Компоненты вмешательства при алкоголизме. Методы изменения поведения

Обновлено: 14.05.2024

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Лечение алкогольной зависимости: рациональные и спорные подходы

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(5‑2): 53‑56

Сиволап Ю.П. Лечение алкогольной зависимости: рациональные и спорные подходы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(5‑2):53‑56.
Sivolap IuP. Treatment of alcohol dependence: rational and arguable approaches. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2014;114(5‑2):53‑56. ().

Лечение алкоголизма включает алкогольную детоксикацию, целью которой является смягчение отмены алкоголя, и противорецидивную или поддерживающую терапию. Препаратами выбора в лечении состояния отмены алкоголя являются бензодиазепины, альтернативой которым служат противосудорожные средства. Предупреждение рецидивов и смягчение алкогольной зависимости достигается с помощью средств специфической противоалкогольной терапии - дисульфирама, акампросата, налтрексона и налмефена. Изучаются также возможности лечения алкоголизма такими препаратами, как мемантин, габапентин, прегабалин, баклофен, а также модафинил, ондансетрон, D-циклосерин и арипипразол. Большое значение в лечении, в связи с частой коморбидностью алкоголизма, депрессии и тревоги, придается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, в том числе флувоксамину. К числу сомнительных подходов к лечению алкогольной зависимости относятся принятые в российской наркологии методы клиренсовой детоксикации и применение антипсихотиков с целью устранения влечения к алкоголю.

Злоупотребление алкоголем и алкоголизм относятся к ведущим причинам ухудшения здоровья, утраты трудоспособности и сокращения продолжительности жизни, в связи с чем вопросы их лечения имеют высокую социальную значимость.

Лечение алкогольной зависимости обычно включает 2 этапа: 1) лечение острых алкогольных расстройств, или алкогольную детоксикацию; 2) противорецидивная (поддерживающая) терапия. С определенной долей условности можно сказать, что основной целью первого этапа лечения служит устранение физической зависимости от алкоголя, а основной целью второго - воздействие на психическую зависимость. Условность разграничения физической и психической зависимости определяется тем, что в основе возникновения потребности в алкоголе, непреодолимого влечения к нему - как и к другим психоактивным веществам (ПАВ) у зависимых лиц - и рецидива алкоголизма лежат, видимо, феномены не столько психологического, сколько нейробиологического порядка, вызванные характерными для аддиктивных расстройств нейроадаптивными сдвигами, а также конституционально обусловленными индивидуальными особенностями активности нейротрансмиттерных систем.

Алкогольная детоксикация

Под алкогольной детоксикацией понимают совокупность лечебных мероприятий, направленных на прекращение употребления спиртных напитков и предупреждение или лечение состояния отмены алкоголя и его осложнений - алкогольной эпилепсии и алкогольного делирия.

Средствами выбора в программах алкогольной детоксикации служат бензодиазепины, клиническая эффективность которых, подтвержденная многочисленными исследованиями, позволяет считать их единственным средством монотерапии синдрома отмены алкоголя 3.

Предпочтение из производных бензодиазепина отдается диазепаму и хлордиазепоксиду, обладающим сильным и продолжительным фармакологическим действием, включающим снотворный, седативный, противотревожный и противосудорожный эффекты, а также выраженную способность предупреждать развитие алкогольного делирия.

В лечении пожилых и ослабленных больных, а также пациентов с серьезными формами поражения печени применяются короткодействующие бензодиазепины - оксазепам и лоразепам [4].

Выделяют 3 основных подхода в использовании бензодиазепинов при лечении острых алкогольных расстройств [2]: симптоматическое назначение (symptom-triggered regimen); применение фиксированных доз (fixed-dose regimen); «фронтальная загрузка» (frontal loading regimen).

Первый подход предполагает назначение препаратов при появлении или возобновлении симптомов отмены алкоголя, второй основан на использовании стандартных схем применения лекарств в зависимости от тяжести состояния пациента, тогда как главной особенностью третьего является упреждающее (фронтальное) назначение высоких доз бензодиазепинов, что служит достаточно эффективной мерой смягчения тяжелой отмены алкоголя и профилактики алкогольного делирия.

Определенную альтернативу бензодиазепинам в лечении синдрома отмены алкоголя представляют противосудорожные средства - карбамазепин, вальпроат, топирамат и ламотриджин. Лечебная ценность этих препаратов, в целом сопоставимых с бензодиазепинами по способности смягчать симптомы отмены алкоголя, несколько ограничена отсутствием у них анксиолитического и снотворного эффектов, и поэтому антиконвульсанты не могут служить средством монотерапии острых алкогольных расстройств.

Эссенциальным компонентом комплексного лечения острых алкогольных расстройств и сопутствующих им нейрометаболических нарушений служит тиамин (витамин В 1 ) и в меньшей степени - другие витамины.

К числу дискуссионных вопросов лечения острых алкогольных расстройств относятся назначение и характер инфузионной терапии.

Необходимость применения внутривенной капельной инфузии плазмозамещающих растворов в сочетании с электролитами в комплексной терапии алкоголизма вызвана типичными для злоупотребления алкоголем нарушениями гомеостаза: обезвоживанием (способным достигать критической и в ряде случаев угрожающей жизни степени при алкогольном делирии) и нехваткой ионов калия и магния.

К сожалению, не только в практической, но и в научной отечественной наркологии до сих пор бытует архаичное представление о гипотетической интоксикации как патогенетической основе острых алкогольных расстройств и о необходимости лечения синдрома отмены алкоголя и его главного осложнения - алкогольного делирия - средствами клиренсовой детоксикации, что находит отражение в содержании профильных глав учебников и руководств даже последних лет, при том что в мировой научной литературе и клинической практике подобные подходы сегодня не рассматриваются и не используются, поскольку их применение не имеет научного обоснования и не соответствует принципам доказательной медицины.

Противорецидивная (поддерживающая) терапия

Предупреждение рецидивов алкоголизма и в тех случаях когда полное воздержание от алкоголя невозможно, поддерживающая терапия алкогольной зависимости, направленная на смягчение тяжести болезни, осуществляются с помощью 3 лекарственных препаратов, одобренных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): дисульфирама, акампросата и налтрексона.

Действие дисульфирама основывается на подавлении окисления и задержке в организме ацетальдегида как промежуточного метаболита этанола. Возникающие при этом тягостные проявления дисульфирам-алкогольной реакции, или ацетальдегидного синдрома, формируют основу негативного подкрепления (negative reinforcement), способствующего уменьшению или прекращению приема алкоголя. Основным показателем эффективности дисульфирама является уменьшение количества дней, в которые происходит употребление алкоголя (drinking days) [3, 5]. Существенными недостатками дисульфирама является относительно высокая частота побочных явлений, значительный риск осложнений терапии у пожилых лиц и пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и неудовлетворительная эффективность терапии в отсутствие контроля приема препарата родственниками больных.

Акампросат как антагонист NMDA-рецепторов (и, возможно, парциальный агонист ГАМК А -рецепторов) повышает вероятность воздержания от алкоголя и его продолжительность, но, в отличие от дисульфирама, не способствует увеличению числа дней без приема алкоголя. Предполагается, что смягчение алкогольной зависимости под влиянием акампросата, достигается благодаря восстановлению баланса возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии, нарушенного систематическим употреблением алкоголя [5]. Период трезвости даже после прекращения приема акампросата может достигать 1 года, но при этом эффективность лечения резко снижается, если препарат не назначается своевременно - в период алкогольной детоксикации или тотчас после его завершения [1] [3].

Налтрексон, блокируя опиоидные рецепторы, препятствует выбросу эндорфинов в ответ на этаноловые стимулы и последующему высвобождению дофамина, лежащему в основе положительного подкрепления (positive reinforcement), связанного с приемом алкоголя, что позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность алкогольного эксцесса. Налтрексон служит дополнением программ психосоциальной поддержки больных алкоголизмом. Считается, что препарат более эффективен при краткосрочной терапии алкогольной зависимости; в целом его эффективность рассматривается как сопоставимая с таковой у дисульфирама и превосходящая эффективность акампросата [3].

Серьезные ожидания связываются с предстоящей регистрацией в Российской Федерации налмефена, с 2013 г. применяющегося в странах Европейского союза. Подобно налтрексону, налмефен является антагонистом μ-опиоидных рецепторов (со значительно более выраженным сродством к этим рецепторам) и, кроме того, проявляет свойства парциального (частичного) агониста k-опиоидных рецепторов. Препятствуя подкрепляющему действию алкоголя, налмефен предотвращает развитие прайминг-эффекта (priming-effect), лежащего в основе нарушения контроля употребления алкоголя и его чрезмерного потребления зависимыми индивидами [2, 3, 5, 6]. К особенностям лечения налмефеном относится возможность его применения при относительно благоприятном течении алкоголизма не продолжительным курсом, а в виде однократного приема в дни, характеризующиеся высоким риском употребления алкоголя после периода воздержания, в расчете на уменьшение дозы спиртных напитков под действием препарата и предотвращение массивного алкогольного эксцесса или запоя.

Наряду со средствами специфической противоалкогольной терапии современные подходы к лечению алкогольной зависимости включают применение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), включающей сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам и эсциталопрам.

Терапевтический диапазон СИОЗС при алкоголизме служит предметом дискуссий; по мнению одних авторов, антидепрессанты способствуют повышению настроения, но не улучшают результаты лечения собственно алкогольной зависимости [1, 3], тогда как другие авторы указывают на благотворное влияние СИОЗС на собственно алкогольную зависимость и, в частности, приводят данные об уменьшении потребления алкоголя под влиянием флувоксамина [7, 8], терапевтический потенциал которого при алкоголизме и связанных с ним расстройствах является предметом многих современных исследований.

Флувоксамин относится к типичным представителям СИОЗС и является мощным антидепрессантом с сильным серотонинергическим влиянием, лежащим в основе его эффективности в лечении различных, в том числе тяжелых, депрессивных состояний. Избирательное анксиолитическое (противотревожное) действие флувоксамина в сочетании с его способностью улучшать сон служит обоснованием преимущественного применения препарата при депрессиях, сопровождающихся тревогой и бессонницей, а также при расстройствах невротического спектра. Считается, что по выраженности анксиолитического действия флувоксамин превосходит сертралин, флуоксетин и пароксетин. Флувоксамин является первым антидепрессантом не из числа трициклических препаратов, одобренных FDA (Food and Drug Administration) для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) в США, первым СИОЗС, рекомендованным той же организацией для лечения ОКР у детей и подростков в США (в Российской Федерации разрешено применение флувоксамина в лечении ОКР у детей старше 8 лет), первым СИОЗС, разрешенным к применению в Японии для лечения депрессии и социофобии, и первым представителем этого класса, рекомендованным к клиническому применению в Великобритании. Дополнительная терапевтическая ценность флувоксамина определяется его сильным сродством с сигма-рецепторами [4]. Влиянием на сигма-рецепторы определяются нейропротективные свойства флувоксамина и улучшение когнитивных функций при его приеме. Тропизм к тревоге и бессоннице, отмеченный в ряде исследований, способность уменьшать потребление алкоголя, а также нейропротективное действие позволяют рассматривать флувоксамин в качестве одного из антидепрессантов выбора в лечении алкогольной зависимости. При использовании в рекомендованных дозах флувоксамин характеризуется сравнительно хорошей переносимостью. Подчеркнем, что флувоксамин не входит в круг антидепрессантов, включающих ипрониазид, фенелзин, нефазодон, имипрамин, амитриптилин, дулоксетин, тразодон, тианептин, агомелатин и бупропион, прием которых ассоциирован с риском лекарственного поражения печени; напротив, наряду с циталопрамом, эсциталопрамом и пароксетином он относится к числу тимоаналептиков с минимальной вероятностью возникновения гепатотоксических эффектов [9].

Определенные надежды в лечении алкоголизма связываются с препаратами, обладающими различными нейротропными эффектами, не относящимися к категории средств противоалкогольной терапии, но при этом демонстрирующими в отдельных исследованиях (в том числе опытах на животных) способность облегчать отвыкание от алкоголя и уменьшать его потребление. В перечень этих препаратов входят, в числе прочих лекарственных средств, мемантин, габапентин, прегабалин и баклофен.

Мемантин является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, а также серотониновых 5-HT3-рецепторов и никотиновых ацетилхолиновых рецепторов и, по некоторым данным, превосходит плацебо в смягчении состояний, связанных с отменой алкоголя, подавлении влечения к алкоголю и способности вызывать уменьшение доз алкоголя при постоянных формах потребления [6].

Антикрэйвинговые эффекты мемантина, возможно, в какой-то мере объясняются тем, что его субъективное действие сходно с таковым у этанола (что, пожалуй, в целом характерно для антагонистов глутамата, в том числе для акампросата и кетамина).

Мемантин препятствует алкогольному повреждению нервной ткани и предотвращает вызванное алкоголем угнетение процессов нейрогенеза у лабораторных животных [10].

Противоалкогольные эффекты габапентина обусловлены подавлением пресинаптических потенциал-зависимых натриевых и кальциевых каналов, что приводит к уменьшению высвобождения глутамата из связи с NMDA-рецепторами [6]. Сходным фармакологическим действием обладает прегабалин, продемонстрировавший в отдельных исследованиях превосходство над плацебо в предупреждении рецидивов алкогольной зависимости [11, 12].

Баклофен, являющийся агонистом ГАМКB-рецепторов, облегчает отвыкание от алкоголя и уменьшает вероятность возобновления его употребления в период ремиссии [13].

Помимо упомянутых лекарственных средств, в настоящее время изучается противоалкогольный терапевтический потенциал модафинила, ондансетрона, D-циклосерина, арипипразола и некоторых других препаратов [6, 7, 14, 15].

Необходимо подчеркнуть, что использование перечисленных лекарственных средств в лечении алкогольной зависимости выходит за пределы утвержденных клинических показаний и, следовательно, не имеет достаточного нормативного обоснования.

Одна из принципиальных особенностей российской наркологии заключается в необоснованно расширенном и далеко выходящем за пределы принятых показаний применении антипсихотиков (нейролептиков) в лечении алкоголизма и других болезней аддиктивного круга.

Принятое в отечественной наркологии применение антипсихотиков с целью лечения «синдрома патологического влечения» к алкоголю и другим ПАВ (данное понятие имеет исключительно внутрироссийское употребление и не входит в международную научную терминологию) противоречит принципам доказательной медицины и не соответствует мировым подходам к лечению зависимости.

В соответствии с данными метаанализа многочисленных научных исследований, доказательность которых не вызывает сомнений, антипсихотики не в состоянии улучшать, а в ряде случаев даже ухудшают психическое состояние пациентов с алкогольной зависимостью и оказывают неблагоприятное влияние на течение алкоголизма [15].

Большое значение в лечении алкогольной зависимости придается психотерапии (методом выбора которой в лечении алкогольной зависимости является, в соответствии с клиническими рекомендациями ВОЗ, когнитивно-поведенческая терапия) и психосоциальной поддержке, причем оптимальной стратегией помощи пациентам считается сочетание фармакотерапии и нелекарственных лечебных подходов.

Психотерапия алкоголиков: этапы и особенности

Вылечить алкоголизм только таблетками и капельницами невозможно. В реабилитации очень важна психотерапия алкоголика. Она меняет основные установки, устраняя негативные алгоритмы мышления и поведения и заменяя их на позитивные. Без этой длительной кропотливой работы специалистов у зависимого мало шансов удержаться в состоянии трезвости, поскольку старые привычки будут тянуть назад, к прежнему образу жизни. При подборе метода лечения обязательно учитываются особенности поведения и мировоззрения аддикта.

Кошель Наталья Александровна
Главный врач Клиники «ВЕРИМЕД», психиатр-нарколог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент.

Как формируется психологическая зависимость от спиртного

В большинстве случаев причины развития алкоголизма кроются в области психологии. Человек старается убежать от реальности любым способом — и самым доступным становится спиртное. Сначала оно используется для повышения настроения, снятия стресса, расслабления А потом индивид перестает получать удовольствие, если не «примет на грудь» определенную порцию горячительного.

Нарушается естественная выработка нейромедиаторов, без дополнительного допинга чувство счастья и расслабленности становится трудно достижимым.

В списке причин, приводящих к развитию алкоголизма:

чувство одиночества;
тоска;
личная трагедия;
стремление не выделяться из компании;
низкая самооценка;
страх принятия решений;
желание снять с себя ответственность за сложившуюся ситуацию;
скука;
отсутствие интересных увлечений, целей и задач;
постоянные стрессы;
семейные неурядицы.

Такие проблемы таблетками не лечатся, а без изменения отношения к ним и снятия остроты ситуации алкоголик добровольно отказаться от употребления спиртного не сможет . Он просто не умеет выходить из критических обстоятельств без помощи горячительного.

Задачи психотерапии

Основная цель — возвращение человека к внутреннему равновесию. Без разрешения личностного конфликта сделать это не удастся, поэтому на первом плане стоит поиск причин, которые привели к формированию алкоголизма. Далее определяются наиболее эффективные методы для:

снижения уровня агрессии;
восстановления самоконтроля;
повышения самооценки;
развития деятельностного компонента личности;
формирования новых позитивных установок;
появления навыков контроля эмоций.

Происходит влияние на человека в целом, поэтому реабилитации может занимать от нескольких месяцев до года. В процессе лечения пересматривается отношение к алкоголю и устраняется тяга к нему как к единственному способу решения проблем. Оказывается психологическая поддержка в период полного отказа от спиртного для снижения дискомфорта и внутреннего напряжения. Блокируются реакции, которые могут привести к срыву.

Особенностью поведения алкоголиков является их неосознанное сопротивление лечению, поскольку зависимые не признают свою болезнь и считают, что врачебная помощь им не нужна. При этом с новым витком сопротивления специалисты сталкиваются на каждом этапе реабилитации. Важно не допустить прерывания курса и убедить больного в том, что лечение не закончено.

Этапы лечения

Для успешного результата необходимо активное участие пациента в процессе. Пассивность, внутренний протест значительно увеличивают период реабилитации, поэтому первый шаг — налаживание доверительных отношений между больным и врачом. Устранить недоверие помогает факт того, что лечение в частном наркологическом центре проводится анонимно, а значит, урона репутации не будет, как и препятствий при трудоустройстве.

Следующий этап психотерапии алкоголика — составление индивидуальной программы реабилитации. В работе с зависимыми используются различные методики, важно подобрать именно те, что дадут наилучший эффект. Для этого обязательно проводится тестирование на уровень внушаемости и на устойчивость мотивации к лечению.

Следующая ступень — реализация терапевтической программы . Затем обеспечивается постреабилитационная поддержка, снижающая риск рецидивов.

Методы психотерапевтического воздействия

В работе с зависимыми применяются различные методики. Часто они совмещаются или сменяют одна другую по мере выздоровления пациента.

Гипнотерапия

Наиболее известные методы суггестивной терапии — классический и эриксоновский гипноз. Разница в глубине и способе погружения в транс. Применяется для устранения травмирующих воспоминаний, стабилизации эмоционального фона, формирования негативного отношения к спиртному. После курса теряется интерес к употреблению алкоголя, он вызывает отвращение. Причины, которые побудили к злоупотреблению горячительным, больше не провоцируют острого отклика.

Рациональная терапия

Рекомендована при сильных аналитических способностях и минимальных изменениях в психике больного. Психотерапевт опирается на факты, обращаясь к рассудку. При обсуждении проблемы делается акцент на логические умозаключения и причинно-следственные связи. В результате проявляется четкая связь между искаженным пониманием происходящего и динамикой алкоголизма .

Когнитивно-поведенческая

Основой становится мысль о том, что при помощи алкоголя человек уходит от проблем. Методика заключается в выявлении «токсичных» установок и их устранении. Для этого моделируются стрессовые ситуации, под руководством специалиста больной учится справляться с ними своими силами.

Стрессовая терапия по Довженко

Объединяет в себе принципы рациональной методики и гипнотического, причем — кратковременного воздействия. Рекомендована для людей с высокой мотивацией, готовых полностью доверять психотерапевту. В итоге формируется равнодушие к спиртному. Человек без проблем находится в компании, не испытывая дискомфорта и желания присоединиться к выпивающим.

Арт-терапия

Метод направлен на раскрытие творческих способностей, устранение внутреннего напряжения через самовыражение. Зависимый учится получать удовольствие не от опьянения, а от процесса созидания. Форм много, от рисунка до публичного выступления. Кто-то предпочитает активную роль, другие остаются зрителями, но получают свою долю позитивных эмоций.

Программы рассчитаны на индивидуальные консультации и на групповые занятия, где алкоголик получает поддержку и понимание от людей со схожими проблемами. Наиболее известна методика «12 шагов». Какие именно психотерапевтические методы будутэффективны для конкретного пациента, решает врач. При устойчивой мотивации на выздоровление реабилитация проходит успешно.

Методы и основные этапы лечения хронического алкоголизма

Алкозависимость — это не слабость характера и не дурная привычка. Это тяжелая болезнь со своими симптомами, осложнениями и закономерностями развития. Для лечения хронического алкоголизма и восстановления здоровья потребуется длительный период и целый комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий.

Принципы лечения

Для устранения тяги к спиртному и полного осознанного отказа от алкоголя необходимы желание самого больного и усилия специалистов нескольких направлений. Дело в том, что результат дает только комплекс мер, которые подбираются для каждого пациента индивидуально.

Особое внимание нужно обратить на то, что лечение хронического алкоголизма в домашних условиях не дает положительного результата. Причина в том, что для устранения зависимости нужна полная перестройка мышления и алгоритмов поведения, а в привычной обстановке сделать это очень трудно.

Следующий аспект — невозможность обеспечить полную изоляцию от источников спиртного. Не стоит забывать о том, что все алкоголики — это искусные манипуляторы, заставляющие близких выполнять свои требования и таким образом создающие у них созависимость.

Эффективная борьба с алкоголизмом возможна только в условиях стационара под контролем врачей и при постоянной психологической поддержке зависимого. Обязательные условия:

одномоментный отказ от любых видов спиртного;
выполнение врачебных рекомендаций;
наличие мотивации на возвращение к здоровому образу жизни;
активное участие пациента во всех мероприятиях;
прохождение полного курса реабилитации;
соблюдение врачебных рекомендаций в постреабилитационном периоде.

Если выполнены все условия, то риск рецидива минимальный.

Основные этапы лечения хронического алкоголизма

Часто родственники надеются, что существует универсальный препарат для лечения хронического алкоголизма, волшебная таблетка для однократного применения. Ее нет и в ближайшем будущем, скорее всего, не будет. Лечение алкогольной зависимости — длительный сложный процесс , состоящий из нескольких этапов, каждый из них закрепляет результаты предыдущего.

Детоксикация

Первая ступень, без которой двигаться дальше нельзя. Очищение организма необходимо, чтобы вывести токсины, нейтрализовать продукты распада этилового спирта, восстановить баланс жидкостей и улучшить общее самочувствие зависимого, устранив наиболее мучительные симптомы абстиненции. Чаще всего детоксикация проводится капельницей, состав раствора подбирается индивидуально.

Лекарственная терапия

Направлена на предупреждение осложнений и устранение патологий, развившихся на фоне регулярной интоксикации. В большинстве случаев требуется поддержка сердечно-сосудистой системы, активизация мозгового кровообращения и мыслительных процессов, стабилизация ЦНС, устранение повышенной тревожности и агрессивности, профилактика депрессии.

Многие средства для лечения хронического алкоголизма и его последствий относятся к группе рецептурных, требуют своевременной коррекции дозировок , поэтому желательно проходить этот этап лечения в стационаре наркологической клиники.

Реабилитация

Алкозависимость формируется на физиологическом и психологическом уровне, зачастую вторая привязка оказывается гораздо сильнее. Если человек привык уходить от проблем, прятаться от ответственности за бутылкой, то лечение длительного устойчивого результата не даст.

Не ощущая тяги к спиртному, зависимый все равно вернется к выпивке, чтобы не сталкиваться с необходимостью принимать решения. Чтобы устранить подобные предпосылки, проводят коррекцию поведения с заменой негативных установок на позитивные, осуществляют поиск и проработку причин алкоголизма.

Адаптация

Направлена на восстановление коммуникативных навыков, родственных и дружеских связей. Алкоголик заново учится брать на себя ответственность за принятые решения, противостоять соблазнам и получать удовольствие от процесса созидания. На этом этапе довольно эффективно участие в терапевтических сообществах, где люди учатся находить компромисс в спорных ситуациях, работать в команде, придерживаться общепринятых правил, общаться на равных, уважать личность другого.

Методы

Устранение алкогольной тяги проводится комплексно, важна каждая составляющая. Программа и методы лечения хронического алкоголизма подбираются индивидуально , поскольку при всей похожести ситуаций заболевание у каждого пациента имеет свои особенности, которые нужно учитывать.

Кодирование

Выполняется для обеспечения гарантированного периода трезвости. Для запойных алкоголиков на 2-3 стадии зависимости является обязательным, поскольку у них тяга к спиртному уже приобрела непреодолимый характер, без сторонней поддержки удержаться от выпивки они не в состоянии. Для них рекомендована подшивка или инъекция препарата на основе дисульфирама.

При противопоказаниях к медикаментозной блокировке и высоком уровне внушаемости нарколог предлагает гипнотерапию. Тем, у кого присутствует устойчивая мотивация к лечению и привычка держать ситуацию под контролем, стоит рассмотреть вариант стрессовой терапии по Довженко.

Восстановительные мероприятия

Урон, нанесенный организму алкозависимого, очень велик. Не всегда удается полностью восстановить работу внутренних органов, некоторые психические нарушения остаются на всю жизнь. Тем не менее, для максимального устранения последствий используются:

ЛФК;
психотерапевтические программы;
иглоукалывание;
лазерное воздействие;
трудотерапия.

После полного прохождения курса реабилитации специалисты наркологической клиники обязательно предоставляют постреабилитационную поддержку. Можно в любой момент обратиться за консультацией , обсудить возникшую проблему и получить квалифицированную помощь.

Для предупреждения рецидивов желательно не допускать стрессовых ситуаций, прекратить общение с бывшими собутыльниками, найти для себя занятия, вызывающие стойкий интерес. А также обеспечить посильную физическую нагрузку и убрать из дома предметы, способные спровоцировать возврат к прежним привычкам. Родственникам рекомендуется пройти курс реабилитации при созависимости, поскольку их поддержка очень важна для выздоравливающего.

Компоненты вмешательства при алкоголизме. Методы изменения поведения

В статье рассматриваются особенности личности больных алкоголизмом. Анализируются психотические и психопатические изменения личности вследствие злоупотребления алкоголем; особенности реакции на заболевание. Характеризуются стадии развития потребности в употреблении спиртного с точки зрения отечественной и зарубежной психологии, в том числе: первой стадии, связанной с удовлетворением потребности в определенных условиях деятельности; второй стадии, когда происходит укрепление новой потребности; третьей стадии, при которой происходит возрастание значимости, удельного веса новой потребности относительно прочих мотивов деятельности. Рассматриваются предпосылки формирования алкогольной зависимости (возрастные и индивидуально-психологические), подчеркивается, что риск развития алкогольной зависимости выше у людей, чья жизнь перенасыщена стрессами. В статье обосновываются также меры профилактики формирования алкогольной зависимости.

1. Акимова М.К., Семенов С.Ю. Стили защитно-совладающего поведения у зависимых и не зависимых от психоактивных веществ подростков // Вопросы психологии. - 2008. - № 5. - С. 54-64.

2. Винникотт Д.В. Искажение Эго в терминах Истинного и Ложного Я // Московский психотерапевтический журнал. - 2006. - № 1. - С. 5-19.

4. Кохут Х. Анализ самости: Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности: пер. с англ. - М.: КогитоЦентр, 2003. - 308 с.

5. Личко А.Е., Битенский. В.С. Подростковая наркология: руководство для врачей. - Л.: Медицина: Ленингр. отд., 1991. - 301[1] с.

7. Наркология: национальное руководство / под ред. Иванца Н.Н., Анохиной И.П., Винниковой М.А. - М.: Изд.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 720 с.

8. Предупреждение подростковой и юношеской наркомании / под ред. С.В. Березина, К.С. Лисецкого, И.Б. Орешниковой. - М.: Институт психотерапии, 2000. - 256 с.

Проблеме изменения личности больного алкоголизмом - то есть, модификации, преобразованию некоторых психических особенностей вследствие алкоголизма, - посвящено множество работ. Одно из первых отечественных исследований было проведено еще в 19 веке - в 1887 году С.С. Корсаков дал описание своеобразного психоза, сочетающегося с полиневритом [6]. Данное нарушение характеризовалось в основном расстройством памяти на текущие и недавние события, ретроградной амнезией, наклонностью к конфабуляциям, алкогольным полиневритом при почти полной сохранности памяти на давно прошедшие события. С.С. Корсаков назвал это заболевание полиневритическим психозом. В последующем С.С. Корсаков и его ученики, а также и другие исследователи углубили и уточнили учение об этом заболевании, подчеркивая, что оно может развиться не только в связи с алкоголизмом, но и при других инфекциях и интоксикациях.

Последующие исследования глубоких нарушений психики, вызванных алкогольной интоксикацией, показали, что психозы развиваются после долголетнего злоупотребления спиртным. За 1-2 года до манифестации заболевания у больных меняется походка (становится шаткой), появляются парастезии (боли ноющего характера), ломота в костях, судороги, головная боль, головокружение. Из изменений психики отмечается сужение круга интересов, снижение уровня психического реагирования. Мышление становится монотонным; мыслительная активность - да, собственно, любая активность вообще детерминируются внешними, а не внутренними побуждениями. Больные испытывают беспокойство, безотчетный страх, постоянную тревогу. Частым симптомом является нарушение ночного сна, сновидения кошмарного содержания.

На фоне похмельного синдрома, который развивается вслед за прекращением запоя, может проявиться алкогольный делирий (белая горячка) - состояние, характеризующееся острым бредом, галлюцинациями и иллюзиями. Незадолго до наступления алкогольного делирия и непосредственно при манифестации настроение больного крайне изменчиво: можно наблюдать переход от страха к эйфории и от недоумения к благодушию или отчаянию.

Белая горячка постоянно сопровождается дрожанием рук, резкой потливостью, гиперемией кожи, особенно лица. Температура тела чаще слегка повышена, пульс учащенный. Как правило, к вечеру и ночи симптомы усиливаются, а днем могут наблюдаться «светлые» периоды. В связи с непредсказуемостью поведения больного в состоянии алкогольного делирия, он нуждается в обязательной госпитализации. Необходимо отметить, что, несмотря на опасность развития алкогольного делирия и корсаковского психоза (выраженной ретроградной амнезии, подчас на значительный отрезок времени), больные сохраняют профессиональные навыки, особенно простые.

В современных исследованиях алкоголизма отмечается, что на первых, начальных этапах алкогольная зависимость переживается как влечение к выпивке. Иногда индивид пытается бороться с этим желанием, заставляет себя вернуться к работе или чем-то отвлечься, но все его мысли сосредоточены на спиртном - такое влечение характеризуется «борьбой мотивов». Иногда борьба мотивов отсутствует: алкоголик идет навстречу своему желанию, не осознает формирующуюся алкогольную зависимость.

При развитии и углублении алкогольной зависимости влечение к спиртному становится настолько сильным, что его невозможно подавить. В этих случаях можно говорить об алкогольной деградации личности. Признаками ее являются безвольность («синдром потери контроля»), повышение толерантности к опьянению (алкоголик может выпить очень много, но хмелеет от одного-двух глотков), отмечаются расстройства настроения, сна, появляются психопатоподобные расстройства. Так, если до определенного момента в опьянении человек был добродушен и весел, с развитием алкоголизма картина чаще меняется в агрессивную сторону. Пьяный алкоголик подозрителен, напряжен, зол, агрессивен и циничен. Выраженная психопатизация личности незаметно перерастает в деградацию, которая характеризуется разрушением механизмов эмоционально-волевой регуляции, резким сужением круга мотивов и высших (социальных) потребностей. Больным алкоголизмом свойственно безразличие ко всему, кроме алкоголя. Его эмоциональная вялость проникнута раздражительностью, нарастающей с желанием выпить.

Уровень и устойчивость самооценки у больных хроническим алкоголизмом зависит в основном от их личностных особенностей. Наиболее низкая самооценка характерна для острого периода алкогольного абстинентного синдрома, с исчезновением похмельных расстройств она резко возрастает. Наиболее полное осознание себя страдающим алкоголизмом наблюдается в состоянии похмелья и сочетается со снижением настроения (депрессивной самооценкой). Как показывают исследования последних десятилетий, неадекватность самооценки (критического отношения больного к заболеванию хроническим алкоголизмом) может быть связана с проявлениями психоорганического синдрома, аффективных нарушений, расстройства личности.

С точки зрения медицинской психологии очень важной характеристикой личности является реакция на болезнь - осознавая свой недуг (или дефект), индивид меняет свое поведение. Оптимальная реакция на болезнь предполагает, что пациент трезво оценивает последствия своего заболевания и лечения, сотрудничает с врачом, организует свой быт и профессию с учетом медицинских ограничений и т.п.

Для алкоголиков характерна особенная реакция на болезнь, получившая название алкогольной анозогнозии [6]. Она выражается в неспособности больного алкоголизмом критически оценивать свое болезненное состояние, в том числе свою неспособность воздержаться от спиртного. В некоторых случаях говорится об алкогольной апсихогнозии - отрицании болезни; больной алкоголизмом не признает свое состояние, отрицает изменения, произошедшие в его личности, некритично относится к себе.

Все эти серьезные изменения личности наблюдаются вследствие употребления спиртного; но можно ли выявить, какими качествами обладает индивид, предрасположенный к алкоголизации? Или, переформулируя вопрос: есть ли такая личная особенность, которая приводит человека к алкогольной зависимости?

В исследованиях факторов алкоголизации подростков и юношества отмечается, что в группу риска входят молодые люди конформного, неустойчивого и гипертимного типов акцентуации характера, подростки из неблагополучных семей и/или плохо социализированные (с низким социальным статусом в классном коллективе, низкой успеваемостью, отсутствием перспектив профессионального обучения и трудоустройства), очень часто - переживающие острый или хронический стресс [1, 5, 7, 8].

Существует мнение, что подростковый возраст сам по себе является фактором формирования зависимости - к психически активным веществам или нехимическим видам зависимости (игромания, кибер-аддикция и т.п.). На наш взгляд, «переходность» статуса - уже не ребенок, но еще и не взрослый, «опьянение свободой», то есть эмансипация и ярко выраженное стремление выйти из-под опеки возраста, протестные реакции, - усиливают предрасположенность к алкоголизации, детерминированную психотипом, но сами по себе не являются ее причинами. В подтверждение данной точки зрения говорит тот факт, что формирование алкогольной зависимости отмечается далеко не у всех подростков.

Как же происходит формирование потребности в употреблении алкоголя?

В современной психологии потребность понимается как «переживаемое состояние внутреннего напряжения, возникающее вследствие отражения в сознании нужды (нужности, желанности чего-то) и побуждающая психическую активность, связанную с целеполаганием» [9, с. 638].

В работах Д.В. Колесова [3] охарактеризованы три стадии развития потребности в употреблении спиртного. Первая стадия связана с удовлетворением потребности в определенных условиях деятельности. Потребность обусловлена любознательностью, скукой, подражанием или давлением окружающих, часто сосуществует с другими потребностями; инициируется восприятием предмета потребности или человека, которому хочет подражать индивид. На этой стадии потребность в употреблении ПАВ является ситуационной, а не устойчивой.

Далее, на второй стадии, происходит укрепление новой потребности. Потребностное возбуждение все чаще не зависит от внешних факторов и обстоятельств, возникает самостоятельно: «…здесь еще могут проявлять себя моменты условно-рефлекторного характера: например, индивид может испытывать желание принять наркогенное вещество лишь в определенное время суток, в остальное время он о нем «забывает». В любом случае новая потребность на этой стадии - лишь одна из многих» [3, с. 299].

Возрастание значимости, удельного веса новой потребности относительно прочих мотивов деятельности - отличительная черта третьей стадии формирования потребности в ПАВ. Сначала новая потребность доминирует в определенной ситуации, а впоследствии - независимо от ситуации. Она подчиняет прочие последствия, и как итог - индивид постоянно испытывает влечение к алкоголю (или другому ПАВ). Меняется общение - теперь все социальные контакты становятся способом добывания алкоголя или наркотика, способом вовлечения окружающих в зависимое поведение, и т.п. Объект зависимости становится потребностью, которую необходимо удовлетворять, к которой испытывается непреодолимое влечение.

Механизм формирования потребностей, если рассматривать проблему эмоционального развития и стрессоустойчивости личности, анализировался в трудах зарубежных психологов - Х. Кохута, Дж. Винникотта и других. Подчеркивается, что практически всегда в случае анализа эмоциональных нарушений личности (невроза или зависимости) обнаруживается «выпадение», нарушение ранних социальных отношений, качества привязанности к ближайшему окружению, значимым персонам. Личность не может сформировать безопасные, удовлетворяющие ее потребности отношения, а значит, создаются условия для формирования дезадаптивной, слабой личности. В терминах теории объектных отношений (Д.В. Винникотт, 2006) «слабая личность» - это характеристика индивида, чье «истинное Я» не способно самостоятельно и независимо от внешних обстоятельств взаимодействовать с реальностью, реализовывать себя в социальных отношениях или продуктивной активности. В итоге проявляется «ложное Я», не способное адекватно «управлять» потребностями, причем как потребностями «Я», так и потребностями «Оно» - иначе говоря, как побуждениями, возникающими в результате рациональной оценки действительности, так и побуждениями инстинктивными, бессознательными.

Неустойчивая - склонная к зависимостям и (или) невротизированная, - личность не изжила инфантильное чувство грандиозности, ложного всемогущества, которое сохраняется благодаря или крайне ограниченным контактам с реальностью, или в случае использования некоего внешнего «Я-объекта» (Кохут Х., 2008). При нормальном развитии «Я» ребенок, убеждаясь, что его силам и энергии есть предел, что он не всемогущ, начинает подражать людям, которые более успешны, чем он, в результате подобного «присвоения опыта» формируются внутренние «Я-объекты». За счет внутренних «Я-объектов» увеличиваются границы внутреннего «Я», расширяется зона влиятельности личности - иначе говоря, присвоение успешного опыта, усложнение активности способствует тому, что личность всё более «качественно», всё более успешно справляется со сложными обстоятельствами.

Заметим, хотя это рассуждение и выходит за рамки self-психологии, что в случае укрепления, возрастания силы «Я» интенсивно формируются «Я-потребности», то есть те нужды и влечения, которые детерминированы рациональной оценкой ситуации, социальным взаимодействием, и, вполне вероятно, внутренней оценкой своей активности, рефлексией собственной личности.

Организация профилактики алкогольной зависимости должна учитывать оба этих фактора. Необходима и социальная помощь людям, находящимся в «группе риска», то есть переживающим стресс, неустроенность. Также необходима и психологическая, коррекционная или терапевтическая помощь индивидам, личностно-склонным к формированию зависимостей.

Работа выполнена при поддержке ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы (№ 14.B37.21.2121).

Рецензенты:

Богомолова М.И., д.п.н., профессор кафедры дошкольной педагогики, Ульяновский государственный педагогический университет им. И.Н. Ульянова, г. Ульяновск;

Арябкина И.В., д.п.н., декан факультета педагогики и психологии, Ульяновский государственный педагогический университет им. И.Н. Ульянова, г. Ульяновск.

Психотерапия алкогольной зависимости

Лечение алкоголизма — долгий и сложный процесс, важной частью которого является психотерапия. Осознание проблемы и необходимости её решения - первый шаг на пути к восстановлению, возращению к нормальной здоровой жизни. Однако за ним следует трудная дорога к трезвости, которая может стать легче благодаря профессиональной психологической помощи. Как правило, для полного выздоровления требуется несколько лет , однако зачастую лечебный курс включает в себя определённое количество сеансов.

Показания

В отличие от других методов, психотерапевтические мероприятия не возымеют никакого эффекта, если алкоголик не придет к ней добровольно. Самостоятельное обращение к специалисту — наиболее существенный фактор, когда речь идёт о показаниях к данному способу.

Как следствие, значимым аспектом будет оплата личными средствами — так зависимый в большей степени будет осознавать, что это необходимо ему самому, а не родственникам или близким.

В случае, если человек не настроен на изменения, воспринимает детоксикацию как вынужденное состояние, а попытки изменить образ жизни инициируются кем-то извне, психотерапия алкоголика не даст никаких результатов.

Психологическая коррекция не поможет также лицам с алкогольной деменцией — токсическими повреждениями мозга. Важно отметить, что это касается всех видов психотерапевтического воздействия.

Особенности метода

Индивидуальный подход

Пожалуй, главным преимуществом можно считать индивидуальный подход к каждому пациенту . Доктор отталкивается от личностных установок зависимого, чтобы скорректировать отношение к различным сферам жизни, помочь при отказе от привычных паттернов поведения (совокупности характерных привычек, действий и поступков) и при адаптации в новых условиях.

Отдельно стоит сказать об излечении женского пристрастия к спиртным напиткам, поскольку в современном обществе эта проблема населения несколько отличаются по гендерной принадлежности. Как правило, это заболевание у женщин сильнее порицается общественностью, что провоцирует умалчивание возникающих проблем. К тому же, если у мужчин недуг может быть сформирован под влиянием окружения, то у женщин, в большей степени, — из-за психологических сложностей. Именно поэтому необходима психотерапия алкоголизма.

Самое сложное на начальном этапе — убедить человека, что он болен, и показать ему жизненные и социальные перспективы при исцелении. Особенно сложно это сделать, когда на прием приходит человек, находящийся на первых стадиях заболевания, не потерявший внешней респектабельности и социального статуса. До тех пор, пока клиент не осознает истинности положения и не примет сознательного решения полностью отказаться от легких и крепких спиртосодержащих продуктов, продолжать восстановительный курс и двигаться дальше не имеет смысла.

Способ воздействия

Психологическая поддержка — наиболее действенный способ борьбы с болезнью, и заключается в проработке негативных эмоций, восполнении личностных качеств и социальных навыков.

Благодаря системному подходу к такой многофакторной проблеме психотерапевты и социальные психологи помогают выявить причины возникновения болезненного пристрастия, найти правильную мотивацию продолжить и закончить лечение.

Таким образом, работа с психотерапевтом направленна не столько на непосредственно проблему алкоголизма, сколько на причины и последствия аддикции (пагубной привязанности).

Любой из видов лечения может включать в себя различные методики, психотерапевтическое не является исключением. Подходящий вид занятий со специалистом подбирается индивидуально, исходя из показаний, предпочтений и возможностей пациента. Учитывая степень внушаемости, уровень интеллекта, сложности отказа от алкоголя могут быть применены разные подходы или их комбинации.

Индивидуальная психотерапия

Во время оказания психологической помощи крайне важен комфорт клиента. На индивидуальных сеансах создаются оптимальные условия для работы, сохраняется полная конфиденциальность.

В формате личной беседы человеку зачастую проще говорить о своих проблемах и переживаниях, воспринимать советы, обращенные психологом непосредственно ему.

Групповые занятия

Работа в группе подходит тем лицам, которых мотивирует чужой успех и возможность поделиться своими результатами не только с врачом, но и с другими лечащимися.

К тому же, групповая терапия дешевле, поэтому этот формат может стать хорошей возможностью для тех, кто не может себе позволить оплатить курс индивидуальной работы со специалистом.

Гипноз

Когда речь идёт о кодировании гипнозом, имеется в виду внушение в сочетании с классическими психотерапевтическими сеансами. Как правило, требуется 10-15 занятий, чтобы сформировать набор установок на трезвость и здоровую жизнь без аддикции, внушить стойкое отвращение к алкоголю.

Аутогенный тренинг

Физиологически тренинг заключается в расслаблении мышц, что снижает уровень стресса в организме. В отличие от гипнотического состояния транса, аутогенная тренировка ориентирована на самовнушение — клиент принимает активное участие, взаимодействует с врачом, из-за чего не возникает стойкого ощущения, что его хотят переделать.

Эмоционально-стрессовая терапия

Воздействие основывается на эмоциональной «встряске», что позволяет активировать защитно-адаптационные ресурсы организма зависимого, пересмотреть отношение к себе и к миру. Специалист-профессионал приводит пациента в состояние эмоционального возбуждения (сознание может быть ясное или замутненное), положительного стресса, из-за чего у больного возникает тяга к изменениям и самосовершенствованию.

Рациональная психотерапия

Если при классическом психотерапевтическом исцелении делается упор на личные ощущения и эмоции, то при рациональном — акцент ставится на объяснение сути болезни, изменение логических убеждений. В ходе занятий по рациональной методике снижается уровень тревожности, связанной непосредственно с аддикцией, у больного возникает и крепнет вера в себя и свои способности.

Эффективность

Наиболее эффективным является комплексное лечение, включающее в себя детоксикацию и противорецидивные процедуры, обеспечивающие трезвость зависимого на протяжении всего пути восстановления.

Наиболее значимые эффекты:

сознательный отказ от употребления алкоголя;
снижение уровня стресса и тревожности;
контроль эмоций, в том числе, агрессии;
развитие и укрепление веры в себя, свой потенциал;
замена привычных разрушительных паттернов поведения на здоровые;
восстановление/приобретение социальных навыков;
формирование объективной оценки окружающего.

Психотерапия больных алкоголизмом результативна, в первую очередь, потому что клиент самостоятельно работает над своей зависимостью.В отличие от медикаментозного лечения, воздействие на сознание и подсознание не только помогает отказаться от употребления спиртного. Для человека, вставшего на путь трезвости, это помогает преодолеть сложности и заменить пагубную привычку на созидательную и безопасную для здоровья. И, если не сразу во всех, то во многих сферах жизни.

На заметку: при разрешении физиологических проявлений алкозависимости нельзя тут же отказываться от психотерапевтических сеансов, поскольку только полноценное комплексное лечение действительно поможет зависимому выйти в долгосрочную ремиссию.

Важным фактором, который влияет на эффективность, будет поддержка родственников и близких. Если отношения с родными ухудшились из-за алкоголя, стоит подумать над прохождением курса семейной терапии, которая позволит высказать все недомолвки, проработать обиды и психологические травмы, восстановить доверие. Необходимо понимать, что для лечащегося наличие или отсутствие поддержки может стать определяющим фактором успешности преодоления неконтролируемой тяги к спиртному.

Читайте также: