Рефлексогенные зоны грудной полости. Нервные сплетения грудной клетки. Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения.
Обновлено: 18.05.2024
, bronchioli. Являются продолжением бронхов, в их стенке отсутствует хрящ. В самом начале они выстланы многорядным цилиндрическим реснитчатым эпителием, который в терминальных отделах переходит в кубический. Рис. А.
Дыхательные бронхиолы
, bronchioli respiratorii. Конечные отделы бронхиол, на стенке которых появляются отдельные альвеолы. Рис. А.
Альвеолярные ходы
, ductuli alveolares. Конечные ветви дыхательных бронхиол, на стенке которых находится большое количество альвеол. Рис. А.
Альвеолярные мешочки
Альвеолы легкого
, alveoli pulmonis. Слепые выпячивания стенки дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков, диаметром 0,1 - 0,9 мм. Через их тонкую стенку осуществляется газообмен. Рис. А.
ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ
, сavitas thoracis (thoraciса). Ограничена ребрами, грудным отделом позвоночного столба, грудиной и снизу - диафрагмой. Рис. Б, Рис. В.
Плевролегочные области
Внутригрудная фасция
, fascia endothoracica. Подвижный слой рыхлой соединительной ткани между париетальной плеврой и стенкой грудной клетки. Рис. Б.
Надплевральная мембрана [[Сибсона]]
, membrana suprapleuralis [[Sibson]]. Утолщение внутригрудной фасции в области купола плевры. Рис. Б.
Диафрагмоплевральная фасция
, fascia phrenicopleuralis. Часть внутригрудной фасции, которая расположена между париетальной плеврой и диафрагмой. Рис. Б.
Плевральная полость
, cavitas pleuralis. Капиллярное, щелевидное пространство между париетальной и висцеральной плеврой, содержащее незначительное количество серозной жидкости. Рис. Б, Рис. В.
Плевра
, pleura. Серозная оболочка, состоящая из рыхлой соединительной ткани, покрытой однослойным плоским эпителием. Представлена париетальным и висцеральным листками, переходящими один в другой у ворот легкого. Висцеральная плевра покрывает легкие; париетальная - боковые стенки грудной клетки, диафрагму и ограничивает средостение. Рис. Б.
Купол плевры
, cupula pleurae. Покрывает верхушку легкого и является границей между шеей и грудной клеткой. Рис. Б.
Висцеральная (легочная) плевра
Париетальная плевра
Медиастинальная часть (медиастинальная плевра)
Реберная часть (реберная плевра)
Диафрагмальная часть (диафрагмальная плевра)
Плевральные синусы
, recessus pleurales. Щелевидные пространства, образованные париетальной плеврой, в которые легкое заходит во время вдоха.
Реберно-диафрагмальный синус
, recessus costodiaphragmaticus. Расположен между боковой стенкой грудной полости и диафрагмой. Рис. Б.
Реберно-медиастинальный синус
, recessus costomediastinalis. Расположен в переднем отделе грудной полости между реберной и медиастинальной частями париетальной плевры. Выражен больше слева. Рис. В.
Диафрагмомедиастинальный синус
, recessus phrenicomediastinalis. Расположен в дорсальном отделе грудной клетки между диафрагмальной и медиастинальной частями париетальной плевры.
Легочная связка
, lig. pulmonale. Состоит из двух листков медиастинальной плевры, которые идут ниже корня легкого от латеральной поверхности пищевода к медиальной поверхности легкого и переходят в висцеральную плевру. Рис. Б. См. с. 149, Рис. Б, Рис. Г.
Средостение
, mediastinum. Область грудной полости, расположенная между двумя плевральными мешками. Спереди ограничена задней поверхностью грудины, сзади - передней поверхностью позвоночного столба. Рис. Б.
Верхнее средостение
, mediastinum superior. Часть средостения, расположенная выше сердца. Содержит дугу аорты с ее ветвями, плечеголовные вены, верхнюю полую вену, трахею, пищевод, блуждающие нервы, грудной проток, вилочковую железу и др. Рис. Б.
Нижнее средостение
Переднее средостение
Среднее средостение
Заднее средостение
, mediastinum posterius. Расположено между перикардом и позвоночным столбом. Содержит пищевод, блуждающие нервы, нисходящую часть аорты, грудной проток, непарную и полунепарную вены. Рис. В.
Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения. Рефлексогенные зоны.
членений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен.
Правая плечеголовная вена проецируется направый край рукоятки
грудины. Левая плечеголовная вена проецируется на уровне прикрепле-
ния к ней хрящей I, реже II, ребра. Место соединения правой и левой
плечеголовных вен в верхнюю полую вену проецируется у правого края
грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол
верхней полой вены выступает из-за правого края грудины на половину
диаметра сосуда). Проекция верхней полой вены соответствует правому
краю грудины на протяжении I—III ребер. Плечеголовные и верхняя
полая вены окружены клетчаткой, в которой расположены лимфатиче-
ские узлы. Левая плечеголовная вена спереди покрыта вилочковой
железой или замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкасается с плече-
головным стволом и частично с левой общей сонной артерией. Правая
плечеголовная и верхняя полая вены прикрыты вилочковой железой и
правой средостенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой вене
прилежит трахея. В заднюю, реже в правую стенку вены на уровне
средней трети ее длины впадает непарная вена. Ниже ее впадения
верхняя полая вена прилежит к корню правого легкого. В клетчатке
позади верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, а вдоль
правой ее стенки — правый диафрагмальный нерв. Дуга аорты, arcus
aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально
восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует
уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Место
перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на
уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди при-
крыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположе-
ны лимфатические узлы. Задняя поверхностьдуги аорты соприкасается с
передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На
уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее располо-
жен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по
направлению к воротам правого легкого. К левой поверхности дуги
прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края
дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты
снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверх-
ности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопрово-
ждающие его vasa pericardiacophrenica. От верхней полуокружности дуги
аорты отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная
и левая подключичная артерии. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus,
является первой ветвью дуги аорты, отходит несколько левее
срединной линии и разделяется на правые подключичную и общую
сонную артерии. Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку груди-
ны, от которой отделяется левой плечеголовной веной, грудино-
подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. Вдоль правой стенки
плечеголовного ствола расположена правая плечеголовная вена. Левая
общая сонная артерия отходит от дуги аорты на 1,0—1,5 см левее и
кзади от места отхождения плечеголовного ствола, кпереди от начально-
го отдела левой подключичной артерии. Нисходящая часть аорты, pars
descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на
грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. К передней
поверхности аорты прилежат корень левого легкого и левый блуждающ.
нерв, сзади — полунепарная вена и левые межреберные вены. К наруж-
ной поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви симпа-
тического ствола и образуемые ими сплетения. К переднеправой по-
верхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а справа
подходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа
прилежит грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке
расположены лимфатические узлы. Грудная часть аорты окружена
фасциальной оболочкой, связанной с ее адвентицией и окружающими
аорту образованиями: средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией,
фиброзным перикардом. Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет
начало на уровне прикрепления хряща III левого ребра к грудине, а
место деления на правую и левую легочные артерии соответствует
уровню верхнего края хряща II левого ребра. По выходе из правого
желудочка легочный ствол располагается в полости перикарда спереди и
слева от восходящей аорты.
Нервы. Блуждающие нервы, nn. vagi. Правый блуждающий нерв при
переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной
артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный
нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и
сзади. Идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен отдает
ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в
брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди началь-
ного отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголов-
ной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый
возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади.
После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий
нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией.
Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное
с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами. Симпатиче-
ские стволы, trunci symphatici, в грудном отделе образованы 11 —12
грудными __________узлами, ganglia thoracica, соединенными межганглионарными
Топографическая анатомия грудной клетки и органов грудной полости
1. Верхняя - вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка.
2. Нижняя - от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до X ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади - по медиальному краю дельтовидной мышцы.
Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии
1. Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.
2. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.
3. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.
4. Молочная железа
5. Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков - поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке - для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).
6. Большая грудная мышца.
7. Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.
8. Малая грудная мышца.
9. Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство - в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.
10. Межреберный промежуток - комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.
Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.
Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперев Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.
Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхний которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.
Межреберная вена расположена выше, а межрёберный нерв - ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выход из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межрёберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразно проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.
11. Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее - у позвоночного столба.
12. Предплевральная клетчатка.
Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.
Строение. Состоит из 15-20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2-3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.
Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.
Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.
Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.
Главный путь оттока лимфы - в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:
1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;
2. интрапекторально - через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;
3. транспекторально - по лимфатическим сосудам, прон зывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.
Дополнительные пути оттока лимфы:
1. от медиального отдела - в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;
2. от верхнего отдела - в подключичные и надключичные узлы;
3. от нижнего отдела - в узлы брюшной полости.
Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.
Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.
Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.
1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками - правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное - пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.
2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.
3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.
1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) - жду поясничной и реберной частями диафрагмы;
2. грудинно-реберные треугольники (правый - щель Моргарьи, левый - щель Ларрея) - между грудинной и реберной частями диафрагмы.
В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.
Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.
Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.
Средостение - пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу - внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади - позвоночный столб, снизу - диафрагма.
1. Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.
Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
2. Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.
Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.
3. Среднее средостение
Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардиодиафраг-мальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.
4. Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.
Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.
Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры - висцеральным и париетальным - имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:
3. медиастинальную плевру.
Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:
1. реберно-диафрагмальный синус;
2. реберно-медиастинальный синус;
3. диафрагмо-медиастинальный синус.
В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную.
Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли - верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли - верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент - участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.
На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.
Синтопия компонентов корня легкого
1. Сверху вниз: в правом легком - главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом - легочная артерия, главный бронх, легочные вены. (БАВ, АБВ)
2. Спереди назад - в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх. (ВАБ) Перикард
Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия полых и легочных вен.
В перикарде различают слои:
1. наружный (фиброзный);
2. внутренний (серозный):
• висцеральная пластинка (эпикард) - покрывает поверхность сердца.
В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, образуются пазухи:
1. поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола;
2. косая - находится в нижней части заднего отдела перикарда;
3. передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где перикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой.
Хирургическая анатомия средостения и его органов
Границы: III и VI ребра, окологрудинная и передняя подмышечная линии. Поверхностная фасция образует капсулу вокруг МЖ, прикрепляется к ключице - lig. suspensorium mammae. Отроги фасции делят МЖ на 15-20 долек, из каждой выходит выводной проток и впадает в млечный синус, который открывается самостоятельным отверстием на соске.
Лимфоотток: 2 системы поверхностная (подкожная) и глубокая (в области ареолы).
Кровоснабжение: а. thoracica interna, а. thoracica lateralis.
Иннервация: межреберные, надключичные, передние грудные нервы, симпатические и парасимпатические нервы по ходу кровеносных сосудов.
Средостение (mediastinum) представляет собой часть грудной полости, расположенной между грудными позвонками, диафрагмой, средостенными плеврами, грудиной и частично реберными хрящами.
Сверху средостение отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органами и сосудами. Фронтальной плоскостью, проводимой через заднюю поверхность корня легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.
По международной классификации средостение условно разделено на четыре отдела:
Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной горизонтальной плоскости, проходящей на уровне верхних краев корней легких.
Верхнее средостение содержит:
• вилочковую железу (у взрослых она замещена клетчаткой и соединительной тканью);
• плечеголовные вены (a. brachiocaphalicae);
• верхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior);
• дугу аорты и отходящие от нее ветви (truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
• грудной лимфатический проток;
• нервные сплетения органов и сосудов;
• фасции и клетчаточные пространства.
Ниже условной горизонтальной плоскости, между телом грудины и передней стенкой перикарда расположено переднее средостение. Оно содержит клетчатку отроги внутригрудной фасции, и расщеплении которой кнаружи от грудины лежат внутренние грудные сосуды, а также окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфоузлы.
Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования и лимфоузлы.
Заднее средостение расположено между бифуркацией трахеи с задней стенкой перикарда спереди и телами VII - XII грудных позвонков сзади. Это средостение включает: нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены (v. azygos et v. hemiazygos) симпатические стволы, внутренностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы, клетчатку и фасции.
Заднее средостение и его органы являются труднодоступными для оперативных вмешательств. Сложность топографии и опасность осложнений при операциях на органах заднего средостения обуславливают неблагоприятные условия при выполнении хирургических доступов и оперативных приемов на этих органах.
32).Пищевод.Наиболее частыми оперативными вмешательствами на органах заднего средостения являются операции на пищеводе. Поэтому рассмотрим хирургическую анатомию этого органа.
Грудной отдел пищевода простирается от II до XI грудного позвонка. Спереди он проецируется на грудную клетку от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы. Его длина колеблется от 15 до 18 см.
В грудном отделе выделяют 3 части пищевода:
• верхнюю (до дуги аорты);
• среднюю (соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи);
• нижнюю (от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы).
Пищевод имеет изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Сагиттальные изгибы обусловлены искривлениями позвоночника, а фронтальные - расположением прилежащих к пищеводу органов. До уровня IV грудного позвонка пищевод располагается ближе к левой стороне позвоночника и спереди примыкает к трахее.
Ниже бифуркации трахеи пищевод прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в полости перикарда жидкости, а при бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и стенки сердца.
На уровне I грудного позвонка орган делает перекрест с дугой аорты и уклоняется вправо до V грудного позвонка. На этом уровне пищевод примыкает к дуге аорты, левому бронху и к задней поверхности левого предсердия.
На уровне VIII грудного позвонка он вновь отклоняется влево и на уровне VIII IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночника кпереди и располагается перед грудной аортой.
От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложен грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. На уровне корня легкого или ниже его к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый блуждающий нерв идет по передней поверхности, а правый - по задней поверхности органа.
В нижней трети пищевода клетчатка окружает орган со всех сторон. По своему ходу пищевод фиксирован к окружающим органам соединительнотканными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Различают левую пищеводно-бронхиальную, пищеводно-аортальную связки и связку Морозова-Саввина, фиксирующую нижний отдел пищевода к диафрагме и аорте. Благодаря наличию околопищеводной клетчатки, пищевод относительно подвижен и выделяется тупым путем, за исключением мест, фиксированных связками.
В грудной полости находится три физиологических сужения пищевода: на уровне перекреста с дугой аорты (аортальное), на уровне перекреста с левым бронхом (Т4-Т5) и в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (уровень 10 грудною позвонка).
На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый н. идет по передней, а правый - по задней поверхности органа.
В области последнего (нижнего) физиологического сужения расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.
Как и все полые органы, стенка пищевода состоит из 4 слоев:
Только брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной. Отсутствие брюшинного покрова является неблагоприятным фактором в хирургии пищевода и это необходимо учитывать при наложении швов.
Клетчаточные пространства переднего средостения
Фасциальный футляр вилочковой железыили замещающей ее жировой ткани (corpus adiposum retrosternale) располагается в переднем средостении наиболее поверхностно. Футляр образован тонкой фасцией, через которую обычно просвечивает вещество железы. Фасциальный футляр тонкими фасциальными отрогами связан с перикардом, медиастинальной плеврой и фасциальными влагалищами крупных сосудов. Верхние фасциальные отроги хорошо выражены и включают кровеносные сосуды железы. Фасциальный футляр вилочковой железы занимает верхнее межплевральное поле, величина и форма которого зависят от типа строения грудной клетки.
Верхнее и нижнее межплевральные поля имеют вид треугольников, обращенных друг к другу вершинами. Нижнее межплевральное поле, расположенное книзу от IV ребра, варьирует в своих размерах и чаще располагается влево от средней линии. Величина и форма его зависят от величины сердца: при большом и поперечно расположенном сердце нижнее межплевральное поле соответствует всему телу грудины на протяжении IV, V и VI межреберий; при вертикальном расположении небольшого сердца оно занимает небольшой участок нижнего конца грудины.
В пределах этого поля передняя стенка перикарда прилежит к рет-ростернальной фасции и между фиброзным слоем перикарда и этой фасцией образуются фиброзные отроги, описанные как связки перикарда.
Наряду с типом строения грудной клетки для определения формы и величины верхнего и нижнего межплевральных клетчаточных пространств имеет значение также общее развитие жировой клетчатки у человека. Даже на месте максимального сближения плевральных мешков на уровне III ребер межплевральный промежуток достигает 2-2.5 см при толщине подкожного жира 1.5-2 см. При истощении человека плевральные мешки соприкасаются, а при резком истощении заходят друг на друга. В соответствии с указанными фактами меняются форма и величина межплевральных полей, что имеет большое практическое значение при оперативном доступе к сердцу и крупным сосудам переднего средостения.
В верхней части переднего средостения вокруг крупных сосудов образуются фасциальные футляры, являющиеся продолжением фиброзного слоя перикарда. В таком же фасциальном футляре находится внеперикардиальная часть артериального (боталлова) протока.
Кнаружи от фасциальных футляров крупных сосудов находится жировая клетчатка переднего средостения, которая сопровождает эти сосуды и в корень легкого.
Клетчатка переднего средостенияокружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство. Нижнюю границу околотрахеального клетчаточного пространства образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. Околотрахеальное клетчаточное пространство замкнуто на уровне дуги аорты.
Книзу от обоих бронхов имеется фасциально-клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и трахеобронхиальными лимфатическими узлами.
В околотрахеальном клетчаточном пространстве, помимо кровеносных сосудов, лимфатических узлов, ветвей блуждающего и симпатического нервов, находятся внеорганные нервные сплетения.
Фасциально-клетчаточный аппарат корня легкогопредставлен фасциальными футлярами легочных сосудов и бронхов, окруженных почти на всем протяжении листками висцеральной плевры. Кроме того, в плеврально-фасциальный футляр корня легкого включены передние и задние лимфатические узлы и нервные сплетения.
С передней и задней поверхности корня легкого плевральные листки спускаются книзу и прикрепляются к диафрагмальной фасции на границе мышечной и сухожильной части диафрагмы. Сформированные таким образом легочные связки (lig. pulmonale) заполняют все щелевидное пространство от корня легкого до диафрагмы и натянуты между внутренним краем нижней доли легкого и средостением. В ряде случаев волокна легочной связки переходят в адвентицию нижней полой вены и в фасциальный футляр пищевода. В рыхлой клетчатке между листками легочной связки находятся нижняя легочная вена, отстоящая от других компонентов корня легкого на 2-3 см (до 6), и нижние лимфатические узлы.
Клетчатка переднего средостения не переходит в заднее средостение, так как они отделены друг от друга хорошо выраженными фасциальными образованиями.
Читайте также: