Знахари и шарлатаны в лечении больных раком - последствия

Обновлено: 25.04.2024

«Рак» — страшный диагноз. Согласно данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в 2012 году он унес 8,2 миллиона жизней, и с каждым годом показатели смертности от онкозаболеваний растут. Но с раком можно и нужно бороться. И его зачастую можно победить. Важно знать:

Рак — не приговор. Если обнаружена злокачественная опухоль, нельзя опускать руки, нужно начать лечение как можно быстрее. От этого зависит прогноз.
В онкологии вместо слова «выздоровление» используют термин «ремиссия». Он означает, что лечение прошло успешно, и во время обследования в организме пациента больше не обнаруживаются опухолевые очаги. Однако, всегда сохраняется риск рецидива. Чаще всего он происходит в первые годы после завершения лечения. Но это не повод жить в страхе: нужно следовать рекомендациям врача, регулярно проходить контрольные осмотры и обследования.
Современные методы лечения позволяют добиваться ремиссии при I, II и даже III стадиях. Чем меньше стадия, тем выше шансы.
Даже если врач сказал, что ремиссия невозможна, пациенту зачастую все еще можно помочь. На фоне лечения многие больные еще долго могут жить весьма активной жизнью, не испытывая мучительных симптомов, заниматься повседневными делами, путешествовать, общаться с близкими. Некоторые даже ограниченно возвращаются к работе.

В федеральной сети онкологических клиник «Евроонко» можно получить качественную медицинскую помощь на уровне ведущих клиник Европы, США, Израиля, в соответствии с современными международными рекомендациями. Свяжитесь с нами, мы готовы помочь в любой день, в любое время.

Стадии онкологических заболеваний

Стадия рака — один из самых важных показателей, влияющих на прогноз и выбор тактики лечения. Для стадирования злокачественных опухолей врачи всего мира используют общепринятую классификацию TNM. Буквы в этой аббревиатуре обозначают размеры, степень инвазии (вторжения в ткани) и другие особенности первичной опухоли (T), распространение рака в регионарные лимфатические узлы (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Рядом с каждой буквой ставят цифру или другое обозначение:

Рядом с буквой T обычно указывают числа от 0 до 4. Цифра 0 означает, что злокачественная опухоль настолько мала, что ее нельзя обнаружить и измерить. Чем больше цифра, тем больше размеры опухоли, и тем сильнее она успела распространиться. Также применяют обозначение Tis, от словосочетания in situ — «на месте». Такие злокачественные опухоли имеют очень маленькие размеры и находятся там, где изначально возникли, не вторгаясь в окружающую ткань.
Буква N отражает число пораженных лимфатических узлов. Рядом с ней указывают цифры от 0 до 3. Цифра 0 означает, что лимфоузлы не поражены.
Рядом с буквой M указывают цифру 0 или 1 — соответственно, это означает отсутствие или наличие метастатических очагов.

Классификация TNM довольно сложна. Чтобы ее упростить, разные значения T, N и M объединяют в пять групп, их обозначают римскими числами от 0 до IV. Практически любую злокачественную опухоль можно охарактеризовать одной из этих пяти стадий. Исключение составляют лимфомы, злокачественные заболевания крови и новообразования головного мозга — для них применяют свои системы стадирования.

Стадия 0

Стадия 0 — это «рак на месте», небольшая злокачественная опухоль, которая пока еще не начала распространяться в окружающие ткани. Ее обычно очень легко удалить, шансы на успешное лечение максимально высоки. К сожалению, диагностировать рак так рано — очень сложная задача, потому что он не вызывает симптомов и зачастую не может быть обнаружен в ходе обследования.

Стадия I

Раковые клетки начали вторгаться в окружающую ткань, но неглубоко, и сама опухоль имеет небольшие размеры, ее можно удалить хирургически. Как и при стадии 0, нет ни очагов в регионарных лимфоузлах, ни метастазов. Такие злокачественные опухоли тоже обычно не вызывают симптомов, и их сложно выявить. В этом помогают скрининговые исследования.

Стадия II

На этой стадии злокачественная опухоль имеет более крупные размеры, сильнее распространяется в окружающие ткани, может вторгаться в соседние органы, регионарные лимфоузлы. Такой рак зачастую можно удалить хирургически.

Стадия III

По сравнению со второй стадией, опухоли стадии III больше в размерах, сильнее распространяются в соседние анатомические структуры, поражают большее количество регионарных лимфоузлов. Тем не менее, радикальная операция зачастую все еще возможна.

Стадия IV

Обычно стадия IV — это рак с метастазами (метастатический рак). Раковые клетки распространяются с током лимфы (лимфогенно), крови (гематогенно) и образуют вторичные очаги в разных органах.

В онкологии есть правило: всегда указывать в диагнозе ту стадию опухоли, которая была установлена изначально. Например, если был диагностирован рак III стадии, а потом появились метастазы, врачи будут по-прежнему указывать III стадию, дописывая произошедшие изменения.

Описания стадий 0—IV, представленные выше, справедливы для большинства злокачественных опухолей, но бывают исключения. При разных типах рака стадии определяют немного по-разному. Поэтому, если вы хотите получить информацию о вашем заболевании, о том, что означает стадия в вашем случае, и каков прогноз — расспросите лечащего врача.

Помимо показателей T, N и M, важно учитывать и другие характеристики:

Степень злокачественности показывает, насколько сильно раковые клетки отличаются от нормальных. При высокой степени злокачественности опухоль будет вести себя очень агрессивно, быстро распространяться, а при низкой степени злокачественности прогноз будет более благоприятным.
Локализация. Местоположение злокачественной опухоли может затруднить как диагностику, так и лечение. Один из примеров таких «сложных» онкозаболеваний — рак поджелудочной железы.
Уровни онкомаркеров. Эти вещества вырабатываются опухолевыми клетками или организмом в ответ на злокачественную опухоль. Их определяют в крови, моче.
Молекулярно-генетические характеристики раковых клеток определяют степень их агрессивности, чувствительность к тем или иным противоопухолевым препаратам.

Важное значение имеет и тип рака. Например, злокачественные опухоли молочной железы, толстой кишки, простаты, щитовидной железы в настоящее время успешно лечатся даже при относительно поздних стадиях. А такие онкозаболевания, как рак поджелудочной железы, пищевода, печени характеризуются намного более низкими показателями пятилетней выживаемости на всех стадиях.

Можно ли победить рак IV стадии?

Рак четвертой стадии бывает разным. Чаще всего «IV стадия» — это синоним «рака с метастазами». Но есть исключения. Например, при злокачественных опухолях головы и шеи четвертую стадию диагностируют, когда в процесс вовлекаются определенные анатомические структуры, регионарные лимфоузлы, но отдаленных метастазов нет. При этом в некоторых случаях могут быть выполнены радикальные операции.

Единичные метастазы можно удалить, как и первичную опухоль. К сожалению, такие ситуации встречаются очень редко. Чаще всего вторичных очагов много, и их нельзя удалить полностью. Обычно ремиссия при IV стадии рака с метастазами невозможна.

В 2013 году у 49-летней Джуди Перкинс, инженера из Флориды (США), был диагностирован рак молочной железы IV стадии. Метастатические очаги уже распространились по ее телу, и радикальная операция была невозможна. Женщина проходила курсы химиотерапии, гормональной терапии, участвовала в клиническом исследовании нового таргетного препарата под названием Люцитаниб. Но болезнь продолжала прогрессировать. Врачи давали Джуди лишь несколько месяцев.

Но женщина решила не сдаваться и принять участие в еще одном клиническом исследовании нового сложного метода иммунотерапии. Врачи удалили у Джуди образец опухолевой ткани и изучили мутации в раковых клетках. Особый интерес у исследователей вызвали четыре дефектных гена, из-за которых опухоли производили множество «неправильных» белков. Затем из образца ткани были выделены опухоль-инфильтрирующие лимфоциты. Эти иммунные клетки вторглись в опухоль и пытались ее уничтожить, но не справились с этой задачей. Лимфоциты размножили в лаборатории, отобрали среди них 80 миллиардов тех, что эффективно распознавали аномальные опухолевые белки, и вернули их в организм женщины. Параллельно проводилась терапия пембролизумабом — иммунопрепаратом, который помогает иммунной системе распознавать и уничтожать раковые клетки.

Спустя некоторое время у Джуди наступила ремиссия: опухолевые очаги в ее теле исчезли. Обследование спустя несколько лет показало, что болезнь не вернулась.

Этот метод борьбы с раком пока еще не применяется широко, он считается экспериментальным. Но кто знает, насколько бурно будет развиваться медицина в будущем, и какие возможности появятся?

В клинике «Евроонко» в Москве есть свои примеры успешной борьбы с раком IV стадии. Один из них — мужчина, у которого в 2015 году был диагностирован рак поджелудочной железы (к слову, одна из самых агрессивных и смертоносных злокачественных опухолей) с метастазами в забрюшинных лимфатических узлах. Пациент перенес сложную операцию, и после этого, на фоне противоопухолевой терапии, наступила ремиссия. Она продолжалась 5 месяцев, а затем болезнь вернулась. Многие онкологи экспертного уровня, в том числе зарубежные, утверждали, что дальнейшее лечение бессмысленно. Но мужчина решил не сдаваться до последнего. Врачи в московской клинике «Евроонко» приняли непростое решение: провести иммунотерапию дорогостоящим препаратом. И это помогло. Спустя два с половиной года этот пациент был всё еще жив, хотя изначально шансы на успешное лечение оценивались как минимальные.

Продолжительность жизни при разных стадиях рака

Для оценки продолжительности жизни при онкологических заболеваниях обычно используют показатель пятилетней выживаемости. Это процент больных, которые остались в живых спустя пять лет после установления диагноза. Он наиболее высок при ранних стадиях рака.

Вот примеры пятилетней выживаемости при IV стадии разных видов злокачественных опухолей (по данным Американского онкологического общества):

рак молочной железы — 28%;
немелкоклеточный рак легкого — 7%;
мелкоклеточный рак легкого — 3%;
рак толстой кишки — 16%;
рак прямой кишки — 14%;
рак желудка — 6%;
рак поджелудочной железы — 3%;
рак печени — 3%;
рак предстательной железы — 30%;
рак щитовидной железы — 3-76% (в зависимости от гистологического типа).

Важно понимать, что пятилетняя выживаемость — не прогноз для отдельно взятого больного. Это средний показатель, рассчитанный на большом количестве пациентов. У каждого из них заболевание может протекать очень по-разному, и это зависит от многих факторов. К тому же, пятилетнюю выживаемость можно рассчитать только для людей, у которых рак был диагностирован пять лет назад или раньше. Этот показатель всегда «запаздывает», при этом онкология как сфера медицины развивается бурными темпами, появляются новые препараты, технологии, улучшаются показатели выживаемости.

В каких случаях нельзя вылечить онкологию?

За редкими исключениями, единственный способ полностью избавиться от злокачественной опухоли — ее хирургическое удаление. В целом можно сказать, что неизлечимый рак — тот, при котором нельзя выполнить радикальную операцию:

если имеется много метастазов в разных органах;
если опухоль сильно проросла в соседние органы, вторглась в сосудистые и нервные пучки, критически важные анатомические структуры;
если состояние пациента настолько плохое, что он, скорее всего, не перенесет хирургическое вмешательство.

Как артериальная гипертония и сахарный диабет

Слово «неизлечимый» звучит страшно. Но, помимо рака на поздних стадиях, существует еще множество неизлечимых болезней, и человек может жить с ними многие годы, вести достаточно активный образ жизни — если получает адекватное лечение. К таким хроническим заболеваниям относятся артериальная гипертония, сахарный диабет. И злокачественные опухоли в последнее время все чаще рассматриваются как такие же хронические патологии, которые зачастую можно долго держать под контролем.

Лечить нужно не всегда

Даже такое грозное заболевание, как рак, нужно лечить не всегда. Самый яркий пример — злокачественные опухоли предстательной железы. Если заболевание прогрессирует медленно, а мужчине уже много лет, то вероятность того, что его убьет именно рак простаты, стремится к нулю. В таких случаях можно ограничиться просто наблюдением в динамике.

Можно ли излечиться, если произошел рецидив рака?

Чтобы ответить на этот вопрос, сперва нужно рассказать о видах рецидивов, в зависимости от локализации:

Местные рецидивы возникают там же, где находилась первичная опухоль.
Региональные рецидивы возникают рядом с местом локализации первичной опухоли или в регионарных лимфатических узлах.
Отдаленные рецидивы возникают в виде метастазов в разных органах.

Что делать, если лечение не помогает?

К сожалению, любые противоопухолевые препараты помогают только в течение определенного времени. Затем в опухолевых клетках возникают новые мутации, и развивается лекарственная устойчивость — резистентность. В этом случае есть разные выходы:

В протоколах лечения для каждого онкологического заболевания предусмотрены разные комбинации препаратов. Если терапия первой линии перестала работать — врач назначит «запасную».
Если все возможности в рамках существующих протоколов исчерпаны, и ничего не помогает, можно пройти генетический анализ с применением технологии секвенирования следующего поколения (NGS). Это поможет обнаружить большинство мутаций в раковых клетках и, опираясь на данную информацию, подобрать экспериментальную персонализированную терапию.
Пациент может принять участие в клиническом исследовании новых препаратов, схем лечения.

Борьба с онкологическими заболеваниями на поздних стадиях — основное направление работы клиник «Евроонко». В клиниках доступны оригинальные противоопухолевые препараты последнего поколения, новейшие технологии, все виды генетических исследований с подбором персонализированной терапии. Лечение проводится в соответствии с последними версиями международных протоколов. Для наших врачей не существует безнадежных пациентов. Мы знаем, как помочь.

Знахари и шарлатаны в лечении больных раком - последствия

Порой пациентам лучше не знать, что у них рак. Опухоли могут так никогда и не причинить вред организму.

Ранний визит к врачу может спасти жизнь человека, но иногда осторожность доходит до абсурда. Пациенты рискуют залечить себя во вред здоровью, и врачи не имеют право отказать в опасных процедурах. Бывает, что незнание — тоже сила.

Медикам и ученым еще предстоит выяснить, где проходит золотая середина между осмотрительностью и излишним усердием. Проблемная область — онкологические заболевания.

Границы разумного

Еще задолго до пандемии медицина стала одной из главных тем в поисковиках и новостных заголовках. Коронавирус обострил ситуацию, и теперь каждый стал «экспертом» в вопросах профилактики и лечения любых недугов. При этом многие люди по-разному реагируют на поток информации. Кем-то завладевает тревожность, и вперед выступает бэконовский лозунг «Знание — сила». Внутренний голос подсказывает, что пора бы сходить в больницу на проверку, даже если нет симптомов. Сперва кажется, что подобная осторожность спасительна. Но так ли это?

«В самой практике обращения к врачу с беспокоящими вопросами и прохождении периодических медицинских обследований нет ничего плохого. Во многих случаях это позволяет выявить проблемы со здоровьем на ранней стадии, в том числе не касающиеся онкологии, и предотвратить развитие более серьезных заболеваний и состояний. Вредной эта практика становится, если обращения и обследования выходят за рамки разумного и не соотносятся с клиническими рекомендациями», — рассказал врач-онколог Консультативно-диагностического центра НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Игорь Якубенко.

«Рамки разумного» — субъективное понятие. И все же медицинской практике известны конкретные примеры. Один из них — проверка здорового человека на онкомаркеры. Большинство тестов не используются в диагностике злокачественных новообразований. Анализ может показать отклонения от нормы, которые на деле связаны с другими проблемами в здоровье. Рак здесь не при чем. Пациент же паникует, и требует все новые и новые исследования, пока не залечится во вред себе.

«Другой частый пример — выполнение КТ или МРТ без показаний. Достаточно часто выявляются разного рода отклонения, которые, вероятнее всего, были у человека с рождения или представляются доброкачественными, но однозначно определить их истинную природу можно только с помощью сложных инвазивных методов, а иногда даже операций. Это некомфортно и страшно для любого пациента, дорого для системы здравоохранения и можно было бы легко избежать», — уверен Игорь Якубенко.

Безвредное соседство

И все же есть опухоли, с которыми человек может спокойно жить. Скорее всего, в конечном итоге он умрет вместе с ними, а не от них. И порой к лечению лучше не прибегать. Лучше было бы совсем не знать о недуге.

«Гипердиагностика — это выявление злокачественного новообразования у человека, которое не способно причинить вред здоровью, вызвать серьезные симптомы и привести к смерти. Существуют некоторые виды опухолей, которые характеризуются медленным развитием, латентным течением и чаще всего обнаруживаются случайно. При их выявлении, например, у пожилого человека с множеством других заболеваний назначение противоопухолевого лечения, связанное с этим обследование и постоянные визиты к врачу могут существенно повлиять на его комфорт и подвергнуть рискам, а опухоль при этом и так не стала бы причиной каких-либо существенных проблем со здоровьем», — объяснил Игорь Якубенко.

Его коллега из Городского клинического онкодиспансера Петербурга (ГКОД) Александр Алборов подтвердил проблему и привел несколько примеров. Один из них — проверка людей без симптомов на рак предстательной железы. По итогам анализа врач может обнаружить несколько неагрессивных опухолей, не требующих лечения.

«Однако пациент, у которого выявлено подобное заболевание, с большой долей вероятности захочет быть прооперированным, то есть пролеченным радикально. При этом операция — также с большой долей вероятности — может повлечь за собой такие осложнения, как недержание мочи и импотенция, — рассказал заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением ГКОД Александр Алборов. — Еще один пример — рак щитовидной железы. Скрининг заболевания позволяет выявить огромное количество опухолей, большинство из которых также медленно растут, не метастазируют, не приводят к смерти. В результате пациентам выполняются операции и радиойодтерапия, ухудшающие их качество жизни».

Дорогое «нечто»

Насколько масштабна в России гипердиагностика, никто не знает. Качественные исследования не проводились. Вместе с тем известен опыт Австралии. Результаты, полученные учеными по пяти видам опухолей, опубликованы в 2019 году.

Выяснилось, что ежегодно в стране «гипердиагностируют» 11 тыс. женщин и 18 тыс. мужчин. На рак молочной железы приходится 22% случаев, на рак простаты 42%, на рак почек 42-58%, а на меланому и опухоли щитовидной железы — 54-58% и 73% соответственно. Цифры разнятся в зависимости от пола пациентов.

«Причина парадоксальна — чем выше технические и лабораторные возможности, чем более продвинутые методы мы используем, тем больше шанс найти „нечто“. Само по себе это хорошо, потому что помогает выявлять заболевания на ранних стадиях. Но продвинутые технологии способны нанести вред, если проводить подобные обследования без показаний. Именно по этой причине, а не потому что им „жалко“, врачи не отправляют пациентов на исследования без реального повода. Наша задача — решить, нужен ли конкретный тест в конкретной ситуации. Чтобы нивелировать различия в образовании или личном мнении, эти решения должны приниматься на основе исследований, доказавших целесообразность в конкретной ситуации», — отметил Александр Алборов.

Гипердиагностика оборачивается не только вредом для пациентов из-за инвазивных процедур. Проверять каждого на недуг без веской причины выходит в копеечку, и это проблема носит системный инфраструктурный характер.

«Речь не только о деньгах за платные анализы. Время в больнице и работа медиков тоже дорого стоят, и иногда они расходуются впустую — а могли быть потрачены на человека, в жизни которого обследование и лечение действительно бы что-то изменили. Чтобы гипердиагностики не происходило, главное, что может сделать врач, — это следовать клиническим рекомендациям и принципам доказательной медицины, — рассказал Александр Алборов. — В идеальном мире было бы достаточно посоветовать пациентам не заниматься самолечением и самодиагностикой и следовать советам врачей — правда, остается открытым вопрос о том, что далеко не все работники руководствуются клиническими рекомендациями. Поэтому как минимум не стоит стесняться задавать вопросы о своем здоровье и о том, для чего нужен тот или иной анализ».

Шаткий баланс

Программы скрининга считают достижением современной системы здравоохранения. Обследования помогают людям без каких-либо симптомов обнаружить опухоль и вовремя начать лечение. В итоге если в целом уровень заболеваемости никак не меняется, то процент смертности, очевидно, снижается. В первую очередь речь идет о раке шейки матки, раке молочной железы и колоректальном раке, уточнил Александр Алборов.

«Однако любой скрининг — это всегда балансирование между потенциальной пользой и вредом для пациента, будь то лучевая нагрузка или осложнения агрессивных методов лечения при гипердиагностике, которые существенно снижают качество жизни, не влияя на ее продолжительность», — добавил онколог.

Ученым и чиновникам предстоит в ближайшие годы понять, как найти золотую середину между тем, чтобы спасти жизнь пациента за счет подобных обследований, и последствиями гипердиагностики. Ее масштабы больше, чем кажется, уверены эксперты.

«Можно рекомендовать придерживаться только одобренных программ скрининга и проходить обследование в специализированных центрах, которые помогут принять правильное решение по поводу того, какое обследование и лечение необходимо в каждом конкретном случае», — уверен Игорь Якубенко.

Его коллега Александр Алборов уповает на сочетание массового и выборочного скрининга, качественный сбор анамнеза для понимания групп риска и внедрение новых технологий, в том числе молекулярно-генетического.

Излечим ли рак?

Каждый онкологический пациент, впервые услышав свой диагноз, мучается вопросами - как долго мне предстоит болеть, можно вылечить рак или это смертельное заболевание, реально ли избавиться от диагноза навсегда. О том, излечим ли рак, рассказывает Елена Викторовна Ткаченко, заведующая отделением краткосрочной противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, к.м.н.

- Чем рак отличается от злокачественных новообразований?

- Прежде чем говорить о том, возможно ли вылечить рак, необходимо уточнить, что рак или как его еще называют карцинома, это только один тип злокачественных новообразований, возникающий из эпителиальных клеток.

К карциномам относится рак легких, молочной железы, предстательной железы, прямой кишки. Это ведущие и наиболее изученные локализации злокачественных опухолей, которые занимают около 33 % в структуре онкозаболеваемости.

Но слово «рак» давно уже стало бытовизмом, который используют в повседневной речи как пациенты, так и врачи - не онкологи, обозначая так и более редкие онкологические заболевания - меланому, саркому, лимфому, лейкоз и другие.

Насчитывается несколько тысяч вариантов опухолей. Они классифицируются по типу клеток, из которых развиваются, локализации опухоли, ее биологическому подтипу. Объединяет их быстрый и неконтролируемый рост, ускользание от иммунного ответа организма, сдавливание и угнетение окружающих здоровых тканей, проникновение в них, метастазирование в отдаленные от первичной опухоли органы.

Лечатся злокачественные новообразования по-разному. Прогноз жизни у пациентов с разным диагнозом, стадией заболевания также различается. Поэтому ответ на вопрос: «Можно ли излечить рак?» в каждом конкретном случае будет свой.

- Пациенты мечтают о том, чтобы полностью вылечить рак, чтобы заболевание после пройденного курса лечения больше не вернулось никогда. Реально ли это?

- Да, если карцинома выявлена на первой стадии. Например, у пациенток с I стадией рака молочной железы после проведенного лечения, которое может состоять только из хирургического этапа.

В случае других злокачественных опухолей (при выявлении их на начальной стадии) можно говорить о полном излечении от герминогенных опухолей, от многих видов лимфопролиферативных заболеваний (например, лимфом).

Взгляд врача и взгляд пациента на то, возможно ли вылечить рак, сильно отличаются.

- Что имеют в виду врачи, когда говорят, что можно вылечить рак? Что для них излечение?

- Онкологи считают, что если после проведенной комплексной терапии пациент прожил без признаков наличия опухоли 5 лет и более, то он излечен.

Но онкологическое заболевание коварно, никто не может гарантировать то, что метастазы не «выстрелят» или что в какое-то отдаленное время не возникнет другая опухоль.

Случай из практики №1. Пациентка 30 лет с наследственным раком молочной железы проходила у меня адъювантную химиотерапию (после проведенного хирургического вмешательства). У нее было двое детей. Она долгое время наблюдалась, потом перестала появляться. А через 18 лет пришла ко мне снова. У нее развился рак в другой - контрлатеральной молочной железе. Она пришла, когда опухоль была уже нерезектабельна и сразу попала не к хирургам, а к химиотерапевтам.

Но бывает и ситуации, когда пациенты больше никогда не возвращаются к онкологу и онкологическое заболевание им не мешает. То есть можно сказать, что полностью вылечить рак все-таки удалось.

Случай из практики №2. У меня на осмотре была пациентка - бабушка 75-лет, я прошу ее раздеться для контрольного осмотра.

- Что Вас беспокоит?

- Да вот, стала хуже слышать.

- Так у вас груди нет, молочная железа удалена.

- А я уже забыла об этом.

Да, такое тоже бывает - кто-то не доживает до своего второго рака, либо до метастазов. Если бы первичная опухоль была установлена у пациентки из первого примера не в 30 лет, а в 50, то, возможно, она бы не успела услышать диагноз рак во второй раз.

- Рак вылечить нельзя, но можно перевести в хроническое заболевание?

- Для меня рак - это хроническое заболевание, и я так обычно и говорю своим пациентам. Он как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Их, как и рак, нельзя вылечить и все время приходиться их контролировать. Перестраивать свой образ жизни. Например, при сахарном диабете избегать сладкого, колоть инсулин, придерживаться диеты. Сейчас у онкологических пациентов много шансов жить долго, качественно, уходить в длительную ремиссию.

Пациенты иногда говорят: «Разве можно вылечить рак до конца, вы же меня не сможете излечить». Я обычно привожу свой пример. Когда у меня мама заболела первым раком, мне было 12 лет. Моему брату было 9 лет. Когда она умерла от второго рака - мне было 28, а брату 25. Есть разница?

Если человек уже пожилой, ему 65 или даже 75 лет, у него есть возможность вырастить внуков и даже правнуков понянчить.

Мы бьемся за то, чтобы пациент жил годами, чтобы у него семья была полноценная, чтобы его дети росли при маме и при папе, а если у него нет детей - очень часто стараемся, чтобы ребенок родился, сохраняем фертильность. В этом нам помогает развитие науки, появление современных препаратов.

- Какие онкозаболевания имеют наиболее благоприятный прогноз? Иными словами, какой рак излечим?

- Это распространенные изученные злокачественные новообразования, которые имеют очень много вариантов лечения. Можно очень долго жить с такими диагнозами как:

лимфопролиферативные злокачественные новообразования;
герминогенные опухоли;
рак молочной железы;
рак толстой кишки;
платиночувствительный рак яичников;
рак предстательной железы;
рак щитовидной железы;
базальноклеточный рак.

Всегда сложнее лечить редкие опухоли, потому что мало опыта по их диагностике и лечению. Специалисты не сразу могут понять, что это такое. Такие опухоли редко встречаются, и врач не настроен на них. Морфолог трактовал не так или химиотерапевт, или хирург. И кажется, что это такой рак, который нельзя вылечить, ведь некоторые онкологи могут не встретиться с ним ни разу за свою практику. Именно такие виды онкологических заболеваний необходимо лечить в федеральных медицинских центрах, где сконцентрированы сложные случаи, редкие виды злокачественных новообразований.

- В лечении каких видов онкологических заболеваний за последние пять лет произошли наибольшие прорывы, существенно улучшившие прогноз?

- Наибольшие прорывы произошли в лечении тех опухолей, для которых разработаны современные иммунотерапевтические препараты.

Я бы отнесла к ним:

рак поджелудочной железы;
рак желудка;
рак легкого;
рак почки;
меланому.

Еще несколько лет назад говоря о том, какой рак неизлечим, онкологи называли рак поджелудочной железы. А сейчас есть его неоадъювантная лекарственная терапия (дооперационная) и адъювантная лекарственная терапия (послеоперационная). Появились лекарственные препараты, к которым есть чувствительность. Такая же ситуация по раку легкого. Мы не проводили раньше неоадъювантной и адъювантной терапии. А теперь такая возможность появилась.

- Лечение каких заболеваний можно назвать наиболее сложным?

- Это рак печени, поджелудочной железы (несмотря на прорывы последних лет), а также саркомы (у взрослых пациентов).

- От чего зависит прогноз жизни пациента с онкозаболеванием?

- Излечим ли рак, в первую очередь зависит от стадии, на которой онкозаболевание обнаружено. К сожалению, на первой стадии симптомы почти всех видов рака невыразительны. Поэтому многие пациенты попадают на лечение, когда заболевание уже запущено.

Немаловажна также стадия, на которой человек начал лечиться. Бывает, что человек находит опухоль либо ему говорят, что у него есть некое злокачественное новообразование, а он откладывает лечение на месяцы и годы. Ходит по всяким знахарям, пробует различные альтернативные методики. В итоге - обнаружили на первой стадии, а к врачу пришел на четвертой.

И конечно, то, можно ли излечить рак, непосредственно связано с изученностью заболевания. С тем, сколько существует методов лечения, линий лекарственной терапии. Очень многое зависит от грамотности специалистов. От правильности назначенной схемы лечения.

Я все время сравниваю онкологов с шахматистами. У нас надо вовремя ход сделать - правильные дозировки подобрать и своевременно провести ту или иную лекарственную терапию, операцию, лучи.

Также многое зависит от сопутствующих заболеваний пациента. От статуса самого пациента. Иногда пациенты спрашивают о том, какой рак нельзя вылечить. Но очень часто, речь идет о том, в каком случае рак нельзя лечить. Специалисты знают, какая терапия нужна при этой опухоли, но это невозможно применить к конкретному человеку. Например, у него тяжелая сердечно-сосудистая патология или вирусная инфекция, а пациента надо лечить срочно. Но его можно убить лечением. Или человек переболел ковидом в течение последних нескольких месяцев, у него тяжелое состояние. И что может сделать с этим врач? Можно взять его на операцию, провести лекарственную терапию и убить его этим лечением.

Речь может идти о любом инфекционном заболевании - гепатите, сифилисе, ВИЧ. У нас бывают ситуации, когда у пациента выявляется сифилис во время предгоспитального обследования, и пока его не вылечишь, лечение рака начать невозможно. Или пациент перенес инфаркт, инсульт. Оперировать его нельзя, потому что он умрет на столе.

Мы лечим человека, а не заболевание, поэтому говорим не о том, какой рак излечим, а о том, какой пациент излечим.

- Как должен себя вести онкопациент, чтобы лечение было эффективным?

- Прогноз жизни пациента зависит также от его комплаентности - того, насколько он готов правильно вести себя и правильно лечиться, выстраивать взаимодействие с врачом, выполняет рекомендации специалистов.

Необходимо найти своего лечащего врача, которому пациент доверится. Не стоит прыгать из клиники в клинику. Потому что доктор изначально определяет тактику лечения - что он будет делать с пациентом сейчас и почему именно сейчас, что будет делать с ним на втором этапе, а что на третьем. Очень тяжело, когда пациент перепрыгивает из одной клиники в другую. Все приходится заново понимать, влезать в голову специалистов, которые пациента лечили раньше. Жизненно важно выбрать свою клинику, выполнять рекомендации врачей. Тогда и сам пациент, и его родственники будут уверены, в том, что можно вылечить рак, совместно с врачами им удастся взять заболевание под контроль, добиться стойкой ремиссии даже на IV стадии заболевания.

Опиоиды в онкологии. Адекватное применение и оценка рисков

Морфин и другие опиоиды являются основой лечения боли у онкологических пациентов. В 1986 году ВОЗ предложила простую трехэтапную модель для облегчения боли при раке (рисунок 2a). ВОЗ подчеркивает, что «облегчение психологических, социальных и духовных проблем имеет первостепенное значение» [1].

Рис. 1 | Принципы ВОЗ по применению анальгетиков для обезболивания при раке: a) согласно уровню боли b) перорально с) по часам d) индивидуальный подход и е) внимание к деталям. (ВОЗ 1986)

Основные виды онкологической боли

Острая онкологическая боль

Ассоциированная с опухолью: патологический перелом, обструкция или перфорация полого органа, перфорация верхней полой вены.
Ассоциированная с противоопухолевой терапией: мукозит, головная боль, ладонно-подошвенный синдром, миалгия и артралгия.
Ассоциированная с радиотерапией: мукозит, боль в костях, нейропатия.
Острая послеоперационная боль.

Хроническая онкологическая боль

Ассоциированная с опухолью:
- боль в костях — метастазы, инфильтрация в костный мозг;
- боль в мягких тканях — головная боль, лицевая боль, плевральная боль;
- висцеральная боль — увеличение печени, хроническая кишечная непроходимость, боль в промежности.

Невралгия черепных нервов: глоссофарингеальная невралгия, невралгия тройничного нерва.
Плексопатии: плечевая, пояснично-крестцовая и шейная.
Радикулопатии: пояснично-крестцовая, шейная и грудная.
Нейропатия: паранеопластическая сенсорная нейропатия.
Боль, ассоциированная с химиотерапией: аваскулярный некроз, компрессионные переломы позвонков, периферическая нейропатия.
Хирургическая боль: лимфедема, постторакотомическая боль, фантомная боль после ампутации, постмастэктомическая боль.
Боль, ассоциированная с радиотерапией: цистит, энтерит или проктит, остеорадионекроз и переломы; болезненные вторичные злокачественные новообразования, плечевая и пояснично-крестцовая плексопатии.
Боль, ассоциированная с гормональной терапией: артралгии, миалгии, диспареуния, гинекомастия, остеопоротические компрессионные переломы.

Опиоиды связываются с опиоидными рецепторами ноцицептивного пути, чтобы уменьшить передачу импульсов и восприятие боли в соматосенсорной коре. Препараты опиоидов включают морфин, оксикодон, гидрокодон, трамадол, гидроморфон, оксиморфон, фентанил, бупренорфин и метадон [2].

Морфий. Считается препаратом номер один при боли, связанной с онкопатологией, главным образом потому, что он является относительно более распространенным и доступным, но не более эффективным, чем другие опиоиды [3].

Метадон. Использование и титрование метадона является сложной задачей и должно осуществляться профессионалами с высоким уровнем знаний, например, специалистами в области паллиативной помощи и обезболивания [3].

Бупренорфин. Были высказаны опасения по поводу эффективности бупренорфина из-за его частичной агонистической активности, что может приводить к снижению обезболивающего эффекта и увеличивать вероятность побочных эффектов при более высоких дозах. Некоторые исследования показали, что этот препарат безопасен и эффективен при лечении хронической боли, связанной с раком [4], и предложили его в качестве альтернативы морфину, оксикодону и фентанилу [5]. Препараты бупренорфина для парентерального применения, а также низкодозированные трансдермальные препараты бупренорфина одобрены для лечения хронической боли онкологического генеза средней и тяжелой степени [6].

Способы применения

Пациентам необходимо иметь доступ как к опиоидам замедленного высвобождения, так и к лекарствам немедленного действия для купирования эпизодов острой сильной боли. Препаратами выбора обычно являются таблетированные формы с пролонгированным высвобождением в связи с возможностью назначения пациентам более низких дозировок, более длительным анальгетическим эффектом и меньшим влиянием на сон по сравнению с препаратами немедленного высвобождения, однако их стоимость может ограничивать возможности пациентов по их приобретению [3].

Также опиоиды с разной скоростью высвобождения действующего вещества имеют различные побочные эффекты. Препараты с немедленным высвобождением сильнее действуют на лимбическую систему, быстрее вызывают эйфорию, чем препараты с пролонгированным высвобождением. Опиоидные анальгетики пролонгированного действия могут быть рассмотрены для лечения пациентов с хронической онкологической болью, в том числе с немедицинским использованием опиоидов в анамнезе [2].

Трансдермальный путь введения препаратов (фентанил, бупренорфин) используется у пациентов, которые не способны принимать лекарственные средства внутрь. Подкожный путь применяется у пациентов, которые не могут получать опиоиды пероральным или трансдермальным путем. Внутривенный способ введения следует учитывать при необходимости титрования опиоидов или с целью быстрого обезболивания. Введение опиоидов ректально также может быть эффективно, но ограничивается доступностью соответствующих препаратов и желанием пациента [3].

Ингаляционные опиоиды и опиоиды для внутривенного введения попадают в кровоток и проникают через гематоэнцефалический барьер быстрее. Было доказано, что применение лекарств путем ингаляций и внутривенных инъекций ассоциировано с увеличением риска возникновения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и передозировки [11].

Клиницистам следует выбирать минимальную эффективную дозу опиоида, которая будет вызывать желаемую анальгезию с незначительными или отсутствующими побочными эффектами. Многочисленные исследования показали, что назначения высоких доз опиоидов (обычно > 100 мг в день) связаны с повышенным риском злоупотребления [12] и/или передозировки у пациентов как с хронической онкологической болью, так и с другими видами хронического болевого синдрома [13]. В рекомендациях Центра по контролю и профилактике заболеваний США по части лечения неонкологической боли сказано, что врачи должны избегать применения дозировок > 90 мг в день [9]. Однако дозовые и временные пределы не всегда подходят для пациентов с хронической онкологической болью, которым часто требуются повышенные дозы в течение длительных периодов времени [2].

Побочные эффекты

К побочным эффектам опиоидов относятся запоры, тошнота и рвота, зуд, седация, опиоидная нейротоксичность и угнетение дыхания. Побочные эффекты, связанные с опиоидами, можно контролировать путем уменьшения дозы, применения опиоидов другой группы, изменения пути введения или симптоматического устранения побочных эффектов. Одновременное использование антигистаминных препаратов, анксиолитиков или габапентиноидов для лечения симптомов, сопутствующих боли, может усиливать опиоидную токсичность [2].

Опиоид-сберегающие средства

Адъювантные анальгетики, включая противосудорожные средства, такие как амитриптилин и габапентин, считаются особенно эффективными при нейропатической боли, но их необходимо тщательно подбирать для предотвращения усиления побочных эффектов со стороны центральной нервной системы при одновременном применении с опиоидами. Габапентин при нейропатической боли стоит использовать с осторожностью: необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности и безопасности этого препарата. НПВС и ацетаминофен могут использоваться в качестве опиоид-сберегающих средств при боли в костях при отсутствии противопоказаний [2].

Пациенты подвергаются повышенному риску передозировки опиоидами в ранний период начала опиоидной терапии или позже — вследствие развития толерантности к опиоидам. Пациенты с эпизодами немедицинского использования опиоидов и психическими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ в анамнезе, чрезвычайно уязвимы в плане развития передозировки данными препаратами после периода воздержания: при сохранении постоянного желания употребления опиоидов, они утрачивают чувствительность к ним, которая ранее препятствовала седации и угнетению дыхания. Потеря толерантности к опиоидам обычно происходит в течение нескольких дней после прекращения приема препарата, в то время как тяга, связанная с немедицинским применением опиоидов и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, может сохраняться месяцы и годы [10].

Большинство руководств по назначению опиоидов [9,14,15] поощряют оптимизированное использование неопиоидных и адъювантных анальгетиков [3,14,15].

Назначение налоксона

Налоксон — опиоидный антагонист короткого действия, используемый как антидот при передозировке опиоидами, помогающий снизить риск угнетения дыхания; может быть полезен для пациентов с риском эпизодов немедицинского использования опиоидов [2].

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

Механизм

Ноцицептивная информация о повреждении периферических тканей передается через афферентное нервное волокно к дорсальному рогу спинного мозга, где он образует синапс со вторым нейроном и далее позволяет импульсу перемещаться вверх по спинному мозгу. Затем нейрон второго порядка образует синапс с нейроном третьего порядка в таламусе, который, наконец, отправляет информацию в соматосенсорную кору, что приводит к восприятию интенсивности боли [7]. В дополнение к этому основному спиноталамическому пути ноцицептивный импульс также передается по другим путям, что приводит к возбуждению и/или нарушению сна, отрицательным эмоциям, связанными с наличием боли и планированием лечения [8] (Рис. 2).

В процессе восприятия боли и связанных с ней эффектов задействовано четыре общих неврологических пути. Опухолевая ткань и воспаление стимулируют ноцицепторы в периферической ткани, генерируя ноцицептивный импульс. Этот импульс затем передается через афферентные нервы к дорсальному рогу спинного мозга. Импульс обычно следует по основному пути вдоль спиноталамического тракта и проецируется в соматосенсорную кору, что приводит к восприятию интенсивности и выраженности боли. Импульс может также передаваться по путям лимбической системы, что приводит к негативным эмоциям, связанным с наличием боли. Передача по пути ретикулярной активирующей системы приводит к возбуждению и нарушению сна, а передача по префронтальному пути к коре приводит к тревожности и озабоченности.

Экспрессия μ-опиоидных рецепторов обнаруживается во всей нервной системе, включая периферию, спинной мозг, таламус, соматосенсорную кору, средний мозг и лимбическую систему, и опиоиды связываются с любым μ-опиоидным рецептором, который они обнаруживают. Стимуляция μ-опиоидного рецептора в вентральной области покрышки среднего мозга и прилежащего ядра в вентральном стриатуме приводит к выделению дофамина, опиоидных пептидов и серотонина (Рис. 3) [8].

Рис. 3 | Концептуальная модель эффектов воздействия опиоидов на ноцицептивные и неноцицептивные пути.

Опиоиды стимулируют μ-опиоидные рецепторы (MOR) в ноцицептивном пути, что приводит к быстрому снижению передачи ноцицептивного импульса при боли. Со временем медленное высвобождение возбуждающих аминокислот приводит к развитию толерантности и гипералгезии. Стимуляция MOR в лимбическом пути приводит к быстрому высвобождению нейротрансмиттеров (включая дофамин, опиоидные пептиды и серотонин), которые вызывают чувство эйфории и/или удовольствия. Со временем и вследствие отсутствия опиоидов становятся активными пути, приводящие к высвобождению нейротрансмиттеров, таких как кортикотропин-рилизинг-фактор, норадреналин и динорфин, вызывающих дисфорию и/или дистресс

Эти нейротрансмиттеры приводят к эйфории и тем самым уменьшают негативные последствия боли и других переживаний, связанных с диагностикой рака, страхом смерти, потерями и/или семейными, личными или финансовыми проблемами. Пациенты с относительно более высокой концентрацией μ-опиоидного рецептора в их лимбической системе испытывают особенно интенсивную реакцию в ответ на введение опиоидов [19]. Это может привести их к немедицинскому употреблению опиоидов. Постепенно высвобождение нейротрансмиттеров, связанных с удовольствием после приема опиоидов, уменьшается, и высвобождение нейротрансмиттеров в миндалине, связанных с дисфорией и стрессом, увеличивается [8]. Эти нейротрансмиттеры включают кортикотропин-рилизинг-фактор, норадреналин, динорфин и орексин. В результате пациенты стремятся увеличить дозы опиоидов ввиду все большего накопления μ-опиоидных рецепторов в лимбической системе. Со временем пациенты, у которых в конечном итоге разовьется психическое расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, будут увеличивать потребление опиоидов не только для восстановления эффекта эйфории, но и для предотвращения этих дисфорических ощущений и просто для восстановления состояния «нормальности» [2].

Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ определяется 11 диагностическими критериями, охватывающими четыре основные области: признаки нарушения контроля, социальные нарушения, рискованное использование и фармакологические критерии. Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ может быть классифицировано как легкое (2-3 критерия), среднее (4-5 критериев) или тяжелое (≥ 6 критериев) [16].

Поведение, ассоциированное с немедицинским использованием опиоидов (НМИО) [2]:

Текущий мониторинг

Научно обоснованные рекомендации по безопасному назначению опиоидов у пациентов с онкологической болью ограничены [9,14,15]. Американское общество онкологии разработало рекомендации по лечению боли у людей, переживших рак [14], а Национальная всеобщая онкологическая сеть США выпустила рекомендации по лечению боли, связанной с раком у взрослых [17]. Существующие данные предлагают универсальный подход к мерам предосторожности, состоящий из первоначального скрининга всех пациентов с раковой болью, которым требуются опиоиды, с использованием инструментов для оценки риска [2].

Пациентам, имеющим высокий риск немедицинского использования опиоидов, потребуется усиленный мониторинг. До начала приема опиоидов врачи должны информировать пациентов о потенциальных рисках, преимуществах, альтернативах и возможных побочных эффектах, связанных с опиоидной терапией, а также информировать их о безопасных методах использования, хранения и утилизации опиоидов [14]. Выбор, начальная дозировка и поддерживающие дозы опиоидов должны быть адаптированы к индивидуальным особенностям пациента, таким как уровень интенсивности боли и наличие почечной или печеночной дисфункции [15]. Четкий план прекращения лечения опиоидами следует заранее обсудить с пациентом, если этиология боли предполагает ожидаемое время ее прекращения, например, связанный с лечением оральный мукозит у пациентов, перенесших трансплантацию стволовых клеток или лучевую терапию при раке головы и шеи [2].

Программы мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств

Программы мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств существуют в Северной Америке, Австралии и некоторых частях Европы. Эти программы собирают информацию о контролируемых веществах, отпускаемых по рецепту аптекой, анализируют ее в защищенной электронной базе данных и предоставляют эти данные уполномоченным пользователям, включая лица, назначающие препараты, регулирующие и правоохранительные органы. Программы мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств показывают, когда и где пациенты получали рецепты на опиоиды, и кто их прописывал, а также позволяют идентифицировать пациентов, которые ищут опиоиды у некоторых лиц, назначающих лекарства («покупка в магазине») или заполняют несколько рецептов в разных аптеках («покупка в аптеке») [2].

Принятие мер

Меры, которые обычно применяются для решения проблем немедицинского применения опиоидов включают в себя следующее: четкое изложение шагов, которые необходимо предпринять при повторном несоблюдении режима приема лекарств, сокращение временного интервала между последующими получениями добавок для для обеспечения более частого и бдительного мониторинга, ограничения количества опиоидов и дозы пополнения, отмена опиоидов, когда это возможно, обращение к специалисту по боли, паллиативной медицине, психическому здоровью или наркомании для совместного ведения [15]. Информирование в отношении безопасного использования, хранения и утилизации опиоидов должно быть обеспечено как пациентам, так и лицам, осуществляющим уход за ними. Конечной целью опиоидной терапии у пациентов с эпизодами немедицинского употребления опиоидов является достижение приемлемого обезболивания, улучшение физической и психосоциальной функции и минимизация осложнений с целью оптимизации соотношения риск-польза для обеспечения безопасного использования опиоидов [2].

a) Универсальный скрининг включает в себя опросы и использование инструментов оценки риска (CAGE — опросник для оценки риска, SOAPP — скрининг необходимости опиоидов для пациентов с болью, ОRТ — инструмент оценки опиоидного риска).
b) Усиленный мониторинг включает использование программ контроля отпускаемых по рецепту лекарств, выборочные анализы мочи на наркотики и тщательное наблюдение за поведением для выявления патологических признаков, связанных с употреблением опиоидов.
c) Немедицинское использование опиоидов (см. Поведение, ассоциированное с немедицинским использованием опиоидов)
d) Дополнительные стратегии включают в себя уменьшение временного интервала между контрольными исследованиями для повторных назначений, ограничение количества опиоидов и дозы добавок, установление ограничений, отмена опиоидов при первой возможности, обращение к специалисту для дальнейшего ведения.
НМИО — немедицинское использование опиоидов.

Назначение опиоидов в конце жизни

У пациентов с поздней стадией рака развивается ряд физических и психологических симптомов, и боль часто лечится в контексте множества сопутствующих проблем, таких как усталость, тошнота, эмоциональное расстройство и делирий. Более половины людей, замеченных в немедицинском применении опиоидов, получали опиоиды по рецепту от друга или родственника бесплатно, а 11 % покупали опиоиды у тех же лиц [18]. После эпидемии передозировки опиоидами были сделаны призывы к клиницистам пересмотреть практику назначения опиоидов пациентам в конце жизни. Для безопасного назначения опиоидов пока нет регламентированных условий, но, возможно, стоит обеспечить свободный законный доступ к опиоидам определенным лицам с неизлечимыми заболеваниями [2].

Читайте также: