Сорбционные методы детоксикации по крови и плазме. Гемодиафильтрация

Обновлено: 26.04.2024

Среди методов искусственной детоксикации в настоящее время для лечения острых отравлений наиболее широко применяется гемосорбция (ГС). Одним из основных преимуществ ГС при использовании неселективных угольных сорбентов является ее высокая эффективность в отношении очищения крови от широкого спектра токсичных веществ экзо- и эндогенного происхождения, которые из-за своих физико-химических особенностей (образование с белковыми молекулами крупных комплексов, гидрофобность) в недостаточной мере удаляются из организма путем естественных механизмов детоксикации, стимуляции почечной экскреции или гемодиализа. В основе метода детоксикационной ГС лежит фиксация химических веществ - токсикантов на углевых сорбентах природного или синтетического происхождения, которая определяется силами молекулярного сцепления (Ван-дер-Ваальса и пр.) на большой площади поверхности сорбента (до 1000 м 2 /г), образованной различными по объему порами, общей емкостью до 1 мл/г. Степень сорбции преимущественно зависит от емкости микропор (менее 1,6 нм), а также от физико-химических характеристик сорбционного токсиканта. Наиболее распространенными в настоящее время гемосорбентами являются: СКГ-6а, СУГС, СКН, ФАС, СУМС и пр.

В целом в механизме лечебного действия ГС следует усматривать не только этиоспецифический компонент, связанный с ускоренным удалением этиологических факторов - токсикантов, но и патоспецифический, обнаруживающийся при элиминации патогенетически значимых факторов эндотоксикоза - средних молекул, и, неспецифический, проявляющийся в коррекции некоторых показателей общего гомеостаза.

Указанные выше преимущества ГС, включающие также ее относительную техническую простоту, явились основой для ее применения (в том числе и на догоспитальном этапе) при отравлениях наиболее токсичными ядами (хлорированные углеводороды, ФОИ, препараты кардиотоксического действия), а также в случаях отравлений неидентифицированными ядами или сочетаниями нескольких токсичных веществ. ГС сопровождается высоким клиренсом яда (до 50-300 мл/мин) психотропных лекарственных препаратов, ФОС и многих других веществ. Результатом использования ГС является выраженное снижение летальности при различных видах острых отравлений (на 7-30%).

Чрезвычайно интересны факты, свидетельствующие о наличии у ГС неспецифических лечебных механизмов, связанных с ее влиянием на параметры гомеостаза. Например, обращает на себя внимание высокая клиническая эффективность ГС, несмотря на то, что в процессе операции из крови удаляется только от 3 до 25% общего количества всосавшегося яда. Отмечено также, что в случаях близких по величине клиренсов период полувыведенния яда (Т_1/2) при ГС значительно (почти в 2 раза) короче, чем при гемодиализе (ГД). Однако ГС имеет целый ряд недостатков. Она оказывает отрицательное влияние на состояние иммунитета: непосредственно после операции снижается содержание Т-лимфоцитов (на 20-30%), тромбоцитов (10-15%), уровень иммунокомпетентных глобулинов (А, М, G), что уменьшает резистентность организма к инфекции. Снижается концентрация катехоламинов и кислорода крови, что сопровождается снижением АД и углублением гипоксии. Это вынуждает сокращать время операции и объем перфузируемой крови до 1-1,5 объемов ОЦК, что значительно ограничивает эффективность ГС при отравлении токсикантами с большим объемом распределения (< 1,0 л/кг).

Разрабатываются конкретные пути преодоления этих недостатков. В частности, сочетанное применение ГС с методами физиогемотерапии (магнитная, ультрафиолетовая) помогает избежать иммунологических и гемодинамических осложнений. Электрохимическое модифицирование поверхности гемосорбентов до потенциалов 0,1-0,2 В относительно хлорсеребряного электрода сравнения увеличивает их адсорбционную способность и позволяет придать им свойства индифферентности относительно форменных элементов крови. Включение в комплекс реанимационных мероприятий при экзотоксическом шоке вспомогательной вено-аретериальной перфузии (объемная скорость до 30 мл/кг/мин) обеспечивает раннюю стабилизацию основных параметров кислородтранспортных систем и позволяет провести эффективную детоксикацию методами гемосорбции или диализа. Таким образом, к настоящему времени принципиально решены основные проблемы, препятствующие дальнейшему широкому использованию ГС для лечения тяжелых форм острых отравлений.

Сорбционные методы детоксикации по крови и плазме. Гемодиафильтрация

При гепатопатии II—III степени в олигоанурическом периоде детоксикация организма почечным путем невозможна. В этих случаях для выведения недиализирующихся токсических соединений применяется гемо-, плазмо- и лимфосорбция.
При острой гепатонефропатии II—III степени с выраженным эндотоксикозом авторы (И.И. Шиманко, С.Г. Мусселиус) рекомендуют ГС.

Общим показанием к сорбционной детоксикации служит выраженный эндотоксикоз, подтвержденный клиническими и лабораторными данными.

Несомненно, показания к ГС определяются строго индивидуально с учетом селективности марки угля по отношению к метаболитам. Однако уровень метаболитов не в полной мере определяет степень токсичности сред организма, большое значение имеет токсичность веществ большой молекулярной массы (свободный гемоглобин, миоглобин, полипептидные комплексы), обладающих повышенными антигенными свойствами и обусловливающими иммунологическую реакцию организма.

В целом показанием к проведению операции ГС при ОППН считается печеночная недостаточность, проявляющаяся поражением ЦНС (гепатоцеребральной недостаточностью), желтухой, гиперферментемией.

Гепатоцеребральная недостаточность, как минимум, характеризуется заторможенностью, возбуждением, поверхностным или глубоким сопором, возможно, коматозным состоянием, билирубинемией (более 85,5 мкмоль/л, а в отдельных случаях 560—580 мкмоль/л), уровнем ферментов в крови, в 5—20 раз превышающим нормальные значения.

У больных с гепатопатией II—III степени к 25—40-й минуте ГС или сразу по окончании операции отмечается уменьшение проявлений гепатоцеребральной недостаточности: состояние заторможенности проходит, больные становятся активны, лучше ориентированы, правильно отвечают на вопросы.
У больных, находившихся в состоянии сопора или комы, отмечается положительная динамика: они становятся контактными, отвечают на вопросы.

Обобщая изложенное, следует заметить, что все приведенные методы имеют особенности, ограничивающие возможности и эффективность каждого из них при лечении печеночной недостаточности (A. Ellis, R.D. Hughes, N. Tygstrup).
Несмотря на широкое применение плазмафереза, до настоящего времени не удалось выявить надежных маркеров его эффективности (В.А. Рябинин).

J. Stange, S. Mitzner разработали метод замещения функции печени под названием альбуминопосредованная гемодиафильтрация (система возвратной молекулярной адсорбции, MARS).

В числе показаний к MARS-терапии выделяется послеоперационная печеночная недостаточность и вторичная печеночная недостаточность при сепсисе (J. Stange, S.R. Mitzner, Т. Risler, S. Awad, M. Notohamiprodjo), нарушение функции почек (дебют гепаторенального синдрома), печеночная энцефалопатия II стадии и выше, выраженная желтуха (уровень билирубина постоянно выше 15 мг/дл или 225 ммоль/л), полиорганная недостаточность (Н.К. Tan).

Очевидно, что каждый из применяемых методов узконаправлен. Кроме приведенных методов детоксикации, известны лимфосорбция и лимфодренаж. Несмотря на то что методы используются не столь активно, они, по мнению определенной группы авторов, достаточно эффективны. Раработаны технологии их применения, в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста.

М.П. Шалонов отмечает, что объем лимфосорбциии у лиц пожилого и старческого возраста необходимо проводить малыми порциями не более 1 литра лимфы за один сеанс. Это связано со снижением количества белка и ухудшением состояния, несмотря на возврат сорбированной лимфы.

Один из вариантов поддерживающей и заместительной терапии для облегчения функционирования печени — «биоискусственная печень» на основе изолированных криоконсервированных или лиофилизированных ксеногенных (свиных) гепатоцитов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Естественные методы детоксикации организма. Метод форсированного диуреза

Выделяют две группы комплекса детоксикационных технологий (Е.А. Лужников, Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб):
А) стимуляция естественных процессов детоксикации при легких и среднетяжелых интоксикациях (естественная детоксикация);

Б) методы искусственной детоксикации организма при тяжелой интоксикации, которые (особенно сорбционно-диализные) обладают более выраженным детоксикационным эффектом, обусловленным созданием дополнительного канала выведения токсинов.

Детоксикационные мероприятия должны проводиться только после получения лабораторных данных, в том числе данных о концентрации токсина в крови.

А) Естественная детоксикации организма. Методы, усиливающие естественные детоксикационные системы организма: инфузионная и трансфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез.
Инфузионная и трансфузионная терапия направлена на связывание и нейтрализацию токсических веществ. С этой целью применяют следующие средства.
Сывороточный альбумин — при взаимодействии с токсическими веществами образует комплексные неактивные физиологические соединения.
Свежезамороженная нативная плазма обладает аналогичным действием.
Гемодилюция направлена на улучшение реологических свойств крови, нормализацию гемодинамики за счет коррекции объема циркулирующей крови, снижение травматизации форменных элементов и предупреждение агрегации эритроцитов. В качестве дилюентов чаще используются плазмозамещающие растворы с направленным дезинтоксикационным или гемодинамическим действием.

Метод форсированного диуреза направлен на стимуляцию мочевыделительной функции почек и коррекцию водно-электролитного баланса.

Три этапа:
а) предварительная водная нагрузка (внутривенная инфузия кристаллоидных растворов: 5% раствор глюкозы, солевые растворы);
б) введение диуретических средств (салуретики: лазикс, торсемид; акваретики: манит, мочевина, калия ацетат);
в) коррекция электролитного состава.

Метод противопоказан при застое в малом круге кровообращения и дисциркуляторных отеках легких, внеклеточной дегидратации.

Б) Методы искусственной детоксикации: энтеросорбция, аппаратные методы (гемофильтрация, гемодиализ, лимфосорбция, экстракорпоральная гемосорбция, плазмаферез), экстракорпоральное подключение гетерогенных органов.

Нельзя не заметить, что среди существующих методик детоксикации выделяются методы консервативной (неинвазивной) и хирургической (инвазивной) детоксикации.

Методы консервативной детоксикационной терапии: электрохимическое окисление, гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, медикаментозная коррекция.

С развитием хирургии, повышением сложности операций растет число состояний, требующих срочной и глубокой детоксикации. Это определяет необходимость использования инвазивных методов (энтерособции, перитонеального диализа, экстракорпоральных методик).

Иными словами, на первом этапе лечения печеночной несостоятельности при хирургическом эндотоксикозе применяют инфузионные методы детоксикации и методы консервативной коррекции гомеостаза при хирургическом эндотоксикозе. Эти методы хорошо известны и описаны в литературе (приведены ниже).

В структуре консервативного лечения печеночной несостоятельности ряд авторов рекомендуют особо выделить иммунокоррекцию при хирургическом эндотоксикозе. В частности, коррекция иммунологической недостаточности при гнойной инфекции брюшной полости может выглядеть следующим образом.

В последние годы особое значение придается активной тактике хирургической детоксикации (экстракорпоральной, уточнению роли стволовых клеток, МАРС-терапии, энтеральной сорбционной детоксикации, трансплантации печени).

Энтеросорбция. Среди сорбционных методов детоксикации важное место заняла энтеросорбция (ЭС) различными сорбентами: поливинилпиролидоновыми, углеродными, кремнийорганическими и другими (А.А. Гринберг, И.В. Маев, И.И. Шиманко), а также комбинированная стимуляция энтероцитов с одновременной энтеросорбцией составами натуральных продуктов для интестинального питания («Нутрихим»), вводимыми в режиме кишечного лаважа (Н.Н. Куликовский).
Оценка ее иммуно-коррегирующих эффектов по-прежнему остается предметом изучения.

К иммунокоррегирующим препаратам РАСХИ в 2004 г. были сформулированы определенные требования (доказанная эффективность, безопасность, целенаправленное действие, быстрота действия, дозозависимый эффект, четкие параметры контроля). Этим свойством обладают энтеросорбенты на основе лигнина (по-лифепан, фильтрум-сти, энтегнин), пористых кремнийорганических матриц (энтеросгель), силиката глинозема (смекта, неосмектин), на основе белой глины (каопектат), кремнеорганический (полисорб) и другие.
Главный недостаток углеродных энтеросорбентов — отсутствие стимуляции перистальтики кишечника при парезе (Д.А. Демидов, 2005).

Поливиниловые энтеросорбенты (энтеродез, энтеросорб) по активности практически не превосходят углеродные сорбенты и мало пригодны для зондо-вого применения.

Кремнийорганические сорбенты эффективны при эндогенных интоксикациях, в том числе и при механической желтухе (Д.А. Демидов). Однако как и углеродные сорбенты, силикатные, глиноземные, целлюлозные энтеросорбенты также не нормализуют перистальтическую активность кишечника.

Комплексным действием (сорбционное, цитопротективное, стимулирующее, антисептическое и нутритивное) обладают пектины.

Неосмектин (per. № ЛС-000472 от 08.07.2005) — природный энтеросорбент. Для проведения энтеросорбции в последнее время некоторые авторы создали и используют зонды на основе нанотехнологий с бактерицидной сорбирующей поверхностью (В.М. Елинсон), позволяющие не только обеспечивать введение сорбционных сред в режиме лаважа, но и улавливать методом сорбции липополисахаридный токсин.

Тактика энтеросорбции при осложнениях неотложных операций на органах живота продолжает обсуждаться. В то же время к настоящему моменту имеются вполне определенные рекомендации по тактике детоксикации.

При этом стратегия применения практически всех методов активной детоксикации — диализно-фильтрационных, сорбционных (в т.ч. энтеросорбция), плазмоферез, лимфологических методов, клеточной терапии, трансплантации — широко дискутируется.

Диализно-фильтрационные методы. К современным фильтрационным методам относятся ультрафильтрация, гемофильтрация и гемодиафильтрация. Фильтрационные методы лечения (УФ-ультрафильтрация, ГФ-гемофильтрация и ГДФ-гемодиафильтрация) осуществляются в режиме выведения жидкости из сосудистого русла. Процесс усиленной фильтрации жидкости через полупроницаемую мембрану достигается повышением отрицательного давления (50—450 мм рт. ст.) на наружной поверхности мембраны. Скорость УФ составляет 1000—2500 мл/ч и более.

Изолированную УФ проводят при гипергидратации, когда необходимо экстренное удаление жидкости из организма (отек легких, головного мозга). За короткое время (30—60 мин) осуществляется активная дегидратация организма путем выведения из сосудистого русла 1500—3000 мл жидкости. С этой целью используют диализаторы и гемофильтры с высокой проницаемостью по воде. Как правило, после УФ улучшается дыхание, исчезают хрипы, цианоз, одышка.

Благодаря созданию высокопроницаемых пленок для активной детоксикации стали активно применять ГФ и ГДФ. В качестве замещающего раствора используют специально составленный раствор электролитов с добавлением глюкозы и плазмозамещающего раствора. Объем замещения жидкости в сосудистом русле за одну процедуру колеблется от 9 до 60 л. Операция может проводиться длительно (6—72 ч и более). Режим ГФ устанавливается индивидуально.
Трудности приготовления и хранения большого количества замещающих растворов ограничивают распространение данного метода лечения.

На современном этапе для активной детоксикации, дегидратации и коррекции гомеостаза при острой печеночно-почечной недостаточности наиболее широко применяется ГДФ. Операция ГДФ состоит из одновременно выполняемых ГД и ГФ.

При сравнении детоксикационного эффекта диализа и фильтрации, в основе которых лежат принципы диффузионного и конвекционного переноса вещества через мембрану, прослеживается отчетливая разница. При 5-часовом ГД низко- и среднемолекулярные вещества выводятся из кровяного русла за счет диффузии по градиенту концентрации в количествах, обеспечивающих достаточное снижение азотемической интоксикации (по клиническим и лабораторным данным). При применении фильтрационных методов детоксикации (ГФ, УФ) выведение токсикантов происходит за счет конвективного переноса через мембрану при их концентрации в фильтрате, близкой к концентрации в крови. Поэтому детоксикационный эффект прямо пропорционален объему полученного ультрафильтрата.

Молекулы средней массы в диапазоне 2000—5000 дальтон практически не преодолевают диализную мембрану по градиенту концентрации, в связи с чем их выведение возможно лишь при создании повышенного фильтрационного давления. Для обеспечения выведения из кровяного русла низко- и (в узком диапазоне) среднемолекулярных токсических веществ совмещают два вида лечения — диализ и фильтрацию, т. е. проводят ГДФ.

Операция изолированной УФ по детоксикационному эффекту значительно уступает другим хирургическим методам, поэтому ее применение обосновано только при необходимости экстренной коррекции водного баланса.

Разделение осуществляется с помощью центрифуг (дискретный метод) или мембран (фильтрационный плазмаферез). Необходимое условие плазмафереза — коррекция волемических нарушений, связанных с плазмопотерей (одновременно производится восполнение ОЦК замещающими растворами). Для применения центрифужного дискретного плазмафереза (который чаще используется для заготовки различных сред организма) необходимы пластиковые контейнеры и рефрижераторная центрифуга. Мембранный фильтрационный плазмаферез требует специального аппарата.

При дискретном плазмаферезе кровь забирают в пластиковый стерильный контейнер путем чрескожной пункции кубитальных вен. У больных с высоким ЦВД удается забрать кровь из катетеризованных подключичной и яремной вен. С целью ускорения эксфузии и создания достаточного дебита притекающей крови используют роликовый насос.
Экстракция плазмы из контейнера производится последовательно.

Для реинфузии эритромассы используется система одноразового переливания крови.
Процедуру взятия крови в контейнер с последующим ее центрифугированием повторяют последовательно 5—7 раз, за сеанс плазмафереза — от 1000 до 1800-2000 мл плазмы.

За время каждого этапного центрифугирования больному инфузируют плазмозамещающий раствор, что обеспечивает объемное восполнение крови, препятствует ее сгущению в сосудистом русле, нарушению агрегатного состояния и предупреждает возможные коллаптоидные реакции.

Фильтрационный и центрифужный лечебный обменный плазмаферез при ОППН имеет следующие показания: выраженное клиническое проявление синдрома эндогенной интоксикации, клинико-биохимические показатели, характерные для ОППН, неэффективность общепринятой консервативной терапии, местные и генерализованные гнойные осложнения, прогрессирующее нарастание токсичности крови, лимфы, мочи, определение в крови, лимфе, цереброспинальной жидкости бактериальных токсинов, парапротеинов, криоглобулинов и иммунных комплексов, избыточное накопление в крови и лимфе триглицеридов, билирубина, аммиака, креатинина.

При грубых электролитных нарушениях, геморрагических осложнениях, выраженной анемии, сгущении крови (гематокрит более 60) перед проведением плазмафереза следует проводить коррекцию нарушенного гомеостаза.

Необходимо соблюдать осторожность при проведении плазмафереза у больных с повышенной чувствительностью к белковым препаратам и медикаментам.

Операция плазмафереза не должна проводиться, если в крови больного обнаружен поверхностный антиген гепатита В.

Подготовка самого аппарата к работе включает обязательную отмывку фильтра и коммутирующих магистралей (до 3000 мл) изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина. Это необходимо для удаления из капилляров плазмафильтра всего объема воздуха, так как в противном случае резко снижается кинетика фильтрационного процесса.

Работа аппарата осуществляется в непрерывном цикле по следующей схеме:
1) Кровь из вены больного по системе магистралей после смешивания с раствором антикоагулянта, подаваемого насосом в магистраль, попадает в ротор, где разделяется на две фракции — плазму и эритроцитную массу;

2) отдельным насосом из ротора эритромасса подается в контейнер, где смешивается с изотоническим раствором хлорида натрия в объеме, равном объему удаляемой плазмы, и затем реинфузируется через систему для переливания крови.

T.M.S. Chang, измерявший клиренсы веществ с молекулярной массой до 5000, установил, что при сорбции для молекул массой 200—1500 клиренс выше, чем для молекул с большей массой.

Гемосорбция. Механизмы действия гемосорбции. Плазмоферез. Фильтрационный плазмоферез.

Гемосорбция - метод, основанный на перфузии крови через угольные или синтетические сорбенты, который позволяет вывести из организма метаболиты средней и крупной молекулярной массы, гидрофобные, жирорастворимые и протеиносвязанные токсические комплексы.

Общим показанием для сорбционной детоксикации является выраженная эндогенная интоксикация, подтвержденная клиническими и лабораторными данными. Показания к сорбции определяются строго индивидуально с учетом селектрюности марки угля по отношению к метаболитам.

Механизмы действия гемосорбции.

Лечебное действие гемосорбции является многоплановым и складывается из ряда взаимосвязанных и взаимообусловленных прямых и опосредованных механизмов.
1. Элиминация токсических веществ, баластных и/или избыточно продуцируемых метаболитов.
2. Улучшение периферического кровообращения и реологических свойств крови, что наряду с коррекцией тканевой гипоксии ведет к выбросу в кровь депонированных ранее эндотоксинов и иммунных комплексов.
3. Устранение или уменьшение зон ишемии во внутренних органах И тканях.

Гемосорбция наиболее эффективна при острой эндогенной интоксикации в стадии токсемии при удаленном очаге интоксикации.
Перед сеансом гемосорбции больному производят трансфузию 250-300 мл одногруппной крови. Для предотвращения тромбообразования внутривенно вводят 300-500 Ед/кг массы тела гепарина, которьш по окончании сеанса нейтрализуют сульфатом протамина (1,5 мг протамина на 1 мг гепарина). Во время сеанса гемосорбции продолжают инфузию кристаллоидных растворов (средний объем за сеанс 1200-1400 мл).

При выполнении гемосорбции вено-артериальным доступом катетеризируют подключичную вену и лучевую артерию. Скорость перфузии составляет от 70 до 200 мл/мин. Общий объем перфузии колеблется от 1,5 до 3,0 ОЦК. Процедура занимает около двух часов.

При вено-венозном доступе катетеризируют либо две подключичные вены, либо подключичную и кубитальную. Допускается и катетеризация двух кубитальных вен. При взятии крови из кубитальной вены забор крови ограничен, поэтому обычная скорость такой перфузии не превышает 40-50 мл в минуту.

Плазмоферез.

Плазмоферез - метод экстракорпоральной детоксикации, основанный на замене плазмы больного компонентами крови и кровезаменителями.
Механизм действия плазмофереза заключается в уменьшении (удалении) содержащихся в избытке иммуноглобулинов, алло- и аутоантител, липопротеинов, циркулирующих иммунных комплексов, факторов, взаимодействующих с системой мононуклеарных фагоцитов, плазменных факторов, усиливающих тканевое повреждение (белки "острой фазы", фибриноген и др.), белковосвязанных эндогенных токсинов.

Плазмоферез уменьшает вязкость крови, и выраженность геморрагического синдрома, улучшает микроциркуляцию в органах и тканях.
Показанием для выполнения плазмофереза в реаниматологической практике являются прогрессирующая эндогенная интоксикация (перитонит, панкреатит, уросепсис и др.), синдром ДВС, экзогенные отравления (грибы, укусы змей и др.), неэффективность общепринятой консервативной терапии, местные pi генерализованные гнойные осложнения.

Методика дискретного плазмофереза. Эксфузия 400-500 мл венозной крови производится в контейнер "Гемакон", куда предварительно вводят 1500 Ед гепарина в 40-50 мл изотонического раствора хлорида натрия. Центрр1фугирование крови выполняется в режиме 1800-2000 об./мрш. в течение 10-15 минут с последующей плазмоэкстракцией, ресуспендированием концентрата эритроцитов в 100-150 мл изотонического раствора хлорида натрия и реинфузией эритроцитарной массы больному. Вышеописанную процедуру последовательно повторяют 5-6 раз, что дает возможность удалить до 2000 мл плазмы.

Фильтрационный плазмоферез. Выполняется при помощи специальных аппаратов (ПФ-05, PCS 2, МСВ и др.). Плазмофильтрация осуществляется с объемной скоростью от 50 до 200 мл в минуту. Основными факторами, влияющими на скорость перфузии, являются надежная стабилизация крови гепарином, отсутствие выраженного сгущения, непрерывное и адекватное поступление крови в аппарат. Скорость плазмофильтрации на выходе из аппарата должна составлять 30-50 мл/мин., что позволяет за 30-60 минут осуществить эксфузию 1000-2000 мл плазмы.

Замещение первого литра плазмы производиться коллоидными и кристаллоидными растворами в объеме, на 30-40% превышающем объем эксфузии, второго литра - 10% раствором альбумина (400 мл) и свежезамороженной плазмой (400-600 мл).
Зависимость остаточной концентрации токсических веществ в плазме от объема удаляемой плазмы представлена в таблице.
Величина ОЦП определяется расчетным способом.

ОЦП - объем циркулирующей плазмы.
ОЦК - объем циркулирующей крови.
ОЦК у мужчин - 0,07 л/кг массы тела.
ОЦК у женщин - 0,65 л/кг массы тела.

Противопоказаниями к плазмоферезу являются декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой системы, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная артериальная гипертензия, сгущение крови (гематокрит более 0,60).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Сорбционные методы детоксикации в хирургии

Прогресс в области физико-химической биологии обусловил в последние годы возникновение в нашей стране принципиально нового раздела медицины, который значительно расширил возможности лечения самых различных заболеваний, в том числе и в хирургии. Это гемо- и лимфосорбция.

Гемосорбция

Гемосорбция — метод выведения токсинов из организма путем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты.

По Ю. М. Лопухину (1971), гемосорбция — это метод детоксикации и коррекции гуморального гомеостаза. Гемосорбция оказывает мощное направленное воздействие на иммунореактивность организма путем удаления из него иммуноглобулинов, комплемента, комплексов антиген — антитело. Она повышает чувствительность организма к лекарственной терапии.

Ю. М. Лопухин и М. Н. Молоденков (1978) указывают, что применение гемосорбции как основного лечебного метода оправдано прежде всего в тех случаях, когда другие лечебные методы малоэффективны и безуспешны.

Показания к применению гемосорбции в хирургической клинике:

1) острые поражения печени любого генеза, особенно в стадии прекомы и комы;

2) билиарный цирроз печени;

3) острый панкреатит (как средство борьбы с ферментной токсемией);

4) обтурационные желтухи желчно-каменной и раковой этиологии (как метод предоперационной подготовки больных);

5) различные тяжелые интоксикации (перитониты, ожоговая болезнь, микробная интоксикация);

6) гнойно-септические заболевания;

7) осложнения тяжелой механической травмы;

8) при облитерирующих заболеваниях конечностей;

9) неспецифические нагноительные заболевания легких, плевры и др.

Кроме того, гемосорбция успешно применяется в сочетании с гемодиализом у больных с хронической почечной недостаточностью, при острых отравлениях лекарственными препаратами и химическими ядами (барбитураты, транквилизаторы, хлорироч ванные углеводороды, фосфорорганические соединения), всех видах острого гемолиза, тяжелой форме позднего токсикоза беременных.

Из всех способов выведения ядов из организма гемосорбция по быстроте и эффективности стоит на первом месте. В последние годы созданы различные установки и аппараты для проведения гемосорбции — от простых, работающих за счет перепада артериовенозного давления, до полуавтоматизированных и автоматизированных с включением в их конструкцию пер-фузионных систем, а также портативные аппараты, которыми можно пользоваться для оказания экстренной помощи.

При наличии подготовленного персонала, соответствующей аппаратуры и гсмосорбентов операция гемосорбции относительно проста и может быть выполнена практически в любом лечебном учреждении и даже вне его. Суть ее состоит в том, что через массообменники различной конструкции, содержащие различные по свойствам гемосорбенты, при помощи силиконовых трубок-коммуникаторов осуществляется перфузия крови предварительно гепаринизированного организма.

Гемосорбция, как и всякая другая операция, в каждом конкретном случае ставит перед врачом ряд организационных, тактических и технических вопросов, оптимальное решение которых делает процесс экстракорпоральной детоксикации максимально эффективным. К таким вопросам следует отнести:

1) анестезиологическое обеспечение;

2) характер проводимой во время операции терапии;

3) пути подключения к сосудистой системе пациента массообменников;

4) выбор наиболее подходящих в данном случае гемосорбентов;

5) состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови пациента с учетом наличия или отсутствия источников, потенциально угрожающих профузным кровотечением;

6) наличие технических средств обеспечения гемоперфузии.

Проведение гемосорбции больным, находящимся в бессознательном состоянии или в состоянии выраженного психомоторного возбуждения, требует соответствующего анестезиологического обеспечения, направленного на купирование неадекватной моторной активности, ликвидацию возможных расстройств легочной вентиляции, нормализацию обмена веществ и гемодинамики. В связи с тем что эта операция проводится, как правило, больным, находящимся в тяжелом состоянии, необходимо предусмотреть возможность проведения интенсивной терапии и во время гемосорбции. Небольшая гемодилюция, создаваемая во время гемосорбции, улучшает реологические свойства крови, полезна и для оптимизации сорбционных процессов на поверхности гемосорбента.

Определив способ и место подключения массообменника к сосудистой системе больного, при создании экстракорпорального контура кровообращения следует учитывать кратность предполагаемых гемосорбции и состояние периферической сосудистой системы. Если планируется многократное проведение гемосорбции, оптимальным считается наложение артериовенозного шунта по Скрибнеру на предплечье или голень. Если же детоксикационный эффект планируется достичь после одной-двух операций, рациональнее канюлировать магистральные сосуды по Сельдингеру. Можно также использовать одну из крупных подкожных вен.

Канюляция вены достигается путем введения в нее короткого катетера в дистальном направлении для забора крови и более длинного катетера в проксимальном направлении для возврата крови. Чтобы увеличить дебит крови, необходимо создать локальную венозную гиперемию путем наложения давящей манжетки над катетером возврата. Сила давления манжеткой должна быть такой, чтобы сохранить артериальный приток и исключить отток крови по венам.

При достаточном диаметре катетеров возможен вено-венозный вариант перфузии, осуществляемый путем забора крови из одного катетера и возврата в другой. При хорошо развитой системе подкожных вен возможно их пунктирование иглами с широким просветом.

При использовании артериовенозного шунта магистрального артериального сосуда перфузию можно проводить по градиенту артериовенозного давления. При варианте подключения “вена — вена” желательно использовать регулируемые насосы по крови небольшой производительности.

Наибольший клинико-биохимический эффект от гемосорбции достигается при достаточной по длительности и объему гемоперфузии. Весьма важным следует считать поддержание в перфузионной системе как можно более низкого перфузионного давления, что, как правило, достигается достаточной гепаринизацией (от 200 до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного) и наличием адекватных путей возврата крови после ее контакта с гемосор-бентом. Оптимальной в этом смысле следует считать гемосорб-цию, проходящую по градиенту давления артерия — вена. Принудительная перфузия крови с помощью насосов при высоком перфузионном давлении приводит к дополнительной травмати-зации форменных элементов крови и преждевременному тромбозу массообменников. Направление тока крови через шихту сорбента сверху вниз наиболее рационально, так как при этом образуется стационарный слой сорбента по типу микрофильтра и к имеющейся сорбирующей поверхности гранул добавляется поверхность взаимодействующих стационарных гранул.

Как показала практика, повышение атромбогенности сорбентов при перфузии снизу вверх не оправдало себя, кроме того, при таком направлений перфузии количество осложнений увеличивается.

Перфузионное давление контролируется включением в систему мембранных манометров от аппаратов для измерения кровяного давления. Во время операции с вено-венозным подключением для осуществления перфузии необходимо использовать насосы по крови небольшой производительности (от 20 до 200 мл в минуту). Наиболее подходящие в этом отношении роликовые, перистальтические, мембранные или специальные желудочковые насосы. Из них наиболее компактны, просты и надежны в эксплуатации роликовые насосы, используемые в аппаратах “искусственная почка”, типа СГД. При помощи этих насосов в зависимости от ситуации можно плавно изменять скорость перфузии без больших перепадов давления.

Центральное место в перфузионной системе занимают массообменники с сорбентом. Они бывают различной конструкции и служат резервуаром, в котором и происходят сорбционные процессы. Массообменники выполнены в виде стеклянных цилиндров с развальцованными концами для крепления фланцев и фильтров, предупреждающих попадание сорбента в кровяное русло. Однако в настоящее время наиболее удобна и надежна перфузионная насадка, позволяющая в качестве резервуара использовать флакон, в котором хранится стерильный сорбент.

Устройство перфузионной насадки относительно простое. По центральному каналу кровь поступает в колонку. Под действием силы тяжести и перфузионного давления она проходит через слой сорбента и собирается через систему щелей для возврата. Попаданию сорбента в кровь препятствуют малые размеры щелей—сбора насадки, а также фильтр одноразовой системы.

Стерилизовать системы для проведения гемосорбции, перфузионные насадки и гемосорбционные колонки, а также сорбент можно кипячением и автоклавированием. Для проведения экстренных гемосорбции вне базовых лечебных учреждений стерилизацию необходимого материала удобно осуществлять в полиэтиленовых запаянных мешках на гамма-установках (доза 2,5 м-рад).

Следует помнить, что гранульность гемосорбентов может нарушиться при транспортировке, при этом образуются мелкие пылевые частицы, способные при гемосорбции с кровью покинуть массообменник. Попадание же угольных фрагментов в кровяное русло крайне нежелательно, так как это может привести к блокированию ретикулоэндотелиальной системы пациента. Для предупреждения данного осложнения перед гемосорбцией систему следует промыть 2—3 л стерильного 0,85 % раствора хлорида натрия и закончить промывку насыщением массообменника гепарином. С этой целью во флакон с 0,85 % раствором хлорида натрия вводят 5—7 тыс. ЕД гепарина и оставляют систему в режиме рециркуляции 5—7 мин. В начале промывки необходимо следить за герметичностью системы. Контроль осуществляют пережатием выходной магистрали и повышением давления в системе до 250—300 мл вод. ст. Затем подготовленную к проведению гемосорбции систему подключают к сосудистой системе пациента, создавая экстракорпоральный контур кровообращения. Гепаринизацию организма осуществляют за 5 — 7 мин до операции (примерная доза гепарина—до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного).

Перфузионную систему, особенно в условиях неустойчивой гемодинамики, следует заполнять медленно, под контролем пульса и кровяного давления. Во время операции необходимо постоянно следить за параметрами жизненно важных функций организма и вести протокол операции. Контролировать скорость перфузии удобно по скорости оборотов роликового насоса либо шариковыми или электромагнитным флоуметрами. Во время гемосорбции постоянно следят за скоростью перфузни и показателями манометров, установленных до и после массообменника. Повышение перфузионного давления на 50—80 мм рт. ст. до массообменника по сравнению с таковым показателем в начале гемосорбцин говорит о начинающейся закупорке массообменнн-ка. Для предупреждения этого надо ввести 2—3 тыс. ЕД гепарина и повысить скорости перфузии в массообменнике в 1,5— 2 раза. Если же возникает тромбоз или спазм вены “возврата”, перфузионное давление повышается одинаково до и после массообменника. Для ликвидации данного осложнения необходимо ввести в вену раствор гепарина, папаверина пли небольших доз ганглиоблокаторов.

После окончания гемосорбции кровь пациента в сосудистую систему можно возвращать в помощью прокачивания через систему насосом 0,85 % раствора хлорида натрия или воздуха, но при этом всегда необходимо помнить об опасности воздушной эмболии при несвоевременном отключении системы.

Нейтрализацию остаточного гепарина после гемосорбции осуществляют введением в сосудистую систему протамин-сульфата (1,5 мг на 1 мг гепарина). Однако вводить этот препарат в венозный сегмент шунта нежелательно, так как это может привести к тромбозу последнего.

Одной из актуальных практических задач в современных клинических условиях является оценка эффективности проводимого лечения методом гемосорбции. А. Н. Грошев, Д. Б. Кривулис, Г. П. Вельце (1982) и другие Отечественные авторы применяют новый метод неспецифической оценки токсичности плазмы по времени жизни в ней одноклеточных организмов.

Токсичность плазмы исследовалась до, в процессе (на входе и выходе из колонки) и после гемосорбции, а также до клинического исхода заболевания. Параллельно с парамецийным тестом изучались морфологический состав периферической крови на световом микроскопе и изменения морфологии мембран эритроцитов на скенирующем электронном микроскопе. Время жизни парамеций в плазме здоровых доноров и в контрольном

Читайте также: