Лучевая диагностика вывиха зуба

Обновлено: 11.05.2024

Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются у 25-50 % населения и являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов в стоматологические клиники (П. И. Ивасенко, М. И. Мискевич, Р. К. Савченко, Р. В. Симахов, 2007). Распространенность заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), по данным различных авторов (Е. А. Булычева, 2007; И. В. Потапов, 2008; Р. А. Фадеев, 2010), в последнее время неуклонно возрастает.

Это связано со сложностью клинической картины, нередко напоминающей симптомы неврологических и лор-заболеваний. Другим фактором, диктующим необходимость дальнейшего изучения патологии данной локализации, является высокая функциональная значимость височно-нижнечелюстного сочленения. Даже одностороннее повреждение ВНЧС, приводя к нарушению движения нижней челюсти, препятствует процессам жевания и речеобразования, выполнению медицинских манипуляций в полости рта (стоматологических, лор), проведению интубационного наркоза и т. д.

Очень важно, что заболевания ВНЧС развиваются довольно рано, часто в детском возрасте, при этом они причиняют больному ряд неудобств, а иногда физические страдания. Структурные изменения, происходящие в суставах, рассматриваются большинством авторов как вторичные, обусловленные мышечной дисгармонией. Височно-нижнечелюстные суставы — парные и представляют собой единую биологическую кинематическую систему.

Они построены симметрично по отношению друг к другу и связаны непарной нижней челюстью, поэтому движения в обоих суставах осуществляются синхронно. Повреждение или заболевание одного из суставов создает дополнительную функциональную нагрузку на другой сустав, что в конечном итоге приводит к перегрузке здорового сустава и развитию в нем патологических изменений. Кроме того, известно, что адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у различных пациентов значительно варьируется.

Одни пациенты совершенно безболезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии, у других больных появляются серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции даже при незначительных расстройствах окклюзии (рис. 1). С проблемой диагностики и лечения различных заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава в своей амбулаторной клинической практике постоянно сталкиваются врачи-стоматологи всех специальностей.

Рис. 1. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Окклюзионно-артикуляционные нарушения, подвывих ВНЧС с двух сторон.

В настоящее время врачи-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и лор-врачи имеют возможность получать цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в процессе диагностического обследования благодаря совершенно новому аппарату — дентальному объемному томографу (рис. 2).

Рис. 2. Выполнение цифровой объемной томографии зоны правого ВНЧС на прицельном аппарате 3ДКТ фирмы Morita.

Инновационный метод лучевой диагностики — дентальная объемная томография (3ДКТ) на аппаратах типа 3 DX Accuitomo (Morita, Япония), GALILEOS ( Sirona , Германия), Picasso Pro ( Vatech , E — WOO , Южная Корея), PROMAX 3 D ( PLANMECA , Финляндия) — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов во многих лечебных учреждениях России. С конца 2005 года по настоящее время на дентальных компьютерных томографах в клиниках, амбулаторно-поликлинических комплексах и диагностических центрах ГК «МЕДИ» прошли обследование более 15 500 пациентов различного возраста с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстных суставов и верхнечелюстных пазух (рис. 11, 13, 17).

Рис. 11. Внешний вид цифрового объемного томографа фирмы Vatech, E-WOO. Рис. 13а. Ортопантомограмма ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 13б. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Современные методы лучевой диагностики у пациентов в различных разделах стоматологии применяются с целью сокращения дозовых нагрузок и сроков обследования населения, назначения рационального плана и повышения качества лечения стоматологических заболеваний, наблюдения в динамике течения патологических процессов периодонта, пародонта и альвеолярных отростков челюстей. При обследовании на цифровом объемном томографе (3ДКТ) эффективная доза одного исследования минимальна: она составляет 30-42 мкЗв, для пациентов детского возраста — 11 мкЗв.

Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование (3ДКТ) при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), в том числе в детском возрасте. В отличие от традиционных рентгеновских снимков по Шюллеру, трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях.

Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с «пошаговым срезом» от 0,125 до 1,0 мм, но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области (рис. 3, 4).

Рис. 3. 3ДКТ левого ВНЧС (вариант нормы). Рис. 4а. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС. Рис. 4б. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС.

Дентальная объемная томография дает возможность получить важнейшие показатели качественной и количественной оценки анатомических структур ВНЧС: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях) (рис. 6).

Рис. 6а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит левого ВНЧС. Рис. 6б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит левого ВНЧС.

На основании анализа клинического материла нами разработаны алгоритмы рентгенологического обследования и методика выполнения исследования ВНЧС на дентальном объемном томографе. Обычно мы дополняли выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС с закрытым ртом (в состоянии окклюзии) функциональным исследованием ВНЧС, производимым на ортопантомографе, — зонография ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента; в процессе лечения производили по показаниям зонограммы ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и с капой; ортопантомограммы до и после лечения (рис. 5).

Рис. 5а. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Рис. 5б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС. Рис. 5в. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС.

При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, смещены назад и вверх или вперед и вниз. Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы.

Наиболее характерными симптомами деформирующего артроза, которые выявляются на трехмерной дентальной КТ, являются сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. Нарушается функция сустава — экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем артрозе происходят изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, стирание головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов, уплощение или экзофитные образования на бугорке; все перечисленные рентгеновские признаки отчетливо визуализируются на трехмерном дентальном КТ ВНЧС с двух сторон при закрытом рте (рис. 7, 8).

Рис. 7а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 7б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 8а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозоартрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).
Рис. 8б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозоартрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).

Только магнитно-резонансная томография и ультрасонография позволяют визуализировать мягкотканные элементы ВНЧС и жевательные мышцы. При всех заболеваниях и функциональных нарушениях ВНЧС рентгенологическому исследованию должны подвергаться обязательно оба сочленения в разные фазы движения нижней челюсти. При этом рентгенологическое исследование пациентов начинается с выполнения ортопантомограммы и функционального исследования ВНЧС — зонограммы в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента.

В дальнейшем определение алгоритма обследования и лечения пациентов детского и взрослого возраста в стоматологической клинике зависит от характера заболеваний и нарушений ВНЧС. При заболеваниях, связанных с поражением костных структур у пациентов любого возраста, мы рекомендуем выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС (с закрытым ртом, в состоянии привычной окклюзии). Применение диагностического алгоритма в каждом конкретном клиническом случае позволяет выбрать оптимальный метод лучевой диагностики, который сможет обеспечить получение достоверной информации и снизить вероятность диагностических ошибок (рис. 9, 10).

Рис. 9а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон. Рис. 9б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон. Рис. 10. 3ДКТ правого ВНЧС, хондроматоз (обызвествление) мягких тканей области правого ВНЧС.

Алгоритмы обследования пациентов (любого профиля) в амбулаторной стоматологической клинике

Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомограмма) всем первичным пациентам и в динамике после проведенного лечения (1 раз в два года).

2. Цифровая прицельная рентгенография зубов на радиовизиографе в стоматологических клиниках.

3. Трехмерная дентальная компьютерная томография (по назначению врача-стоматолога по клиническим показаниям по любой специальности):

верхнечелюстных и околоносовых пазух;

Трехмерная дентальная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов выполняется при закрытом рте пациента (в состоянии привычной окклюзии); для оценки и интерпретации томограмм необходимо дополнять данное 3ДКТ-исследование ВНЧС функциональным рентгенологическим исследованием височно-нижнечелюстных суставов с открытым и закрытым ртом (выполняется на ортопантомографе).

Таким образом, применение широкого спектра различных методов лучевой диагностики позволяет своевременно и с минимальной лучевой нагрузкой на пациента детского и взрослого возраста определить диагноз, составить план лечения и проследить в динамике течение стоматологических заболеваний и повреждений зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и ВНЧС (рис. 12, 14, 15).

Рис. 14а. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 14г. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 15а. а. Ортопантомограмма; аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон. Рис. 15б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.
Рис. 15в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава составляют значительный процент от патологий зубочелюстной системы и представляют определенные трудности как на этапах диагностики, так и при проведении лечения. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава начинаются с функциональных нарушений, диагностика которых с использованием общепринятых рентгенологических методов в некоторых случаях бывает затруднена. Методика цифровой объемной томографии (3ДКТ), проводимой при помощи различных видов прицельных и панорамных дентальных объемных томографов, значительно расширяет возможности лучевой диагностики в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и гнатологии.

Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Нами обследовано более 370 пациентов с различными заболеваниями и повреждениями височно-нижнечелюстных суставов. Трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях, выполнить визуальные и метрические исследования суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, провести линейные и угловые измерения, использовать денситометрию в условных единицах для оценки костной и мягкотканной плотности; также имеется возможность суммирования трехмерной информации с предоставлением объемного изображения изучаемой области (вращение и развороты на 90, 180, 360 ° ) (рис. 17).

Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Исследования на дентальном компьютерном томографе позволяют не только получить информацию о строении зубочелюстной системы, но и оценить состояние ВНЧС, костных и мягкотканных структур полости носа, верхнечелюстных и околоносовых пазух, клеток решетчатого лабиринта (рис. 16). В настоящее время по данным дентальной объемной томографии определены нормальные показатели анатомического строения ВНЧС у женщин и мужчин.

Рис. 16. Выполнение цифровой объемной томографии зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области на аппарате 3ДКТ фирмы Planmeca.

Таким образом, дентальный объемный томограф является универсальным диагностическим аппаратом нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. При этом трехмерный дентальный компьютерный томограф — мощный инструмент, открывающий новую эпоху в дифференциальной диагностике патологических процессов челюстно-лицевой области, зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстных суставов.

Лучевая диагностика вывиха зуба

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Люксация
• Подвывих = частичное смещение

2. Определение:
• Смещение мыщелка из суставной ямки в пределах суставной капсулы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Передне-верхнее положение мыщелка по отношению к суставному возвышению; невозможность закрыть рот
• Локализация:
о Чаще всего наблюдается передний вывих, часто двухсторонний

(Слева) На панорамной рентгенограмме у пациента с двухлоронним передним вывихом визуализируется правый мыщелок, смещенный кпереди и кверху относительно сулавного возвышения. Обратите внимание на явный передний открытый прикус, в то время как моляры находятся в окклюзии.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этого же пациента определяются аналогичные изменения слева. Открытый прикус обусловлен неправильным передним положением мыщелка, контакт задних зубов - его верхним положением.

2. Рентгенография при вывихе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Радиографические признаки:
о Передне-верхнее положение мыщелков по отношению к суставному возвышению

3. КТ при вывихе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• КТ в костном окне и КЛКТ:
о Хронический вывих: атрофия суставного возвышения и уплощение суставной ямки

4. МРТ при вывихе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• В случае хронического рецидивирующего вывиха часто обнаруживается выпот в суставе и патологически измененный диск

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Панорамная рентгенография для первоначальной оценки
о КТ в костном окне и КЛКТ с трехмерной реконструкцией для оценки анатомических отношений смещенного мыщелка

в) Дифференциальная диагностика:

1. Гипермобильность ВНЧС:
• Избыточная подвижность мыщелка при открывании рта; мыщелок может занимать положение спереди и сверху от суставного возвышения
• Пациент в состоянии закрыть рот, «открытый замок» отсутствует

(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у этого же пациента определяется прогнатическое положение нижней челюсти и открытый передний прикус вследлвие передне-верхнего смещения мыщелков нижней челюсти.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ правого и левого мыщелков у этого же пациента определяется, что мыщелки расположены спереди и сверху относительно сулавных возвышений. Обратите внимание, что мыщелки имеют нормальную форму, а кортикальная плалинка не изменена.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Предрасполагающие факторы: чрезмерное длительное открывание рта, особенно вследствие стоматологических процедур и общей анестезии:
- Зевание, рвота, избыточные жевательные усилия, смех
о Травма, нетипичные жевательные движения, патология связок ВНЧС, слабость суставной капсулы, патология жевательной мышцы
о Вывих чаще происходит у пациентов с генерализованной гипермобильностью суставов и/или смещением внутрисуставных структур
о Системные заболевания, приводящие к гипермобильности ВНЧС, психогенные или неврологические расстройства
о Препараты, приводящие к экстрапирамидным нарушениям (например, противорвотные средства, производные фенотиазина)

2. Градации, классификация вывиха височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Основополагающие моменты классификации:
о Количество пораженных ВНЧС: одно- или двухсторонний вывих
о Направление смещения: передний, задний, медиальный, латеральный, верхний, комбинированный:
- Передне-медиальный вывих часто сочетается с переломом нижней челюсти
- Верхний вывих часто обусловлен травмой; мыщелок проникает в среднюю черепную ямку и может повреждать твердую мозговую оболочку
о Длительность смещения: острый, хронический, рецидивирующий вывих
о Наиболее типичный вывих: острый двухсторонний передний
о Верхний вывих чаще встречается у детей, т.к. мыщелок у них имеет небольшие размеры, шаровидную форму, а внутренний и наружный отделы сформированы не полностью

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Двухсторонний передний вывих: пациент не может закрыть рот после того как широко открыл его («открытый замок»)
• Другие признаки/симптомы:
о Открытый прикус, отклонение нижней челюсти, преаурику-лярный отек
о Отсутствие твердых структур/углубление спереди от козелка
о Боль, ограничение подвижности ВНЧС

2. Течение и прогноз:
• Прогноз лучше при раннем начале лечения

3. Лечение:
• Ручное вправление
• Межчелюстная фиксация для предотвращения повторного смещения и с целью скорейшего заживления поврежденных связок
• Физиотерапия для предотвращения фиброза
• В редких случаях оперативное вмешательство с целью создания механического препятствия, ограничивающего чрезмерную переднюю трансляцию мыщелка, или пластика суставного возвышения для предотвращения смещения и «запирания» мыщелка спереди от него
• Верхний вывих: может потребоваться реконструкция суставной ямки и краниотомия при повреждении твердой мозговой оболочки

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• На изображениях ВНЧС при открытом рте может создаваться впечатление о вывихе, но возможность закрыть рот свидетельствует о гипермобильности:
о При истинном вывихе пациент не может закрыть рот, в анамнезе имеет место травма или широкое открывание рта в течение длительного времени

2. Советы по интерпретации изображений:
• При верхнем вывихе оцените целостность крыши суставной ямки

3. Заключение:
• Оцените нарушения формы ВНЧС, предрасполагающие к рецидивирующему вывиху

ж) Список использованной литературы:
1. Не Y et al: Treatment of traumatic dislocation of the mandibular condyle into the cranial fossa: development of a probable treatment algorithm. Int J Oral Maxillofac Surg. 44(7):864-70, 2015

1. Синонимы:
• Экструзия, экструзивный вывих, интрузия, интрузивный вывих, боковой вывих

2. Определение:
• Смещение зуба, при котором он полностью не выходит из альвеолы

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Экструзивный вывих; корональное или язычное смещение с появлением гиподенсной лунки в области корня
о Интрузивный вывих апикальное смещение зуба с утратой пространства периодонтальной связки (ПДС)
о Боковой вывих: смещение зуба в сторону с расширением ПДС на стороне удара
• Локализация:
о Обычно страдают передние зубы верхней челюсти
о Реже передние зубы нижней челюсти

(Слева) На фотографии виден вывих центрального резца верхней челюсти слева в сторону губы (вариант бокового вывиха).
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у этого же пациента не определяются изменения в этой плоскости, поскольку зуб смещен в сторону губы. На КЛКТ (исследование в этом случае не было доступно) может обнаруживаться расширение пространства периодонтальной связки (НДС) со стороны губы. Была выполнена ручная репозиция зуба и шинирование. (Слева) На периапикальной рентгенограмме у этого же пациента через десять лет после травмы определяется, что вершина корня зуба закрыта; вмешательство на каналах не требуется. Пульпа пораженного зуба обызвествлена, скорее всего, в от вет на травму.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется вколачивание и перелом резцового края центрального и бокового резцов слева. Обратите внимание на отсутствие пространства ПДС в области вершины корня центрального резца. (Слева) На периапикальной рентгенограмме состояние после репозиционирования и стабилизации вколоченных центрального и бокового резцов проволокой и композитной шиной. Обратите внимание на признаки рарефицирующего остеита рядом с вершиной корня бокового резца.
(Справа) На контрольной периапикальной рентгенограмме у этого же пациента определяется внутренняя и наружная резорбция зубов, т.к. лечение корневых каналов было начато, но не завершено.

2. КТ при вывихе зуба:
• КЛКТ:
о Экструзивный вывих:
- Поражаются постоянные и временные зубы
- Сагиттальная плоскость:
Язычное и корональное смещение коронки зуба
Лицевое смещение корня зуба, обычно через лицевую кортикальную пластинку
о Интрузивный вывих:
- Чаще поражаются временные зубы
- Апикальное смещение зуба
- Вершина корня выше по сравнению с противоположным зубом
- Полная или частичная облитерация периапикального пространства ПДС
- Возможно сдавление вколоченным временным зубом фолликула постоянного зуба
о Боковой вывих:
- Поражаются постоянные и временные зубы
- Смещение зависит от направления вектора силы
- Расширение пространства ПДС на стороне удара

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КЛКТ:
- Оценка состояния и положения зубов и окружающих структур с использованием трехмерных реконструкций
- При недоступности: периапикальные и окклюзионные рентгенограммы под прямым углом друг к другу

(Слева) На фотографии определяется вколачивание центрального и бокового резцов верхней челюсти справа. Обратите внимание на кровотечение из трещины в десне - признак острой травмы.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у этого же пациента определяется перелом резцового края. (Слева) На фотографии у этого же пациента определяется постепенное самопроизвольное выдвижение зуба и заживление периодонта.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у этого же пациента определяется рарефицирующий остеит возле вершины корня центрального резца верхней челюсти. Рекомендуется лечение корневою канала. Обратите внимание, что гибель пульпы произошла до закрытия вершины корня зуба; вершина корня открыта. (Слева) На фотографии у этого же пациента определяется полное спонтанное выдвижение вколоченною зуба. Сломанные резцовые края могут быть восстановлены композитным материалом.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у этою же пациента - состояние после лечения пульповых каналов с обтурацией их гуттаперчей. Обратите внимание на наружную резорбцию корней обоих резцов.

в) Дифференциальная диагностика вывиха зуба:

1. Контузия:
• Отсутствие изменений на рентгенограммах или легкое расширение пространства ПДС возле вершины корня
• Возможно уменьшение размеров пульповой камеры или внутренняя резорбция спустя месяцы/годы

2. Подвывих:
• Клиника: патологическая подвижность зуба с отсутствием изменений ПДС на рентгенограммах

3. Мальокклюзия:
• Аномальное положение зубов
• Отсутствие травматического анамнеза
• Отсутствие расширения пространства ПДС за исключением случаев одонтогенного воспаления

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Травма в анамнезе (обычно у экстренных пациентов челюстно-лицевого хирурга)
о Аномальное положение зуба:
- Экструзионный вывих: зуб над резцовым краем соседнего зуба
- Интрузионный вывих: зуб под резцовым краем соседнего зуба, может быть полностью вколочен в альвеолярный отросток
- Боковой вывих: смещение зуба в сторону:
Расширение ПДС на стороне удара в отличие от мальокклюзии
о Кровотечение из трещин в десне
о Выраженная болезненность при перкуссии и жевании
о Возможен отрицательный или пониженный ответ при тестировании на жизнеспособность пульпы

2. Течение и прогноз:
• Вколоченный временный зуб может повредить фолликул постоянного зуба
• Жизнеспособность зуба может восстанавливаться в течение недель или месяцев
• Возможна наружная и/или внутренняя резорбция зуба

3. Лечение вывиха зуба:
• Временные зубы:
о Определение повреждения фолликула постоянного зуба
о Удаление при обнаружении вероятного повреждения
о Репозиция зуба при отсутствии повреждения с последующим наблюдением (дискомфорт, изменение цвета)
о Удаление при болевой симптоматике или воспалении вследствие травмы
• Постоянные зубы:
о Ручная репозиция зуба в нормальное положение в зубной дуге
о Легкая шлифовка/редукция зубов-антагонистов для уменьшения дискомфорта
о Шинирование (мягкая шина)
о Ручная репозиция фрагментов костей

д) Диагностическая памятка. Заключение:
• Оцените положение зуба в зубной дуге
• Исключите переломы зуба
• Изучите соседние зубы на предмет травматических изменений
• При вколачивании временного зуба оцените повреждение подлежащего постоянного зуба
• Оцените состояние альвеолярного отростка
• Ищите фрагменты костей в соседних мягких тканях

е) Список использованной литературы:
1. Chafaie A: Partial and total luxations of permanent teeth in children: Clinical management. IntOrthod. 14(1):32-47, 2016

Рентгенологические аспекты диагностики и дифференциальный диагноз при вывихах зубов

Вывихом называют изменение пространственных взаимоотношений зуба с альвеолой. К сожалению, клинически при вывихе зуба изменение положения его иногда не определяется из-за сильного отека мягких тканей (особенно у детей). По этой же причине затруднительно определить вид вывиха, так как от этого зависит тактика врача при репозиции зубов.

Различают 3 разновидности вывихов зубов:

Вид вывиха устанавливают путем осмотра и уточняют методом рентгенографии. Рентгенография при вывихах зубов позволяет решать следующие задачи:

уточнение направления и степени смещения зуба из альвеолы;
определение степени формирования корня зуба (у детей и подростков);
визуализация состояния периодонталь ной щели и периапикальных тканей; оценка непрерывности кортикальной пластинки, окружающей фолликул постоянного зуба, и возможности его травмирования;
исключение возможного сочетания вывиха с переломом корня альвеолярного отростка, иногда тела челюсти.

Неполный вывих

При этом виде травмы зуб может перемещаться вестибулярно, орально, окклюзионно, в сторону соседних зубов или поворачиваться вокруг своей оси. При смещении зуба в вестибулярном или оральном направлении на рентгенограмме зуб проецируется более коротким по сравнению с соседним и нетравмированными зубами из-за того, что он наклонен. Проекция зуба будет тем меньше , чем больше его наклон. Изменяется и периодонтальная щель. Когда смещение зуба незначительное, периодонтальная щель расширена только у дна альвеолы. При значительном смещении имеет место расширение у верхушки и у боковых поверхностей
корня (рис. 1) .

Иногда неполный вывих в вестибулярную сторону сочетается с отломом альвеолярного края. На рентгене это выглядит как нарушение непрерывности кортикальной пластинки, ограничивающей лунку зуба, и в губчатой кости появляется полоска просветления (рис. 2) . При вывихе в сторону окклюзионной поверхности на рентгенограмме травми рованный зуб имеет ту же длину, что и соседний нетравмированный. Верхушка корня расположена к альвеолярному краю ближе, чем у соседнего нетравмированного зуба.

Периодонтальная щель расширена у всех поверхностей корня, особенно в области дна альвеолы. Кортикальная пластинка при этом виде вывиха не повреждается , и потому ее непрерывность не нарушается (рис. 3) .

Когда вывихивается зуб с несформированной верхушкой, его ростковая зона выглядит удлиненной (рис. 4) .

Рис. 1. неполный вывих 21. На RG-грамме выглядит более коротким по сравнению с соседним нетравмированным 11. Имеет место расширение периодонтальной у верхушки и у боковых поверхностей корня.

Рис. 2. Вывих 12 с отломом альвеолярного края.

Рис. 3. Неполный вывих центрального резца в окклюзионном направлении.

Вколоченный вывих

Проецируемая длина травмированного зуба такая же, как и у соседнего нетравмированного.
Периодонтальная щель отсутствует из-за вколачивания более широкой части зуба в более узкую альвеолу.
Нарушена непрерыв ность кортикальной пластинки альвеолы.

Неполный вывих со значительным смещением

Зуб на Rg проецируется укороченным из-за своего наклонного положения.
Периодонтальная щель расширена у дна альвеолы и боковых поверхностей корня.

Дифференциальный диагноз неполного вывиха

Неполный вывих с минимальным смещением коронки дифференцируют с ушибом. При неполном вывихе будет определяться расширение периодонтальной щели у одной из поверхностей корня. Этого не наблюдается при ушибе.
Вывих со значительным смещением зуба в оральном или вестибулярном направлении следует дифференцировать с вколачиванием зубов, так как клинически коронка в полости рта из-за отека мягких тканей может не определяться.
Проводят дифдиагностику вывиха зуба с поворотом вокруг продольной оси при которой зуб разворачивается вокруг продольной оси.
Небольшое расширение периодонтальной щели при неполных вывихах следует дифференцировать от физиологического состояния периодонта в период окончания формирования корня зуба. Следует помнить, что периодонтальная щель остается расширенной в течение года после завершения развития корня. В диагностике в данном случае помогает знание сроков окончания формирования корней зубов.

Полный вывих

Диагностика полного вывиха не вызывает затруднений, если пациент приносит зуб врачу. В случае утраты последнего обязательно проводится рентгенография. На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвеола. Целостность кортикальной пластинки при этом не нарушена. Хотя, при значительной силе травмирующего фактора имеет место нарушение непрерывности кортикальной пластинки и даже губчатого вещества (рис. 5) .

Рис. 6. Вколоченный вывих 21. В области 21 периодонтальная щель отсутствует.

Полный вывих	Вколоченный вывих
Зуб на Rg не определяется ни в лунке, ни за ее пределами	Зуб определяется в лунке или за ее пределами

Дифференциальный диагноз полного вывиха

Полный вывих дифференцируют с вколоченным в случае, если вывихнутый зуб не найден (особенно у детей).
С неполным вывихом в оральном или вестибулярном направлении (см. выше).
Дифференциальный диагноз полного вывиха с переломом корня с полным вывихом коронкового отломка. При переломе корня с полным вывихом коронкового отломка на рентгенограмме в лунке определяется оставшаяся часть корня, окруженная периодонтальной щелью нормальной величины.

Вколоченный вывих

Этот вид вывиха сопровождается сдавлением или фрактурой дна и стенок альвеолы. Связано это с тем, что более широкая часть зуба внедряется в узкую часть альвеолы. Зуб при этом может выходить за пределы лунки, повреждая губчатое вещество тела челюсти. На рентгене режущий край коронки вколоченного зуба на нижней челюсти располагается ниже, а на верхней — выше уровня коронок соседних нетравмированных зубов. Верхушка корня вколоченного зуба на верхней челюсти находится выше, на
нижней — ниже верхушки корня одноименного зуба. Периодонтальная щель из-за внедрения отсутствует (рис. 6) .

Если зуб выходит за пределы альвеолы, то он может проецироваться в области дна носовой полости, крыла носа, верхнечелюстного синуса или в области тела челюсти. В этом случае лунка на рентгенограмме проецируется опустевшей с разрушенным дном.

Данная разновидность травмы чрезвычайно опасна во временном прикусе, так как при вывихе молочного зуба возможна травма фолликула постоянного зуба. Наиболее часто повреждения зачатков постоянных зубов возникают при вколачивании молочных в возрасте от 1,5 до 3-х лет. Это связано с тем, что в этом периоде корни временных резцов уже сформированы и имеют клиновидный апекс. Кроме того, в это время зачатки постоянных зубов располагаются максимально близко к верхушкам корней временных зубов.

Особенно опасно сочетание вколоченного вывиха с вывихом коронки в вестибулярном направлении. При этом виде травмы корень
травмированного временного резца смещается орально в сторону расположения зачатка. В возрасте до 2-х лет корни временных резцов еще не сформированы, зачатки постоянных зубов располагаются на значительном расстоянии от
верхушек.

В результате внедрения корня временного зуба в фолликул постоянного происходит механическая травма его зачатка, которая может привести к повреждению ткани формирующегося зуба. Кроме того, нарушение развития зачатка может возникать из-за несвоевременно оказанной помощи под действием продуктов распада погибшей пульпы вколоченного временного зуба.

Дифференциальный диагноз вколоченного вывиха

Резюмируя все вышеперечисленные аспекты, следует сказать, что зачастую клинические данные недостаточны для определения вида вывиха и соответственно для планирования тактики лечения. Нельзя недооценивать значимость метода рентгенографии. Обязательно проведение этой методики у детей от 2-х до 4-х лет при вколачивании временных резцов или при неполном вывихе со смещением коронки зуба вестибулярно. В этих случаях риск повреждения зачатка постоянного зуба особенно велик.

Сведения об авторе

Радюль Виталий Станиславович, врач стоматолог-хирург, Краснодар

Radul V.S., dentist-surgeon, Krasnodar

X-ray aspects of diagnosis and differential diagnosis of dislocated teeth

Аннотация. Вывихом называют изменение пространственных взаимоотношений зуба с альвеолой. К сожалению, клинически при вывихе зуба изменение положения его иногда не определяется из-за сильного отека мягких тканей (особенно у детей). По этой же причине затруднительно определить вид вывиха, так как от этого зависит тактика врача при репозиции зубов.

Annotation. Luxation is a change in the spatial relationship of the tooth with the alveoli. Unfortunately, clinically, when a tooth is dislocated, a change in its position is sometimes not determined due to severe edema of soft tissues (especially in children). For the same reason, it is difficult to determine the type of dislocation, since the doctor’s tactics when repositioning teeth depends on this.

Ключевые слова: вывих; дифференциальный диагноз; рентген.

Острая травма зубов. Классификация. Терминология. Диагностика

Основная цель клинической классификации, помимо систематизации знаний, — помощь врачу в установлении диагноза, планировании лечения, прогнозировании результатов. Оценивая существующие классификации острой травмы зубов (далее ОТЗ), можно отметить две тенденции в их составлении: первая — стремление описать все разновидности ОТЗ, состояние пульпы, периодонта, возможные осложнения, вторая — желание упростить классификацию, включив в нее наиболее часто встречающиеся повреждения.

Формат статьи не позволяет нам привести упомянутые классификации полностью, ограничимся лишь некоторыми замечаниями. Недостатком классификации, предложенной болгарскими авторами Сл. Давыдовым и 3. Пеневой (1964), по нашему мнению, является включение в нее раздела «Травматические периодонтиты», что не соответствует общепринятой классификации периодонтитов, в которой выделены острый, хронический периодонтит и хронический периодонтит в стадии обострения.

Термин «травматический» указывает только на причину возникновения периодонтита, а не на его течение. Введенные авторами нозологические формы «Расшатывание зубов без вывиха», «Разрыв сосудисто-нервного пучка без расшатывания зубов» являются не видами травмы, а ее последствиями.

В классификации, разработанной В. Ф. Василевской (1970), выделены виды переломов коронок в зоне эмали и дентина по признаку просвечивания пульпы, что представляется нам довольно условным ввиду одинакового лечения данной патологии. По нашему мнению, нецелесообразно введение в раздел «Комбинированная травма» одномоментных, но разных по форме повреждений двух-трех зубов одного больного. Помимо этого, в классификации учтены не все виды комбинированных повреждений зуба.

Крайне затруднительно использование на практике классификаций, предложенных Г. М. Иващенко (1963) и А. М. Константиновым (1985), ввиду несистемного и неполного перечисления нозологических форм травм. Так, Г. М. Иващенко не включил в рабочую классификацию определения вида и уровня линии перелома зуба, что необходимо знать при планировании лечения. А. М. Константинов использует не клиническую, а метрическую оценку повреждений — «Отлом 1/з или 2/з коронки».

Это достаточно сложно определить из-за разной величины, формы и локализации отколовшейся части; кроме того, эти сведения не являются определяющими при планировании лечения. Неприемлемо, по нашему мнению, выделение «осложненного» и «неосложненного» перелома корня, поскольку это предполагает объединение травмы как таковой с ее последствиями.

Одной из последних является классификация, разработанная В. В. Рогинским (1987). По нашему мнению, нет оснований усложнять классификацию указанием степени сформированности корня травмированного зуба. Не следует также вносить в классификацию как нозологическую форму сотрясение зуба, так как диагностировать его на основании признаков, предложенных автором, невозможно.

Некроз пульпы, выделенный автором (класс I—II, тип 3), является следствием травмы, а не нозологической формой.

В нашей стране наиболее известна классификация Н. М. Чупрыниной, опубликованная в последней редакции в 1993 г. (Чупрынина Н. М. , Воложин А. И. , Гинали Н. В. Травма зубов, 1993). В данной классификации, в частности, отдельно рассматриваются вывихи со смещением зуба в сторону рядом стоящего и поворот зуба по оси.

По нашему мнению, зуб физически не может повернуться по оси и тем более сместиться в сторону соседнего без предварительной экструзии, которая в данной классификации также рассматривается как самостоятельная форма вывиха. Кроме того, имеет место авторская трактовка понятий «сочетанная» и «комбинированная» травма, что противоречит общемедицинским представлениям в этой области. И, наконец, выделяется категория «травма зачатка».

Поскольку зачаток не является полноценным зубом и не может быть травмирован непосредственно, рассмотрение данной нозологии в классификации острой травмы зубов неоправданно.

Известна классификация ВОЗ, в которой выделено 8 классов ОТЗ:

Класс 1. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.
Класс 2. Неосложненный перелом коронки зуба.
Класс 3. Осложненный перелом коронки зуба.
Класс 4. Полный перелом коронки зуба.
Класс 5. Коронково-корневой продольный перелом.
Класс 6. Перелом корня зуба.
Класс 7. Вывих зуба (неполный).
Класс 8. Полный вывих зуба.

Классификация, созданная Jacobsen (1981), проста и доступна для практических врачей. Однако наибольшее распространение за рубежом получила классификация Andreason et all (Andreason J. O., Andreason F., Andreason L., Textbook and Color Atlas of the Traumatic Injuries to the Teeth, 2007):

Перелом коронки.

Перелом в пределах эмали.
Перелом в пределах эмали и дентина.
Простой коронко-корневой перелом в пределах эмали дентина и цемента.
Перелом в пределах эмали, дентина и пульпы (рис. 1).
Полный коронко-коронковый перелом в пределах эмали, дентина, пульпы и цемента (рис. 2) .

Рис. 1. КТ, визуализация зуба 11, MPR; перелом в пределах эмали, дентина и пульпы.

Рис. 2. КТ, визуализация зуба 22, сагиттальный реформат и объемный рендеринг; полный коронко-коронковый перелом в пределах эмали, дентина, пульпы и цемента.

Перелом корня.

Перелом корня в пределах цемента, дентина и пульпы (рис. 3) .

Рис. 3. КТ, визуализация зуба 21, MPR; перелом корня в пределах цемента, дентина и пульпы.

Повреждение тканей периодонта.

Ушиб.
Подвывих (сублюксация).
Вывих со смещением (латеральная люксация, рис. 4, 5) .
Интрузия (вколоченный вывих).
Экструзия (вывих с выдвижением из лунки, рис. 6 ).
Полный вывих (авульсия, рис. 4 ).

Рис. 4. КТ, визуализация зуба 21, MPR; вывих со смещением (латеральная люксация) зуба 21, полный вывих (авульсия) зуба 22.

Рис. 5. КТ, визуализация зуба 21, MPR; вывих со смещением (латеральная люксация) отломка зуба 21 (сагиттальный реформат) и зуба 11 (корональный реформат), перелом альвеолярного отростка в области альвеолярной части небной кортикальной пластинки (аксиальный реформат).

Рис. 6. КТ, визуализация зуба 42, MPR; вывих со смещением, экструзия (вывих с выдвижением из лунки).

Повреждение пульпы и тканей периодонта.

Отдаленный результат: зуб с невитальной пульпой, но без деструкции костной ткани в периапикальной области (рис. 7) .

Рис. 7. КТ, визуализация зуба 23, MPR; травма три года назад, облитерация средней и апикальной трети корня.

В последние годы стоматология как наука и прикладная отрасль медицины активно развивается, в повседневную практику внедряются новые технологии, перенимается мировой опыт. В связи с этим нам представляется возможным рекомендовать к использованию в нашей стране классификацию Andreason и международную терминологию. Ниже приводится перечень и транскрипция терминов, используемых в зарубежной литературе при описании состояний, связанных с травмой зубов.

Фрактура (fractura) — перелом.
Сублюксация (subluxation) — подвижность без смещения, подвывих.
Люксация (luxation) — вывих зуба или смещение отломка зуба.
Люксация латеральная — боковое смещение с фрактурой стенки лунки.
Экструзия (extrusion) — выдвижение из лунки.
Интрузия (intrusion) — вколачивание, вколоченный вывих (рис. 8) .
Авульсия (avulsion) — «полная люксация», полный вывих с экстракцией зуба.
Контузия (contusion) — ушиб мягких тканей.
Абразия (abrasion) — ссадина.
Ляцерация (laceration) — разрыв, рассечение.
Инцизия (incision) — разрез, порез.
Пенетрация (penetration) — ранение мелким предметом с фиксацией его в тканях.
Мальформация (malformation) — порок развития, характеризующийся изменением формы и структуры; нарушение морфогенеза.
Диляцерация (dilaceration) — искривление корня под большим углом или искривление коронки относительно корня (рис. 9) .
Инфламация (inflamation) — дословно «возгорание», воспаление, острое воспаление.
Экзацербация (exacerbation) — дословно «возмущение», обострение хронического процесса.

Рис. 8. КТ-визуализация коронковой части зуба 11 в состоянии интрузии, взрослый пациент, в анамнезе травма молочного резца в детстве.

Рис. 9. КТ-визуализация зачатка 11, состояние после травмы молочных резцов; после авульсии резцов зачаток зуба 11 развивается в состоянии диляцерации; травма спровоцировала развитие фолликулярной кисты от зачатка 11.

Обследование больного с травмой зубов проводит стоматолог-терапевт. Он же лечит больного, в случае необходимости привлекая хирурга, ортодонта, ортопеда. Обследование состоит из выяснения жалоб пострадавшего, анамнеза (опрос), определения общего состояния больного и состояния пародонта в области травмированного зуба, анализа полученных данных, установления диагноза и выработки плана лечения.

До недавнего времени радиодиагностика (рентгенодиагностика) в стоматологии считалась дополнительным методом исследования, однако при исследовании травмированных зубов этот вид исследования всегда был необходим и актуален. Поэтому в отношении травмы зубов можно сказать, что радиодиагностическое исследование обязательно во всех случаях травмы.

Максимум информации о состоянии и положении травмированного зуба, а также о степени повреждения окружающей костной ткани дает компьютерная томография (КТ), выполненная на специализированном челюстно-лицевом томографе с конусной коллимацией луча.

Исследование с помощью спиральных и последовательных компьютерных томографов крайне редко используется в стоматологии, особенно в детской практике, из-за высокой лучевой нагрузки и низкой разрешающей способности приемников изображения. Однако конусно-лучевые КТ с единым плоскостным сенсором предназначены специально для исследования челюстно-лицевой области.

Аппараты такого класса обеспечивают высокое качество изображения, а лучевая нагрузка составляет всего 30—60 микрозиверт (0,03—0,06 мЗв, что в 2—3 раза меньше, чем, например, при обычной рентгенографии придаточных синусов носа), поэтому данный метод не имеет прямых противопоказаний для применения в детской стоматологии.

Если отсутствует возможность сделать компьютерную томограмму, необходимо провести полипозиционную внутриротовую рентгенографию. В зависимости от принадлежности зуба к сектору интра-оральные снимки делают в прямой (орторадиальной) и косой (эксцентрической) проекциях.

При этом не следует забывать, что, во-первых, исследование проводится при выраженном болевом синдроме, изменении конфигурации окружающих зуб тканей и, во многих случаях, при контаминации окружающей слизистой оболочки кровью.

Во-вторых, чтобы избежать проекционного искажения при съемке однокорневых зубов, необходимо располагать приемник изображения параллельно вертикальной оси исследуемого зуба. В связи с этим мы рекомендуем проводить максимально бесконтактное и аподактильное позицио-нирование с параллельным положением оси зуба относительно плоскости сенсора или пленки (ортогональная проекция).

При работе с радиовизиографом это легко осуществляется с помощью стандартного позиционера. Если при исследовании используется пленка, ее необходимо фиксировать в пленкодержателе (film-fixer) или удерживать за край чехла зажимом типа москит.

При сочетанной травме проводят панорамную томографию зубных рядов (ортопантомографию), однако при изолированном поражении одного или нескольких зубов фронтального отдела данный метод исследования следует считать неинформативным.

Первоначально необходимо определить качество рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зубов). Расшифровывать снимок следует с учетом этих данных или сделать новый снимок, избежав допущенных ранее ошибок.

Следует провести анализ тени зуба, обратив внимание на очертания коронки и корня зуба, наличие в коронке полости, пломбы, ее дефектов (нависающие края, неплотное прилегание к стенкам полости). При изучении снимка выявляют размер, форму, расположение полости зуба, наличие в ней дентикля или внутриканальной гранулемы, расположение и величину устьев каналов.

По рентгенограмме определяют состояние корня: длину, форму, контуры, ширину канала, величину апикального отверстия, которые характеризуют степень сформированности корня, выявляют физиологическую или патологическую резорбцию корня. Необходимо обращать внимание на состояние пространства периодонтальной связки и замыкающей твердой пластинки альвеолы (lamina dura), отслеживать ее целостность, конфигурацию и соответствие анатомической форме.

Следует оценить состояние костной ткани, окружающей зуб, очертания вершин межзубных перегородок, соотношение их с эмалево-цементной границей, целостность, протяженность, оценить конфигурацию костного рисунка, выявить наличие патологических изменений и определить их характер. Лучевую диагностику проводят непосредственно в момент обращения, через несколько месяцев, а также, в ряде случаев, через сутки после травмы.

Повторные идентичные рентгенограммы травмированного зуба, сделанные через различные промежутки времени, необходимы не только для динамического наблюдения за репаративными процессами, но и для уточнения диагноза. Это связано с тем, что непосредственно после травмы (несколько часов), если не наблюдается выраженной подвижности или изменения положения коронковой части зуба, линия перелома может не визуализироваться. С течением времени происходит смещение отломка, связанное с усилением отека окружающих тканей и механического воздействия на коронку при жевании, щель между отломками расширяется и становится отчетливо заметной на снимке (рис. 10) .

Рис. 10. Внутриротовые снимки зуба 21: а — через час после травмы, б — через сутки.

Несмотря на стремительное развитие технологий и совершенствование методов лечения, острая травма зубов по-прежнему остается актуальной проблемой стоматологии. Ни предвидеть, ни принять какие-либо меры для предотвращения ситуаций, провоцирующих травму зубов, практически невозможно. В связи с этим прогноз при лечении ОТЗ в значительной степени зависит от своевременно и верно поставленного диагноза, на основе которого будет выбран оптимальный метод лечения.

Читайте также: