Рентгенограмма, КТ при заболеваниях периодонта
Обновлено: 28.04.2024
Апикальный периодонтит - это воспалительный процесс, возникающий в области корня зуба. Причиной возникновения апикального периодонтита является инфекция системы корневых каналов, сам процесс обычно приводит к разрушению периапикальной кости вокруг корня.
Апикальный периодонтит является распространенным заболеванием, распространенность которого увеличивается с возрастом. Эпидемиологические исследования выявили распространенность в виде 7% зубов и 70% людей с апикальный периодонтитом. В то время как предварительный диагноз острого апикального периодонтита может быть с уверенностью диагностирован по клинической картине, диагноз хронического апикального периодонтита обычно зависит от рентгенологических признаков.
Целью эндодонтического лечения является предотвращение или, в некоторых случаях, лечение апикального периодонтита. Будь то витальные методы лечения пульпы, эндодонтическое лечение или перелечивание, или хирургическое эндодонтическое лечение, для диагностики, ведения и, в конечном итоге, оценки результатов лечения требуются рентгенограммы.
Двумя основными рентгенологическими методами визуализации апикального периодонтита являются периапикальные рентгенограммы и конусно-лучевая компьютерная томография.
Периапикальные рентгенограммы в настоящее время являются основным инструментом для рентгенографической оценки периапикальных тканей. Это быстрый и простой метод, позволяющий относительно легко интерпретировать данные. Кроме того, он характеризуется и высоким разрешением. Ограничениями периапикальной рентгенографии являются наложение соседних анатомических структур, двухмерный характер изображения и геометрическое искажение (Рисунок 1). Эти факторы приводят к менее чем идеальной чувствительности.
Рисунок 1 Геометрические искажения. (а) Периапикальная рентгенограмма пролеченного первого верхнего правого моляра не выявляет ничего неблагоприятного, (b) однако, при изменении угла рентгенограммы выявляется нарушение краевого прилегания (красная стрелка).
Доза облучения, полученная при КЛКТ с небольшим полем зрения высокого разрешения, выше, чем при обычной рентгенографии. Тем не менее, постоянные улучшения в программном и аппаратном обеспечении КЛКТ приводят к постепенному снижению радиологического воздействия. КЛКТ обеспечивает более точную интерпретацию зубочелюстной анатомии, чем периапикальные рентгенограммы. Однако ее стоимость значительно выше, чем у обычных рентгенограмм. Более того, использование сканера и интерпретация полученных данных требуют специальной подготовки.
Вероятно, что КЛКТ станет неотъемлемой частью радиологической оценки и лечения апикального периодонтита в ближайшем будущем. Это отражено в недавно опубликованном заявлении Европейского общества эндодонтологии и совместном заявлении Американской ассоциации эндодонтистов и Американской академии и челюстно-лицевой радиологии и радиологии полости рта. Опираясь на эти данные, целесообразно будет в этой статьк описать, как периапикальные рентгенологические снимки, так и данные КЛКТ при апикальном периодонтите.
Применение КЛКТ в эндодонтии привело к неуклонному росту исследований и публикаций по интерпретации апикального периодонтита на снимках.
В этой статье мы опишем рентгенологические признаки здоровых периапикальных тканей и их вид при патологии, во время диагностики и при последующем лечении. Также будут обсуждены дифференциальная диагностика, возможные ошибки и другие альтернативные методы ви
Острый и хронический апикальный периодонтит
Апикальный периодонтит (согласно классификации Лукомского) – принято делить на несколько форм. Прежде всего это – 1) острый периодонтит, 2) хронический периодонтит. Для острой формы воспаления характерны выраженная боль и отек, а у хронической формы – симптоматика вялая, либо может вообще отсутствовать. В последнем случае пациенты порой слишком поздно обращаются для терапии очага воспаления у верхушки корня зуба, и часто лечение таких зубов может быть уже только хирургическим.
Кроме того выделяют такую форму, как обострение хронического периодонтита. В результате влияния неблагоприятных факторов, например, простуды – ухудшается иммунитет, что чаще всего приводит к обострению хронического воспаления. Для периода обострения характерны такие же выраженные симптомы, как и при острой форме заболевания. Ниже мы расскажем о симптомах и диагностике каждой формы в отдельности.
Острый периодонтит –
В соответствии с теорией течения воспалительного процесса острую форму периодонтита принято разделять еще и на серозную, и гнойную формы. Диагностика острого серозного и острого гнойного периодонтита проводится только по симптоматике, т.к. на рентгеновском снимке изменений, как правило, нет.
Это связано с тем, что диагноз «острый периодонтит» ставится только при первичном его возникновении. Возникнуть он может, например, как следствие –
- вовремя невылеченного пульпита, (после лечения пульпита).
1. Острый серозный периодонтит –
Симптомы –
поначалу боль может носить самопроизвольный характер, что связано с тем, что накапливающийся в периодонте воспалительный экссудат локализован в замкнутом пространстве, и поэтому он сдавливает нервные окончания. Боль резко усиливается при накусывании на зуб.
Именно отек периодонта связан с жалобами пациентов на чувство удлинения причинного зуба, и его преждевременное смыкание с зубами антагонистами другой челюсти. Отек действительно приводит к тому, что причинный зуб немного вертикально выдвигается.
Может быть незначительный отек мягких тканей лица в проекции причинного зуба, но при его пальпации (прощупывании) он как правило безболезненен. Так как пульпа при развитии периодонтита, как правило, уже мертва, то зондирование кариозной полости обычно безболезненно. На рентгенограмме на этой стадии развития воспаления еще нет каких-либо изменений.
2. Острый гнойный периодонтит –
Симптомы –
примерно через два дня серозная стадия воспаления переходит в гнойную. С этим связано значительное усиление симптоматики. Болевые ощущения принимают характер пульсирующих болей с редкими безболевыми промежутками.
В результате того, что гной расплавляет периодонт (связочный аппарат зуба) – зуб становится подвижным. Может возникнуть значительный отек мягких тканей лица. Десна в области причинного зуба, как правило, резко болезненна при надавливании. На рентгенограмме по прежнему каких-либо значимых изменений не наблюдается.
Стадии развития острого гнойного периодонтита (рис.1-4) –
- Периодонтальная стадия –
гнойный процесс ограничивается областью периодонтальной щели, т.е. в области верхушки корня зуба возникает микроабсцесс (рис.1). Клинически это может соответствовать появлению чувство выросшего зуба.
- Эндооссальная стадия –
гной проникает в костную ткань и инфильтрирует ее (рис.2).
- Формирование субпериостального абсцесса –
гной накапливается под надкостницей (рис.3). Клинически проявляется выраженным отеком десны, мягких тканей лица, выраженными болями. Пациенты называют это флюсом десны.
- Субмукозная стадия –
происходит разрушение надкостницы и гной выходит в мягкие ткани (с формированием в них абсцесса). После прорыва надкостницы боли сразу стихают, т.к. напряжение в очаге гнойного воспаления уменьшается. Но при этом увеличивается отек мягких тканей лица (рис.4).
Острый гнойный периодонтит: видео
На видео можно увидеть, как при вскрытии зуба с острым гнойным периодонтитом – из устья одного из корневых каналов начинает выходить гной.
Хронический апикальный периодонтит –
Хронический периодонтит чаще всего является исходом острого процесса, однако в некоторых случаях он может развиваться и самостоятельно (особенно при слабом иммунитете). Протекают хронические периодонтиты, как правило, бессимптомно, либо с небольшой болезненностью при накусывании на причинный зуб.
Выраженная симптоматика появляется только при обострении хронического процесса, что может быть спровоцировано переохлаждением организма, снижением иммунитета после перенесенного ОРВИ. Различают 3 формы хронического периодонтита…
1. Хронический фиброзный периодонтит –
Характеризуется тем, что волокна периодонта (связочного аппарата зуба, который связывает зуб с костью) постепенно замещаются соединительной фиброзной тканью. Периодонтит хронический фиброзный крайне скуден на симптоматику, и болевые ощущения могут отсутствовать полностью.
Поставить диагноз порой можно только на основе рентгеновского снимка. Если на ренгенограмме нормальный периодонт определяется в виде узкой равномерной полоски между корнем зуба с одной стороны, и альвеолой кости с другой, то при фиброзном периодонтите наблюдается порой значительное расширение периодонтальной щели.
2. Хронический гранулирующий периодонтит –
Это самая активная из форм хронических периодонтитов. Она характеризуется появлением в области верхушек корней – грануляционной ткани, которая визуально выглядит как рыхлая зернистая ткань красного цвета. Грануляционная ткань обладает способностью к быстрому росту, что приводит к активному разрушению кости и замещению ее грануляционной тканью.
Симптоматика –
пациенты жалуются на боли ноющего характера, которые периодически обостряются. Накусывание на зуб и постукивание по нему вызывают умеренную болевую реакцию. На десне в проекции причинного зуба может существовать свищ, из которого будет выделяться скудное гнойное отделяемое.
На рентгеновском снимке –
хронический гранулирующий периодонтит очень хорошо видно на рентгеновских снимках. В проекции верхушки корня зуба определяется затемнение неправильной формы, с пламяобразными очертаниями. Такое затемнение говорит о том, что в данном участке костная ткань разрушилась, и произошло ее замещение грануляционной тканью.
3. Хронический гранулематозный периодонтит –
Хронический гранулематозный периодонтите характеризуется тем, что на верхушке корня образуется что-то вроде гнойного мешочка. В зависимости от размера этого образования – принято различать следующие 3 разновидности данной формы периодонтита: гранулему, кистогранулему и радикулярную кисту. Они имеют одинаковое строение, заполнены гноем, и отличаются только размерами…
- Гранулема –
отличается тем, что имеет размеры до 0,5 см в диаметре. Лечение гранулемы относительно простое, в отличии от образований большего размера.
- Кистогранулема –
имеет размеры от 0,5 до 1-го см в диаметре.
- Киста –
образование на верхушке корня называют кистой, когда ее диаметр превышает 1 см. Кисты могут достигать и 5-6 см в диаметре, и даже полностью заполнять собой, например, гайморову пазуху верхней челюсти. Для кист размером 1-1.5 см возможно консервативное лечение, а при большем размере – рекомендуется их хирургическое удаление.
Гранулема и киста на рентгеновском снимках –
На рентгеновском снимке –
в области верхушки корня зуба определяется затемнение с четкими ровными контурами округлой формы. Это затемнение говорит о том, что в этом участке рассосалась костная ткань. Ровные четкие контуры такого затемнения говорят о том, что образование (кистогранулема или киста) имеет плотную капсулу, не связанную с окружающей костной тканью.
За счет чего происходит рост –
рост этих образований и превращение их друг в друга – происходит за счет постоянного увеличения количества гноя в внутри образования, что приводит к увеличению давления образования на окружающую костную ткань. Кость под воздействием давления – рассасывается. В результате образование занимает новое пространство, и далее все по новой. По мере увеличения гранулема превращается в кистогранулему, а последняя – в кисту.
Как выглядит гранулема/ кистогранулема (на верхушке корня удаленного зуба):
Обострение хронического периодонтита –
Длительно существующие хронические очаги воспаления в периодонте склонны к периодическим обострениям. Это будет проявляться появлением острых болей, припухлостью десны, отеком мягких тканей лица. К обострению хронического процесса могут привести:
- Повреждение оболочки периодонтального абсцесса –
при гранулематозном периодонтите очаг гнойного воспаления ограничен плотной фиброзной тканью, что напоминает мешочек, заполненный гноем. Чрезмерная нагрузка на зуб передается в свою очередь на затихший инфекционный очаг. Так как внутри кистогранулемы или кисты содержится гной, то накусывание на зуб приводит к повышению давления гноя внутри образования. Чрезмерное давление может вызвать разрыв оболочки (капсулы) и выходу инфекции за ее пределы, что приведет к обострению воспалительного процесса.
- Нарушение оттока гноя из очага воспаления –
В очаге воспаление при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите происходит практически постоянное образование гноя. Пока у гноя есть возможность выхода из очага воспаления через свищ, или через корневые каналы и далее в кариозную полость – процесс развивается незаметно и почти бессимптомно. Но как только свищ закрывается или корневые каналы забиваются (например, остатками пищи) происходит накапливание гноя в очаге воспаления, распирание, появляются острые боли, отек и т.д.
- Снижение иммунитета организма –
это приводит к тому, что факторы, сдерживающие рост инфекции в периодонте зубов, ослабевают. Это приводит к бурному развитию инфекции и обострению процесса. О причинах развития периодонтита вы можете прочитать в статье: «Причины возникновения периодонтита». Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!
Источники:
1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).
Рентгенограмма, КТ при заболеваниях периодонта
Лучевая диагностика заболеваний периодонта
а) Терминология:
• Определение: воспалительные заболевания поддерживающих структур зубов (периодонта)
б) Визуализация:
• Горизонтальная деструкция кости: разрушение межзубной перегородки (альвеолярного гребня) параллельно воображаемой линии, проведенной между цементо-эмалевыми соединениями (ЦЭС) соседних зубов
• Вертикальная (ангулярная) деструкция кости: разрушение межзубной перегородки под углом, а не параллельно воображаемой линии ДЭС
о 1-, 2- и 3-стеночные дефекты
• Деструкция кости с лицевой и язычной поверхности: на интраоральных рентгенограммах выглядит как многоуровневое просветление, проецирующееся на зуб и межзубную перегородку
• Межзубные дефекты: вогнутые участки в альвеолярном гребне
• Деструкция кости в области фуркации: классы II и III (на рентгенограммах)
• Периодонтальный абсцесс: блокада периодонтального кармана или отток гноя через периодонтальную щель
• Лучший метод: вертикальная рентгенография с использованием прикусного фиксатора и периапикальная рентгенография
(Слева) На рисунке (сагиттальный срез моляра нижней челюсти) показаны уровни деструкции костной ткани возле периодонта. Ранняя деструкция проявляется притуплением гребня: А = легкая деструкция (1-2 мм), В = умеренная (от 3 мм до середины корня), С = тяжелая (от середины корня до вершины). Разрушение костной ткани между корнями зуба называется фуркационной деструкцией кости.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется разрежение альвеолярного гребня, вертикальная и горизонтальная деструкция костной ткани возле периодонта. (Слева) На периапикальной рентгенограмме определяется легкая горизонтальная, а также тяжелая вертикальная деструкция кости возле периодонта, и предполагаемое «перио-эндо» поражение.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется тяжелая горизонтальная и вертикальная деструкция костной ткани возле периодонта. Представьте воображаемую линию, проведенную между цементо-эмалевыми соединениями соседних зубов. Горизонтальная деструкция параллельна этой линии, вертикальная - нет.
в) Дифференциальная диагностика:
• Первичная злокачественная опухоль
• Метастаз
• Хирургический дефект
• Лангергансоклеточный гистиоцитоз
г) Патология:
• Наиболее типичная этиология: зубные бляшки, содержащие бактерии (несоблюдение гигиены полости рта); зубной камень
д) Клинические особенности:
• Лечение: удаление зубных отложений, полировка корней, оперативные вмешательства на периодонте, полоскание рта жидкостью с хлоргексидином
е) Диагностическая памятка:
• Оцените обе челюсти, чтобы распознать картину деструкции костной ткани (местная или генерализованная)
• Если просветление с нечеткими контурами не отграничено альвеолярным отростком, предполагайте злокачественную опухоль или лангергансоклеточный гистиоцитоз
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Конденсирующий остеит, склерозирующий остеит, фокальный склерозирующий остеомиелит, фокальный склерозирующий остеит
2. Определение:
• Склероз костной ткани вокруг вершины корня «мертвого» зуба в ответ на хроническое воспаление
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Повышение плотности кости в области вершины зуба, пораженного кариесом; зуба с большими восстановленными участками; или зуба после неудачного лечения корней
• Локализация:
о Вокруг вершины корня нежизнеспособного зуба
о Возможно распространение на кортикальные пластинки альвеолярного отростка и в соседние структуры
• Размер:
о Варьирует от нескольких миллиметров до вовлечения всего альвеолярного отростка в области зуба
• Морфология:
о Плотное поражение с увеличением количества трабекул, периапикальным расширением пространства перидонтальной связки (ПДС)
о Неровный контур
о Постепенное уменьшение количества трабекул от центра поражения по направлению к нормальной трабекулярной кости
о Твердая пластинка может быть неотличима от зоны остеосклероза
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется разрежение костной ткани возле периодонта зуба, подвергнутою эндодонтическому лечению, а также расширение периапикальною пространства ПДС с наличием широкой зоны склероза вокруг участка разрежения.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется склерозирующий остеит вокруг верхушечной и средней трети корней первого моляра нижней челюсти слева. В области фуркации определяется разрежение структуры костной ткани возле периодонта с выходом заполнителя вследствие перфорации мезиальною корня при неудачной попытке эндодонтическою лечения.
2. КТ при периапикальном склерозирующем остеите:
• КЛКТ:
о Режим анализа зубных имплантов или профильные срезы: плотная костная ткань вокруг лунки зуба
о Можно оценить размер поражения между лицевой и язычной поверхностью:
- Патологический участок может быть неотличим от окружающей его кортикальной пластинки на профильном срезе
о Может распространяться в канал нижнего альвеолярного нерва и даже окружать его
о Может обнаруживаться наружная резорбция корня 3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Периапикальная рентгенография:
- Позволяет оценить тонкие детали морфологии ПДС и целостность твердой пластинки
в) Дифференциальная диагностика периапикального склерозирующего остеита:
1. Идиопатический остеосклероз (эностоз):
• Может возникать рядом с вершиной корня зуба и выглядеть аналогично
• ПДС не изменена, твердая пластинка интактна; зуб жизнеспособен
• Трабекулярная картина и край очага выглядят аналогично, но без распространения в окружающие трабекулы
2. Периапикальная оссеозная дисплазия:
• Полное обызвествление и уплотнение в «зрелой» фазе
• Тонкое линейное просветление по периферии
• Зубы жизнеспособны
• Чаще всего в области вершин передних зубов нижней челюсти
3. Цементобластома:
• Опухоль смешанной плотности с гиперденсным ободком и гиподенсным тяжом внутри
• Вершина корня в опухоли не видна
4. Гиперцементоз:
• Луковицеобразные отложения цемента вокруг корня
• Пространство ПДС вокруг корня не изменено
(Слева) На профильном срезе (КЛКТ) визуализируется трансплантат, закрывающий дефект после удаления зуба. Некроз пульпы стал причиной выраженною склерозирующею остеита вокруг зуба. Склероз сохраняется даже после удаления зуба, достигая кортикальных пластинок нижней челюсти и распространяясь в канал НАН.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется легкий периапикальный склероз вокруг расширенного пространства ПДС у вершины корня зуба. СО стороны зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, не должны обнаруживаться признаки воспаления до реставрации коронок.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Возможно бессимптомное течение с редкими обострениями:
- Хроническое воспалительное поражение зубов может обостряться:
Пациент жалуется на периодически возникающую боль
2. Течение и прогноз:
• Периапикальное воспаление начинается с расширения ПДС и рарефицирующего остеита, затем вокруг патологического участка нарастает остеосклероз как ограничительная реакция на воспаление и лизис кости
• В отсутствие лечения может прогрессировать до остеомиелита
3. Лечение периапикального склерозирующего остеита:
• Устранение причины: удаление зуба или лечение корневых каналов:
о Расширение пространства ПДС исчезает, но остеосклероз обычно сохраняется
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Время, прошедшее с момента лечения каналов (если таковое осуществлялось):
о Зуб после недавнего лечения — процесс заживления
о После лечения зуба прошло некоторое время → новое поражение (особенно при наличии просветлений в области вершин корней)
• Первичные и метастатические злокачественные опухоли могут обусловливать расширение пространств ПДС; отсутствие другие рентгенологических признаков злокачественности помогает в дифференциальной диагностике
2. Советы по интерпретации изображений:
• Склерозирующий остеит может возникать не только в периапикальной области:
о В ответ на воспаление периодонта, перикоронит, инфицирование тканей вокруг доброкачественных опухолей/кист о Наиболее типично поражение тканей вокруг вершин корней
3. Заключение:
• Если планируется имплантация зубов в исследуемой области, укажите плотность костной ткани:
о Ухудшение кровоснабжения склерозированной кости может приводить к замедлению заживления после имплантации
1. Синонимы:
• Периодонтит, гингивит (не определяется на рентгенограммах), воспаление десны (обывательский термин)
2. Определение:
• Воспалительное заболевание поддерживающих структур зуба (периодонта)
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Деструкция костной ткани, окружающей зубы
• Локализация:
о Поражение одного зуба или небольшого количества зубов (локализованное), либо всех зубов (генерализованное)
• Морфология:
о Горизонтальная деструкция: межзубная перегородка (альвеолярный гребень) параллельно и апикальнее воображаемой линии, проведенной между цементо-эмалевыми соединениями (ЦЭС) соседних зубов
о Вертикальная (ангулярная) деструкция разрушение межзубной перегородки под углом (не параллельно) к воображаемой линии ЦЭС
о Может обнаруживаться склероз подлежащей кости
(Слева) На рисунках показана вертикальная деструкция костной ткани возле периодонта. Вертикальные дефекты могут быть 1-, 2- и 3-стеночными, в зависимости от количества костных стенок, не затронутых патологическим процессом в периодонте. Для их диагностики может использоваться периапикальная рентгенография в сочетании с клиническим исследованием (зондированием). КЛКТ также позволяет оценить поражения путем построения трехмерных реконструкций.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ определяется вертикальная деструкция костив мезиальной поверхности первого моляра верхней челюсти справа. Обратите внимание на скошенный дефект, не параллельный линии ЦЭС. (Слева) На сагиттальной КЛКТ определяется более тяжелая вертикальная деструкция костной ткани возле периодонта со стороны мезиальной пристальной поверхности корня моляра верхней челюсти. При столь выраженной потере поддерживающей костной ткани зубы обычно расшатываются; прогноз в отношении их может оказаться неблагоприятным.
(Справа) На аксиальной КЛКТ определяется локализованная вертикальная деструкция кости возле периодонта второго премоляра верхней челюсти справа. Определяется 1-стеночный дефект на мезиальной стороне корня. Обратите внимание на деструкцию межзубной перегородки с лицевой и язычной стороны вокруг второю премоляра в сравнении с соседними зубами. (Слева) На кадрированной рентгенограмме с использованием прикусного фиксатора определяется маленький зубной камень на дистальной поверхности первого моляра верхней челюсти справа. Т.к. минерализация таких отложений может быть выражена в различной степени, иногда минимально, методами выбора в диагностике являются интраоральная рентгенография и зондирование периодонтальных карманов.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ определяется избыточное нависание восстановленной коронки, воздействующей на периодонт и приводящей к локальному остеосклерозу и деструкции костной ткани.
2. Рентгенография при заболеваниях периодонта:
• Ранние изменения: снижение плотности и притупление альвеолярных гребней:
о В норме альвеолярные гребни расположены на 1-2 мм ниже ЦЭС
• Горизонтальная деструкция кости:
о Легкая: 1-2 мм
о Умеренная: от 2 мм до 1/2 гребня
о Тяжелая: от середины до вершины корня зуба
• Вертикальная деструкция кости: углубление в кости остается параллельно корню:
о В зависимости от количества оставшихся стенок: 1-, 2-, 3-стеночная
о При наличии стенки со стороны лицевой или язычной поверхности деструкцию может быть сложно увидеть на интраоральных рентгенограммах — клиническая, хирургическая оценка
о Аксиальная КЛКТ позволяет оценить количество стенок, но характеризуется неоправданно более высокой лучевой нагрузкой
• Деструкция костной ткани с лицевой или язычной стороны:
о Исчезновение лицевой или щечной кортикальной пластинки
о Интраоральная рентгенография: многоуровневые просветления в проекции зуба и межзубной перегородки
о КЛКТ (профильные срезы): деструкция костной ткани с лицевой или язычной стороны
• Дефекты межзубной перегородки:
о Углубления в межзубной перегородке между лицевой и язычной пластинками
о Интраоральная рентгенография: просветление в виде тяжа или впадины апикальнее гребня
о Может обнаруживаться на профильных КЛКТ-срезах за исключением случаев, кода срез не параллелен длинной оси зуба
• Деструкция фуркационной кости возле периодонта:
о Деструкция альвеолярной кости в области фуркации корней многокорневого зуба:
- Возможно вовлечение одной поверхности (лицевой или язычной, мезиальной или дистальной) либо сквозная деструкция костной ткани с обеих сторон альвеолярного отростка
- Клиническая классификация (классы I—IV):
Класс I: начальная деструкция
Класс II: деструкция с одной стороны фуркации
Класс III: сквозная деструкция
Класс IV: сквозная деструкция с разрушением десны
- На интраоральных рентгенограммах может обнаруживаться поражение одной (лицевой или язычной) поверхности либо сквозная деструкция
- Сагиттальная КЛКТ позволяет выявить одностороннюю деструкцию костной ткани в области фуркации, а также поражения III класса
о К фуркационной деструкции костной ткани возле периодонта могут приводить эмалевые жемчужины
• «Перио-эндо» поражения:
о Тяжелые периодонтальные поражения с вовлечением вершины корня
о Этиология: заболевания пульпы, периодонта или их сочетание
• Периодонтальный абсцесс:
о Обусловлен инородным материалом в периодонтальном кармане или блокадой кармана
о Боль, отек, формирование синусного тракта, выделение гноя из периодонтальной щели
• Агрессивный периодонтит:
о Локализованный: ограничен первыми молярами и передними зубами:
- Могут обнаруживаться аркообразные дефекты
о Генерализованный: поражение как минимум трех зубов, не ограниченное первыми молярами и передними зубами
о Самая частая причина: Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Острый некротический язвенный периодонтит:
о Исход прогрессирующего острого язвенного некротического гингивита (гингивита Венсана)
о Неприятный запах из рта
о Нарушение иммунитета - возможный предрасполагающий фактор
3. КТ при заболеваниях периодонта:
• КЛКТ:
о Не метод выбора для оценки периодонта; интраоральная рентгенография и клиническое исследование позволяют получить ту же информацию с меньшим облучением пациента
о Деструкция костной ткани в области фуркации с мезиальной и дистальной стороны может быть обнаружена при помощи серий сагиттальных и корональных срезов
о Могутбыть выявлены 1 -, 2- и 3-стеночные дефекты
о Ранние поражения не выявляются
о Ложноположительные результаты обусловлены артефактами от металлических реставрационных материалов и имплантов
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Интраоральная рентгенография:
- С использованием прикусного фиксатора с вертикальным или горизонтальным расположением пленки; обязательно должна визуализироваться межпроксимальная альвеолярная кость
- Периапикальные рентгенограммы для определения отношения коронка - корень, формы корня, исследования периапикальной области
• Выбор протокола:
о Горизонтальная рентгенография с использованием прикусного фиксатора: если деструкция кости возле периодонта о Вертикальная рентгенография с использованием прикусного фиксатора: если деструкция кости возле периодонта >3 мм в обоих зубных дугах
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется деструкция костной ткани в области фуркации первого моляра нижней челюсти справа. Просветление в области фуркации выражено не так, как в межпроксимальных пространствах, заполненных воздухом; поражение области фуркации относится ко II классу.
(Справа) На корональной КЛКР определяется полная деструкция костной ткани в области фуркации моляра верхней челюсти, соответствующая III классу. КЛКТ обладает преимуществами (по сравнению с интраоральной рентгенографией) в визуализации фуркационной деструкции костной ткани, что, тем не менее, не позволяет использовать этот метод для диагностики заболеваний периодонта. (Слева) В норме уровень кости возле периодонта находится на 1-2 мм ниже ЦЭС зуба. Вертикальная рентгенография с использованием прикусного фиксатора позволяет наилучшим образом определить уровень кости по отношению к поверхности корня, а также диагностировать кариес.
(Справа) На вертикальной рентгенограмме с использованием прикусного фиксатора визуализируются множественные вертикальные дефекты костной ткани с углублением в межзубной перегородке. Обнажение корней вследствие разрушения костной ткани может стать причиной возникновения кариеса корня. (Слева) На профильном срезе (КЛКТ) определяется деструкция костной ткани со стороны лицевой и губной поверхностей резца верхней челюсти.
(Справа) На панорамной рефор матированной КЛКТ определяется «перио-эндо» поражение - деструкция костной ткани от гребня до вершины корня зуба или от вершины корня (рарефицирующий остеит) до гребня. Окружающая костная ткань склерозирована, зуб выглядит «плывущим в воздухе». В дифференциально-диагностический ряд необходимо включать злокачественную опухоль.
в) Дифференциальная диагностика заболеваний периодонта:
1. Первичная злокачественная опухоль:
• Изменения костей, обусловленные первичной костной или мягкотканной опухолью вокруг зуба, могут напоминать деструкцию костной ткани на фоне инфекционного заболевания периодонта
• Зона деструкции с нечеткими краями возле зуба или на удалении от него
• Картина «зуба, плывущего в воздухе»
• Асимметричное расширение пространства периодонтальной связки (ПДС) может наблюдаться при неходжкинской лимфоме, лейкозе, остеосаркоме
• Для исключения злокачественной опухоли требуется биопсия или исследование тканей, полученных при хирургическом вмешательстве
2. Метастаз:
• Вторичная злокачественная опухоль: картина поражения может напоминать таковую при деструкции кости вследствие инфекционных заболеваний периодонта
• Неравномерное расширение пространства ПДС при его вторичном опухолевом поражении
3. Хирургический дефект:
• Неполное ремоделирование после хирургического вмешательства создает картину дефекта рядом с зубом
• Изучайте анамнез пациента
• При заболевании периодонта мягкие ткани обычно воспалены и кровоточат
4. Лангергансоклеточный гистиоцитоз:
• Разрушение альвеолярной кости; «зубы, плавающие в пустоте»
• Поражения альвеолярного отростка обычно являются множественными
• При разрушении костного гребня округлый дефект выглядит «вырытым»
• Биопсия при наличии сомнений
5. Ортодонтическая коррекция:
• В случае активного ортодонтического лечения может наблюдаться расширение ПДС на стороне, противоположной направлению смещения зуба
(Слева) На фотографии периодонтального абсцесса можно увидеть местное покраснение и отек возле клыка верхней челюсти справа. Виден также гной, поступающий в абсцесс через синусный тракт. Обратите внимание на бляшки вокруг шеечных краев зубов.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у этого же пациента определяется деструкция кости возле периодонта с мезиальной и дистальной стороны от клыка верхней челюсти справа. Развитие абсцесса может быть обусловлено блокадой периодонтального кармана инородным материалом. (Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у пациента 19 лет определяется деструкция костной ткани возле периодонта, ограниченная первыми молярами и передними зубами верхней челюсти. Обратите внимание на аркообразные дефекты, типичные для локализованного агрессивного периодонтита.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у этот же пациента определяется локализованный дефект, доходящий до области фуркации и поражающий одну пластинку фуркационной кости (возможно поражение лицевой или язычной пластинки). Виден остаточный уровень кости. (Слева) На вертикальной рентгенограмме с использованием прикусного фиксатора у женщины 36 лет с агрессивным периодонтитом (в отсутствие лечения) визуализируются зубные камни, возникающие по мере присоединения хронического периодонтита, характерного для пациентов старшего возраста.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у молодого пациента с синдромом Папийона-Лефевра определяется деструкция костной ткани возле периодонта всех прорезавшихся зубов. Обратите внимание на непрорезавшиеся формирующиеся третьи моляры.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Микробная:
- Причины хронического накопления бактериальных бляшек:
Недостаточная гигиена полости рта
Избыточное покрытие или нависание реставрационного материала
Открытые контакты между зубами и реставрированными участками
Неправильное положение зубов
Мезиальное или дистальное смещение после удаления соседнего зуба
о Механическая:
- Нависание реставрационного материала со сдавлением тканей десны
- Аномалии зубов, напр., эмалевые жемчужины
- Формирование камней (обызвествление бляшек)
- Хроническое повреждение, например зубочистками или зубной щеткой
- Сошлифовывание зуба/травматическая окклюзия (спорный момент)
о Стресс может являться предрасполагающим фактором
о Лучевая терапия челюстной области может снижать возможность периодонта к регенерации и ремоделированию, делая его более восприимчивым к инфекции
• Сопутствующие нарушения:
о Предрасполагающие генетические и врожденные заболевания:
- Синдром Папийона-Лефевра (ладонно-подошвенный гиперкератоз), синдром Дауна, гипофосфатемия, синдром Чедиака-Хигаси
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Гиперемия, отек, кровоточивость десен, обнажение корней, расшатывание зубов, галитоз
2. Демография:
• Пожилые люди (за исключением случаев агрессивного периодонтита)
• Диабет, заболевания крови, ВИЧ могут становиться предрасполагающими факторами в связи с нарушением иммунитета
• Курение
• Низкий социально-экономический уровень
• Недостаточная гигиена полости рта
• Заболеваемость может повышаться в периоды гормональных изменений (беременность, половое созревание, менопауза)
3. Лечение заболеваний периодонта:
• Лечение периодонта: удаление зубных наложений, полировка корней, периодонтальная хирургия, полоскание рта хлоргексидином
• Контроль после лечения периодонта:
о Субтракционная цифровая рентгенография для оценки регенерации костной ткани
о Костный трансплантат, закрывающий дефект, может выглядеть как зернистый рентгеноконтрастный участок, прилежащий к зубу
• Регенерация костной ткани невозможна даже на фоне лечения; тем не менее, восстановление кортикального слоя гребня является признаком заживления
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Агрессивный периодонтит у пациента • Острый некротический язвенный периодонтит при крайне неприятном запахе изо рта и нарушении иммунитета
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищите зубной камень:
о Неровные участки на поверхности корня над альвеолой
о Треугольные кальцинаты на поверхности корня
о Тяжи рентгеноконтрастного материала на шеечной части зуба
о Камень не всегда достаточно обызвествлен, чтобы его можно было увидеть на рентгенограммах — клиническое обследование с зондом-эксплорером
3. Заключение:
• Оцените картину в целом:
о Исследуйте обе челюсти вместе, чтобы определить картину деструкции костной ткани (локализованная или генерализованная)
о Если плохо очерченное просветление не ограничено альвеолярным отростком, предполагайте злокачественную опухоль или лангергансоклеточный гистиоцитоз
о Уточните возраст пациента, чтобы исключить агрессивный периодонтит
ж) Список использованной литературы:
1. Goodarzi Pour D et al: Accuracy of cone beam computed tomography for detection of bone loss. J Dent (Tehran). 12(7):513—23, 2015
Читайте также: