Микрохирургическая техника при операциях на лимфатических сосудах и узлах. Микрохирургия нервов.
Обновлено: 21.09.2024
Микрохирургическая операция, получившая название "лимфовенозное шунтирование" представляет собой вмешательство, в ходе которого врач формирует пути оттока лимфы на участке, расположенном ниже места блокирования лимфотока. В ходе этого мероприятия осуществляется непосредственное соединение лимфатического сосуда с конкретной подкожной веной.
Данная операция рекомендована не только в качестве эффективного средства снятия отечности кисти руки после проведенной мастэктомии, но и в роли метода долгосрочного решения проблемы. Хирурги отмечают, что если выполнить вмешательство до старта образования фиброзного перерождения подкожной клетчатки, то результативность процедуры будет максимальной.
Как понять, что операция является необходимой? Прежде всего, по результатам бинтования. Если в ходе бинтования окружность конечности сильно уменьшается, это говорит о большом количестве жидкости. На этом этапе хирургическое вмешательство может дать максимальный результат. Если же после бинтования снижение объемов происходит не так быстро, как ожидалось, значит основу отека представляет фиброзная ткань, жиры или белки. Результаты анастомоза в этом случае будут положительными.
Специалисты нашей клиники при проведении лимфовенозного шунтирования используют международный опыт мировых хирургов. Например, известного японского специалиста Исао Кошима - признанного мирового эксперта в этой области. Именно он в 2003 году усовершенствовал операцию и создал новый стандарт реконструктивной микрохирургии. Его исследования и практика доказали, что ЛВА дает намного более эффективный результат, чем консервативное лечение при помощи пневморукавов и компрессионных чулок. Операции, проводимые по его алгоритму, обеспечивают эффект уменьшения окружности конечности до 47,3%.
Подготовительные мероприятия
С точки зрения технологии, процесс наложения лимфовенозного анастомоза крайне сложен. Поэтому от пациента требуется серьезная подготовка к этому мероприятию, а от клиники - использование высокоточного и надежного оборудования.
В нашей клинике пациент может пройти все необходимые предварительные диагностические процедуры, а также сдать анализы, посетив лабораторию.
Проведение операции
Шунтирование проводится опытным сосудистым хирургом Ульяновым Александром Александровичем, который имеет колоссальный опыт работы и большое количество знаний по микрохирургии. В операционной доктор демонстрирует поистине ювелирное мастерство, ведь диаметры сосудов, с которыми ему приходится иметь дело, не превышают отметку в 0,7 мм.
Шунтирование осуществляется с использованием инновационного операционного микроскопа ТМ Карл Цейсс, который обеспечивает многократное приближение.
В ходе операции пациенту дают общий наркоз. На протяжении всего процесса за состоянием больного следит анестезиолог.
Сосудистый хирург, ведущий операцию, обнаруживает искомый лимфатический сосуд, делает его выделение и сшивание с веной, аналогичной по размеру. Для соединения применяется микрохирургическая нитка, которая по диаметру в 20 раз тоньше человеческого волоса. За одну операцию эксперт может выполнить подобных анастамозов от 2 до 5 штук, причем в разных участках конечности. Далее необходимо проверить, насколько хорошо каждый из анастомозов проходим, чтобы понять, поступает ли жидкость в вену.
Некоторые из пациентов опасаются того, что произойдет прямой сброс лимфы в вену. Но этот страх полностью безоснователен. В нормальном состоянии лимфа и так уходит в вену в районе левой ключицы. Иными словами, лимфовенозное шунтирование является неопасным и даже обеспечивающим природные процессы. Для больных лимфедемой верхних конечностей (переживших мастэктомию) операция является единственным эффективным методом восстановления участка лимфатического русла.
Хирургическое вмешательство этого типа малотравматично. Постоперационный шов имеет размеры 3-4 сантиметра. После заживления он практически не заметен.
Восстановительный этап
Операция шунтирования не представляется опасной для пациентов. Первые признаки эффективности проведенного вмешательства можно заметить уже через 2-4 дня после него. Врач может прописать для улучшения состояния пациента массажные процедуры или гимнастику, благоприятствующие восстановлению лимфотока. Начинать носить компрессионные трикотажные изделия целесообразно не ранее, чем через 3 недели после проведенной операции (во избежание избыточного давления на место анастамоза.
Важно осознавать, что эффективность оперативного вмешательства зависит от стадии лимфостаза, на которой пациент обратился за помощью. Желательно сделать это при первых признаках ухудшения состояния.
Своевременное обращение к врачам позволит сохранить высокое качество жизни или улучшить состояние пациента, избежав более серьезных проблем со здоровьем в дальнейшем.
Для записи на прием к нашему сосудистому хирургу предлагаем звонить по телефону: 8 (910) 916-34-72.
Лимфовенозные анастомозы
Лимфовенозный анастомоз - микрохирургическая операция по созданию пути оттока для лимфы ниже места его блокирования. Эта операция позволяет полностью устранить отек руки и кисти при развитии отека после операции мастэктомии. Эффект от подобного вмешательства лучше, если операция произведена до формирования грубого фиброзного перерождения подкожной клетчатки. Смысл вмешательства заключается в прямом соединении лимфатического сосуда с подкожной веной.
Операция технически очень сложная, но может проводится под местной анестезией. Своевременное вмешательство позволяет избавиться от отека после мастэктомии большинству пациентов.
Преимущества лечения в ИСЦ
В Инновационном сосудистом центре хирургическим лечением лимфедемы занимаются с 2007 года, с момента открытия лимфологической клиники. Наш центр располагает операционным микроскопом с возможностью увеличения до 40 раз, набором микрохирургических операций. Сосудистые хирурги нашего центра имеют значительный опыт микрохирургических вмешательств на сосудах.
Сочетание возможностей хирургического лечения лимфедемы с наличием стационарного отделения по лечению лимфедемы позволяет достигнуть оптимальных результатов и добиться стойкого снижения лимфатических отеков.
Подготовка к лечению
Для успешного выполнения операции необходимо добиться полного устранения отека с помощью курса консервативной терапии, включающего лимфодренажный массаж и бандажирование.
Перед принятием решения о выполнении лимфовенозного анастомоза необходимо обследовать пациента на предмет распространения опухолевого процесса. Онколог должен дать заключение, что у пациента нет генерализации онкологического заболевания.
Клинические обследования крови и мочи проводятся не позднее, чем за неделю до предполагаемой операции.
Пациенту с помощью УЗИ исследуется подкожная клетчатка, чтобы оценить степень ее изменений и возможность эффекта от операции.
Обезболивание при лечении
Операция может проводится под местной анестезией. Для чувствительных пациентов может применяться продленная анестезия плечевого сплетения.
Вмешательство имеет мало хирургических рисков, но мониторирование параметров гемодинамики и оценку состояния анестезиологом это не отменяет.
Как проходит метод лечения
После обработки операционного поля проводится местная анестезия области хирургического доступа. Чаще всего доступ проводится в локтевой ямке по ходу подкожных вен. Лимфатические сосуды визуализируются с помощью операционного микроскопа. Диаметр лимфатического сосуда меньше миллиметра, поэтому он аккуратно выделяется из окружающих тканей. Затем находится сопоставимый по диаметру венозный сосудик.
С помощью увеличения в 40 раз выполняется сшивание лимфатического и венозного сосуда конец в конец несколькими швами тончайшими нитями. Таких анастомозов необходимо выполнить 3-5 и желательно в разных сегментах руки. После выполнения каждого из анастомозов проверяется его проходимость посредством заполнения опустошенной вены лимфатической жидкостью.
Продолжительность операции 4-6 часов, однако проводится она под местной анестезией.
Возможные осложнения при лечении
Операция лимфовенозного анастомоза является технически сложным, но безопасным методом лечения. Серьезные осложнения развиваются очень редко.
Чаще всего осложнения связаны с хирургическим доступом:
- Кровотечение из раны - редко бывает серьезным, так как диаметр сосудов с которыми проводится работа очень невелик.
- Нагноение послеоперационной раны - может быть связано с длительной операцией и перерастяжением кожи.
- Рожистое воспаление верхней конечности - может быть следствием операционной раны, лечится антибиотиками
- Лимфоррея из раны - потенциально возможное осложнение, но нами не наблюдалось.
Прогноз после метода лечения
Операция эффективна у пациенток с лимфедемой после мастэктомии в стадии мягкого отека, который хорошо уходит после курса консервативной терапии. В этом случае клиническое улучшение достигается у 85% прооперированных больных. При наличии выраженного фиброза такое вмешательство для устранения объема тканей малоэффективно, однако по некоторым данным останавливает прогрессирование лимфедемы.
Программа наблюдения после метода лечения
После операции пациентки остаются под наблюдением лимфолога. Компрессионный рукав можно начать носить через неделю после операции, после проверки лимфовенозных анастомозов с помощью УЗИ диагностики. Мы обычно оцениваем объем руки через неделю после операции и исходя из этого подбираем степень компрессионного трикотажа.
Заболевания
Лимфовенозный анастомоз - сложная микрохирургическая операция позволяющая избавиться от лимфатического отека после удаления молочной железы. Операция эффективна при мягком лимфатическом отеке и способствует клиническому выздоровлению у большинства пациентов.
Противопоказаниями является генерализация онкологического процесса, выраженные рубцовые изменения подкожной клетчатки руки, частые рожистые воспаления.
Микрохирургическая техника при операциях на лимфатических сосудах и узлах. Микрохирургия нервов.
ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития РФ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия
- SPIN РИНЦ: 6756-8930
- Scopus AuthorID: 7006967737
- ResearcherID: B-7762-2019
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
- SPIN РИНЦ: 8710-6679
- Scopus AuthorID: 7006804867
- ResearcherID: O-8009-2018
ФГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России
Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Микрохирургия коронарных артерий с использованием операционного микроскопа
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(1): 60‑64
Представлен мировой опыт использования операционного микроскопа при коронарном шунтировании. Приведены данные, свидетельствующие о важной роли применения операционного микроскопа и микрохирургической техники для выполнения коронарных анастомозов. Благодаря высокому оптическому увеличению формирование коронарных анастомозов стало более точным, что положительно сказывается на послеоперационной проходимости шунтов.
В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной смертности как в Российской Федерации, так и во всем мире [1—3]. Существенную часть заболеваний системы кровообращения с высокой заболеваемостью и смертностью составляет ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2, 3]. Основной метод хирургического лечения ИБС — коронарное шунтирование (КШ), которое остается эффективным способом лечения ее наиболее тяжелых форм. Без сомнения, вопросы совершенствования основного хирургического метода лечения такой эпидемиологически значимой болезни, как ИБС, являются сегодня актуальными и даже приоритетными.
Цель исследования — освещение опыта коронарной хирургии с использованием операционного микроскопа, а также обоснование более тщательного изучения и возможности более широкого применения данного метода оптического увеличения при выполнении КШ.
История коронарной микрохирургии
Для создания применяемой в настоящее время технологии прямой реваскуляризации миокарда медицинская наука прошла путь более чем в 100 лет. Прежде всего следует упомянуть выдающегося исследователя A. Carrel, который в 1902 г. описал методику сосудистого шва, за которую он был удостоен Нобелевской премии в 1912 г. [4, 5]. Помимо этого, в 1910 г. A. Carrel провел эксперименты по аортокоронарному шунтированию (АКШ) на животных. Несмотря на неудачные результаты эксперимента, нельзя не признать, что А. Carrel внес огромный вклад в хирургию ИБС.
Первое успешное аутовенозное АКШ выполнил R. Favaloro [6] в 1967 г. За несколько лет до этого произвести аутовенозное АКШ пытались D. Sabiston, H. Garret, D. Kann, M. DeBakey, но систематическое внедрение аутовенозного АКШ в хирургию ИБС принадлежит R. Favaloro [5—8]. В нашей стране первое АКШ выполнил М.Д. Князев в 1970 г. во Всесоюзном научном центре хирургии. В том же году в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева АМН СССР А.В. Покровский успешно произвел первую операцию аутовенозного АКШ в сочетании с аневризморафией левого желудочка [5].
Как известно, аутовенозное АКШ с момента внедрения в клиническую практику долгое время было преобладающим методом коронарной реваскуляризации. Более 20 лет микрохирургическая техника и оптическое увеличение практически не использовались в коронарной хирургии, так как аутовенозное шунтирование чаще всего не требовало значительного увеличения операционного поля [5, 9].
Первое успешное маммарно-коронарное шунтирование (МКШ) выполнил В.И. Колесов [10] в 1964 г. Он разработал технику МКШ и внедрил ее в коронарную хирургию. В.И. Колесов проводил операции МКШ на работающем сердце, в качестве доступа используя левостороннюю торакотомию. К 1971 г. В.И. Колесов сделал по своей методике более 400 операций у тяжелых больных, в большинстве случаев результаты были хорошими [5, 10].
Вскоре процедуру МКШ ввел в широкую практику G. Green [11—14], он первым применил операционный микроскоп и микрохирургические инструменты для проведения КШ и один из первых показал эффективность и безопасность использования внутренней грудной артерии в качестве коронарного шунта. Процедура МКШ стала стандартом реваскуляризации миокарда, однако методика с использованием микрохирургической техники и операционного микроскопа не получила широкого распространения в коронарной хирургии.
Операционный микроскоп появился в медицине гораздо раньше, чем был внедрен в коронарную хирургию. Микроскоп был введен в клиническую практику C. Nylen [15] в 1921 г., который превратил обычный лабораторный микроскоп в операционный микроскоп для использования в микрохирургии уха. Начиная с 1946 г., операционный микроскоп стал широко применяться хирургами в офтальмологии, началось производство специальных микрохирургических инструментов [4, 16, 17].
Известный опыт использования операционного микроскопа в хирургии ИБС ограничен несколькими центрами. Впервые возможности операционного микроскопа в коронарной хирургии представил G. Green [20] в эксперименте на животных. Он же показал, что использование высокого оптического увеличения посредством операционного микроскопа является важным условием качества формирования коронарных анастомозов [11—14]. Хирург из Японии K. Katsumoto [21] в 90-х годах описал успешное применение операционного микроскопа в ряде операций К.Ш. Операционный микроскоп для выполнения шунтирования коронарных артерий используют в больнице St Luke’s-Roosevelt Hospital Center, Нью-Йорк, США [22].
В нашей стране операционный микроскоп в микрохирургии коронарных артерий используется в Национальном медицинском исследовательском центре кардиологии, Москва (Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев) [9, 23, 24], Национальном медицинском исследовательском центре им. акад. Е.Н. Мешалкина, Новосибирск (С.А. Альсов), Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии, Хабаровск (А.Н. Семченко) [25] и Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва (А.В. Лысенко, Ю.В. Белов) [26].
Важность применения операционного микроскопа в коронарной хирургии
Успех КШ напрямую зависит от ранней и отдаленной проходимости шунта коронарной артерии, характера поражения коронарного русла и диаметра шунтируемых артерий в зоне анастомозирования [27]. Как известно, наибольшая часть окклюзий, приводящих к послеоперационной дисфункции шунта, случается в ближайшем периоде после операции [28]. Причиной ранней окклюзии, как правило, является тромбоз шунта, возникающий в раннем послеоперационном периоде [29—32]. Согласно данным литературы [28, 31, 33—35], окклюзия шунта, обусловленная тромбозом, происходит в срок от первых суток после выполнения вмешательства и до 1 мес послеоперационного периода. В последних исследованиях [29, 32, 36] показано, что основными причинами ранней (до 1 мес) и среднеотдаленной (до 1 года) дисфункции аутовенозных шунтов являются тромбоз шунта, гиперплазия интимы и технические ошибки наложения анастомоза, приводящими к тромбозу графта.
Влияние использования операционного микроскопа на результаты коронарной и сосудистой микрохирургии
Применение операционного микроскопа целесообразно при формировании анастомозов сосудов малого диаметра. D. Pieptu [50] сообщает о необходимости использования операционного микроскопа в реконструктивной хирургии и нейрохирургии, но для микрохирургии сосудов размером более 2 мм предлагает использовать только хирургические лупы. Некоторые экспериментальные и клинические исследования конца прошлого века также рекомендуют считать низшим пределом возможности использования хирургических луп сосуды диаметром 2 мм [48, 49]. D. Ross и соавт. [51] в ретроспективном анализе опыта 151 операции пересадки свободного тканевого лоскута не нашли различий в частоте осложнений между группами с применением хирургических луп и операционного микроскопа, но сообщили о необходимости применения операционного микроскопа, если диаметр анастомозируемых сосудов составляет менее 1 мм. Необходимость использования операционного микроскопа при операциях на сосудах менее 1 мм показана и в других работах [12, 52]. P. Andrades [53] в эксперименте на животных показал, что при формировании анастомоза сосудов диаметром 1,5 мм целесообразнее использовать операционный микроскоп, чем хирургические лупы, так как применение микроскопа в этом случае статистически значимо сокращало время манипуляции и увеличивало 24-часовую проходимость сосудов. Клинические исследования в таких областях, как реконструктивная, детская, сосудистая хирургия, также показывают необходимость применения операционного микроскопа при вмешательствах на сосудах менее 1,5 мм [47, 54, 55].
G. Green [11, 12], накопив большой опыт в микрохирургии коронарных артерий, показал важность использования операционного микроскопа в формировании дистального маммарно-коронарного анастомоза. G. Green [13] назвал микроскоп основой успеха результатов маммарно-коронарного шунтирования. В исследовании, посвященном 20-летнему опыту использования внутренней грудной артерии для шунтирования коронарных артерий, отмечено, что использование операционного микроскопа можно рассматривать в качестве независимого предиктора смертности, при этом достоверно снижается смертность при КШ с отношением рисков 0,76 [14]. G. Green [13, 14] был убежден, что использование операционного микроскопа с 8—12-кратным увеличением необходимо для проведения как аутоартериального, так и аутовенозного КШ.
Наибольший в мире опыт применения операционного микроскопа — около 7000 операций с 1986 г. — имеют Р.С. Акчурин и А.А. Ширяев и соавт. В их исследованиях показано, что применение микрохирургических методов и операционного микроскопа достоверно повышает выживаемость и эффективность коронарной хирургии в отдаленном периоде [9, 27]. Авторы выявили, что в случае использования операционного микроскопа интраоперационно снижается количество эндартерэктомий и увеличивается количество подвергшихся шунтированию коронарных артерий диаметром менее 1,5 мм [9]. При использовании операционного микроскопа и микрохирургической техники наблюдаются более низкая летальность, меньшая заболеваемость нефатальным инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и меньшая частота повторных вмешательств в отдаленном периоде [9, 23].
Крупный опыт использования операционного микроскопа в микрохирургии коронарных артерий имеет С.А. Альсов и соавт. — около 1500 операций с 2006 г. Используемое рабочее увеличение для формирования дистальных анастомозов составляет 4—10 крат, для проксимальных анастомозов — 2—4 крат. Установлено, что в рутинной практике для выполнения вмешательств большее увеличение, как правило, не требуется (хотя технически это возможно). Данное увеличение позволяет проводить шунтирование коронарных артерий малого диаметра пациентам женского пола, пациентам с сахарным диабетом и диффузным коронарным атеросклерозом, которых ранее признавали неоперабельными.
В последние годы свой опыт использования операционного микроскопа в хирургии коронарных артерий опубликовали А.Н. Семченко и соавт. [25]. Они показали, что применение микрохирургической техники и операционного микроскопа при КШ безопасно, исключает риск технической ошибки как возможной причины окклюзии шунта в ближайшие сроки после операции, не увеличивает частоту сердечно-сосудистых осложнений на госпитальном этапе. В опыте первых 100 операций с применением операционного микроскопа 82 (82%) пациентам в раннем послеоперационном периоде оценена проходимость шунтов, выявлена проходимость 93,4% шунтов. В послеоперационном периоде получен приемлемый уровень летальности, сердечно-сосудистых и неспецифических осложнений, не превышающий 2% [56].
Опыт использования операционного микроскопа имеют хирурги РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского во главе с А.В. Лысенко и Ю.В. Беловым. Анализируя свой опыт 17 операций, они пришли к выводу, что применение операционного микроскопа позволяет уверенно формировать дистальные анастомозы с артериями, диаметр которых составляет 1 мм и менее, в том числе пациентам, которым в других учреждениях отказано в оперативном вмешательстве ввиду малого диаметра и диффузного дистального поражения коронарных артерий. Хорошие результаты процедуры КШ у пациентов с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла отмечены в [26].
Таким образом, несмотря на то что в коронарной хирургии приходится работать с сосудами диаметром 1—2 мм, применение операционного микроскопа в этой области медицины до сих пор не распространено. По словам основоположника коронарной микрохирургии G. Green [13], парадоксально, что кардиоторакальная хирургия, которая стоит в авангарде столь большого количества инноваций, станет последней из хирургических специальностей, которая признает важность использования микроскопа. Как показано в данном обзоре, использование операционного микроскопа может влиять на хирургическую технику выполнения дистального коронарного анастомоза и раннюю проходимость шунтов, но опыт его применения в коронарной хирургии очень ограничен. Безусловно, сегодня необходимо более тщательное изучение результатов применения операционного микроскопа при шунтировании коронарных артерий, но также целесообразно широкое внедрение микроскопа в клиническую практику.
В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения рак молочной железы занимает первое место в большинстве экономически развитых стран. В РФ ежегодно регистрируется до 65 678 новых больных раком молочной железы, эта онкологическая патология занимает лидирующее положение как в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения (21,2%), так и в структуре смертности [1].
В последние годы отмечается улучшение результатов лечения онкологических больных. В связи с этим возникла проблема, заключающаяся в улучшении и сохранении качества жизни пациентов после завершения комплексного лечения [2].
Постмастэктомический синдром — клиническое состояние, характеризующееся совокупностью нарушений органического и функционального характера, которые возникают и прогрессивно развиваются у всех без исключения больных раком молочной железы после проведенного им радикального лечения [3].
Лимфостаз верхних конечностей входит в понятие постмастэктомического синдрома, который развивается после радикального лечения рака молочной железы, включающего в себя регионарную лимфаденэктомию и зачастую лучевую терапию на зоны регионарного лимфооттока.
Постмастэктомический отек является наиболее частым проявлением постмастэктомического синдрома и составляет, по данным различных авторов, 2,7—87,5% случаев. Лимфостаз конечностей является хроническим, медленно прогрессирующим заболеванием, значительно нарушающим социальную адаптацию пациентов [4].
Лечение лимфостаза можно разделить на 2 основных подхода: консервативную терапию и хирургические методы.
Консервативная терапия включает в себя лимфодренажный массаж, компрессионный трикотаж, физические упражнения и гигиену кожных покровов. Консервативная терапия является паллиативной, так как не разрешает основную проблему — блок лимфатического оттока [5]. Данный метод является дополнением к хирургическим методам, именно комбинация двух подходов позволяет добиться наилучшего результата [6].
Хирургическое лечение может быть разделено на 3 подхода: это микрохирургические методики, липосакция и резекционные методики. Различные варианты микрохирургического лечения (наложение лимфовенозных анастомозов, пересадка лимфатических узлов в реципиентную зону) эффективны при I—II (ISL) стадии лимфедемы верхней конечности [7].
При отсутствии лечения отек будет прогрессировать — застой циркулирующей лимфатической жидкости усиливается, вследствие чего наблюдается избыточное отложение жировой и фиброзной ткани в пораженной конечности [8]. В итоге отек становится плотным и постоянным, развиваются папилломатозные разрастания и трофические расстройства кожи [9]. Для этой стадии заболевания характерна декомпенсация лимфотока, и основной задачей лечения становится удаление патологического субстрата в виде лимфедематозно измененной подкожной клетчатки и кожи [10, 11]. Нередко рецидивирующее рожистое воспаление значительно усугубляет течение заболевания, так как может вызывать облитерацию функционирующих лимфатических сосудов. Ухудшение транспорта лимфы в конечном итоге приводит к необратимым процессам разрастания соединительной и жировой тканей в конечности.
Интерес к хирургическому лечению лимфостаза возник в ХХ веке. Реконструктивная хирургия лимфатической системы является относительно молодым направлением в современной хирургии, однако по темпам развития и применяемым в ней различным технологиям она обогнала многие другие отрасли медицины.
Первые упоминания о лимфостазе встречаются около 30 г. н.э. у Цельса, описавшего это явление, наблюдаемое в Индии, Малой Азии и Египте. Хирургическое лечение лимфостаза началось в XIX веке — со скарификационных методик, предложенных J. Lisfranc. Однако данное лечение не приносило должных результатов. В ХХ веке. H. Sampson (1909) применял т.н. ангиопластику, заключающуюся в имплантации многочисленных шелковых волокон в подкожный слой по всей длине конечности, где их концы заводили к m. iliacus, полагая, что лимфа будет подниматься капиллярной силой до подвздошной мышцы, однако результаты были неудовлетворительными [12].
Идея отведения лимфы от пораженных лимфостазом тканей в глубжележащие ткани принадлежит O. Lanz (1913). Он допускал возможность образования коллатерального лимфообращения от подкожных лимфатических сосудов в межмышечные, периостальные и костномозговые сосуды. При этом предполагалось, что утолщенная широкая фасция бедра или голени является основным барьером для оттока из поверхностных лимфатических сосудов в глубокие. Чтобы преодолеть это препятствие, O. Lanz делал разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по всей наружной поверхности бедра и тупым путем между мышцами проникал до кости, широко отслаивая надкостницу. В верхней, средней и нижней трети бедра (после трепанации кости до костномозгового канала) вводились узкие фрагменты мышечной фасции и фиксировались к периосту. Фасция ушивалась, по многочисленным отверстиям в ней обеспечивали отток лимфы из кожи и подкожной клетчатки в мышцы. Аналогичное лечение в России в 1912 г. проводил В.Н. Розанов.
Однако на практике полоски фасции подвергались рубцовому изменению, а отверстия в кости обызвествлялись и быстро закрывались [13].
В 1912 г. была разработана операция Кондолеона—Пайра, заключающаяся в иссечении больших лоскутов из широкой фасции бедра. Операция проводится в два этапа с одновременным удалением избыточных тканей. Таким образом достигается относительный регресс отека [14].
Следующим этапом в развитии хирургии лимфедемы стало внедрение в практику резекционных методик, не утративших своего значения спустя более века с их появления.
Резекционные методики можно разделить на две группы: это операции с закрытием дефекта местными тканями и операции с пластикой раневой поверхности свободными кожными лоскутами.
Операция R. Charles, предложенная в 1912 г., состоит в тотальном циркулярном иссечении подкожно-жировой клетчатки конечности с закрытием дефекта местными тканями и созданием насечек по всей площади, как и на глубокой фасции [15].
Операция M. Servelle (1947) заключается в частичном удалении лимфедематозной ткани с частичным удалением глубокой фасции. Далее кожные лоскуты на широкой ножке укладывают прямо на мышцы и сшивают послойно узловыми швами с проведением пластики местными тканями путем моделирования выкроенных кожных лоскутов на ножке для закрытия кожного дефекта [16].
Следующий этап эволюции хирургического лечения лимфостаза — сочетанная операция N. Thompson, которая включает в себя 2 составляющие: дренирующую и резекционную методики [17]. Она заключается в перемещении деэпидермизированного кожного лоскута в субфасциальное мышечное пространство на протяжении всей конечности. Суть дренирующей составляющей операции Thompson состоит в удалении эпидермиса и частично сосочкового слоя дермы [14, 17]. Данная методика направлена на создание коллатерального сброса лимфы из поверхностной в глубокую лимфатическую систему.
В дальнейшем резекционные методики модифицировались.
А.А. Туймебаев и О.Н. Ержанов (2012) предложили хирургическое лечение лимфедемы методом тубусной резекции [18]. А.А. Малинин и соавт. разработали резекционно-криопластическое хирургическое лечение лимфостаза, суть которого заключается в полном удалении пораженной кожи, подкожно-жировой клетчатки с сохранением глубокой фасции. Далее выполняется криогенная деструкция фиброзно измененной фасции путем экспозиции жидким азотом. После оттаивания на фасции делают от 10 до 15 насечек остроконечным скальпелем длиной до 5 мм. Через 2—3 нед после появления грануляционной ткани производят аутопластику расщепленной, перфорированной кожи, взятой с интактных частей тела и имеющей нормальную лимфатическую систему. Методика позволяет создать новую капиллярную лимфатическую сеть, соединенную с глубокой лимфатической системой [19].
Все резекционные методики различаются между собой по виду резекции измененных тканей и закрытию дефекта. Однако все методики характеризуются огромной травматичностью, большой раневой поверхностью, высоким риском развития некроза кожных покровов, лимфореей, развитием рубцовых деформаций и зачастую неудовлетворительным косметическим результатом.
В 1987 г. была предложена альтернатива резекционному лечению лимфостаза конечностей — липосакция. Методика предложена шведским доктором H. Brorson, она заключается в удалении гипертрофированной подкожно-жировой клетчатки методом аспирации [20]. Патофизиологическим обоснованием метода является активация глубоких лимфатических коллекторов, происходящая при удалении избыточного объема жировой ткани и лимфатической жидкости. Наиболее современной модификацией лимфолипосакции является использование вибрационных канюль, что улучшает результаты процедуры, сокращает время и нагрузку на хирурга.
После удаления избыточной клетчатки отмечается сокращение кожного чехла при использовании компрессионного трикотажа.
На наш взгляд, при лечении вторичного лимфатического отека верхней конечности III ст. должен быть использован комбинированный подход. Это связано с тем, что при использовании только липосакции у пациентов с большой разницей обхватов остается значительный избыток кожи. Однако иссечение кожи непосредственно во время липосакции увеличивает раневую поверхность, кровопотерю и, как следствие, риск инфекционных осложнений.
До 40% случаев характеризуются рецидивами рожистого воспаления, которые чаще возникают в той же анатомической зоне. Они связаны с внутриклеточной персистенцией β-гемолитического стрептококка группы А в мягких тканях, пораженных лимфостазом. Поскольку антибактериальные препараты не достигают достаточной бактерицидной внутриклеточной концентрации, часть стрептококков остается, формируя очаги «спящей инфекции» [21].
Клинический пример №1
Пациентка К., 62 года. Диагноз: рак правой молочной железы cT4NxM0 G2 (люминальный А подтип) — IIIb стадия. Комплексное лечение с 2012 г.: 6 циклов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме CAF в 2012 г. В 2015 г. прогрессирование заболевания: метастазы в аксиллярные лимфатические узы. Гормонотерапия ИА (анастрозол). Стабилизация. Лимфостаз правой руки ISL3.
Из анамнеза: в 2018 г. пациентка обратилась в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. В 2014 г. у пациентки впервые был эпизод рожи, назначена антибактериальная терапия. С 2014 г. стала отмечать нарастание отека правой руки. В 2015 г. диагностирован лимфостаз III ст. По месту жительства назначена консервативная терапия, без эффекта. Правая рука увеличивалась в объеме. Рецидивы рожи до 4—5 раз в год. Пациентка перестала себя обслуживать самостоятельно.
При обращении в 2018 г. по месту жительства и в клиники г. Москвы была предложена ампутация верхней конечности.
Объективно: диаметр правой верхней конечности (обхват правой руки в области запястья) — 25 см (левой — 16 см), в области средней трети правого предплечья — 110 см (левого — 23 см), в области правого локтевого сустава — 95 см (левого — 27 см), в области средней трети правого плеча — 67 см (левого — 29 см) (рис. 1). Отмечено появление мацерации. Вес верхней конечности составлял порядка 20 кг. Пациентка не могла самостоятельно поднять руку, использовала тележку для передвижения.
Рис. 1. Вид пациентки К. до лечения.
Предоперационно выполнено исследование состояния лимфатической системы с использованием лимфографии, которая является «золотым стандартом» в диагностике лимфостаза [22].
Проведенное лечение. I этап: вакуум-липосакция избыточных тканей правой верхней конечности. Объем липоаспирата составил 10 л (рис. 2). В послеоперационном периоде назначены: антибактериальная терапия (ампициллин + сульбактам), эластичная компрессия верхней конечности для уменьшения объема избыточных тканей. Пациентка выписана на 4-е сутки послеоперационного периода.
Рис. 2. Вид пациентки К. после липосакции правой верхней конечности. 1-е сутки после операции.
Обхват правой руки перед выполнением II этапа хирургического лечения составил: в области запястья — 16 см (левой — 16 см), в области средней трети правого предплечья — 40 см (левого — 23 см), в области правого локтевого сустава — 38 см (левого — 27 см), в области средней трети правого плеча — 39 см (левого — 29 см).
Через 3 мес выполнен II этап хирургического лечения лимфостаза — резекция избыточных тканей верхней конечности по типу операции Servelle. В послеоперационном периоде назначены: антибактериальная терапия, эластичная компрессия верхней конечности, антибиотикопрофилактика каждые 6 мес (ампициллин + сульбактам) (рис. 3).
Рис. 3. Окончательный вид пациентки К
Клинический пример №2
Пациентка А., 52 года (рис. 4). Диагноз: рак левой молочной железы pT2N0M0 (люминальный А подтип) — IIa стадия. Состояние после комплексного лечения в 2007 г.: НАДЛТ СОД 32 Гр, радикальная мастэктомия по Маддену слева от 15.05.07, 5 циклов адъювантной ПХТ по схеме CAF. Рецидив (R1) в мягкие ткани передней грудной стенки в 2012 г. 28.04.12 — иссечение новообразования передней грудной стенки, ДЛТ СОД 36 Гр, 6 курсов ПХТ по схеме АТ (доксорубицин + доцетаксел). Рецидив (R2) в области послеоперационного рубца. ГТ препаратом тамоксифен. Лимфостаз левой верхней конечности ISL3.
Рис. 4. Вид верхних конечностей пациентки А. до лечения.
В 2018 г. с жалобами на уплотнение в области послеоперационного рубца передней грудной стенки слева и увеличение левой руки в объеме обратилась в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Выполнена трепан-биопсия новообразования на передней грудной стенке. Гистологическое исследование: инвазивный рак неспецифического типа G2. ИГХ: РЭ 6б, РП 8б, Her2/neu — 1+, Ki67 — 35%. Рекомендован прием тамоксифена 20 мг/сут. Пациентка отмечает развитие лимфостаза с 2012 г., после проведения 2-го курса лучевой терапии. Эпизодов рожистого воспаления не было. Проведено 2 курса комплексной физической противоотечной терапии — с временным эффектом.
При обращении объем верхней конечности составил: обхват левой руки в области запястья — 28 см (правой — 21см), в области средней трети левого предплечья — 39 см (правого — 29 см), в области левого локтевого сустава — 35 см (правого — 32 см), в области средней трети левого плеча — 53 см (правого — 39 см).
Также перед началом лечения была выполнена флуоресцентная лимфография для оценки состояния лимфатической системы.
На I этапе выполнена липосакция избыточных тканей левой верхней конечности. Назначены: антибактериальная терапия, эластичная компрессия верхней конечности для уменьшения объема избыточных тканей (рис. 5).
Рис. 5. Пациентка А., вид через 3 мес после липосакции избыточных тканей левой верхней конечности.
При контрольном обследовании через 3 мес: обхват левой руки в области запястья — 26 см (правой — 21 см), в области средней трети левого предплечья — 34 см (правого — 29 см), в области левого локтевого сустава — 35 см (правого — 32 см), в области средней трети левого плеча — 44 см (правого — 39 см).
В дальнейшем выполнено удаление рецидива в области послеоперационного рубца. Хирургическая коррекция лимфостаза левой верхней конечности — иссечение избыточных тканей левой верхней конечности. Избыток тканей плеча использован как пластический материал для закрытия дефекта аксиллярной области после иссечения рецидива опухоли (рис. 6).
Рис. 6. Вид верхних конечностей пациентки А. после окончания лечения.
Заключение
Современные подходы к лечению рака молочной железы позволяют существенно улучшить показатель общей выживаемости и качества жизни пациенток. Тем самым острее встает вопрос раннего выявления и лечения постмастэктомического синдрома у пациенток. Представления о лечении лимфедемы позволяют разработать для каждой пациентки индивидуальный подход при разных стадиях заболевания.
Проблема выявления и лечения лимфостаза остро стоит перед онкологами всех звеньев здравоохранения. Данное заболевание быстро прогрессирует, существенно снижает качество жизни пациенток, приводит к их инвалидизации.
При развитии лимфостаза III ст. рекомендовано использовать комплексный подход, так как использование лишь резекционных методик не позволяет достичь длительного положительного клинического и эстетического результата. Липосакция верхней конечности позволяет снижать объем резецируемых тканей, риск развития послеоперационных осложнений, сокращает количество койко-дней.
Лечение
Лимфология - раздел медицины посвященный изучению, диагностике и лечению пациентов с хроническими лимфатическими отеками. Лимфология стала выделяться в отдельную специальность совсем недавно, хотя лечением лимфостаза врачи занимаются с начала XX века. Большое значение проблема лимфологических пациентов приобрела с развитием хирургических и лучевых методов лечения онкологических заболеваний.
К сожалению, в России до последнего времени пациенты с лимфостазом оставались никому не нужными. Единичные попытки хирургического лечения лимфедемы в микрохирургических отделениях не изменяли общей картины. В тоже время в западных странах развивалась эффективная технология консервативного лечения и контроля над лимфостазом, которая позволяет возвращать этих пациентов к нормальной жизни.
Амбулаторное лечение лимфедемы
Инновационный сосудистый центр смог перенести опыт ведущих лимфологических клиник Германии в нашу страну. Мы создали полноценный комплекс включающий стационарное консервативное лечение лимфедемы, а так же возможности современной пластической и микрохирургии. Консервативное лечение проводится в соответствие с европейскими рекомендациями и включает не только мануальный лимфодренаж и бандажирование, но и специальные упражнения, обучение пациентов самомассажу, коррекцию метаболических нарушений. Хирургическое лечение лимфедемы мы проводим при развитии тяжелых осложнений. В нашем арсенале весь спектр современных вмешательств при этом заболевании.
Лечение в клинике лимфологии
Наша клиника лимфологии единственная в России, где проводится комплексное лечение больных лимфедемой в условиях стационара. Только стационарные условия с ежедневным лечением и контролем позволяют добиться результата. Успех зависит от настойчивых процедур для удаления отека, эффективного бандажирования и лечебной физкультуры. Такой подход позволяет добиться хорошего результата в течении 2-3 недель и вернуть большинство пациентов к нормальной жизни.
Уникальные операции при лимфостазе
Инновационный сосудистый центр творчески подходит к лимфологии и старается использовать в лечении больных лимфедемой все современные достижения медицинской науки.
Радикального и полного лечения для лимфедемы, к сожелению, не существует. Однако разработаны эффективные лечебные концепции для контроля отека, дискомфорта и профилактики осложнений.
Консервативные методы лечения лимфостаза
Основные консервативные методы лечения в лимфологии заключается в удалении отека с помощью специального массажа и бандажирования. Результат лечения сохраняется благодаря использованию специального компрессионного трикотажа плоской вязки, который хорошо удерживает объем больной конечности после проведения лечения. На сегодняшний день консервативное лечение лимфедемы признано эффективным для профилактики прогрессирования заболевания, однако оно не дает стойкого клинического результата и требует периодического повторения. В успехе консервативного лечения важную роль играет опыт массажиста и лимфолога, а так же тщательный подбор компрессионного трикотажа и продолжение активного лечения пациентом в амбулаторных условиях. В нашей клинике проводится как стационарное, так и амбулаторное лечение лимфостаза в зависимости от тяжести поражения.
В условиях амбулаторного медицинского центра мы проводим лимфодренажный ручной и аппаратный массаж, а так же наложение специального бандажа. С вашим отеком работают профессиональные массажисты, прошедшие специальное обучение по этому, специфическому виду массажа. Продолжительность сеанса составляет не менее часа. Затем накладывается специальный бандаж, который носят до следующего сеанса лечения. После устранения объема заказывается специальный компрессионный трикотаж плоской вязки (рукав или чулок) и пациент в дальнейшем использует его для поддержания объема в нормальном состоянии. Если лимфедема очень запущенная, то мы госпитализируем пациентов в нашу клинику лимфологии, где проводится подобное же лечение, но в более интенсивном темпе и дополняется лечебной физкультурой.
В случаях развития фиброза пациентам предлагается хирургическое лечение.
Хирургические методы лечения лимфедемы
Первая группа операций включает в себя выполнение лимфо-венозных анастомозов (т.е. соединения лимфатических сосудов с венами). Такие операции эффективны при вторичной лимфедеме, связанной с удалением лимфатических узлов. Так же мы используем технологию пересадки лимфоузлов в пораженную конечность. Для выполнения подобных операций мы используем микрохирургическую технику с увеличением до 40х. В случае успеха подобных вмешательств эффект сохраняется долгое время и требования к постоянной эластичной компрессии значительно уменьшаются.
Операции второго типа направлены на удаления избытка подкожной ткани и кожи, что уменьшает продукцию тканевой жидкости и восстанавливает форму конечности. К таким операциям относится липосакция избытка подкожной клетчатки и удаление измененной кожи с клетчаткой - дерматофасциолипэктомия.
Читайте также: