Былая эффективность пенициллинотерапии менингита. Принципы лечения пенициллином менингита

Обновлено: 28.04.2024

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) занимают одно из ведущих мест в структуре нейроинфекций; заболеваемость ими находится в пределах 5-10 на 100 тыс. населения. Среди причин смертности от инфекционных болезней они занимают десятое место и второе после СПИДа в структуре летальности в инфекционных стационарах. Несмотря на наличие большого выбора антибактериальных препаратов, средств патогенетической терапии, летальность на протяжении последних 40-50 лет не снижается и остается в следующих пределах: 15-50% при пневмококковом менингите, 5-15% — при менингококковой инфекции, 3-20% — при гемофильном менингите. Клинически БГМ характеризуются такими синдромами, как лихорадочно-интоксикационный (гипертермия, миастения, миалгия, анорексия, токсическое поражение сердечно-сосудистой системы (ССС), центральной нервной системы (ЦНС) и вегетативной нервной системы и т. д.) и менингеальный (диффузная головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, гиперестезия кожи, наличие ригидности мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского), а также характерными изменениями в спинно-мозговой жидкости — СМЖ (резкое повышение ликворного давления, изменение прозрачности, повышение уровня белка и лактата, высокий нейтрофильный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы). При распространении воспалительного процесса на вещество мозга и развитии отека-набухания головного мозга присоединяется общемозговой синдром (нарушения сознания и психики, генерализованные судороги) и очаговая неврологическая симптоматика (парезы черепных нервов, конечностей, тазовые нарушения, мозжечковая симптоматика, патологические рефлексы и др.).

За 5 лет в ИКБ № 2 г. Москвы наблюдались 2148 больных БГМ, из них 776 в ОРИТ (37,2%). Лабораторно (бактериологически, реакция латексной агглютинации — РЛА) расшифрована этиология менингита у 38% больных. У 60% больных менингококковой инфекцией диагноз установлен клинически. Среди лабораторно подтвержденных случаев болезни менингококковый менингит (ММ) составил 64%, пневмококковый менингит (ПМ) — 21,3%, менингит, вызванный гемофильной палочкой типа В (HiВ-менингит) — 9,3%, однако в этиологической структуре детей HiВ-менингит находится на втором месте после менингококкового. 5,3% составили менингиты стафилококковой, стрептококковой, листериозной, клебсиеллезной, эшерихиозной этиологии. За последние 3 года, по нашим наблюдениям, имеется тенденция к более тяжелому течению болезни. Так, в 2004 г. в ОРИТ госпитализированы 37,8% больных, в 2005 г. — 39,1%, в 2006 г. — 49,9%, т. е. половина всех больных БГМ.

Причинами тяжелого состояния и летальности пациентов, поступивших в ОРИТ, в 86,1% являлись отек головного мозга (ОНГМ), ОНГМ в сочетании с инфекционным токсическим шоком (ИТШ), менингоэнцефалит. Летальность существенно колебалась в разные годы. Так, в 2005 г. она составляла 5,2%, а в 2006 г. выросла до 13,5%. Она существенно увеличилась при менингококковом, гемофильном менингитах и при менингитах неустановленной этиологии, составив соответственно в 2005 г. 3,8%, 0%, 5,9%, а в 2006 г. — 9,7%, 15,7%, 13,6% (табл. 1).

Рост летальности при гемофильном менингите за последний год обусловлен развитием у трех больных ИТШ. На 162 больных гемофильным менингитом, наблюдавшихся в течение последних 20 лет, летальность составила 3,7%.

Проведенный анализ диагностики, результатов лечения БГМ показывает, что наиболее актуальными практическими проблемами на современном этапе являются:

ранняя клиническая диагностика на догоспитальном этапе и транспортировка больных в специализированные отделения;
правильная оценка тяжести состояния больного с последующей адекватной терапией на догоспитальном уровне;
ранняя диагностика и лабораторное подтверждение диагноза в стационаре;
адекватная этиотропная терапия на всех этапах;
ранняя оценка эффективности этиотропной терапии;
квалифицированная интенсивная терапия и реанимация тяжелых больных в ОРИТ специализированных стационаров.

В Москве, несмотря на проведение постдипломной подготовки, чтение лекций и другие образовательные мероприятия, значительная часть больных госпитализируется в поздние сроки, часто после 2-3-кратного обращения больные направляются в непрофильные стационары. Так, при HiВ-менингите средний срок госпитализации составляет 3,2 сут; больные госпитализировались в пять различных стационаров, и только 54% — в ИКБ № 2. Однако летальность в ИКБ № 2 составляет 3,7%, а в непрофильных стационарах — 23,5%, т. е. выше более чем в 6 раз.

Установлено, что в ОРИТ поступают больные БГМ в поздние сроки, в среднем на 3,5 ± 0,2 дня болезни, в то время как в боксированное отделение (БО) практически в первые 2 дня (на 1,6 ± 0,3 дня болезни) (р < 0,001). В 38,3% случаев позднее поступление было обусловлено ошибочными диагнозами при первичном обращении больных за помощью. Причем в 2005 г. частота ошибок составила 27,3%, в 2006 г. — 45,8%, т. е. возросла в 2 раза.

По данным сопроводительных документов за 2005-2006 гг. установлено, что наиболее частыми ошибочными диагнозами при типичной клинической картине гнойного менингита были острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), пиелонефрит, пневмония, алкогольный делирий, пищевая токсикоинфекция, холецистит, острая передозировка психотропных препаратов, отит, острый аппендицит, острая задержка мочи. Ошибочная диагностика приводила к тому, что больные госпитализировались в непрофильные стационары (23,4%), где в среднем до расшифровки диагноза проводили 1,8 сут и соответственно не получали необходимую квалифицированную помощь. Отмечались также случаи гипердиагностики, когда в ОРИТ (9,8%) и БО (16,6%) госпитализировались больные с подозрением на менингит, у которых диагностировались ОНМК, опухоль мозга, отравление психотропными препаратами, вторичный отогенный менингит, эпилепсия, ОРВИ, остеохондроз. Гипердиагностика также является отрицательным фактором для больных БГМ, так как в связи с тяжестью состояния возникала проблема перевода в профильный стационар и оказания специализированной помощи.

В стационаре исход болезни в значительной степени зависит от быстроты диагностики БГМ и его этиологической расшифровки, поскольку при отсутствии дополнительных симптомов БГМ различной этиологии клинически неразличимы.

На основании клинико-лабораторных данных этиологический диагноз установлен у 74% больных (в том числе только у 48% с использованием бактериологического метода и РЛА). При этом хотелось бы подчеркнуть роль посева крови. Гемокультуры получены у 58% больных HiВ-менингитом, 27% — ПМ и у 16% — генерализованной формой менингококковой инфекции (МИ). Результаты бактериологического исследования могут быть улучшены путем совершенствования техники исследования (забор материала, транспортировка, качество сред). Однако кардинальное повышение частоты расшифровки диагноза возможно только путем внедрения метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Так, еще в 1998-2000 гг. использование ПЦР позволило установить этиологию БГМ более чем у 80% больных.

При использовании рутинных методов диагностики наибольшие диагностические трудности представляют больные с 2-3-значным нейтрофильным или смешанным плеоцитозом СМЖ. В этой группе могут быть больные вторичными БГМ при сепсисе, абсцессах мозга, первичными БГМ в ранние сроки болезни или леченные антибиотиками, больные туберкулезным менингитом, вирусными нейроинфекциями в ранние сроки, субарахноидальными кровоизлияниями. Суммированные дифференциальные критерии представлены в таблица 2.

Мы придаем существенное диагностическое значение концентрации лактата в СМЖ и крови и их соотношению, что основано на результатах обследования в динамике более 200 больных.

Основные принципы и стандарты антимикробной терапии известны. Нами используются следующие препараты для эмпирической терапии БГМ: в зависимости от возраста применяется цефтриаксон, цефотаксим, ампициллин. В зависимости от выделенного возбудителя назначается этиотропная терапия: при менингококковом менингите — пенициллин, цефтриаксон, цефотаксим, цефепим; при пневмококковом — пенициллин, цефтриаксон, ванкомицин, меропенем, ципрофлоксацин; при HiВ-менингите — цефтриаксон, цефотаксим, пефлоксацин; при менингитах, вызванных энтеробактериями, — цефтриаксон, цефотаксим, пефлоксацин, цефепим; при стафилококковом — ванкомицин, рифампицин, оксациллин, меропенем, линезолид; при синегнойном — цефтазидим, ципрофлоксацин, цефоперазон, цефепим; при листериозном — ванкомицин, цефтриаксон, ампициллин; при лептоспирозном — пенициллин, ампициллин, цефотаксим; при менингите, вызванном бактероидами — метронидазол, Ко-тримоксазол, меропенем; при менингите, вызванном энтерококками, — ампициллин, амикацин, ванкомицин, меропенем. При тяжелом течении БГМ применяется эндолюмбальное введение ванкомицина, амикацина. Все более актуальной становится проблема резистентности возбудителей. За последние годы более отчетливо выявляется тенденция к появлению резистентных штаммов возбудителей к препаратам, используемым в практике лечения менингитов. Так, 4% штаммов менингококка и 3% пневмококков были устойчивы к пенициллину. Регистрируются отдельные полирезистентные штаммы менингококка и пневмококка.

Пока существует выбор препаратов 4-5 разных групп, а частота выделения резистентных к отдельным препаратам составляет не более 5-6%, эта проблема решается путем замены, однако в ближайшие годы проблема «старения» антимикробных препаратов в отношении лечения БГМ может стать очень острой, особенно если учесть стремление практикующих врачей широко применять, часто без достаточных обоснований, антибиотики, особенно новые. В результате появляются штаммы возбудителей менингитов, резистентные не только к пенициллину, левомицетину, но и к фторхинолонам, меропенему.

Другая проблема — отсутствие эффекта при лечении препаратами, к которым данный штамм возбудителя чувствителен. Этот феномен мы наблюдали в разных группах больных с частотой от 15 до 30%, что можно продемонстрировать на примере HiВ-менингита (рис.).

Причины многообразны, в том числе:

недостаточный пассаж препарата через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ);
наличие зон бионедоступности возбудителя;
недостаточная доза или низкое качество препарата;
несоответствие данных о чувствительности возбудителя in vitro и in vivo.

Нужно отметить, что у разных больных при одинаковых дозах препарата его концентрация в СМЖ различается в десятки раз. Недостаточный пассаж антибиотика может быть обусловлен особенностями патологического процесса и недостаточной ликворопродукцией. Так, при поступлении почти у 20% больных БГМ наблюдается ликворная гипотензия. По мере стихания воспалительного процесса уменьшается проницаемость ГЭБ, процесс резорбции СМЖ преобладает над ликворопродукцией, что отчетливо отражается на фармакокинетике препарата.

Существенное влияние на этот процесс оказывают диуретики, кортикостероиды. О наличии зон бионедоступности свидетельствуют частые высевы культуры возбудителя, особенно пневмококка, из трупного материала у умерших после длительного применения антибиотиков. Эти зоны создаются в сгустках экссудата, энцефалитических очагах, очагах размягчения мозговой ткани, гематомах, ячейках субарахноидального пространства, в желудочках мозга при вентрикулите. В этих случаях целесообразно (при чувствительности возбудителя) использование супермассивных доз пенициллина, применение интракаротидного и эндолюмбального методов введения антибиотиков. Применение препаратов низкого качества, в частности цефтриаксона индийского производства, нередко сопровождается обострением процесса, а иногда вообще неэффективно.

К сожалению, в последние годы особенности фармакокинетики антимикробных препаратов в условиях ОРИТ при проведении интенсивной терапии не изучались и, соответственно, отсутствуют рекомендации о коррекции с этих позиций антимикробной и патогенетической терапии.

Изучение чувствительности возбудителя является важным критерием, определяющим выбор препарата, но только в случае методически правильного исследования. Кроме того, имеются данные о том, что бактерии резко меняют свою активность при изменении условий существования. Не исключено, что эти изменения могут влиять на результаты определения чувствительности возбудителя, однако вопрос нуждается в изучении. Таким образом, проблема повышения эффективности этиотропной терапии БГМ требует фундаментальных исследований.

Сложной является оценка эффективности антибактериальной терапии в ранние сроки, особенно у больных с тяжелым течением БГМ, что часто приводит к необоснованной замене антибиотика. Так, например, при HiВ-менингите замена произведена у 68% наблюдавшихся нами больных, а обоснованная — только у 28%.

При принятии решения о замене препарата следует иметь в виду, что:

у тяжелых больных оценка эффективности лечения возможна при ММ не ранее 2 сут, при HiВ-менингите — не ранее 3 сут, при ПМ — не ранее 3-5 сут;
клинические показатели недостаточно информативны, так как улучшение состояния может быть связано с временным эффектом дегидратационной и дезинтоксикационной терапии, а ухудшение состояния, включая нарастание общемозговой, менингеальной и очаговой симптоматики, возможно и при эффективной антибактериальной терапии вследствие церебральных и экстрацеребральных осложнений (нарастание ОНГМ, внутричерепные гематомы, эпидурит, герпетическая инфекция, пневмония и др.);
через 1-2 дня от начала лечения, даже при адекватной антимикробной терапии, возможен высев возбудителя из СМЖ, плеоцитоз может нарастать. В то же время при неэффективной терапии возможно снижение плеоцитоза;
по нашим данным, наиболее ранними и информативными критериями эффективности этиотропной терапии являются: клеточный состав СМЖ, концентрация белка и глюкозы, лактата, pH, парциальное давление кислорода pO₂ ликвора (табл. 3).

Совокупность этих данных в большинстве случаев позволяет в течение 2-3 сут реально оценить эффективность лечения и принять обоснованное решение о продолжительности лечения тем же препаратом или о его замене. Однако необходимо отметить, что при ПМ положительная динамика этих показателей может выявляться на 1-3 дня позже.

Следующим аспектом является своевременное решение об отмене антибиотика. По нашим данным, продолжительность антибиотикотерапии больных БГМ увеличивается в среднем на 1 сут за 8-10 лет. Так, в 1960-1970 гг. продолжительность пенициллинотерапии составляла в среднем 7 сут, после 2000 г. — 10 сут. В части случаев, особенно при необходимости замены препаратов в процессе лечения, пролонгирование лечения целесообразно, но существуют типичные ситуации, когда показаний для продолжения антибиотикотерапии нет.

Длительная лихорадка при полном регрессе неврологической симптоматики и санации СМЖ, при отсутствии каких-либо гнойно-септических осложнений (пневмония, пиелит, эндокардит, постинъекционный абсцесс, инфицированный интравазальный катетер).
Длительная лихорадка чаще всего наблюдается у больных HiВ-менингитом и менингококцемией. У таких больных причиной лихорадки чаще всего являются инфекционно-аллергические артриты, миокардит. У маленьких детей температура может нормализоваться после отмены антибиотиков. Эффективны нестероидные противовоспалительные препараты.
Длительное сохранение лимфоцитарного плеоцитоза СМЖ в пределах от 100 до 200-300 кл/мкл при отсутствии неврологической симптоматики, нормальном уровне глюкозы и лактата СМЖ. По нашим данным, в этих случаях основную долю (более 90%) составляют Т-лимфоциты, главным образом Т-хелперы (СД4), а иммунорегуляторный индекс резко возрастает, достигая 4,8-5,5. Одновременно в несколько раз повышается содержание иммуноглобулинов различных классов. Таким образом, воспаление носит асептический характер и обусловлено местной реакцией иммунной системы.

Реже допускается преждевременная отмена антибиотиков — обычно у больных ПМ и HiВ-менингитом при удовлетворительном общем состоянии, регрессе неврологических показателей, невысоком плеоцитозе в пределах 40-100 в 1 мкл, при сохранении в СМЖ нейтрофилов 20-30%, снижении уровня глюкозы и повышении лактата, что свидетельствует о сохранении активности возбудителя. Нужно также учитывать такие показатели, как неврологически отягощенный преморбидный фон, волнообразность течения менингита, медленная санация СМЖ.

Преждевременная отмена антибиотиков в этих случаях приводит через несколько суток к обострению болезни.

Важнейшим направлением в снижении летальности является совершенствование методов интенсивной терапии и реанимации. Результат лечения в значительной степени обусловлен квалификацией врачей и среднего медицинского персонала, соблюдением в отделении санитарно-гигиенического режима. В ОРИТ должны работать врачи, имеющие два сертификата — реаниматолога и инфекциониста. Существенное снижение летальности может быть достигнуто благодаря превентивной интубации и раннему переводу больных с синдромом ОНГМ на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), до развития тяжелых степеней гипоксемии, отработке оптимальных режимов ИВЛ, отработке показаний для применения петлевых и осмотических диуретиков, кортикостероидов.

Таким образом, повышение эффективности качества оказания медицинской помощи больным БГМ является реальной перспективой. Оно может быть достигнуто за счет повышения уровня подготовки врачей поликлиник, скорой помощи и непрофильных стационаров по нейроинфекциям, улучшения диагностики в стационарах путем внедрения ПЦР, РЛА, совершенствования бактериологической диагностики, определения чувствительности к антибактериальным препаратам стандартизированными методами, включения в число рутинных методов обследования определения уровня лактата в СМЖ и крови, использования современных схем применения антибактериальных препаратов, объективных методов оценки их эффективности и определения на этой основе показаний для их замены, оптимизации продолжительности курса лечения, внедрения в практику ОРИТ превентивной интубации больных с тяжелым течением БГМ и раннего их перевода на ИВЛ, совершенствования методов патогенетической терапии.

Ю. Я. Венгеров, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Нагибина, кандидат медицинских наук, доцент
Т. Э. Мигманов, кандидат медицинских наук, доцент
Р. Н. Быкова
В. Б. Ченцов, кандидат медицинских наук
Г. В. Крючкова
Т. Ю. Смирнова
Т. И. Свистунова, кандидат медицинских наук
В. А. Мясников
МГМСУ, КБ № 2, Москва

Былая эффективность пенициллинотерапии менингита. Принципы лечения пенициллином менингита

Д-р A.R. Tunkel, Department of medicine, medical College of Pennsylvania and Hahnemann University School of Medicine, Philadelphia, PA.

Д-р A.R. Tunkel, Department of medicine, medical College of Pennsylvania and Hahnemann University School of Medicine, Philadelphia, PA.
Д-р WM. Scheld, Department of Medicine and Neurosurgery, University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, VA, USA.
Корреспонденция: Allan R. Tunkel, Division of Infectious Diseases, Medical College of Pennsylvania, 3300 Henry Avenue, Philadelphia, PA 19129, USA.

О стрый менингит может быть вызван разнообразными инфекционными агентами. Однако наибольшую проблему представляет бактериальный менингит, который может иметь фатальные последствия, если лечение начато с опозданием. В данной статье мы рассматриваем клиническое состояние больных острым менингитом, заразившихся при обычных социальных контактах (в том числе инфекции, вызванные Haemophilus influenzae типа В, N eisseria meningitidis или Streptococcus pneumoniae), подходы к диагностике и раннее, экстренное оказание помощи, включая эмпирическую антимикробную терапию.

В рамках системы Medline мы провели поиск англоязычных публикаций, посвященных острому бактериальному менингиту, появившихся в период с 1980 по 1995 г. Для обзора были отобраны найденные работы, кроме того, мы воспользовались цитируемыми в них источниками и своим собственным архивом.
Нас интересовали клинические описания случаев, сведения о диагностике и проводимом лечении, особенно данные проспективных рандомизированных исследований, которые могли дополнить наше собственное представление о том, какой тактики ведения пациента с острым менингитом следует придерживаться. Не были оставлены без внимания и ретроспективные исследования и описания отдельных случаев, так или иначе затрагивающие вопросы оказания помощи таким больным.

Клинические проявления

Жар, головная боль, менингизм и признаки церебральной дисфункции (потеря ориентации, бред или сниженное сознание) отмечаются примерно у 85% пациентов, поступающих с острым бактериальным менингитом [1, 2]. Менингизм может быть слабо выраженным или явным, а также сопровождаться симптомами Кернига и/или Брудзинского, хотя эти признаки наблюдаются только у 50"о взрослых больных бактериальным менингитом и их отсутствие никогда не исключает диагноза. Другие клинические проявления включают паралич черепных нервов (заметно поражаются нервы III, IV, VI и VII) и локальные церебральные симптомы (10 - 20% больных), припадки (около 30%) и рвоту (35%). Отек диска зрительного нерва обычно не наблюдается у больных бактериальным менингитом (менее 1% случаев начальных проявлений) и его наличие позволяет предполагать альтернативный диагноз. По мере прогрессирования заболевания у остро заболевших пациентов могут также появиться признаки повышенного внутричерепного давления (кома, гипертензия, брадикардия и паралич III черепного нерва). Специфический этиологический диагноз у пациентов, поступающих с бактериальным менингитом, приобретенным при обычных социальных контактах, может быть заподозрен на основании конкретных симптомов и/или признаков [2]. Так, примерно у 50"и пациентов с менинюкоккемией при наличии или отсутствии меннннпа имеются рельефные высыпания (преимущеивсшю локализующиеся на конечностях), которые в начале инфекции бывают типично эритематозными и имеют вид пятен, однако могут быстро перейти в петехиальную фазу, в дальнейшем срастаясь в пурпурическую форму; новые петехиальные повреждения могут формироваться во время физикального обследования. У пациентов с менингитом, вызванным Listeria monocytogenes, могут наблюдаться припадки и локальная неврологическая недостаточность уже в начале инфекции, у них отмечаются атаксия, паралич черепных нервов или нистагм, являющийся результатом ромбоэнцефалита [3], и в то же время у них могут отсутствовать локальные неврологические признаки.
У некоторых пациентов с бактериальным менингитом может не наблюдаться классических симптомов или признаков. У новорожденных, так же как и у младенцев, менингизм зачастую отсутствует, но могут наблюдаться изменения аффекта или возбужденное состояние, нестабильная температура (гипотермия или гипертермия), вялость, пронзительный крик, капризность, летаргическое состояние, отказ от пищи, слабое сосание, раздражение, желтуха, рвота, диарея или респираторный дистресс [4, 5]; срыгивание фонтаном наблюдается в одной трети случаев и часто возникает позднее в ходе болезни. У пациентов более старшего возраста (особенно у тех, у кого имеются такие основные состояния, как сахарный диабет или сердечно-легочные заболевания) могут наблюдаться летаргия или отупение, без жара, и разнообразные признаки менингеального воспаления.
У пациентов с нейтропенией симптомы и признаки могут быть выражены очень слабо, поскольку у них снижена способность к выраженному ответу на субарахноидальное воспаление [6].
Очень важно иметь в виду, что у пациентов, принадлежащих ко всем этим подгруппам, клинические проявления могут быть нетипичными, поэтому у больного с измененным ментальным статусом и фебрилитетом диагноз бактериального менингита не может быть отвергнут до тех пор. пока не будут получены результаты исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Диагностика

Диагностика бактериального менингита основывается на исследовании ЦСЖ [2, 5, 7]. Содержание лейкоцитов в ЦСЖ обычно находится в пределах 1000 - 5000 на 1 мкл, причем преобладают нейтрофилы.
Примерно у 10% больных острым бактериальным менингитом преобладают лимфоциты, чаще всего у новорожденных, инфицированных грамотрицательными бациллами, и у пациентов с менингитом, вызванным L. monocytogenes. Пациенты, у которых содержание лейкоцитов в ЦСЖ очень низкое (0 - 20%), несмотря на высокую бактериальную концентрацию, имеют плохой прогноз. Снижение уровня глюкозы в ЦСЖ (ниже 40 мг/дл) наблюдается у 60% пациентов, а отношение уровня глюкозы в ЦСЖ к таковому в сыворотке у 70% больных составляет менее 0,31 [8]. Уровень протеина в ЦСЖ повышен (100 - 150 мг/дл) практически у всех пациентов с бактериальным менингитом.
Недавно проведенный анализ показал, что уровень глюкозы ниже 34 мг/дл, соотношение глюкозы менее 0,23, содержание протеина выше 220 мг/дл, лейкоцитов более 2000 на 1 мкл или нейтрофилов более 1180 на 1 мкл были независимыми характеристиками ЦСЖ, предсказывающими большую вероятность бактериального, а не вирусного менингита, причем уверенность составляла 99% и даже больше [9].
В 60 - 70% случаев бактериального менингита окрашивание ЦСЖ по Граму дает положительный результат [8], и специфичность этого определения приближается к 100%. Однако вероятность обнаружения микроорганизма с помощью окраски по Граму может снижаться до 40 - 60%, если пациенты уже получают антибиотики, и ценность культурального исследования ЦСЖ также уменьшается с 70-85 до 50% и менее [2]. У младенцев и детей с бактериальным менингитом, вызванным основными менингеальными патогенами Н. influenzae типа В. N. meningitis и S. pneumoniae, первоначально положительные культуры ЦСЖ становятся стерильными у 90 - 100% пациентов через 24-36 4 "соответствующей" антимикробной терапии, однако при этом не происходит значимых изменений параметров ЦСЖ [7].
Если у пациента содержание белка и глюкозы, а также лейкоцитарная формула в ЦСЖ соответствуют таковым при бактериальном менингите, но при окрашивании по Граму получен отрицательный результат, необходимо исследовать ЦСЖ посредством теста латексной агглютинации на бактериальные антигены. Доступные в настоящее время тесты позволяют выявить Н. influenzae типа В, S. pneumoniae, N. meningitidis, Esch e richia coli К 1 и S. agalactiae. Чувствительность теста латексной агглютинации варьирует от 50 до 100%, и специфичность этого теста весьма высока. Однако отрицательный результат тестов никогда не исключает диагноза менингита, вызванного специфическим менингиальным патогеном.
Для обнаружения ДНК микроорганизмов у пациента с менингококковым менингитом используют полимеразную цепную реакцию; в одном исследовании было показано, что чувствительность и специфичность этого метода составляют 91% [II]. Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы определить ценность этой техники при обследовании пациентов с бактериальным менингитом, у которых окрашивание по Граму, тесты на бактериальные антигены и культуральные тесты с ЦСЖ дают отрицательный результат.

Антимикробная терапия

Алгоритм первоначального, экстренного оказания помощи пациентам с предполагаемым менингитом представлен на рисунке. При подозрении на бактериальный менингит необходимо исследовать ЦСЖ в течение первых 30 мин, и если результаты подтверждают диагноз острого бактериального менингита, должна быть начата антимикробная терапия в зависимости от результатов окрашивания по Граму или тестов на бактериальные антигены [2]. Однако если никакой причинный агент не может быть идентифицирован или люмбарную пункцию невозможно выполнить в течение первых 30 мин, эмпирическая антимикробная терапия должна быть начата (препарат подбирают в зависимости от возраста пациента, табл. 1 ) сразу же, как только будут получены пробы крови.
У пациентов с подозрением на бактериальный менингит, у которых имеются локальные неврологические проявления или наблюдается отек диска зрительного нерва, перед выполнением люмбарной пункции следует провести компьютерно-томографическое сканирование (КТС), чтобы исключить внутричерепное новообразование. В такой ситуации выполнение люмбарной пункции связано с риском образования церебральной грыжи [8]. Однако выполнение КТС требует дополнительных затрат времени, поэтому антимикробная терапия должна быть начата немедленно, учитывая тот риск, который несет с собой несвоевременное начало лечения. Конечно, ценность культурального исследования ЦСЖ у пациентов, получающих антимикробное лечение (в том случае, если выполнение люмбарной пункции откладывают до получения результатов КТС), существенно снижается, однако результаты определения параметров ЦСЖ, окрашивания по Граму, тестов на бактериальные антигены, исследования проб крови, полученных до начала лечения, вероятно, подтвердят наличие или отсутствие бактериального менингита.
Таблица 1. Обычные патогены и рекомендуемое эмпирическое лечение пациентов с подозрением на бактериальный менингит в зависимости от возраста

2 Цефотаксим или цефтриаксон (лендацин, офрамакс, роцепин).

3 Распространенность инвазивных заболеваний, вызываемых H. influenzae типа В, снизилась в таких странах, как США, где были введены конъюгированные вакцины.

4 Добавить, если подозревается менингит , вызванный L. monocytogenes например, у пациентов с недостаточностью клеточно-опосредованного иммунитета).

Задачей нескольких исследований было определить значение задержки с началом антибактериальной терапии и установить возможную корреляцию с плохим исходом [12- 14]. Однако все эти исследования были ретроспективными и в них сопоставляли продолжительность симптомов до начала лечения с частотой последующих осложнений. Проспективное рандомизированное изучение влияния задержки начала антимикробной терапии на исход болезни было бы неэтичным, и мы считаем, что в отсутствие клинических данных в интересах пациента антимикробная терапия при наличии клинических проявлений менингита должна быть начата немедленно.

Таблица 2. Рекомендуемая антимикробная терапия при остром бактериальном менингите в зависимости от подозреваемого патогена, идентифицированного при положительном окрашивании по Граму и/или посредством тестов на бактериальные антигены

Рекомендации относительно того, какое лекарство должно быть эмпирически назначено в экстренной ситуации при подозрении на бактериальный менингит, изменились в связи с развитием у микроорганизмов резистентности к ряду препаратов. Хотя штаммы N. meningitidis проявляют относительную резистентность к пенициллину G в минимальных ингибиторных концентрациях (МИК), составляющих 0,1 - 1 мкг/мл [15], состояние пациентов, у которых обнаруживаются эти изоляты, улучшается после стандартной терапии пенициллином. Более того, распространенность пенициллинрезистентных менингококков еще не везде достигла того уровня, чтобы вызывать серьезную обеспокоенность. Так, в США она остается низкой и значимо не меняется в течение последних 10 лет [16]. По этим причинам при выработке рекомендаций относительно эмпирической антимикробной терапии мы учитывали изменения спектра чувствительности Н. influenzae типа В и S. pneumoniae.

Н. influenzae типа В

S. pneumoniae

Дополнительное лечение

Дексаметазон

Некоторым больным острым бактериальным менингитом необходимо немедленно назначать дексаметазон. Это делается с целью смягчения воспалительного ответа в субарахноидальном пространстве, связанного с индуцированным антибиотиками лизисом бактерий, и многочисленных патофизиологических последствий бактериального менингита, таких как церебральная эдема и повышенное внутричерепное давление [42, 43]. Исследования, проведенные в последние 10 лет (табл. 4) [44 - 52], подтверждают необходимость дополнительного назначения дексаметазона (0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней) младенцам и детям с подозреваемым или доказанным менингитом, вызванным Н. influenzae типа В; в идеале этот препарат необходимо давать непосредственно перед или с первой дозой антимикробного лекарства. В двух исследованиях было продемонстрировано, что младенцы и дети не получают никакой пользы от дексаметазона, однако это, возможно, объясняется тем, что препарат давали слишком поздно (см. табл. 4) [50, 51]. В рандомизированном испытании при назначении дексаметазона в течение 2 или 4 дней не было обнаружено достоверных различий в частоте остаточных явлений в поздние сроки [53]; это позволяет предполагать, что при менингите, вызванном Н. influenzae типа В, пациентам может быть показана терапия дексаметазоном меньшей продолжительности. Некоторые крупные специалисты советуют назначать дексаметазон всем больным бактериальным менингитом (особенно тем, у кого при окрашивании ЦСЖ по Граму получен положительный результат) [54], однако клинических данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать рутинное использование этого препарата. Мы все же рекомендуем назначать дексаметазон пациентам, относящимся к категориям высокого риска (от 4,5 балла по шкале Herson Todd) или больным с серьезно сниженным ментальным статусом, церебральной эдемой или очень высоким внутричерепным давлением [55]. Дополнительное использование дексаметазона особенно важно у пациентов с пневмококковым менингитом, вызванным высокорезистентными к пенициллину или цефалоспорину штаммами, поскольку из-за сниженного воспалительного ответа ЦСЖ уменьшается поступление туда ванкомицина и стерилизация наступает в более поздние сроки [38].

Таблица 3. Потенциальные антимикробные режимы для лечения менингита, вызванного пенициллинрезистентным S. pneumoniae

Снижение внутричерепного давления

Пациентам с признаками повышенного внутричерепного давления (измененное сознание, слабость или отсутствие реакции, нарушения движения глаз), которые находятся в ступоре или коматозном состоянии, что позволяет сделать заключение об ухудшении неврологической функции, может быть полезно мониторирование внутричерепного давления [56].
Внутричерепное давление выше 20 мм рт. ст. является ненормальным и считается показанием к лечению; также целесообразно начинать вмешательство при более низких показателях (16 - 20 мм рт. ст.), чтобы избежать более резких подъемов, так называемых волн плато, что может привести к образованию церебральной грыжи. Внутричерепное давление можно снизить, расположив изголовье кровати под углом 30°, чтобы обеспечить максимальный венозный дренаж при минимальном ухудшении церебральной перфузии. Гиперосмотические препараты, такие как маннитол, могут быть использованы с тем, чтобы сделать интраваскулярное пространство гиперосмотическим в интересах мозга, так как это приведет к оттоку воды из мозга в интраваскулярное постранство. У некоторых больных бактериальным менингитом эти маневры позволяют снизить внутричерепное давление [57], однако не было проведено ни одного контролированного исследования, в котором доказывалась бы польза от этих мероприятий. Глицерол, который можно вводить перорально, был испытан при лечении бактериального менингита у младенцев и детей; пациенты после рандомизации получали внутривенно дексаметазон, перорально глицерол, сочетание этих препаратов или ничего [58]. У 7% пациентов, получавших глицерол, и у 19% его не получавших развились аудилогические или неврологические осложнения (р = 0,052). Однако необходимы дальнейшие плацебо-контролированные исследования слепым методом, прежде чем может быть рекомендовано рутинное использование глицерола.

Гипервентиляция

Гипервентиляция, имеющая целью поддержание артериального рСО ₂ в пределах 27 - 30 мм рт. ст., также предлагается. Однако некоторые авторитеты рекомендуют проводить гипервентиляцию для снижения внутричерепного давления у пациентов с бактериальным менингитом, у которых при КТС обнаруживаются признаки церебральной эдемы, поскольку внутричерепное давление будет снижаться за счет уменьшения церебрального кровотока, возможно, достигающего ишемического порога [59, 60].

Таблица 4. Обобщенные результаты 9 клинических испытаний дексаметазона 1 при бактериальном менингите

Терапия барбитуратами

Если названные выше мероприятия не привели к снижению внутричерепного давления, можно прибегнуть к использованию высоких доз барбитуратов (пентобарбитон). Это приводит к уменьшению церебральных метаболических потребностей и защищает мозг от ишемического инсульта, частично благодаря вазоконстрикции в нормальных тканях, что, в свою очередь, приводит к сбросу крови в ишемизированные ткани [56]. Дозу барбитуратов подбирают с помощью титрования под электроэнцефалографическим контролем. Однако польза такого лечения при бактериальном менингите не доказана и должна быть подтверждена экспериментально.

Acute meningitis may be caused by a variety of infectious agents. Of greatest concern, however, is bacterial meningitis, which can be fatal if treatment is delayed. This article reviews the clinical presentation of patients with acute communityacquired bacterial meningitis (eg, caused by Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis or Streptococcus pneumoniae), the approaches to diagnosis, and the early, emergency management, including empirical antimicrobial regimens.

Антибиотикотерапия при остром внебольничном бактериальном менингите

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Возбудители

S.pneumoniae
N.meningitidis
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenza
Streptococcus agalactiae (тип B)
Enterococcus
Streptococcuspneumonia и Neisseriameningitidis ответственны за 80% всех случаев бактериального менингита
По данным CDC имеется следующая частота встречаемости возбудителей: Streptococcuspneumonia 47%, Neisseriameningitidis 25%, стрептококки группы В 12%, Listeriamonocytogenes 8%, Haemophilusinfluenza 7%. Частота - 2,4 случая на 100 000 населения (включая младенцев, детей и взрослых)
Частота внебольничной инфекции со специфическими патогенами сильно коррелирует в зависимости от возраста пациента
Дети и молодые люди 2-29 лет: N.meningitidis 60%, S.pneumoniae 27%, стрептококки группы В 5%, H.influenza 5%, L.monocytogenes 2%
Взрослые 30-59 лет: S.pneumoniae 61%, N.meningitidis 18%,H.influenza 12%, L.monocytogenes 2%
Взрослые старше 60 лет: S.pneumoniae 61%, N.meningitidis 18%,H.influenza 12%, L.monocytogenes 6%, стрептококки группы В 3%

Клиника

Клиническая картина: ригидность затылочных мышц, головная боль, изменения сознания, но оно может и отсутствовать. Могут быть жалобы на сыпь и боль в мышцах.
Менингиальные знаки: симптом Кернига/Брудзинского (менее 5% случаев), ригидность затылочных мышц, признаки поражения черепно-мозговых нервов и другие очаговые неврологические признаки, сыпь (петехиальная, геморрагическая, фульминантная), эпилептические припадки.
Классическая триада (лихорадка, ригидность затылочных мышц и изменение сознания) встречается только у 44% пациентов, но почти все пациенты демонстрируют по крайней мере 2 из 4 симптомов - головную боль, лихорадку, ригидность затылочных мышц или изменение сознания.
Обычно для тяжелых пациентов должна соблюдаться следующая последовательность действий: стартовая эмпирическая антибактериальная терапия -> КТ, если есть необходимость -> люмбальная пункция
Нормальные значения спинномозговой жидкости:
Давление = 5-15 мм ртутного столба или 65-195 мм водного столба
Лейкоциты = 0,6

Диагностика

Люмбальная пункция: выполняется всем пациентам максимально быстро. КТ может быть проведено раньше, если имеется очаговая симптоматика, отек зрительного нерва или тяжелое угнетение сознания или имеется высокий риск развития кровотечения (коагулопатия, тромбоцитопения).
Спинномозговая жидкость: типичным является давление >30 см, лейкоциты >500 /мл с более 80% нейтрофилов, глюкоза 200 мг/дЛ
Предикторами гнойного менингита в спинномозговой жидкости являются: лейкоциты > 2000 или полиморфноядерные >1200; глюкоза 220
Окраска мазка по Граму и определение антибиотикочувствительности культур, выделенных из крови и спинномозговой жидкости, можно сделать позже.
Другие дополнительные диагностические мероприятия: кровь и СМЖ на микробиологическое исследование, СМЖ на ПЦР (для диагностики, например энтеровируса или вируса простого герпеса)

Лечение

Эмпирическая терапия: дети и взрослые

Этиологическая терапия

S.pneumoniae (пенициллин-чувствительный - МИК 1,0 мкг/мл): ванкомицин +/- рифампицин
N.meningitidis: пенициллин, цефотаксим, цефтриаксон - курс лечения минимум 7 дней
H.influenza: цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол. Курс лечения не менее 10 дней
Listeria: ампициллин +/- гентамицин. Курс лечения 14-21 день
Enterobacteriaceaespp (E.coli, etc.): цефотаксим, цефтриаксон, меропенем, азтреонам, плюс один из аминогликозидов. Курс лечения не менее 21 дня.
P.aeruginosa: цефтазидим, цефепим, пиперациллин, азтреонам, меропенем в/в + аминогликозиды
S.aureus (внебольничный): ванкомицин (+/- триметоприм-сульфаметаксозол + рифампицин для MRSA) или нафциллин (MSSA) (для РФ - цефазолин или оксациллин)

Профилактика

Использование конъюгированной пневмококковой вакцины предполагает уменьшение количества пневмомкокковых менингитов среди детей и, возможно, опосредованно у взрослых
Антибиотикопрофилактика не обязательна в случаях пневмококкового менингита, но рекомендована в случае менингитов, вызванных N.meningitidis и H.influenza. ТОЛЬКО В СЛУЧАЕ ТЕСНЫХ КОНТАКТОВ (индивидуально должен решаться вопрос для тех, кто часто спал и ел в том же жилище, что и выявленный случай, например, семья, социальные работники, сексуальные партнеры)
N.meningitidis: профилактика предусмотрена для домочадцев, социальных работников, сексуальных партнеров и медицинских работников, контактирующих с секретами больного (например, при интубации): ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно или рифампицин 600 мг каждые 12 часов х 4 дозы.
Профилактика в случае H.influenza (рифампицин 20 мг/кг - до максимальной дозы 600 мг/сут каждый день х 4) - обоснована в случае не привитых домочадцев менее 4 лет; в случае контакта не привитых с ухаживающим персоналом - дети до 2-х лет; при множественных повторно происходящих случаях в профилактике нуждаются и дети, и весь ухаживающий за ними персонал.
H.influenza: гемофильная конъюгированная вакцина рекомендована во время младенчества. N.meningitidis: конъюгированная полисахаридная (MCV4) рекомендована для возраста 11-18 лет или в случае риска менингококковых заболеваний

Детали терапевтического режима

В лечении рекомендуется учитывать данные окраски по Граму или данные микробиологического исследования.
Грамположительные диплококки: обычно S.pneumoniae - ванкомицин плюс цефтриаксон или цефотаксим
Крупные грам-негативные диплококки: обычно N.meningitidis - пенициллин G, цефтриаксон, цефотаксим. Грамположительные палочки или коккобациллярная флора: L.monocytogenes (не перепутать с дифтерийной палочкой) - ампициллин +/- аминогликозид
Грамнегативные палочки: обычно H.influenza (может выглядеть как коккобацилярная флора) - цефотаксим или цефтриаксон ИЛИ Enterobacteriacae spp или P.aeruginosa - цефотаксим или цефтриаксон или цефтазидим +/- аминогликозид

Режимы дозирования антибактериальных препаратов:

Пенициллин G 4 млн ЕД в/в каждые 4 часа 3-4 г в/в каждые 4 часа
Нафциллин/оксациллин 1,5-2 гр в\в каждые 4 часа 1,5-2,0 п в/в каждые 6 часов
Триметоприм-сульфаметаксозол 4-5 мг/кг/сутки в/в каждые 6 часов - 600 мг/сутки

4-8 мг каждые 24 часа 4-8 мг каждые 24 часа 5-7,5 мг каждые 24 часа 5-20 мг каждые 24 часа 10 мг каждые 24 часа

Запомните! При интратекальном введении важно использовать антибактериальные препараты БЕЗ консервантов!

Пенициллин G Натриевая соль (Penicillin G sodium salt)

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Пенициллин G Натриевая соль

Порошок для приготовления раствора для инъекций	1 фл.
бензилпенициллина натриевая соль	1 млн.ЕД

Флаконы (100) - коробки картонные.

Фармакологическое действие

Антибиотик группы биосинтетических пенициллинов. Оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования синтеза клеточной стенки микроорганизмов.

Активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (в т.ч. Streptococcus pneumoniae), Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis; грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis; анаэробных спорообразующих палочек; а также Actinomyces spp., Spirochaetaceae.

К действию бензилпенициллина устойчивы штаммы Staphylococcus spp., продуцирующие пенициллиназу. Разрушается в кислой среде.

Новокаиновая соль бензилпенициллина по сравнению с калиевой и натриевой солями характеризуется большей продолжительностью действия.

Фармакокинетика

После в/м введения быстро всасывается из места инъекции. Широко распределяется в тканях и жидкостях организма. Бензилпенициллин хорошо проникает через плацентарный барьер, ГЭБ при воспалении мозговых оболочек.

T 1/2 - 30 мин. Выводится с мочой.

Показания активных веществ препарата Пенициллин G Натриевая соль

Лечение заболеваний, вызванных чувствительными к бензилпенициллину микроорганизмами: крупозная и очаговая пневмония, эмпиема плевры, сепсис, септицемия, пиемия, острый и подострый септический эндокардит, менингит, острый и хронический остеомиелит, инфекции мочевыводящих и желчных путей, ангина, гнойные инфекции кожи, мягких тканей и слизистых оболочек, рожа, дифтерия, скарлатина, сибирская язва, актиномикоз, лечение гнойно-воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологической практике, ЛОР-заболеваний, глазных болезней, гонорея, бленнорея, сифилис.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
A22	Сибирская язва
A36	Дифтерия
A38	Скарлатина
A40	Стрептококковый сепсис
A41	Другой сепсис
A42	Актиномикоз
A46	Рожа
A50	Врожденный сифилис
A51	Ранний сифилис
A52	Поздний сифилис
A54	Гонококковая инфекция
A54.3	Гонококковая инфекция глаз
G00	Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках
H10	Конъюнктивит
H15.0	Склерит
H15.1	Эписклерит
H16	Кератит
H20	Иридоциклит
H66	Гнойный и неуточненный средний отит
I33	Острый и подострый эндокардит
J01	Острый синусит
J02	Острый фарингит
J03	Острый тонзиллит
J04	Острый ларингит и трахеит
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J20	Острый бронхит
J31	Хронический ринит, назофарингит и фарингит
J32	Хронический синусит
J35.0	Хронический тонзиллит
J37	Хронический ларингит и ларинготрахеит
J42	Хронический бронхит неуточненный
J86	Пиоторакс (эмпиема плевры)
K81.0	Острый холецистит
K81.1	Хронический холецистит
K83.0	Холангит
L01	Импетиго
L02	Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
L03	Флегмона
L08.0	Пиодермия
L08.8	Другие уточненные местные инфекции кожи и подкожной клетчатки
M86	Остеомиелит
N10	Острый тубулоинстерстициальный нефрит (острый пиелонефрит)
N11	Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический пиелонефрит)
N30	Цистит
N34	Уретрит и уретральный синдром
N41	Воспалительные болезни предстательной железы
N70	Сальпингит и оофорит
N71	Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки (в т.ч. эндометрит, миометрит, метрит, пиометра, абсцесс матки)
N72	Воспалительная болезнь шейки матки (в т.ч. цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит)
N73.5	Тазовый перитонит у женщин неуточненный
T79.3	Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Индивидуальный. Вводят в/м, в/в, п/к, эндолюмбально.

При в/м и в/в введении взрослым суточная доза варьирует от 250 000 до 60 млн. ЕД. Суточная доза для детей в возрасте до 1 года составляет 50 000-100 000 ЕД/кг, старше 1 года - 50 000 ЕД/кг; при необходимости суточную дозу можно увеличить до 200 000-300 000 ЕД/кг, по жизненным показаниям - до 500 000 ЕД/кг. Кратность введения 4-6 раз/сут.

Эндолюмбально вводят в зависимости от заболевания и тяжести течения взрослым - 5000-10 000 ЕД, детям - 2000-5000 ЕД. Препарат разводят в стерильной воде для инъекций или в 0.9% растворе натрия хлорида из расчета 1 тыс.ЕД/мл. Перед инъекцией (в зависимости от уровня внутричерепного давления) извлекают 5-10 мл СМЖ и добавляют ее к раствору антибиотика в равном соотношении.

П/к бензилпенициллин применяют для обкалывания инфильтратов (100 000-200 000 ЕД в 1 мл 0.25%-0.5% раствора новокаина).

Бензилпенициллина калиевую соль применяют только в/м и п/к, в тех же дозах что и бензилпенициллина натриевую соль.

Бензилпенициллина новокаиновую соль применяют только в/м. Средняя терапевтическая доза для взрослых: разовая - 300 000 ЕД, суточная - 600 000 ЕД. Детям в возрасте до 1 года - 50 000-100 000 ЕД/кг/сут, старше 1 года - 50 000 ЕД/кг/сут. Кратность введения 3-4 раза/сут.

Длительность лечения бензилпенициллином в зависимости от формы и тяжести течения заболевания может составлять от 7-10 дней до 2 мес и более.

Побочное действие

Со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, рвота.

Эффекты, обусловленные химиотерапевтическим действием: кандидоз влагалища, кандидоз полости рта.

Со стороны ЦНС: при применении бензилпенициллина в высоких дозах, особенно при эндолюмбальном введении, возможно развитие нейротоксических реакций: тошнота, рвота, повышение рефлекторной возбудимости, симптомы менингизма, судороги, кома.

Аллергические реакции: повышение температуры тела, крапивница, кожная сыпь, сыпь на слизистых оболочках, боли в суставах, эозинофилия, ангионевротический отек. Описаны случаи анафилактического шока с летальным исходом.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к бензилпенициллину и другим препаратам из группы пенициллинов и цефалоспоринов. Эндолюмбальное введение противопоказано пациентам, страдающим эпилепсией.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода.

При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Читайте также: