Двухэтапное аппаратно-хирургическое лечение. Ортодонтические дуги

Обновлено: 28.04.2024

Выбор ортодонтической дуги при аномалиях челюсти. Оценка показаний к аппаратно-хирургическому исправлению челюсти

Независимо от используемой схемы комбинированного лечения на хирургическом этапе целесообразно использование дуг прямоугольного сечения. Стальная дуга такой формы, используемая в случае традиционной трехэтапной методики, обеспечивает надежный контроль наклонов зубов как в вестибуло-оральном, так и в мезио-дистальном направлениях. Никелид-титановые или медно-никелид-титановые дуги, применяемые при двухэтапной методике, позволяют в кратчайшие сроки в раннем послеоперационном периоде проводить коррекцию положения и наклонов зубов. При этом величину поперечного сечения дуги предпочтительно выбирать таким образом, чтобы она максимально заполняла паз замка. В этом случае дуга позволяет более точно устанавливать зубы в соответствии с их идеальным положением.

Приведенные данные показывают, что выбор типа ортодонтической дуги, используемой на хирургическом этапе комбинированного лечения, определяется тактикой аппаратно-хирургического лечения. Таким образом, при начале ортодонтического лечения одновременно с хирургическим в послеоперационном периоде на фоне повышения пластичности костной ткани на зубы постоянно действует давление упругой ортодонтической дуги, используются межчелюстные эластичные резиновые тяги. Совокупное действие этих факторов приводит к активной перестройке тканей пародонта, а значит, и к ускорению лечения.

Из сказанного логические вытекают и те условия, при которых возможно обсуждение перспективы применения альтернативной двухэтапной схемы лечения:
— возможность сопоставления моделей в правильном положении с трехточечным контактом;
— необходимость проведения операции в кратчайшие сроки (психологические проблемы из-за эстетики, удаленное место жительства, поступление в военные вузы).

Некоторые авторы, критикуя нас, утверждают, что «. при проведении оперативного вмешательства на челюстях с неправильной формой зубных дуг, возможным их сужением, аномалиями положения отдельных зубов или групп зубов хирург не имеет возможности сопоставить фрагменты челюстей в правильном положении, а делает это лишь в предполагаемом их соотношении, что может оказать существенное негативное влияние на окончательный результат лечения, поставить под сомнение вероятность положительного исхода, и в любом случае увеличить объем ортодонтической коррекции в послеоперационном периоде».

Отметим, что конструктивное положение перемещаемого фрагмента определяет не хирург, а консилиум с участием хирурга и ортодонта на догоспитальном этапе. Перед операцией в обязательном порядке изготавливается позиционер, исключающий возможность неправильной установки фрагмента челюсти.

Во-вторых, «предполагаемое» соотношение включает определенную гиперкоррекцию, рассчитанную на предстоящее ортодонтическое лечение. Например, создание сагиттальной межрезцовой щели для вестибулярного отклонения нижних и нёбного отклонения верхних резцов при устранении соответственно их ретрузии и протрузии. Рациональное планирование исключает вероятность «негативного влияния» и «сомнения в вероятности положительного исхода».

В-третьих, стабильность положения перемещенных фрагментов челюстей в послеоперационном периоде (2-3 недели) гарантируется использованием межчелюстных тяг, полностью исключающих возможность открывания рта. К моменту снятия тяг и включения функции жевания (месяц после операции) мы рекомендуем устанавливать стальные дуги, максимально заполняющие паз брекета. К этому моменту форма зубных рядов уже нормализована, и «полноценная окклюзия представляет собой естественный ретенционный аппарат». Здесь следует оговориться, что существует мнение о целесообразности достижения разобщения зубных рядов в послеоперационном периоде. Устранение окклюзионных контактов посредством позиционеров (сплитов) позволяет сохранить правильное соотношение структур височно-нижнечелюстного сустава. Так что идея достижения множественных окклюзионных контактов в раннем послеоперационном периоде, которой мы, кстати, в своей практике придерживаемся, не является такой уж бесспорной.

В-четвертых, увеличение объема ортодонтического лечения в послеоперационном периоде, безусловно, происходит. Но значительное ускорение перемещения зубов в первые 3-4 недели послеоперационного периода позволяет за короткий срок довести форму зубных рядов до стадии завершающей стальной дуги. То есть, объем послеоперационного ортодонтического лечения будет больше, но он не превысит совокупного объема двух этапов ортодонтической коррекции, необходимой при классической схеме. А вот время, необходимое для достижения того же результата, существенно сократится.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Двухэтапное аппаратно-хирургическое лечение. Ортодонтические дуги

Трехэтапное аппаратно-хирургическое лечение. Принципы трехэтапного лечения аномалий челюсти

Существует несколько схем комплексной реабилитации пациентов с выраженными аномалиями и деформациями челюстей:
1) трехэтапное аппаратно-хирургическое лечение;
2) двухэтапное аппаратно-хирургическое лечение;
3) ортодонтическое лечение без реконструктивной операции;
4) хирургическое лечение без ортодонтической поддержки;
5) аппаратно-хирургическое (протетическое) лечение;
6) протетическое лечение;
7) прочее.

В настоящее время трехэтапное аппаратно-хирургическое лечение представляет собой общестандартный подход. Оно включает три этапа лечебно-реабилитационных мероприятий.

1-й этап — ортодонтический: направлен на нормализацию формы зубных рядов и их выравнивание. На этом этапе, как правило, добиваются устранения явлений зубоальвеолярной компенсации, которая обычно возникает по мере роста челюстей. Так, например, по мере опережающего роста нижней челюсти у пациента с мезиальным прикусом нижние резцы отклоняются язычно, а верхние — вестибулярно, стремясь тем самым сохранить межзубные контакты. На первом этапе усилия ортодонта будут направлены на нормализацию наклонов передних зубов (вестибулярное отклонение нижних и нёбное — верхних резцов и клыков).

2-й этап — хирургический: реконструктивная операция на челюсти/челюстях, направленная на нормализацию соотношения челюстей относительно друг друга и в пространстве черепа.
3-й этап — ортодонтический: преследует целью окончательное выравнивание челюстей, создание множественных окклюзионных контактов, создание эстетического оптимума.

Ниже приведены примеры комплексной реабилитации пациенток с разными нарушениями: дистальным и мезиальным прикусами.
Неоспоримым преимуществом такого подхода является полноценная реабилитация как с ортодонтической, так и с хирургической стороны без каких бы то ни было компромиссов. Четкая градация этапов и хорошая прогнозируемость получаемых результатов привели к тому, что некоторые врачи в категорической форме не приемлют какие-либо отступлений от стандартов трехэтапного лечения:

1-й этап может считаться завершенным только после установки прямоугольной стальной дуги, максимально заполняющей паз брекета, и достижении формы зубных рядов, при которой модели челюстей сопоставляются с множественными окклюзионными контактами;
2-й этап завершается по достижении множественных окклюзионных контактов, нормализации пропорций лица и восстановлении движений нижней челюсти в полном объеме;

3-й этап можно считать завершенным при нейтральном соотношении челюстей, множественных окклюзионных контактах, правильной форме и консолидации зубных рядов, нормализации эстетики лица и улыбки.
Мы считаем такую схему оптимальной в подавляющем большинстве случаев но в некоторых ситуациях возможны, а порой и предпочтительны, отступления от этого протокола.

Альтернативная схема лечения не предполагает проведения продолжительной ортодонтической подготовки перед операцией или в силу определенных причин не может быть выполнена. Операция проводится либо сразу после установки ортодонтического аппарата, либо после некоторой коррекции формы зубных рядов. Основная работа по перемещению зубов проводится в послеоперационном периоде. Для ускорения этого процесса необходимо воспользоваться физиологическими возможностями раннего послеоперационного периода:

— на фоне травмы в костной ткани развивается асептическое воспаление, при котором происходит деминерализация;
— повреждение кости является пусковым механизмом, мобилизующим эндокринную (паратгормон) и макрофагальную системы, запускающие процесс остеокластической резорбции.

В результате уже спустя 12-14 дней после операции активность перестройки кости многократно усиливается, и скорость перемещения зубов возрастает.
Организационно значимыми являются следующие моменты:
— необходимость использования межчелюстных тяг, полностью исключающих возможность открывания рта. Воздействия, постоянные по времени и значительные по силе, вызывают нормализацию вертикальных взаимоотношений;
— правильное сопоставление зубных рядов создает анатомическую предпосылку для нормализации миодинамического равновесия, что позволяет добиться улучшения вестибуло-оральных наклонов зубов.

На хирургическом этапе, следуя классической схеме лечения, большинство исследователей рекомендуют использование прямоугольных дуг из стали. Эти дуги обладают большой жесткостью. Благодаря этому свойству, обеспечивается максимальная стабильность формы зубных рядов. В то же время стальные дуги прямоугольного сечения не применяются для значительного перемещения зубов. Это связано с тем, что силы, развиваемые этими дугами, резко нарастают даже при незначительном увеличении их изгиба.

Ортодонтическое лечение в раннем послеоперационном периоде целесообразно проводить с использованием более эластичных дуг. Наиболее перспективными для этой цели, на наш взгляд, являются дуги, созданные на основе сплава никеля и титана (Ni-Ti) или термоактивные дуги, в основу которых положен сплав меди, никеля и титана (Cu-Ni-Ti). Из раздела металловедения известно, что для этих металлов характерны как эффект сверхэластичности, так и эффект «памяти формы».

Эффект сверхэластичности заключается в том, что при малых изгибах сила, развиваемая дугой, пропорциональна степени ее изгиба. При удалении нагрузки дуга возвращается в первоначальное недеформированное состояние. При увеличении изгиба не происходит увеличения силы, развиваемой дугой (область «плато»). Благодаря эффекту сверхэластичности, дуги из никелид-титана оказывают постоянное во времени равномерное давление на перемещаемые зубы. При этом величина давления мало зависит от степени изгиба дуги.

Эффектом «памяти формы» называют способность сплава при деформациях в определенном температурном режиме перестраивать свою кристаллическую решетку, т. е. испытывать фазовый переход, индуцированный деформацией (переход мартенситно-аустенситного типа). Такая перестройка решетки приводит к необычной зависимости силы, развиваемой дугой, от ее изгиба. При этом усилие, развиваемое дугой, стремящейся принять свою первоначальную форму, практически не зависит от величины деформации.

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

«Surgery first» или двухэтапная методика комплексной реабилитации пациентов с аномалиями прикуса

Журнал: Стоматология. 2016;95(4): 49‑52

Рассматриваются этапы проведения комплексного лечения пациентов с аномалиями прикуса с применением двухэтапной и трехэтапной (традиционной) схем комплексного лечения. Сформулированы показания к использованию двухэтапного протокола реабилитации. Представлена оценка эффективности лечения и стабильности получаемых результатов с помощью системы количественной оценки зубочелюстных аномалий.

Вопросы реабилитации пациентов с нарушениями прикуса неизменно привлекают пристальное внимание стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Разработка и внедрение новейших разработок в области ортодонтии и ортогнатической хирургии являются приоритетными задачами для специалистов, занимающихся комплексным лечением пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями. В последнее время общепринято мнение, что наилучшие результаты могут быть получены только при соблюдении принципа комплексности [1-5, 9]:

- четкое планирование этапов реабилитации до начала лечения;

- определение объема оказания помощи на каждом этапе;

- формулирование перечня целей и задач, подлежащих решению на каждом из них.

Перечисленные факторы могут в значительной мере варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации вплоть до изменения числа этапов реабилитации и их последовательности.

Традиционная (классическая) схема включает в себя 3 этапа: 1-й - ортодонтическое выравнивание зубных рядов (как правило, доведение до этапа полноразмерных прямоугольных стальных или титан-молибденовых дуг); 2-й - реконструктивная операция на челюсти (остеотомия) - операция, в ходе которой производятся остеотомия челюсти с одномоментным перемещением фрагмента, включающего в себя сегмент зубного ряда, и его фиксация в новом положении [6]; 3-й - ортодонтическая коррекция, направленная на создание множественных устойчивых окклюзионных контактов [3, 4, 9, 10].

В ряде случаев операции предшествует той или иной продолжительности ортодонтический этап, нацеленный на выравнивание зубного ряда с таким расчетом, чтобы спустя 1 мес после операции была возможность установки в пазы брекетов полноразмерной стальной дуги [2].

После операции пациенты пользуются пластинкой-позиционером для дополнительной поддержки, компенсирующей недостаток окклюзионных взаимоотношений: ввиду неполной коррекции формы зубных рядов достигнуть надежного смыкания зубных рядов не получается. Стабилизация положения перемещаемого фрагмента челюсти достигается благодаря использованию пластмассового позиционера.

Несмотря на очевидные преимущества и доказанную состоятельность описанного протокола лечения пациентов с нарушениями прикуса, на практике постоянно приходится сталкиваться с противодействием его внедрению. Позиция ортодонтов понятна: предвидя груз ответственности такой реабилитации, ортодонт хотел бы минимизировать риски, задавая окончательное положение челюстей корректной формой зубных рядов. Позиция хирургов тоже объяснима: сопоставление челюстей, а еще больше - их удержание в новом положении до выравнивания зубных рядов - не простая задача, требующая прогнозирования характера предстоящего изменения формы окклюзионных поверхностей зубных рядов. Очевидно, что наилучшие результаты могут быть получены только при командном подходе, когда оба специалиста принимают активное участие в планировании конструктивного прикуса [1, 10].

Цель исследования - сравнительная оценка комплексной реабилитации при двух- и трехэтапной схеме лечения сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий.

Материал и методы

Нами накоплен опыт лечения по двухэтапному протоколу. За период с 1998 по 2012 г. пролечены 515 пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями: 273 - с мезиальным прикусом, 130 - с дистальным, 24 - с нейтральным и 14 - с открытым соотношением челюстей. У 44 (8,54%) пациентов оперативное вмешательство предваряло ортодонтическую коррекцию. Наиболее часто встречаемым вариантом нарушения строения челюстей был наклон основания верхней челюсти назад относительно плоскости франкфуртской горизонтали (29,4% случаев) [1].

Эффективность лечения оценивали с помощью cистемы количественной оценки зубочелюстных аномалий, разработанной профессором Р.А. Фадеевым: нарушения окклюзии, эстетики и функции. Анатомические нарушения оценивались в трехмерном пространстве [7].

Результаты и обсуждение

Проведено лечение 44 пациентов с использованием двухэтапной методики комплексной реабилитации. В соответствии с системой количественной оценки тяжести аномалий [7] суммарный балл, отражающий тяжесть нарушений зубочелюстно-лицевого комплекса, изменился с 10,67 до 3,0 (Kэ=2,55). Это - наилучший показатель эффективности, полученный у пациентов, проходивших комплексную реабилитацию под нашим наблюдением. Для сравнения: при лечении с использованием общепринятой классической схемы суммарный балл снизился с 9,65 до 2,91 (Kэ=2,31) (рис. 1) [1]. Для каждой схемы различия результатов оценки тяжести нарушения до и после лечения статистически достоверны (t>2 при p≤0,05).

Рис. 1. Сравнительная оценка эффективности лечения в соответствии со шкалой оценки тяжести нарушения прикуса (Р.А. Фадеев, А.Н. Исправникова) при использовании двух- и трехэтапной схемы комплексной реабилитации.

Убедившись в эффективности описанного протокола, мы тем не менее не стали его приверженцами, необоснованно расширяющими показания к его внедрению. По нашему мнению, показания к двухэтапному лечению можно сформулировать следующим образом:

- изначальная форма зубных рядов позволяет сопоставить зубные ряды с наличием стабильных окклюзионных контактов, поддерживающих конструктивное положение челюсти (рис. 2−5);

Рис. 2.1-2.6. Пациентка С.О., 35 лет; дистальный прикус. Смещение средней линии на верхней челюсти - 2 мм влево.

Рис. 3. Непосредственно перед реконструктивной операцией был установлен несъемный замковый ортодонтический аппарат на обе челюсти.

Рис. 4.1-4.3. Двухчелюстная остеотомия. После сопоставления зубных рядов в нейтральном положении мобилизованные фрагменты были фиксированы с помощью мини-пластин, а справа дополнительно - бикортикальным шурупом.

Рис. 5.1-5.6. Результат комплексного лечения. Созданы множественные окклюзионные контакты; удалена несъемная ортодонтическая аппаратура; проведено ортопедическое лечение (стоматолог-ортопед - Д.Р. Андреищев).

- коррекция аномалии прикуса с помощью компрессионно-дистракционного аппарата;

- фрагментарная остеотомия челюсти; применение классической схемы потребовало бы лечения на фрагментарных дугах с полной их прогрессией до стальной дуги максимального сечения.

Противопоказанием для применения двухэтапной методики является дистальный глубокий прикус (II класс, 2 подкласс по классификации E. Angle, 1898), не допускающий возможности сагиттального выдвижения нижней челюсти ввиду возникновения преждевременного контакта на резцах. У этих пациентов необходимым условием является предварительная ортодонтическая нормализация наклона резцов.

Сравнение эффективности лечения и стабильности достигнутых результатов с помощью системы количественной оценки тяжести зубочелюстных аномалий [7] подтвердило преимущества двухэтапной схемы реабилитации. Если же учесть существенное сокращение длительности лечения, преимущества этого протокола становятся еще более значимыми. В среднем длительность лечения при двухэтапной схеме составляет около 1 года.

Интерес к возможности такого лечения со стороны пациентов, которых смущает необходимость длительного ношения ортодонтической аппаратуры, является дополнительным стимулом для расширения сферы применения двухэтапного протокола. В настоящее время основным препятствием для распространения двухэтапной методики является недостаточное информирование хирургов и, особенно, ортодонтов о возможностях и преимуществах этого протокола. Полученные нами данные показывают, что двухэтапная методика - эффективный и безопасный инструмент клинической практики.

Ортодонтические дуги: что это такое?

Ортодонтические дуги являются самым важным элементом . Именно они создают давление на брекеты, за счет которого и происходит перемещение зубов.

Принцип действия ортодонтических дуг такой:

Изначально она имеет анатомически правильную форму зубного ряда
При установке дуги в , дуга изгибается и создает напряжение
Стремясь распрямиться, дуга оказывает давление на брекеты, а те, в свою очередь, на зубы.

Дуги, которые используются в ортодонтическом лечении, в итоге имеют два взаимодополняемых параметра

эластичность — то есть способность дуги восстанавливать свою форму после изгибания
давление, которое в результате своей эластичности дуга оказывает на зубы

Ортодонтические дуги на разных этапах лечения

Каждый медицинский случай сугубо индивидуальный, но в целом ортодонтическое лечение можно разделить на три этапа

Выравнивание зубов (нивелирование)

Для каждого этапа используются дуги определенной эластичности и силы воздействия на зубы. За все время ортодонтического лечения используются до десяти комплектов дуг.

Ортодонтические дуги для этапа лечения (нивелирования)

Этот этап начинается сразу после фиксации брекетов и установки первой дуги. На этом этапе лечения зубы сами по себе стоят неровно, плюс к этому они еще не «привыкли» к давлению на них и перемещению. Поэтому на данном этапе используются эластичные дуги круглого сечения — они создают относительно небольшое усилие.

Как правило, на этапе нивелирования используются дуги из нитинола.

Первый этап ортодонтического лечения занимает месяца. За это время коронки всех зубов выравниваются по форме ортодонтической дуги. Визуально — это самый заметный этап лечения. После него кажется, что все зубы стоят ровно и лечение скоро подойдет к концу. Однако это впечатление обманчиво, поскольку свое положение изменили только коронки зубов, а сами корни остались практически на том же месте.

Основное лечение — впереди.

Ортодонтические дуги для этапа лечения, исправления прикуса

Этот, — основной, — этап может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет. В ходе этого периода ортодонт ставит корни зубов на свои места — чтобы зубы смыкались под нужными углами друг к другу, образуя тем самым правильный прикус.

Поскольку зубы к этому времени стоят уже более или менее ровно, на этом этапе используются уже менее эластичные и более жесткие дуги.

Как правило, во время исправления прикуса используются титановые и ортодонтические дуги прямоугольного сечения.

Ортодонтические дуги для третьего, завершающего этапа

Этот этап — финальная коррекция зубов перед окончательным снятием брекетов. По продолжительности он занимает от трех до пяти месяцев.

На этом этапе используются стальные жесткие прямоугольные дуги большого сечения.

Ортодонтические дуги — какие они бывают по форме?

Форма дуги моделирует итоговое положение челюсти. В ортодонтии существует несколько взглядов на то, какими могут быть прикусы, и соответственно можно выделить шесть типов дуг

Дуги узкой формы (так называемый, азиатский тип челюсти)
Души овальной формы (европейский тип челюсти)
Дуги широкой формы (африканский тип челюсти)
Дуги универсальной формы (широкая американская улыбка)
Дуги реверсионные (о них — чуть ниже)
Дуги лингвальные (для лингвальных брекетов — то есть, тех брекетов, которые крепятся на внутреннюю часть зубов. Такие распространены крайне редко)

Верхние и нижние ортодонтические дуги — что это значит?

Размеры верхней и нижней челюстей разные. Верхняя челюсть больше нижней. Поэтому в ортодонтии сложилось разделение дуг на верхние и нижние.

Однако, это не исключительный закон — ряд ортодонтов придерживаются взгляда на прикус, при котором челюсти в конечном итоге должны быть более или менее равны. Поэтому используют на определенном этапе так называемые универсальные дуги — которое подходят для обеих челюстей.

Ортодонтические дуги: какие они бывают по форме сечения

Ортодонтические дуги бывают трех видов сечения:

Круглого сечения (от.014» до.020») — при прочих равных это более эластичные и менее жесткие дуги.
Прямоугольного сечения (от.014"х.025» до.021"х.025») — Менее эластичные и более жесткие.
Квадратного сечения (от.016"x.016» или.020"x.020»). — Выполняют те же функции, что и прямоугольные дуги.

В ортодонтии также используются дуги с дополнительными возможностями, о которых мы расскажем в отдельном тексте.

Читайте также: