Лучевые признаки синдрома грушевидной мышцы и травмы нервов таза
Обновлено: 23.04.2024
Рентгенограмма, КТ, МРТ при синдроме грушевидной мышцы и травмы нервов таза
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Псевдоишиас, футлярный ишиас, глубокий ягодичный синдром
2. Определения:
• Ущемление, компрессия или травма пояснично-крестцового сплетения или тазового нерва, вызывающие симптомы иннервированных тканей
• Синдром грушевидной мышцы: неврит проксимального отдела седалищного нерва вследствие компрессии грушевидной мышцей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Атрофия мышцы в пределах нейротома
о Асимметричная грушевидная мышца или седалищный нерв
• Локализация:
о Седалищный: большая седалищная вырезка:
- Между нижним краем грушевидной и верхним краем близнецовой мышц
- В месте, где нерв проходит через грушевидную мышцу
о Подвздошно-подчревный: латеральный край прямой мышцы живота возле глубокого кольца
о Подвздошно-паховый: апоневроз наружной косой мышцы
о Бедренно-половой: задняя стенка живота/таза
о Половой: между крестцово-бугорковой и крестцово-остистой связками
о Запирательный: запирательный канал о Латеральный кожный нерв бедра: в области паховой связки
о Бедренный: бедренный треугольник ниже паховой связки
о Подкожный: приводящий канал
• Морфология:
о Гипертрофия мышцы/связки:
- Источник ущемления/соударения
- Грушевидная мышца = увеличенная, пирамидной формы:
Обычно асимметричная
о Увеличение нерва
о Атрофия мышцы/связки:
- Результат ущемления/соударения нерва
- Атрофия зачастую затрагивает несколько дерматомов
• При многих синдромах ущемления отсутствуют признаки на визуализации
(Слева) МРТ Т1ВИ, протокол исследования пубалгии спортсменов, косой коронарный срез: определяется асимметричная атрофия нижней поверхности правой прямой мышцы живота и рубцевание в области пахового кольца, характерно для предшествующей герниорафии.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется атрофия правой прямой мышцы живота, вызывающая вторичное увеличение поверхностного пахового кольца. Признаки подтверждают травму подвздошно-пахового, бедренного или бедренно-полового нервов, но не одиночного нерва.
2. Рентгенография при синдроме грушевидной мышцы и травме нервов таза:
• Обычно недостоверная
• Кальцинированное образование в качестве источника ущемления
3. КТ при синдроме грушевидной мышцы и травме нервов таза:
• КТ без контрастирования:
о Асимметрия мышцы таза:
- Гипертрофия при соударении
- Атрофия при соударении иннервируемого нерва
о Асимметричная плотность мышцы
о Асимметричный увеличенный нерв
4. МРТ при синдроме грушевидной мышцы и травме нервов таза:
• Т1ВИ:
о Гипертрофия мышцы
о Уменьшение толщины жировой клетчатки в области большой седалищной вырезки
о Жировое перерождение нижележащих мышц: ↑ ИС
о Асимметричное увеличение седалищного нерва ± гипоинтенсивная структура
• Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Периневральная гиперинтенсивная структура
о Гиперинтенсивная мышца при ранней атрофии
о Гипоинтенсивная мышца при поздней атрофии
о Внешнее объемное образование
• Постконтрастные Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира:
о Асимметричное периневральное контрастирование
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ таза или сфокусированная ультрасонография
• Советы по протоколу исследования:
о МР-нейрография:
- Большое поле зрения коронарных и аксиальных Т1- и Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира:
Центрирование по средней линии для оценки здоровой и пораженной сторон
- Угол вдоль сплетения:
Вдоль крестца на сагиттальном локалайзере для оценки пояснично-крестцового сплетения
- Внутривенный контраст при сомнительных данных визуализации
6. УЗИ при синдроме грушевидной мышцы и травме нервов таза:
• Увеличенный гипоэхогенный нерв
• Визуализируемое ущемление/соударение при провоцирующих движениях
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у пациента с длительной болью при сидении и с подозрением на соударение седалищного нерва определяется почти полная атрофия правой грушевидной мышцы.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупный, волокнистый седалищный нерв с жировой инфильтрацией В в ложе атрофированной грушевидной мышце. При хронических синдромах ущемления нервов данные структуры могут быть нежизнеспособными и в итоге атрофироваться, что оставляет только небольшой шанс на восстановление.
в) Дифференциальная диагностика синдрома грушевидной мышцы и травмы нервов таза:
1. Травма мышц задней поверхности бедра:
• Отек мышц/сухожилий задней поверхности бедра
2. Радикулопатия поясничного сплетения:
• Физикальное исследование, указывающие на поясничный корешок как источник
• Патология суставной поверхности, диска на МРТ
• Недавнее растяжение околопозвоночных мышц
3. Сакроилиит:
• Визуализация центрированного КПС
• Рентгенография ± МРТ
4. Травма внутренней и наружной вращательных мышц бедра:
• Боль, усиливающаяся при определенном интервале движений
• МРТ в области бугристости седалищной кости
5. Бурсит:
• Скопление жидкости на МРТ
6. Стрессовый перелом:
• Отек костного мозга на МРТ
7. Патология собственно тазобедренного сустава:
• Разрыв губы, изнашивание хряща
• Облегчение боли при внутрисуставном введении анестетика
8. Спортивная грыжа:
• Ассоциирована с травмой подвздошно-пахового нерва
• Вторичная расщелина, визуализируемый дефект
9. Глубокий ягодичный синдром:
• Болезненность в ягодичной области и области за вертелами; ишиасоподобная боль
• Фиброзный пучок и ущемление наружных вращательных мышц
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у пациента с болью при наружной ротации и отсутствии травмы в анамнезе определяется перистый рисунок отека всей квадратной мышцы бедра и нижней части близнецовых мышц, что предполагает синдром ущемления бедренного нерва.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с тяжелой болью в промежности и мошонке определяется интенсивное асимметричное контрастирование полового нерва по соседству с прямой кишкой. При оперативном вмешательстве причиной воспалительного нейрофиброматоза оказалась герпесная инфекция.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма ягодичной, паховой областей или области нижней части живота может поражать следующие нервы:
- Растяжение грушевидной мышцы: седалищный нерв
- Травма промежности (езда на велосипеде): половой нерв
- Растяжение наружной косой мышцы: подвздошно-паховый нерв
- Растяжение поперечной/внутренней косой мышц живота: подвздошно-подчревный нерв
- Забрюшинная гематома: бедренно-половой нерв
- Травма о ремень безопасности в области переднего гребня подвздошной кости: латеральный кожный нерв бедра
о Различная анатомия мышц и нервов:
- Увеличение части мышцы в месте, где ее пересекает седалищный нерв
- Пучки грушевидной мышцы, разделяющие седалищный нерв
о Чрезмерная нагрузка и гипертрофия мышцы/связки
о Хирургическое:
- Кесарево сечение, абдоминопластика, герниорафия: подвздошно-паховый > бедренно-половой > подвздошно-подчревный
- Артропластика тазобедренного сустава с помощью полиметилметакрилата: бедренный нерв
- Оперативные вмешательства на тазобедренном суставе и бедре: синдром грушевидной мышцы
о Беременность:
- Подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, латеральный кожный нерв бедра, бедренный, половой нервы
о Сдавление опухолью: может быть поврежден любой нерв:
- Чаще всего нейрофиброматоз
- Периневральная киста
о Длительное сидение: седалищный нерв:
- Двусторонний синдром грушевидной мышцы
о Диабетическая амиотрофия: бедренный нерв
о Герпетическая инфекция: половой нерв
• Сопутствующие состояния
о Высокоскоростная травма таза
2. Стадирование, степени и классификация синдрома грушевидной мышцы и травмы нервов таза:
• Синдром грушевидной мышцы:
о Боль в области большой седалищной вырезки при разгибании колена + при сгибании бедра
о Боль ухудшается при сокращении, облегчается при тракции
о Крупная грушевидная мышца в форме сосиски
о Раздельная или клювовидная морфология грушевидной мышцы
о Атрофия ягодичной мышцы
• Диагноз исключения
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличенный отечный седалищный нерв
• Сдавливающее объемное образование
• Грушевидная мышца разделена седалищным нервом
4. Микроскопия:
• Воспаление
• Интерстициальный миофиброзит
д) Клинические особенности:
1. Проявления синдрома грушевидной мышцы и травмы нервов таза:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы зачастую неспецифичны
о Хроническая боль в ягодичной, паховой областях, в промежности или в бедре
о Асимметричная слабость с мышечной атрофией
• Клинический профиль:
о Боль во время движения бедра при грушевидном синдроме:
- Пассивное сгибание бедра/внутренняя ротация (признак Фрайберга)
- Сопротивление отведению/наружной ротации (признаки Пейса)
о Болезненность в области соударения и иннервации
о Боль при пробе Вальсальвы
о Диспанеурия, боль, иррадиирующая в гениталии
о Предшествующее оперативное вмешательство/артропластика тазобедренного сустава: внутренние/наружные вращательные мышцы
о Предшествующая герниорафия: прямая мышца живота, отводящие мышцы бедра
о Беременность, женщины после родов
3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев возможен ответ на консервативную терапию
• Функциональный биомеханический дефицит:
о Тугая грушевидная мышца
о Тугость, слабость вращательных и приводящих мышц
о Сниженная мобильность КПС
4. Лечение:
• Консервативное:
о Физиотерапия/растяжка
о НПВС
• Инъекции под контролем визуализации:
о Мишенью является подозреваемая область соударения/ ущемления
о Анестетики ± глюкокортикостероиды
о Ботулотоксин (Ботокс)
• Чрескожная электрическая стимуляция нерва
• Акупунктура
• Хирургическое лечение:
о Отделение грушевидной мышцы от большой бугристости
о Декомпрессия путем удаления фиброзной ткани вокруг нерва
о Неврэктомия при хронической паховой боли
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ишиасоподобный тип боли с отсутствием неврологического дефицита: синдром грушевидной мышцы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Оценка асимметричной морфологии или сигнала от мышцы/нерва
ж) Список использованной литературы:
1. Jawish RM et al: Anatomical, clinical and electrical observations in piriformis syndrome. J Orthop Surg Res. 5(1 ):3, 2010
2. Petchprapa CN et al: MR imaging of entrapment neuropathies of the lower extremity. Part 1. The pelvis and hip. Radiographics. 30(4):983-1000, 2010
Лучевые признаки синдрома грушевидной мышцы и травмы нервов таза
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Передняя крестовидная связка (ПКС)
• Задняя крестовидная связка (ЗКС)
• Медиальная коллатеральная связка (МКС)
• Малоберцовая коллатеральная связка (МБКС)
2. Синоним:
• Вывих колена
3. Определение:
• Разрыв бедренно-большеберцового сустава
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Смещение суставной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной кости
• Локализация:
о Коленный сустав
(Слева) МРТ после переднебокового вывиха коленного сустава и закрытой репозиции, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется разрыв ПКС. На задней поверхности большеберцовой кости определяется небольшой отек костного мозга.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез, медиальнее предыдущею изображения: у этою же пациента определяется разрыв ЗКС более дистально. Обе крестовидные связки разрывают в большинстве вывихов колена. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этою же пациента определяется дистальный отрыв МКС с окружающим оторванную связку скоплением жидкости. Разрыв ПКС визуализируется в виде аморфного серого сигнала в межмыщелковой вырезке. МБКС не повреждена.
(Справа) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется полный передний вывих большеберцовой кости по отношению к бедренной кости. Разорванная ЗКС четко визуализируется. Латеральная поверхность механизма разгибания не повреждена. (Слева) МРТ после переднею вывиха колена, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется разрыв МБКС с формированием гематомы вокруг мягкотканных структур. Межмыщелковая вырезка заполнена аморфным серым сигналом вследствие разрыва обеих ИКС и ЗКС. Определяются вколоченные ушибы в медиальном мыщелке бедренной кости и медиальной поверхности большеберцовой кости. МКС не повреждена.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этою же пациента определяется разрыв МБКС, ПКС и ЗКС.
2. Рентгенография при бедренно-большеберцовом вывихе:
• Обычно определяется явное смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной
• Вращательный вывих может быть слабовыраженным:
о Латеральное смещение большеберцовой кости < чем на 1/4 ширины мыщелка бедренной кости
о Медиальный мыщелок бедренной кости смещается медиальнее большеберцовой кости в передне-задней проекции
о Расширение медиальной суставной щели
о Большеберцовая кость вращается по отношению к бедренной кости в боковой проекции
• Сопутствующие переломы:
о Отрыв связки:
- ПКС: обычно от переднего гребня большеберцовой кости
- ЗКС: задняя верхняя суставная поверхность большеберцовой кости
- МКС: медиальный мыщелок бедренной кости
- МБКС: обычно от шиловидного отростка малоберцовой кости, но может и от латерального мыщелка бедренной кости
о Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости
о Головка малоберцовой кости
о Перелом мыщелка бедренной кости встречается редко
• Выпот в суставе вследствие разрыва капсулы сустава отмечается редко
3. КТ при бедренно-большеберцовом вывихе:
• Позволяет выявить слабовыраженные переломы, в частности, после повторного вывиха
4. МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе:
• Обычно репозиция коленного сустава проводится до выполнения МРТ
• Разрыв связок:
о Разрыв ПКС: может быть внутренним или отрывным (в последнем случае отрыв происходит от большеберцовой кости) о Разрыв ЗКС: обычно внутренний
о Разрыв МКС: обычно внутренний
о Латеральный коллатеральный связочный комплекс и задне-боковой угол:
- Различное повреждение
- Обычно отмечается повреждение медиальной или латеральной коллатеральной связки, обе связки повреждаются редко
о Разрыв мениска: относительно часто:
- Медиальный: в 53% случаев
- Латеральный: в 70% случаев
о Переломы и ушибы костного мозга:
- Локализация зависит от направления вывиха и ассоциированной травмы связок
о Разрыв задней капсулы: встречается часто, особенно, при заднем вывихе
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
о МРТ позволяет описать травму связок
• Советы по протоколу исследования:
о При снижении пульсовой волны при репозиции необходима оценка подколенной артерии:
- Обычная ангиография
- Возможно использование КТ- или МР-ангиографии, но обладают сомнительной точностью при небольших разрывах интимы
о Визуализация сосудов при не измененном пульсе после репозиции вывиха является противоречивой
(Слева) При рентгенографии колена в передне-задней проекции определяются переломы латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости и проксимального отдела малоберцовой кости. Также отмечается латеральное смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной кости. Утрата конгруэнтности бедренно-большеберцового сустава указывает на вывих колена; направление вывиха (передний или задний) должно быть определено при рентгенографии в боковой проекции.
(Справа) При рентгенографии у этого же пациента в боковой проекции подтверждается задний вывих колена. Вновь визуализируется перелом большеберцовой кости. (Слева) Рентгенография в передне-задней поверхности: определяется латеральный вывих большеберцовой кости и надколенника по отношению к бедренной кости. Перелом не обнаружен.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется заднее смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной кости с небольшим вращательным компонентом. Такая травма попадает в спектр между редким латеральным вывихом и очень редким вращательным или заднебоковым вывихом. Травма сосудов в данном случае более редкая, чем при переднем вывихе. (Слева) На рентгенографии в передне-задней проекции определяется латеральный бедренно-большеберцовый вывих. Надколенник смещается по большеберцовой кости. Отмечается существенная вальгусная деформация колена. Признаки перелома отсутствуют.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется латеральный вывих бедренно-большеберцового сустава. Крестовидная и медиальная коллатеральная связки разорваны. Подвздошно-большеберцовый пучок не поврежден.
в) Дифференциальная диагностика бедренно-большеберцового вывиха:
1. Флотирующее колено:
• Переломы дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой кости, изолирующие коленный сустав
2. Травма колена с множественным поражением связок и с отсутствием вывиха:
• Вероятно, является частью спектра травм
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обычно вследствие травмы высокой интенсивности:
- Автоавария
- Падение с большой высоты
о В редких случаях вследствие травмы низкой интенсивности:
- Попадание ногой в яму и закручивающая травма ноги
- Удар в область колена
- Спортивная травма
• Сопутствующие состояния:
о Перелом:
- Редко
- Может определяться отрыв ПКС в области прикрепления к большеберцовой кости
- Переломы-вывихи тяжелой степени встречаются редко
о Открытая травма сустава: в 20-30% случаев
о Травма главных связок:
- Разрыв ПКС: в 100% случаев
- Разрыв ЗКС: в 85% случаев
- Разрыв МКС: в 35% случаев
- Разрыв МБКС: в 71% случаев
- Разрыв подколенного сухожилия: в 47% случаев
- По крайней мере, разрывы трех основных связок, более вероятно, происходят при вывихе
о Травма сосудов:
- Травма подколенной артерии в 30% случаев
- Высокая частота при сопутствующей травме малоберцового нерва
о Травма малоберцового нерва в 15-40% случаев
2. Степени, стадии и классификация бедренно-большеберцового вывиха:
• Классификация основывается на направлении вывиха большеберцовой кости по отношению к бедренной:
о Передний:
- Наиболее распространенный (в 31 % случаев)
- Наиболее часто связан с травмой подколенной артерии
- Вследствие переразгибания:
Аутопсия: необходимо переразгибание на >30°
о Задний:
- Реже встречается чем передний (в 25% случаев)
- Может быть ассоциирован с травмой подколенной артерии
- Иногда ассоциирован с травмой при переразгибании
- Вследствие раздавливающей травмы/прямого удара по большеберцовой кости:
Травма о приборную панель
о Медиальный и латеральный:
- Редко:
Латеральный = в 13% случаев
Медиальный = 3% случаев
- Иногда ассоциированы с травмой артерий
о Вращательный (или заднебоковой):
- Редко (в 4% случаев)
- Медиальный мыщелок бедренной кости силой смещается через дефект в медиальной капсуле коленного сустава
- Травма артерий отмечается редко
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции определяется отсутствие признаков перелома. Отмечается слабовыраженное нарушение конгруэнтности бедренно-надколенникового сустава с выпячиванием надколенника кзади от суставной поверхности. Также нарушена конгруэнтность бедренно-большеберцового сустава, что указывает на вывих коленного сустава.
(Справа) Рентгенография в аксиальной проекции: у этого же пациента определяется латеральный вывих большеберцовой кости и надколенника по отношению к бедренной кости. Признаки перелома отсутствуют. (Слева) МРТ после вывиха коленного сустава, РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: вклинивание подколенного сухожилия в латеральное ложе колена. Это обстоятельство полсужило препятствием для адекватной репозиции вывиха. Отмечается латеральный мениск рядом с сухожилием.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этою же пациента определяется отрыв объединенною сухожилия в месте ею прикрепления к головке малоберцовой кости. ЗКС разорвана. Подколенное сухожилие входит в заднее ложе сустава и вклинено там. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: на более фронтальном срезе у этою же пациента визуализируется подколенное сухожилие, вклиненое между большеберцовой костью и латеральным мениском. Это было подтверждено на операции.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется отрыв ПКС в месте ее прикрепления к большеберцовой кости. Подколенное сухожилие находится между большеберцовой костью и латеральным мениском.
г) Клинические особенности:
1. Проявления бедренно-большеберцового вывиха:
• Типичные признаки/симптомы:
о Деформация колена:
- Репозиция может быть спонтанной
- Репозиция иногда выполняется фельдшером скорой помощи
о Грубая нестабильность колена
• Другие признаки/симптомы:
о Снижение или отсутствие пульса на голени и ступне вследствие травмы подколенной артерии:
- Неизмененный пульс и наполнение капилляров не исключают травму сосудов
2. Демография:
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Травма малоберцового нерва: в половине случаев постоянная
• Отсроченная травма сосудов:
о Тромбоз подколенной артерии или вены
4. Лечение:
• Репозиция может быть выполнена закрытым способом:
о Репозиция может быть ограничена вклиненными структурами
• Вращательный вывих обычно требует открытой репозиции вследствие дефекта медиальной капсулы, в которую вклинивается медиальный мыщелок бедренной кости
• Немедленное или отсроченное восстановление разорванных связок
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Травма подколенной артерии и вены может быть даже при неизмененном пульсе
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется искать слабовыраженные отрывные переломы, которые свидетельствуют о разрыве связки
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Надмыщелковый перелом бедренной кости
• Перелом мыщелка бедренной кости
• Перелом дистального отдела бедренной кости в области протезирования
2. Определение:
• Перелом мыщелков бедренной кости и/или дистального метафиза бедренной кости
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Линейная линия перелома, идущая в или через дистальный отдел бедренной кости на рентгенографии
• Локализация:
о Дистальный диафиз, метафиз, физис и/или мыщелки бедренной кости:
- Перелом характеризуется тем, какая из данных областей поражена
• Размер:
о Может варьировать от стрессового перелома с отсутствием смещения до крупного сложного многосоставного перелома, вовлекающего диафиз, метафиз и/или мыщелки
• Морфология:
о Может варьировать от небольших переломов Салтера-Харриса до сложных многооскольчатых переломов с распространением во внутрисуставную область
(Слева) При рентгенографии коленного сустава в передне-задней проекции у мужчины 35 лет после мотоциклетной аварии определяется Т-образный перелом дистального отдела бедренной кости с заметным раздроблением. Отмечается слабовыраженный вертикальный компонент комплекса перелома, который заходит на суставную поверхность.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется распространение дробления дистального отдела бедренной кости, а также существенная угловая деформация. Обратите внимание на то, что вертикальная часть перелома в боковой проекции не визуализируется. (Слева) КТ кости, коронарный срез: у этого же пациента определяется раздробление в надмыщелковой области перелома. Отмечается боковое смещение мыщелка по отношению кристальному диафизу бедренной кости.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется вертикальный перелом медиального мыщелка бедренной кости с отсутствием смещения. Четкие признаки поражения суставной поверхности отсутствуют. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у бегуна 13 лет с хронической болью в бедре определяется поперечный надмыщелковый стрессовый перелом, окруженный отеком костного мозга. Обратите внимание на периостальное формирование новой кости, что свидетельствует о подострой фазе этой травмы.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется неполный перелом диафиза бедренной кости, который не распространяется на передний кортикальный слой. Сзади визуализируется утолщенная периостальная новая кость.
2. Рентгенография при переломе дистального отдела бедренной кости:
• Надмыщелковые и межмыщелковые переломы обычно четко визуализируются при рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях в виде линейного просветления ± раздробления:
о Иногда отмечаются угловая деформация и смещение
• Перелом мыщелка может быть слабо выражен рентгенологически, в частности, на коронарном срезе:
о Для визуализации некоторых переломов мыщелков может потребоваться косая проекция
• Отступ суставной поверхности бедренной кости (межмыщелковый и мыщелковый перелом)
• Гемартроз:
о Всегда при острых межмыщелковом или мыщелковом переломах
о Иногда при остром надмыщелковом переломе
3. КТ при переломе дистального отдела бедренной кости:
• Позволяет лучше описать перелом по классификации АО
• Переломы мыщелка хорошо визуализируются в виде линейной сагиттальной или коронарной линии перелома в одном мыщелке
• У пациентов с незрелым скелетом травма Салтера-Харриса может не обнаруживаться при рентгенографии
4. МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости:
• Обычно не назначается, за исключением оценки сопутствующих травм мягких тканей:
о Разрыв связки (крестообразные)
о Разрыв мениска
о Травма сосудов и/или нервов (особенно подколенной артерии)
• У пациентов с незрелым скелетом МРТ может быть лучшим методом выявления и оценки распространения травмы Салтера-Харриса
• Лучший метод выявления стрессовой травмы с отсутствием смещения
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Обычно достаточно рентгенографии
о МРТ используется при подозрении на стрессовую травму или травму Салтера-Харриса
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография: косые проекции позволяют оценить переломы мыщелков с отсутствием смещения
о КТ: позволяет определить степень поражения перед оперативным лечением:
- Для оценки смещения необходимы реконструкции коронарного и сагиттального срезов
о МРТ: коронарные и сагиттальные Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира являются ключевыми для выявления поражения ростовой зоны у пациентов с незрелым скелетом
(Слева) При рентгенографии женщины 84 лет после падения, в передне-задней проекции определяется заметное раздробление дистального отдела бедренной кости. Вероятно, что существенную причинную роль в этом переломе играет остеопения. Отмечается слабовыраженный отступ суставной поверхности латерального мыщелка.
(Справа) При рентгенографии у этой же пациентки в боковой проекции определяется степень дробления надмыщелковой поверхности дистального отдела бедренной кости, а также заднее смещение мыщелков бедренной кости по отношению к диафизу. (Слева) КТ кости, коронарный срез: у этой же пациентки определяется раздробление дистальной части бедренной кости и слабовыраженный вертикальный перелом, распространяющийся на суставную поверхность латерального мыщелка и разрывающий его. Кровоизлияние в пространство костного мозга не должно быть ошибочно принято за опухоль.
(Справа) КТ кости, сагиттальный срез: у этого же пациентки определяется скопление продуктов крови в костномозговом пространстве дистального отдела бедренной кости вследствие острого перелома. Острый край кровоизлияния может быть ошибочно принят за новообразование. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента 13 лет определяется повышение интенсивности сигнала от дистального физиса, характерный для травмы Салтера-Харриса. Небольшой осколок метафиза классифицирует данный перелом как II степень. Над уровнем осколка отмечается периостальное возвышение.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется продольная линия перелома, распространяющаяся через межмыщелковую вырезку дистального метафиза бедренной кости. Отмечается некоторое расширение медиальной поверхности зоны роста, однако метафиз нормальный. Это перелом Салтера-Харриса III степени.
в) Дифференциальная диагностика перелома дистального отдела бедренной кости:
1. Флотирующее колено:
• Сопутствующий перелом проксимального отдела большеберцовой кости, изолирующий коленный сустав
2. Вывих колена:
• Надмыщелковый перелом бедренной кости со смещением тяжелой степени может имитировать вывих, в частности, при рентгенографии в боковой проекции
г) Патология. Стадирование, степени и классификация:
• Надмыщелковый:
о Поперечный или слегка косой
о Обычно многооскольчатый
о Может дополняться вертикальной линией межмыщелкового перелома
о Иногда распространяется в коленный сустав
о Может травмироваться подколенная артерия
• Межмыщелковый:
о Т- или Y-образный
о Иногда простая вертикальная линия перелома
о Приводит к нарушению конгруэнтности коленного/надколеннико-бедренного сустава
о При большом разделении мыщелков надколенник может оказываться между ними
• Мыщелковый:
о Сагиттальная или коронарная линия перелома в одном мыщелке
о Для выявления и описания часто необходимо выполнение КТ
• Осколок Хоффа:
о Коронарно-ориентированный перелом мыщелка бедренной кости
о Иногда сопутствует надмыщелковому перелому бедренной кости
о В 30% случаев виден при рентгенографии; хорошо визуализируется на КТ
о Может изменить хирургическую тактику
• Классификация АО/ОТА:
о Внесуставной перелом:
- А1: простой
- А2: метафизарный гребень
- А3: сложной метафизарный
о Частичный внутрисуставной перелом:
- В1: сагиттальный перелом латерального мыщелка
- В2: сагиттальный перелом медиального мыщелка
- В3: коронарный перелом
о Полный внутрисуставной перелом:
- С1: простые суставные и метафизарные осколки
- С2: простой суставной перелом с оскольчатым метафизарным компонентом
- С3: оскольчатые суставные и метафизарные компоненты
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется косая коронарная линия перелома через латеральный мыщелок бедренной кости. Также отмечается липогемартроз.
(Справа) MPT PDBИ, коронарный срез: определяется изолированный перелом латерального мыщелка бедренной кости с окружающим отеком костного мозга. Такие переломы могут с трудом визуализироваться при обычной рентгенографии. (Слева) При рентгенографии в боковой проекции определяется коронарно-ориентированный перелом медиального мыщелка бедренной кости с умеренным смещением суставной поверхности. Перелом плохо визуализируется при рентгенографии в передне-задней проекции, что характерно для повреждений этого типа.
(Справа) КТ кости, реконструкция сагиттального срез: у этого же пациента определяется оскольчатый косой коронарный перелом медиального мыщелка бедренной кости, также известный как перелом Хоффа. Обратите внимание на отступ передней суставной поверхности. (Слева) КТ кости, аксиальный срез: у этого же пациента определяется линия перелома на коронарном срезе с умеренным раздроблением кортикального слоя. Также отмечается сагиттально-ориентированный компонент вдоль медиального края медиального мыщелка.
(Справа) КТ, реконструкция коронарного среза: у этого же пациента определяется коронарный и сагиттальный компоненты перелома. КГ весьма информативна для планирования хирургического лечения переломов дистального отдела бедренной кости.
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и отек колена
о Невозможность переносить вес
• Другие признаки/симптомы:
о При травме подколенной артерии наблюдается снижение пульсации задней большеберцовой артерии:
- В одном исследовании отмечалось в 33% случаев надмыщелковых переломов
о Нейропатия малоберцового нерва:
- Редко
- Может возникнуть вследствие оперативного вмешательства или наложения гипса
2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальное распределение переломов тяжелой степени:
- Молодые взрослые: травма высокой интенсивности (например, при ДТП)
- Пожилые: падения низкой интенсивности:
При наличии остеопороза
о Стрессовые переломы:
- Дети и подростки:
Обычно травмы Салтера-Харриса
- Высококлассные спортсмены
• Пол:
о Молодые пациенты: М > Ж
о Пожилые: Ж > М
• Национальность:
о Отсутствие расовой предрасположенности
• Эпидемиология:
о Составляют 4-7% всех переломов бедренной кости
о После артропластики колена встречаемость надмыщелкового перелома составляет 1%:
- Обычно при наличии остеопороза
- Наиболее распространенный перелом в области протеза
3. Течение и прогноз:
• Стрессовые переломы заживают после консервативного лечения:
о Отдых:
- Изменить или снизить причинную физическую нагрузку
о Лед
о НПВС
• Хирургический исход переломов тяжелой степени:
о Несращение в 9% случаев
о Неудачная фиксация в 4% случаев
о Инфицирование в 3% случаев
о Повторное хирургическое лечение в 13% случаев
4. Лечение перелома дистального отдела бедренной кости:
• Стрессовый перелом или перелом Салтера-Харриса могут лечиться путем исключения нагрузки
• В других случаях необходимо хирургическое лечение:
о Внесуставные переломы (А1, А2, АЗ) или осколки мыщелков (С1, С2) → динамический мыщелковый винт или прижимная пластина мыщелка
о Переломы мыщелков (В 1, В2, ВЗ) → Т-образная поддерживающая пластина
о Чрезвычайно многооскольчатые переломы (С3) → фиксация всех осколков может оказаться сложно выполнимой:
- Иногда используется комбинация наружной и внутренней фиксации
• Все больше хирургов прибегают к использованию запирающих пластин и фиксирующих винтов, в частности, у пациентов с остеопорозом
• Перелом выше артропластики колена:
о Повторная артропластика
о Ретроградный интрамедуллярный винт
о Запирающая пластина и фиксационный винт
1. Следует учесть:
• Распространение надмыщелкового перелома в межмыщелковую область
• Коронарно-ориентированный перелом: может не визуализироваться при рентгенографии
• Сопутствующее патологическое образование
• Оценка нервно-сосудистого пучка
2. Рекомендации по отчетности:
• Следует описать и измерить отступ суставной поверхности
ж) Список использованной литературы:
1. White ЕА et al: Coronal plane fracture of the femoral condyles: anatomy, injury patterns, and approach to management of the Hoffa fragment. Skeletal Radiol. 44(1 ):37-43, 2015
2. Ehlinger M et al: Distal femur fractures. Surgical techniques and a review of the literature. OrthopTraumatol Surg Res. 99(3)353-60, 2013
3. Ricci W: Classification and treatment of periprosthetic supracondylar femur fractures. J Knee Surg. 26(1 ):9-14, 2013
4. Johnston AT et al: Periprosthetic fractures in the distal femur following total knee replacement: A review and guide to management. Knee. 19(3): 156-62, 2012
5. Chettiar К et al: Supracondylar periprosthetic femoral fractures following total knee arthroplasty: treatment with a retrograde intramedullary nail. Int Orthop. 33(4):981-5, 2009
6. Kolb К et al: The condylar plate for treatment of distal femoral fractures: a long-term follow-up study. Injury. 40(4):440-8, 2009
7. Smith EL et al: Supracondylar femur fracture after knee manipulation: a report of 3 cases. Orthopedics. 32(1): 18, 2009
8. Herrera DA et al: Treatment of acute distal femur fractures above a total knee arthroplasty: systematic review of 415 cases (1981-2006). Acta Orthop. 79(1):22-7, 2008
9. Hutchinson PH et al: Complete and incomplete femoral stress fracures in the adolescent athlete. Orthopedics. 31 (6):604, 2008
10. Ross К et al: Bilateral femoral supracondylar stress fractures in a cross country runner. Orthopedics. 31(8):803, 2008
11. Wu CC: Femoral supracondylar malunions with varus medial condyle and shortening. Clin Orthop Relat Res. 456:226-32, 2007
12. GockeTV: Case of the month. Salter-Harris type I fracture to the supracondylar femur physis. JAAPA. 19(10):72, 2006
13. Su ET et al: A proposed classification of supracondylar femur fractures above total knee arthroplasties. J Arthroplasty. 21 (3):405-8, 2006
14. Abendschein W: Periprosthetic femur fractures--a growing epidemic. Am J Orthop. 32(9 Suppl):34-6, 2003
15. Smith NCet al: Supracondylar fractures of the femur in children. J Pediatr Orthop. 21 (5):600-3, 2001
16. Stover M: Distal femoral fractures: current treatment, results and problems. Injury. 32 Suppl 3:SC3-13,2001
17. Seligson D: Treatment of supracondylar fractures of the femur. J Trauma. 49(2)360,2000
18. Muralikuttan KPet al: Supracondylar stress fracture of the femur. Injury. 30(1):66-7, 1999
19. Schatzker J: Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop Relat Res. (347):43-56, 1998
20. Albert MJ: Supracondylar Fractures of the Femur. J Am Acad Orthop Surg. 5(3): 163-171, 1997
21. Marsh JL et al: Supracondylar fractures of the femur treated by external fixation. J Orthop Trauma. 11(6):405-10; discussion 411, 1997
22. Karpman RR et al: Supracondylar femoral fractures in the frail elderly. Fractures in need of treatment. Clin Orthop Relat Res. (316):21-4, 1995
23. Newman JH: Supracondylar fractures of the femur. Injury. 21(5):280-2, 1990
Синдром грушевидной мышцы
Синдром грушевидной мышцы — это симптомокомплекс, возникающий при компрессии седалищного нерва в подгрушевидном отверстии. Клинически характеризуется болями ягодично-крестцовой локализации и по ходу поражённого нерва, расстройством чувствительности, периферическим парезом стопы. В диагностике основная роль принадлежит специфическим клиническим симптомам, новокаиновой пробе, дополнительно проводятся рентгенологические, ультразвуковые, томографические исследования. Лечение включает фармакотерапию, физиотерапию, остеопатические и мануальные методики, кинезиотерапию. При малой эффективности консервативных методов показано хирургическое лечение.
МКБ-10
Общие сведения
Предположение об участии грушевидной мышцы в возникновении невропатии седалищного нерва было выдвинуто давно. В 1937 году немецкий врач Фрейберг подробно изучил данный синдром и предложил его хирургическое лечение — пересечение мышечных волокон. По механизму своего развития синдром грушевидной мышцы (СГМ) относится к туннельным компрессионно-ишемическим невропатиям. Точные данные по распространённости заболевания в литературе не приведены. Синдром возникает у 50% пациентов с дискогенным поясничным радикулитом. 80% случаев СГМ является вторичным, не связан с непосредственным поражением грушевидной мышцы, а обусловлен её рефлекторным тоническим сокращением вследствие иных патологических процессов.
Причины СГМ
В основе заболевания лежат патологические изменения грушевидной мышцы: спазм, повреждение, воспаление, фиброзирование, увеличение объёма. Иногда встречается ятрогенная этиология, связанная с внутримышечными инъекциями в ягодичную область, в ряде случаев приводящими к образованию инфильтрата, крайне редко — внутримышечного абсцесса. Основными этиофакторами СГМ выступают:
- Вертеброгенная патология. Поясничный остеохондроз, спондилоартроз, межпозвоночная грыжа поясничного отдела, опухоли позвоночника, экстрамедуллярные спинальные опухоли протекают с раздражением спинальных корешков и волокон крестцового сплетения, иннервирующих грушевидную мышцу. Результатом становится её рефлекторный спазм.
- Травматические повреждения. Возможно непосредственное травмирование (надрыв) мышечных волокон, их перерастяжение вследствие смещения тазовых костей при ушибах и переломах таза. В последующем развивается фиброз, мышца укорачивается и утолщается. СГМ может быть обусловлен формированием посттравматической гематомы данной области.
- Мышечная перегрузка. Наблюдается при длительном вынужденном положении тазово-подвздошного сегмента в связи с трудовой деятельностью, некорректной фиксацией при лечении переломов. Повышенная нагрузка на грушевидную мышцу возникает, если пациент старается принять анталгическую позу при корешковом синдроме. Перегрузка возможна при чрезмерных тренировках в беговых видах спорта, тяжёлой атлетике.
- Воспалительные процессы. Миозит, поражающий грушевидную мышцу, - достаточно редкое явление. Чаще синдром обусловлен рефлекторным спазмированием, возникающим на фоне сакроилеита, воспалительных заболеваний органов малого таза (цистита, простатита, аденомы простаты, аднексита, эндометриоза, миомы матки).
- Асимметрия таза. Формируется при сколиозе, укорочении нижней конечности, неправильно сросшемся переломе тазовых костей, патологии тазобедренного сустава. В результате грушевидная мышца подвергается повышенной нагрузке и перерастяжению.
- Онкопатология. Опухолевые процессы проксимального отдела бедренной кости, крестцовой области обуславливают изменения взаиморасположения анатомических структур, в результате которых страдает грушевидная мышца. Неоплазии тазовой локализации выступают причиной рефлекторного мышечного спазма.
- Ампутация бедра. СГМ у пациента с ампутированным бедром был описан в 1944 году. Идущая от культи афферентная импульсация рефлекторно вводит грушевидную мышцу в перманентное спастическое состояние, обуславливающее наличие фантомных болей.
Патогенез
Грушевидная мышца крепится широким концом к крестцу, узким — к большому вертелу бедренной кости. Она обеспечивает отведение и наружную ротацию бедра. Проходя через большое седалищное отверстие, грушевидная мышца формирует щелевидное подгрушевидное отверстие, ограниченное снизу крестцово-бугристой связкой. Через него из малого таза выходят седалищный, нижний ягодичный, половой и задний кожный нервы, а также проходят нижние ягодичные артерии и вены. В 10% случаев седалищный нерв идёт сквозь толщу мышечных волокон.
Обусловленное различными этиофакторами стойкое тоническое сокращение сопровождается утолщением грушевидной мышцы, что приводит к значительному уменьшению размеров подгрушевидного отверстия. Результатом является сдавление проходящих в отверстии нервов и сосудов. В первую очередь страдает наиболее крупный седалищный нерв. Компрессия сосудов обуславливает ухудшение кровоснабжения нервного ствола, что выступает дополнительной патогенетической составляющей ишиалгии.
Классификация
Синдром грушевидной мышцы не отличается клиническим многообразием или наличием различных вариантов течения. Применяемая в практической неврологии классификация основана на этиологическом принципе, понимание которого играет ведущую роль в планировании лечения. Соответственно этиологии синдром подразделяют на 2 основные формы:
- Первичный. Обусловлен непосредственным поражением самой мышцы. К первичным формам относят СГМ на фоне миозита, физического перенапряжения, травм.
- Вторичный. Возникает как результат длительной патологической импульсации из области поясничного или крестцового отдела позвоночника, малого таза, крестцово-подвздошного сочленения. Формируется при заболеваниях, опухолях позвоночника, тазовых органов, тазобедренного сустава.
Симптомы СГМ
У 70% пациентов заболевание манифестирует болью в ягодично-крестцовой зоне. Болевые ощущения имеют постоянный, тянущий, ноющий характер, возможны тягостные мозжащие боли. Болевой синдром усиливается при ходьбе, приведении бедра, приседании, попытке положить одну ногу сверху другой. Небольшое разведение ног в горизонтальном положении или сидя уменьшает боль. В последующем присоединяется ишиалгия — боль по ходу седалищного нерва. На фоне постоянной мозжащей боли по задней поверхности бедра возникают прострелы — интенсивные болевые импульсы, идущие от ягодицы до стопы. В зоне локализации боли наблюдается гипестезия (понижение болевой чувствительности) и парестезии (жжение, покалывание, ощущение ползания мурашек).
Характерно снижение силы мышц голени и стопы. В тяжёлых случаях, при тотальном сдавлении волокон седалищного нерва, выраженный парез приводит к появлению «болтающейся» стопы. Сосудистая компрессия обуславливает синдром перемежающейся хромоты — появление при ходьбе боли в икроножной мышце, вынуждающей больного сделать остановку. Симптомами сосудистых нарушений выступают также бледная окраска кожи стопы, понижение местной температуры и онемение пальцев.
Осложнения
Постоянный изматывающий болевой синдром ограничивает трудоспособность больного, провоцирует нарушение сна, повышенную утомляемость, эмоциональную лабильность. Периферический парез стопы и голени протекает с мышечной атрофией. Длительное течение заболевания приводит к необратимым атрофическим изменениям в мышцах с формированием стойкого пареза, приводящего к инвалидности пациента. В некоторых случаях отмечается вторичный спазм мускулатуры тазового дна, сопровождающийся затруднением, дискомфортом при мочеиспускании и дефекации, у женщин — диспареунией.
Диагностика
Трудности клинической диагностики обусловлены сходством симптоматики с седалищной нейропатией, глубоким залеганием грушевидной мышцы. В повседневной врачебной практике основная диагностическая роль принадлежит клиническим тестам. Базовыми составляющими в постановке диагноза являются:
- Осмотр невролога. Определяет болезненность пальпации верхнемедиальной поверхности большого вертела и крестцово-подвздошного соединения. Боль провоцируется целым рядом тестов: активной внутренней ротацией согнутого бедра (симптом Фрайберга), попыткой поднимания колена в положении лёжа на здоровом боку (симптом Битти), пассивным поворотом бедра внутрь (синдром Бонне-Бобровниковой), наклоном туловища вперед с прямыми ногами (симптом Миркина).
- Проба с новокаином. Инъекцию новокаина производят в толщу грушевидной мышцы. Выраженное уменьшение боли в течение 2-3 минут после инъекции подтверждает диагноз.
- Инструментальные обследования. Оценка состояния мышц нижней конечности и проводимости седалищного нерва осуществляется при помощи электронейрографии. По показаниям для выявления тазовой асимметрии, онкопатологии, травматических повреждений проводится рентгенография костей таза, КТ и МРТ позвоночника, УЗИ органов малого таза.
В ходе диагностики может потребоваться консультация вертебролога, онколога, уролога, гинеколога. Дифференциальная диагностика СГМ проводится с корешковым синдромом при межпозвоночной грыже поясничного отдела, пояснично-крестцовым плекситом, дисметаболическим, токсическим поражением седалищного нерва. Перемежающаяся хромота требует дифдиагностики от сосудистых заболеваний: облитерирующего атеросклероза, облитерирующего эндартериита нижних конечностей.
Лечение СГМ
У большинства больных результативна консервативная терапия, представляющая собой комбинацию фармакотерапии и немедикаментозных способов лечения. При наличии причинных факторов (опухоли, асимметрии таза, воспалительных заболеваний) необходимо их устранение. Хирургическая операция по рассечению грушевидной мышцы и невролизу участка седалищного нерва проводится при неэффективности консервативных методик в случаях, когда синдром протекает с грубым парезом стопы. Основными составляющими консервативной терапии являются:
- Купирование болевого синдрома. Из медикаментозных препаратов используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные. Наиболее эффективно введение местных анальгетиков и глюкокортикостероидов в виде лечебных блокад. Противовоспалительным действием обладают некоторые физиопроцедуры: УВЧ-терапия, ультрафонофорез гидрокортизона, магнитотерапия. Обезболивающий эффект оказывают сеансы иглоукалывания, компрессы с димексидом.
- Снятие мышечного спазма. Медикаментозно достигается при помощи назначения миорелаксантов. Хороший результат даёт применение расслабляющего массажа ягодично-крестцовой области, постизометрической релаксации, миофасциального рилизинга.
- Кинезиотерапия. Направлена на восстановление нормального двигательного паттерна. Правильное последовательное включение различных мышечных групп в движение обеспечивает адекватную нагрузку на поражённую область, способствует её скорейшему восстановлению и предупреждает возникновение рецидивов.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев при условии комплексной терапии синдром имеет благоприятный прогноз. Эффективность хирургического лечения достигает 85%, однако после него возможны рецидивы. Без корректного лечения на протяжении года развивается стойкий парез стопы. Первичная профилактика СГМ заключается в предупреждении мышечных перегрузок, травматических повреждений, остеохондроза позвоночника. Важное значение имеет своевременное выявление и лечение вертеброгенных заболеваний, патологии полости малого таза. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов, осуществляется путём кинезиотерапии, регулярных занятий ЛФК, исключения чрезмерных физических нагрузок.
1. Синдром грушевидной мышцы/ Романенко В.И., Романенко И.В., Романенко Ю.И.// Международный неврологический журнал. – 2014.
2. Лучевая диагностика нейропатий при синдроме грушевидной мышцы/ Тухбатуллин М.Г., Ахмедова Г.М., Шарафутдинов Б.М.// Практическая медицина. – 2013.
3. Миофасциальный синдром (синдром грушевидной мышцы) – подходы к диагностике, лечению/ Шостак Н.А. , Правдюк Н.Г.// Русский медицинский журнал. – 2014 - №28.
4. Синдром грушевидной мышцы. Комплексное клинико-инструментальное исследование: новые подходы к диагностике: Автореферат диссертации/ Канаев С.П. – 2005.
Невропатия бедренного нерва
Невропатия бедренного нерва — поражение n. femoralis различной этиологии, приводящее к нарушению проведения по нему нервных импульсов. Клинические проявления зависят от топики поражения и могут представлять собой боли и сенсорные расстройства по передне-медиальной поверхности бедра и голени, затруднение ходьбы из-за нарушения разгибательных движений в колене и др. В диагностике невропатии n. femoralis полагаются на данные УЗИ нерва и ЭМГ. Лечебная тактика включает устранение компрессии нерва, метаболическую, сосудистую, противовоспалительную, обезболивающую и противоотечную терапию, проведение лечебной физкультуры и электромиостимуляции.
Впервые невропатия бедренного нерва была описана под названием «передний круральный неврит» в 1822 г. Сегодня она является одним из самых часто встречающихся вариантов среди мононевропатий нижних конечностей. Не смотря на почти 200-летнюю историю изучения бедренной невропатии и ее достаточную распространенность, она остается в некотором смысле малоизвестным заболеванием. Недостаточная информированность как врачей общей практики, так и некоторых специалистов в области неврологии приводит к тому, что невропатия бедренного нерва зачастую расценивается как вертеброгенная патология (корешковый синдром, миелопатия и т. п.) или как проявления полиневропатии. Этому способствует широкая вариативность симптомов, от чисто сенсорных нарушений до преобладания двигательной дисфункции, в зависимости от топики поражения.
Анатомические особенности бедренного нерва
Начало бедренный нерв (n. femoralis) берет от 3-х поясничных спинномозговых корешков L2, L3 и L4, которые, сливаясь, образуют единый нервный ствол. Последний идет между подвздошной и большой поясничной мышцами, спускается до паховой связки, проходя под которой, он выходит на переднюю поверхность бедра, где разделяется на кожные (сенсорные) и мышечные (двигательные) ветви и подкожный нерв. В подвздошно-поясничном сегменте бедренный нерв иннервирует мышцы, между которыми он проходит. Их функцией является сгибание и супинация бедра, а при фиксированном бедре — сгибание поясничного отдела позвоночника, обеспечивающее наклон туловища вперед.
Мышечные ветви, отходящие от бедренного нерва после его прохождения под паховой связкой, иннервируют мышцы, отвечающие за сгибание бедра и разгибание колена. Кожные ветви обеспечивают сенсорную восприимчивость передней и немного внутренней поверхности бедра. Подкожный нерв отделяется от n. femoralis в районе паховой связки, идет спереди по бедру, затем принимает медиальное направление и входит в межмышечный канал Гунтера (приводящий канал), по выходу из которого проходит по медиальному краю коленного сустава, где отдает поднадколенниковую ветвь, иннервирующую переднюю поверхность надколенника. Далее подкожный нерв проходит по медиальному краю голени и стопы, доходя до основания большого пальца. Он обеспечивает чувствительность кожи голени спереди и на медиальной поверхности, а также кожи медиального края стопы.
Причины невропатии бедренного нерва
Патология бедренного нерва на подвздошно-поясничном уровне часто вызвана его компрессией в результате мышечного спазма или кровоизлияний в поясничную мышцу, происходящих при ее перегрузках или травмировании. Реже невропатия бедренного нерва обусловлена забрюшинными гематомами или опухолями (саркомы, лимфомы). Гематомы могут образовываться при гемофилии, тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях; как осложнение терапии антикоагулянтами, применяемой при тромбоэмболиях и тромбозах, особенно у пациентов с аневризмой брюшной аорты. Описаны случаи бедренной невропатии, вызванные повреждением нерва при проведении аппендэктомии, операций на мочеточниках и почках, а также при бурситах и абсцессах подвздошно-поясничных мышц.
Причинами сдавления бедренного нерва в районе паховой связки могут быть: паховый лимфогранулематоз, бедренная грыжа, сдавление нерва паховой связкой при долгом вынужденном положении бедра (в т. ч. в течение оперативных вмешательств). Повреждение нерва возможно при проведении операций на тазобедренном суставе, оперативном лечении паховых грыж и пр.
Возникновение бедренной невропатии на уровне канала Гунтера наблюдается при профессиональном или спортивном перенапряжении приводящих мышц бедра, образующих данный канал. Реже мышечное напряжение бывает обусловлено нестабильностью или аномалиями коленного сустава. Ятрогенная невропатия может развиться как осложнение операций на коленном суставе.
Изолированная невропатия поднадколенниковой ветви n. femoralis зачастую носит идиопатический характер, но может быть связана с тромбофлебитом, варикозной болезнью и повторяющимися мелкими травмами колена.
Симптомы невропатии бедренного нерва
Клинический симптомокомплекс бедренной невропатии зависит от топики процесса. При возникновении патологии на подвздошно-поясничном уровне развивается полный комплекс симптомов, включающий сенсорные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства на всей иннервируемой бедренным нервом области. В редких случаях, при высоком разделении нерва, могут наблюдаться только сенсорные или только двигательные нарушения, иногда — мозаичная картина двигательных и чувствительных нарушений.
Полная невропатия бедренного нерва сопровождается лишь частичным нарушением работы подвздошно-поясничных мышц, благодаря существованию их альтернативной иннервации. Поэтому сгибание и супинация бедра практически не нарушены. Более выражен парез четырехглавой мышцы, отвечающей за разгибание ноги в коленном суставе. В связи с затруднительным разгибанием, пациенты стараются не сгибать ногу в колене. Затруднен бег и ходьба, особенно при необходимости подниматься по лестнице. Изменяется походка. Нога фиксирована в положении переразгибания. Наблюдается отсутствие коленного рефлекса.
К сенсорным нарушениям относятся расстройства тактильного и болевого восприятия на передне-внутренней поверхности бедра и голени, медиальном крае стопы. В этой же зоне наблюдаются трофические и вегетативные изменения, возможны ирритативные боли. В положении лежа на животе выявляются симптомы натяжения — боль по передней поверхности бедра при попытке максимально поднять прямую ногу (симптом Вассермана) или согнуть ногу в коленном суставе (симптом Мицкевича).
Невропатия бедренного нерва при его поражении в области паховой связки в общих чертах сходна с описанной выше клиникой. При высоком отхождении подкожного нерва могут наблюдаться преимущественно двигательные расстройства. Наряду с симптомами натяжения выявляется болезненность при надавливании посредине паховой связки.
Компрессия ствола бедренного нерва в канале Гунтера характеризуется болевой и тактильной гипестезией кожи медиального края коленного сустава, передне-внутренней поверхности голени и внутреннего края стопы. В этой же области наблюдаются парестезии и боли, которые усиливают свою интенсивность при разгибании голени. Последнее вынуждает пациента ходить и стоять, немного согнув ногу в колене. Коленный рефлекс не нарушен. Определяется болезненность в точке выхода подкожного нерва из приводящего канала, симптом Тинеля — появление парестезий по ходу нерва при его постукивании неврологическим молоточком.
Невропатия бедренного нерва с изолированным поражением поднадколенниковой ветви проявляется парестезиями и онемением кожи над надколенником, болезненностью точки подкожного нерва и положительным симптомом Тинеля.
Диагностика невропатии бедренного нерва
Постановка диагноза бедренной невропатии требует от невролога внимательного и тщательного изучения топики поражения. Рентгенография позвоночника малоинформативна, поскольку зачастую невропатия бедренного нерва возникает у пациентов уже имеющих изменения позвоночного столба (спондилоартроз, остеохондроз и т. п.) и выявленная рентгенологически патология позвоночника никак не исключает наличие невропатии. В таких случаях в пользу невропатии свидетельствует невральный, а не сегментарный, характер выявленных при неврологическом осмотре расстройств. Разрешению спорных диагностических ситуаций способствует ЭМГ. При невропатии она выявляет замедление проведения импульсов по бедренному нерву, снижение амплитуды М-ответа, признаки денервации в иннервируемых бедренным нервом мышцах и отсутствие таких признаков в паравертебральной мускулатуре сегментов L2-L4.
Относительно новым, но перспективным методом исследования периферических нервных стволов является УЗИ, с помощью которого можно оценить целостность нерва, выявить его опухолевые изменения, отек, рубцово-спаечную деформацию и дегенеративные процессы. Ультразвуковая диагностика бедренного нерва (УЗИ нерва) с проведением динамических проб позволяет определить степень его подвижности в приводящем канале.
Поражение бедренного нерва нуждается в дифференциации от вертеброгенных радикулопатий L2-L4, пояснично-крестцовой плексопатии (особенно возникшей на фоне сахарного диабета), травмы колена или гонартроза. Для исключения патологии забрюшинного пространства обязательно проведение его УЗИ, КТ или МРТ.
Лечение невропатии бедренного нерва
Тактика лечения во многом определяется этиологией бедренной невропатии. При компрессии бедренного нерва забрюшинной гематомой проводится ургентная операция. Хирургического лечения требуют и случаи травматического повреждения нерва с его практически полным перерывом. В остальном достаточным является консервативное лечение. Ее основу составляет противоотечная терапия, купирование болевого синдрома, улучшение кровоснабжения и метаболизма бедренного нерва.
Противоотечная и противовоспалительная терапия глюкокортикоидами проводится в случаях компрессии бедренного нерва в межмышечных каналах или под паховой связкой. При этом растворы глюкокортикоидов (гидрокортизона, дипроспана) в сочетании с местными анестетиками (лидокаином, новокаином) вводятся непосредственно в область компрессии в виде блокад. При интенсивном характере болей прием НПВС и анальгетиков сочетают с назначением антидепрессантов (амитриптиллина) или антиконвульсантов (топирамата, прегабалина, габапентина). Для функционального восстановления бедренного нерва большое значение имеет вазоактивная (пентоксифиллин, никотиновая кислота) и метаболическая (витамины В6, В1 и их сочетания) терапия.
При парезе четырехглавой мышцы и пояснично-подвздошных мышц для предотвращения мышечных атрофий и контрактур необходимы ЛФК, электромиостимулиция и препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу (ипидакрин, неостигмин).
Читайте также: