Показания к радикальному лечению множественного рака желудка. Гистология множественного рака желудка
Обновлено: 03.05.2024
В выборе тактики лечения рака желудка основываются на распространенности процесса на момент установления диагноза и тяжести состояния самого пациента. Применяют хирургическое лечение, лучевую и химиотерапию.
Основным методом лечения, «золотым стандартом», остается хирургический. Дело в том, что рак желудка характеризуется обширным и ранним метастазированием и от успеха радикальной операции зависит последующий прогноз. Именно адекватное удаление пораженного желудка вместе с участками регионарного лимфогенного метастазирования (лимфодиссекцией) позволяет понять степень распространения рака на окружающие ткани.
Анализы и обследования до начала лечения
Перед началом лечения рака желудка врачу необходимо установить стадию и другие характеристики опухоли, оценить состояние здоровья пациента, так как ото этого зависит, перенесет ли организм те или иные виды лечения. Помогают в этом некоторые исследования и анализы.
В первую очередь доктору необходимо побеседовать с пациентом и получить информацию о его образе жизни, профессии, перенесенных и хронических заболеваниях. Это помогает выявить факторы риска. Важно оценить наследственность: она считается отягощенной, если рак желудка был диагностирован у близких родственников (сестры, братья, родители, бабушки, дедушки, родные дети).
Если в семье было несколько больных родственников, можно заподозрить, что рак желудка связан с генетическими нарушениями. В таком случае пациента направляют на консультацию к генетику, который назначит специальные анализы.
Далее следует осмотр: врач выслушивает сердце и легкие, ощупывает подкожные лимфатические узлы, живот, оценивает размеры внутренних органов. Выявленные при этом нарушения могут быть связаны с раком или сопутствующими заболеваниями.
Обследование перед началом лечения может включать следующие исследования и анализы:
Какие врачи принимают участие в лечении рака желудка?
С пациентом работает команда специалистов, в которую могут входить: онколог, хирург-онколог, химиотерапевт, специалист по лучевой терапии, специалист по поддерживающей терапии, диетолог, патологоанатом (изучает в лаборатории ткани, полученные во время биопсии), гастроэнтеролог. Перед началом лечения врачи дают пациенту некоторые рекомендации. Диетолог составит оптимальный рацион питания. Если пациент курит, важным условием является отказ от вредной привычки.
О выборе правильной лечебной тактики рассказывает к.м.н. Пылёв Андрей Львович
Эндоскопическая хирургия
Рак желудка на ранних стадиях (когда он не прорастает глубоко в стенку органа), а также другие патологические образования (например, полипы), могут быть удалены эндоскопически. Существуют два варианта операции:
- Эндоскопическая слизистая резекция;
- Эндоскопическая подслизистая диссекция.
Хирургическое лечение рака желудка
Хирургия — основной метод лечения рака желудка. Во время операции удаляют опухоль и 4 см здоровой ткани вокруг неё. Удаление части желудка называется резекцией или субтотальной гастрэктомией, всего органа целиком — тотальной гастрэктомией. Если опухоль прорастает в соседние ткани, их удаляют единым блоком вместе с желудком. Различают два вида субтотальной гастрэктомии:
- проксимальная — удаление верхней части желудка;
- дистальная — удаление нижней части желудка.
Если раковые клетки распространились в близлежащие лимфоузлы, их также удаляют, такая операция называется лимфодиссекцией. Рекомендуется удалять не менее 15 лимфатических узлов. В зависимости от степени распространения рака, различают две разновидности лимфодиссекции:
D1 — удаляют лимфоузлы, которые находятся рядом с желудком;
D2 — удаляют лимфоузлы, которые находятся рядом с желудком, близлежащими артериями и селезенкой.
Гастрэктомия может быть выполнена открытым путем (через разрез) или лапароскопически. Также применяется роботизированная хирургия, но она требует от клиники специального оснащения и обученных хирургов. Обычно операция продолжается 2–3 часа, после неё пациент должен неделю находиться в стационаре.
После удаления желудка могут возникать такие осложнения, как тошнота, рвота, диарея, потеря веса, нарушение усвоения некоторых витаминов. Степень их выраженности разная у разных пациентов.
Химиотерапия при раке желудка
Химиопрепараты действуют на активно делящиеся клетки, повреждая их ДНК или нарушая размножение иными путями. При раке желудка может применяться как монотерапия одним препаратом, так и комбинированное лечение с применением двух и более препаратов. Обычно лекарство вводят внутривенно, иногда принимают перорально (например, капецитабин).
Химиопрепараты атакуют не только раковые, но и здоровые клетки, поэтому они нередко вызывают побочные эффекты. Их нельзя вводить постоянно в течение длительного времени, химиотерапию рака желудка проводят циклами. После очередного введения препаратов организму дают несколько дней для «отдыха». Обычно циклы составляют 14, 21 или 28 дней.
При раке желудка чаще всего применяют такие химиопрепараты, как капецитабин, карбоплатин, цисплатин, доцетаксел, эпирубицин, 5-фторурацил, иринотекан, оксалиплатин, паклитаксел.
Во время операции возможно проведение гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапии (введение препаратов непосредственно в брюшную полость) или ранней послеоперационной интраперитонеальной методики.
Дело в том, что клетки рака желудка слабочувствительны к большинству применяемых химиопрепаратов. Чувствительность раковых клеток повышается при предварительном нагревании химиопрепаратов или локальном прогревании опухоли (СВЧ-гипертермия). Возможны комбинации традиционных хирургических методов с эндоскопическим введением препарата непосредственно в опухоль и вокруг неё при ЭГДС (эндоскопическая пери- и интратуморальная химиотерапия). Внутрибрюшинная химиотерапия по сравнению с обычной внутривенной химиотерапией значимо повышает концентрацию препаратов в зонах потенциального метастазирования. Возможно и введение химиопрепаратов через специальный катетер непосредственно в сосуды, питающие опухоль.
Проводимые исследования, в которых сравнивались результаты химиотерапии и симптоматической терапии, доказали, что лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни у больных с метастазами с 3-5 до 10-12 мес. На основании результатов этих исследований разработаны международные рекомендации применения различных химиотерапевтических режимов (т.н. протоколы). Эффективность химиотерапии увеличивает дополнительное использование модификаторов. Применение такой терапии должно обязательно сопровождаться контролем основных лабораторных показателей жизнедеятельности, иммунограммы, а при необходимости назначается соответствующая лекарственная «терапия сопровождения».
Таргетная терапия
Современные технологии позволили ученым больше узнать о молекулярно-генетических особенностях злокачественных опухолей, это привело к появлению таргетных препаратов. В отличие от химиопрепаратов, которые атакуют все быстро размножающиеся клетки, каждый таргетный препарат имеет определенную мишень — молекулу, которая необходима для размножения и выживания раковых клеток.
При раке желудка, обладающем определенными молекулярно-генетическими свойствами, применяют два типа таргетных препаратов:
- Блокаторы VEGF. Раковые клетки вырабатывают большое количество этого вещества, чтобы стимулировать рост новых сосудов и получать больше кислорода, питательных веществ. К группе блокаторов VEGF относится препарат рамицирума;
- Блокаторы HER2. Это белок-рецептор на поверхности клеток, при повышенной активности которого раковые клетки начинают быстрее размножаться, ведут себя более агрессивно. Представитель блокаторов HER2 — таргетный препарат трастузумаб.
Лучевая терапия
Обычно лучевую терапию при раке желудка сочетают с химиотерапией, такое лечение называется химиолучевой терапией. Выбрать тип и дозу излучения, количество процедур помогает компьютерная томография. Правильно «нацелить» лучи на область опухоли помогают пометки маркером на коже или специальные метки, введенные в опухолевую ткань.
Обычно процедура продолжается 10 минут, за 3 часа до неё нельзя ничего есть. Существуют следующие современные разновидности лучевой терапии при раке желудка:
- 3D-конформная лучевая терапия — метод, при котором, благодаря объемному планированию, форма облучаемого объема максимально соответствует форме опухоли и практически не затрагивает здоровые ткани;
- Интенсивно-модулированная лучевая терапия применяется в случаях, когда облучение затрагивает жизненно важные органы: печень, легкие, сердце. При этом общий пучок как бы делится на отдельные лучи, которые могут иметь разную интенсивность.
Осложнения рака желудка
При раке желудка бывают ситуации, требующие обязательного хирургического вмешательства, независимо от стадии процесса и проводимого лечения, поскольку они представляют опасность для жизни больного.
Перфорация (прободение) желудка — это появление сквозного отверстия в его стенке, через которое желудочный сок и пища могут попадать прямо в брюшную полость и вызывать сильное воспаление. Проявлением этого чаще всего служит сильная «кинжальная» боль. Живот становится напряженным и болезненным. Может появиться тошнота или рвота, выраженная сухость во рту. Человеку необходима срочная помощь, без оказания которой он может погибнуть. До приезда скорой помощи необходимо лечь в постель и приложить к животу грелку со льдом. Ни в коем случае не нужно принимать обезболивающие лекарства до осмотра врача — это притупит боль и может подтолкнуть доктора к неправильной оценке ситуации.
Раздражающее действие на опухолевую ткань желудочного сока или распад опухоли вызывает кровотечение из опухоли, чаще это бывает при распространенном поражении стенки желудка. Признаками этого осложнения могут быть нарастающая слабость, головокружение вплоть до потери сознания, рвота кровью или «кофейной гущей» — такой характерный вид принимает кровь под воздействием желудочного сока. Очень часто при кровотечении возникает позыв к дефекации, стул при этом имеет черный цвет и может быть полужидкий или жидкий дёгтеобразный (так называемая «мелена»). Необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. В ожидании «скорой» могут быть предприняты перечисленные выше меры.
В стационаре обычно начинают с попытки остановки кровотечения с помощью кровоостанавливающих средств и различных методов воздействия прямо на область кровоточащего сосуда (прижигание лазером, электротоком, обкалывание лекарствами и так далее). Однако, эти меры не должны при неэффективности применяться слишком долго. Альтернативой им должна быть экстренная хирургическая операция.
Стеноз желудка
Когда опухоль достигает больших размеров и перекрывает собой просвет желудка возникает стеноз. Проявления зависят от места расположения опухоли в желудке:
- чувство затруднения при глотании пищи (вначале только твердой, а затем и полужидкой и жидкой);
- если поражены все отделы желудка — чувство быстрой насыщаемости во время еды;
- постоянная тяжесть в животе и чувство постоянного переполнения;
- рвота пищей, съеденной накануне, иногда даже более 24 часов назад.
Стеноз развивается постепенно и оставляет время для принятия соответствующих мер. Когда операция по удалению опухоли невозможна, применяются небольшие хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию только тягостного симптома и восстановления возможности поступления пищи. Чаще всего производится гастроэнтеростомия (наложение гастроэнтеростомоза), т.е. наложение соустья между желудком и тощей кишкой.
При неоперабельном раке производят одну из разновидностей паллиативных операций для уменьшения объёма опухоли и создания проходимости пищеварительного тракта и обеспечения питания больного. Эндоскопическое стентирование — установка специальных устройств стентов — позволяет обеспечивать несравнимо более высокое качество жизни больным с неоперабельными опухолями. Для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта в нашей клинике возможно и применение аргоноплазменной коагуляции с помощью лазерной установки. Этот способ позволяет не только стойко восстановить просвет анастомоза, но и поддерживать достигнутую проходимость желудка в амбулаторных условиях, с минимизацией риска опасных для жизни осложнений.
Как лечат рак желудка на разных стадиях?
При раке желудка на ранних стадиях, когда опухоль не прорастает за пределы слизистой оболочки и нет метастазов в регионарных лимфоузлах, прибегают к эндоскопической хирургии или гастрэктомии. Врачу важно убедиться, что пациент сможет перенести операцию — не должно быть серьезных нарушений со стороны сердца, легких, сильного истощения. Образец удаленной во время эндоскопического вмешательства опухоли отправляют в лабораторию. Если после осмотра раковых клеток под микроскопом выявлен повышенный риск распространения опухоли (клетки слабо дифференцированы, полностью утратили черты нормальных), может быть назначена гастрэктомия.
Если из лаборатории получен результат «позитивный край резекции», это означает, что на краях удаленной ткани обнаружены раковые клетки, а значит, часть их могла остаться в желудке. Для того чтобы их уничтожить и предотвратить рецидив, назначают курс лучевой терапии.
При раке желудка 2, 3 стадии, который пророс за пределы слизистой оболочки и распространился в регионарные лимфатические узлы, но не успел дать отдаленные метастазы, основным методом лечения является гастрэктомия. Нередко до и после операции проводят курс химиотерапии. Если операция противопоказана из-за больших размеров опухоли, курс химиотерапии в некоторых случаях помогает её сократить и прооперировать пациента в будущем.
Если после операции, по данным биопсии, сохраняется повышенный риск рецидива и распространения рака, назначают курс химиолучевой терапии.
В случаях, когда операция противопоказана, химиолучевая терапия становится основным методом лечения.
При метастатическом раке (4 стадия) желудка основным методом лечения становится химиотерапия. В качестве препаратов первой линии чаще всего применяют комбинации: 5-фторурацил+цисплатин, 5-фторурацил+оксалиплатин, 5-фторурацил+капецитабин. Реже используют другие сочетания химиопрепаратов. Если пациент плохо отвечает на лечение препаратами первой линии, применяют препараты второй линии: рамицирумаб, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, рамицирумаб+паклитаксел, реже другие.
Такое лечение называется паллиативным: даже если прогноз неблагоприятный, оно помогает затормозить рост и распространение опухоли, уменьшить её размеры, продлить жизнь больного.
Одновременно проводится борьба с симптомами, вызванными опухолью и основным лечением: Желудочное кровотечение устраняют при помощи эндоскопической хирургии.
Иногда применяют эмболизацию (введение микросфер, которые перекрывают просвет кровоточащих сосудов), блокаторы ионной помпы (по некоторым данным, эти препараты, подавляющие выработку соляной кислоты, помогают бороться с желудочными кровотечениями).
С болью борются при помощи химиотерапии, обезболивающих препаратов. Если опухоль приводит к непроходимости желудка или кишечника, проводят стентирование. Стент представляет собой полый каркас с сетчатой металлической стенкой. Его устанавливают в месте сужения, тем самым восстанавливая просвет органа.
В стационарах «Евроонко» функционируют отделения паллиативной помощи. Мы знаем, как помочь при любой стадии рака, применяем для этого наиболее современные технологии и оригинальные препараты с доказанной эффективностью.
Лечение рака желудка народными средствами, лекарственными растениями, магнитными полями
Эффективность народных средств и процедур физиотерапии при раке желудка не доказана в ходе широкомасштабных научных исследований. Заблуждение, лежащее в основе использовании полыни, череды, чистотела, обусловлено применением растительного сырья в качестве основы для лекарственных средств. Однако, нужно помнить, что современные химиопрепараты являются продуктом тонкой химической технологии. Поэтому в домашних условиях создать препарат, обеспечивающий стабильную и именно лечебную лечебную концентрацию нужного вещества в крови, невозможно ни с помощью настойки водки с элеутерококком или корнем тысячелистника, ни с помощью отвара и настоя. К тому же растения, даже произрастающие на одном и том же склоне, будут отличаться по содержанию в них лекарственного вещества и при этом содержать множество в лучшем случае ненужных, а то и вредных веществ.
Известно множество случаев, когда параллельное с химиотерапией применение «народных средств» мешало лечению из-за взаимодействия с лекарствами. Лечение же всякого рода «полями», приёмом разного рода ядов, включая перекись водорода и керосин и даже ослиную мочу, ничего кроме вреда принести не может.
Мы придерживаемся принципов доказательной медицины. Поэтому мы просим наших пациентов, увлекающихся любыми видами народных средств, включая знахарство и колдовство, не заменять ими хирургическое лечение, химиотерапию и лучевую терапию, чтобы не стало очень поздно.
Показания к радикальному лечению множественного рака желудка. Гистология множественного рака желудка
Рентгенологическое исследование является наиболее эффективным методом распознавания первично множественного рака желудка; однако и оно далеко не всегда решает диагностику этой формы рака. В связи с этим диагностические задачи должны разрешаться и при операции, и при макроскопическом осмотре удаленного препарата и, наконец, с помощью целеустремленного гистологического исследования удаленного органа.
Перечисленный комплекс диагпостиче ских исследований относится к одновременно возникающим первично множественным ракам.
При последовательном (метахронном) возникновении первично множественного рака главная задача рентгенолога, хирурга и патогистолога состоит в том, чтобы добиться правильного и своевременного отличительного распознавания нового узла первично множественного рака от метастаза или рецидива первой, уже удаленной опухоли.
Лечение первично множественного рака желудка, показания и противопоказания к радикальной операции по существу не отличаются от таковых при солитарных формах. Должна быть подчеркнута принципиальная необходимость большей радикальности оперативного вмешательства с удалением всего желудка (а иногда и прилегающих к нему отделов пищевода и двенадцатиперстной кишки), слизистая оболочка которого в подобных случаях проявляет наклонность к последовательному возникновению новых опухолей.
Подобный радикализм следует рекомендовать и при последовательно возникающем множественном раке в противоположность метастазам или рецидивам солитарной опухоли, при которых обычно практикуется большая сдержанность по отношению к повторным оперативным вмешательствам.
Прогноз при первично множественных раках желудка еще нельзя считать окончательно выясненным. Однако предсказание при этой форме рака не более тяжелое, чем при солитарных раках желудка. Оно определяется одними и теми же факторами: отсутствием или наличием метастазов, прорастанием в соседние жизненно важные органы, общим состоянием больного и прочими условиями, от которых зависит возможность радикальной операции.
На примере множественных раков желудка могут быть иллюстрированы и некоторые интересные соображения о значении изучения гистологической структуры первично множественных опухолей. Как видно из приведенных нами материалов, отдельные узлы множественного рака желудка даже у одного и того же больного далеко не всегда имеют одинаковое гистологическое строение.
Такое различие не позволяет, однако, рассматривать и оценивать раковые опухоли независимо друг от друга, так как они явно объединяются более важными признаками: единством тканевой принадлежности (эпителий), расположением в одном органе и основными положениями мультицентрического канцерогенеза.
С точки зрения предложенной нами классификации это обозначает, что данные о гистологической структуре, совершенно необходимые в каждом случае, не могут служить единственной оценкой для группировки первично множественных раков желудка, так как это привело бы к искусственному, не соответствующему действительности, разделению единой по своему существу группы мультицентрических раков желудка.
Этот вывод находится в полном согласии с современными общими онкологическими установками, утверждающими, что хотя гистологические признаки и должны являться одной из основ классификации опухолей, но они далеко недостаточны для полной характеристики опухолевого процесса. Несомненно, что это положение имеет еще большее значение при разрешении сложных вопросов, в том числе и классификации первично множественных раков.
- Вернуться в оглавление раздела "гистология"
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Лечение множественного рака желудка. Прогноз при множественном раке желудка
Лечение первично множественных раков, так же как и солитарных опухолей, заключается в радикальном оперативном удалении пораженных отделов желудка с максимальным захватом здоровых тканей. Именно при первичной множественности ракового поражения в желудке нужно шире устанавливать показания для полной гастрэктомии, даже в тех случаях, когда множественные раковые узлы расположены на ограниченном участке стенки желудка и тем более при разбросанной локализации раковых поражений в различных его отделах.
Следует предусмотреть необходимость распространения радикального вмешательства и на соседние органы (пищевод, двенадцатиперстную кишку) для тех случаев, когда множественный опухолевый процесс охватывает и эти отделы пищеварительного тракта.
Принципиальная необходимость подобного радикализма диктуется основными положениями мультицентрического канцерогенеза у подобных больных, предполагающими такое состояние слизистой оболочки желудка, которое характеризуется потенциальной возможностью развития нового узла множественного рака даже на макроскопически нормальных ее участках (так называемая готовность к переходу в рак, по Н. П. Еланскому).
При метахронном возникновении новой раковой опухоли после оперативного удаления солитарного рака желудка также показано подобное радикальное оперативное вмешательство (гастрэктомия оставшегося после первой операции отдела желудка) за исключением случаев противопоказаний, которые установлены и для радикального удаления солитарной опухоли.
Прогноз при первично множественных раках желудка различными авторами оценивается неодинаково. По мнению С. И. Бабичева и Г. Н. Акжигитова (1964), течение первично множественных опухолей желудка имеет более злокачественный характер. По данным этих авторов, из 20 больных радикально оперированных по поводу первично множественного рака желудка 9 живы в течение одного года, 3 — 2 лет и 1—5 лет.
А. М. Суслов (1959), исследуя лимфатические узлы у больных раком желудка, установил поражение регионарных лимфатических узлов при множественных опухолях в 2 раза чаще, чем у больных с солитарными опухолями. В то же время В. М. Вольская (1964) утверждает, что при своевременной диагностике и радикальном лечении больных первично множественным раком желудка непосредственные результаты лечения мало отличаются от результатов лечения солитарного рака.
Имеющиеся в литературе материалы о прогнозе первично множественных раков желудка немногочисленны и не позволяют сделать окончательных выводов. Однако уже опубликованные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что у подобных больных предсказание не должно рассматриваться как безусловно неблагоприятное, так как радикальное лечение нередко приводит к значительному продлению жизни больных, а иногда и стойкому излечению в течение более 5 лет.
Метахронный множественный рак желудка. Многоузловой рак желудка
Л. И. Красильникова описала случай первично множественного рака желудка с наличием 4 самостоятельных узлов опухоли у больного, имевшего длительный анамнез заболевания (32 года). Дооперационная диагностика была несостоятельной и устанавливала солитарный рак желудка только в препилорическом отделе. Множественный характер поражения был расшифрован при операции, по и в этот момент точное представление о числе опухолей не было получено.
Лишь при изучении препарата было определено четыре самостоятельных узла опухоли. Макроскопический вид их был различным—два блюдцеобразных и два папилломатозных рака. На дне обеих чашеподобных раковых опухолей определялись множественные мелкие полипы, а у одной — и ро краю опухоли. Факт сосуществования множественного ракового и полипозного поражения желудка, а также папилломатозный характер двух опухолей дают основание считать, что в данном случае первично множественные раки возникли из указанных доброкачественных опухолей желудка.
Хотя во всех четырех опухолях гистологически определялась структура аденокарншюмы, по степень диффереицированности в различных узлах была неодинаковой. Следует отметить также и благоприятный непосредственный результат тяжелого радикального оперативного вмешательства.
В. С. Ефимова и Ю. Ф. Ломакин описали больную, 65 лет, у которой первично множественный рак желудка развился из трех полипов, расположенных на значительном удалении друг от друга. Одновременно обнаруженный опухолевый узел в яичнике рассматривается авторами как метастаз, очевидно, главным образом, из-за одинакового гистологического строения его с опухолями в желудке. Нам кажется, что этот вывод нельзя считать полностью доказанным, так как отсутствуют другие признаки метастазирования, в частности, в лимфатических узлах брюшной полости. При клинико-рентгенологическом обследовании первично множественный характер опухолевого процесса в желудке не был установлен.
Интерес этого наблюдения состоит в том, что здесь можно с определенностью сказать, что первично множественный рак в желудке развился на почве полипов, злокачественное превращение которых было установлено лишь гистологически.
В наблюдении Н. Н. Еланского у сравнительно молодой женщины было отмечено длительно протекавшее заболевание с клиническими симптомами гастрита. Лишь через 9 лет были обнаружены множественные полипы желудка. Диагноз первично множественного рака был установлен лишь после гистологического исследования удаленного при операции препарата желудка.
Множественные опухоли возникли из доброкачественных полипов и представляли раки разной степени зрелости (от солидного рака до аденокарциномы). Он же приводит наблюдение одного больного, 38 лет, у которого при первой операции был выявлен полипоз желудка с началом развития в полипах рака типа аденокарциномы. Лишь через 10 лет снова были выявлены полипоз и раковая опухоль в культе желудка, имевшая строение мелкоклеточного рака.
В данном случае следует говорить не о рецидиве, а о развитии нового первичного рака, возникшего на фоне полипозного гастрита. Окончательный диагноз первично множественного рака при первом поступлении был установлен только на основании гистологического исследования, а при повторной госпитализации до операции ставился ошибочный диагноз рецидива в то время, как фактически у больного имело место мультицентрическое возникновение нового рака из полипа.
Рак желудка
Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).
Международная классификация TNM. Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009 г. и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний (1, 21).
4. Антральный (С16.3) и пилорический (С16.4) отделы.
Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как гепатодуоденальные (12), ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.
Клиническая классификация TNM (ICD-C16.1, 2, 3, 4)
Т - Первичная опухоль.
ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.
ТО - Отсутствие данных о первичной опухоли.
Tis - Карцинома insitu, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжелая дисплазия.
Т1 - Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизисгую основу.
Т1а - Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки.
Т1b - Опухоль прорастает в подслизистую основу.
Т2 - Опухоль прорастает в мышечную оболочку.
ТЗ - Опухоль прорастает в подсерозную основу.
Т4 - Опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры 1,2,3 .
Т4а - Опухоль прорастает в серозную оболочку.
Т4b - Опухоль врастает в соседние структуры 1,2,3 ).
Примечания
1 Соседними структурами для желудка являются - селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
2 Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из этих органов, включая желудок.
3 Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печеночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как ТЗ.
N - Региональные лимфатические узлы.
NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах.
N2 - Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах.
N3 - Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.
N3a - Метастазы в 7-15 региональных лимфатических узлах.
N3b - Метастазы в 16 и более региональных лимфатических узлах.
М - Отдаленные метастазы.
МО - Нет отдаленных метастазов.
М1 - Есть отдаленные метастазы.
Примечание: отдаленные метастазы включают диссеминацию по брюшине, положительную цитологию перитонеальной жидкости и элементы опухоли в сальнике, не являющиеся частью непрерывного распространения.
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ICD-OC15-18; С20; С48.1)
Клническая классификация TNM
Т1 - Опухоль не более 2 см.
Т2 - Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении.
ТЗ - Опухоль более 5 см, но не более 10 см в наибольшем измерении.
Т4 - Опухоль более 10 см в наибольшем измерении.
NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены*.
N1 - Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.
* При ГИСО региональные лимфатические узлы вовлекаются редко, поэтому те случаи, когда статус лимфатических узлов не может быть оценен клинически или морфологически, рассматривают как N0 вместо NXили pNX.
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.
Примечание. PN0 гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.
G - гистопатологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцируемый рак.
Группировка по стадиям:
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадия ІА | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия ІБ | Т1 | N1 | М0 |
| Т2 а/b | N0 | М0 | |
| Стадия ІІ | Т1 | N2 | М0 |
| Т2a/b | N1 | М0 | |
| Т3 | N0 | М0 | |
| Стадия ІІІА | Т2a/b | N2 | М0 |
| Т3 | N1 | М0 | |
| Т4 | N0 | М0 | |
| Стадия ІІІБ | Т3 | N2 | М0 |
| Стадия ІV | Т4 | N1-2 | М0 |
| Т1-4 | N3 | М0 | |
| Любая Т | Любая N | М1 |
| Т1 | Собственная пластика слизистой оболочки, подслизистая основа |
| Т2 | Мышечная оболочка, субсероза |
| Т2а | Мышечная оболочка |
| Т2b | Субсероза |
| Т3 | Прорастает серозную оболочку |
| Т4 | Распространяется на соседние структуры |
| N1 | ЛУ 1-6 групп |
| N2 | ЛУ 7-11 групп |
| N3 | ЛУ 12-16 групп |
Диагностика
Диагностические критерии*** (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома).
Патогномоничных симптомов рака желудка не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и т.д.).
Физикальное обследование (напр.: резкая боль в эпигастральной области).
Болевой симптомокомплекс можно условно разделить на язвенно-подобный и характерный для хронического гастрита и полипоза желудка. Похудание и слабость являются преходящими и соответствуют времени обострению патологического очага. При ранних стадиях заболевания консервативная инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.
Симптоматика рака желудка связана с его локализацией в органе и возникшими осложнениями. Для проксимального рака желудка характерным являются симптомы дисфагии - похудание, нарушение проходимости сначала твердой, а позже и жидкой пищи вплоть до полной дисфагии.
Локализующаяся опухоль в теле желудка, как правило, на ранних стадиях ничем не проявляется. Могут отмечаться астеновегетативные симптомы (общая слабость, недомогание, потеря аппетита и т.д.), т.н. «синдром малых признаков» Савицкого. При распаде опухоли на первый план выступают симптомы желудочного кровотечения: рвота «кофейной гущей», слабость, головокружение с коллаптоидным состоянием, темный стул - мелена. Такие пациенты, как правило, являются клиентами экстренных хирургических клиник и своевременное выявление источника кровотечения является очень важной задачей для установления метода лечения.
При раке дистальной локализации рака желудка основными клиническими проявлениями будут симптомы стеноза выходного отдела желудка. Это может быть компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз с катастрофической потерей веса, нарушением водно-электролитного баланса до развития судорожного синдрома.
Таким образом, при возникновении малейшего подозрения на рак желудка, пациенты должны быть без промедления подвергнуты обследованию, поскольку успех лечения зависит от своевременной диагностики заболевания. Поэтому, далее нам хотелось бы представить для Вас алгоритм действия врача первичного звена (поликлиники, врачебной амбулатории и т.д.).
Прежде всего при опросе больного следует обращать внимание на наличие болей в эпигастрии, снижение или извращение аппетита, тошноту, отрыжку, рвоту, утомляемость, слабость, беспричинное прогрессирующее похудание.
При осмотре необходимо обратить внимание на бледность кожных покровов, состояние тургора кожи, слизистых оболочек, необходимо провести тщательную пальпацию живота.
Особое внимание должно быть уделено контингенту лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу язвенной болезни желудка, хронического атрофического гастрита, полипоза желудка, пернициозной анемии, а также к пациентам, ранее перенесшим резекцию желудка.
Лабораторные исследования
- общий анализ крови - для опухоли пищевода характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
- коагулограмма - наблюдаются признаки гиперкоагуляции.
Инструментальные исследования
Показания для консультации специалистов (напр.: онколога с указанием цели конультации).
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации):
Основные диагностические мероприятия:
1. Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала.
2. Рентгенконтрастное исследование желудка.
3. УЗИ органов брюшной полости, внутриполостная ультрасонография.
4. Рентгенологическое исследование легких.
5. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).
6. Общий анализ крови.
7. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.
8. Группа крови, резус-фактор.
Дополнительные диагностические мероприятия
Фиброколоноскопия, лапароскопия, ирригоскопия, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ПЦР-исследование, ПЭТ- исследование, С-kit.
Дифференциальный диагноз
Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка
Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью; поражение лимфатических узлов не характерно
Необходимо помнить о возможности заживления язвенной формы рака желудка на фоне противоязвенной терапии
Лечение
Показанием к хирургическому лечению рака желудка является установление диагноза операбельного рака желудка при отсутствии противопоказаний к операции.
Основными радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная, дистальная, проксимальная резекция желудка и гастрэктомия.
Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой (лимфодиссекция).
В настоящее время на основании работ JRSGC (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - N1 до N4.
Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов - общей печеночной артерии, чревного ствола, левой желудочной, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии (№7-11).
Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные; корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (№№12-14).
Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования, что подтверждено проспективными исследованиями по выживаемости групп пациентов при поражении различных групп лимфатических узлов.
На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (M. Sasako et al., 1995; T. Aiko et al., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 - как отдаленное метастазирование (M1 Lym).
Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.
Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции
| Тип вмешательства | Объем лимфодиссекции | |||
| N1 | N2 | N3 | N4 | |
| Стандартная гастрэктомия D1 | + | - | - | - |
| Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2 | + | + | + | + |
Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), определяемое микроскопически.
Субтотальная проксимальная резекция желудка выполняется при раке кардиального отдела желудка I и II стадий. При раке проксимального отдела желудка III стадии или инфильтративных формах производится гастрэктомия.
Показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является наличие экзофитной опухоли или небольшой инфильтративной опухоли в нижней трети желудка, не выходящей за пределы серозного слоя стенки желудка, при условии высокой или умеренной степени дифференцировки (cтадия T1-2 N0-1M0).
Во всех остальных случаях рака желудка показана гастрэктомия, что связано с биологическими особенностями распространения раковых клеток. При распространении опухоли проксимально по пищеводу, операция должна выполняться из комбинированного торако-лапаротомного доступа по Osawa-Garlok с пищеводно-тонкокишечным анастомозом по Ру.
Спленэктомия выполняется при проксимальной локализации и\или в теле желудка, прорастании опухолью всех слоев стенки желудка.
Диагностированный на предоперационном этапе местнораспространенный рак желудка (стадии опухолевого процесса II, IIIa, IIIb, IV хирургическая), особенно низкодифференцированные формы - показание для проведения курсов (2-3) предоперационной полихимиотерапии. Базовыми препаратами лекарственной терапии являются таксотер, иринотекан, оксалиплатин, кселода. Оценка эффективности предоперационной терапии проводится контрольными эндоскопическими, ультрасонографическими, компьютерно-томографическими методами исследованиями, а также методами ИГХ.
Результаты лечения больных с ІV стадией остаются крайне неудовлетворительными. Четких схем лечения нет.
Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию желудка, гастрэктомию, обходной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, накладывают гастро- или еюностому. Возможно выполнение эндоскопической реканализации путем диатермокоагуляции опухоли.
Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка ІV стадии нет. Существует множество различных схем использования цитостатиков у больных диссеминированным раком желудка, которые отличаются друг от друга не только набором химиопрепаратов, но и временем проведения, количеством курсов, использованием модификаторов, а также способом введения их в организм. Частичных эффектов у больных диссеминированным раком желудка можно добиться в 15-35% случаев от применения в режиме монотерапии таких препаратов, как 5-фторурацил, фторафур, цисплатин, этопозид, CCNU, доксорубицин, эпирубицин. Продолжительность частичных ремиссий при этом короткая, на выживаемости эффект не сказывается.
В девяностых годах начато исследование эффективности и продолжается до настоящего времени при генерализованном раке желудка новых препаратов - доцетаксела, паклитаксела, кампто, S-1, УФТ.
В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе 5-фторурацила и лейковорина. Целесообразно использовать для терапии рака желудка 5-фторурацил, цисплатин, этопозид, доксорубицин и эпирубицин.
Несмотря на это, эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным раком желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса.
5. Эндоскопическая мукозэктомия (при наличии раннего рака желудка (T1) при условии овладения техники проведения операций).
Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Стадии заболевания Т3, N1-2 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.
2. Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Установление до операции местнораспространенной формы (Т3-Т4), наличие метастазов в регионарных (N1-N2), а также низкодифференцированные гистологические формы опухолевого процесса предполагают проведение курсов (2-3) неоадъювантной лекарственной терапии при условии согласия пациентов на проведение лекарственной терапии.
3. Адъювантные курсы полихимиотерапии с учетом ответа опухоли на проводимую предоперационную лекарственную терапию.
1. Неоадъювантная полихимиотерапия (2-3) курса при условии согласия пациентов на лекарственную терапию.
Читайте также: