латеральным забрюшинным кровоизлиянием, у 3 (7,7%) из 39 с нижнемедиальным, у 1 (8,3%) из 12 с верхнемедиальным, у 4 (10,8%) из 37 с правосторонним латеральным, у 1 (14,3%) из 7 с тазовым, у 4 (23,5%) из 17 с распространенным кровоизлиянием. Применение представленных доступов позволило выполнить полноценную ревизию, обнаружив все повреждения.

Приводим клинические наблюдения.

Больной Т., 28 лет, доставлен через 2 ч после травмы. При поступлении состояние средней тяжести. Вентиляционных и гемодинамических расстройств нет. Живот болезненный в левой половине, перитонеальные симптомы не определяются. Колото-резаная рана размером 30×8 мм в левой боковой области живота. При УЗИ обнаружены признаки большого левостороннего забрюшинного кровоизлияния.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесредне-срединная лапаротомия. В брюшной полости крови нет. Через брюшину в области левого брыжеечного синуса просвечивает кровоизлияние с пропитыванием (рис. 7, а).

Рис. 7. Операционные фотографии. а — левостороннее латеральное забрюшинное кровоизлияние; б — вид после левостороннего доступа, гематома левой большой поясничной мышцы; в — рана большой поясничной мышцы.

Больная С., 30 лет, доставлена через 1,5 ч после травмы с клинико-инструментальной картиной наружного и внутрибрюшного кровотечения, причиной которого были множественные колото-резаные раны груди, правой поясничной области и конечностей. При катетеризации мочевого пузыря отмечена макрогематурия.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 100 мл крови. Обнаружена рана бокового ската правой половины диафрагмы и рана сегмента VII печени, рана бокового ската левой половины диафрагмы и рана желудочно-ободочной связки, размер всех ран 10×2 мм. Визуализировано правостороннее забрюшинное паранефральное кровоизлияние с образованием свертков и переходом на парадуоденальную, параколическую и парапанкреатическую (кпереди от головки и перешейка поджелудочной железы) клетчатку. Раны печени и обеих половин диафрагмы ушиты. Выполнен правосторонний доступ, обнаружена сквозная рана нижнего полюса правой почки размером 10×3 мм, проходящая через нижнюю чашечку, и рана наружной стенки нисходящей части ДПК размером 3×1 мм с подтеканием желчи. При ревизии парапанкреатического кровоизлияния повреждения органов и сосудов не обнаружено. Выполнена правосторонняя нефрэктомия. Рана ДПК ушита двухрядными отдельными швами нитью PGA 4/0 и лаваном 2/0 на атравматической игле. Операция закончена дренированиием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны.

Несмотря на проведение антиферментной терапии (октреотид 900 мг/сут), течение послеоперационного периода осложнилось развитием травматического панкреатита, парапанкреатического инфильтрата. Больная выписана после проведения курса консервативной терапии, которая привела к резорбции инфильтрата.

Больной К., 18 лет, доставлен через 1 ч после травмы с признаками внутрибрюшного кровотечения. Колото-резаная рана размером 15×5 мм находилась справа в мезогастральной области.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 900 мл крови и сгустков. При ревизии выявлена сквозная рана поперечной ободочной кишки размером 3×2 мм, рана брыжейки поперечной ободочной кишки, две сквозные раны тонкой кишки размером 2×2 мм на расстоянии 2 м от связки Трейтца, дистальнее на 10 см две сквозные раны брыжейки тонкой кишки размером 2×2 мм. При дальнейшей ревизии обнаружено массивное забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков, распространяющееся от нижнегоризонтальной ветви ДПК до малого таза. Произведена ревизия структур забрюшинного пространства с использованием нижнего доступа. Выявлены рана передней стенки нижней полой вены размером 2×1 мм, отсечение правой яичковой вены в месте ее впадения в нижнюю полую вену, а также сквозная рана нижнегоризонтальной части ДПК размером 2×2 мм. Раны нижней полой вены ушиты нитью Prolene 4/0. Достигнут гемостаз. Выполнено поэтапное ушивание ран ДПК, тонкой и ободочной кишки, ушивание ран брыжейки ободочной и тонкой кишки. Операция закончена назоинтестинальной интубацией и дренированием брюшной полости. Течение послеоперационного периода без осложнений.

Таким образом, использование разработанных универсальных доступов позволяет выполнить полноценную ревизию забрюшинных органов и структур в сложных топографоанатомических условиях и при наличии забрюшинного кровоизлияния различной локализации и распространения.

Показания, доступ и ход операции выключения привратника, панкреатического дренажа при травме

Проведен анализ лечения 15 пострадавших с травмами двенадцатиперстной кишки. Разработана диагностическая программа при разрывах двенадцатиперстной кишки в зависимости от уровня повреждения. Сформулированы современные принципы хирургического лечения при травмах двенадцатиперстной кишки в зависимости от сроков поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы, размеров дефекта стенки двенадцатиперстной кишки, уровня повреждения, сочетанных повреждений панкреатодуоденальной зоны.

Management for closed injuries of the duodenum

The analysis of treatment of 15 patients with injuries of the duodenum was conducted. Diagnostic software with rupture of the duodenum, depending on the level of the injury was developed. It was formulated the modern principles of surgical treatment of injuries of the duodenum, depending on the timing of the victims to the hospital from the time of injury, the size of the defect duodenal wall, the level of injury, associated injuries pancreatoduodenal zone.

Задача исследования: улучшение результатов хирургического лечения пострадавших с закрытыми повреждениями 12 п.к. путем усовершенствования существующих и разработки новых методов профилактики и лечения пациентов с закрытыми повреждениями 12 п.к.

Материалы и методы

За период с 2003 по 2012 год в отделении абдоминальной хирургии РКБ МЗ РТ оперированы 15 пострадавших с повреждениями 12 п.к. Изолированные повреждения 12 п.к. наблюдались в 8 случаях, сочетание травмы 12 п.к. с разрывом печени — в 3, с повреждением желудка одном и травмой поджелудочной железы — в 3. Все пациенты были лицами трудоспособного возраста (от 22 до 54 лет), мужчин 12, женщин — 3. Восемь пострадавших были доставлены в первые 6 часов с момента получения травмы, 5 — поступили от 6 до 12 часов, 2 — доставлены в приемное отделение спустя 12 часов с момента получения травмы.

Лучевые методы диагностики повреждений 12 п.к. порой имеют определяющее значение. Обзорная рентгенография органов брюшной полости обеспечивает выявление наличия свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости, косвенных признаков воспаления и повреждения, таких как эмфизема в забрюшинном пространстве, усиление четкости правого контура почки, стертость границ правой поясничной мышцы. Если в забрюшинном пространстве воздуха нет, но имеется подозрение на разрыв кишки, необходимо произвести нагнетание воздуха через назогастральный зонд. В этом случае его ретроперитонеальное скопление становится обширнее и заметнее на снимках. Серийная рентгенография верхних отделов живота позволяет обнаружить расширение просвета 12 п.к. с появлением «спиральной пружины» в вертикальной и нижней горизонтальной частях кишки в результате клапанообразного перекрытия ее просвета интрамуральной гематомой. При отсутствии достаточных данных на обзорной рентгенограмме следует произвести рентгенологическое исследование с приемом водорастворимого контраста. В некоторых случаях возможно попадание контраста за просвет кишки в зоне ее повреждения и распространение его вне — или внутрибрюшинно. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнено всем 15 (100%) пострадавшим, при этом лишь у 5 пациентов выявлены вышеуказанные рентгенологические признаки повреждения 12 п.к. Информативность метода, при данной патологии, составила 33%.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет обнаружить наличие даже небольшого количества жидкости в брюшной полости, при этом регистрируется расхождение на большее или меньшее расстояние листков париетальной и висцеральной брюшины. Картина УЗИ позволяет заподозрить повреждения ретроперитонеальной части 12 п.к. УЗИ брюшной полости нами выполнено всем 15 (100%) пострадавшим. Информативность метода составила 86%.

Компьютерная томография (КТ) является наиболее чувствительным методом для обнаружения в забрюшинном пространстве воздуха и крови. С целью повышения диагностических возможностей КТ вводится водорастворимый контраст в 12 п.к., при этом становится возможным определение выхода контраста за пределы кишки через дефект ее стенки. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнена 8 (53%) пострадавшим. Информативность метода составила 98%.

Видеолапароскопия применяется при неинформативности неинвазивных методов диагностики. Пациентам в тяжелом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики видеолапароскопия противопоказана. У пострадавших со стабильными показателями гемодинамики видеолапароскопия может быть эффективна и позволяет обнаружить в брюшной полости кишечное содержимое, зеленоватое окрашивание по правому боковому каналу при наличии дефекта задней стенки 12 п.к., очаги стеатонекроза, пузырьки газа под париетальной брюшиной, желтовато-зеленое пропитывание тканей на фоне обширной забрюшинной гематомы в зоне 12 п.к. Однако в ряде случаев применение такого высокоинформативного метода исследования не позволяет подтвердить или опровергнуть предположение о повреждении 12 п.к., особенно при повреждениях забрюшинной части 12 п.к. в первые часы с момента получения травмы. Тем не менее диагностическая видеолапароскопия остается важным и необходимым исследованием при травмах живота. Диагностическая видеолапароскопия нами выполнена 7 (47%) пострадавшим, при этом у 2 из них не выявлено забрюшинного повреждения 12 п.к. Таким образом, информативность данного метода составила 72%.

Объем оперативного вмешательства при травмах 12 п.к. зависит от ряда факторов: сроков поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы, размеров дефекта стенки 12 п.к., уровня повреждения, сочетанных повреждений панкреатодуоденальной зоны. По мнению А.Б. Молитвословова и соавт. (2004), неблагоприятными факторами, влияющими на исход лечения повреждений 12 п.к. являются размер дефекта более 50% окружности кишки, локализация повреждения в нижнегоризонтальной части, сочетанная панкреатодуоденальная травма, развитие забрюшинной флегмоны [3].

Ряд авторов также выделяют неблагоприятные прогностические факторы при травмах 12 п.к., влияющие на исход. Прежде всего это сочетание повреждения холедоха и/или поджелудочной железы, разрыв или ранение стенки 12 п.к. более 75% окружности, начало операции спустя 24 часа с момента травмы, и повреждения, расположенные в верхне-горизонтальной и нисходящей части 12 п.к. [6, 11-13].

Все 15 пациентов были оперированы в разные сроки с момента поступления в стационар. Операции выполнялись под общим обезболиванием. Для полноценной ревизии 12 п.к. во всех случаях выполняли мобилизацию по Кохеру - Клермону, при подозрении на повреждение забрюшинной части 12 п.к. проводили широкое вскрытие и дренирование забрюшинного пространства. Во время операции у 8 пациентов выявлены изолированные повреждения 12 п.к. В 5 случаях была повреждена верхне-горизонтальная часть, в 3 случаях — нисходящая часть выше БДС. У 3 пострадавших разрывы 12 п.к. сочетались с травмой печени, из них в 2 случаях 12 п.к. повреждена в верхне-горизонтальной части, в одном случае нисходящая часть. У 3 пострадавших выявлено повреждение поджелудочной железы, из них в 2 случаях повреждения нисходящей части 12 п.к. сочетались с травмой головки поджелудочной железы, в 1 случае была повреждена нижне-горизонтальная часть 12 п.к. и тело поджелудочной железы. У одного пострадавшего травма 12 п.к. сочеталась с повреждением стенки желудка (разрыв верхне-горизонтальной части и повреждение передней стенки желудка). 4 пострадавшим разрывы 12 п.к. были ушиты в поперечном направлении двухрядными узловыми швами. Данные пациенты поступили в первые 6 часов с момента получения травмы, дефекты стенки 12 п.к. располагались в верхне-горизонтальной части и не превышали 1/3 (1-1,5 см) ее окружности. Операцию завершали назодуоденальной декомпрессией и проведением питательного зонда в тощую кишку. 7 пациентам с повреждением 12 п.к., поступившим позднее 6 часов с момента получения травмы, после ушивания дефектов стенки кишки нами выполнено выключение 12 п.к. из пассажа пищи с наложением гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру - Брауну (рис. 1). Операцию завершали назодуоденальной декомпрессией и установкой зонда в отводящий отдел для энтерального питания.

Рисунок 1. Гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру - Брауну с отключением 12 п.к.

У 4 пациентов разрыв был более 1/3 окружности, когда дефекты располагались в нисходящей части 12 п.к. После обработки краев раны, производили ушивание дефектов двухрядными узловыми швами. В последующем на расстоянии 5 см ниже или выше повреждения формировали дуоденоеюноанастомоз «бок в бок» на длинной петле с брауновским соустьем (рис. 2).

Рисунок 2. Дуоденоеюноанастомоз с брауновским соустьем

3 пострадавшим выполнено ушивание разрыва 12 п.к., дуоденоеюностомия на выключенной по Ру петле (рис. 3).

Рисунок 3. Ушивание разрыва 12 п.к., дуоденоеюноанастомоз по Ру

У одного пациента выявлен полный поперечный разрыв нисходящей части 12 п.к. выше БДС. В данном случае нами наложен дуоденоеюнальный анастомоз по типу «конец» в «бок» с брауновским соустьем и отключением дистального отдела 12 п.к. Операция завершена назодуоденальной декомпрессией и проведением питательного зонда в отводящий отдел тощей кишки (рис. 4).

Рисунок 4. Дуоденоеюноанастомоз «конец в бок» с отключением дистальной части 12 п.к.

При сочетании повреждений 12 п.к. и печени производилось ушивание ее разрыва П-образными швами (2 случая). В одном наблюдении при неглубоких повреждениях печени нанесено раневое покрытие «ТахоКомб». При повреждениях поджелудочной железы необходимо широкое вскрытие и дренирование забрюшинного пространства, по типу «ринг-дренирования», а так же дренирование желчевыводящих путей (в 2 случаях сформирована холецистостома, в 1 — холедохостома). Разрыв передней стенки желудка в одном случае ушит двухрядными узловыми швами.

Результаты: из 15 оперированных пациентов умерло 4. Летальность составила 27%. Причинами смерти явились: прогрессирующий панкреонекроз с развитием забрюшинной флегмоны — 1 случай, пациент с сочетанной травмой поджелудочной железы; обширная забрюшинная флегмона с развитием сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности — 1 случай, прогрессирование перитонита в результате развития несостоятельности швов ранее ушитых дефектов забрюшинной части 12 п.к. — 2 случая. Все 4 умерших пациента были доставлены в стационар позже 6 часов с момента получения травмы.

1. Диагностика повреждений 12 п.к. должна носить комплексный характер, включая оценку клинико-объективных данных, результатов инструментальных методов исследования. Наиболее информативными методами диагностики являются УЗИ, КТ брюшной полости, забрюшинного пространства с контрастированием.

2. Пострадавшим, поступившим в первые 6 часов с момента получения травмы, при разрывах в супрапапиллярной части 12 п.к. не более 1,5 см, предпочтительнее ограничиваться ушиванием дефекта 12 п.к. двухрядными узловыми швами. При повреждениях кишки более 2 см, после ушивания ее дефекта, с целью декомпрессии и профилактики несостоятельности швов, дополнительно формировать дуоденоеюноанастомоз по типу «бок в бок» с брауновским соустьем или на выключенной по Ру петле.

3. При поступлении пациентов позже 6 часов с момента получения травмы, выполняется выключение 12 п.к. из пассажа в сочетании с гастроэнтероанастомозом по Вельфлеру - Брауну.

4. Обязательным условием при выполнении оперативного вмешательства является широкое дренирование забрюшинного пространства, продленная назодуоденальная — еюнальнальная интубация.

Д.М. Красильников, М.М. Миннуллин, Я.Ю. Николаев

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Красильников Дмитрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1

Литература:
1. Красильников Д.М., Фатхутдинов И.М., Шайхутдинов P.P. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях кишечника // Казанский медицинский журнал. — 2000. — Т. 81, № 5. — С. 405-406.
2. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. — 2001. — № 6. — С. 24-28.
3. Молитвословов А.Б., Ерамишанцев А.К., Марков А.Э. и др. Диагностическая и лечебная тактика при травме двенадцатиперстной кишки // Хирургия. — 2004. — № 8. — С. 46-51.
4. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А. и др. Повреждения органов панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. — 2003. — № 12. — С. 39-43.
5. Velmahos G.C. Complex repair for the management of duodenal injury // Am.Surg. — 1999. — Vol. 65, № 10. — P. 972-975.
6. Jansen M., Du Toit D.F., Warren B.L. Duodenal injuries surgical management adapted to circumstances // Injury. — 2002. — № 33. — P. 611-615.
7. Aherne N.J., Kavanagh E.G., Condon E.T. et al. Duodenal perforation after a blunt abdominal sporting injuri: the importance of early diagnosis // J. Trauma. — 2003. — Vol. 54, № 4. — P. 791-794.
8. Михайлов А.П., Сигуа Б.В., Данилов А.М. и др. Повреждения двенадцатиперстной кишки (Клиника, диагностика, лечение) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2007. — № 6. — С. 36-40.
9. Сигуа Б.В. Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2008. — 16 с.
10. Черкасов М.Ф., Юсков В.Н., Ситников В.Н., и др. Повреждения живота при множественной и сочетанной травме. — М.: Ростов-на-Дону, 2005. — 132 с.
11. Carrillo E.H., Richardson J.D., Miller F.B. Evolution in the management of duodenal injuries // J Trauma. — 1996. — № 40. — Р. 1037-1046.
12. Clendenon J.N., Meyers R.L., Nance M.L. et al. Management of duodenal injuries in children // J Pediatr Surg. — 2004. — № 39. — Р. 964-968.
13. Lopez P.P., Benjamin R., Cockburn M. et al. Recent trends in the management of combined pancreatoduodenal injuries // Am Surg. — 2005. — № 71. — Р. 847-852.

Повреждение двенадцатиперстной кишки (ДПК) в структуре травм органов желудочно-кишечного тракта встречается редко.

Единой общепринятой хирургической тактики при повреждениях ДПК нет [9], однако существуют основные направления хирургического лечения разрывов ДПК. Ряд авторов предлагают устранять дефект путем наложения двухрядного шва [10], другие применяют метод выключения ДПК из пассажа пищи [3], резекцию кишки [9] или используют серозно-мышечно-подслизистый лоскут с большой кривизны желудка для укрепления места дефекта [5].

Успешность выполнения той или иной операции зависит от состояния пострадавшего, длительности периода с момента травмы, правильности установленного диагноза, практических навыков хирурга [2]. При травме характер повреждения диктует вид и объем оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде у 25-60% больных развиваются осложнения: несостоятельность швов ДПК, культи ДПК (при операциях на выключение или резекции), панкреатит, забрюшинная флегмона. Вследствие этого летальность при травме ДПК составляет 11-30%, при развитии забрюшинной флегмоны достигает 100% [4].

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями ДПК путем совершенствования диагностики, а также использования оперативных вмешательств, направленных на выключение ДПК из пассажа пищи.

Материал и методы

В основу проведенного исследования положены результаты лечения 32 больных с повреждением ДПК, находившихся в учреждениях органов здравоохранения Хмельницкой области в период с 1996 по 2011 г. Все больные были госпитализированы в ургентном порядке. В структуре причин повреждения ДПК были тупая травма - 27 пострадавших (ДТП - 4, падение с высоты - 15, удар о руль велосипеда - 2, избиение - 6), огнестрельное ранение - 2, ранение холодным оружием - 3. Среди пострадавших было 6 женщин и 26 мужчин. Средний возраст больных составил 30±18,5 года, средняя длительность пребывания в больнице - 12±11 дней.

Большинство пострадавших были госпитализированы в сознании и могли самостоятельно рассказать об обстоятельствах травмы.

Всем больным выполняли обязательный объем клинико-инструментальных исследований: сбор жалоб, выяснение обстоятельств травмы, физикальное обследование, анализы крови и мочи, ЭКГ, обзорную рентгенографию органов брюшной полости и рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта (аппарат Siemens Axiom Iconos R-100), гастродуоденоскопию (аппарат Olympus JFType E), фиброгастроскопию (аппарат Pentax FG 29V и Pentax FG 29W), ультрасонографию (аппарат Toshiba Nemioxa) в обычном и допплеровском режимах. Тяжесть течения перитонита оценивали по В.А. Попову [6] и с помощью Маннгеймского индекса [12]. Выраженность эндогенной интоксикации определяли по шкале SAPS [8].

Всех больных разделили на три группы в зависимости от периода с момента травмы до госпитализации: 1-я группа (до 6 ч) - 16 пациентов, 2-я группа (6-12 ч) - 12 пациентов, 3-я группа - (более 12 ч) - 4 пациента. Диагноз устанавливали в соответствии с Международной классификацией травм Abbreviated Injury Scale - 2008 (AIS) [13].

Результаты и обсуждение

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 11 (34,4%) из 32 больных обнаружено скопление свободного газа под правым куполом диафрагмы. Этим больным установлен диагноз травмы живота, разрыв полого органа, перитонит и в ургентном порядке после предоперационной подготовки произведено оперативное вмешательство.

У остальных больных - 21 (65,6%) - свободный газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве не обнаружен. В этих наблюдениях использован предложенный нами метод диагностики разрывов ДПК. Он заключается во введении 3% раствора перекиси водорода через желудочный зонд (9 больных) или 5-10 мл 3% раствора перекиси водорода [1] через эндоскоп (12). При этом выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости. При появлении свободного газа под куполом диафрагмы нам удалось диагностировать (или заподозрить) повреждение ДПК.

При ФГДС у одного пациента обнаружена небольшая интрамуральная гематома переднебоковой стенки нисходящей части ДПК. Свободного газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве у него не выявлено, он выздоровел после консервативного лечения, проводившегося под ежедневным ультразвуковым контролем. У 11 больных при ФГДС обнаружен разрыв луковицы ДПК, в ургентном порядке они оперированы.

Всего был оперирован 31 (96,8%) больной по поводу травмы живота (открытой или закрытой), подозрения на повреждение ДПК, перитонит. Умерли 8 (25%) больных. Объем оперативных вмешательств отображен в таблице.

После операций развились следующие осложнения: дуоденальный свищ (2 больных), деструктивный панкреатит (3), сепсис (1), полиорганная недостаточность (7), абсцессы брюшной полости (2), гематомы и флегмоны забрюшинной клетчатки (3). Эти осложнения, явившиеся последствием посттравматического панкреатита, практически всегда сопровождают повреждения ДПК [7].

По нашему мнению, именно одновременное повреждение поджелудочной железы служит причиной развития таких осложнений, как острый посттравматический панкреатит, парапанкреатит, шок, панкреатогенный перитонит, гнойно-септические осложнения, несостоятельность швов. В наших наблюдениях изолированные повреждения ДПК были у 7, комбинированные - у 25 больных (желудок - 2, тонкая кишка - 4, толстая кишка - 2, поджелудочная железа - 17). Полые органы (желудок, тонкая и толстая кишка) были ушиты двухрядными швами, объем операции на поджелудочной железе зависел от степени ее повреждения. В соответствии с классификацией Американской ассоциации хирургов-травматологов (AAST-2009) y 16 больных имелись повреждения поджелудочной железы I-II степени, у 1 больного - III степени.

Все больные до и после оперативного вмешательства получали препараты для профилактики и лечения панкреатита, перитонита: антибиотики (цефалоспорины третьего-четвертого поколений в дозе 1,0 г 2 раза в сутки, для детей 20-50 мг на 1 кг в сутки, фторхинолоны третьего-четвертого поколений в дозе 0,5-1,0 г в сутки или карбапенемы в дозе 250-500 мг для взрослых и 20-40 мг в сутки для детей), блокаторы протонной помпы (омепразол или пантопразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки), производные естественного гормона соматостатина (октрайд или укреотид, или сандостатин в дозе 0,1 мг 3 раза в сутки подкожно).

Нами был усовершенствован один из существующих способов оперативного лечения повреждений ДПК [2] . Суть предложенного нами метода, использованного в 4 наблюдениях, заключается в том, что при обнаружении повреждения 50% и больше окружности в нижней горизонтальной части ДПК (рис. 1) в месте дефекта мы не зашивали кишку, а пересекали, при этом дистальный конец заглушали. Рисунок 1. Дефект горизонтальной части ДПК в размере больше 50% окружности. 1 - забрюшинный разрыв; 2 - связка Трейтца. После освежения краев раны проксимальный конец ДПК подшивали к выкроенной петле тонкой кишки, отступив от связки Трейтца 40-50 см, и накладывали анастомоз конец в бок по Ру. С этой же кишкой формировали низкий гастроэнтероанастомоз, предварительно наложив на слизистую пилорической части желудка кисетный кетгутовый шов. Отсеченную часть тонкой кишки подшивали к отводящей петле по Ру конец в бок (рис. 2). Рисунок 2. Конечный результат операции. 1 - низкий гастроэнтероанастомоз; 2 - дуоденоэнтероанастомоз с отводной петлей по Ру в месте разрыва; 3 - кисетный шов на слизистую желудка.

После использования предложенной методики мы не наблюдали осложнений. Эта оперативная тактика дает возможность предупреждать развитие несостоятельности швов, анастомозов, возникновение дуоденостаза путем ликвидации травмированного участка кишки и полного, временного выключения из пассажа ДПК в раннем послеоперационном периоде. Благодаря способности кетгута рассасываться пассаж по ДПК возобновляется через 7-10 дней.

Больной М., 13 лет, поступил в приемное отделение в сознании с жалобами на головокружение, общую слабость, боль в правой половине живота, позывы на рвоту, гипертермию. Из анамнеза известно, что 3,5-4 ч назад упал с велосипеда и ударился животом о руль. После травмы боль в животе уменьшилась через 30-60 мин, однако в связи с усилением через 3-3,5 ч пострадавший обратился в больницу. При осмотре кожа и видимые слизистые бледные, ЧСС 98 в 1 мин, АД 100/60 мм рт.ст., температура тела 37,6°С, живот болезнен при пальпации, особенно в правых отделах. Перистальтика ослаблена. Признаков раздражения брюшины нет. При УЗИ органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. ФГДС не проводилась из-за отказа пациента и родителей. При рентгенографии органов грудной и брюшной полости патологических изменений не обнаружено. Анализ крови: Hb 126 г/л, эр. 3,95'10 12 /л, л. 22,1'10 9 /л. Диагноз: тупая травма живота, ушиб внутренних органов. Принято решение о консервативном лечении. Начата дезинтоксикационная терапия, применяли обезболивающие препараты (дексалгин 2,0 мл внутримышечно), антибиотики (цефтриаксон 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки). На фоне проведенной терапии состояние несколько улучшилось, однако появились симптомы интоксикации и перитонита. При контрольном УЗИ в малом тазу незначительное количество жидкости. Заподозрена травма ДПК. При повторной обзорной рентгенографии патологических изменений не обнаружено. Через назогастральный зонд было введено 50 мл 3% раствора перекиси водорода и через 4 мин выполнена повторная обзорная рентгенография органов брюшной полости. Обнаружено скопление газа под печенью, в правом боковом канале. Диагностирован разрыв забрюшинной части ДПК. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено незначительное количество серозно-геморрагического выпота, возле луковицы ДПК по направлению вниз находилась забрюшинная гематома. При осмотре снизу (от связки Tpeйтца) гематома распространилась ниже горизонтальной части ДПК по направлению к корню брыжейки тонкой кишки. Там же обнаружен участок повреждения брюшины, сквозь него просматривалась желчь. После мобилизации ДПК от связки Трейтца обнаружен разрыв горизонтальной части кишки с передненижней стороны (размер дефекта до 50% окружности кишки с выделением через него желчи). Произведены операция, приведенная выше (см. рис. 2), санация и дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости. Состояние больного постепенно улучшалось, в удовлетворительном состоянии он выписан на амбулаторное лечение через 22 дня после госпитализации.

Нами на основании анализа результатов лечения 32 больных с повреждениями ДПК, причин летального исхода (в 25% наблюдений), осложнений (46,8%) установлено несовершенство существующих методов диагностики и хирургического лечения разрывов ДПК как до, так и во время операции.

Так как наиболее часто разрыв забрюшинной части ДПК [1, 3, 7, 10] происходит в горизонтальном отделе [8, 11], эффективность усовершенствованного нами метода оперативного лечения считаем доказанной. По нашему мнению, выбор операции должен зависеть от периода с момента травмы, локализации дефекта, а также наличия повреждений соседних органов.

Таким образом, использование 3% раствора перекиси водорода улучшает и облегчает диагностику повреждений ДПК на дооперационном этапе. Разработанная нами методика устранения дефекта ДПК с полным выключением из пассажа кишки является эффективной. Наша операция обеспечивает адекватное дренирование желудка и дает возможность временно полностью выключить из пассажа ДПК, исключить этап ушивания поврежденной кишки.

Перевязка (послеоперационная) с заменой дренажа

Дренаж - это устройство в виде вакуумного аспиратора и вводимых в послеоперационный шов или рану силиконовых трубок, предназначенное для отвода гнойного содержимого наружу. Такая система устанавливается на теле пациента снаружи. Её главная задача - извлечение сформировавшегося в повреждённых тканях экссудата и предотвращение развития лимфореи (нагромождение определённого количества серозной жидкости, в состав которой входит лимфа, секретируемая повреждёнными тканями в ране). Лимфорея не только кардинально тормозит процесс рубцевания, но часто провоцирует нежелательные осложнения.

Для чего проводится послеоперационная перевязка с заменой дренажа?

В послеоперационный период перевязка с заменой дренажа назначается в профилактических целях для предотвращения процессов, провоцирующих воспаление и раздражение тканей и кожного покрова. В основе процедуры лежит применение хирургических дренажей, способствующих заживлению вскрытой в ходе операции полости, которые оказывают антибактериальный эффект от наружных травм и вирусной инфекции. Само собой это очень важная процедура, незаменимая в основном после сложнейших оперативных вмешательств.

Замена дренажа происходит, когда имеет место риск попадания инфекции в полость раны, когда возникает кровотечение либо скопление других послеоперационных экссудатов. За счёт его повторной установки осуществляется процесс отхождения кровяных сгустков либо лимфы из очага раны. В случае если происходит нагноение операционного шва, дренаж способствует выведению гнойных сгустков, провоцирующих размножение микроорганизмов и бактерий.

Преимущественно в виде дренажа используются слоистые повязки из марли, реже применяются силиконовые, тефлоновые и латексные повязки. Разновидность дренажа выбирает хирург, проводящий операцию, с учётом степени повреждения и возможного заражения вскрытого очага. Какой бы дренаж не устанавливался, изначально он обрабатывается, как и рана, специфическими антисептиками, обеспечивая быстрое рубцевание раны.

Кроме того, послеоперационная перевязка с заменой дренажа необходима при мониторинге состояния здоровья больного после проведённой операции - объём, тип, характер выделяемого экссудата свидетельствуют о степени заживления раны.

Отвод лишнего экссудата обеспечивает более быстрое затягивание послеоперационных полостей, уменьшает отёчность тканей. Вместе с тем сокращается и опасность воспаления.

Период устранения дренажа регулируется индивидуально для каждого пациента, поскольку на нём сказываются определённые факторы. В большинстве случаев дренаж удаляется на 3-5 послеоперационный день.

Когда делают послеоперационную перевязку с заменой дренажа?

Показаниями к замене дренажа при перевязке могут быть:

высыхание его наружного конца;
повышение у больного температуры;
чрезмерное заполнение гнойным содержимым полости раны или вскрытого очага;
усугубление общего состояния здоровья пациента;
обильные потери фибрина, который способствует закупорке выходного отверстия раны.

Подготовка к процедуре

Алгоритм подготовительного этапа по замене дренажа при послеоперационной перевязке включает:

Гигиеническое очищение рук медперсоналом.
Использование перчаток во время выполнения процедуры.
Идентификацию пациента.
Представление, объяснение больному задачи и последовательности предстоящей манипуляции.
Получение добровольного согласия пациента на процедуру.
Получение от пациента информации относительно того, приносит ли ему дренаж какой-либо дискомфорт (в том случае, когда больной находится в сознании).
Повторная гигиеническая обработка рук антисептиком, их осушение.
Подготовка всех необходимых для манипуляции средств.
Подготовка ёмкости с дистиллированной водой или физиологическим раствором.
Подготовка дренажной системы (трубки для отведения гнойного содержимого должны быть стерильны и правильно подобраны по размеру).
Замена старого дренажа новым.
Закрытие раны чистой стерильной повязкой.

Как проводится перевязка (послеоперационная) с заменой дренажа?

Различают два вида дренажа. Первый (активный) используется для отхождения гнойной жидкости через специальное отверстие либо путём отсасывания в специальную трубку в направлении снизу вверх. Второй тип (пассивный) устанавливается в направлении сверху вниз.

Установка той или иной разновидности дренажа подбирается в зависимости от состояния здоровья пациента, трудностей, с которыми пришлось столкнуться в ходе проведении оперативного вмешательства, степени тяжести патологии, присутствия / отсутствия симптомов воспаления.

Отсутствие либо некорректность установки по какой-либо причине дренажа значительно увеличивают срок заживления раны, что впоследствии может поспособствовать проникновению в операционный шов (рану) инфекции, микробов, представляющих повышенную опасность для больного в послеоперационный период.

Последовательность этапов смены дренажа во время перевязочной процедуры:

подготовка средств, предназначенных для обработки раны;
дезинфекция рук тёплым мыльным раствором накануне и после манипуляции, последующая их обработка антисептиком;
устранение старой перевязки и дренажа;
очищение полости раны антисептиком или, например, 0,9 %-ным солевым раствором;
введение антибиотиков (при необходимости);
установка нового дренажа с последующей стерильной перевязкой.

В некоторых случаях с целью обеспечения быстрого рубцевания поражённого участка врач может назначить пациенту приём антибактериальных и противовоспалительных лекарственных средств, подобрать курс физиотерапии, рекомендовать обработку раны специальными полиэтиленоксидными гелями и мазями.

Уход за послеоперационной раной

Рана, образовавшаяся после оперативного вмешательства, относится к резаным. Надлежащий уход и послеоперационное восстановление по времени занимает в среднем 14-21 день.

После проведения операции рекомендуется тщательно очищать рану асептическим раствором, вовремя менять перевязки, осуществлять визуальное наблюдение за признаками заражения. Грамотная обработка раны обеспечивает её быстрое и своевременное заживление.

Показания, доступ и ход операции выключения привратника, панкреатического дренажа при травме

Показания, доступ и ход операции выключения привратника, панкреатического дренажа при травме

Management for closed injuries of the duodenum

Материал и методы

Результаты и обсуждение

Перевязка (послеоперационная) с заменой дренажа

Для чего проводится послеоперационная перевязка с заменой дренажа?

Когда делают послеоперационную перевязку с заменой дренажа?

Подготовка к процедуре

Как проводится перевязка (послеоперационная) с заменой дренажа?

Уход за послеоперационной раной

Рекомендации по уходу за очагом раны