Рентгенологические изменения при плече-лопаточном периартрите и его эпидемиология. Артрит плечевого сустава
Обновлено: 25.04.2024
Авторы: Цурко В.В. 1, 2 , Хитров Н.А. 3 , Иванова Т.Б. , Агапова Л.А.
1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
3 ФБГУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва
Для цитирования: Цурко В.В., Хитров Н.А., Иванова Т.Б., Агапова Л.А. Боль в плече (между старыми штампами плече–лопаточного периартрита и новыми данными терапии НПВП). РМЖ. 2006;27:1978.
Поражение плечевого сустава – собирательное понятие, включающее в себя группу заболеваний, в основе которых лежит поражение плечевого, акромиально–ключичного, грудино–ключичного, подакромиального сочленений, а также окружающих их мягких тканей, чаще всего таких, как мышечный каркас и суставная капсула, подакромиальная сумка, суставная губа и связки, имеющего особенности анатомического строения, присущие только этому суставу.
Литература
1. Зулкарнеев Р.А. «Болезненное плечо», плече–лопаточный периартрит и синдром «плечо–кисть». Казань: изд–во Казанского унив. 1979: 310.
2. Гуляева Е.Н. Опыт лечения плече–лопаточного периартрита в поликлинических условиях. Тезисы X Юбилейной конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов, 26–29 октября 2000 г. Бюллетень. №2. М.; 2000: 69.
3. Travell J., Simons D.G. (Травел Дж., Симонс Д.Г.) Миофасциальные боли. Том 1. М.: Медицина. 1989: 115–127.
4. Никифоров А.С., Мендель О.И. Плечелопаточный болевой синдром: современные подходы к диагностике и лечению. РМЖ. 2006; 8: 621–626.
5. Ревматические болезни. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука.– М.: Медицина, 1997: 411– 438.
6. Соломин М.Ю., Ломтатидзе Е.Ш., Поцелуйко С.В. Алгоритм лечебно–диагностических мероприятий при плечелопаточном болевом синдроме. Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабитологии). М: Златограф. 2000: 129–130.
7. Талыбов Ф.Ю. Плече–лопаточный периартрит: этиология, патогенез, клиника и лечение. Ревматология. 1983; 4: 42–47.
8. Хитров Н.А., Цурко В.В. Периартрит плечевого сустава: клинико–диагностические особенности и терапия. Врач. 2004; 9: 39–42.
9. Arthrosonography. H.Sattler, U.Harland. Berlin: Springer–Verlag,1990.– 164 P.
10. Диагностический ультразвук. Под ред. Зубарева А.В. – 1–е издание – М.: Реальное время. 1999: 176.
11. Агабабова Э.Р., Талыбов Ф.Ю., Мылов Н.М., Шпрах М.Д. Симптоматика различных клинико–анатомических вариантов плече–лопаточного периартрита (периартроза). Ревматология. 1983; 2: 48–51.
12. Насонова В.А. Особенности применения различных форм дикллофенака натрия при болезнях мягких тканей плечевого пояса и боли в нижней части спины. Consilium medicum. 2006; 2: 46–50.
13. Цурко В.В., Агапова Л.А., О.А. Обухова, Т.Б. Иванова, К.А. Лыткина. Нурофен–плюс в лечении периартрита плечевого сустава. Врач. 2004; 11: 49–51.
14. Quiding H. et al. Ibuprofen plus codeine, ibuprofen and placebo in a single–and multidose cross–over comparison for coxarthrosis pain. Pain. 1992; 50: 303–307.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Рентгенологические изменения при плече-лопаточном периартрите и его эпидемиология. Артрит плечевого сустава
Клиника плече-лопаточного периартрита - боли и ограничения движений
В области плечевого сустава имеется много слизистых сумок, из которых постоянны и наиболее важны поддельтовидная, подакромиальная и подклювовидная.
Для понимания изменений, возникающих в околосуставпых тканях при периартрите, и механизма возникновения этого заболевания важно помнить, что при круговом движении руки участвуют грудино-ключичное, акромиоключичное соединения и лопатка. Кроме того, при поднимании отведенной в сторону руки большой бугорок плеча подходит под акромиальный отросток и клюво-акромиальную связку, что может привести к столкновению и сдавлению участка капсулы сустава. Совершенно очевидно, что в ряде случаев могут постоянно травмироваться не только суставная капсула и связочный аппарат, но и слизистые сумки, залегающие между подвижными анатомическими образованиями.
Плече-лопаточный периартрит может протекать в нескольких формах: острой, хронической и хронической рецидивирующей. Для профессионального периартрита наиболее характерны хроническая и хронически рецидивирующая формы. По нашим данным, острое начало отмечается лишь в 10% всех наблюдений.
Боли при периартрите имеют постоянный сверлящий ноющий и мешающий выполнять какую-либо деятельность характер: повесить пальто, причесаться, снять что-либо с полки, застегнуть что-либо сзади и т. п. Постепенно становясь все более интенсивными и постоянными, боли принимают настолько выраженный характер, что больные не могут продолжать работу и либо начинают лечиться различными домашними способами, либо обращаются к врачу.
При обследовании больных с плече-лопаточным периартритом удается выявить ряд симптомов, многие из которых являются постоянными, и только степень их выраженности может быть различной. Последнее зависит от давности заболевания и от того, имеется ли в момент обследования обострение или его нет.
Обследование больного необходимо начинать еще до того, как он разденется для осмотра. Несколько приподнятое на больной стороне плечо, скованность движении, затрудненное отведение плеча при попытке снять платье, пиджак, рубашку дают многое наблюдательному врачу. По тому, как больной или больная справятся с развязыванием галстука или расстегиванием бюстгальтера, можно уже составить определенное представление о выполнимости ротации плеча кнутри, об отведении плеча, а то обстоятельство, что при этих манипуляциях больной как будто находится вне обследования, придает этим наблюдениям большую ценность.
Обычно при периатрите не определяется ни припухлости в области плечевого сустава, ни покраснения кожи. Последнее можно нередко наблюдать в тех случаях, когда больной лечился натираниями, грелками, компрессами и т. п. В таких случаях и местная температура может оказаться повышенной, хотя обычно при исриартрите ни общего, ни местного повышения температуры не отмечается. В далеко зашедших случаях наблюдается атрофия, сглаженность контуров сустава, которые иногда выражены настолько резко, что через атрофичную дельтовидную мышцу выступает головка плечевой кости; атрофичной может быть и двуглавая мышца плеча.
Во всех без исключения случаях периартрита определяется ограничение активного бокового отведения плеча и ограничение ротации его. Активное отведение плеча больной может произвести до 40-45°. При пассивном отведении плеча появляются резкие боли, когда отведение доходит и особенно превосходит 60, а при отведении плеча на 70—80° одновременно отводится и лопатка. Необходимо обратить внимание на то, что маятникообразные движения плеча в пределах 30—40° свободны и безболезненны.
При надавливании на бугорки плечевой кости появляется боль во всех, без исключения, случаях, но при боковом отведении плеча пальпаторная болезненность исчезает. То же самое определяется при давлении па клювовидный отросток лопатки. Сдавление трапециевидной мышцы также постоянно вызывает болезненность. Важно отметить, что пальпация в подкрыльцовой впадине и под акромиальным отростком сзади, то есть непосредственная пальпация плечевого сустава, не вызывает болезненности.
Ночные боли и иррадиацию последних в лопатку, шею, локоть или пальцы руки можно отметить в 70—85% всех наблюдении.
Что касается различных рентгенологических изменений, то частота их весьма варьирует. По нашим данным, при хроническом периартрите рентгенологически установленные изменения в области сумок или большого бугорка плеча и акромиального отростка ключицы определяются в 60% наблюдений. Периартриты с этой точки зрения могут быть разделены на три группы:
1) периартриты, выраженные клинически, но при отсутствии рентгенологических симптомов;
2) периартриты, имеющие отчетливо выраженную рентгенологическую картину, но не проявляющие себя клинически;
3) периартриты, протекающие с клиническими и рентгенологическими симптомами.
Плече-лопаточный периартрит следует отличать от воспаления плечевого сустава (омартрита), хотя на практике артриты плечевого сустава встречаются реже.
При артрите плечевого сустава больные испытывают боли при давлении в области наружно-верхней стенки подкрыльцовой впадины и между дельтовидной и большой грудной мышцами. Пальпация этих отделов при периартрите, наоборот, безболезненна. В отличие от периартрита, при артрите плечевого сустава болезненны все движения плеча. Кроме того, при артрите рефлекторная мышечная контрактура заставляет лопатку следовать за любым движением в суставе, а при периартрите лопатка сопутствует движениям плеча только при отведении более чем на 40—45—50°.
При болях в области плечевого сустава (особенно левого), к тому же иррадиирующих, не следует забывать и о возможности отраженных болей, присущих стенокардии, холециститу и другим заболеваниям грудной и брюшной полости. В подобных случаях боли не связаны с объемом движений, и последние не приводят к усилению болей.
От шейного и плечевого плексита плече-лопаточные периартриты отличаются отсутствием выраженной болезненности при давлении на точки плечевого сплетения и отсутствием чувствительных и рефлекторных расстройств со стороны верхней конечности. Возможны сочетания плече-лопаточного периартрита и плечевого плексита.
Мужчины и женщины заболевают плече-лопаточным периартритом почти одинаково часто. Однако при обследовании определенных профессиональных групп, в зависимости от полового состава последних, могут преобладать больные одного пола, а иногда все больные оказываются женщинами (например, сад-чицы и съемщицы кирпича, ткачихи, ровничницы и т. д.) или мужчинами (например, кузнецы, судосборщики, обрубщики и т. д.). Среди наших 237 больных было 98 мужчин и 139 женщин.
Плече-лопаточным периартритом, по данным большинства авторов, обычно заболевают в возрасте 40—50 лет. Заболевание периартритом в возрасте до 30—35 лет встречается относительно редко, а в возрасте до 25 лет весьма редко.
Если в возрасте до 40 лет заболевание встречается менее чем в четверти всех случаев, то на одно лишь десятилетие между 40 и 50 годами приходится половина всех наблюдений, а на всю группу больных, в возрасте превышающем 40 лет, падает свыше 75% всех больных.
Наибольшая частота плече-лопаточного периартрита у людей старше 40 лет может объясняться влиянием функциональной перегрузки. Это имеет особенное значение в профессиях, требующих значительной функциональной нагрузки плечевого пояса. Изменения в связочно-сухожильном аппарате верхненаружного квадранта плечевого сустава начинаются нередко в возрасте 20—25 лет, и к 40—45 годам они становятся вполне выраженными. Изменения в периартикулярных тканях часто сопровождаются и деформирующим артрозом плечевого сустава.
В приведенной таблице обращает на себя внимание то обстоятельство, что только в 7% случаев имеется двусторонний периартрит. Из 26 наших больных, страдавших двусторонним периартритом, только у 9 заболевание началось одновременно или «почти» одновременно, а у остальных сначала заболела правая рука, а через некоторое время и левая. При этом больные, страдавшие двусторонним плече-лопаточным периартритом, сами отмечали, что вторая рука заболела после большей ее нагрузки, необходимой для компенсации заболевшей.
Обострения хронического периартрита и рецидивы его чаще наблюдаются в холодное время года. Однако при опросе наших больных не удалось установить достоверной и определенной связи между временем года и началом заболевания.
Работа как причина болей в плече. Лечение плече-лопаточного периартрита
Во многих работах, посвященных разбираемому вопросу, подчеркивается важная роль профессии в возникновении плече-лопаточного периартрита.
Веркгартнер (Werkgartner) указывает, что среди 29 больных, страдавших правосторонним плече-лопаточным периартритом, 21 были «рабочие ручного труда».
А. Я. Шнее отмечая разнообразие профессий больных нериартритом, подчеркивает, что большая их часть заболела вследствие длительной, утомительной, тяжелой работы (стирка,, погрузка и т. д.).
На значительную частоту заболевания периартритом вследствие физического перенапряжения указывают А. И. Шейнин, В. И. Фарберман. М. И. Дусман считает, что для ряда профессий физического труда (грузчики, прачки, кузнецы, ткачихи) периартрит следует признать профессиональным заболеванием. К наиболее показательным в этом отношении профессиям он относит вязальщиц, столяров, пишущих машинистов, портных и т. д.
Наши больные также относятся к разным профессиям, однако у большинства из них на плечевой сустав падает значительная нагрузка. Для некоторых из этих профессий характерно сочетание большой механической нагрузки с частыми и значительного объема движениями руки.
Отсутствие в анамнезе травмы и инфекционных заболеваний при условии выполнения работ, перечисленных выше, служит достаточным основанием для признания периартрита профессиональным заболеванием. Во многих случаях перемена профессии или временное трудоустройство по другой профессии, не предъявляющей таких требовании к плечевому суставу, приводят к выздоровлению или, по крайней мере, к значительному улучшению в течении периартрита. Поэтому ни один вид лечения при этой болезни не может быть достаточно эффективным без рационального трудоустройства больных.
Лечение плече-лопаточного периартрита
Предложено много способов лечения плече-лопаточного периартрита. Это обстоятельство уже само по себе свидетельствует о том, что единого, наиболее совершенного и предпочтительного метода пока не существует. Все существующие способы лечения периартрита можно сгруппировать следующим образом: 1) иммобилизация и редрессация; 2) новокаиновая анестезия; 3) физиотерапия, в том числе рентгенотерапия и лечение ультразвуком; 4) применение кортизонотерапии и гиалуронидазы; 5) применение различных антисептиков и внутримышечные инъекции молока; 6) проколы и промывания субакромиальной сумки и 7) различные оперативные вмешательства.
При остром периартрите или при обострении хронического периартрита иммобилизация может приводить к уменьшению болей. Для иммобилизации верхней конечности применяются как простейшие способы в виде косынки, так и гипсовые повязки и шины. Опыт показал, что наряду с известными достоинствами иммобилизация имеет и ряд существенных недостатков. Даже правильно проведенная (в положении бокового отведения плеча) иммобилизация дает лишь временный симптоматический эффект в виде обезболивания, и то далеко неполного. И. Л. Крупко при иммобилизации гипсовой повязкой в положении бокового отведения плеча на 2—3 недели с последующим лечением физиотерапией и массажем ни в одном случае не видел удовлетворительного результата.
Из многочисленых методов физиотерапии чаще всего применяется тепло, что также дает нестойкий болеутоляющий эффект.
Массаж при плече-лопаточном периартрите применяется редко, не всеми рекомендуется и даже считается противопоказанным не только в острых стадиях, но и при хронически протекающем периартрите.
Ионофорез с новокаином дает положительный непосредственный результат, который сказывается прежде всего в значительном уменьшении болей и некотором увеличений объема движений в плечевом суставе. При проведении лечения ионофо-резом новокаина в 43 случаях мы наблюдали хороший непосредственный результат, и только у 17 больных заметного улучшения отметить не удалось.
Видное место занимает также введение раствора новокаина в параартикулярные ткани. Поскольку боль является одним из наиболее тяжелых и постоянных симптомов периартрита, применение новокаина оказалось весьма ценным и получило широкое распространение, а значение этого способа выходит далеко за рамки, непосредственного аналгетического эффекта.
И. Г. Свияженинова проводила лечение плече-лопаточного периартрита инъекциями новокаина в поликлинических условиях. У 206 больных из 267 полностью исчезли боли и восстановились в нормальном объеме движения в плечевом суставе. У 51 больного боли уменьшились, отведение плеча увеличилось до 90—110°, и лишь у 10 больных боли и ограничение движений остались такими же, как и до лечения.
Важную роль инъекций новокаина при плече-лопаточных периартритах признают также В. И. Фарберман и И. Л. Крупко.
Применяя технику инъекции, предложенную Шульгофом (субдельтовидное введение новокаина), мы вводили 75—100 мл 0,25%-ного раствора новокаина в неподогретом виде с добавлением 50—100 тысяч единиц пенициллина из соображений повышения условий антисептики.
Вслед за ощущением распирания в области плечевого сустава, которое в большей или меньшей степени наступало вслед, за введением раствора, вскоре наступала анестезия, позволявшая судить о том, что в значительной части случаев больные с периартритом ограничивают движения в основном из-за болей,. а не из-за того, что в параартикулярных тканях наступают спайки или сращения, ограничивающие движения.
Из 117 больных с подострым и хроническим периартритом, леченных инъекциями новокаина, у 63 после одной или двух инъекций полностью проходили боли и восстанавливались в нормальном объеме движения в плечевом суставе. У 37 больных боли в суставе значительно уменьшились (в частности, ночные боли), а отведение плеча увеличилось до 90—100°, но закладывание руки за спину оставалось либо ограниченным, либо вовсе невыполнимым. В этой группе больных движения восстанавливались после нескольких инъекций (до 7—10) и применения тепловых процедур в течение месяца. У 17 больных, несмотря на повторные инъекции, наступило только уменьшение болей в покое, но объем движений — активных и пассивных — оставался заметно ограниченным, а попытка пассивно увеличить отведение и ротацию плеча приводила к усилению болей.
Инъекции раствора новокаина в поддельтовидное пространство мы считаем непременным условием рационального лечения плече-лучевого периартрита в любой стадии заболевания. При этом следует иметь в виду, что инъекция новокаина преследует не только цель анестезии (хотя, конечно, обезболивание само по себе чрезвычайно важно), но создает условия для совершения активных и пассивных движений. Поэтому нежелательно сочетание инъекций с длительной иммобилизацией сустава. Наоборот, следует использовать анестезию и увеличить активные и пассивные движения в суставе для предотвращения спаечного процесса. Из дополнительных к инъекциям новокаина процедур следует рекомендовать тепловые — лучше всего горячий песок.
Случай плечелопаточного периартрита с помощью манипуляционных техник в сочетании с физиопроцедурами и лечебной физкультурой
В больницу восстановительного лечения "Большие соли" 23 апреля 2018 года поступила женщина 44 лет с жалобами на ограничение подвижности в шее при поворотах головы в обе стороны и в правом плечевом суставе при подъеме руки вверх на 90° и при заведении её за спину.
Жалобы
Боли усиливаются в ночное время суток и при длительных статических нагрузках. Препараты НПВС ("Кетонал", "Мидокалм", "Нимесил", "Диклофенак") купировали болевые ощущения на 4-8 часов.
Анамнез
Обследование
Пациентка нормостенического телосложения, физиологические изгибы тела сглажены, менингеальный синдром (синдром Кернига, синдром Бехтерева, ригидность затылочных мышц) отрицательный. Зрачки одинаковы с обеих сторон, фотореакция живая, движения глазных яблок в полном объёме, нистагма (непроизвольного колебания глаз) не наблюдается. Парезов, параличей нет. Сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Перкуссия остистых отростков безболезненна. Симптомов натяжения нет. Местный статус: прямые мышцы спины умеренно напряжены, тонус паравертебральных мышц повышен преимущественно на уровне шейного и грудного отделов позвоночника, тонус лестничных и круглых мышц увеличен с двух сторон, отмечается болезненность паравертебральных точек на уровне С2-С5 и Тн3-Тн5, ограничение ротации шейного отдела позвоночника в обе стороны. Функциональные блоки С2-С5, Тн3-Тн5, крестцово-подвздошное сочленение с двух сторон.
На рентгенограммах шейного и грудного отделов позвоночника определяется С-образный сколиоз, угол искривления на уровне Тн12 равен 6° с дугой отклонения вправо. Высота межпозвоночных дисков неравномерно снижена, тела позвонков незначительно деформированы за счёт дегенеративно-дистрофических изменений. Замыкательные пластинки уплотнены. МРТ шейного одела позвоночника — протрузии сегментов С2, С4. На рентгенограмме правого плечевого сустава — обызвествление сухожилия надостной мышцы.
Диагноз
Цервикалгия, остеохондроз шейного отдела позвоночника, синдром лестничных мышц, плечелопаточный периартрит.
Лечение
Проведено шесть сеансов мануальной терапии. Каждый из них проводился через день и включал в себя: манипуляции шейного, грудного и поясничного отделов, атланто-затылочного и пояснично-крестцового переходов, крестцово-подвздошных суставов, МЭТ круглых мышц лопатки. Во время сеансов использовались флексионные, экстензионные, неспецифические ротационные манипуляции, вентро-дорзальные и латеро-латеральные мобилизации. Параллельно с мануальными техниками применялись процедуры с аппаратом амплипульс в области верхней порции трапециевидных мышц и круглых мышц лопатки. Пациентку обучили технике аутомобилизации круглых мышц лопатки справа (специальным упражнениям для восстановления подвижности).
После первого сеанса амплитуда движения руки вверх через сторону увеличилась на 10°, заведение согнутой в локте руки за спину — настолько же. Снято напряжение в лестничных мышцах. На повторных сеансах амплитуда увеличивалась с каждым разом.
В итоге лечения болевые ощущения в области шеи и надплечий не беспокоят, подвижность в плечевом суставе восстановлена в полном объёме, тонус мышц ротаторов, сгибателей и разгибателей в норме. Болевые ощущения в круглых мышцах лопатки при пальпации отсутствуют.
Заключение
Как показывает данный случай, в лечении функционального ограничения подвижности дугоотросчатых суставов весьма эффективными оказываются манипуляционные техники в сочетании с физиопроцедурами и лечебной физкультурой.
Читайте также: