Рентгенограмма, КТ, МРТ при скелетных и мышечных осложнениях параплегии
Обновлено: 17.05.2024
Скелетные и мышечные осложнения параплегии - лучевая диагностика
а) Терминология:
• Скелетно-мышечные осложнения, связанные с параплегией
б) Визуализация:
• Декубитальные язвы:
о В зоне риска: крестцовая область, бугристость подвздошной кости, большой вертел
о Наблюдается воздух в раневом канале; ± достигает кости
• Остеопороз:
о Повышен риск перелома, особенно вокруг суставов нижней конечности при физиотерапии с избыточной нагрузкой
о Изначально могут выглядеть агрессивно у молодых, недавно парализованных пациентов:
- Субхондральные линейные просветления или метафизарные тяжи; картина по типу «кость, изъеденная молью» может имитировать инфекцию/опухоль
• Остеомиелит:
о Ассоциирован с декубитальными язвами
о Остеомиелит/дисцит позвоночника: высокий риск обусловлен синдромом нейрогенного мочевого пузыря, хронической вялотекущей инфекцией и венозным сплетением, идущим кверху по задней поверхности тел позвонков
(Слева) КТ, костное окно, аксиальный срез: в подвздошной мышце определяется мягкотканное объемное образование. В центре визуализируется аморфная область с плотностью кальцификата. Другие аномалии на этом изображении не наблюдаются.
(Справа) КТ, костное окно, аксиальный срез: изображение, полученное при исследовании того же пациента шесть недель назад, через две недели после перенесенной травмы, приведшей к параплегии. Наблюдается нормальная картина. С учетом времени между нормальной картиной и появлением объемного образования с кальцификацией (шесть недель), эти изменения являются диагностическим признаком незрелого гетеротопического костного образования у пациента в группе риска, обусловленного параплегией. (Слева) КТ, аксиальный срез: томограмма полученная при исследовании этого же пациента через две недели после травмы. В объемных образованиях левой поясничной мышцы и запирательных мышц с двух сторон визуализируются аморфные кальцификаты.
(Справа) КТ, аксиальный срез: аномалии мышц не определяются. Визуализируются установленные этому пациенту со свежей параплегией ректальный зонд и катетер в мочевом пузыре. Наличие множества аномалий шесть недель спустя и наличие такого фактора риска, как параплегия, позволяет установить диагноз гетеротопического окостенения.
• Гетеротопическое окостенение:
о Развивается у 16-53% пациентов с параплегией
о Околосуставное, особенно в области суставов, окруженных спазмированными мышцами
о Взрослые: обычно через 2-6 месяцев после паралича
о Дети: в среднем появляется через год после травмы
• Нейрогенная артропатия:
о Особенно высок риск нейрогенной артропатии позвоночника
о Локализация: ниже уровня стабилизирующего устройства
о Обычно не ассоциирована с околопозвоночным мягкотканным объемным образованием: должна помочь дифференцировать от дисцита
• Плоскоклеточный рак:
о Редкая опухоль костей, связана с длительным существованием раневого канала декубитальной язвы, достигающего кости
о Проводите дифференциальную диагностику с остеомиелитом; в дифференциальном диагнозе с карциномой помогают размеры мягкотканного объемного образования
• Атрофия хряща:
о ↓ продукции синовиальной жидкости при иммобилизации
о Аномальные крестцово-подвздошные сочленения наблюдаются у 61% пациентов
Рентгенограмма, КТ, МРТ при скелетных и мышечных осложнениях параплегии
Рентгенограмма, КТ, МРТ при нетравматическом остеите лобковой кости
а) Определения:
• Аномальная картина при визуализации лобкового сочленения у лиц, не занимающихся спортом
• При этом признаки заболевания обычно наблюдаются в среднем или пожилом возрасте
• Дифференциальный диагноз с посттравматическим остеитом лобковых костей у молодых пациентов, занимающихся профессиональным спортом (боли в паху)
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Субхондральный склероз, кисты, неровность суставных поверхностей или резорбция в области лобкового сочленения
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Обнаруживается случайно на рентгенограммах, КТ, МРТ, при сканировании костей скелета
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется аномальное лобковое сочленение с субхондральным склерозом и субхондральными кистами. Разрушение копи отсутствует.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: хорошо видны изменения при болезни отложения кристаллов. Изменения включают околосуставную минерализацию, образование субхондральных кист и гипертрофию капсулы. Схожие изменения наблюдаются в правой подвздошно-ягодичной сумке.
3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Сужение лобкового сочленения:
- Иногда наблюдается расширение с признаками резорбции
о Субхондральный склероз и кисты
о Остеофиты и фрагментация кости
о Вакуум-феномен
о Хондрокальциноз и околосуставная минерализация
4. КТ при нетравматическом остеите лобковой кости:
• Имитирует картину при рентгенографии
• Может наблюдаться гипертрофия капсулы
• Растяжение сустава, обусловленное жидкостью
• ↑ чувствительность в диагностике хондрокальциноза, кальцификации капсулы
5. МРТ при нетравматическом остеите лобковой кости:
• Истончение и неровность хряща
• Изменения сигнала от костного мозга в субхондральной области:
о Одностороннее или двустороннее
о Симметричное или несимметричное
о Варьируют от отека (↓ интенсивности сигнала на Т1ВИ, ↑ интенсивности сигнала при последовательностях, чувствительных к жидкости) до склероза (↓ интенсивности сигнала при всех последовательностях)
• Субхондральные хрящи, остеофиты
• Гипертрофия капсулы
• Жидкость в сочленении
• Легкий отек прилегающих мягких тканей (жировой и мышечной):
о При распространенном отеке возможно наличие инфекции
6. Радиоизотопные исследования:
• Сканирование костей скелета:
о Увеличение поглощения рентгеноконтрастного вещества:
- Обычно по обе стороны от сочленения
- Симметричное или несимметричное
- При одностороннем увеличении поглощения говорит о наличии другого заболевания:
Стрессовые перелом, метастатическое поражение
(Слева) Сканирование костей скелета в прямой проекции: определяется часто обнаруживаемое повышение поглощения по обе стороны от лобкового сочленения. До тех пор, пока в этой области не появятся симптомы, эти изменения обычно относят к последствиям дегенеративного заболевания.
(Справа) МРТ, STIR, корональный срез: определяется жидкость в лобковом симфизе и воспалительные изменения в капсуле сустава и прилегающих мягких тканях. Наблюдается легкий отек костного мозга по обе стороны сочленения. Эти признаки нередко встречаются у пациентов пожилого возраста.
в) Дифференциальная диагностика нетравматического остеита лобковой кости:
1. Инфекция:
• Всегда подозревайте при:
о Перенесенных недавно инвазивных манипуляциях на органах мочеполовой системы
о Характерных симптомах инфекционного заболевания
• Разрушение кости, пузырьки воздуха
• Незрелость и неравномерное формирование новой костной ткани
• На МРТ может определяться распространенный отек прилегающих мягких тканей
• При характерной клинической картине может потребоваться пункция для подтверждения/исключения инфекции
2. Остеобластное метастатическое поражение:
• Обычно многоочаговое заболевание
• Возможно одностороннее увеличение поглощения при метастатическом поражении ветвей лонной кости:
о Помогает рентгенография; метастазы локализуются не субхондрально
3. Ревматологическое заболевание:
• Ревматоидный, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит
• Эрозии, избыточный периостит свидетельствуют об этой причине заболевания
• Проявления артрита наблюдаются по всему скелету
4. Гиперпаратиреоз:
• Резорбция субхондральной костной ткани
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Несколько причин:
- Вторичный остеоартрит:
Механическое поражение, являющее последствием микронестабильности: травма в молодом возрасте (травматический остеит лонных костей), несколько беременностей у женщин
Поздние стадии артрита с поражением лонного сочленения: ревматоидный, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит
- Болезнь отложения кристаллов
- Проводимые ранее инвазивные вмешательства на органах таза, МПС, особенно у женщин
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обнаруживается случайно
• Другие признаки/симптомы:
о В некоторых случаях возможно наличие симптомов
о Отсутствуют специфические визуализационные признаки, помогающие подтвердить или исключить аномальное лонное сочленение как причину болей
о При наличии симптомов необходимо подозревать наличие инфекции
2. Демография:
• Возраст:
о От среднего до старшего возраста:
- Встречаемость увеличивается с возрастом
а) Определение:
• Скелетно-мышечные осложнения, связанные с параплегией
б) Визуализация осложнений параплегии:
• Декубитальные язвы:
о В зоне риска: крестцовая область, бугристость подвздошной кости, большой вертел
о Воздух в раневом канале; ± достигает кости
• Остеопороз:
о Изначально может выглядеть агрессивно у молодых, недавно парализованных пациентов: субхондральные линейные просветления или метафизарные тяжи; картина по типу «кость, изъеденная молью» может имитировать инфекцию/опухоль
о Со временем развивается диффузное ↓ плотности кости
о Повышен риску перелома, особенно в области суставов нижних конечностей при интенсивной физиотерапии
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется зрелая костная ткань, расположенная в мягких тканях, окружающих тазобедренный сустав и характеризующаяся сигналом от костного мозга, схожим с сигналом от бедренной кости. Ближе к центру расположена область низкой интенсивности сигнала.
(Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента спереди от скопления жидкости определяется зрелая кость. Следует помнить, что у пациентов с неврологическими расстройствами, в частности параплегией, высок риск развития ГО, особенно вокруг тазобедренных суставов. В центральной зоне зрелых гетеротопических костных образований может содержаться жидкость. (Слева) МРТ Т1ВИ, корональный срез: на томограмме, полученной при исследовании пациента с параплегией и декубитальной язвой в области крестца, в мягких тканях определяется область низкой интенсивности сигнала, ведущая к конфлюэнтной области низкой интенсивности сигнала в подвздошной кости. Конфлюэнтная, а не дымчатая, область низкой интенсивности сигнала на Т1 ВИ позволяет с уверенностью предполагать остеомиелит, а не ответную реакцию костного мозга. Обратите внимание на мышечную атрофию.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 ВИ, корональный срез: у этого же пациента определяется контрастирование мягких тканей и бугристости подвздошной кости. Абсцедирование не выявляется, но по результатам биопсии был подтвержден остеомиелит. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у этою пациента с параплегией определяется воздух в мягких тканях, что обусловлено хронической декубитальной язвой в подвздошной области. Наблюдается чистый край по ходу подвздошной кости после хирургического удаления инфицированной ранее кости.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, снимок полученный через шесть недель после агрессивного распада кости с изменением контура. Хотя эта картина может отражать быстрый остеолиз при инфекции, скорость деструкции кости также должна наводить на мысли о плоскоклеточном раке, подтвержденном по данным биопсии.
• Гетеротопическая оссификация (ГО):
о Часто встречающееся осложнение болезней спинного мозга, развивается у 16-53% пациентов с параплегией; при спастических состояниях встречается чаще, чем при вялых парезах
о В околосуставных областях, особенно в области суставов, окруженных спазмированными мышцами
о У взрослых обычно появляется через 2-6 месяцев после паралича:
- У детей возникает позже, чаще через год после травмы
- Прогрессирование окостенения соответствует временным промежуткам ГО любой локализации:
0-2 недели после начала: мягкотканное объемное образование, не отграниченное от мягких тканей
3-4 недели: в объемном образовании формируется аморфный остеоид; в прилегающей области может наблюдаться периостальная реакция
6-8 недель: вокруг похожего на кружево центрального костного объемного образования начинает формироваться более толстая «корка»
5-6 месяцев: формирование зрелой костной ткани
о Созревание ГО: характерная зональность на протяжении 2-6 месяцев
- Зрелая кортикальная костная ткань по периферии
- В центральной части находится менее зрелая костная ткань, ± мягкие ткани, кистозные области
о МР-картина при гетеротопической оссификации:
- Как и при КТ/рентгенографии, картина зависит от длительности заболевания; на любой стадии возможны отек костного мозга, периостальная реакция и периферический отек
- Ранняя стадия:
Т1 ВИ: изоинтенсивный сигнал по отношению к мышечной ткани; последовательности, чувствительные к жидкости: гиперинтенсивный сигнал с неоднородностью
- Промежуточная стадия:
Т1 ВИ: изоинтенсивный сигнал по отношению к мышечной ткани, возможны местные искажения, связанные с жировыми прослойками; последовательности, чувствительные к жидкости: гиперинтенсивное объемное образование с искривленными и неровными областями пониженной ИС, окружающими образование
«Кольцо» сигнала низкой интенсивности на Т2 ВИ может быть неполным, но позволяет дифференцировать ГО и костнообразующие опухоли
Ранний эквивалент зрелой краевой кортикальной костной ткани(при рентгенографии или КТ)
- Поздняя стадия:
Неоднородное костное объемное образование с четкими границами; может формироваться центральная кистозная область; нет ассоциированного отека
• Остеомиелит:
о Ассоциирован с декубитальными язвами:
- Может наблюдаться раневой канал ± воздух, достигающий области разрушения кости
- Изменения кости с нечеткими границами, разрушение кортикальной пластинки; периостальная реакция
- Картина может осложняться проведенным ранее дебридментом/резекцией кости
о Остеомиелит позвоночника/инфекция дискового пространства:
- ↑ риск, обусловленный синдромом нейрогенного мочевого пузыря, хронической вялотекущей инфекцией и венозным сплетением, идущим по задней поверхности тел позвонков
- Сужение дискового пространства, разрушение замыкательных пластинок тел прилегающих позвонков
- Околопозвоночное мягкотканное объемное образование о МР-картина при остеомиелите:
- Ранняя стадия: может наблюдаться лишь конфлюэнтная низкая ИС на Т1 ВИ, высокая ИС на Т2 ВИ, контрастирование
- Поздняя стадия: признаки разрушения кости и периостальная реакция (низкая ИС на Т1 ВИ, высокая ИС на Т2 ВИ)
- Абсцессы прилегающих тканей в виде ободка контрастирования вокруг жидкости с низкой интенсивностью сигнала на изображениях с контрастным усилением
- ± воздух с низкой интенсивностью сигнала, часто контра-стируется раневой канал
• Нейрогенная артропатия:
о У пациентов с параплегией особенно высок риск поражения позвоночника:
- Развивается ниже уровня стабилизирующей системы
о Движения позвоночника без поддержки на уровне параплегии приводит к фрагментированию остеопорозной костной ткани и разрыву поддерживающих связок:
- Потеря дискового пространства
- Фрагментация костной ткани
- Подвывихи, часто на нескольких уровнях
- Обычно не ассоциирована с околопозвоночными мягкотканными объемными образованиями; должно помогать при дифференциальном диагнозе с дисцитом
(Слева) Рентгенография таза в ПЗ проекции: редкий случай осложнения плоскоклеточного рака хронической инфекцией у пациента с длительной параплегией. Наблюдаются хронические изменения, характерные для параплегии, включая резекцию подвздошных костей, связанную с хроническим остеомиелитом, наличие воздуха в мягких тканях на фоне инфекции и деструкция крыла подвздошной кости.
(Справа) КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется объемное образование, деструкция крыла подвздошной кости и воздух в длительно существующем раневом канале. Прогноз при такой плоскоклеточной опухоли крайне неблагоприятный. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: выраженный подвывих и деструкция замыкательных пластинок позвонков с костным детритом на двух прилегающих уровнях. У этого пациента с параплегией наблюдается нестабильность на этом уровне грудного отдела позвоночника.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется нестабильность позвоночника в указанном промежутке В, обусловливающая сдавливание спинного мозга. Однако здесь нет околопозвоночного или эпидурального мягкотканного объемного образования для того, чтобы предположить инфекцию. Это случай нейрогенной артропатии позвоночника, обусловленной параплегией на более проксимальном уровне. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: исследование пациента с параплегией и взрывным переломом L1, фиксированным стержнями и стабилизирующим имплантом. Наблюдается деструкция костной ткани и нестабильность на два уровня ниже; это прилегающие области поражения при нейрогенной артропатии.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется распространенное контрастирование тел позвонков L5 и S1, межпозвонкового диска и околопозвоночных и эпидуральных выростов, характерное для инфекции в дисковом пространстве. У пациентов с параплегией высок риск инфекции и нейрогенной артропатии позвоночника: необходима дифференциальная диагностика.
• Плоскоклеточный рак:
о Редкая костная опухоль, связанная с длительным существованием раневого канала при декубитальной язве; раковая опухоль развивается по ходу раневого канала и достигает прилегающей костной ткани
о Крайне быстрое разрушение кости, неблагоприятный прогноз
о В круг дифференциального диагноза включают остеомиелит; в дифференциальном диагнозе помогает оценка размеров мягкотканного образования при карциноме
• Атрофия хряща:
о ↓ продукции синовиальной жидкости при иммобилизации
о Волокнистость, эрозия и резорбция хряща
о Сужение суставной щели крестцово-подвздошного, тазобедренного, коленного суставов:
- Аномалии крестцово-подвздошных сочленений наблюдаются у 61% пациентов с параплегией:
Околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, в некоторых случаях-анкилоз
Предполагаемая причина изменений в КП сочленении: хронический вялотекущий сепсис таза, обусловленный нейрогенным мочевым пузырем и проникновением инфекции через околопозвоночное венозное сплетение
Ряд авторов предполагает, что состояние обусловлено хроническим остеопорозом, атрофией хряща и механическим напряжением
в) Список использованной литературы:
1. Aebli N et al: Characteristics and surgical management of neuropathic (Charcot) spinal arthropathy after spinal cord injury. Spine J. 14(6):884-91, 2014
а) Аббревиатуры:
• Конденсационный остеит подвздошных костей (КОП)
• Конденсационный остеит ключицы (КОК)
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КОП: двусторонние симметричные области склероза подвздошных костей в форме треугольника в области крестцово-подвздошного сочленения
о КОК: склероз нижнемедиальной головки ключицы
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В большинстве случаев достаточно рентгенографии
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у молодой женщины, обследованной в связи с травмой, был случайно обнаружен конденсационный остеит подвздошных костей. Наблюдается двусторонний склероз крыльев подвздошных костей, ограниченный областью, прилегающей к крестцово-подвздошному сочленению. Область склероза имеет форму, приближенную к треугольной, с верхушкой направленной краниально.
(Справа) КТ, корональный срез: треугольная форма области склероза подвздошных костей, четко определяющая границы аномалии.
3. Рентгенография при конденсационном остеоите:
• Рентгенография:
о Конденсационный остеит подвздошных костей:
- Склероз: развивается по ходу суставных поверхностей подвздошных костей, вдаваясь в прилегающий костный мозг
- Треугольная форма; верхушка направлена краниально
- Изменения по ходу суставных поверхностей крестца отсутствуют
- Отсутствие других признаков, таких как субхондральные кисты, эрозии, сужение суставной щели
- Обычно двустороннее и симметричное поражение
- Асимметричное поражение встречается менее часто
- Одностороннее поражение встречается редко
о Конденсационный остеит ключицы
- Обычно одностороннее поражение
- Поражается нижнемедиальная поверхность головки ключицы
- Возможно наличие мелкого нижнемедиального остеофита
- Распространяется по субхондральной костной ткани
- Отсутствие других признаков, таких как субхондральные кисты, эрозии, сужение суставных щелей
4. КТ при конденсационном остеоите:
• КТ лучше демонстрирует признаки, наблюдаемые при рентгенографии
5. МРТ при конденсационном остеоите:
• Области склероза визуализируются в виде областей низкоинтенсивного сигнала на всех последовательностях
• Распространенность изменений соответствует данным рентгенографии
• При конденсационном остеите ключицы может наблюдаться отек прилегающих мягких тканей
6. Радионуклидные исследования:
• Сканирование костей скелета: наблюдается интенсивное поглощение; может имитировать артрит:
о Помогает исключать многоочаговые заболевания, такие как метастатическое поражение
• При ФДГ ПЭТ определяется повышенное поглощение; одновременное выполнение КТ помогает избежать неправильного диагноза
(Слева) КТ, аксиальный срез: у этой же пациентки подтверждается расположение склерозированной области в пределах крыльев подвздошных костей и щажение крестца и крестцово-подвздошных сочленений. Дополнительная визуализация или дальнейшее наблюдение при конденсационном остеите не требуются.
(Справа) КТ, костное окно, аксиальный срез: у пациента с болью выше правого грудинно-ключичною сочленения определяется диффузный склероз головки правой ключицы. Грудина (изображение не представлено) сохранна. Других поражений скелета выявлено не было. Ведущим предварительным диагнозом является конденсационный остеит ключицы.
в) Дифференциальная диагностика конденсационного остеоита:
1. Метастазы в костном мозге:
• Образования обнаруживаются в других отделах скелета
• Отсутствует двусторонний симметричный характер и треугольная форма поражения, наблюдаемые при КОП
• Одиночная область повышенного поглощения в головке ключицы скорее всего не является солитарным метастазом
2. Остеоартрит:
• Область поражения не имеет треугольной формы и не достигает костного мозга
• Сужение суставной щели, субхондральные кисты, остеофиты
3. Гиперостоз грудинно-ключичного сочленения (синдром SAPHO):
• Встречается преимущественно у подростков и молодых взрослых
• Чаще встречается у мужчин
• Односторонний или двусторонний
• Энтезит распространен сильнее
• Возможно поражение ключицы, 1-го грудинно-хрящевого соединения
4. Сакроилиит:
• Сужение суставной щели, эрозии
• Область склероза более неоднородная, не имеет треугольной формы и затрагивает обе суставные поверхности
• Чаще наблюдаются симптомы
• Чаще асимметричен
5. Болезнь Фридрейха (остеонекроз головки ключицы):
• Существует мнение, что это один и тот же процесс
• Встречается редко у пациентов более молодого возраста (от подросткового до раннего взрослого)
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Реакция на механическую нагрузку
2. Микроскопия:
• Увеличение числа и размеров трабекул
• Облитерация нормального костномозгового пространства
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обнаруживается случайно
о Иногда может развиваться симптоматика:
- Тугоподвижность, суставная боль
- При сдавливании крестцово-подвздошного сочленения возможна болезненность
2. Демография:
• Возраст:
о 20-60 лет
• Пол:
о МОК:
- ↑ встречаемость КОП после беременности
3. Течение и прогноз:
• Не прогрессирует; нет значительных последствий
4. Лечение:
• При появлении симптомов используйте безрецептурные анальгетики
• В редких случаях требуется иссечение/фиксация
• В одном небольшом исследовании предлагалось проведение туннелизации
е) Список использованной литературы:
1. Jans L et al: MRI of the SI joints commonly shows non-inflammatory disease in patients clinically suspected of sacroiliitis. Eur J Radiol. 83(1): 179-84, 2014
Метастазы в кости
Метастазы в кости – вторичные злокачественные очаги в костной ткани, обусловленные распространением раковых клеток из первичной опухоли другого органа. Проявляются нарастающими болями, гиперкальциемией и патологическими переломами. В ряде случаев в пораженной области может обнаруживаться плотное опухолевидное образование. При сдавлении крупных сосудов возникают нарушения кровообращения, при сдавлении нервных стволов – неврологическая симптоматика. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Лечение – радиотерапия, химиотерапия, оперативные вмешательства.
Общие сведения
Метастазы в кости – поражение костной ткани в результате распространения злокачественных клеток с током крови или лимфы. Возникают на поздних стадиях онкологического заболевания. 80% вторичных опухолей костной ткани выявляются при раке молочной железы и раке предстательной железы. Кроме того, метастазирование в кости нередко встречается при злокачественных новообразованиях щитовидной железы, раке легкого, злокачественных опухолях почки, саркоме, лимфоме и лимфогранулематозе. Для других новообразований поражение костной ткани менее характерно. При раке яичников, раке шейки матки, опухолях мягких тканей и желудочно-кишечного тракта метастазы в кости диагностируются очень редко. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, травматологии-ортопедии.
Виды метастазов в кости
В костной ткани постоянно происходят процессы резорбции и костеобразования. В норме эти процессы сбалансированы. Злокачественные клетки в области метастаза нарушают это равновесие, излишне активизируя остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань) или остеобласты (молодые клетки новой костной ткани). С учетом преимущественной активизации остеокластов или остеобластов выделяют два типа метастазов в кости: остеолитические, при которых преобладает разрушение костной ткани и остеопластические, при которых наблюдается уплотнение участка кости. На практике чистые типы метастазов в кости встречаются редко, преобладают смешанные формы.
Чаще всего вторичные очаги выявляются в костях с богатым кровоснабжением: в позвоночнике, ребрах, тазовых костях, костях черепа, бедренных и плечевых костях. На начальных стадиях метастазы в кости могут протекать бессимптомно. В последующем сопровождаются нарастающими болями. Причиной болей становится как механическая (за счет сдавления), так и химическая (в результате выделения большого количества простагландинов) стимуляция болевых рецепторов, расположенных в области надкостницы. Болевой синдром при метастазах в кости усиливается по ночам и после физических нагрузок. Со временем боли становятся мучительными, непереносимыми, состояние пациентов облегчается только после приема наркотических анальгетиков.
Достаточно крупные метастазы в кости могут вызывать видимую деформацию, выявляться при пальпации в виде опухолевидного образования либо просматриваться на рентгенограммах в виде участка деструкции. Серьезным осложнением метастазов в кости являются патологические переломы, в 15-25% случаев возникающие в области трубчатых костей, почти в половине случаев – в области позвонков. Иногда в процессе роста метастазы в кости сдавливают близлежащие крупные сосуды или нервы. В первом случае возникают нарушения кровообращения, во втором – неврологические расстройства. К числу тяжелых осложнений данной патологии также относятся компрессия спинного мозга и гиперкальциемия. Локальные симптомы метастазов в кости сочетаются с общими проявлениями онкологического заболевания: слабостью, потерей аппетита, снижением массы тела, тошнотой, апатией, быстрой утомляемостью, анемией и повышением температуры тела.
Симптомы метастазов в кости
Гиперкальциемия
Гиперкальциемия – опасное для жизни осложнение, выявляющееся у 30-40% больных с метастазами в кости. Причиной развития становится повышенная активность остеокластов, в результате которой в кровь из разрушенной кости поступает количество кальция, превышающее выделительные способности почек. У пациентов с метастазами в кости возникают гиперкальциемия и гиперкальциурия, нарушается процесс обратного всасывания воды и натрия в почечных канальцах. Развивается полиурия. Образуется замкнутый круг: из-за полиурии уменьшается объем жидкости в организме, что влечет за собой снижение клубочковой фильтрации. Снижение клубочковой фильтрации, в свою очередь, вызывает увеличение обратного всасывания кальция в почечных канальцах.
Гиперкальциемия при метастазах в кости вызывает нарушения деятельности различных органов и систем. Со стороны ЦНС наблюдаются психические расстройства, заторможенность, аффективные нарушения, проксимальная миопатия, спутанность сознания и потеря сознания. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются снижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений и аритмия. Возможна остановка сердца. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются тошнота, рвота, запоры и нарушения аппетита. В тяжелых случаях развивается панкреатит или кишечная непроходимость.
Со стороны почек обнаруживаются полиурия и нефрокальциноз. Общая клиническая симптоматика включает в себя слабость, повышенную утомляемость, обезвоживание, потерю массы тела и кожный зуд. Гиперкальциемия при метастазах в кости может долгое время оставаться нераспознанной, поскольку врачи трактуют проявления данной патологии, как признаки прогрессирования основного онкологического заболевания либо как побочный эффект химиотерапии или лучевой терапии.
Патологические переломы
Патологические переломы возникают при разрушении более 50% кортикального слоя. Чаще всего выявляются в позвонках, второе место по распространенности занимают переломы бедренной кости, обычно – в области шейки или диафиза. Отличительной особенностью патологических переломов позвоночника при метастазах в кости является множественность поражения (одновременно выявляется нарушение целостности нескольких позвонков). Как правило, страдает грудной или поясничный отдел. Повреждения могут сопровождаться компрессией нервных корешков или спинного мозга.
Причиной патологического перелома при метастазах в кости может стать незначительное травмирующее воздействие, например, слабый удар или даже неловкий поворот в постели. Иногда такие переломы выглядят спонтанными, то есть, возникшими без каких-либо внешних причин. Перелом может сопровождаться смещением отломков. Нарушения функции конечностей при переломах длинных трубчатых костей и неврологические расстройства при переломах позвоночника становятся одним из ведущих факторов ухудшения качества жизни больного.
Компрессия спинного мозга
Компрессия спинного мозга выявляется у 1-5% пациентов с метастатическими поражениями позвоночника. В 70% случаев причиной нарушений становятся метастазы в грудные позвонки, в 20% - в поясничные и крестцовые позвонки, в 10% случаев – в шейные позвонки. При метастазах в кости могут выявляться как острые (при сдавлении костным фрагментом), так и постепенно прогрессирующие (при сдавлении растущей опухолью) расстройства. При сдавлении растущим новообразованием пациентов с метастазами в кости беспокоят нарастающие боли. Развивается мышечная слабость, выявляются нарушения чувствительности. На заключительной стадии возникают парезы, параличи и нарушения функции тазовых органов.
При сдавлении фрагментом кости клиническая картина компрессии спинного мозга развивается внезапно. На начальных стадиях оба вида компрессии обратимы (полностью или частично). При отсутствии своевременной медицинской помощи в течение нескольких часов или дней паралич становится необратимым. Своевременное адекватное лечение позволяет уменьшить выраженность симптомов, однако восстановление способности к самостоятельному передвижению отмечается всего у 10% больных с уже развившимся параличом.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании анамнеза (данных о наличии первичного злокачественного новообразования), клинической картины и результатов дополнительных исследований. Отсутствие информации об уже диагностированном онкологическом заболевании не является основанием для исключения метастазов в кости, поскольку первичная опухоль может протекать бессимптомно. При наличии неврологических нарушений проводят неврологический осмотр. На начальном этапе обследования выполняют сцинтиграфию. Затем больных направляют на рентгенографию, КТ или МРТ кости для уточнения характера и распространенности поражения. Для выявления гиперкальциемии назначают биохимический анализ крови.
Лечение метастазов в кости
Тактику лечения определяют с учетом типа и локализации первичной опухоли, количества и расположения метастазов в кости, наличия метастазов в другие органы и ткани, наличия или отсутствия осложнений, возраста и общего состояния больного. Хирургические вмешательства носят паллиативный характер и показаны при наличии осложнений (патологических переломов, компрессии спинного мозга). Целью операций при метастазах в кости является устранение или ослабление болей, восстановление функции конечности или спинного мозга и создание более благоприятных условий для ухода за пациентом.
При принятии решения о проведении оперативного вмешательства учитывают прогноз. Прогностически благоприятными факторами являются медленный рост первичного новообразования, продолжительный период отсутствия рецидивов, небольшой одиночный метастаз в кости, наличие рентгенологических признаков склероза кости после консервативного лечения и удовлетворительное состояние пациента. В подобных случаях могут проводиться обширные хирургические вмешательства (установка пластин, штифтов, аппаратов Илизарова).
При агрессивном росте первичного новообразования, частых рецидивах, множественных метастазах, особенно – с одновременным поражением внутренних органов, большом размере метастаза в кости, отсутствии признаков склероза на рентгенограмме и неудовлетворительном состоянии пациента хирургические вмешательства на трубчатых костях не рекомендуется даже при наличии патологического перелома. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, используют щадящие методы фиксации (например, деротационный сапожок при переломе шейки бедра).
Неотложная помощь при метастазах в кости, осложнившихся компрессией спинного мозга, включает в себя сосудистые препараты, средства для улучшения метаболизма нервной ткани и высокие дозы дексаметазона. При сдавлении нервной ткани вследствие роста метастаза в кость выполняют декомпрессионную ламинэктомию, при компрессии спинного мозга в результате патологического перелома позвонка проводят декомпрессионно-стабилизирующие операции: фиксацию пластиной или транспедикулярную фиксацию, восстановление позвонков с использованием костного цемента, ауто- и аллотрансплантатов и т. д.
Химиотерапию и лучевую терапию при метастазах в кости используют в процессе комбинированной консервативной терапии, в ходе подготовки к оперативному вмешательству и в послеоперационном периоде. При гиперкальциемии осуществляют регидратацию, проводя внутривенные инфузии солевых растворов. Больным с метастазами в кости назначают «петлевые диуретики» (фуросемид), кортикостероидные препараты и бисфосфонаты. Эффект терапии сохраняется в течение 3-5 недель, затем курс лечения повторяют.
Прогноз
Прогноз при метастазах в кости более благоприятен по сравнению с метастазами во внутренние органы. Средняя продолжительность жизни составляет 2 года. Качество, а в некоторых случаях и продолжительность жизни зависят от наличия или отсутствия осложнений, что обуславливает важность профилактических мероприятий при обнаружении метастазов в костях скелета. При метастазах в позвоночник рекомендуют исключить поднятие тяжестей и несколько раз в течение дня отдыхать в лежачем положении. В некоторых случаях на определенном этапе терапии показано ношение корсета или головодержателя. При поражении бедренной кости в период лечения советуют максимально разгружать конечность, используя трость или костыли. Физиолечение при любых метастазах в кости противопоказано. Больным необходимо регулярно проходить осмотры для своевременного выявления рецидивов заболевания.
Читайте также: