Симптомы инфекции Clostridium difficile и ее лечение

Обновлено: 11.05.2024

Возбудитель столбняка будет первым патогенным представителем рода Clostridium, который мы обсудим.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Возбудитель столбняка будет первым патогенным представителем рода Clostridium, который мы обсудим. Этому способствует и наступающее лето, и внезапная неуемная активность сограждан в попытках, иногда вполне удачных, сбежать из самоизоляции на волю в пампасы. Или родить дома – до сих пор до полумиллиона новорожденных гибнут ежегодно в результате домашних родов либо неумелого акушерского пособия, а учитывая разрастающуюся «моду» на «естественность», столбняк новорожденных перестает быть экзотикой в странах с развитой медициной.

Микробиологические аспекты возбудителя

C.tetani является типичным представителем своего рода – являясь грамположительной палочкой. При этом надо помнить, что культуры молодых клостридий имеют совершенно отчетливые различия от старых.

C.tetani умеет двигаться, и эта способность зависит от количества жгутиков, при этом у молодых форм их больше, старые их теряют и перестают перемещаться.

C.tetani выделяет специфический столбнячный нейротоксин – тетаноспазмин.

C.tetani является облигатным (то есть строгим) анаэробом, что затрудняет его культивирование на питательных средах, так как для работы с этим конкретным возбудителем в частности и клостридиями вообще должна иметься хорошо оснащенная бак. лаборатория с соответствующими питательными средами, оборудованием, обеспечивающим засев и рост в отсутствие кислорода, а также анаэробными анализаторами. То есть это очень дорогостоящий и трудоемкий процесс, который может очень сильно отставать от процесса эпидемического и мало какому лечебному учреждению, особенно в провинции, по карману.

Эпидемиологические аспекты

Где же обитает C.tetani? Везде. Ввиду того, что возбудитель умеет образовывать споры, он очень устойчив во внешней среде, например, выживая до 40 лет в запаянных пробирках в лабораториях. Существует два взгляда на источник столбняка во внешней среде – почвенный и фекальный. Их сторонники столь же непримиримы, как фанаты iOS и Android, хотя истина как обычно где-то посередине, так как высокая плотность населения и животных, помноженная на благоприятные климатические и почвенные условия дадут постоянно действующий и по факту неиссякаемый очаг C.tetani где угодно.

Споры C.tetani устойчивы к кипячению, воздействию низких и очень низких температур (до -60 0 С), что объясняет их наличие в почве в условиях Крайнего Севера, где зиму клостридия проводит в виде споры, а летом превращается в вегетативную клетку. Помимо всего перечисленного, споры устойчивы и к воздействию радиации, что подтвердили исследования почвы в местах ядерных взрывов в Японии.

Антибиотики оказывают исключительно бактериостатическое действие, не влияя ни на споры, ни тем более на токсин и почти не дают никакого клинического эффекта.

Клинические аспекты

C.tetani вызывает столбняк – это острое токсико-инфекционное заболевание с судорожно-паралитическим синдромом и очень высокой летальностью. Заражение может произойти как на улице, и тогда мы можем наблюдать заболевание из двух фаз – бактериальной и токсической, а может быть столбняк как результат раневой инфекции, например, заражение вследствие некачественного оказания медицинской помощи, (постабортный или послеоперационный столбняк), а также столбняк новорожденных (или пупочный столбняк) у детей, родившихся на дому без акушерской помощи.

Главную роль в развитии заболевания играет столбнячный токсин – один из самых мощных биологических ядов (сильнее только ботулотоксин, о котором поговорим отдельно). Состоит из двух компонентов – тетаноспазмина и тетанолизина. Основную роль в развитии столбняка играет тетаноспазмин, который ответственен за клинические проявления, тяжесть заболевания и его исход. Именно тетаноспазмин вызывает классическую триаду столбняка:

тризм как результат спазма мышц жевательной мускулатуры
risus sardonicus («сардоническая улыбка») как результат спазма мышц мимической мускулатуры
опистотонус (выгибание тела дугой) как результат резкого тонического сокращения поперечнополосатой мускулатуры

В настоящее время столбняк чаще всего развивается после ранений нижних конечностей – уколы, порезы и т. п. при хождении босиком на природе. Инкубационный период может составлять 1-2 недели, но в особо тяжелых случаях клиника разворачивается через 3-5 дней, подтверждая общий принцип развития тяжелого и крайне тяжелого течения инфекционных заболеваний: чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение заболевания и хуже его прогноз. Кроме того, столбняк может приехать с политравмой при ДТП, а в зонах военных конфликтов он такое же неизбежное зло, как и газовая гангрена.

Также необходимо помнить об отдельной форме столбняка – пупочном столбняке новорожденных, характерном для младенцев, родившихся вне стен лечебных учреждений, а также о постабортном столбняке как результате криминальных абортов.

Вначале пациент отмечает боли и подергивания в месте ранения, потом появляется тризм, затем «сардоническая улыбка», далее присоединяется ригидность затылочных мышц, тоническое напряжение мышц всего тела и заканчивается все клоническими судорогами на любое внешнее раздражение – опистотонусом.

Необходимо помнить дифференциальный признак с другими судорожными заболеваниями – при столбняке в судороги не вовлекаются пальцы ни рук, ни ног.

Самая тяжелая форма столбняка развивается у новорожденных, летальность при которой достигает 90% на четвертые-пятые сутки после родов. Такие пациенты обычно доставляются после домашних родов в типичной «позе лягушонка», с жалобами на постоянный крик и отказ от еды.

Диагностические аспекты

Диагноз устанавливается по клинической картине и характерному анамнезу, так как мы помним, что основную клинику дает нейротоксин, а не сам возбудитель, и этого токсина нужно чрезвычайно мало. Обнаружить его, конечно, можно, но чаще всего это будет уже после гибели пациента. Поэтому столбняк – это тот случай, когда на первый план в диагностике выходит клиническая картина, а не лабораторные методы.

Чем лечить?

Как упомянуто выше, антибиотики (тетрациклины и метронидазол) умеют только подавлять размножение, но никак не лечить сам столбняк. Более того, EUCAST даже не приводит никаких данных по этому возбудителю (убедится можно тут), поэтому терапия носит исключительно патогенетический характер, то есть используется антитоксическая терапия и тщательная ПХО раны.

Но дело даже не в стоимости препаратов, а в том, что лечение столбняка проводится в самых дорогих отделениях наших стационаров – реанимационных, поэтому столбняк проще предотвратить, чем лечить.

Профилактические аспекты

Согласно МУ 3.1.2436-09 «Эпидемиологический надзор за столбняком» и СП 3.1.1381-03 «Профилактика столбняка» в Российской Федерации проводится активная плановая иммунизация населения от столбняка, которая не только защищает привитого, но и готовит организм к возможной ревакцинации по экстренным показаниям. «Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксином). Защита от столбняка у детей создается путем иммунизации АКДС-вакциной или АДС-анатоксином, у подростков и взрослых – АДС-М-анатоксином или АС-анатоксином. Законченный курс иммунизации включает вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержания иммунитета против столбняка на достаточном уровне необходимо периодически с интервалом 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АС-анатоксин. После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2–3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин». (МУ 3.1.2436-09).

«Экстренная иммунопрофилактика может быть показана при травмах – в зависимости от прививочного анамнеза – и осуществляется по месту обращения за медицинской помощью. Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина или АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация), либо с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ). Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее непривитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС-анатоксином или АДС-М-анатоксином.» (МУ 3.1.2436-09).

В заключение хотелось бы сказать, что столбняк до сих пор не потерял и еще очень долго не потеряет своей значимости в структуре заболеваемости и летальности, поэтому помнить о нем необходимо даже в период эпидемий, связанных с другим возбудителем, особенно на фоне приостановленной плановой вакцинации, как это происходит сейчас.

Симптомы инфекции Clostridium difficile и ее лечение

Псевдомембранозный колит - инфекция Clostridium difficile: диагностика, лечение, профилактика

Клостридии — облигатные спорообразующие грамположительные анаэробные палочки. Из восьмидесяти видов клостридии лишь некоторые представляют опасность для человека. Нормальная среда обитания — почва, вода, кишечник человека и животных. Заболевание у человека развивается в результате продукции бактериями токсина.

Псевдомембранозный колит - инфекция Clostridium difficile

Заболевание вызывается Clostridium difficile и является серьёзной патологией, наблюдаемой в современных условиях в стационарах.

Эпидемиология и патогенез псевдомембранозного колита

Clostridium difficile обнаруживают в кишечнике человека, особенно у пациентов стационаров с нарушением состава микрофлоры кишечника вследствие приёма антибактериальных препаратов. Возбудитель выделяет энтеротоксины А и В, способствующие усиленному выведению жидкости из организма и повреждающие ткани.

У новорождённых носительство микроорганизмов и их токсинов протекает без развития инфекционного процесса (с возрастом восприимчивость повышается). Некоторые высокотоксичные штаммы (например, серотип-027) способны вызывать более тяжёлые заболевания.

Возбудитель псевдомембранозного колита - Clostridium difficile

Клинические признаки псевдомембранозного колита

В анамнезе у пациента, как правило, есть указание на проведение антибиотикотерапии. В дальнейшем у больных возникает жидкий или неоформленный стул более трёх раз в день, боли в животе. При ректороманоскопии обнаруживают пседвомембраны — небольшие светло-жёлтые бляшки, расположенные на слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки.

Диагноз подтверждают проведением иммуноферментного анализа (идентификация токсина в фекалиях) или выделением чистой культуры. При более тяжёлом течении инфекции обнаруживают расширение ободочной кишки, вызванное действием токсина, перфорации в кишечнике, выраженные симптомы интоксикации, наблюдается высокая летальность.

Лечение и профилактика псевдомембранозного колита

Для иррадикации возбудителя назначают приём внутрь метронидазола в течение десяти дней. Альтернативный препарат — ванкомицин. Рецидив возникает в 25% случаев. Больных с псевдомембранозным колитом изолируют от других пациентов. Медицинский персонал, контактирующий с ними, обязан соблюдать все возможные меры предосторожности.

Пациентам в тяжёлом состоянии может потребоваться комбинированная терапия, применение иммуноглобулинов, хирургическое вмешательство. Очень важно не допустить распространения инфекции.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Клостридиальная инфекция кишечника – лечение, симптомы и причины

Появление диареи после приема антибиотиков – ситуация, знакомая большинству людей. Даже если принимать препараты строго по назначению врача, вы можете столкнуться с нарушением стула и болями в животе. Каждый в этой ситуации уверен, что это нарушение микрофлоры и просто отказывается от антибиотиков, в надежде на то, что ваш организм сам справится с задачей восстановления микробиоты. Но понятие «микрофлора» очень широкое. Это огромное количество полезных бактерий и микроорганизмов. По нашим наблюдениям и по выводам наших коллег, все чаще после применения системных антибиотиков в пищеварительной системе начинает активно развиваться клостридия. Да, это тоже палочка, как и кишечная, но бороться с ней антибиотиками категорически запрещено.

Избавиться от клостридиальной инфекции кишечника позволяет пересадка микробиоты. Даже при тяжелой рецидивирующей форме, когда медикаментозное лечение себя исчерпало, трансплантация микрофлоры поможет вам вернуться к полноценной жизни.

Что вызывает клостридиальную инфекцию

Clostridium difficile особенно часто становится причиной нарушения стула у детей и взрослых. Вы можете заявить, что не принимаете антибиотиков и вам это заболевание не грозит. Но клостридиальная инфекция может развиться и по другим причинам, которые мы рассмотрим чуть позже.

Заболевание может протекать как в легкой форме, так и в очень тяжелой, вплоть до септического шока, когда отказывают абсолютно все органы. Вероятность смерти в этой ситуации составляет 60%. А ведь все начиналось с банального поноса после приема антибиотиков.

В последнее время мы обратили внимание, что частота тяжелых форм клостридиальной инфекции увеличилась.

Практически каждый десятый сталкивается с осложнениями даже при своевременном назначении лечения клостридиальной инфекции, а каждый четвертый обретает хроническую форму с регулярными обострениями.

С. difficile — это грамположительная анаэробная палочка. Она в процессе своей жизнедеятельности вырабатывает большое количество спор и токсинов. Если вам более 60 лет - у вас палочка может оказаться составляющей нормальной микробиоты в толстой кишке. То же касается маленьких детей до года. Больше рисков у вас столкнуться с Клостридиями диффициле после операций на желудочно-кишечном тракте, после длительного приема антибиотиков, а также после курса химиотерапии.

Механизм развития инфекции

Вы можете столкнуться с легкой формой, когда диарея продолжается в течение 4-5 дней и проходит самостоятельно без лечения. Но не исключена и тяжелая, когда клетки толстой кишки отмирают под воздействием токсических веществ, вырабатываемых клостридиями. Это приводит к появлению язв на стенках кишки, кровотечению, сепсису или заражению крови.

Как только клостридии достигли вашей толстой кишки, они начинают вырабатывать токсины, которые раздражают стенки органа, что и становится причиной водянистого стула и болей в животе.

На фоне длительного применения антибактериальных препаратов нарушается видовой состав микробиоты вашего кишечника. Защитные свойства тонкой и толстой кишки нарушаются, то есть они уже не могут противостоять негативным факторам, таким как бактерии, вирусы, токсины, попадающие с пищей или распространяющиеся по организму с током крови от источника инфекции, например непролеченнного зуба или фурункула на руке.

Таким образом, можно выделить основные факторы, которые могут спровоцировать у вас клостридиальную инфекцию:
Длительные курсы антибиотиков.
Продолжительное пребывание в стационарах, где клостридиоз выступает как внутрибольничная инфекция.
Пожилой возраст.
Химио и лучевая терапия.
Выраженное снижение защитных сил организма.
Хирургические вмешательства на органах пищеварения.
Острое воспаление кишки.

Как уже говорилось, даже если вы не принимаете антибиотиков, нет гарантии, что вы не столкнетесь с клостридиальной инфекцией кишечника. Посттравматические формы, то есть возникшие после операций, также распространены особенно широко. Но в обоих случаях задача стоит одна – восстановление микробиоты кишечника. Для этого мы применяем метод «TFM» или трансплантация фекальной микробиоты.

Как проявляется инфекция

Выраженность симптомов клостридиальной инфекции зависит от тяжести течения. При частоте стула до 4 раз в сутки вы можете быть уверены в том, что у вас легкая форма инфекции. Вероятнее всего, кроме нарушения стула никакие иные симптомы вас не беспокоят, а состояние самостоятельно улучшается после отмены антибиотиков.

Если же диарея возникает у вас 4-15 раз в сутки и при этом вы испытываете выраженные боли в животе, повышение температуры, то в этом случае можно говорить о колите, ассоциированном клостридиями.

Но особенно тяжелой формой, с которой вы можете столкнуться, является псевдомембранозный колит. В этом случае также возникает диарея 10-15 раз в стуки и боли, но при проведении колоноскопии отмечается уже иная картина - слизистая толстой кишки покрывается округлыми бляшками. Это участки, где клетки эпителия подверглись некрозу или разрушению, а за счет накопления фибрина или белки из плазмы крови эти очаги несколько возвышаются на фоне здоровой слизистой. При выполнении УЗИ тоже есть характерные признаки клостридиальной инфекции – отмечается выраженное утолщение стенки толстой кишки.

Осложнения развиваются в случае, если вы проигнорировали появление диареи и не начали лечения. Последствием может стать мегаколон или расширение кишки. Определить это осложнение вы можете по выраженному газообразованию, вздутию живота, отсутствию стула и болям в животе. Вторым осложнением является перфорация кишечника, когда на месте язвенного поражения некроз достигает всех слоев клеток, в результате чего образуется отверстие в кишке

Это серьёзное осложнение и при подозрении на него вас обязательно госпитализируют в хирургическое отделение для проведения операции.

Нарушения стула от 4 и более раз в сутки.
Водянистый стул, возможны примеси крови при формировании участков некроза.
Боли в животе.
Повышение температуры до 37-38 градусов.
Слабость и нарушение аппетита.
Повышенный метеоризм.

Выраженность и продолжительность сохранения симптомов зависит от того, с какой именно формой вы столкнулись. Но в любом случае, требуется диагностика и последующее лечение клостридиальной инфекции.

Как вылечиться при клостридиозе

Учитывая, что в большинстве случаев причиной является прием антибиотиков, то их, при первых симптомах клостридиоза, нужно отменить. То же касается и других лекарств, например блокаторов протонной помпы, антацидов и так далее. Уже это позволит несколько улучшить ваше состояние даже без назначения лечения. Это вы можете сделать и самостоятельно, прекратив прием препаратов. Но для восстановления микробиоты этого недостаточно.

Соответственно, процесс самовосстановления может занять очень большое количество времени, а при обширном поражении он не возможен.

Инфекция, вызываемая Clostridium difficile, в настоящее время является серьезной угрозой госпитальной среде, удлиняет время пребывания многих больных в стационаре, а также становится причиной смерти некоторых из них.

а) Причины и механизмы развития. Носительство С. difficile как коменсалов отмечается у 2-3% взрослых и достигает 10-20% у лиц пожилого возраста.

Заражение этим микроорганизмом происходит контактным путем через руки и другие загрязненные поверхности. С. difficile представляет собой анаэробную спорообразующую грамположительную палочку. Это очень жизнестойкая бактерия, которая резистентна ко многим дезинфицирующим средствам, включая спиртсодержащий гель, но гибнет при воздействии дезинфектантов, выделяющих хлор.

Последовательность событий, лежащих в основе заболевания, состоит в колонизации кишечника госпитализированного больного токсигенным штаммом С. difficile, который при назначении больному антибиотиков, нарушающих нормальное микробное равновесие, трансформируется из спор в вегетативные формы.

Последние, пролиферируя, вызывают клостридиальную бактериальную инфекцию. Патогенные штаммы С. difficile продуцируют энтеротоксин (токсин А) и цитотоксин (токсин В), которые связываются поверхностью клеток слизистой оболочки кишечника. Осложнения клостридиальной инфекции включают дегидратацию, нарушение электролитного баланса, развитие псевдомембранозного колита, перфорацию толстой кишки, токсический мегаколон, смерть.

б) Факторы риска. Некоторые антибиотики, в частности антибиотики широкого спектра действия и клиндамицин, особенно склонны вызывать описанную последовательность событий.

Поэтому перечень предпочтительных для применения антибиотиков рекомендует микробиолог лечебного учреждения. а антибиотики, которые склонны вызывать клостридиальную инфекцию, назначают лишь при крайней необходимости.

Нередко больным до госпитализации назначают ингибиторы протонной помпы по поводу рефлюкс-эзофагита. Эти препараты способствуют росту С. difficile и потому являются серьезным фактором риска клостридиальной инфекции. Из других факторов риска следует отметить возраст больного старше 65 лет, лечение антибиотиками в последние 3 месяца до госпитализации, госпитализация в анамнезе, воспалительные заболевания кишечника, лечение цитотоксическими препаратами.

в) Симптомы и клиника. Критериями диагностики клостридиальной инфекции являются жидкий стул или токсический мегаколон и положительные результаты исследования кала на клостридиальный токсин иммуноферментным методом. При легкой форме инфекции отмечается лишь жидкий стул, но при среднетяжелой форме появляются также гипертермия, интенсивная боль в животе, кровотечение из нижних отделов ЖКТ и нейтрофилия.

Тяжелая форма характеризуется усугублением перечисленных симптомов. Диарея становится профузной, снижается уровень альбумина в сыворотке крови, повышается концентрация в ней лактата, нарушается функция почек.

а - колит, вызванный Clostridium difficile: утолщение стенки кишки и складок между гаустрами (показано стрелкой). Справа в верхней половине таза почечный трансплантат (Т). Компьютерная томография
б - тяжелый псевдомембранозный колит с видимым образованием псевдомембран
в - макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки в конечной стадии образования пленок при связанном с применением антибиотиков псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile
г - псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызванный Clostridium difficile. Микроскопическая картина слизистой толстой кишки. Заметны разрушительные фокальные повреждения в результате воздействия токсина.
Как правило, в начале заболевания между очагами повреждения присутствует нормальная слизистая оболочка (обычно 6-10 желез в ряду)
д - псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызван Clostridium difficile. Микроскопическая картина одиночного «вулканического» некробиотического поражения.
Видно разрушение поверхности желез с вытеканием некротически измененного эпителия, нейтрофилов и фибрина в просвет кишки, что приводит к образованию «псевдомембраны» над местом поражения

г) Лечение инфекции Clostridium difficile. Важное значение имеют ранняя диагностика и своевременное лечение.

Инфекцию, вызванную Clostridium difficile, следует заподозрить при появлении у госпитализированного больного диареи, особенно если она повторилась более 3 раз в течение 24 ч. Больного следует перевести в изолированную палату в течение 4 ч и соблюдать меры, направленные на профилактику заражения и распространения инфекции (мытье рук после каждого контакта с больным, использование перчаток и фартука. Палату, где лежал больной, дезинфицируют раствором гипохлорита.

В течение 4 ч два образца кала больного направляют на микробиологическое исследование и анализ на энтеротоксин и консультируются с инфекционистом.

Лечение включает внутривенное возмещение потери жидкости. Назначают метронидазол или ванкомицин внутрь в течение 10 дней. При тяжелой форме инфекции препаратами выбора являются ванкомицин, назначаемый внутрь, и вводимый внутривенно метронидазол. Всем больным с подозрением на тяжелую форму клостридиальной инфекции следует незамедлительно выполнить рентгенологическое исследование брюшной полости и вызвать ответственного гастроэнтеролога, хирурга и микробиолога.

После консультации микробиолога ингибиторы протонной помпы и антибиотики следует отменить.

Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)

Псевдомембранозный или С. difficile-ассоциированный колит представлен широким спектром клинических проявлений от умеренной диареи до фульминантной формы с возможным фатальным исходом. В «доантибиотическую» эру псевдомембранозный колит вызывался различными возбудителями (например, Staphylococcus); в настоящее время наиболее типичной причиной является избыточное размножение симбионтного анаэроба С. difficile на фоне антибиотикотерапии.

Патофизиология: гибель нормальных бактерий толстой кишки, вызвванная антибиотиками (от нескольких дней до 10 недель после приема антибиотиков), приводит к колонизации токсинпродуцирующим С. difficile (орально-фекальный путь заражения). Высвобождение токсинов А и В приводит к гибели слизистой и воспалению. В основе различных степеней проявления заболевания лежат: 1) иммунные факторы хозяина и 2) вирулентные факторы микроорганизмов.

Антибиотики, связанные с клостридиальным колитом: любые антибиотики (за некоторым исключением, например, ванкомицин); частота возникновения колита в значительной степени является отражением повсеместного использования соответствующих лекарственных препаратов: пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов, клиндамицина и даже метронидазола (несмотря на то, что последний применяется для лечения при С. difficile).

Лечение: от консервативного (легкие и среднетяжелые формы) до колэктомии (тяжелые и жизнеугрожающие формы), которая может спасти больному жизнь.

а) Эпидемиология:
• С. difficile наиболее распространенная нозокомиальная инфекция ЖКТ. Отмечается эпидемический рост заболеваемости от 6-7 случаев на 1000 госпитализаций в 1990 г. до 23 случаев на 1000 госпитализаций в 2004 г.; >3 миллионов случаев в год в США, >60 из 100000 пациентов выписываются с первичным диагнозом «клостри-диальный колит» после краткосрочной госпитализации.
• Выделена группа особо вирулентных штаммов (6% изолятов), обусловливающих тяжесть инфекции С. difficile: токсинотип III, CD бинарный токсин, риботип 027.
• Бессимптомная колонизация С. difficile:
- >50% здоровых новорожденных.
- 1-3% здоровых взрослых.
- 25% взрослых, недавно получавших антибиотики => важный скрытый резервуар С. difficile.
- 20—25% госпитализированных больных подвергается колонизаци С. difficile во время пребывания в стационаре.

б) Симптомы псевдомембранозного колита:

- Заболевание с различной степенью тяжести и динамикой развития (бессимптомное, самокупирующееся/ограниченное кишечником, прогрессирующее/системное, хроническое «тлеющее»/системное, фульминантное, с развитием полиорганной недостаточности):
• Бессимптомное носительство.
• Простая антибиотико-ассоциированная диарея: умеренная диарея, без макроскопической картины колита, системные симптомы отсутствуют; только 20% случаев данного состояния вызвано С. difficile.
• С. difficile-ассоциированная диарея/колит (без формирования псевдомембран): более тяжелое заболевание, водянистый понос, недомогание, боли в животе, тошнота, анорексия, субфебрилитет, лейкоцитоз. При эндоскопическом исследовании выявляют неспецифический диффузный или очаговый эритематозный колит без псевдомембран.
• Псевдомембранозный С. difficile-ассоциированный колит: более выраженные симптомы, более тяжелые системные проявления. При эндоскопическом исследовании выявляют классическую картину псевдомембранозного воспаления, у 10-20% больных вне зоны, достижимой для осмотра сигмоидоскопом.
• Хронический «тлеющий» С. difficile-ассоциированный колит: персистирующая диарея, персистирующее воспаление с утолщением кишечной стенки (КТ), системные проявления обычно умеренно выражены, но могут варьировать, лейкоцитоз (лейкемоидная реакция: увеличение числа лейкоцитов до 50000).
• Фульминантный, жизнеугрожающий колит: 3% больных, инфицированных С. difficile; острое начало, вялость, изменение психического статуса, лихорадка, тахикардия, боль в животе, олигурия. Последовательность развития симптомов: диарея — парез ЖКТ и расширение толстой кишки => парадоксальное уменьшение диареи, но увеличение вздутия и болей в животе; потеря тонуса мышечного слоя толстой кишки => токсическая дилатация/мегаколон. Перитонеальные симптомы: перфорация и перитонит?

- Осложнения: дилатация толстой кишки (вначале картина как при синдроме Огилви) => токсический мегаколон, перфорация, сепсис, олигурия, полиорганная недостаточность, смерть.

- Редкие формы:
• С. difficile-ассоциированный энтерит или «резервуарит» после проктоколэкто-мии с илеостомой или тонкокишечным резервуаром.
• Суперинфекция/обострение активного язвенного колита.

а - Колит, вызванный Clostridium difficile: приподнятый рентгенопрозрачный налет в нисходящей ободочной кишке. Клизма с барием, двойное контрастирование
б - Обзорная рентгенография брюшной полости при псевдомембранозном колите

в) Дифференциальный диагноз клостридиального колита:
• Антибиотико-ассоциированная диарея, несвязанная с С. difficile (80%): неспецифическая диарея, другие патогенные микроорганизмы (Staphylococcus, Clostridium perfringens, Candida albicans и др.).
• Диарея, неассоциированная с антибиотиками: например, секреторная, связанная с пищей, лекарствами (например, НПВП, прокинетиками), нейроэндокринные опухоли и т.д.
• Дисфункция толстой кишки после перенесенной инфекции С. difficile, может длиться в течение недель и месяцев после элиминации С. difficile.
• ВЗК: обострение язвенного колита с суперинфекцией С. difficile.
• Инфекционный колит: Shigella, энтерогеморрагическая Е. coli, Salmonella, Campylobacter и т.д.
• Ишемический колит.
• Дивертикулез.

г) Патоморфология псевдомембраного колита

Микробиология Clostridium difficile:

• С. difficile повсеместно распространенный грамположительный анаэроб, образующий устойчивые к нагреванию споры, способные сохраняться в окружающей среде месяцы и годы => отличие патогенных штаммов от непатогенных состоит в способности продуцировать токсины, вызывающие диарею и колит.

• Инфицирование происходит при проглатывании спор, которые могут выжить в кислой среде желудка и развиться в вегетативные формы в толстой кишке.

• Наличие С. difficile обычно для окружающей среды больниц/учреждений длительного ухода:
- Пол, туалеты, подкладные судна, постельные принадлежности, швабры, весы, мебель.
- Повышение риска в присутствии больного с диареей, недавно получавшего лечение по поводу инфекции С. difficile.
- Медицинский персонал, выступающий переносчиком через руки, галстуки, кольца, стетоскопы.

• Токсины:
- Токсин А (энтеротоксин с массой 308 кДа): секреция жидкости, повреждение слизистой и воспаление.
- Токсин В (цитотоксин с массой от 250 до 270 кДа): в тканевых культурах в 1000 раз более цитотоксичен по сравнению с токсином А, однако не энтеротоксичен у животных. Вызывает распад филаментного актина => разрушение микрофиламентного цитоскелета => округление и смерть клеток.

Макроскопическое/микроскопическое исследование:
- Характерные желтовато-белые псевдомембранозные бляшки, при отделении которых возникают геморрагии:
• Тип I (ранние изменения): очаговые некрозы эпителия, экссудация фибрина и нейтрофилов в просвет кишки => отдельные желтовато-белые бляшки • Тип II: «вулканообразные» изменения с очаговым некрозом между баллонообразно расширенными криптами => увеличение псевдомембран (фибрин, нейтрофилы, муцин); интактная или слегка гиперемированная/ранимая окружающая слизистая.
• Тип III: диффузный некроз эпителия и язвы, покрытые псевдомембранами, состоящими из муцина, фибрина, лейкоцитов и разрушенных клеток.
- После разрешения С. difficile-колита: нормализация слизистой, резидуальная неоднородность желез, дисфункция, персистирующая в течение нескольких месяцев.

д) Обследование при псевдомембранозном колите

Необходимый минимальный стандарт:

1. Диарея. Анализ кала на токсины С. difficile А и В (посев С. difficile не показан!).
- Цитотоксиновый копрологический тест: чувствительность - 95%, специфичность - 99%, результат - в течение 2-3 дней.
- ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay - фермент-связанный иммуносорбентный тест) для определения токсина: чувствительность - 70-90%, специфичность - 99%, результат - в течение 4-6 часов.
- ПЦР (полимеразная цепная реакция) на токсин В: чувствительность - 96%, специфичность - 100%, результат - в течение нескольких часов.

2. Диарея и абдоминальные/системные или неопределенные симптомы:
• Ректороманоскопия или фибросигмоидоскопия: достаточна для установления диагноза у 75-80% больных; отмечаются характерные адгезивные желтые бляшки диаметром от 2 до 10 мм.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: отек слизистой (симптом «пальцевых вдавлений») и измененная гаустрация, признаки пареза (28% больных) => токсический мегаколон или перфорация.
• КТ: расширение просвета, диффузное (сегментарное или всей толстой кишки) утолщение стенки, паракишечное воспаление. При наличии боли, лихорадки, лейкоцитоза и отсутствии диареи, только КТ позволяет установить диагноз.
• Колоноскопия (возможно с декомпрессией): подтверждение диагноза у 90% больных, включая 20% случаев с поражением, локализованным проксимальнее селезеночного изгиба. Риск перфорации у больных с дилатацией кишки.
• Лабораторные анализы: лейкоцитоз с уровнем лейкоцитов 10000 - 50000/мл, креатинин, альбумин.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Лейкоциты в кале: тест считается положительным при наличии >3-5 лейкоцитов в поле зрения _ позволяет исключить «доброкачественную» диарею; отрицательный тест не снимает диагноз колита.

е) Классификация псевдомембранозного колита:
• Антибиотико-ассоциированная диарея.
• C. difficile-ассоциированная диарея.
• Псевдомембранозный C. difficile-ассоциированный колит.
• Хронический «тлеющий» C. difficile-ассоциированный колит.
• Фульминантный/токсический C. difficile-ассоциированный колит.

ж) Лечение без операции псевдомембраного колита

1. Амбулаторно или в стационаре при легких симптомах:
• Отмена антибиотиков, вызвавших колит.
• Коррекция процесса, лежащего в основе заболевания.
• Уход за перианальной кожей: барьерный крем.
• Монотерапия одним из нижеперечисленных антибиотиков, по крайней мере, в течение 10 дней:
- Метронидазол 3x250-500 мг внутрь (дешевый метод).
- Ванкомицин 4х 125-250 мг внутрь (дорогой метод).
- Рифаксимин 3 х 200 мг внутрь.

2. Стационар при выраженных сопутствующих заболеваниях/ПИТ:
• Отмена антибиотиков, вызвавших колит.
• Лечение текущего заболевания.
• Уход за перианальной кожей: барьерный крем.
• Комбинация двух из нижеперечисленных антибиотиков, по крайней мере, в течение 10 дней:
- Метронидазол 3x500 мг внутрь (дешевый метод).
- Ванкомицин 4х 125-250 мг внутрь (дорогой метод).
- Рифаксимин 3x200 мг внутрь.
• Рефрактерный/рецидивный колит: комбинация ванкомицина и рифаксимина в течение 10 дней, затем ударная доза.

3. Альтернативы:
• Связывающие вещества: холестирамин 3-4x4 г внутрь (также связывает и пероральные антибиотики!), колестипол.
• Другие антибиотики: бацитратцин
• Антидиарейные препараты: следует назначать с осторожностью, противопоказаны до тех пор, пока инфекция неконтролируема.
• Стероиды?
• Пробиотики: например, Saccharomyces boulardii (непатогенные дрожжевые грибки, за исключением больных с центральным венозным доступом в палатах интенсивной терапии), Lactobacillus GG (в целом непатогенны, но могут вызывать бактериемию/абсцессы печени).
• Клизмы с калом или введение кала через колоноскоп от здорового донора (например, супруга): эффективное восстановление флоры толстой кишки.

Ванкомицин применяемый для лечения псевдомембранозного колита

и) Операция при псевдомембранозном колите

Показания:
• Фульминантное течение.
• Токсическая дилатация.
• Перфорация толстой кишки.
• Неэффективность лекарственной терапии, рефрактерное течение или ухудшение. Признаком ухудшения (помимо основных) является нарушение функции других органов и систем (дыхательной, нервной, кровообращения): применение вазопрессоров, стероидов, лейкоцитоз > 20000.

Хирургический подход. Колэктомия с концевой илеостомой у всех без исключения больных.

к) Результаты лечения клостридиального колита:
• Симптоматическое улучшение наступает у >95% больных после 10 дней комбинированного консервативного лечения. Персистирующая С. difficile выявляется в кале у 5,5% «излеченных» больных и 20% больных с рецидивом колита. Риск первого рецидива составляет 20-35%, риск последующих рецидивов - 45-65% —» повторная антибактериальная терапия, эффективного лечения нет.
• Общая 30-дневная летальность: 6-7%.
• Экстренная колэктомия: летальность - 10-40% (в основном связана с запоздалым решением о выполнении операции).

л) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Экстренная хирургия: планирование последующей операции, т.е. восстановление непрерывности кишечника в плановом порядке, после полного восстановления физического состояния и питания.

Читайте также: