Признаки хрящевых и костно-хрящевых повреждений голеностопного сустава на артрограмме

Обновлено: 18.05.2024

Osteochondrosis dissecans в голеностопном суставе — это заболевание суставных поверхностей, которое означает отмирание отдельных элементов между хрящом и костью. В медицине это заболевание голеностопного сустава также известно как остеохондральное поражение. На последней стадии болезни происходит отслоение костно-хрящевых фрагментов, что приводит к импинджмент-синдрому и сильной боли в стопе. Также эта патология может вызвать артроз голеностопного сустава.

Osteochondrosis dissecans является редким заболеванием. Причина болезни еще не до конца изучена. Считается, что Osteochondrosis dissecans возникает вследствие травм, так называемые костно-хрящевые осколочные переломы (остеоходральные осколочные фрактуры, osteochondral lesions, flake fracture). Вероятной причиной могут быть нарушения кровообращения в кости, нарушения обмена веществ и наследственная предрасположенность.

В 75% случаев данная патология появляется в коленном суставе, и лишь в 5% случаев в голеностопном.

Как проявляется Osteochondrosis dissecans (OD)?

Osteochondrosis dissecans (OD) называют классическую картину поэтапного развития болезни. При этом заболевании отмирает ограниченный ареал кости, находящейся под хрящем. В первую очередь травмируется кость, хрящ благодаря покрытию суставной смазкой дольше остается неповрежденным. В отмирающей части, вероятно из-за временного нарушения кровообращения, происходят изменения в тканях. Реакция кости по краям отмирающих частей очень сильно зависит от возраста пациента и определяет дальнейшее протекание болезни.

Общее правило: чем моложе пациент, тем лучше прогноз при лечении заболевания .

Osteochondrosis dissecans часто возникает на верхних краях таранной кости. При этом внутренние края страдают чаще чем внешние.

Какие жалобы возникают при Osteochondrosis dissecans (OD) или остеохондральном повреждениии?

Жалобы, возникающие при остеохондральном повреждениии в районе верхней поверхности голеностопа редко приводят к постановке диагноза. Большинство пациентов жалуются на боли в глубине стопы. Очень редко пациентов беспокоят четко ограниченные боли, блокады или "щелчки" в верхней части голеностопного сустава. Не всегда болезнь протекают симптоматически. До того, как произошло отталкивание, боли незначительны и клиничеслие симптомы нехарактерны.Часто болезнь выявляют случайно. В результате разрушения хряща возникает воспаление слизистой оболочки , чо может привести к напуханиям и внутрисуставным излияниям. Типичными поздними симптомами заболевания являются внезапные и сменяющиеся защемления сустава.

Стадии развития Osteochodrosis dissecans (OCD) или остеохондрального повреждениия (OCL)

В процессе болезни происходит отслаивание и отталкивание косте-хрящевых фрагментов (Dissecat) из места расположения (так называемого мышиного ложа) в суставное пространство, в котором они свободно движутся и могут приводить к болезненной блокировке или ущемлении сустава.

Стадия I: травма хряща при остеохондральном повреждениии
Стадия II: травма хряща с разрушением прилегающих снизу костей при остеохондральном повреждениии
Стадия III: полностью оторванные очаги воспаления без сдвига
Стадия IV: полностью оторванные очаги воспаления со сдвигом

Как проходит диагностика?

Как правило диагноз болезни ставится слишком поздно, т.к. изменения видимые на рентгене голеностопного сустава становятся заметны значительно позже того, как наступили нарушения в кровообращении тканей. В любом случае должны быть обследованы обе ступни, т.к. примерно в 40% случаев болезнь наступает с обеих сторон.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет наиболее точно установить диагноз и стадию развития болезни.

Симптомы рассекающего остеохондрита голеностопного сустава:

боль в стопе в состоянии покоя под нагрузкой и после занятий спортом
неприятные ощущения во время ходьбы (разгрузочная хромота)
на поздней стадии: хруст, болезненные блокады вследствие появления свободных суставных тел

Как проводится лечение Osteochondrosis dissecans (OD)?

Лечение остеохондральных травм зависит от возраста и стадии развития болезни. У детей в период роста, когда очаги стабильны и суставные фуги еще не закрыты, применяются консервативные методы лечения, приводящие к быстрому заживлению очагов воспаления.

У взрослых практически никогда не обходится без оперативного вмешательства. Существуют различные операции. Частично они могут проводиться с помощью артроскопии голеностопного сустава.

Пробуривание очага без прохождения через хрящь, с обратной стороны (ретроградное бурение)
Заполнение поврежденной кости под хрящем с обратной стороны (ретроградная спонгиопластика)
Пробуривание очагас прохожденем через хрящ (антеградное бурение по Приди)
Стабилизация фрагментов или очагов Osteochondrosis dissecans
Микрофрактура (OATS) (аутологичная трансплантация хряща)

Каковы прогнозы при заболевании Osteochondrosis dissecans (OD)?

У детей благодаря постепенной замене кости болезнь может быть полностью излечима. С возростом тендеция самоизлечения при этой болезни снижается.

Общее правило: чем моложе пациент, тем лучше прогноз при лечении Osteochondrosis dissecans (OD). Основная проблема при этом - это повышенный риск заболевания артрозом голеностопного сустава и как результат повреждение костей и хряща.

Геленк Клиника отличается наличием доверительных отношений между врачами, медицинским персоналом и пациентами. Специалистами в области лечения голеностопного сустава Геленк Клиники являются д-р Шнайдер и д-р Ринио. Д-р Шнайдер и д-р Ринио проведут индивидуальную диагностику, на основании которой предложат Вам эффективное лечение.

Признаки хрящевых и костно-хрящевых повреждений голеностопного сустава на артрограмме

Советы по оценке МРТ артрограммы голеностопного сустава

а) Терминология. Растяжением связок голеностопного сустава называют повреждение комплекса латеральных коллатеральных связок (ЛКС), возникающее обычно вследствие избыточной супинации и наружной ротации стопы. Высокое растяжение связок голеностопного сустава (растяжение синдесмозных связок) обычно возникает при избыточной пронации стопы.

б) Патология. МР-артрография чаще всего выполняется для оценки нестабильности голеностопного сустава, не поддающейся консервативному лечению, а также для оценки повреждения хрящевых структур или установления причины сохраняющихся после хирургического лечения болей. Во многих случаях по результатам этого исследования выясняется, что травма является более тяжелой и обширной, чем можно было предположить по клиническим данным. Нередко выявляют сопутствующие основной травме повреждения, а также патологические изменения, развивающиеся вследствие нестабильности сустава или нарушения походки. Например, в случае латеральной нестабильности голеностопного сустава пациент переносит вес на медиальный угол купола таранной кости, что приводит к асимметричному истончению хряща и субхондральному отеку.

в) Протокол исследования. Существуют различные мнения относительно выбора оптимальной плоскости среза для исследования голеностопного сустава и стопы. На наш взгляд, срезы лучше ориентировать в соответствии с осью таранной кости, что позволяет оценить медиальные и латеральные коллатеральные связки голеностопного сустава. Некоторые авторы предпочитают располагать срезы относительно оси большеберцовой кости. Поскольку повреждения голеностопного сустава часто являются множественными, поле зрения следует выбирать достаточно широким (обычно 14-16 см), чтобы оно включало в себя и задний отдел стопы.

Т1-взвешенные изображения следует получать в трех плоскостях. Как минимум в одной из них необходим режим подавления сигнала от жировой ткани, чтобы улучшить визуализацию хрящевых структур. В то же время не менее чем в одной из плоскостей исследование должно проводиться без этого режима, чтобы оценить состояние субхондрального отдела кости. Последовательности, чувствительные к жидкости, должны использоваться для получения изображений как минимум в двух плоскостях.

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, первый из шести коронарных срезов, наглядно отражающий обширность повреждения медиальных и латеральных структур сустава при хронической нестабильности: определяется разрыв пяточно-малоберцовой связки и глубокого слоя дельтовидной связки. Короткая малоберцовая мышца расщеплена.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: отмечается субхондральный отек таранной кости под нестабильным хрящевым фрагментом, а также отек костного мозга медиальной лодыжки. Большеберцово-пяточный пучок поверхностного слоя дельтовидной связки не изменен.

г) Оценка рентгенограмм. Перед выполнением КТ или МРТ не следует пренебрегать проведением рентгеноскопической артрографии. Рентгеноскопический контроль позволяет в режиме реального времени выявить затек контрастного препарата через дефект в связке. Кроме того, при рентгеноскопической артрографии признаки синовита во многих случаях видны лучше.

д) Последовательная оценка данных МР-артрографии. Важным диагностическим признаком является появление контрастного препарата вокруг сухожилий.

• Наличие контрастного препарата во влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы или сгибателя пальцев стопы указывает на разрыв удерживателя сгибателей и всего медиального фасциального рукава.

• Наличие контрастного препарата во влагалищах сухожилий малоберцовых мышц свидетельствует о разрыве пяточно-малоберцовой связки

• Наличие контрастного препарата во влагалищах сухожилий разгибателей обычно указывает на ятрогенную травму при введении препарата в полость сустава

1. Связки: должны быть натянуты, при этом дельтовидная, синдесмозные, латеральные коллатеральные, межпредплюсневые и предплюсне-плюсневые связки должны прослеживаться на всем протяжении. Глубокий слой дельтовидной связки в норме характеризуется поперечной исчерченностью, в то же время остальные связки должны иметь однородную гипоинтенсивную структуру. Промежуток между двумя отдельными пучками передней нижней межберцовой связки не следует ошибочно принимать за ее разрыв.

2. Хрящи: хрящевые суставные поверхности голеностопного сустава характеризуются небольшой толщиной. Затек контрастного препарата под хрящевой или костно-хрящевой фрагмент свидетельствует о нестабильности последнего.

3. Полость сустава: синовит проявляется неровным ворсинчатым контуром сустава. Свободные тела часто мигрируют в завороты синовиальной оболочки. Рубцевание приводит к угловой деформации контура сустава.

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: определяется разрыв ПНМС. Наличие жидкости во влагалище сухожилий малоберцовых мышц обусловлено разрывом пяточно-малоберцовой связки. В увеличенном переднем завороте визуализируется свободное тело.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, проходящий ниже: определяется распространение жидкости вдоль шейки таранной кости через дефект в ПТМС (видна ее культя). Жидкость распространяется через дефект в глубоком слое дельтовидной связки. Наличие жидкости во влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца не является признаком патологических изменений.

е) Последовательная оценка внесуставных структур:

1. Сухожилия: как правило, характеризуются гипоинтенсивной структурой: при переходе сухожилия с голени на задний отдел стопы вследствие изменения направления может отмечаться феномен «магического угла».

2. Удерживатели сухожилий: удерживатели сухожилий сгибателей и малоберцовых мышц в норме представляют собой тонкие гипо-интенсивные пучки, прикрепляющиеся соответственно к медиальной и латеральной лодыжкам.

3. Костный мозг: отек субхондрального отдела кости является признаком травмы или нестабильности сустава.

4. Нервы: должны иметь соответствующие размеры и волокнистое строение. Большеберцовый нерв может ущемляться в канале предплюсны опухолью, добавочными мышцами, расширенными венами или рубцом.

5. Мышцы: часто при периферической нейропатии или синдроме канала предплюсны возникает денервационный отек мышц, проявляющийся однородным повышением интенсивности сигнала на Т2 ВИ. Подошвенная фасция при всех последовательностях должна иметь небольшую толщину и гипоинтенсивную структуру.

6. Сосуды: обычно подошвенные вены достаточно широки, поэтому верхний порог их размера в норме выше.

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: спереди визуализируется свободное тело. Листовидные выпячивания свидетельствуют о синовите. В этом случае полость голеностопного сустава сообщается с полостью заднего отдела подтаранного сустава, что является вариантом нормы, встречающимся в 15% случаев.
(Справа) Артроскопия голеностопного сустава: в переднем завороте определяются свободное тело и признаки синовита (листовидные выпячивания). Во многих случаях при хронической нестабильности повреждаются костные и мягкотканные структуры как с медиальной, так и с латеральной стороны. Поэтому следует помнить о возможной гиподиагностике вследствие феномена «удовлетворенности поиском».

ж) Находки, обусловленные механизмом травмы. Повреждение ЛКС: возникает вследствие избыточной супинации стопы и часто сочетается с другими травмами.

• Повреждение сухожилий малоберцовых мышц и их удерживателя клинически может быть и не заподозрено, однако оно часто является причиной сохраняющегося болевого синдрома и нестабильности голеностопного сустава после растяжения связок

• Костно-хрящевые повреждения могут возникать на медиальной или латеральной стороне купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости

• Повреждение медиальных связок: может наблюдаться разрыв поверхностного слоя дельтовидной связки, возникающий, как правило, в месте прикрепления к медиальной лодыжке; может выявляться отрывной перелом области прикрепления медиального фасциального рукава и удерживателя сухожилий сгибателей; может развиваться как медиальная, так и латеральная нестабильность сустава

• Повреждение передней нижней межберцовой связки возможно в результате скручивания; при этом задняя нижняя межберцовая связка может оставаться интактной

• Повреждение дельтовидной связки возможно вследствие избыточной пронации стопы или сочетания супинации и наружной ротации стопы; возникновение сопутствующие повреждения зависят от механизма основной травмы.

• Пронационная травма сопровождается повреждением как переднего, так и заднего компонента синдесмоза

• Сочетание супинации и наружной ротации стопы приводит к повреждению удерживателя сгибателей и ЛКС; глубокий слой дельтовидной связки при поражении поверхностного слоя может оставаться интактным

з) Список использованной литературы:
1. Crim JR et al: Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 32(9):873-8, 2011
2. Alparslan L et al: Lateral ankle instability: MR imaging of associated injuries and surgical treatment procedures. Semin Musculoskelet Radiol. 12(4):346-58, 2008

а) Определения:

• Костно-хрящевой дефект: собирательный термин для обозначения локальной травмы суставного хряща и подлежащей кости:
о Предпочтительный термин, поскольку может быть использован для острых и хронических травм

• Костно-хрящевое повреждение: термин используется при острой и подострой травме
• Рассекающий остеохондрит: хроническая травма суставного хряща и подлежащей кости
• Для стадирования предложено множество классификаций

• Наиболее широко применяемой системой стадирования является классификация Берндта и Харти:
о Стадия 1: повреждение суставного хряща, субхондральный отек кости
о Стадия 2: серповидная линия перелома, костно-хрящевой фрагмент стабилен (неполное отслоение)
о Стадия 3: отслоение костно-хрящевого фрагмента без смещения
о Стадия 4: отслоение костно-хрящевого фрагмента со смещением
о Стадия 5 (была добавлена позже, некоторыми классифицируется как стадия 2А): кистозная дегенерация костно-хрящевого фрагмента

• Для хирургов-ортопедов наиболее значимыми характеристиками дефекта являются его размеры и стабильность

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Таранная кость: чаще повреждается заднемедиальный или переднелатеральный отдел, однако дефект также может быть выявлен на верхушке блока, как с медиальной, так и с латеральной стороны
о Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости: локализация дефекта вариабельна
• Морфологические особенности:
о Латеральный костно-хрящевой дефект таранной кости: как правило, небольшой фрагмент кости с суставным хрящом, отделившийся в результате отрывного перелома
о Медиальный костно-хрящевой дефект таранной кости: как правило, глубокое округлое вдавление

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется костно-хрящевой фрагмент (2 стадия). Отсутствие жидкости вокруг фрагмента свидетельствует о стабильности. При дефекте таранной кости почти всегда выявляется разрыв передней таранно-малоберцовой связки.
(Справа) МРТ в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез: виден затек жидкости под костно-хрящевой фрагмент таранной кости, что указывает как минимум на неполное его отслоение. Следует отметить истончение суставного хряща. (Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, сагиттальный срез: визуализируется затек контрастного препарата под небольшой костно-хрящевой фрагмент, что соответствует 3 стадии.
(Справа) Артроскопия голеностопного сустава, вид спереди, этот же пациент: виден небольшой коано-хрящевой фрагмент, соответавующий выявленным при МРТ изменениям. (Слева) КТ-артрография, коронарный срез: визуализируются дефект суаавного хряща и вогнутость медиальной поверхноаи купола таранной коаи. Распространение контрастного препарата выше нормы свидетельствует о повреждении синдесмоза. Несмотря на большой размер поврежденного хряща свободный хрящевой фрагмент отсутавует - в некоторых случаях такие фрагменты подвергаются резорбции.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез, этот же пациент: отмечается, что хрящевой дефект имеет ровный покатый контур, что свидетельавует о хронической травме. Артефакт от винта под таранной костью не помешал выполнению исследования.

2. Рентгенография при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях голеностопного сустава:
• Может выявляться любой из перечисленных признаков:
о Чашеобразная линия перелома, достигающая суставной поверхности
о Вогнутый дефект костной суставной поверхности
о Кистовидные просветления под суставной поверхностью
о Отделение небольшого фрагмента в результате отрывного перелома субхондральной замыкательной пластинки

3. МРТ при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях голеностопного сустава:
• Данные МР-артрографии в достаточной мере коррелируют с параметрами хирургической классификации Берндта и Харти
• Стадия 1: патологические изменения суставного хряща, субхондральный отек кости
• Стадия 2: изогнутая линия перелома ниже суставного хряща (сигнальные характеристики хряща могут вернуться к норме)
• Стадия 3: затек контрастного препарата под нестабильный фрагмент при инвазивной артрографии
• Стадия 4: дефект кости, смещение фрагмента может отсутствовать
• Стадия 5: кистовидные зоны, гипоинтенсивные на Т1 ВИ и гиперинтенсивные на Т2 ВИ:
о При внутривенном контрастировании интенсивность сигнала повышается, поскольку «кисты» заполнены фибринозным субстратом
о Неблагоприятный прогностический фактор в отношении репарации

4. КТ при хрящевых и костно-хрящевых повреждениях голеностопного сустава:
• КТ-артрография: сходна с МР-артрографией, однако не позволяет выявлять субхондральный отек костной ткани

в) Дифференциальная диагностика хрящевых и костно-хрящевых повреждений голеностопного сустава:

1. Субхондральная киста при артрите:
• Имитирует кистозную дегенерацию костно-хрящевого дефекта
• Также выявляются остеофиты и неравномерное истончение суставного хряща:
о Хрящ истончается в области повышенной нагрузки

2. Эрозивные изменения при неинфекционном артрите:
• Обычно имеют менее четкие контуры
• Первоначально эрозии возникают в области костных суставных поверхностей, не покрытых хрящом
• Как правило, визуализируется равномерное истончение суставного хряща
• При МРТ или рентгенографии отмечаются признаки синовита

3. Аваскулярный некроз:
• Патологические зоны с извитым контуром в субхондральном отделе кости
• Суставной хрящ остается интактным до коллапса субхондрального отдела кости

(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: в медиальном свободном пространстве визуализируется костно-хрящевой дефект (4 стадия), частично заполненный фиброзным субстратом. В медиальном и латеральном свободных пространствах голеностопного сустава костно-хрящевые дефекты встречаются редко, поэтому при артроскопии они могут быть не замечены.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез: выявляется хронический костно-хрящевой дефект на стадии кистозной дегенерации (5 стадия). Сигнальные характериаики суставного хряща вернулись к норме, в то время как субхондральная замыкательная пластинка вогнута и имеет прерывистый контур. (Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, сагиттальный срез: визуализируется костно-хрящевой дефект таранной кости на стадии кистозной дегенерации (5 стадия). Несмотря на то, что кортикальный слой вогнут на большом протяжении, в суставном хряще отмечается лишь небольшой дефект.
(Справа) Непрямая МР-артрография в режиме Т1ВИ FS с КУ, коронарный срез: выявляется костно-хрящевой дефект (5 стадия). «Киста» заполнена контрастирующимся фибринозным субстратом. Суставной хрящ вследствие недостаточного растяжения полости сустава визуализируется плохо. (Слева) МР-артрография в режиме Т2ВИ FSE FS, коронарный срез, этот же пациент: определяются отек коаной ткани и истончение суставного хряща. Вследавие малой толщины последнего костно-хрящевые дефекты суставной поверхности большеберцовой кости при МР-артрографии выявить достаточно трудно.
(Справа) Артроскопия, вид спереди, этот же пациент: наблюдается отслоение костно-хрящевого фрагмента от суставной поверхности большеберцовой кости, соответствующее изменениям выявленным при МРТ.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Таранная кость повреждается при внутренней ротации стопы
о Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости повреждается при внутренней ротации стопы или осевой нагрузке
о Травма может быть однократной или повторяющейся хронической
• Сопутствующие патологические изменения:
о Костно-хрящевой дефект таранной кости: почти всегда выявляется при повреждении латеральных коллатеральных связок
о Костно-хрящевой дефект большеберцовой кости: повреждение латеральных коллатеральных связок или синдесмозных связок

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Боли, щелканье, заклинивание
о Растяжение связок голеностопного сустава, не поддающееся консервативному лечению

2. Течение и прогноз:
• Дефекты могут спонтанно репарироваться
• Осложнения: коллапс суставной поверхности, свободные тела в полости сустава

3. Лечение:
• Хондропластика с высверливанием дефекта
• Аллотрансплантация костно-хрящевого фрагмента

е) Список использованной литературы:
1. Kirschke JS et al: Diagnostic value of CT arthrography for evaluation of osteochondral lesions at the ankle. Biomed Res Int. 2016:3594253, 2016
2. Hembree WC et al: Magnetic resonance imaging features of osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Int. 33(7):591-7, 2012
3. Naran KN et al: Osteochondral lesions about the ankle. Radiol Clin North Am. 46(6):995-1002,v, 2008

• Комплекс латеральных коллатеральных связок (ЛКС):
о Передняя таранно-малоберцовая связка (ЛТМС)
о Пяточно-малоберцовая связка (ПМС)
о Задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС)

• Комплекс межберцовых связок:
о Передняя нижняя межберцовая связка (ПНМС):
- Почти во всех случаях ниже ПНМС выявляется добавочная связка Бассетта
о Задняя нижняя межберцовая связка (ЗНМС)
о Межкостная связка

• Растяжение связок голеностопного сустава:
о Разрыв ЛКС
о В редких случаях разрыв ЛКС сочетается с разрывом передней межберцовой связки

• Высокое растяжение связок голеностопного сустава (растяжение синдесмозных связок):
о Разрыв комплекса межберцовых связок, часто сочетающийся с разрывом глубокого слоя дельтовидной связки

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Затек контрастного препарата за пределы полости сустава
о Целостность связок может нарушаться в области их прикрепления к костям или в средней трети
• Локализация:
о Разрыв ЛКС обычно происходит в типичной последовательности: сначала ПТМС, затем ПМС и, наконец, ЗТМС
о При внутренней ротации стопы без скручивания разрыву может подвергаться только ПМС, в то время как ПТМС остается интактной
о Повреждение ЛКС может сочетаться с повреждением ПНМС

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография или КТ-артрография
• Рекомендации по выбору протокола:
о Межберцовые связки лучше видны на аксиальных и коронарных срезах
о ЛКС лучше видны на аксиальных срезах
- Срезы ориентируют относительно оси таранной кости

(Слева) Артрография, передне-задняя косая проекция: визуализируется затек контрастного препарата через дефект ПТМС. Отсутствие контрастного препарата вокруг сухожилий малоберцовых мышц свидетельствует о сохранности ПМС.
(Справа) Артрография, боковая проекция: определяется затек контрастного препарата кпереди через дефект ПТМС. ПМС интактна. Изолированный разрыв ПТМС часто протекает бессимптомно. (Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется затек контрастного препарата за передний контур полости сустава вследствие длительно сохраняющегося разрыва ПТМС.
(Справа) КТ-артрография, аксиальный срез: виден затек контрастного препарата вследствие разрыва ПТМС. Смещение зарубцевавшейся культи ПТМС в переднелатеральное свободное пространство сустава привело к развитию переднелатерального импинджмент-синдрома. (Слева) МР-артрография в режиме PD FSE FS, аксиальный срез: визуализируется затек контрастного препарата вдоль шейки таранной кости за пределы места прикрепления к ней ПТМС. Конгруэнтность суставных поверхностей в области латерального свободного пространства нарушена.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FSE FS, аксиальный срез: видна утолщенная капсула сустава. Над ней на вышележащих срезах определялась разорванная ПТМС. Утолщенную капсулу сустава достаточно часто принимают за ПТМС и ошибочно считают, что связка интактна. (Слева) Артрография в боковой проекции: определяется затек жидкости вокруг сухожилия длинной малоберцовой мышцы вследствие разрыва ПМС. Также следует отметить неравномерность переднего заворота, обусловленную рубцеванием вследствие хронической нестабильности сустава.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: определяется обширное повреждение ПМС-отрыв мест крепления связки к малоберцовой и пяточной костям. Задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС) и глубокий слой дельтовидной связки тоже разорваны. (Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется затек контрастного препарата во влагалище сухожилий малоберцовых мышц вследствие разрыва ПМС. Также разорваны связки синдесмоза, по этой причине контрастный препарат распространяется выше верхней границы синдесмозного заворота в Контрастирование полости подтаранного сустава является вариантом нормы. Короткая малоберцовая мышца расщеплена.
(Справа) Артроскопия голеностопного сустава, вид сбоку, этот же пациент: определяется верхушка малоберцовой кости, лишенная связок. Вследствие разрыва ПМС из полости сустава видны сухожилия малоберцовых мышц. (Слева) МРТ в режиме Т2ВИ FSE без артрографии, аксиальный срез: визуализируется затек суставной жидкости через дефект ПМС. Во влагалище сухожилий малоберцовых мышц минимальное количество жидкости. Объем жидкости во влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца соответствует норме.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2 ВИ FSE FS, аксиальный срез, этот же пациент: разрыв ПМС виден лучше, чем при МРТ без артрографии. Имеется затек контрастного препарата через дефект связки, а также во влагалище сухожилий малоберцовых мышц.

3. Рентгенография при повреждении латеральных связок голеностопного сустава:
• При повреждении ПМС часто происходит отрывной перелом небольшого фрагмента верхушки малоберцовой кости
• Может отмечаться варусная деформация голеностопного сустава

4. МРТ при повреждении латеральных связок голеностопного сустава:
• Может наблюдаться локальное нарушение целостности связки, сопровождающееся затеком контрастного вещества между ее волокнами
• Связка может полностью отсутствовать:
о Следует обращать внимание на затек контрастного препарата за пределы полости сустава
• Разрыв межберцовой связки: выявляется в области прикрепления к большеберцовой или малоберцовой костям
• Разрыв межкостной связки: распространение контрастного препарата более чем на 1 см проксимальнее нижней суставной поверхности большеберцовой кости
• Разрыв ПТМС: распространение контрастного препарата кпереди латеральнее шейки таранной кости
• Разрыв ПМС: затек контрастного препарата во влагалище сухожилий малоберцовых мышц:
о Сухожилия малоберцовых мышц часто мигрируют вверх и медиально через дефект в связке
• Разрыв ЗНМС (редко): нарушение целостности волокон связки

в) Патология. Общая характеристика:
• Растяжение связок голеностопного сустава:
о Травма при супинации (внутренней ротации) стопы, часто сочетающейся с наружной ротацией таранной кости
• Растяжение синдесмозных связок:
о Травма при пронации (наружной ротации) стопы
• Изолированное повреждение ПНМС или ЗНМС:
о Травма при тыльном сгибании стопы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Костно-хрящевые повреждения купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Травма сухожилий малоберцовых мышц или их удерживателя
о Повреждение дельтовидной связки:
- При латеральной нестабильности голеностопного сустава клинические проявления медиальной нестабильности могут быть пропущены
о Растяжение синдесмозных связок при переломе проксимального отдела малоберцовой кости (перелом Мезоннева)

(Слева) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез: определяется смещение разорванной ПТМС в латеральное свободное пространство сустава, что встречается редко.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, сагиттальный срез: визуализируется обширный дефект передней части капсулы сустава, обусловленный ее разрывом. В норме капсула сустава прикрепляется к гребню таранной кости. Повреждение передней части капсулы голеностопного сустава часто сочетается с травмой ЛКС. (Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется культя ПТМС после давнего ее разрыва. Также вдоль шейки таранной кости имеется затек жидкости за пределы сустава. Передний больше-берцово-таранный пучок дельтовидной связки тоже разорван. Определяется костно-хрящевой дефекта.
(Справа) МР-артрография в режиме Т2ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: давний коано-хрящевой дефект виден лучше. ПМС, ЗТМС и глубокий слой дельтовидной связки не изменены. (Слева) МР-артрография в режиме Т1 ВИ, сагиттальный срез: визуализируется синовиальная киаа, образовавшаяся в результате изолированного разрыва межлодыжковой связки.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: выявляется отрыв утолщенной передней нижней межберцовой связки (ПНМС) от малоберцовой коаи. Задняя нижняя межберцовая связка (ЗНМС) не изменена. Вследствие супинацион-ной травмы определяется произошел разрыв ПТМС (не показана). (Слева) МР-артрография в режиме Т2 ВИ FSE FS, коронарный срез: визуализируется изолированный отрыв ЗНМСга от большеберцовой кости при сохранной области прикрепления к малоберцовой кости. Клинические проявления соответствовали заднелатеральному импинджмент-синдрому.
(Справа) Артроскопия, вид спереди, этот же пациент: визуализируется отрывной перелом области прикрепления ЗНМС к большеберцовой кости. Внизу виден купол таранной кости. (Слева) Артрография, передне-задняя проекция: визуализируются затеки контрастного препарата через дефект в передней межберцовой связке и вдоль разорванного синдесмоза. Также виден разрыв ПТМС.
(Справа) Артроскопия: в области синдесмоза визуализируется зонд. В норме синдесмоз уже, чем зонд, поэтому возможность введения последнего в синдесмоз является артроскопическим признаком разрыва. (Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется затек контрастного препарата через дефект в ПНМС. Травма обусловлена тыльным сгибанием стопы. Остальные связки не изменены. Неровный контур передней части капсулы сустава свидетельствует о синовите.
(Справа) МР-артрография в режиме PD FS, аксиальный срез, недавняя травма синдесмоза: определяется разрыв передней и задней связок со смещением их волокон между большеберцовой и малоберцовой костями.

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки:
о Растяжение связок голеностопного сустава: отек мягких тканей с латеральной стороны, выпот в суставе
о Растяжение синдесмозных связок: отек мягких тканей с латеральной и медиальной сторон, выпот в суставе
о Сочетание травм: нестабильность голеностопного сустава

2. Течение и прогноз:
• Разрыв ПТМС встречается крайне часто и во многих случаях протекает бессимптомно
• Как правило поврежденные ЛКС подвергаются репарации:
о При МР-артрографии выявляются утолщенные, слабо натянутые, но целые связки
• В 10-20% случаев возникает хроническая нестабильность
• Частое осложнение: переднелатеральный импинджмент-синдром:
о Рубцевание, ретракция культи ПТМС или ПНМС
о Симптомы: боль, ограничение тыльного сгибания или наружной ротации стопы

3. Лечение:
• ЛКС могут быть хирургически восстановлены; для этого предложено множество методик; часто выполняется пластика сухожилием малоберцовой мышцы

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• ПТМС прикрепляется к переднему углу («плечу») тела таранной кости; наличие контраста кпереди от него всегда соответствует патологическим изменениям
• Утолщение капсулы сустава ниже ПТМС не следует принимать за интактную ПТМС
• Следует отличать ПНМС (на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости) и ПТМС (ниже суставной поверхности большеберцовой кости)

е) Список использованной литературы:
1. Shakked R et al: Acute and chronic lateral ankle instability diagnosis, management, and new concepts. Bull Hosp Jt Dis (2013). 75(1):71-80, 2017
2. Roemer FW et al: Ligamentous injuries and the risk of associated tissue damage in acute ankle sprains in athletes: A Cross-sectional MRI Study. Am J Sports Med. 42(7): 1549-57, 2014
3. Crim JR et al: Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 32(9):873-8, 2011
4. Brown KW et al: MRI findings associated with distal tibiofibular syndesmosis injury. AIR AmJ Roentgenol. 182(1):131-6, 2004

Остеохондрит голеностопного сустава

Остеохондральные повреждения голеностопного сустава либо рассекающий остеохондрит ( в области коленного сустава называется болезнь Кёнига) – патология, с которой в своей клинической практике встретится любой доктор, специализирующийся на травматологии и ортопедии. Сегодня в медицинской практике их разделяют на переломы трансхондрального типа, остеохондриты рассекающего типа и остеохондральные переломы.

Все же три отклонения, не имеющие значительной клинической разницы между собой, объединены общим термином «остеохондральные повреждения».

а. схематическое изображение рассекающего остеохондрита таранной кости. б. на МРТ и рентгенограммах определяется рассекающий остеохондрит.

Этиология заболевания

Впервые наличие внутри сустава свободных тел, которых в норме там быть не должно, описал в 1865 году хирург Мунро. Именно он обнаружил тельца в голеностопном сочленении, пронаблюдал за пациентом и составил самое подробное на тот момент описание происходящего. Название рассекающего остеохондрита тельца получили в 1888 году от другого врача, что наблюдал их в коленном суставе.

Сегодня точно установить происхождение заболевания все еще не удалось. Болезнь часто развивается вследствие травм. Однако встречаются пациенты, у которых отсутствуют травматические повреждения голеностопа, однако присутствуют патологические тельца.

Медиальный край таранной кости в основном повреждается под воздействием частых, многократно повторяющихся травм. Свою роль могут играть разнообразные эндокринологические нарушения, формирование микроэмолов, особенности роста организма.

Область блока таранной кости также повреждается в основном при травмах. Это происходит, например, при супинации, которая должна сочетаться с внутренней ротацией и принудительным сгибанием.

Вовлечение медиальной части блока таранной кости также возможно при наружной ротации.

Особенности клинической картины

Симптомы болезни, имеют сходные особенности как у детей, так и у взрослых пациентов. Первоначально, когда патология только-только формируется, человек не обращает внимания на легкие изменения в своем самочувствии.

Прогрессирование болезни первоначально приводит к появлению неприятных ощущений в области голеностопного сочленения. Они усиливаются при ходьбе, при резких движениях, если принять неудобную позу. Изначально в покое неприятные ощущения стихают, но по мере прогрессирования рассекающего остеохондрита их длительность и интенсивность увеличивается, они начинают беспокоить даже при минимальных нагрузках или вовсе без них. В некоторых случаях отмечается отечность пораженного сочленения, появляются боли при попытке пропальпировать проблемную зону.

Некротизированный участок костной ткани постепенно отделяется от основного массива кости. Подобные частицы называют «суставными мышами». После того, как отделение произойдет, человек начнет жаловаться на появление хруста при движениях, чувство, будто сочленение «заело» на середине какого-то действия.

У некоторых пациентов из-за наличия суставных мышей развивается блокада сочленения. В этом случае сустав «заклинивает», теряется возможность движения в любом направлении. Все это сопровождается острым болевым приступом, который сложно игнорировать.

Стадии болезни и принципы диагностики

В современной медицине выделяют 4 основных стадии болезни. Деление происходит на основании рентгенологической картины, а также по выраженности симптомов недуга.

Характеризуется полным отсутствием симптоматики или жалобами, игнорируемыми пациентом в большинстве случаев. Дискомфорт носит легкий характер, боли не имеют четкой локализации. На рентгенологическом снимке в этот период врач отметит наличие овального тела, которое отделено от основного костного массива тонкой полосой светлого цвета.

Болезнь прогрессирует. Пациент предъявляет жалобы на боли умеренного характера в голеностопном суставе. Врач может обратить внимание на развитие признаков синовита. На рентгене в этот период отмечается расширение полосы просветления. Замыкательная пластинка на проблемном участке перестает быть целостной.

В этот период пациенты впервые начинают жаловаться на блокады сочленения, его «заедание» при движении. Человек обращает внимание на усиление болей, их присутствие даже в том случае, если сохраняется покой поврежденной конечности. На рентгенограмме отмечается наличие некротизированного участка, который лишь частично соединен с основной костью.

Человек отмечает нарастание болевого синдрома. Однако на 4 стадии блокады сустава развиваются реже, чем на третьей. Синовит усиливается, возможно даже изменение конфигурации сустава. На рентгене выявляется присутствие внутрисуставного тела, которое и является основным источником проблем пациента.

В большинстве случаев из инструментальных методов применяется рентгенография. Метод прост, доступен, обладает высокой диагностической ценностью.

На КТ определяется остеохондральное повреждение таранной кости.

Однако порой на рентгенографическом снимке не видны некротизированные частицы кости из-за небольших размеров. В этом случае диагностику дополняют МРТ или КТ методиками. Оба метода позволяют поставить диагноз на ранних стадиях развития патологии.

На МРТ выявляется рассекающий остеохондрит с отделением костно-хрящевого фрагмента от таранной кости.

Как проводить лечение

Лечение болезни может быть, как консервативным, так и оперативным. Доктор-ортопед выбирает оптимальный подход, ориентируясь на стадию патологии, общее состояние пациента. По мере лечения выбранный курс может корректироваться в зависимости от того, есть от него эффект, или он отсутствует.

В нашей клинике мы поддерживаем больных, начиная с момента первого обращения, и до тех пор, пока заболевание не удастся победить окончательно и бесповоротно.

Консервативная терапия

Консервативная терапия, дает наилучший эффект на ранних стадиях болезни, а также у детей и подростков. В этот период еще можно стимулировать восстановительные процессы в пораженной зоны, корректировать влияние негативных факторов, что привели к развитию остеохондропатии в области голеностопного сустава.

Консервативное лечение начинается с ограничения нагрузки на пораженный болезнью сустав. Чтобы рассекающий остеохондрит не прогрессировал, рекомендуется полностью исключить нагрузку на сочленение, вплоть до перехода на передвижение с помощью костылей на первые два месяца с начала терапии.

Лечение дополняется лекарственными препаратами. Используют:

сосудистые средства, помогающие улучшить процессы обмена веществ в пораженной зоне, стимулировать регенерацию;
хондропротекторы, защищающие хрящевые ткани, способствующие их восстановлению;
симптоматические средства для устранения болезненности, купирования отека и других неприятных явлений.

Пациентам также рекомендуется пройти курс леченой физкультуры, направленный на быстрое восстановление. Приступать к упражнениям, рекомендованным врачом, можно сразу после регресса болевого синдрома.

Оперативное вмешательство

У взрослых людей даже ранние формы рассекающего остеохондрита не всегда поддаются лечению с помощью консервативной терапии. Около 50% случаев все равно заканчиваются принятием решения о необходимости операции.

Благодаря современному оснащению нашей клиники сегодня мы можем отказаться от травматичных открытых операций на голеностопном суставе. На замену им пришла артроскопия.

Суть вмешательства проста. Через небольшие разрезы врач вводит в полость сустава специальную трубку, снабженную видеокамерой. Камера дает необходимый обзор, позволяя с высокой точностью проводить операцию. В ходе артроскопии медик либо удаляет некротизированный кусок костной ткани, чтобы он не доставлял человеку неудобств, либо, если некроз не окончательно поразил участок кости, крепит доставляющую неудобства часть к основному массиву с помощью специальных скобок или винтов.

Артроскопия, метод выбора для пациентов с рассекающим остеохондритом. Операция менее травматична, восстановление после нее проходит легче и быстрее.

Если у человека есть ограничения на применение артроскопии, мы можем также провести открытую операцию на суставе, чтобы удалить костные отломки и «чистить» полость сустава.

Реабилитационные рекомендации

Послеоперационная реабилитация – не менее важный компонент лечения, чем сама операция. Потому врач уделяет ей особое внимание, тщательно знакомя пациента со всеми особенностями восстановительного периода.

После операции любого типа сустав фиксируется ортезом либо эластичным бинтом. В первое время нагрузка противопоказана, она увеличивается постепенно, по мере заживления тканей. Медик рекомендует выполнение статических упражнений, суть которых заключается в напряжении мышц. Только после того, как будет достигнута максимальная статическая нагрузка, можно переходить к другим типам упражнений. Травматические виды спорта исключают минимум на 6 месяцев. После вмешательства желательно ношение компрессионного белья, которое поможет уменьшить отек, снизить выраженность болей.

Мы наблюдаем пациентов с момента начала лечения и до полного восстановления после болезни, включая реабилитационный период. Если к развивающемуся остеохондриту отнестись серьезно, болезнь можно победить с низким риском вероятности осложнений.

Игнорирование заболевания рано или поздно приведет к развитию остеоартроза. Этот недуг затрагивает весь сустав, нарушает его конфигурацию и подвижность. Исход в этом случае – инвалидизация, которой стремятся избежать как врачи, так и пациенты.

Остеохондрит – заболевание, способное снизить качество жизни пациента. При первых его признаках нужно обратиться за помощью к травматологу-ортопеду!

Читайте также: