Заболевания пищевода. Боли в грудной клетке при заболеваниях пищевода.

Обновлено: 01.05.2024

Заболевания пищевода наиболее часто сопровождаются такими субъективными симптомами, как изжога, дисфагия и ретростернальная боль.

Если боли оказываются единственным симптомом, то они часто представляют большую диагностическую проблему, поскольку боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др. Поэтому очень важно знать особенности пищеводных болей, механизм их возникновения и уметь проводить дифференциальный диагноз с болями другого происхождения, в первую очередь с грудной жабой.

Механизм возникновения болей при различных заболеваниях пищевода неодинаков:

1. Нарушение моторики пищевода: дискинезия пищевода, ахалазия кардии.
2. Пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого при ГЭР.
3. Растяжение стенок пищевода при ГЭР.
4. Поражение слизистой оболочки пищевода (эзофагит, язвы, эрозии).
5. Нарушение трансэзофагеального пассажа при ахалазии кардии и стенозах пищевода различного генеза.
6. Аэрофагия.
7. Прорастание серозной оболочки пищевода при злокачественных новообразованиях.

Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пишевода. Дискинезии пищевода, особенно его диффузный спазм, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, непропульсивные хаотические сокращения нижней трети пищевода, так называемый "пищевод Щелкунчика" могут сопровождаться появлением выраженных болей спастического характера.

Аналогичный механизм обусловливает возникновение болевого синдрома при ахалазии кардии: препятствие в виде нераскрывающегося кардиального сфинктера по пути продвижения пищевого комка вызывает усиленное сокращение пищевода, сопровождающееся появлением боли [2, 4].

Второй фактор в механизме болей - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), при котором важное значение имеет пептическая агрессия желудочного сока, а иногда и дуоденального содержимого, если наряду с ГЭР имеется и дуоденогастральный рефлюкс. Возникающий при этом рефлюксэзофагит может сопровождаться загрудинной болью.

Кроме того, при ГЭР происходит растяжение стенок пищевода, что также вызывает боль. Главное - ГЭР нередко является причиной гипермоторной дискинезии и связанной с ней болью спастического характера. Такой механизм болей отмечается у 60% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Эзофагиты любой этиологии - пептические, кандидозные, герпетические, застойные (при нарушении трансэзофагеального пассажа больных ахалазией кардии, стриктурами, опухолями пищевода) - также могут стать причиной возникновения загрудинных болей. В зависимости от механизма возникновения характер болей бывает различным (табл. 1).

Таблица 1. Зависимость характера болей от механизма возникновения

Характер боли

Заболевания

При ГЭРБ наблюдаются и другие боли - неприступообразные, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, купирующиеся переменой положения тела и приемом антацидов.

Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми или жгучими. Подобные загрудинные боли наблюдаются при эзофагитах любой этиологии (пептических, герпетических, кандидозных), язвах пищевода, длительном застое в пищеводе при нарушении трансэзофагеального пассажа у больных ахалазией кардии, с опухолью или стриктурой пищевода, дивертикулитами.

Иногда при эзофагитах, язве пищевода боль возникает только во время глотания. Она называется одинофагией, зависит от характера пищи, усиливается при приеме кислой, острой пищи, очень горячей или очень холодной.

Своеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, наблюдается при аэрофагии. Эта боль проходит после отрыжки.

Пищеводные боли требуют тщательного обследования для выяснения характера поражения пищевода. Обследование включает тщательный расспрос больного с выяснением особенностей болей, их зависимости от характера пищи и других провоцирующих факторов, средств купирования болей и т. д.

Методы диагностики, применяемые для уточнения характера пищеводных болей:

1. Расспрос.
2. Осмотр.
3. Эзофагоскопия.
4. Рентгенологическое исследование пищевода.
5. Эзофагоманометрия.
6. 24-часовая рН-метрия.
7. Провокационные пробы.
8. Пробы с антисекреторными препаратами.

Объективные методы исследования по информативности значительно уступают расспросу, но полностью их игнорировать нельзя. Они позволяют выявить потерю массы тела, обезвоженность, увеличение шейных лимфоузлов, например при раке пищевода.

При выраженном нарушении трансэзофагеального пассажа можно отметить исчезновение полулунного пространства Траубе, а при аэрофагии - его увеличение. Однако эти симптомы выявляются редко. Поэтому в диагностике заболеваний пищевода большое значение имеют инструментальные исследования, в том числе эзофагоскопия, с помощью которой можно выявлять опухоли, язвы, эрозии пищевода, объясняющие причину возникновения пищеводных болей.

Однако ГЭР, как и другие нарушения моторики пищевода, не выявляется при эзофагоскопии: у 30-60% больных с выраженными симптомами ГЭР нет видимых изменений слизистой оболочки [5, 6]. В связи с этим не потеряло практическое значение рентгенологическое исследование пищевода. С его помощью изучают топографию и анатомию пищевода: по движению контрастного вещества оценивают пропульсивную способность, отмечают дискинетические изменения, ГЭР, наличие стриктур, язв и опухолей.

Рентгенологический метод дает возможность оценить состояние соседних органов и систем: кровообращения, дыхания, а также средостения, которые также могут быть источником болей в грудной клетке.

В оценке двигательных нарушений пищевода (наиболее частой причины загрудинных болей) большое значение имеет эзофагоманометрия, регистрирующая двигательную активность эзофагеальной мускулатуры. С помощью этого метода можно выявить ахалазию кардии, диффузный спазм пищевода, гипертензию нижнего пищеводного сфинктера. Однако считать их несомненной причиной болевого синдрома можно только в тех случаях, когда боли совпадают по времени с нарушением моторики, а это наблюдается только у 20% исследуемых пациентов [9].

Поскольку в происхождении пищеводных болей большое значение имеет ГЭР, их оценку облегчает суточное мониторирование рН в пищеводе, позволяющее определить число рефлюксов за сутки и время, в течение которого рН в пищеводе находится ниже 4.

При ГЭРБ число рефлюксов превышает 50 в сутки, а время низкого рН в пищеводе суммарно превышает 1 ч. Совпадение рефлюкса с возникновением боли может свидетельствовать о ее пищеводном происхождении. Если же при инструментальном исследовании не удается доказать пищеводный генез загрудинных болей, используются провокационные пробы.

Состояние ГЭР можно моделировать с помощью пробы Бернштейна. Перфузия пищевода через катетер 0,1 Н раствором HCl со скоростью 6-8 мл/мин может вызвать типичные загрудинные боли. Оценка этой пробы неоднозначна: от 10-27% положительных результатов [7, 9] до 80% [6].

К провокационной пробе относится и проба с раздуванием баллона. Баллон длиной 30 мм устанавливается на 10 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Раздувание баллона воздухом вызывает боли. Проба положительна в 60% случаев.

Наиболее точным является метод одновременного суточного мониторирования рН и давления в пищеводе. По информативности он превосходит пробы и значительно физиологичнее их [11, 13].

При ГЭРБ характер болей можно уточнить пробами с антисекреторными препаратами. Среди них наиболее распространена омепразоловая проба. Назначение омепразола по 40 мг утром и 20 мг вечером в течение 7 дней приводит к купированию болей у большинства больных, если они имеют пищеводное происхождение.

В клинической практике боли, обусловленные патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другого происхождения. Главная задача врача при загрудинной локализации болей - правильно оценить состояние больного и исключить заболевания, требующие неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, ущемление диафрагмальной грыжи, перфорацию пищевода.

Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с грудной жабой.

Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода наблюдаются у 20-60% больных, что нередко приводит к ошибочному диагнозу. Коронарография, проводимая при загрудинных болях, в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях [1]. С другой стороны, у пожилых больных достаточно часто сочетаются ГЭРБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Так, при проспективном исследовании функционального состояния пищевода у больных с нормальными ангиограммами коронарных артерий и у пациентов с ИБС было выявлено появление загрудинных болей при ГЭР в обеих группах с одинаковой частотой [8].

Поскольку при ГЭР у больных с ИБС боли могут иметь двоякий характер, то есть и коронарный, и псевдокоронарный, важно уметь их различать. Сравнительная характеристика этих болей представлена в табл. 2. Их большое сходство по характеру, локализации, иррадиации объясняется одинаковой иннервацией сердца и пищевода.

Таблица 2. Сравнительная характеристика болей

При стенокардии за счет висцеровисцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но при ней отмечаются угнетенное психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что нехарактерно для заболеваний пищевода.

Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей, у пациента необходимо в первую очередь исключить ИБС. Для этого выясняют наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др.), выявляют признаки поражения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы). Используют инструментальные методы диагностики ИБС: суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (в покое и при нагрузке), радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию миокарда), а при неинформативности этих методов - коронарографию.

Исключение выраженной коронарной патологии позволяет более тщательно обследовать пищевод.

Таким образом, мы знаем, что пищеводные боли могут иметь различный характер. Особенно трудны для распознавания ангиноподобные боли. Их можно объяснить эзофагеальной патологией только в том случае, если они по времени четко совпадают с ГЭР или с нарушением моторики пищевода, а главное - если достаточно надежно исключена ИБС.

Заболевания пищевода. Боли в грудной клетке при заболеваниях пищевода.

Причины и признаки воспаления пищевода

У неспецифического эзофагита, который проявляется болью при глотании и изжогой, существует целое множество причин. Наиболее распространенным этиологическим фактором инфекционного эзофагита является микроорганизм Candida albicans. Риск данного заболевания повышен у пациентов с иммунодефицитом, либо длительно принимающим антибактериальные препараты; основными симптомами являются боль и дисфагия.

Для постановки диагноза исследования только лишь полости рта недостаточно, потому что часто кандидозный эзофагит не сопровождается образованием налетов в полости рта или глотке. Грибковую инфекцию стоит заподозрить при обнаружении при эзофагоскопии белесоватых бляшек с эритематозным основанием. Лечение состоит в назначении топических или системных противогрибковых препаратов. Топическое лечение можно начать с назначения раствора нистатина для полоскания и глотания (400000-600000 ЕД 4 раза в день) или пастилок клотримазола (одна 10 мг пластинка медленно рассасывается 5 раз в день). При применении топических препаратов эффективность лечения зависит от достаточного контакта между препаратом и слизистой оболочкой.

Если топическое лечение оказывается неэффективным, предпочтительно назначение перорального флюконазола. Минимальная начальная нагрузочная доза составляет 200 мг, затем по 100-200 мг в течение 14-21 дня. При неэффективности такого лечения следует взять биопсию с посевом культуры гриба.

Лекарственный эзофагит сопровождается появлением точечных изъязвлений на слизистой пищевода, вызван он постоянным длительным контактом слизистой оболочки с лекарственным препаратом. По всей видимости, лекарственный эзофагит развивается из-за того, что лекарственный препарат медленнее проходит по пищеводу и вызывает его местное химическое раздражение. Наиболее часто лекарственный эзофагит вызывается теграциклинами, хлористым калием, доксициклином, аспирином и бифосфатами.

К основному фактору риска развития лекарственного эзофагита относится неправильный прием медикаментов (прием препарата без достаточного количества жидкости и/или прием препарата сразу перед тем, как принять горизонтальное положение). Степень повреждения может разниться от поверхностного воспаления до формирования глубоких язв и стриктур. Как правило, заболевание разрешается самостоятельно в течение нескольких дней. Самым главным является его предотвращение, а не лечение. По мере заживления пищевода все препараты желательно принимать в жидком виде. В качестве дополнительного лечения могут использоваться антирефлюксные препараты. Также способствует заживлению и защищает слизистую оболочку суспензия сукральфата.

Пациентов нужно предупреждать о том, что лекарственные препараты следует запивать большим количеством воды, а после их приема находиться в вертикальном положении. Если пациент не может пить и принимать пищу из-за выраженных болей при глотании, на небольшой период времени его можно перевести на парентеральное питание и внутривенное введение жидкостей.

К редким воспалительным заболеваниям пищевода относится эозинофильный эзофагит. Согласно заключению рабочей группы Американского общества гастроэнтерологов, эозинофильный эзофагит является клинико-патологическим заболеванием, которое характеризуется следующими признаками:
(1) симптомы включают, но не ограничиваются дисфагией и затруднением прохождения пищи;
(2) потеря аппетита и симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей;
(3) наличие более 15 эозинофилов в поле зрения при анализе биоптата слизистой оболочки пищевода.

Причины заболевания неизвестны. В последнее время диагноз эозинофильного эзофагита выставляется все чаще и чаще. Считается, что его природа связана с аллергией. Для объяснения патогенеза эозинофильного эзофагита были предложены две гипотезы. Согласно первой из них, клеточный ответ на определенную пищу или аллергены вызывает продукцию цитокинов. Согласно результатам исследований питающихся элементными смесями детей, перевод на такую гипоаллергенную диету может вести к полному разрешению эозинофилии; следовательно, хотя бы у некоторого числа пациентов эозинофильный эзофагит связан с пищевыми аллергенами.

Согласно второй теории, ГЭРБ приводит к пептическому повреждению межклеточных контактов эпителиальных клеток, в результате чего их проницаемость повышается, а в очаг воспаления мигрируют воспалительные клетки, в особенности эозинофилы. Одним из общепризнанных диагностических критериев является обнаружение 15 и более эозинофилов в поле зрения при исследовании биоптата. Слизистая пищевода уникальна в том отношении, что в норме она лишена эозинофилов. Тем не менее, эозинофилы могут появляться в ней при самых различных заболеваниях, например, при ГЭРБ, болезни Крона, системных коллагенозах, лекарственном эзофагите.

Следовательно, перед постановкой диагноза эзонофильного эзофагита больного требуется тщательно обследовать и исключить все другие возможные причины его состояния. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать анамнез пациента, клиническую картину, эндоскопические признаки и точный подсчет эозинофилов под микроскопом. У взрослых обычно не отмечается повышение эозинофилов или IgE в периферической крови. При эндоскопии может отмечаться «трахеолизация» пищевода, когда на его внутренней поверхности появляются кольца. Но в некоторых случаях пищевод может выглядеть абсолютно нормальным, поэтому для постановки диагноза требуется высокая степень настороженности.

К эндоскопическим признакам эозинофильного эзофагита относят появление продольных борозд, кровоточивость, отек, продольные разрывы, возвышающиеся белесоватые бляшки, белый налет, вид слизистой оболочки, напоминающий «гофрированную бумагу», сужение пищевода, временные или постоянные кольца на пищеводе. В обзоре, выполненном Американским обществом гастроэнтерологов, у 86% пациентов обнаруживались кольца, стриктуры или сужение пищевода. И хотя ни один из этих признаков не может считаться патогномоничным, при определенных условиях одновременное наличие нескольких из них может свидетельствовать в пользу эозинофильного эзофагита. Лечение начинается после проведения эндоскопии и взятия биопсии. Возможно назначение местных или системных кортикостероидов, оценка аллергического статуса, пробное исключение возможных аллергенов. При проведении эзофагоскопии следует быть особенно осторожным, потому что пациенты с эозинофильным эзофагитом имеют повышенный риск травматизации слизистой и перфорации пищевода.

Эозинофильный эзофагит.
Обратите внимание на отек слизистой оболочки, продольные бороды,
вид слизистой по типу «гофрированной бумаги» и белые налеты.

Полимиозит представляет собой воспалительно-дегенеративное заболевание поперечно-полосатой мускулатуры, которые сопровождается ослаблением функции пораженных мышц. Наиболее частым симптомом полимиозита является слабость проксимальных мышц плечевого пояса и бедер. Если полимиозит сопровождается появлением высыпаний на коже, то такое состояние обозначают как «дерматомиозит». При полимиозите возможно снижение силы перистальтики, дискоординация сократительной активности пищевода, расширение просвета пищевода. При манометрии определяется снижение тонуса верхнего пищеводного сфинктера и уменьшение силы перистальтических волн. Лечение направлено на увеличение силы пораженных мышц и предотвращение внемышечных осложнений.

При дерматомиозите лечение направлено на устранение симптомов со стороны кожи. Чаще всего для обследования и лечения пациенты с полимиозитом направляются к ревматологу. Обычно назначают кортикостероиды, иногда могут использоваться азатиоприн и метотрексат. Длительность приема системных кортикостероидов может составлять один год.

Для ГЭРБ характерен заброс содержимого желудка обратно в пищевод. Это заболевание является наиболее частой причиной эзофагита. Дальнейший заброс пищи в глотку носит название ларингофарингеальной рефлюксной болезни (ЛФРБ) или внепищеводного рефлюкса. К типичным симптомам ГЭРБ относят регургитацию, изжогу, боль за грудиной. К симптомам ЛФРБ относят дисфагию, периодическую дисфонию, желание «прочистить горло», ощущение кома в горле и кашель. Механизм развития ГЭРБ связан с периодическими аномальными сокращениями нижнего пищеводного сфинктера и с растяжением желудка. Механизм развития ЛФРБ изучен менее подробно, но, вероятно, связан с аномальными сокращениями верхнего пищеводного сфинктера.

Забрасываться обратно в пищевод может пища, воздух, желудочная кислота, желчные кислоты (желчный рефлюкс), содержимое пищевода (при пищеводно-глоточном рефлюксе). Повреждение пищевода при ГЭРБ может проявляться эрозивным эзофагитом и пептическими стриктурами. Для постановки диагноза рефлюкса обнаружение эндоскопических изменений в пищеводе не требуется (неэрозивная рефлюксная болезнь). Рефлюкс часто сопровождает грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Длительно существующая ГЭРБ повышает риск развития пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. Тем не менее подход со сведением заболеваний в «единый» спектр сменило подразделение ГЭРБ на несколько «категорий»: неэрозивный эзофагит, эрозивный эзофагит, пищевод Баррета; а переход из одной категории в другую является достаточно редким явлением.

По имеющимся данным тяжесть ГЭРБ может со временем усиливаться, но по данным наблюдений за 20 лет процесс идет относительно медленно. Для постановки диагноза ГЭРБ в амбулаторных условиях выполняется pH-метрия и манометрия. Манометрия полезна для подтверждения правильного расположения рН-пробы и для диагностики нарушений моторики. Перед проведением pH-метрии необходимо прекратить прием антисекреторных препаратов. Согласно рекомендациям Американского общества гастроэнтерологов, всем пациентам с ГЭРБ и дисфагией, у которых эмпирическое назначение ингибитора протонной помпы два раза в день оказалось неэффективным, требуется выполнение эндоскопии с биопсией. Лечение рефлюксной болезни состоит в изменении образа жизни и назначении препаратов, снижающих секрецию соляной кислоты, например, ингибиторов протонной помпы.

Сами ингибиторы протонной помпы никак не влияют на рефлюкс, вместо этого они снижают кислотность забрасываемых в пищевод продуктов (повышают pH). К сожалению, даже вещества с нейтральным или слабокислым pH могут повреждать пищевод и вызывать симптомы рефлюкса.

Пищевод Баррета является потенциальным осложнением длительно существующей ГЭРБ. Для данного заболевания характерно превращение нормального плоского эпителия проксимальной части пищевода в цилиндрический эпителий кишечного типа (метаплазия). Пищевод Баррета является самым значительным последствием ГЭРБ, способным привести к развитию аденокарциномы пищевода. Соответственно, всем пациентам с длительно существующим ГЭРБ, особенно мужчинам-европеоидам среднего возраста, рекомендуется периодически проходить эндоскопический скрининг на предмет пищевода Баррета.

При подтверждении диагноза необходимы регулярные эндоскопические осмотры, чтобы вовремя определить развитие дисплазии и аденокарциномы. Риск развития аденокарциномы на фоне существующего пищевода Баррета составляет около 0,5% в год, но значительно возрастает у пациентов с дисплазией высокой степени и с обширным повреждением пищевода (более 3 см). Цель наблюдения — диагностировать рак на ранней стадии, когда еще сохраняется вероятность успешного лечения. Согласно рекомендациям по эндоскопическому скринингу, биопсию следует брать из четырех квадрантов с интервалами по 2 см так, чтобы захваченным оказался весь пораженный участок пищевода. Частота проведения эндоскопии зависит от выраженности дисплазии.

Эндоскопически вокруг здоровой бледно-розовой слизистой оболочки, выстланной плоским эпителием, видны области темно-розового метапластического цилиндрического эпителия, простирающегося по меньшей мере на 3 см вверх от желудочно-пищеводного соединения.
При эзофагографии пищевода Барретта с двойным контрастированием виден сетчатый рисунок слизистой оболочки. В середине пищевода заметны нежные стриктуры с характерным ретикулярным рисунком (черная стрелка), дистально продолжающимся на значительное расстояние от стриктуры (к уровню белой стрелки). Сетчатый рисунок лучше виден на увеличенном изображении.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

При megaoesophagus типичные, наводящие на правильный диагноз затруднения глотания (больной имеет ощущение давления, застревания твердой пищи в горле, больной давится) иногда не стоят на первом плане, а неопределенные тянущие боли в области груди вначале бывает иногда трудно правильно истолковать. Истинная картина в большинстве случаев точно выясняется рентгенологическим исследованием пищевода.

Рак пищевода во многих случаях распознается обычно сравнительно рано при наличии типичного анамнеза (затруднения при глотании, ощущение давления и сужения, застревание комка пищи на определенной высоте). В менее типичных случаях, однако, когда на первый план выступают боли, ирра-диирующие в область сердца, с чувством страха или кашель, диагноз становится более трудным. Из 35 больных Цюрихской хирургической клиники у 11 % вообще не было дисфагии (Vultejus). При подозрении на рак пищевода врач должен помнить, что заболевают главным образом алкоголики (90%) и мужчины преклонного возраста (чаще на 7-м десятилетии жизни).

Все же дисфагия (застревание плотных кусков пищи и ощущение в пищеводе инородного тела) при раке пищевода является абсолютно ведущим симптомом. Дисфагия вначале может быть непостоянной, временами исчезая.

Рентгенологическое исследование и эзофагоскопия позволяют ставить диагноз с большой точностью. В начале заболевания ригидность стенки пищевода, дефекты наполнения и изъязвления мало выражены и могут ускользнуть от рентгенолога. Поэтому во всех неясных случаях дисфагии необходима эзофагоскопия.

Только в более поздних стадиях в результате вовлечения соседних органов сюда присоединяются еще охриплость и афония (повреждение n. recurrens), синдром Горнера (повреждение симпатического нерва), одышка (сдавление трахеи).

Дивертикул пищевода при некоторых условиях также дает симптомы, которые принимаются вначале за обусловленные поражением сердца. Чувство сдавления, ощущение сухости в шейном отделе пищевода, кашель, затруднения глотания могут быть неправильно истолкованы. Как показывает опыт, правильный диагноз дивертикула пищевода ставится в среднем только через 4% года после начала первых симптомов. Регургитация пищи (которая, однако, часто наблюдается только в позднейшей стадии) и данные рентгенологического исследования позволяют прийти к правильному диагнозу пульсионного дивертикула.

Важно еще знать, что мужчины болеют в 3 раза чаще женщин, что болезнь очень редка у лиц моложе 40 лет и в 82% наблюдается только на 7-м десятилетии жизни.

Тракционные дивертикулы, которые меньше пульсионных, располагаются больше в средней части пищевода и значительно реже сопровождаются регургитацией пищи, скорее ускользают при рентгенологическом исследовании. Поэтому жгучие боли за грудиной при этой форме болезни часто объясняются неправильно.

Эзофагит встречается, по-видимому, значительно чаще, чем принималось раньше. Помимо изменений слизистой пищевода при состояниях витаминной недостаточности, в происхождении эзофагита наибольшую роль играет reflux-oesophagitis забрасывания желудочного сока в пищевод; он наблюдается часто при пищеводно-желудочной грыже пищеводного отверстия диафрагмы в результате нарушения тонуса при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при дискинезиях желчных путей (редко) и после резекции пищевода. Функция сфинктера может нарушаться также при аномалиях в области cardia. В тяжелых случаях на месте эзофагита появляется пептическая язва пищевода. При эзофагите в дистальном отделе пищевода и пептической язве пищевода наблюдаются более или менее сильные боли за мечевидным отростком, зависимость которых от акта глотания в большинстве случаев выражена совершенно ясно, но они могут и не быть связанными с приемом пищи. Как и при язвах других локализаций, пептическая язва пищевода в V4 случаев осложняется постгеморрагической анемией. Для диагноза ценны также изменения, устанавливаемые рентгенологически и эзофагоскопически (часто только стеноз), но они не обязательны.

Боли, исходящие из желудка, особенно при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и при ослаблении тонуса диафрагмы (relaxatio diaphragmatica) ощущаются в области груди. Они являются часто выражением изъязвлений слизистой оболочки в частях пищевода, лежащих выше диафрагмы.

Симптоматология грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последние годы хорошо разработана. Анатомически можно различать 3 типа: тип I— очень короткий пищевод, тип II —' грыжа расположена около пищевода (параэзофагальная грыжа), тип III — грыжа без изменения пищевода. Клинически, однако, это рентгенологическое разграничение большого значения не имеет. Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно считать характерными:

а) Стоящие на первом плане боли в эпигастральной области, ощущаемые за мечевидным отростком или отдающие также в спину, в верхнюю часть груди, в плечи и руки. Правильно отграничить эти жалобы от наблюдающихся при заболеваниях сердца и легких, о которых здесь может идти речь, особенно трудно.
б) Зависимость от положения тела почти всегда выражена: боли усиливаются в лежачем положении (например, вечером перед сном) и исчезают в сидячем положении и при ходьбе.
в) При наличии reflux oesophagitis боли возникают уже во время приема пищи или при глотании. Дальнейшие клинические симптомы: отрыжка (часто), рвота (редко), постгеморрагические анемии, признаки повреждения миокарда на ЭКГ и рецидивирующие неясные тромбофлебиты (Wegmann). Рентгенологическая картина может ничего не выявить, если грыжу пищеводного отверстия диафрагмы не искать специально с помощью особых технических приемов (Hafter). Для рентгенологического диагноза обязательно выявление складок слизистой в образованиях, расположенных выше диафрагмы. Только картина слизистой желудка в грыже пищеводного отверстия диафрагмы позволяет отличить ее от физиологической ampulla oesophagi, которая имеет шаровидную форму и гладкие стенки. Если признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы впервые появляются в престарелом возрасте, врач может довольствоваться этим диагнозом только после тщательного исключения других заболеваний, которые в той или иной мере могут быть ответственными за симптомы у данного больного. Истощение, вызванное раком, может способствовать расширению пищеводного отверстия диафрагмы и выхождению через него желудка. Комбинация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с холелитиазом (часто более важная причина для жалоб, чем грыжа) и дивертикулезом составляет синдром Сента (Saint),

Кардиоспазм. Главным симптомом кардиоспазма наряду с затруднением глотания и отрыжкой являются боли за грудиной. Кардиоспазм встречается вдвое чаще у женщин, чем у мужчин. Часто имеются также и другие симптомы повышенной возбудимости вегетативной нервной системы. На рентгенограмме виден спастически сокращенный самый нижний отрезок пищевода. Бариевая масса часто долго не переходит в желудок, пищевод расширен и книзу веретенообразно сужен.

Загрудинные боли при интоксикациях. Сильные боли отмечаются у многих больных при отравлении таллием.

Лапина Т.Л. Пищеводная боль // Медицинский вестник. – 2006. – № 32 (375). – 11 октября. – с. 16.

Подробная и полная характеристика такого важнейшего симптома, как боль, позволяет врачу "нащупать" правильный диагноз, оценить стадию болезни и возможные осложнения. Боль при заболеваниях пищевода часто бывает очень "красноречивой", однозначно указывая на нозологическую форму, но также часты ситуации, когда боль в грудной клетке требует широкого дифференциального диагноза, и выявить ее связь с патологией пищевода непросто.

Т.Л. Лапина, доцент курса "Функциональная диагностика и фармакотерапия в гастроэнтерологии" при кафедре семейной медицины ММА им. И.М. Сеченова

Необходимо установить, обусловлена ли боль глотанием или нет. Боль при глотании носит название одинофагии. При отсутствии связи боли с глотанием ее называют спонтанной. Как на особенность одинофагии следует указать на возможное ее сочетание с дисфагией. Дисфагия, которая определяется как затруднение, препятствие или дискомфорт во время глотания (то есть при прохождении пищи через ротовую полость, глотку и пищевод) при утяжелении патологических изменений в пищеводе, действительно может перерасти в одинофагию или стать дополнительным симптомом при появлении болезненного глотания.

Одинофагия в отличие от спонтанных болей, как правило, очень четко указывает на принадлежность боли к пищеводу. Заболевания пищевода с одинофагией часто сопровождаются деструктивными изменениями слизистой оболочки: химический ожог пищевода, инфекционные эзофагиты (особенно вирусные - герпетические, цитомегаловирусные, но также бактериальные и грибковые), лекарственные эзофагиты, эрозивный и эрозивно-язвенный эзофагиты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, опухоли пищевода. Выраженность одинофагии может быть разной, незначительной и возникать лишь при глотании твердой пищи или горячих напитков, а может сопровождать каждый прием пищи и быть крайне мучительной. Одинофагия способна заставить больного отказаться от еды.

Мы наблюдали молодую женщину, которая обратилась в клинику с жалобами на интенсивную боль за грудиной при прохождении твердой и жидкой пищи (максимально выраженные болевые ощущения локализовались в средней трети грудины); ощущение затруднения при прохождении пищи в средней трети грудины и постоянную боль по ходу пищевода, особенно в средней трети грудины, которая была настолько выраженной, что для того чтобы ее облегчить, больная принимала вынужденное положение (ложилась на живот или в вертикальном положении наклоняла корпус вперед). Таким образом, в одном случае имело место сочетание одинофагии, дисфагии и пищеводной боли; не связанной с глотанием. Жалобы были обусловлены большой язвой, локализованной на задней стенке в средней трети пищевода, причиной формирования которой послужил прием пищевой добавки.

Если боль не вызвана глотанием (или не связана с другими типично пищеводными симптомами, например изжогой), то бывает сложно установить ее причину, так как боли, локализующиеся в грудной клетке, - весьма частое явление. Даже в самых общих чертах необходимо дифференцировать целый ряд возможных источников/причин боли (см. табл.).

Таблица. Причины боли в грудной клетке

Установить истинную причину загрудинных болей не всегда просто. Так, по данным S.R. Achem (2005), в США в конце 80-х гг. прошлого века при проведении коронарографии до 30% обследованных не имели поражения венечных артерий сердца: при общем подсчете по всей стране ежегодно могли выявлять до 300 тыс. случаев некардиальных болей в грудной клетке. При анализе отечественных данных коронарографии 425 больных изменения коронарных сосудов не обнаружены в 9,4% случаев, а диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни установлен в 6,4%.

В качестве причин пищеводной боли следует перечислить следующие: кислотно-пептический фактор при рефлюксе; спазм гладких мышц; растяжение пищевода; поражение сенсорных нервных окончаний пищевода при прорастании опухоли. Соответственно наиболее часто пищеводной болью сопровождается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Признано, что у 50% больных с некардиальными болями в грудной клетке причина болей - именно желудочно-пищеводный рефлюкс. Более редкие причины боли - заболевания, обусловленные двигательными нарушениями (эзофагоспазм, ахалазия кардии), и опухоли.

При эзофагоспазме боли интенсивные, локализованы в области грудины или высоко в эпигастральной области, иррадиируют по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи, возникают либо спонтанно, либо при проглатывании пищи или слюны, при нервно-психическом стрессе. При ахалазии кардии боль локализуется на уровне нижней трети грудины, возникает обычно после еды вследствие перерастяжения пищевода застойным содержимым. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни боли также локализованы за грудиной, могут быть давящими, жгучими, иррадиируют в спину, часто возникают в положении лежа и после еды, уменьшаются или проходят после приема антацидных или антисекреторных препаратов.

Чтобы установить пищеводную причину боли в грудной клетке, необходимо тщательно расспросить больного. Сочетание боли с другими пищеводными симптомами (изжогой, дисфагией) существенно помогает в интерпретации болевого синдрома. При типичной клинической картине гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно сразу же назначить ингибиторы протонной помпы, лечение которыми, скорее всего, приведет к исчезновению боли. При отсутствии подсказки в виде типичных пишеводных симптомов может потребоваться подробное инструментальное обследование.

Целесообразны рентгенологическое исследование грудной клетки (для исключения заболеваний легких) и ультразвуковое исследование органов брюшной полости (для исключения панкреатобилиарной патологии). Рентгенологическое исследование пищевода и желудка даст возможность установить диагноз эзофагоспазма, ахалазии кардии, опухоли, но для большинства случаев рефлюксной болезни будет малоинформативным. Значение эндоскопии также переоценивать нельзя, так как боль может быть проявлением неэрозивной (эндоскопически негативной) рефлюксной болезни.

Суточное мониторирование рН неоднократно изучали как метод для объективного установления причины некардиальной боли в грудной клетке. Его диагностическая ценность дискутируется. Около 40% больных с некардиальной болью демонстрируют патологические кислые рефлюксы, положительный индекс симптома. Однако зафиксированные кислые рефлюксы могут в ряде случаев не свидетельствовать о наличии рефлюксной болезни, в том числе как причины некардиальной боли.

Манометрию пищевода, к сожалению, нельзя рассматривать как оптимальный диагностический тест. По данным W.G. Paterson (1998), патологические данные манометрии обнаруживаются у 60% больных с некардиальными болями в грудной клетке, но выявленные изменения незначительны, нетипичны (то есть не характерны для эзофагоспазма), расцениваются как неспецифические моторные нарушения и вряд ли имеют существенное клиническое значение. Кроме того, эпизоды некардиальных болей могут быть нерегулярными, что также затрудняет их диагностику. Проведение манометрии с провокационными тестами (перфузия кислоты, стимуляция бетаниколом или баллонное растяжение пищевода) в большинстве случаев позволяет инициировать болевой синдром и повышает точность диагностики однако становится трудновыполнимым и некомфортным для пациента.Становится очевидным, что простой и информативный тест с ингибитором протонной помпы (например, омепразолом) служит очень привлекательным диагностическим методом при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с внепищеводным проявлением - некардиальной болью в грудной клетке. Если после пробного курса ингибитора протонной помпы боль прошла, значит, она была обусловлена рефлюксом. Так, F. Cremonini и соавт. (2005) при метаанализе исследований, предпринятых для сравнения теста с ингибитором протонной помпы с эндоскопией и рН-метрией, установили, что для диагностики этого состояния чувствительность теста составляет 80%, специфичность - 74%.

Эти же авторы провели метаанализ восьми рандомизированных контролируемых исследований для оценки эффективности лечения некардиальной боли в грудной клетке ингибитором протонной помпы по сравнению с плацебо. Риск продолжения эпизодов некардиальной боли в грудной клетке после лечения ингибитором протонной помпы составил 0,54 (95% CI (confidence intervals) 0,41-0,71), NNT (number needed to treat) - 3 (95% CI 2-4). Был сделан вывод, что ингибиторы протонной помпы могут быть использованы для лечения некардиальной боли в грудной клетке. В недавно опубликованном обзоре литературы на эту тему (J.R. Malagelada, 2004) приводятся рекомендации о возможности назначения блокатора протонной помпы при некоронарогенной боли в грудной клетке в стандартной дозе на короткий курс лечения, например однонедельный, что бывает достаточно для снятия болевого синдрома. В качестве других медикаментозных подходов к лечению пищеводной боли рассматриваются нитраты и блокаторы кальциевых каналов (при гипермоторных дискинезиях пищевода), а также антидепрессанты.

Ахалазия пищевода и кардии (кардиоспазм) - симптомы и лечение

Что такое ахалазия пищевода и кардии (кардиоспазм)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пузанова Сергея Юрьевича, хирурга со стажем в 32 года.

Над статьей доктора Пузанова Сергея Юрьевича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Ахалазия кардии (Esophageal achalasia) — э то болезнь, при которой плохо сокращается средний отдел пищевода, а его нижний сфинктер (кардия) не может рефлекторно расслабиться при глотании и открывается механически, под давлением скопившейся пищи [1] [2] . По-другому это заболевание называют ахалазией пищевода, спазмом пищевода или кардиоспазмом.

При нормальном состоянии во время глотания кардия (отверстие между пищеводом и желудком) рефлекторно открывается. Однако при ахалазии небольшой участок пищевода лишён нервных клеток, из-за чего пищевод в преддверии желудка стойко и постепенно сужается, а кардия не открывается. В этом случае пища и жидкость скапливаются в пищеводе, после чего клапан не выдерживает давления и еда попадает в желудок.

Распространённость ахалазии пищевода и кардии

Ахалазия кардии встречается редко. Распространённость болезни составляет 10 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость колеблется от 0,1 до 1 случая на 100 тыс. населения [3] . Однако в последние 16 лет в США увеличилось количество госпитализированных пациентов с ахалазией, не достигших 65 лет. Также выросло число людей, у которых ахалазия возникла после того, как они получили травму спинного мозга (обычно травму шейных и грудных отделов позвоночника).

Ахалазия кардии встречается одинаково часто среди мужчин и женщин. Возраст пациентов колеблется от 20 до 50 лет, среди детей, не достигших 16 лет, частота заболеваемости менее 2–5 % [3] .

Причины развития ахалазии пищевода и кардии

Считается , что ахалазия возникает в результате поражения мышечно - кишечного сплетения и волокон блуждающего нерва нижнего пищеводного сфинктера. Также в пищеводном межмышечном сплетении нет тормозных нейронов, содержащих вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), который улучшает кровоснабжение нервных тканей. В тяжёлых случаях у пациента нет нейронов, передающих нервные импульсы с помощью ацетилхолина.

Причины развития болезни до конца не ясны, однако существует несколько теорий , включая аутоиммунный феномен , вирусную инфекцию и генетическую предрасположенность .

Большинство случаев , наблюдаемых в США , представляют собой самостоятельную болезнь, которая возникла без видимой причины. О днако вторичная ахалазия может развиться:

на фоне болезни Шагаса, вызванной одноклеточным паразитом Trypanosoma cruzi;

• проникновения в пищевод клеток карциномы желудка;
• эозинофильного гастроэнтерита; ;
• вирусных инфекций;
• нейродегенеративных болезней (например, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона) [13] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ахалазии пищевода и кардии

При ахалазии пищевода и кардии выделяют три основных симптома:

• дисфагию — нарушение глотания;
• регургитацию — движение жидкостей и газов в обратную сторону, так называемый заброс;
• боль за грудиной.

К другим немаловажным симптомам ахалазии кардии относят снижение веса, которое встречается примерно у 60 % пациентов, и икоту (8 %) [1] .

Дисфагия

Дисфагия возникает у пациентов с ахалазией в 90–98 % случаев в зависимости от твёрдости пищи [1] . Выделяют две формы дисфагии: острую и прогрессирующую.

Острая дисфагия возникает внезапно и, как правило, у молодых пациентов. Её появление связывают с психотравмирующей ситуацией, например депрессией, тревожным расстройством, последствием инсультов, бредом или шизофренией. В таком случае пациенты могут точно обозначить даты возникновения болезни и связать с событием, которое произошло в этот период. Иногда при острой дисфагии твёрдая пища проходит хорошо, а жидкая задерживается.

На развитие дисфагии также влияет быстрый приём пищи (перекус на ходу), непривычная обстановка во время еды , плохо пережёванная масса и употребление холодных продуктов .

Постепенно прогрессирующая дисфагия о бычно встречается у людей среднего и пожилого возраста, т. е. после 40 лет , и развивается в течение долгого времени. Пациент не может точно сказать дату начала болезни, и поэтому у него возникает ощущение, что он болеет всю жизнь [1] .

Регургитация

Регургитация встречается в 68–84 % случаев [1] . Различают активную и пассивную регургитацию.

Активная регургитация чаще возникает на ранних стадиях болезни, когда стенк и пищевода над сфинктером незначительно расширены. Пища забрасывается обратно в пищевод, после чего пациент срыгивает еду.

При пассивной регургитации пищевод расширяется сильнее. Часто пища забрасывается, когда человек лежит или наклоняется вперёд. В таком случае есть опасность, что еда попадёт в дыхательные пути [1] .

Загрудинные боли

Загрудинные боли возникают у 59 % пациентов и распространены среди молодых людей до 35 лет [1] . Если боль вызвана высо ким давлением в нижнем пищеводном сфинктере, она проявляется приступами. При плохом сокращении мышц пищевода пациенты жалуются на длительные распирающие загрудинные боли. Боль также может вызывать спазм мышц пищевода [1] .

Патогенез ахалазии пищевода и кардии

Пищевод не только транспортирует пищевой комок изо рта в желудок, он также предотвращает его обратный заброс. Это происходит благодаря скоординированным сокращениям глотки и пищевода в сочетании с расслаблением верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров.

Парасимпатические пути возбуждения и торможения связаны с гладкой мускулатуой нижнего пищеводного сфинктера. Давление и расслабление сфинктера координируют нейромедиаторы. Такие медиаторы делятся на два типа:

• возбуждающие — субстанция Р и ацетилхолин;
• тормозные — ВИП и оксид азота.

У людей с ахалазией отсутствуют тормозные клетки, но возбуждающие нейроны остаются незатронутыми, что приводит к дисбалансу передачи тормозных и возбуждающих нервных импульсов. В результате сфинктер пищевода находится в постоянном напряжении [12] .

Постепенная нервная дегенерация напрямую ведёт к чрезмерным сокращениям нижнего пищеводного сфинктера, которые никак не регулируются. В итоге из-за постоянного спазма развивается непроходимость, сам пищевод расширяется и перестаёт сокращаться, а симптомы болезни ухудшаются.

Хотя причина возникновения этих изменений до сих пор остаётся неясной, важное место занимает генетическая предрасположенность. Мутация гена AAAS12q13 у детей ведёт к развитию тройного синдрома ААА, который включают в себя ахалазию, болезнь Аддисона и алакримию, при которой у больного снижается или исчезает выработка слёз. Генетический фактор развития болезни среди взрослых связан с геном IL23R. Такой вывод сделали на основе исследования больных мужчин до 40 лет в Испании [1] .

Классификация и стадии развития ахалазии пищевода и кардии

Для описания клинической картины течения болезни часто используют классификацию Б. В. Петровского. В ней выделяют 4 последовательные стадии:

• I стадия — кардия раскрывается и пищевод не расширен, но появляется нарушение координации и усиление его моторики. Возникают первые симптомы: дисфагия и регургитация.
• II стадия — кардия не открывается, пищевод расширен до 4 см. К первым симптомам присоединяется боль в грудной клетке.
• III стадия — пищевод расширяется до 6–8 см, сокращения слабые или отсутствуют, жидкость и пища плохо проходят в желудок. Пациент начинает терять вес.
• IV стадия — размер пищевода становится больше 8 см, из-за долгой задержки пищи и жидкости он удлиняется и приобретает S-образную форму. Стенки пищевода перестают сокращаться [2] . При прогрессировании болезни к симптомам присоединяются проявления застойного эзофагита : тошнота, отрыжка тухлым, повышенное слюноотделение и неприятный запах изо рта [1] .

Перечисленные симптомы не всегда напрямую связаны со стадией болезни. Определить её можно только с помощью ЭГДС.

Осложнения ахалазии пищевода и кардии

Среди основных осложнений выделяют:

• Перфорацию пищевода — повреждение стенок пищевода. Сама по себе болезнь встречается редко, но при ахалазии кардии риск развития возрастает. Это связано со скоплением пищи в пищеводе, которая постоянно воздействует на его стенки. Проявлениями этого осложнения являются многократная рвота, боль за грудиной, иногда повышается потоотделение, появляются одышка и симптомы общей интоксикации. — хроническая болезнь, при которой содержимое желудка и двеннадцатиперстной кишки забрасывается в пищевод. Пациенты жалуются на изжогу, отрыжку с кислым привкусом и боль за грудиной, которая распространяется на область между лопатками, нижнюю челюсть, шею и левую половину груди. Сразу после приёма пищи появляется жжение в груди, оно также возникает, когда пациент наклоняется или ложится.

• Вздутие живота — субъективное ощущение, которое связанно со скоплением газа или чувством давления и растяжения. Для него характерно увеличение и урчание живота, болезненные спазмы и схваткообразные приступы, внезапные отрыжки, тошнота, неконтролируемое выхождение газов с неприятным запахом, тяжесть, частое расстройство стула.
• Застойный эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода. При застойном эзофагите пациент чувствует дискомфорт, жжение и боль за грудиной, у пациента появляется ощущение комка, застрявшего в горле, могут возникнуть изжога, тошнота, рвота и отрыжка с чувством горечи или кислоты. Долгое течение и отсутствие лечения может привести к формированию раковых клеток [4] .

Диагностика ахалазии пищевода и кардии

Перед назначением различных исследований врач уточняет особенности болезни: когда и в связи с чем она появилась, какие возникли симптомы, какие препараты использовались, насколько они были эффективны, есть ли сопутствующие патологии и т. д.

Лабораторная диагностика

Далее врач назначает:

• общий анализ крови — чтобы определить уровень гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов;
• коагулограмму — исследование, которое оценивает состояния системы свёртывания крови, анализы крови необходимы для исключения кровотечения;
• суточный анализ мочи — чтобы определить уровень сывороточного креатинина и альбумина;
• общий анализ мочи — при появлении кетонов врач может сделать вывод о длительности голодания, так как пациент не всегда может дать объективную оценку.

Инструментальная диагностика

При подозрении на ахалазию пищевода и кардии пациент проходит:

• Рентгенографию с контрастом — в качестве контраста используют бариевую взвесь. В ходе процедуры врач может увидеть расширение и S-образное искривление пищевода, газовый пузырь и момент открытия нижнего пищеводного сфинктера, он также оценивает скорость продвижения контрастной массы [1] .
• Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) — помогает исключить псевдоахалазии. С помощью этой процедуры можно точно определить степень расширения пищевода и увидеть, есть ли в нём пища.
• Манометрию — позволяет оценить работу пищевода, где главными критериями являются сокращение стенок и давление внутри пищевода. Результаты исследования анализируют с помощью Чикагской классификации нарушений моторики пищевода (2008) [5] . Чтобы получить достоверный результат, перед исследованием нужно сделать 10 глотков воды [14] .

Лечение ахалазии пищевода и кардии

Главная цель лечения — облегчить симптомы и уменьшить сопротивление оттоку пищи, которая скапливается в пищеводе из-за постоянно возбуждённого нижнего пищеводного сфинктера.

Консервативное лечение

Чтобы снизить давление в нижнем пищеводном сфинктере, пациенту с ахалазией пищевода и кардии назначают нитраты, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы фосфодиэстеразы-5. Блокаторы кальциевых каналов задерживают поступление кальция в клетки и блокируют сокращение гладкой мускулатуры. Противопоказаниями к применению являются гипотензия, отёк стопы, головная боль, быстрое привыкание к лекарству и неполное улучшение симптомов. Нитраты увеличивают концентрацию оксида азота в гладких мышцах, что приводит к их расслаблению.

Медикаментозное лечение характеризуется слабой эффективностью и обеспечивает лишь кратковременное облегчение симптомов. Как правило, его используют пациенты, которые ожидают или отказались от более радикальной терапии, например пневматического расширения (дилатации) сфинктера или хирургического вмешательства [4] [5] . Если пациент отказался от этих способов лечения, лекарства необходимо принимать постоянно. При этом они будут частично устранять симптомы, но полное излечение не наступит.

Эндоскопическую инъекцию ботулинического токсина используют при лечении ахалазии кардии или её рецидива после операции (миотомии). Ботулинический токсин — это мощный биологический нейротоксин, который блокирует высвобождение ацетилхолина на уровне нижнего пищеводного сфинктера. Такое лечение полезно для пациентов, которые не могут сделать операцию или дилатацию, или они используют этот метод в качестве перехода к более радикальной терапии. Однако эффективность инъекции со временем снижается:

• в течение месяца эффективность составляет 80 %;
• через 3 месяца — 70 %;
• через 6 месяцев — около 50 %;
• через год — 40 %.

Это приводит к тому, что иногда пациенту требуется повторная инъекция ботулотоксина.

Пневматическая дилатация пищевода с помощью эндоскопии — это наиболее экономически выгодный нехирургический метод лечения ахалазии. При пневматической дилатации давление воздуха постепенно расширяет пищевод и разрывает циркулярные волокна сфинктера. Этот метод помогает 50–93 % пациентов, но у 30 % симптомы появляются снова через 5 лет [7] . В некоторых случаях повторная дилатация обеспечивает длительную ремиссию.

Наиболее распространённые осложнения, связанные с процедурой, незначительны, но иногда возникают серьёзные осложнения, которые также следует лечить, например перфорация пищевода.

Пневматическая дилатация — первый вариант лечения после неэффективной операции. Если пневматическая дилатация также не приносит результата, перед повторной манипуляцией врач ищет причину с помощью инструментальных методов диагностики (рентген и ЭГДС) [9] .

Противопоказаниями для дилатации являются:

• общее тяжёлое состояние пациента (острый инфаркт , инсульт) ;
• пищеводно-респираторные свищи, так как манипуляция может привести к увеличению свищевого хода ;
• полное заращение или сужение просвета органа/анастомоза из-за сдавливания извне (например, злокачественной опухолью или рубцовым процессом на фоне лучевой терапии), при котором гибкий проводник не может пройти через суженый просвет пищевода ;
• портальная гипертензия и варикозное расширение вен пищевода.

Хирургическое лечение

Чтобы снизить давление на нижний сфинктер, врачи рекомендуют пройти лапароскопическую миотомию. В ходе процедуры хирург рассекает круговые мышечные волокна, которые проходят через сфинктер, в результате чего он расслабляется [10] .

Лапароскопическая миотомия по Геллеру (ЛМГ) является одним из вариантов оперативного лечения ахалазии. Её проводят с фундопликацией — антирефлюксной процедурой, при которой дно желудка оборачивают вокруг пищевода. Такую фундопликацию делают только частично, чтобы не вызвать послеоперационную дисфагию.

Уровень клинического успеха ЛМГ высок — от 76 до 100 % через 35 месяцев, при этом уровень смертности составляет 0,1 % [11] . Специфических противопоказаний у операции нет, кроме общих противопоказаний к любой операции. После процедуры пациенты восстанавливаются около 3 суток.

Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) — альтернатива ЛМГ с минимальным вмешательством внутрь организма. Её используют для лечения ахалазии в ограниченных очагах. С помощью эндоскопа врач рассекает циркулярные волокна нижнего сфинктера и расслабляет его. Однако в этом случае повышается риск развития гастроэзофагеального рефлюкса, поскольку операция не включает в себя антирефлюксную процедуру. Восстановление после операции длится около 2 дней.

Эзофагэктомию — операцию по удалению части пищевода — проводят в крайнем случае [1] [8] .

Прогноз. Профилактика

Сегодня нет такого метода лечения ахалазии кардии, который давал бы 100%-й результат выздоровления [1] . Поэтому важно соблюдать все рекомендации врача, направленные на предупреждение рецидива: следить за весом, отказаться от острой, кислой, сильно солёной, жареной и копчёной пищи, исключить газированные напитки, не есть твёрдую еду перед сном. Принимать пищу нужно в вертикальном положении или под углом в 45°.

Несмотря на эффективность лечения и устранение симптомов, всегда остаётся высокая вероятность рецидива, поэтому пациенту необходимо раз в год проходить осмотр у гастроэнтеролога [12] .

Читайте также:

  
• Кровоизлияния во внутреннем ухе. Тромбоз внутренней слуховой артерии
  
• Передние мотонейроны спинного мозга. Вставочные нейроны спинного мозга
  
• Нарушения сердечного ритма у плода. Предсердная и желудочковая экстрасистолии плода
  
• Парапротеины - структуры, функции
  
• Рентгенограмма, КТ, МРТ при периостальной остеосаркоме