Лучевые признаки расширения и тромбоза межворсинчатого пространства плаценты

Обновлено: 02.05.2024

ГУЗ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области, Москва; ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва

Цель исследования. Клинико-анатомический анализ этиологии, клинического течения и исходов редкого вида нарушений маточно-плацентарного кровообращения – массивного субхориального тромбоза (МСХТ).
Материал и методы. Представлены 8 наблюдений МСХТ при одноплодной беременности, из них 4 с интра- и антенатальной гибелью плода на сроках 18–31 нед и 4 – с рождением живых детей в сроки 32 нед и 37–38 нед. Проведены клинико-анатомические сопоставления с определением значения плаценты в критическом состоянии и антенатальной гибели плода. При исследовании плаценты определяли массу органа и плацентарно-плодовый коэффициент, состояние межворсинчатого пространства, ворсинчатого дерева, сосудов ворсин, трофобласта.
Результаты исследования. В плацентах внутриутробно погибших плодов МСХТ занимал до 4/5 площади хориальной пластинки с распространением до базальной пластинки и сдавлением ворсинчатого дерева. В плацентах новорожденных МСХТ имел вид солитарной субхориальной гематомы или субхориальных масс фибрина, занимающих до половины площади хориальной пластинки. Для новорожденных с МСХТ характерны синдром задержки роста плода и низкая масса плацент с хорошо выраженными компенсаторными изменениями ворсинчатого хориона. Тромботические массы состояли из неизмененных, гемолизированных эритроцитов и фибрина разного возраста, условно подразделяемого на «зрелый» (6–24 ч) и «старый» (более 24–48 ч). Хориальная пластинка в зоне МСХТ была в состоянии фибриноидного некроза.
Заключение. Неблагоприятный исход МСХТ для плода обусловлен малой массой плаценты, физиологической незрелостью компенсаторных процессов. Пролонгированное течение МСХТ позволяет диагностировать данное критическое состояние фетоплацентарного комплекса, провести необходимую терапию и составить представление о дальнейшем ведении беременности.

Массивный субхориальный тромбоз (МСХТ) является редким вариантом расстройства маточно-плацентарного кровообращения. В Международной классификации болезней данная форма тромбоза отсутствует. Вместе с тем частота МСХТ в плаценте при прогрессирующей и доношенной беременности составляет 0,53:1000–1:2000 родов [4, 5, 7].

Макроскопически МСХТ представляет собой тромботические массы толщиной до нескольких см, отделяющие хориальную пластинку от ворсинчатой ткани на значительном протяжении, иногда с поражением до базальной пластинки, что приводит к формированию трансплацентарного тромбоза [3, 10]. Массивные субхориальные тромбы имеют вид бугров, вызывают деформацию плодовой поверхности плаценты, «выбухания» в амниотическую полость. При микроскопическом исследовании МСХТ состоит исключительно из слоев тромботических масс и не содержит ворсин хориона. Тромбоз может быть ограничен субхориальным пространством, но нередко распространяется на хориальную пластинку, расслаивая ее; в отдельных котиледонах МСХТ прерывается стволовыми ворсинами [6, 11].

Причина МСХТ неизвестна. Этиологию поражения связывают с глубокой имплантацией бластоцисты,
разрывом плодовой хориальной артерии, массивным отложением фибриноидного материала в венах децидуальной ткани, затрудненным оттоком по ним материнской крови. Кровь тромботических масс материнского происхождения, хотя имеются данные [3, 6], что они содержат и ядерные эритроциты плода.

Указывается на возможность гибели плода вследствие деформации и сдавления хориальной пластинки и пролабирования гематомы в амниотическую полость [7, 11]. Нередко МСХТ сопровождается резким снижением функционального состояния хориальной ткани, что вызывает выкидыш на ранних сроках беременности и внутриутробную гибель плода во II и III триместрах [2]. Не исключается, что при прогрессирующей беременности МСХТ провоцирует роды, часто преждевременные [4, 6, 9].

Цель исследования состояла в клинико-анатомическом анализе МСХТ при одноплодной беременности у 8 женщин, из них 4 – с интра- и антенатальной гибелью плода на сроках 18–31 нед и 4 родили живых детей в сроки 32 нед и 37–38 нед.

Материал и методы исследования

Лучевые признаки расширения и тромбоза межворсинчатого пространства плаценты

Лучевые признаки аномального прикрепления плаценты

а) Терминология:
• Патологическое прорастание плацентарной ткани за пределы эндометрия
• Методы лучевой диагностики не позволяют дифференцировать патологоанатомические подтипы, поэтому для описания спектра нарушений используют дополнительные термины: аномальное прикрепление плаценты, нарушения прикрепления плаценты, патологическая инвазия плаценты

б) Лучевая диагностика:
• Ультразвуковой признак аномального прикрепления плаценты, обладающий наибольшей чувствительностью, - наличие крупных лакун неправильной формы
• Наиболее чувствительный МР-признак — темные полосы в толще плаценты:
о Второй по значимости признак - очаговое нарушение непрерывности миометрия
• Выбухание матки/плаценты либо утрата нормальной формы матки (перевернутой груши)

(Слева) На рисунке изображен спектр аномального прикрепления плаценты. Степень тяжести состояния нарастает с увеличением глубины инвазии. Placenta accreta: ворсины хориона прикрепляются к миометрию, минуя неполноценную базальную оболочку. Placenta increta инвазия плаценты в миометрий. Placenta percreta: прободение миометрия и инвазия плаценты в мочевой пузырь.
(Справа) Срезы макропрепарата, полученного после гистерэктомии при КС. Плацента прикреплена в истонченном нижнем маточном сегменте в области рубца после КС. Целостность миометрия нарушена как минимум на одном участке. (Слева) УЗИ в сагиттальной плоскости. Беременная в возрасте 41 года, в анамнезе - КС, дилатация и кюретаж. Определяется ППл (шейка матки) и крупный воронкообразный сосуд. Женщина не была заинтересована в сохранении репродуктивной функции, поэтому предпочла плановое КС с гистерэктомией. При гистологическом исследовании диагностирована placenta accreta.
(Справа) МРТ матки. Стенка матки в области плаценты истончена, но не изменена. Определяется субдуральная гематома у плода (случайная находка). По неназванным причинам выполнена гистерэктомия, при гистологическом исследовании диагностирована placenta increta.

в) Дифференциальная диагностика:
• Неосложненное ППл, эхонегативные образования в плаценте

г) Клинические особенности:
• Наиболее значимые факторы риска - КС в анамнезе, ППл:
о При наличии ППл (без КС в анамнезе) риск составляет 3%
о ППл + 1 КС - 11%; ППл + 2 КС - 40%; ППл + >3 КС ->60%
• Высокий риск летального исхода для матери и плода; наиболее благоприятный исход возможен при плановом ро-доразрешении с использованием мультидисциплинарного подхода
• В большинстве клиник США плановое КС с гистерэктомией выполняют в 34-35 нед. после введения бетаметазона

д) Особенности диагностики:
• ППл и/или КС в анамнезе определяют высокий уровень настороженности в отношении аномального прикрепления плаценты
• Необходимы уверенные знания нормальной лучевой анатомии (УЗИ и МРТ) плаценты и границы соприкосновения плаценты и миометрия
• К признакам аномального прикрепления плаценты относят наличие воронкообразных сосудов, полос в толще плаценты и выбухание плаценты:
о Наличие нескольких признаков повышает специфичность УЗИ

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 9.11.2021

Изменения плаценты при беременности. Тромбоз межворсинчатого пространства плаценты

В норме материнская кровь находится в межворсинчатом и субхориальном пространсвах, которые выглядят как анэхогенные или гипоэхогенные области в структуре в плаценты. При испльзовании высокочастотных датчиков в этих пространствах можно визуализировать медленное движение частиц крови. Иногда в них образуются отложения фибрина.

Из них с помощью эхографии имеется возможность диагностировать отложения фибрина в субхориальном и межворсинчатом пространствах, межворсинчатый тромбоз и кисты междольковых перегородок.

При обследовании плаценты ан- или гипоэхогенные области в субхориальном пространстве обнаруживаются приблизительно в 15%. Данные области соответствуют субхориальным отложениям фибрина в плаценте на доношенных сроках беременности и не имеют клинического значения. Такие отложения фибрина представляют собой его организованные скопления уплощенной формы, локализованные между хориальной пластинкой и плацентарными ворсинами.

Они формируются в результате накопления и застоя материнской крови в межворсинчатом пространстве в области плодовой поверхности плаценты, что приводит к тромбозу и вторичному отложению фибрина. Нередко в этих областях при эхографии в режиме «реального времени» довольно хорошо бывает виден медленный кровоток. Субхориальное скопленое крови и отложение фибрина довольно четко визуализируются при эхографии, что является крайне важным при дифференциальной диагностике с хориоангиомой.

Области межворсинчатого тромбоза представляют собой геморрагические участки, макроскопический вид которых зависит от длительности их существования с момента образования.

Свежие изменения обычно имеют темно-красный цвет, но в дальнейшем он становится коричневыми, желтыми и, наконец, белым. Обычно при макроскопическом осмотре выявляются пластинчатые структуры, которые при микроскопическом исследовании представлены слоями фибрина.

В них обнаруживаются как плодовые, так и материнские эритроциты, что позволяет предположить, что попадание крови плода из поврежденных ворсин стимулирует процессы свертывания материнской крови. Было выявлено, что при обследовании плацент, полученных в доношенных сроках от пациенток с неосложненным течением беременности, частота обнаружения тромбоза межворсинчатого пространства достигала 36%.

При ультразвуковом обследовании области тромбоза межворсинчатого пространства имеют вид анили гипоэхогенных внутриплацентарных включений, размер которых варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они могут простираться до хориальной или базальной пластинки.

При помощи эхографии такие изменения могут выявляться, начиная с 19 нед беременности. При резус-конфликте было отмечено повышение частоты выявления тромбоза межворсинчатого пространства, что позволяет предположить, что его наличие имеет отношение к развитию сенсибилизации.

Некоторые авторы предположили, что внутриплацентарные тромбозы могут быть связаны с повышенным уровнем а-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови у беременных, у которых при ультразвуковом обследовании плода не выявляется патологии. Однако за исключением наблюдения, описывающего массивный тромбоз межворсинчатого пространства у пациентки с повышенным уровнем АФП, в остальных работах не приводится данных о морфологической верификации изменений в плаценте, обнаруженных при проведении эхографии во время беременности. Если такая корреляция все-таки существует, то она истинна только в случае тромбоза межворсинчатого пространства, поскольку известно, что только в макроскопически определяемых изменениях обнаруживаются элементы крови плода.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Расширение межворсинчатого пространства (РМВП)
• Тромбоз межворсинчатого пространства (ТМВП)

2. Синонимы:
• Эхонегативные образования в плаценте
• Плацентарные озера

3. Определения:
• РМВП: сосудистое пространство, лишенное ворсин, но содержащее кровоток
• ТМВП: сосудистое пространство, лишенное ворсин и содержащее тромб или фибрин

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Эхонегативные или гипоэхогенные очаги в плаценте
• Локализация:
о Центральное или базальное РМВП:
- Окружено нормальной плацентарной тканью
о Субхориальное РМВП
- На плодной поверхности плаценты
- Возможно выбухание в амнион
• Размеры:
о Диагностируется при размерах >2x2 см
о >5 см - крупный размер
о Размеры РМВП могут изменяться за время исследования
• Морфология:
о Как правило, округлой или овальной формы

(Слева) УЗИ в поперечной плоскости. Определяется единичное ретрохориальное РМВП крупных размеров. Во время исследования отмечается медленный турбулентный кровоток. РМВП, напоминающее объемное образование, выбухает в амнион.
(Справа) Тот же случай. РМВП спустя некоторое время и после перемены положения матери. Определяется динамика изменения размеров образования. Размеры РМВП увеличились, отмечается уровень осадка в жидкости. Ультразвуковая картина РМВП обусловлена оседанием эритроцитов материнской крови в плазме.

2. УЗИ при расширении и тромбозе межворсинчатого пространства у плода:

• Гомогенные эхонегативные образования в плаценте:
о Характерна множественность очагов
о Граничат с нормальной тканью плаценты

• В РМВП определяется турбулентный кровоток:
о Наилучшим образом - при УЗИ в режиме серой шкалы в реальном времени:
- Кровоток вихревой, замедленный, турбулентный
- ЦДК, как правило, не регистрирует кровоток
о Обнаружить кровоток возможно с помощью энергетической допплерографии:
- Устанавливают низкое значение цветовой шкалы: - Для подавления сигнала от колебаний сосудистой стенки используют фильтр
о Может определяться уровень осадка в жидкости:
- Оседание эритроцитов в плазме

• Форма и размеры РМВП нередко изменяются за время исследования:
о Изменение положения матери
о Сокращение матки

• Эхоструктура ТМВП:
о Чаще гипоэхогенная, нежели эхонегативная
о При УЗИ в режиме серой шкалы турбулентный кровоток не определяется
о При допплеровском исследовании кровоток не определяется
о Размеры ТМВП за время исследования не изменяются
о ТМВП и РМВП - нередко сопутствующие находки

• РМВП и ТМВП чаще определяются в утолщенных плацентах:
о Вероятность обнаружить эхонегативные образования в плаценте толщиной >3 см выше в 6 раз

• Клиническое значение могут иметь многочисленные крупные эхонегативные образования, обнаруженные на ранних сроках:
о 3 см
о >25 нед.: более 3-5 образований >5 см

• Редкое заболевание со схожей ультразвуковой картиной -мезенхимальная дисплазия плаценты:
о 0,02% всех случаев беременности
о Многочисленные эхонегативные образования в утолщенной плаценте:
- Картина напоминает гестационную трофобластическую болезнь:
Гестационную трофобластическую болезнь исключают по результатам амниоцентеза
о Выраженная ЗРП:

• ↑ риска перинатальной смерти и осложнений у новорожденного

(Слева) Беременность, осложненная ЗРП во II триместре и маловодием. В плаценте определяются несколько эхонегативных образований некоторых из них определяется кровоток.
(Справа) Другой случай. МРТ„ Т2-ВИ. Маловодие и ЗРП. В толще плаценты отмечаются многочисленные гиперинтенсивные очаги При гистологическом исследовании плаценты установлен тромбоз 70% сосудистого русла плаценты, связанный с коагулопатией у матери. Плод погиб внутриутробно.

3. МРТ при расширении и тромбозе межворсинчатого пространства у плода:
• Т1-ВИ:
о РМВП: гипоинтенсивный сигнал (кровоток)
о ТМВП: гиперинтенсивный сигнал (тромб)
• Т2-ВИ:
о РМВП и ТМВП, как правило, изоинтенсивны

4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Исследование плаценты в полном объеме во II и III триместрах
• Советы по проведению исследования:
о Поиск турбулентного кровотока в эхонегативных образованиях:
- В случае обнаружения следует записать кинопетлю
- Признак, отличающий РМВП от других объемных образований
о РМВП и ТМВП, как правило, случайные находки:
- Повторное исследование не требуется при соблюдении условий:
Единичные образования
Рост плода и объем амниотической жидкости в норме
Образования выявлены в III триместре
о Клиническое значение могут иметь многочисленные крупные эхонегативные образования, обнаруженные на ранних сроках:
- Исключают ЗРП
- Оценивают объем амниотической жидкости
- Возможно допплеровское исследование артерий пуповины
- В случае утолщения и кистозного изменения паренхимы плаценты исключают гестационную трофобластическую болезнь
• Необходимо дифференцировать простое РМВП от более крупных сосудистых лакун, свойственных placenta accreta:
о Воронкообразные сосуды неправильной формы
о Параллельные полосы (сосуды)

(Слева) ТВУЗИ по поводу placenta accreta. В плаценте визуализируются воронкообразные образования с кровотоком. Образования имеют более острые углы по сравнению с типичными РМВП. Также отмечается выбухание.
(Справа) Тот же случай. МРТ, Т2-ВИ. Сигнал, исходящий от кровотока в плацентарной лакуне, прерывается. Обращает внимание линейное строение образования. Лакуны нередко обнаруживают при неосложненной беременности, однако множественные крупные образования неправильной формы (как в данном случае) требуют более тщательного изучения.

в) Дифференциальная диагностика расширения и тромбоза межворсинчатого пространства у плода:

1. Хориоангиома:
• Доброкачественная сосудистая опухоль:
о При допплеровском исследовании отчетливо определяется кровоток
• Единичное объемное образование с четкими границами
• Обычно локализуется вблизи места отхождения пуповины

2. Гестационная трофобластическая болезнь:
• Частичный пузырный занос, триплоидия:
о Плацента чаще всего кистозно изменена
о Выраженная ЗРП ± пороки развития
• ППЗ:
о Диффузное кистозное перерождение плаценты
о Плод или эмбрион отсутствуют
о Все хромосомы отцовские
• Частичный пузырный занос в сочетании с живым плодом:
о ППЗ + один живой плод из двойни
о Присутствуют 2 плаценты:
- Нормальная плацента с нормальным плодом
- Кистозно-измененная плацента без плода

3. Отслойка плаценты:
• Ретрохориальная отслойка может напоминать РМВП:
о Выбухает в амнион, кровоток отсутствует
• Краевая и ретроплацентарная отслойка:
о Гипоэхогенный сгусток в плаценте
о Давний сгусток становится эхонегативным
• Как правило, сопровождается симптомами:
о Кровотечение из половых путей, преждевременные роды

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Хорангиоз:
- Гиперваскуляризация терминальных ворсин о РМВП содержат только материнскую кровь:
- «Островки» эритроцитов в «озере» плазмы
- Газообмен в РМВП не нарушен
- Роль РМВП при нормальной беременности:
Регуляция давления в плаценте
РМВП позволяет стабилизировать давление
о ТМВП в результате тромбоза РМВП:
↑ ТМВП, связанного с инфарктами плаценты
↑ числа инфарктов соседних ворсин
↑ отложения фибрина
• Генетические факторы:
о Связь с анеуплоидией плода отсутствует
• Сопутствующие нарушения:
о Чаще встречаются при РМВП крупных размеров (>5 см) и/или поражении значительного объема паренхимы:
- ЗРП
- Гипертензивные расстройства у матери
- Антифосфолипидный синдром
- Повышение уровня α-фетопротеина в сыворотке крови у матери
- Отслойка плаценты
о Кровотечение в I триместре (угрожающий выкидыш):
- Сообщается о повышенной заболеваемости РМВП и ТМВП

2. Стадирование, градация и классификация расширения и тромбоза межворсинчатого пространства у плода:
• Фенотипическая классификация по локализации:
о Ретроплацентарная
о Ретрохориальная
о По всей толщине
о Предлежание РМВП:
- РМВП в низкорасположенной плаценте, находящееся вблизи шейки матки

3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• При гистологическом исследовании в 25% плацент с РМВП также обнаруживают ТМВП и инфаркты
• Мезенхимальная дисплазия плаценты (редко):
о Мезенхимальная гиперплазия стволовых ворсин
о Увеличение и кистозное преобразование плаценты, расширение хорионических сосудов

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Чаще всего случайная находка при нормальной беременности
о Гипертензивные расстройства
о Антифосфолипидный синдром:
- Аутоиммунное заболевание
- Циркулирующие антифосфолипидные антитела
- Заболевание приводит к тромбозу и инфарктам плаценты
о Связь с ЗРП
о Обнаруживают при повторном исследовании по поводу кровотечения в I триместре
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Повышение уровня а-фетопротеина в сыворотке крови матери

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Заболеваемость по данным УЗИ во II триместре - 2-18%
о Заболеваемость на момент родов - 25-40%

3. Естественное течение и прогноз:
• Случайная находка, не влияющая на течение беременности, благоприятный прогноз:
о Единичные РМВП или ТМВП в III триместре
• Многочисленные крупные РМВП и ТМВП повышают риск плацентарной недостаточности

4. Лечение расширения и тромбоза межворсинчатого пространства у плода:
• В случае плацентарной недостаточности может быть показано преждевременное родоразрешение
• При соблюдении критериев антифосфолипидного синдрома — соответствующая терапия

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• При выявлении многочисленных крупных образований на ранних сроках - повторное УЗИ с оценкой роста плода:
о Поиск признаков плацентарной недостаточности:
- ЗРП, маловодие, нарушения при допплерометрии
• Исключают более тяжелые плацентарные нарушения:
о Отслойка, гестационная трофобластическая болезнь

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Предпочтительный метод диагностики РМВП - УЗИ в режиме серой шкалы в реальном времени:
о Усиление сигнала (gain) позволяет обнаружить турбулентный кровоток
• При нетипичной картине образования женщину просят изменить положение:
о Размеры РМВП могут меняться
о Может определяться уровень осадка в жидкости

3. Информация, отражаемая в заключении:
• При соблюдении указанных критериев рекомендовано повторное УЗИ:
о Срок беременности, при котором выявлены изменения, о Размеры РМВП или ТМВП >5 см
о Более трех эхонегативных образований

ж) Список использованной литературы:
1. Veerbeek JH et al: Placental pathology in early intrauterine growth restriction associated with maternal hypertension. Placenta. 35(9):696-701,2014
2. Nayeri UA et al: Systematic review of sonographic findings of placental mesenchymal dysplasia and subsequent pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 41(4):366-74, 2013
3. Hwang HS et al: The clinical significance of large placental lakes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 162(2): 139-43, 2012
4. Kotinas A et al: The role of second trimester ultrasound in the diagnosis of placental hypoechoic lesions leading to poor pregnancy outcome. J Matem Fetal Neonatal Med. 20(12): 859-66, 2007
5. Morikawa M et al: Magnetic resonance image findings of placental lake: report of two cases. Prenat Diagn. 25(3):250-2, 2005
6. Reis NS et al: Placental lakes on sonographic examination: correlation with obstetric outcome and pathologic findings. J Clin Ultrasound. 33(2):67—71, 2005
7. Van Horn JT et al: Histologic features of placentas and abortion specimens from women with antiphospholipid and antiphospholipidlike syndromes. Placenta. 25(7):642-8, 2004
8. Moldenhauer JS et al: The frequency and severity of placental findings in women with preeclampsia are gestational age dependent. Am J Obstet Gynecol. 189(4): 1173-7, 2003

Расширение межворсинчатых пространств плаценты как маркер осложнений беременности при тромбофилии

Цель. Проследить течение и исходы беременности у пациенток с массивными структурными изменениями плаценты в виде расширения межворсинчатых пространств (МВП) в зависимости от коррекции гиперкоагуляции.
Материалы и методы. В исследование включены 139 беременных с впервые выявленными при УЗИ структурными изменениями плаценты в виде массивного расширения МВП и подтвержденной тромбофилией. В течение беременности проведен анализ толщины и структуры плаценты и исходов беременности в зависимости от лечения. 1-я группа (n=64) не получала или нерегулярно применяла антикоагулянтную или антиагрегантную терапию. 2-я группа (n=75) в течение всей беременности получала лечение под контролем лабораторных данных.
Результаты. Проведен сравнительный анализ течения беременности у пациенток с тромбофилией и характерными структурными изменениями в плаценте. Показано, что у пациенток, получавших постоянную антикоагулянтную терапию под лабораторным контролем с достижением параметров нормокоагуляции, наступают уменьшение толщины и нормализация эхоструктуры плаценты. Улучшение перинатальных исходов выражается в снижении количества неразвивающихся беременностей в 4 раза, отслоек плаценты – в 3,5 раза, задержек внутриутробного роста плода – в 1,5 раза, увеличении срочных родов – в 4 раза.
Заключение. Эхоструктура плаценты может служить дополнительным диагностическим маркером тромбофилии и гиперкоагуляции, а также дополнительным критерием эффективности проводимого лечения.

Определенную роль в формировании осложнений беременности, приводящих к увеличению количества преждевременных родов, перинатальных осложнений и перинатальных потерь, играют гиперкоагуляционные состояния, в том числе связанные с тромбофилией.

Наследственная тромбофилия – это нарушение свертывания крови, при котором доказано увеличение риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Наследственные тромбофилии связаны и с неблагоприятными исходами во время беременности. Тем не менее существует ограниченное количество данных, позволяющих проводить скрининг и лечение этих состояний во время беременности. Различные виды тромбофилий обусловливают неоднозначный риск тромбоза у матери и неблагоприятные исходы беременности, поэтому также неоднозначны показания к скринингу для выявления этих состояний [1, 2].

Неблагоприятные исходы при беременности включают как ранние (привычное невынашивание), так и поздние опосредованные сосудистые проблемы плаценты (антенатальная гибель плода, преэклампсия, отслойка плаценты и задержка внутриутробного роста). Simcox L.E. et al. говорят: «Существует мало убедительных доказательств связи неблагоприятных исходов беременности с тромбофилией во время беременности» [3].

В течение последних десятилетий многократно обсуждается вопрос, необходимо ли обследование беременных на наследственные тромбофилии в виде повсеместного скрининга, что привело бы к значительным материальным затратам, или тестирование отдельных групп населения с высоким предполагаемым риском осложнений беременности на основании анамнестических данных.

Тестирование на тромбофилию однозначно рекомендовано у пациенток с венозным тромбозом или эпизодами тромбоза у близких родственников в анамнезе [4]. По мнению Dłuski D. et al., тесты на тромбофилию следует проводить у женщин с неблагоприятными исходами беременности в анамнезе, которые планируют беременность, чтобы начать антикоагулянтную профилактику [5].

Однако необходимость применения антикоагулянтной терапии у беременных с тромбофилией с целью улучшения исходов и профилактики осложнений беременности также относится к вопросам неоднозначным и нерешенным [6].

Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований от 2016 г., сравнивающих применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) у женщин с наследственной тромбофилией и предшествующим невынашиванием беременности, утверждает, что не было значительных различий в показателях числа живорождений в зависимости от наличия или отсутствия терапии НМГ (относительный риск (ОР) 0,81; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,55–1,19; Р=0,28) [7].

В обзоре 2019 г. исследуются доказательства влияния наследственной тромбофилии на привычное невынашивание и другие осложнения беременности; обсуждается вопрос, может ли антитромботическое лечение изменить исход беременности. Основной вывод – обследование на наследственную тромбофилию не требуется при привычном невынашивании беременности или осложнениях на поздних сроках беременности [8].

Ранняя диагностика и своевременная коррекция гиперкоагуляционных изменений, вероятно, могли бы оказать определенное влияние на предупреждение развития грозных осложнений, в том числе приводящих к неблагоприятным перинатальным исходам. В настоящее время клинические рекомендации по тромбофилии предусматривают диагностические мероприятия в ряде конкретных ситуаций: пациентки с эпизодом ВТЭ в анамнезе, ассоциированной с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска, относятся к группе очень высокого риска последующих ВТЭ [9, 10].

В других клинических ситуациях обследование показателей свертывающей системы крови не предусмотрено. Для проведения дорогостоящих исследований нужны отдельные показания, которые могут не проявляться при даже тщательном клиническом наблюдении беременной в рамках существующего протокола. В ранее проведенном ретроспективном исследовании нами была показана корреляция структурных изменений плаценты с частотой выявления наследственной тромбофилии и гиперкоагуляции, а также с частотой неблагоприятных перинатальных исходов в анамнезе. Было предложено считать массивные структурные изменения плаценты в виде расширения межворсинчатых пространств (МВП) маркером гиперкоагуляции при данной беременности [11]. Вторая часть исследования представляет собой проспективный анализ клинических наблюдений пациенток, у которых в течение настоящей беременности при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлены массивные расширения МВП плаценты.

Цель исследования: проследить течение и исходы беременности у пациенток с массивными структурными изме.

Читайте также: