Система микроволновой абляции эндометрия Microsulis. Преимущества и недостатки
Обновлено: 12.05.2024
Нормальная микрофлора человека — необходимое условие сохранения его здоровья. Пищеварительный тракт, кожа, дыхательный и мочеполовой тракты населены крупными консорциумами микроорганизмов, каждый из которых имеет конкретный состав. Микробные сообщества, которые колонизируют человеческий организм, в совокупности описываются как микробиомы. Исследования, посвященные изучению гиперплазии эндометрия, выявили ряд основных этиологических факторов риска развития этого заболевания. Микробиота матки является возможным триггером развития гиперпластических процессов эндометрия. Влияние микробиоты на развитие заболеваний эндометрия недостаточно изучено, хотя описаны исследования, в которых выявлена связь между изменением внутриматочной флоры и развитием гиперплазии эндометрия, полипов эндометрия, рака эндометрия и эндометриоза. Тем не менее современных знаний недостаточно, чтобы объяснить, как микробиом способствует росту и развитию рака. Обычное деление органов на стерильные и нестерильные отражает недооценку масштаба многообразия бактериального сообщества человеческого организма. Локально-специфические взаимодействия между человеческим организмом и микроорганизмами, как оказалось, являются существенными для многих аспектов физиологии человека. В литературе встречается ограниченное число исследований, направленных на изучение микробиоты матки и ее влияния на развитие гиперпластических процессов эндометрия и рака эндометрия.
Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, микробиом, микробиота, микробиом матки при полипе эндометрия, микробиом матки при гиперпластических процессах эндометрия, роль инфекции в патогенезе гиперпластических процессов, рак эндометрия.
Yu.E. Dobrokhotova, K.K. Yakubova
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Normal flora is a necessary condition for maintaining human health. Digestive tract, skin, respiratory and urinary tracts are the main objects of the body, inhabited by large consortia of microorganisms; each of which has a specific composition. Microbial communities that colonize the human body are collectively described as microbiomes. Studies devoted to examination of endometrial hyperplasia have identified a number of major etiological risk factors for the progression of this disease. The uterus microbiota is a possible trigger for the development of hyperplastic processes of endometrium. The effect of microbiota on the progression of endometrial diseases is not well understood, although there are studies describing the relationship between changes in the endometrial system and the development of endometrial hyperplasia, endometrial polyps, endometrial cancer and endometriosis. However, current knowledge is not enough to explain how the microbiome contributes to the progression of cancer. The usual division of organs into sterile and non-sterile groups reflects an underestimation of the diversity scale of the bacterial community of the human body. As it turned out, local specific interactions between the human body and microorganisms are essential for many aspects of human physiology. The literature contains a limited number of studies targeted at studying the uterus microbiota and its influence on the development of hyperplastic processes of the endometrium and endometrial cancer.
Key words: endometrial hyperplasia, microbiome, microbiota, uterus microbiome with endometrial polyp, uterus microbiome with hyperplastic processes of the endometrium, the role of infection in the pathogenesis of hyperplastic processes, endometrial cancer.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Yakubova K.K. Reproductive tract microbiota and hyperplastic processes of endometrium (literature review) // RMJ. Medical Review. 2018. № 10. P. 14-16.
Для цитирования: Микробиота репродуктивного тракта и гиперпластические процессы эндометрия (обзор литературы). РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(10):14-16.
Обзор литературы посвящен микробиоте репродуктивного тракта и гиперпластическим процессам эндометрия.
Введение
Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — гормонально зависимая патология эндометрия, которая развивается на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогении и проявляется морфологическими изменениями желез и стром эндометрия [1].
В последнее время отмечается неуклонная тенденция к «омоложению» заболевания, что позволяет считать его не только медицинской, но и социальной проблемой [2]. В структуре гинекологических заболеваний на долю гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) приходится от 15 до 50%. ГЭ встречается примерно у 5% гинекологических больных [3]. До 40% женщин молодого возраста с ГПЭ подвергаются хирургическому лечению, что зачастую приводит к потере репродуктивной функции [4]. У 60% женщин с атипичной ГЭ инвазивный рак эндометрия уже существует, или пациентки входят в группу риска по развитию рака эндометрия в течение нескольких лет [5]. У пациенток с простой гиперплазией отмечается самый низкий риск прогрессирования ГЭ в рак эндометрия, в большинстве случаев (80%) происходит регресс заболевания без лечения [4].
Рост заболеваемости ГПЭ связан как с увеличением продолжительности жизни женщин, так и с ростом числа женщин с нейроэндокринными расстройствами, сопровождающимися нарушениями обмена веществ, ростом числа хронических соматических заболеваний, со снижением иммунитета, кроме того, вклад в повышение заболеваемости ГПЭ вносит неблагоприятная экологическая обстановка [6]. ГЭ встречается в 3 раза чаще, чем рак эндометрия, и, в отсутствие лечение, может прогрессировать в рак [5].
Классификация ГПЭ
Международная классификация болезней Х пересмотра выделяет следующие ГПЭ:
N84.0 Полип тела матки.
N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия.
N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия.
В соответствии с новой классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пересмотренной в 2014 г., ГЭ делится на две группы: ГЭ с атипией и ГЭ без атипии [5]. ВОЗ стандартизирует и упрощает терминологию, используемую при диагностике ГЭ, одновременно отражая современное понимание генетических изменений, которые предоставляют информацию, необходимую для прогнозирования и лечения [7].
Классификация эндотелиальной интраэпителиальной неоплазии
Система классификации эндометриальной интраэпителиальной неоплазии (ЭИН) была предложена международной группой гинекологических патологов в 2000 г. [8]. D-оценка является неотъемлемой частью классификации ЭИН [9]. Система ЭИН не получила широкого признания, скорее всего, из-за стоимости и/или отсутствия опыта работы с компьютеризированным компонентом D-балла — меры стромального объема как доли от общего объема ткани (строма + эпителий + просвет железы). Согласно данному методу, образцы эндометрия классифицируются как доброкачественные (D>1), неопределенные (0
Доброкачественная гиперплазия эндометрия (неопухолевая) — изменения, обычно наблюдаемые при ановуляции или при другой патологии, сопровождающейся длительным воздействием эстрогенов. Морфология доброкачественной гиперплазии варьируется от пролиферативного эндометрия с несколькими кистами (стойкий пролиферативный эндометрий) до громоздкого эндометрия со многими расширенными и искаженными железами, которые в других системах обозначены как «кистозная гиперплазия железистой оболочки», «мягкая гиперплазия» или «простая гиперплазия».
Эндометриальная интраэпителиальная неоплазия — предраковое состояние эндометрия. Эпителиальное утолщение в ЭИН смещает строму до точки, при которой объем стромы меньше, чем приблизительно половина общего объема ткани в несекреторном эндометрии. Обычно клетки кажутся морфологически клонированными и отличающимися от окружающего эндометрия [3].
Факторы риска ГЭ
К известным факторам риска развития ГЭ относятся:
увеличение индекса массы тела с чрезмерной периферической конверсией андрогенов в жировой ткани в эстрогены;
ановуляция, связанная с перименопаузой или синдромом поликистозных яичников (СПКЯ);
эстроген-секретирующие опухоли яичников, например, опухоли клеток гранулезы (до 40% случаев связано с выявлением ГЭ);
медикаментозная стимуляция эндометрия, например, использование системной заместительной терапии эстрогенами или длительное применение препаратов тамоксифена. Кохрановский метаанализ показал, что безальтернативная заместительная терапия эстрогенами в любых дозах связана с увеличением числа случаев ГЭ и не рекомендуется для использования у женщин с маткой [5].
Роль микробиоты в развитии ГПЭ
В то время как эстрогенная стимуляция эндометрия, как полагают, является основным этиологическим фактором риска развития этого заболевания, его этиологическими и патогенетическими факторами также могут быть иммуносупрессия и инфекция [5]. В человеческом организме количество бактерий больше, чем клеток. Бактерии организованы в различные сообщества, связаны с различными участками кожи, поверхностями слизистых и даже с внутренними органами. Локально-специфические взаимодействия между человеческим организмом и микроорганизмами, как оказалось, являются существенными для многих аспектов физиологии человека. Легкие и мочевой пузырь, ранее считавшиеся физиологически стерильными, содержат уникальный микробиом. Таким образом, обычное деление на стерильные и нестерильные органы отражает недооценку масштаба многообразия бактериального сообщества человеческого организма [10]. Давно известно, что в женском репродуктивном тракте микробиом может быть очень разнообразным. Наибольшее внимание исследователи уделяли влагалищному биотопу, хотя в последние десятилетия накоплены данные, свидетельствующие о том, что остальная часть женской репродуктивной системы, включая и полость матки, также не является стерильной.
Анализ микробиома матки 19 небеременных женщин методом глубокого секвенирования показал, что примерно у 90% женщин состав микробиома был довольно схожим: Bacteroides (B.) xylanisolvens, B. thetaiotaomicron, B. fragilis и неопределенные таксоны Pelomonas taxon составляли более трети бактериального сообщества эндометрия. В образцах эндометрия, полученных у других 6 женщин, преобладали Lactobacillus (L.) crispatus или L. iners в присутствии ядра Bacteroides. У 2 женщин микробиом матки существенно отличался от остальных: в одном случае в микробиоме преобладали L. crispatus, в другом было представлено сообщество, включавшее Prevotella spp., Atopobium vaginae и Mobiluncus curtisii [11]. В недавнем исследовании у 58 женщин, подвергшихся гистерэктомии, методом количественной полимеразной цепной реакции оценивали 12 конкретных видов бактерий. Перед гистерэктомией проводили отбор вагинальных проб, после гистерэктомии выполняли отбор проб из полости матки. Колонизация верхних отделов половых путей по крайней мере одним видом бактерий была подтверждена в 95% случаев. Наиболее часто выявляемые бактерии — Lactobacillus и Prevotella [12].
Однако в немногих исследованиях были непосредственно исследованы микробиота внутренней среды матки и влияние микробиоты на развитие предрака и рака эндометрия. В литературе встречается ограниченное число исследований, направленных на выявление микробиоты матки и ее влияния на развитие ГПЭ и рака эндометрия.
Fang et al. (2016) методом секвенирования 16S рРНК изучали микробиом влагалища и матки у 20 пациенток с полипом эндометрия и у 10 пациенток без гинекологической патологии. Результаты данного исследования показали, что микробиом матки является персонализированным. Proteobacteria, Firmicutes и Actinobacteria phyla являлись преобладающими бактериями в микробиоме матки. Внутриматочный микробиом существенно отличался от вагинального. Более того, были существенные различия в микробиоме матки у пациенток с полипом эндометрия и микробиоме у здоровых женщин [13]. В более ранних исследованиях было показано, что Lactobacillus и Bifidobacterium могут играть важную роль в распространении пролиферации и ингибировании апоптоза клеток, что поддерживает гипотезу о том, что Lactobacillus и Bifidobacterium могут быть связаны с развитием полипа эндометрия. Возможно, наличие полипа эндометрия может влиять на состав внутриматочного микробиома, или, наоборот, изменения внутриматочного микробиома могут быть одной из причин полипов эндометрия. Эта потенциально важная проблема мало изучена 15.
В другом исследовании было показано, что у пациенток с эндометриозом матки микробиом в основном был представлен бактериями вида Streptococcaceae, Staphylococcaceae и Enterobacteriaceae и низким уровнем вида Lactobacillaceae по сравнению с здоровыми женщинами. Возможно, изменение микробиома матки может потенциально вызвать эндометриоз путем модификации микроокружения.
Хоть и мало известно об ассоциации между изменением внутриматочной флоры и ГПЭ, предыдущие исследования показали, что бактерии могут играть определенную роль в развитии гиперплазии либо путем стимулирования пролиферации, либо путем ингибирования апоптоза клеток [17].
Проводилось исследование микробиома образцов, отобранных из разных отделов женских половых органов у больных раком эндометрия (n=17), ГЭ (фоновые и предраковые заболевания эндометрия, n=4) или доброкачественными опухолями матки (контрольная когорта, n=10). Образцы были отобраны с соблюдением правил асептики в условиях операционной. Проводили выделение ДНК, амплификацию и секвенирование следующего поколения (MiSeq) участков V3-V5 гена 16 S рДНК, чтобы идентифицировать присутствующую микробиоту. Секвенирование микробиома (участки V3-V5 гена 16 S рДНК) показало, что микробиомы всех органов (влагалища, шейки матки, маточных труб и яичников) у каждой пациентки были существенно схожи. Например, вагинальный микробиом у определенной пациентки был более похож на микробиом матки у этой же пациентки, чем на микробиом другой пациентки. Микробиом у пациенток с раком эндометрия или ГЭ статистически значимо отличался от микробиома пациенток с доброкачественными заболеваниями. Было выявлено большее количество нескольких таксонов в образцах с раком эндометрия: Firmicutes (Anaerostipes, ph2, Dialister, Peptoniphilus, 1-68, Ruminococcus и Anaerotruncus), Spirochaetes (Treponema), Actinobacteria (Atopobium), Bacteroidetes (Bacteroides и Porphyromonas) и Proteobacteria (Arthrospira). Важно, что одновременное наличие Atopobium vaginae и некультивируемого представителя Porphyromonas spp. (99% совпадение с P. somerae) у пациенток с раком эндометрия обладало чувствительностью 73-93% и специфичностью 67-90%, чувствительность повышалась до 100% при рН влагалища >4,5 [10].
Воздействие микробиома на ткань как этиологический фактор развития рака установлена для Helicobacter pylori и рака желудка. Недавние анализы секвенирования с высокой пропускной способностью выявили ассоциации между колоректальным раком и инфекцией Fusobacteria и Porphyromonas, которые указывают на более широкую роль микробиома в развитии злокачественных процессов. Эпидемиологические исследования подтвердили связь между местным воспалением тканей и развитием рака. Примеры включают гепатит и рак печени [18], колит и рак толстой кишки [19]. Как и приведенные выше примеры, рак и предрак эндометрия также часто возникают при наличии провоспалительного профиля. Воспаление потенцирует пролиферативную активность эпителия и стромы гиперплазированного эндометрия, а значит, создает благоприятные условия для атипической трансформации клеток. Воспалительные клетки индуцируют быстрое деление клеток и способствуют увеличению концентрации свободных радикалов [20], которые впоследствии могут повредить ДНК. Увеличение скорости клеточного деления связано с большей вероятностью ошибок репликации и неэффективным восстановлением ДНК на ключевых регулирующих сайтах, например, в генах супрессоров опухолей, что может увеличить вероятность превращения повреждений ДНК в мутации [21].
Заключение
Микробные сообщества представлены во всех отделах репродуктивного тракта и играют определенную роль в развитии ГПЭ. Молекулярные механизмы, способствующие нарушению тканевого и клеточного гомеостаза с возникновением гиперпластических изменений при наличии инфекционного агента и местной воспалительной реакции в эндометрии, изучены недостаточно. Необходимо исследовать микробиоту репродуктивной системы, чтобы понять синергические взаимодействия между микробиотой репродуктивного тракта и локально-специфическими изменениями в органе. Согласно консервативным оценкам, около 15% всех типов новообразований связаны с различными инфекционными агентами. Тем не менее имеющихся знаний недостаточно, чтобы объяснить, как микробиом способствует росту и развитию рака.
Система микроволновой абляции эндометрия Microsulis. Преимущества и недостатки
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Безопасность и эффективность микроволновой абляции эндометрия
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3): 39‑42
Цель исследования — оценка эффективности и безопасности микроволновой абляции эндометрия, примененной непосредственно после выскабливания слизистой оболочки матки без предварительной гормональной подготовки. Материал и методы. Органосохраняющая операция с использованием микроволновой абляции эндометрия по технологии Micrоsulis была выполнена 36 женщинам. У всех пациенток выявлен гиперпластический процесс в эндометрии. Аномальные маточные кровотечения, в том числе гиперполименорею, отмечали 29 (80,5%) пациенток. Всем пациенткам под внутривенным наркозом проводилась гистероскопия с последующим раздельным выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала. Затем проводилась повторная гистероскопия с целью контроля адекватности удаления эндометрия с аспирацией содержимого полости матки. Далее осуществлялась абляция. В послеоперационном периоде проводилось УЗИ через 14 дней, 6 мес и 1 год. Результаты. Среди наблюдающихся в течение года и более 19 пациенток 17 (89,5%) были удовлетворены результатами лечения, что сопоставимо с результатами других исследований (78—94%). У 10 (52,6%) пациенток из 19 наблюдалась аменорея после проведенной операции. Остальные пациентки отмечали регулярные скудные менструации в течении 1—2 дней, что также расценено как успешный результат оперативного лечения. Заключение. Истончение слизистой оболочки матки путем ее выскабливания перед микроволновой абляцией является разумной альтернативой гормональной терапии, а также обеспечивает гистологическую диагностику гиперпластического процесса в эндометрии.
Гиперпластические процессы в эндометрии относятся к числу пролиферативных, которые при длительном течении без лечения могут служить фоном для развития злокачественных заболеваний. По мнению ряда авторов [1—3], гиперплазией страдают до 50% женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. Клинически все гиперпластические процессы в эндометрии, как правило, проявляются аномальными маточными кровотечениями разной интенсивности и продолжительности или нарушением менструаций по типу гиперполименореи.
Выбор метода лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии сугубо индивидуален. Традиционно для консервативного лечения применяется гормональная терапия (ГТ) на протяжении 3—6 мес с последующим контрольным морфологическим исследованием соскоба слизистой оболочки матки.
При неэффективности ГТ или противопоказаниях к проведению гистерэктомия до недавнего времени оставалась стандартом лечения рецидивирующих гиперпластических процессов в эндометрии. С внедрением внутриматочной абляции эндометрия взгляд на ведение и лечение пациенток с данной патологией значительно изменился. Абляция эндометрия, предложенная как альтернатива гистерэктомии, особенно показана женщинам с выраженным ожирением, отягощенной экстрагенитальной патологией, пациенткам, которым противопоказано проведение Г.Т. Целью абляции эндометрия является разрушение базального слоя эндометрия и, таким образом, предотвращение его патологической регенерации.
Впервые данную методику предложил F. Badenhauer в 1937 г. Для достижения этой цели были предложены различные методы, начиная от попытки введения в полость матки горячей воды до различных химических веществ. С усовершенствованием гистероскопии появились методы так называемого первого поколения, требующие гистероскопического контроля. Первоначально в 1981 г. M. Goldrath и соавт. [4] произвели фотовапоризацию эндометрия с помощью лазера Nd: YAG по контактной методике, проводившейся через операционный порт гистероскопа.
Несколько позже, в 1989 г. в Великобритании A. Magos и соавт. [5] предложили трансцервикальную резекцию эндометрия. Этот метод является весьма эффективным, но имеет ряд недостатков, главные из которых — сложная техника операции, а также риск развития интраоперационных осложнений в виде перфорации матки и перегрузки жидкостью сосудистого русла.
Для усовершенствования техники абляции эндометрия, а также с целью снижения частоты развития осложнений и противопоказаний к процедуре были разработаны технологии второго поколения.
Негистероскопические методы, или технологии второго поколения, включают ряд методов, которые разрушают эндометрий без прямой визуализации. В настоящее время доступны различные негистероскопические методы, различающиеся по типу используемой энергии, времени применения и исходов.
Одна из таких последних технологий, как микроволновая абляция эндометрия (MAЭ), впервые была представлена N. Sharp и соавт. [6] в 1995 г. как быстрая, безопасная и эффективная методика для лечения аномальных маточных кровотечений.
1) непродолжительное воздействие;
2) возможность проводить процедуру при длине полости матки до 14 см, при полипах и субмукозной миоме матки — до 3 см, при двурогой и седловидной форме матки;
3) возможность проводить лечение пациенток, перенесших оперативное вмешательство на матке, с условием толщины миометрия не менее 10 мм в любом участке тела матки;
4) наименее затратная по стоимости процедура, так как используется многоразовый зонд с возможной следующей подзарядкой на 30 процедур.
Известно, что толщина эндометрия в течение менструального цикла колеблется от 3 до 11 мм. Как и большинство из аблятивных методов, процедура МАЭ также обусловливает необходимость в предоперационной подготовке эндометрия, так как при данной технологии некроз происходит на глубину от 5 до 6 мм [9]. Таким образом, необходимо обеспечить значительное уменьшение толщины эндометрия перед процедурой МАЭ для достижения адекватного разрушения базального слоя.
Обычно с этой целью после исключения злокачественных процессов в эндометрии пациенткам назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или другие гормональные препараты минимум в течение 4 нед. Мы решили добиться уменьшения толщины эндометрия путем выскабливания слизистой оболочки матки непосредственно перед процедурой МАЭ. Возможность гистологического исследования соскоба, полученного непосредственно перед абляцией, также является преимуществом данного решения.
Цель исследования — оценка эффективности и безопасности МАЭ, примененной непосредственно после выскабливания слизистой оболочки матки без предварительной гормональной подготовки.
Материал и методы
С января 2015 по декабрь 2016 г. 36 женщинам была выполнена органосохраняющая операция с использованием МАЭ по технологии Micrоsulis.
У всех пациенток выявлен гиперпластический процесс в эндометрии. В среднем возраст пациенток составил 40,5 года (от 31 года до 56 лет); 97,2% женщин были перименопаузального возраста.
Тяжелой соматической патологией страдали 20 (55,6%) женщин, у 14 (38,9%) из которых отмечалось сочетание нескольких заболеваний. Чаще наблюдались гипертоническая болезнь (9), морбидное ожирение (9), гормонально-зависимая бронхиальная астма (4), варикозная болезнь (4), аденома гипофиза (4), менингиома головного мозга (2).
Патология эндометрия наиболее часто сочеталась с миомой матки и аденомиозом у 27 (75%) пациенток, доброкачественными образованиями придатков — у 6 (16,6%).
Аномальные маточные кровотечения, в том числе гиперполименорею отмечали 29 (80,5%) женщин, у одной больной наблюдалась вторичная аменорея с 38 лет. По поводу патологии эндометрия (гиперплазия эндометрия, полип) всем пациенткам ранее неоднократно было проведено лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки (от 1 до 12 раз). Из 36 пациенток 24 (66,6%) получали ГТ, причем 13 (54%) из них неоднократно; 6 пациенток отказались от лечения гормональными препаратами; 6 больным ГТ была противопоказана в связи с отягощенным соматическим анамнезом.
Всем пациенткам под внутривенным наркозом проводилась гистероскопия с последующим раздельным выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала. Затем проводилась повторная гистероскопия с целью контроля адекватности удаления эндометрия с аспирацией содержимого полости матки. Далее осуществлялась микроволновая абляция по методике, описанной N. Sharp и соавт. [6]. В послеоперационном периоде проводилось УЗИ через 14 дней, 6 мес и 1 год после процедуры.
Результаты
Среднее время для собственно процедуры МАЭ составило 197 с (диапазон от 125 до 390 с) при средней длине полости матки 8,5 см. В послеоперационном периоде болевые ощущения купировались применением нестероидных противовоспалительных средств (кеторолак), лишь в 1 (2,7%) наблюдении потребовалось применение наркотического анальгетика. Выписка больных из стационара осуществлялась на 1-е сутки после операции. В послеоперационном периоде назначались антибактериальные препараты (фторхинолоны) в течение 5 дней. Все пациентки отмечали серозные выделения из половых путей в течение 3—4 нед в незначительном количестве. Интра- или послеоперационных осложнений не отмечено.
По данным гистологического исследования соскобов, в 80,5% (29) наблюдений был выявлен гиперпластический процесс в эндометрии (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия), в остальных патологии эндометрия обнаружено не было.
По данным УЗИ, через 14 дней после операции картина была представлена расширенной полостью матки, заполненной неоднородным содержимым.
УЗИ-картина через 6 мес и через год была представлена линейным М-эхо, при цветовом допплеровском картировании кровоток в базальных артериях не отмечался.
Среди 36 оперированных женщин 19 завершили годовое наблюдение.
Улучшение качества жизни отметили 17 (89,5%) пациенток в первые 12 мес наблюдения после МАЭ.
Две больные перенесли гистерэктомию в связи с рецидивирующей гиперплазией эндометрия через полгода после МАЭ, диагностированной по УЗИ. Следует отметить, что обе пациентки были из числа первых, кому была проведена МАЭ в нашей практике.
У 10 (52,6%) из 19 пациенток наблюдалась аменорея после проведенной операции. Остальные пациентки отмечали регулярные скудные менструации в течение 1—2 дней, что также расценено как успешный результат оперативного лечения. Среди 8 пациенток с жалобами на дисменорею перед операцией ни у одной не отмечено данного симптома после МАЭ. Объяснением эффективности лечения дисменореи может быть предположение о поражении аденомиозных фокусов в близлежащих слоях миометрия микроволновой энергией.
В 1995 г. N. Sharp и соавт. [6] показали, что МАЭ — быстрый, безопасный и эффективный способ лечения аномального маточного кровотечения. Среднее время, необходимое для процедуры, составило 122 с, а 83% пациенток были удовлетворены результатами в течение 6 мес после оперативного лечения. В его последующей работе с включением более 300 никаких интраоперационных осложнений отмечено не было. В другом исследовании с участием 1364 женщин при применении МАЭ ни в одном случае не было необходимости в экстренной гистерэктомии по сравнению с выполнением 11 таких операций на 1000 наблюдений при использовании трансцервикальной резекции эндометрия [10]. Было выявлено только 1 (0,07%) тяжелое осложнение в виде термического повреждения кишечника после МАЭ у пациентки с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе. Умеренные по тяжести осложнения включали послеоперационный эндометрит и перфорацию матки расширителями Гегара (3 наблюдения, 0,2%). В других работах также отмечены осложнения при МАЭ, которые включали один случай перфорации кишечника и один случай абсцесса тазового дна [11, 12]. Таким образом, немногочисленные осложнения свидетельствуют о безопасности МАЭ по сравнению с гистероскопическими методами абляции. В нашей работе с участием 36 женщин при оперативном лечении вышеуказанным методом интра- и послеоперационных осложнений не было отмечено ни в одном случае.
В литературе [13] описано сравнение эффективности MАЭ у пациенток, оперированных в ранней пролиферативной фазе менструального цикла, и после предварительной гормональной подготовки эндометрия. Аменорея после операции наблюдалась в 52 и 62% наблюдений соответственно.
Предоперационная подготовка эндометрия аналогами ГнРГ или даназолом имеет следующие преимущества: улучшение условий для визуализации полости матки, уменьшение потери крови, а также большую частоту послеоперационной аменореи [14]. Последнее преимущество, вероятно, связано с тем, что соответствующие гормональные препараты оказывают желаемый эффект на всем протяжении эндометрия, в то время как при выскабливании на этапе подготовки к МАЭ можно неадекватно удалить эндометрий, особенно в трубных углах. Соответственно при неадекватном выскабливании эндометрия микроволны не могут проникать в базальный слой в некоторых областях. N. Sharp и соавт. [6] обнаружили, что значительное число пациенток с неудовлетворительными результатами после МАЭ имели функционирующий эндометрий в основном в трубных углах. Таким образом, контрольная гистероскопия после лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки матки играет немаловажную роль для успешных результатов. Можно предположить, что наличие сгустков крови после выскабливания также может уменьшить передачу микроволновой энергии [15]. Это диктует необходимость удаления жидкости и сгустков крови из полости матки перед МАЭ.
Наше исследование показало, что с помощью механической подготовки слизистой оболочки матки непосредственно перед процедурой ее абляции можно добиться достаточного истончения эндометрия, не прибегая к предварительной Г.Т. Данный метод также предоставляет возможность гистологического исследования полученного материала, избегая отдельной предварительной процедуры для этой цели.
Среди наблюдающихся в течение года и более 17 (89,5%) из 19 пациенток удовлетворены результатами лечения. Это сопоставимо с результатами других исследований (78—94%) [8—10].
Выводы
1. МАЭ зарекомендовала себя как безопасная, быстрая и эффективная процедура для лечения гиперпластических процессов в эндометрии и аномальных маточных кровотечений.
2. Выскабливание слизистой оболочки матки перед процедурой МАЭ обеспечивает гистологическую диагностику заболеваний эндометрия и является разумной альтернативой гормональной терапии для достижения успешных результатов.
Микроволновая аблация эндометрия (МЕА)
МЕА (от англ. «Microwave Endometrial Ablation») — это высокая технология удаления слизистой оболочки полости матки микроволнами (контролируемая термическая коагуляция) с целью лечения мено- метроррагий в перименопаузальном или репродуктивном периоде у женщин, не планирующих в будущем беременность.
В последние десятилетия в развитых странах отмечается увеличение частоты маточных кровотечений, в том числе меноррагий, чему способствуют: увеличение репродуктивного периода (более раннее менархе, рост продолжительности жизни) и интергенетического интервала между родами, уменьшение длительности грудного вскармливания и другие тенденции современности. Статистика показывает, что проблема маточных кровотечений в позднем детородном и перименопаузальном периодах, составляющих значительную часть жизни (более 10-15 лет), касается миллионов женщин в нашей стране. По данным Минздавсоцразвития РФ (2010г.) маточные кровотечения занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости; по данным ВОЗ из 14 стран распространенность меноррагий составляет 19% женской популяции.
Меноррагии в 25-30% случаев обусловлены органическими причинами: гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ), полипами, миомой матки, аденомиозом, реже - онкологическими заболеваниями. По данным других исследований частота таких кровотечений, не связанных с беременностью, доходит до 95%, т.к. меноррагии без органической патологии (дисфункциональные, коагулопатические и пр.), встречаются менее, чем в 5% наблюдений. Почти 70% всех гинекологических консультаций в перименопаузальный период и более 25% оперативных вмешательств связано с менометроррагиями, которые занимают ведущее место среди причин госпитализации, удалений матки и эндоскопических деструктивных операций. ГПЭ страдают до 50%женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста.
По данным отечественных работ, меноррагии наблюдаются у 20-25 % женщин, однако, к врачу по этому поводу обращаются только 5% пациенток. Объясняется это тем, что более трети женщин расценивают обильные менструации как физиологические и не обращаются к врачам до появления симптомов анемии; а также тем, что бытует мнение, что для лечения маточных кровотечений в РФ ЛПУ могут предложить только выскабливания полости матки, гормонотерапию или радикальную операцию удаления матки (гистерэктомия). По статистике в 65% случаев показанием для удаления матки являются менометроррагии. В мире гистерэктиомии подвергается каждая пятая женщина в течение жизни.
Рецидивирующие менометроррагии значительно снижают качество жизни, а в 60% случаев приводят к железодефицитной анемии, мешают бытовой и профессиональной деятельности, ухудшают сексуальную жизнь, негативно влияют на самооценку. Женщины в позднем детородном периоде и перименопаузе часто имеют высокий профессиональный и социальный статус, и улучшение качества их жизни представляет большую социальную значимость.
Существует несколько методов лечения ГПЭ как медикаментозных, так и хирургических. При этом выбор метода чаще всего основывается на субъективных предпочтениях лечащих врачей. Традиционная тактика лечения ГПЭ — это выскабливание полости матки и гормонотерапия в течение нескольких месяцев, а при отсутствии эффекта - удаление матки.
Гормонотерапия часто вызывает негативное отношение пациенток, имеет ряд побочных эффектов (частота до 30%), противопоказаний (увеличение матки, сопутствующие язвенная и варикозная болезни, холецистит, панкреатит, ожирение, диабет, патологии молочных и щитовидной желез, тромбозы в анамнезе и др.) и низкую эффективность. Частота рецидивов ГПЭ после гормонотерапии доходит до 37%.
Частота озлокачествления ГПЭ составляет 20-30%. Поэтому гистерэктомия по-прежнему остается ведущим методом лечения ГПЭ, а при отказе от операции лечение ограничивается многократными повторными выскабливаниями полости матки. Однако удаление матки - операции тотальной (экстирпация матки) и субтотальная (ампутация матки) гистереэктомии имеют ряд недостатков: приводят к психологической травме, методы является необратимыми, воспринимается пациентками как калечащие. Операция сопряжена с риском серьезных осложнений, иногда летальных. Не менее чем, у 30% оперированных возникает постгистерэктомический синдром, характеризующийся психовегетативными и метаболическими нарушениями (депрессия, утомляемость, снижение работоспособности, слабость, немотивированный страх смерти и распада семьи, приступы сердцебиения, ознобы, «приливы» и нарушения сна).
Более 30 лет назад была внедрена операция гистероскопии с иссечением эндометрия или его удалением. Наибольшее распространение получила гистерорезектоскопия. Термин «аблация эндометрия» объединяет различные методы воздействия на эндометрий, включая непосредственно деструкцию слизистой с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) или резекцию с помощью электрода-петли. Резекция слизистой приводит к глубокому иссечению эндометрия, включая окружающие пласты мышечной ткани, поэтому эта методика сопряжена высоким риском серьёзных осложнений (перфорация матки, ранение маточных сосудов) и развитием специфических для резектоскопии осложнений, связанных с экстравазацией промывной жидкости (ТУР-синдром или «водная интоксикация» вследствие попадания промывной жидкости в сосуды). Кроме того, гистерорезектоскопия — это довольно длительная и технически непростая операция, требующая наличия дорогостоящего эндоскопического оборудования и большого эндоскопического опыта гинеколога.
Аблация эндометрия, независимо от методики ее выполнения, обладает рядом неоспоримых преимуществ: малоинвазивность, низкая частота интра- и послеоперационных осложнений, хорошая переносимость больными, короткая реабилитация. В последнее десятилетие все более широко распространяются методы термической аблации эндометрия, отвечающие современным требованиям малоинвазивной хирургии. Термоаблация эндометрия имеет значительные преимущества перед резектоскопией ввиду меньшей травматичности и длительности операции, отсутствия тяжелых осложнений и более ранней ребилитации больных. После исключения онкологической патологии различные виды термоаблации могут применяться для лечения следующих групп пациенток: женщины в перименопаузе или женщины репродуктивного возраста, имеющие детей и не планирующие беременность в будущем.
Учитывая вышесказанное, весьма важным является наличие в арсенале гинекологов нового эффективного метода лечения ГПЭ и менометроррагий у пациенток вышеупомянутых групп. Это технология МЕА.
В 2000-2010 гг. более половины всех процедур аблации эндометрия в Великобритании были выполнены системами МЕА компании Microsulis. Ряд контролируемых рандомизированных клинических исследований подтверждают, что по эффективности технология МЕА эквивалентна технологиям TCR (трансцервикальная резекция) и REA (роликовая аблация), являющимися «золотым стандартом» гистероскопической аблации эндометрия. Проспективное рандомизированное многоцентровое клиническое исследование (324 пациентки) показали эффективность МЕА 96%. Результатом микроволновой аблации является значительное уменьшение менструальной кровопотери, а в 61% - аменорея (этот показатель значительно превосходит показатели систем баллонной аблации). Удаленные результаты: сохранение аменореи у 61% пациенток с сопутствующей миомой матки, против 38,5% аменореи после гистероскопической REA (Rollerball Endometrial Ablation). Общая удовлетворенность пациенток лечением МЕА составила 98,5%. Кроме того, в 63% случаев МЕА применялась местная анестезия, а при REA - только в 24%. Средняя продолжительность МЕА составила 3,45 минуты, а REA — 20,26 минут.
Внедрение МЕА позволит изменить сложившуюся в РФ практику, когда пациенткам с рецидивирующими ГПЭ производится многократные повторные выскабливания стенок полости матки или хирургическое удаление органа; позволит улучшить результаты лечения менометроррагий, уменьшить число интраоперационных осложнений, снизить число рецидивов, сократить сроки пребывания больных в стационаре и сроки реабилитации; снизить затраты бюджета на лечение такого социально значимого заболевания, как ГПЭ.
Цель: сравнительная оценка эффективности проведения трансцервикальной резекции, баллонной термической и микроволновой аблации эндометрия у женщин перименопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии.
Материал и методы: 85 женщинам с гиперпластическими процессами эндометрия была выполнена органосохраняющая операция. До операции 92% женщин отмечали аномальные маточные кровотечения (АМК) по типу гиперполименореи. Пациентки были разделены на 3 группы: I группу составили 30 пациенток, которые подверглись хирургическому лечению в объеме трансцервикальной резекции эндометрия,
во II группу вошли 25 больных с перенесенной термической аблацией эндометрия по технологии Thermachoise, в III группу включены 30 женщин, которым была проведена микроволновая аблация эндометрия (МАЭ) по технологии Microsulis. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом в I группе и под общим внутривенным обезболиванием во II и III группах. В послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) через 14 дней, 3 мес. и 1 год. Для оценки качества жизни больных использовали опросник качества жизни QoL SF (Quality of Life, Short Form).
Результаты: аменорея после трансцервикальной резекции эндометрия наблюдалась в 87% случаев, после термоаблации - в 80%, после МАЭ - в 70%. Менструации по типу опсоменореи отмечали 16% женщин II группы и 23% женщин III группы. У 10,4 и 7% пациенток соответствующих групп отмечен рецидив в период наблюдения до 18 мес. Таким образом, по истечении срока наблюдения 87% пациенток группы трансцервикальной резекции эндометрия, 96% больных группы баллонной термоаблации эндометрия по технологии Thermachoise и 93,3% женщин группы микроволновой аблации эндометрия по технологии Мicrosulis удовлетворены результатами лечения.
Заключение: все три метода продемонстрировали высокую эффективность, отмечена удовлетворенность пациенток качеством жизни. Выбор аблативной технологии зависит в первую очередь от предпочтения хирурга и технического обеспечения операционной.
Ключевые слова: гиперпластические процессы эндометрия, гиперплазия эндометрия, трансцервикальная резекция эндометрия, термическая баллонная аблация эндометрия, микроволновая аблация эндометрия, перименопауза.
The comparison of various ablation technics in treatment of endometrial hyperplastic processes
Popov A.A., Aliyeva A.S., Manannikova T.N., Barto R.A.
Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynaecology
Aim: a comparative evaluation of the effectiveness of transcervical resection, endometrial thermal balloon and microwave ablation in women of perimenopausal age with endometrial hyperplastic processes without atypia.
Patients and methods: 85 women with endometrial hyperplastic processes underwent an organ preservation surgery. Before surgery, 92% of women reported abnormal uterine bleeding of hyperpolymenorrhea type. Patients were divided into 3 groups: the I group consisted of 30 patients who underwent surgical treatment in the volume of transcervical resection of the endometrium (TCRE), 25 patients entered the group II, with the endometrial thermal ablation using the «Thermachoise» technology, and the III group included 30 women who underwent endometrial microwave ablation (EMA) with the use of «Microsulis» technology. The patients of group I were operated under endotracheal anesthesia, patients of the groups II and III - under general intravenous anesthesia. In the postoperative period, ultrasound examination was performed after 14 days, 3 months and 1 year. To assess the quality of life of patients the questionnaire QoL SF (Quality of Life, Short Form) was used.
Results: after transcervical resection of the endometrium the amenorrhea was observed in 87% of cases, after thermal ablation - in 80%, after EMA - in 70% of patients. Menstruations of opsomenorrhea type were noted in 16% of the patients of the group II and in 23% of women in the group III. In 10, 4 and 7% of patients of the groups respectively, a relapse was observed during the follow-up period of up to 18 months. Thus, at the end of the follow-up period, 87% of the patients in the transcervical endometrial resection group, 96% of the patients of the group of endometrial thermal balloon ablation by «Thermachoise» technology and 93.3% of the women of the «Microsulis» endometrial microwaving group were satisfied with the results of the treatment.
Conclusion: all three methods demonstrated high treatment effectiveness and patients’ satisfaction with the quality of life. The choice of ablative technology depends first of all on surgeon’s preferences and equipment of the operating room.
Key words: endometrial hyperplastic processes, endometrial hyperplasia, transcervical resection of the endometrium, endometrial thermal balloon ablation, endometrial microwave ablation, perimenopausе.
For citation: Popov A.A., Aliyeva A.S., Manannikova T.N., Barto R.A. The comparison of various ablation technics in treatment of endometrial hyperplastic processes // RMJ. 2017. № 26. P. 1942-1945.
Для цитирования: Сравнение различных методов аблации при гиперпластических процессах эндометрия. РМЖ. Мать и дитя. 2017;25(26):1942-1945.
Статья посвящена сравнительной оценке эффективности проведения трансцервикальной резекции, баллонной термической и микроволновой аблации эндометрия у женщин перименопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия без атипии. Показано, что все три метода продемонстрировали высокую эффективность, отмечена удовлетворенность пациенток качеством жизни. Выбор аблативной технологии зависит в первую очередь от предпочтения хирурга и технического обеспечения операционной.
Актуальность исследования
В настоящее время гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) страдают до 50% женщин в перименопаузе. Среди всех типов ГПЭ преобладает простая гиперплазия эндометрия (ГЭ), ее доля достигает 70% [1, 2]. ГЭ характеризуется чрезмерной клеточной пролиферацией эндометрия, приводящей к патологическому увеличению ее объема, что при длительном течении без лечения может послужить фоном для злокачественных заболеваний [3, 4].
Актуальность исследования ГПЭ обусловлена как их встречаемостью во всех возрастных периодах жизни женщины, так и высокой частотой рецидивов после лечения [3, 4]. По данным литературы, несмотря на продолжительную и адекватную гормонотерапию, рецидивы заболевания встречаются при железистой и железисто-кистозной ГЭ (ГЭ без атипии) в 12,5-37,5%, а при полипах эндометрия - в 25,9-58% случаев [2]. При этом 65-90% пациенток имеют различную соматическую патологию [2], которая может стать противопоказанием для назначения специфической гормональной терапии (ГТ), а зачастую - и для хирургического лечения. При лечении женщин с ГЭ без атипии гистерэктомию, как правило, следует рассматривать лишь в качестве крайнего варианта. Руководство NICE (National Institute for Health and Care Excellence) также рекомендует проведение гистерэктомии только при сильном влиянии АМК на качество жизни женщины, в то время как другие виды лечения неэффективны или имеют определенные противопоказания [5].
Аблация эндометрия — наиболее щадящий метод хирургического вмешательства, при котором отмечают меньшую травматичность, более короткий период реабилитации и большую экономическую эффективность, чем при гистерэктомии 8.
Сложности в выборе методов деструкции эндометрия, предпочтение того или иного вида аблативной технологии, возможности их использования при сочетанной патологии матки, критерии оценки эффективности проведенного лечения, анализ причин развития рецидива заболевания продолжают обсуждаться.
Разработка микроволновой аблации эндометрия по технологии Microsulis позволила пересмотреть традиционные подходы к терапии внутриматочной патологии. В отечественной литературе нам не встретились работы, обобщающие данные об использовании данной технологии, что легло в основу настоящего научного поиска.
Цель исследования: сравнительная оценка эффективности проведения трансцервикальной резекции (ТЦРЭ), баллонной термической и МАЭ у женщин перименопаузального возраста с ГПЭ без атипии.
Материал и методы
Нами было обследовано и прооперировано 85 женщин в перименопаузальном периоде с ГПЭ.
Критерии включения: перименопаузальный период, ГЭ без признаков атипии (по классификации ВОЗ, 1994), отсутствие эффекта, противопоказания или отказ от ГТ.
Критерии исключения: ГЭ с клеточной атипией или рак эндометрия, планирование беременности в будущем, толщина миометрия менее 10 мм (для III группы).
Пациентки были разделены на три группы.
I группу ретроспективно составили 30 пациенток, которые подверглись хирургическому лечению в объеме ТЦРЭ, во II группу ретроспективно вошли 25 больных с перенесенной термической аблацией эндометрия по технологии Thermachoise, III группу проспективно составили 30 женщин, которым была проведена МАЭ по технологии Microsulis.
ТЦРЭ подразумевает электрохирургическое иссечение в виде «стружки» всей толщи эндометрия, в т. ч. и прилежащего мышечного слоя, на глубину 3-4 мм режущей петлей.
Работа системы Thermachoice (Gynecare Thermachoice, Johnson and Johnson Company, США) основана на деструкции слизистой полости матки путем температурного воздействия на эндометрий с помощью внутриматочного баллонного приспособления.
Система аблации эндометрия по технологии Microsulis (MEA, Microsulis®;Waterloo, Великобритания) позволяет провести обезвоживание эндометрия и поверхностных слоев миометрия на глубину 5-6 мм путем воздействия микроволнами низкой энергии (30 Вт) при фиксированной высокой частоте 9,2 ГГц.
Возраст пациенток колебался от 40 до 54 лет, был сопоставим во всех группах и в среднем составил 48 лет.
По данным литературы, клинически все ГПЭ, как правило, проявляются АМК разной интенсивности и продолжительности или нарушением менструаций по типу гиперполименореи, что совпадает и с нашими данными. Так, значительную часть женщин, а именно 91,8% (78/85), беспокоили АМК по типу гиперполименореи, более трети (37,7%) из которых к тому же предъявляли жалобы на дисменорею.
ГПЭ были диагностированы у большинства пациенток за несколько лет до обращения к нам, в связи с чем многим из них (70,6%) неоднократно было проведено выскабливание стенок полости матки.
Из 85 пациенток ГТ получали 62 (73%). Причем 53% из них (33/62) неоднократно принимали различные гормональные препараты.
Несмотря на проводимое лечение, рецидивы патологического процесса слизистой полости матки отмечались у большинства (73%). Следует отметить, что у остальной части пациенток причинами непроведения ГТ были относительные или абсолютные противопоказания (21%), либо отказ от приема гормональных препаратов (6%).
Анализируя сопутствующие гинекологические заболевания, мы выявили, что патология эндометрия чаще всего сочеталась с другими пролиферативными заболеваниями матки: с аденомиозом - в 80% случаев (69/85) и миомой матки - в 57,6% (49/85).
Изучая экстрагенитальную патологию, мы прежде всего выделяли те расстройства, которые могли бы послужить неблагоприятным фоном для развития ГПЭ, а также заболевания, которые являются абсолютными или относительными противопоказаниями для применения ГТ. Чаще всего (73%) наблюдались сердечно-сосудистые заболевания: большинство страдали гипертонической болезнью (37,6%); инфаркт миокарда в анамнезе наблюдался у 3,5% больных. Хроническая венозная недостаточность отмечалась у 26% пациенток, в т. ч. с тромбозом вен нижних конечностей в 4,7% случаев, половине из которых установлен кава-фильтр, что требует пожизненного приема антикоагулянтов. У 3 пациенток (3,5%) анамнез был отягощен тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), у 1 пациентки ТЭЛА сочеталась с аневризмой сонной артерии.
Ожирение II-III степени имели треть (33%) пациенток, у которых оно, без сомнения, послужило фоном для развития ГПЭ.
Из других экстрагенитальных заболеваний можно выделить гормонозависимую бронхиальную астму, которая наблюдалась у 7% пациенток, сахарный диабет 1-го или
2-го типа - у 9,4%, cистемную красную волчанку - у 1,2%, рак желудочно-кишечного тракта - у 1,2%.
Таким образом, неэффективность ГТ и частый рецидив патологического процесса слизистой полости матки, а также отказ или имеющиеся противопоказания к ее проведению, а в ряде случаев высокая и крайне высокая степень риска проведения радикального оперативного вмешательства послужили причинами проведения аблации эндометрия как операции выбора.
Результаты
ТЦРЭ выполнялась в среде физиологического раствора с использованием биполярной энергии в среднем в течение 40-60 мин под эндотрахеальным наркозом. Во время проведения гистерорезектоскопического оперативного вмешательства у 7 (23,3%) пациенток возникли осложнения различной степени тяжести: у 6 (20%) наблюдались симптомы гиперволемии в виде цианоза, тахикардии и артериальной гипертензии, которые были быстро купированы назначением диуретиков у 4 больных, 2 больным потребовалось более длительное послеоперационное наблюдение с целью устранения гипергидратации и дисэлектролитемии. У 1 (3,3%) оперируемой произошла перфорация стенки матки, в связи с чем потребовалось расширение объема операции до экстирпации матки.
Больным II и III групп операция выполнялась под общим внутривенным наркозом. В первую очередь проводилась гистероскопия с последующим раздельным выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала. С целью контроля адекватного удаления патологически измененной слизистой полости матки, в частности в трубных углах, а также для исключения наличия миоматозных узлов, деформирующих полость матки, и распространенной формы аденомиоза выполнялась контрольная гистероскопия.
Надо отметить, что в III группе у 8 (26,7%) женщин при гистероскопии была выявлена деформация полости матки субмукозными миоматозными узлами II типа диаметром до 3 см, а у 3 (10%) пациенток данной группы длина полости матки превышала 10 см, что, в отличие от многих других технологий (в т. ч. и баллонной термоаблации эндометрия), не является противопоказанием для МАЭ. С целью контроля проведенной микроволновой аблации проводилась гистероскопия. При необходимости выполнялась повторная аблация эндометрия в необработанных участках.
Общая длительность процедур в среднем составила 20 и 15,5 мин во II и III группах соответственно. Интра- или послеоперационных осложнений в данных группах не отмечено.
Во всех группах выписка больных из стационара осуществлялась в первые сутки после операции.
По результатам морфологического исследования наиболее часто выявлялась железисто-кистозная ГЭ без атипии: у 18 (60%) больных в I группе, у 20 (80%) - во II группе и у
16 (53,3%) - в III группе. Сочетание ГЭ и полипа эндометрия наблюдалось у 5 (16,7%), 2 (8%) и 6 (20%) пациенток I, II и
III групп соответственно. У остальной части пациенток гистологическое исследование выявило полипоз эндометрия.
После операции у всех больных оценивались жалобы, клинические проявления, проводилось УЗИ через 7-14 дней, 3 и 6 мес., 1 и 1,5 года.
Пациенток I группы беспокоили периодические тянущие боли внизу живота. После ТЦРЭ в течение 30 дней наблюдались умеренные сукровичные выделения из половых путей.
Во II и III группах наблюдались выделения из половых путей в течение 25-40 дней, которые вначале носили кровянистый характер, а затем серозный в незначительном объеме.
Через 7-14 дней после всех операций УЗ-картина была идентичной: расширенная полость матки, заполненная неоднородным содержимым вследствие экссудативного послеоперационного процесса и сгустками крови, субэндометриальный отек на глубину 0,5-1 см, что расценивалось как нормальное течение послеоперационного периода. При цветном допплеровском картировании (ЦДК) кровоток в базальных артериях не определялся (рис. 1А).
Жалобы отсутствовали у всех пациенток (84-100%) при контрольном обследовании через 3 мес. после операций. При УЗИ определялись сомкнутая полость матки, наличие линейного М-эхо, отсутствие субэндометриального отека в миометрии; при ЦДК кровоток в базальных артериях не определялся (рис. 1Б).
В последующих исследованиях УЗ-картина соответствовала клиническим проявлениям. Так, у основной части пациенток (с аменореей) при УЗИ полость матки имела линейный характер, отмечались синехии в полости матки, в то время как у менструирующих женщин выявлялось М-эхо толщиной 0,3-0,5 см, а при ЦДК в базальном слое определялись единичные локусы кровотока. Менструация отмечалась по типу опсоменореи (регулярные скудные менструации в течение 1-2 дней) у 16% пациенток II группы и у 23,3% женщин III группы, что также расценено как успешный результат проведенного оперативного лечения у женщин с АМК (рис. 1В).
Надо отметить, что УЗ-картина после аблации эндометрия выглядит специфически, т. к. в некоторых случаях создает ложное впечатление ГПЭ, что требует определенного опыта от врача УЗ-диагностики.
Результаты лечения пациенток с ГЭ при сроке наблюдения до 18 мес. представлены на рисунке 2.
Как видно из представленной диаграммы, у 3 (10%) больных в I группе (через 12 мес.), 1 (4%) - во II группе (через 6 мес.) и у 2 (6,7%) - в III группе (через 6 мес.) возобновились клинические признаки (АМК) и УЗ-признаки ГПЭ, что потребовало оперативного вмешательства в радикальном объеме.
Таким образом, все три метода продемонстрировали высокую эффективность, отмечалась и высокая удовлетворенность пациенток качеством жизни, однако результаты исследования по оценке MAЭ показывают, что она превосходит ТЦРЭ, т. к. более проста в освоении и более безопасна. К тому же она выполнима при больших размерах полости матки, ее деформации миоматозными узлами (диаметром не более 3 см), длине полости матки более 10 см, требует меньшего количества времени и более экономически выгодна.
Тем не менее выбор аблативной технологии зависит в первую очередь от предпочтения хирурга и технического обеспечения операционной.
Читайте также: