Паравульварная денервация. Операции на девственной плеве. Удаление влагалищной перегородки.

Обновлено: 18.04.2024

Операции при опущениях матки и влагалища. Кольпоррафия.

Опущения, выпадения или неправильные положения матки являются относительно широко распространенной патологией, требующей в большинстве случаев хирургического лечения.

При этих видах патологии предложены многочисленные способы хирургических вмешательств. В связи с тем, что у большинства женщин опущение или выпадение стенок влагалища, а также матки сопровождается нарушениями анатомического положения мочевого пузыря и функции его запирательного аппарата, операции, предпринимаемые по поводу этих страданий, сочетаются с вмешательствами, на мочевом пузыре, его сфинктере или уретре.

Поэтому в практике нередко приходится наряду с передней пластикой укреплять также и тазовое дно ввиду его недостаточности или сочетать ее с операциями на мочевом пузыре.

В дальнейшем при изложении различных вмешательств из дидактических соображений будут рассмотрены отдельные виды операций, однако это не значит, что при выполнении операции используется только какая-нибудь одна модификация. Как правило, у одной и той же женщины приходится применять одновременно несколько операций. Например, при опущении стенок влагалища, сопровождающемся частичным недержанием мочи, используются передняя, задняя кольпоррафия, леваторопластика и нередко прямая мышечная пластика мочевого пузыря по Штеккелю или транспозиция дна мочевого пузыря по Атабекову.

Ниже будут излагаться отдельные виды хирургических вмешательств, наиболее часто используемые на практике в связи с их высокой эффективностью.

Операция при опущении передней стенки влагалища

Передня кольпоррафия

Передня кольпоррафия вмешательство чаще всего производится при опущении передней стенки влагалища и, как правило, сочетается с одновременным укреплением мышечно-фасциального слоя в связи с некоторым опущением мочевого пузыря.

Влагалище обнажается при помощи зеркал; захватывается пулевыми щипцами или щипцами Мюзо передняя губа шейки матки. Длинное влагалищное зеркало сменяется на короткое, шейка низводится ко входу во влагалище. В результате этого приема складки влагалища расправляются и становится доступным хорошему обзору операционное поле.

По средней линии, отступя на 1,5—2 см от наружного отверстия уретры и по направлению к наружному зеву шейки, не доводя до него (до границы шейки со сводом), производят разрез влагалищной стенки до подлежащего рыхлого слоя клетчатки. Затем частично острым и тупым путем отслаивают влагалищную стенку от подлежащей пузырной фасции.

Площадь отсепаровывания диктуется величиной лоскута стенки влагалища, который будет удален как избыточный.

Непрерывными узловатыми или кисетными (при наличии cystocele) кетгутовыми швами соединяют по средней линии паравезикальные ткани, прокалывая фасцию и мышечный слой, и тем самым укрепляют перерастянутый в этом месте вследствие опушения стенки влагалища мочевой пузырь. Этими же швами одновременно останавливают кровотечение из сосудов паравагинальной клетчатки.

Избыточную ткань влагалищной стенки удаляют, а края раны соединяют непрерывным кетгутовым швом.

Задняя кольпоррафия и перинео-леваторопластика

Задняя кольпоррафия и перинео-леваторопластика производятся по поводу опущения задней стенки влагалища и нередком образовании выпячивания прямой кишки (rectocele). В этих случаях, как правило, у больных имеется недостаточность тазового дна вследствие повреждения мышц промежности и тазовой диафрагмы предшествовавшими родами или в результате тяжелой физической работы. Постоянное чрезмерное повышение внут-рибрюшного давления, как известно, способствует возникновению указанного страдания.

Задняя кольпоррафия начинается с обнажения влагалища зеркалами и определения границ для удаления лоскута задней стенки влагалища. Этот лоскут имеет (по Hegar) треугольную форму, причем основание треугольника должно располагаться по задней спайке на границе слияния слизистой оболочки влагалища и кожи промежности. Вершина треугольника располагается на задней стенке влагалища по средней линии. Величина удаляемого лоскута ставится в зависимость от выраженности опущения стенки влагалища и намечаемой ширины входа во влагалище. Полезно боковые стороны треугольника проводить так, чтобы разрезы имели несколько вогнутое направление; это уменьшит натяжение при сшивании краев раны. Границы лоскута обозначаются зажимами Кохера, ими же растягивается область операционного поля.

Зажимы в области наружных углов треугольника должны накладываться на нижние отделы малых половых губ, несколько выше границ задней спайки, причем на том уровне, на котором предполагается в конце операции сформировать новую заднюю спайку. Для этого рекомендуется после наложения зажимов свести их вместе и тем самым определить ширину образующегося по окончании операции входа во влагалище. Он должен пропускать два пальца.

Растянув зажимами основание треугольника, ножницами срезают тонкий край по месту соединения слизистой влагалища и кожи промежности. На образованные передний и задний лоскуты накладываются зажимы и рана растягивается. Этот прием позволяет легко проникнуть в ректо-вагинальную клетчатку и отсепаровать частично острым и тупым путем стенку влагалища от прямой кишки. Пальцами руки, которая оттягивает лоскут кверху, рекомендуется выпячивать стенку влагалища кпереди, что еще более облегчает его отделение, так как при этом хорошо натягиваются рыхлые соединительнотканные волокна ректо-вагинальной клетчатки, которые легко разъединить.

По достижении при отсепаровке вершины треугольника в некоторых случаях полезно влагалищный лоскут по средней линии рассечь на две части, что позволяет (в случае необходимости) более легко произвести дополнительную отсепаровку влагалища в боковых отделах. Если в этом необходимости нет, то отсепарованный лоскут ножницами или скальпелем отсекают и приступают к выполнению следующего этапа операции: леваторопластике и зашиванию образовавшейся раны.

Отделение избыточного лоскута задней стенки влагалища можно произвести и другим способом. Наметив зажимами верхнюю и боковые границы удаления, рассекают этот большой треугольник на два равных разрезом, который ведется по средней линии через всю толщу влагалищной стенки от верхнего (среднего) зажима до задней спайки. Затем проводится разрез по задней спайке между боковыми зажимами. Начиная от вершины, в обе стороны проводится отсепаровка стенок влагалища от прямой кишки до боковых (латеральных) сторон большого треугольника, после чего удаляются оба лоскута слизистой влагалища.

Д. О. Отт предложил своеобразную фигуру освежения, несколько напоминающую по своей форме летящую бабочку. Сначала намечают крайние боковые точки, которые должны будут образовать место будущей спайки. Затем на задней стенке влагалища определяют верхнюю точку и захватывают слизистую в этом месте пулевыми щипцами или зажимом Кохера. Дальше производят обрисовывание разрезами границ лоскута, которое начинают с верхнего угла, подтянутого кверху пулевыми щипцами, затем линии разрезов опускаются ко входу, продолжая несколько расходиться и, наконец, выпуклостью наружу поднимаются к намеченным крайним боковым точкам. Отсюда, круто закруглив его, разрез ведут по промежности. Снятие лоскута начинают обычно с верхнего угла, далее переходят к боковым, удаляя этот лоскут общим блоком.

Кольпоперинеоррафия

Зашивание образовавшейся раны начинается с ее верхнего угла. Производят соединение краев только слизистой непрерывным кетгутовым швом и после нескольких стежков дальнейшее зашивание временно прекращают, передают конец кетгутовой нити с иглодержателем ассистенту и приступают к соединению между собой ножек леваторов.

Леваторопластика может быть проведена двояким путем: без выделения и с выделением леваторов из фасции. Если ножки леватора не разорваны (определяется при ощупывании), их выгодно выделить из фасции. Напротив, при их разрывах (плохо определяется брюшко лева-тора) оставшиеся части леваторов лучше сшить вместе с покрывающими фасциями.

Для наложения швов на леваторы без их предварительного выделения используют крутую толстую иглу, которую сначала подводят под леватор одной стороны, выкалывают и захватывают леватор с другой стороны. Для предохранения от захватывания в шов прямой кишки необходимо в моменты проведения иглы под леваторами оттеснить кишку пальцем кзади.

Для сшивания леваторов без фасциальной оболочки необходимо их предварительно выделить. С этой целью со стороны раны влагалища над местом проекции определяемого пальцем брюшка мышцы производят разрез клетчатки и фасции. Обнаружив с обеих сторон леваторы, под ними проводят толстую лигатуру и подтягивают в рану влагалища, одновременно освобождая от фасции их преректаль-ные части, на которые и накладываются основные стягивающие 2—3 шва.

Укрепив леваторы, продолжают начатое ранее соединение краев влагалищной раны непрерывными кетгутовыми швами и доводят его до границы кожи.

Последний этап кольпоррафии состоит в ушивании мышц промежности и кожи. На кожу накладываются шелковые швы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Медицинская дефлорация

это искусственное удаление девственности по медицинским показаниям (порядка 30% случаев) или, чаще (около 70%) - по собственному желанию девушки. В нашей клинике хирургическая дефлорация выполняется пациенткам с мало- или совсем неперфорированной, сетчатой плевой, либо когда она необычно толстая, на редкость жесткая, мешающая или совсем препятствующая проникновению полового члена или иного предмета вглубь влагалища. Перечисленные далее клинические ситуации могут рассматривать операцию по лишению девственности как один из доступных способов решения проблемы расставания с невинностью, другие же - как единственно возможный.

Дефлорация в гинекологии

Показания к операции

Медицинские:
• Заращение отверстия плевы (атрезия);
• Наличие перегородки гимена;
• Плотная, толстая плева;
• Неперфорированная плева;
• Некоторые особенности строения.

Немедицинские (собственное желание):
• Нежелание терпеть боль при первом сексе;
• Опасения большой кровопотери;
• Желание потерять невинность в силу возраста;
• Повышенная чувствительность к боли;
• Неполная дефлорация при первом сексе;
• Значительные размеры гениталий партнера.

Подробный перечень причин пойти в клинику на дефлорацию к хирургу смотрите на этой странице.

Противопоказания

Они минимальны, но характерны для всех оперативных вмешательств на наружных половых органах. Например, хирургическое лишение девственности не делается при наличии у девушки следующих проблем со здоровьем:

период менструации,
гемофилия, нарушения гемостаза,
воспаления гениталий в острой стадии,
гипертоническая болезнь 2-3 степени,
почечная, сердечная недостаточность,
психические расстройства,
онкологические заболевания.

Искусственная дефлорация

Если ваше отношение к своему интимному месту более трепетное и щепетильное, нежели как только к органу размножения, то для проведения операции хирургической дефлорации лучше выбирайте "правильное" медицинское учреждение. Если Вы хотите расстаться с девственностью, пусть и хирургическим путем, в психологически комфортной обстановке с индивидуальным подходом к своей проблеме, доверьте сделать это деликатное дело нашим профессионалам. Далее расскажем про несколько простых шагов на пути к избавлению от надоевшей проблемы.

Подготовка

Записываетесь на консультацию к интимному хирургу по телефону или онлайн на сайте. На приеме обсуждаете ситуацию, после осмотра врач предложит оптимальные варианты решения. Как правильно, Вам делаются 2 предложения:

Стандартный вариант (хирургическая дефлорация 1 или 2 категория сложности, или иная - при наличии аномалий строения) и
Комплексный вариант (косметическое устранение плевы, включая анализы и анестезию).

Кроме стоимости они различаются в первую очередь тем, что второй вариант подразумевает выполнение искусственной дефлорации по специальной методике, исключающей впоследствии наличия у девушки остатков, обрывков девственной плевы, прочих изъянов на входе во влагалище, т.е. визуальных признаков сделанной манипуляции. Все остальные условия равнозначны для обоих вариантов удаления девственности. Также сдаются минимальные анализы (см. таблицу ниже).

Примеры, как может выглядеть интимное место после хирургической дефлорации,
фото через 20-25 дней после операции.

Как проходит хирургическая дефлорация

Делают операцию в определенной последовательности. Девушка раздевается, ложится в гинекологическое кресло. Наружные половые органы и полость вагинального прохода обрабатываются растворами антисептиков, после чего делается местная анестезия. Общий наркоз при хирургической дефлорации большинство специалистов считают нецелесообразным из-за большого числа потенциальных рисков и побочных реакций, тем более, что хорошие местные анестетик полностью исключают любые неприятные ощущения! У нас используются современные импортные препараты и тончайшие, короткие иглы, укол которых практически неощутимы пациенткой. Через несколько минут наступает полное обезболивание в этой зоне и гинеколог приступает к проведению операции по дефлорации по согласно заранее согласованному варианту (стандартная или косметическая). В медицинском кабинете нет лишних лиц, только пациентка и доктор. Время выполнения процедуры - от 10-15 до 25-30 минут.

Важно!
При выполнении операции по лишению девственности НАШ специалист не использует колющие и режущие инструменты. Все разрезы плевы осуществляются исключительно бесконтактным радиоволновым методом.
Стоимость услуги - смотрите Цена дефлорации ₽₽₽.

Паравульварная денервация. Операции на девственной плеве. Удаление влагалищной перегородки.

Методика указанного вмешательства разработана Е. Л. Меламедом и с успехом применяется при краурозах и лейкоплакиях вульвы. Особенно полезным способ оказывается при лечении зуда вульвы.

Паравульварная денервация производится под общим обезболиванием; при этом могут быть использованы две ее модификации, в зависимости от чего выбираются электроды разной конструкции.

При применении первого варианта через прокол кожи в области лобка в толщу больших половых губ вводится серповидный электрод выпуклой поверхностью кнаружи, который продвигается до уровня задней спайки. После этого к электроду для коагуляции подкожной клетчатки, в которой проходят периферические нервные окончания, подводится диатермический ток при показаниях амперметра в 1 а.

Последовательными перемещениями электрода в медиальном и латеральном, а также в передне-заднем направлениях вблизи половой щели производится субкутанная диатермоденервация. Двустороннее вмешательство может быть выполнено из одного лобкового прокола.

Паравульварная денервация

На месте прокола кожи накладываются швы, а операционное поле обрабатывается 10% раствором марганцовокислого калия.

Во второй модификации используется прямоугольный электрод, при помощи которого производится сначала вкол, а затем при включенном токе путем поворачивания электрода на 360° — диатермокоагуляция.

Операции на девственной плеве

При заращении (атрезии) гименального отверстия, но нормальном развитии внутренних половых органов нередко образуется гематокольпос, который может сопровождаться скоплением крови в цервикальном канале, полости матки, трубах.

По наибольшей выпуклости выпяченной и растянутой девственной плевы производится крестообразный разрез. После истечения скопившейся крови образовавшиеся в результате разреза четыре треугольных лоскута гимена удаляют, а края раны обшивают узловатыми кетгутовыми швами. Возможен и другой способ операции, состоящий в том, что в месте наибольшего выбухания растянутого гимена производят прокол на ширину скальпеля, а в образовавшееся отверстие вводят резиновую трубку (толстый катетер), которую подшивают к краю разреза одним шелковым швом и оставляют на 7—8 дней. За этот период края разреза покрываются эпителием и образуется кольцевидная девственная плева.

Операции на девственной плеве

При ригидности девственной плевы в нижнебоковых ее отделах производят рассечение плевы на глубину всей толщи, затем края раны растягивают в продольном направлении и в этом же направлении сшивают их между собой.

Удаление влагалищной перегородки

Удаление влагалищной перегородки вмешательство производится при полном или частичном разделении (удвоении) влагалища. При полном разделении порок развития влагалища сочетается с uterus duplex. В этих случаях перегородка начинается от сводов между шейками. При частичном разделении перегородка нередко занимает лишь часть влагалища.

Удаление влагалищной перегородки

Показанием к удалению влагалищной перегородки чаще всего служит невозможность вести нормальную половую жизнь. Вмешательство сводится в основном к рассечению перегородки, которое производят отступя от стенок влагалища примерно на 0,5 см. Этот уровень разреза выбирается потому, что отсечение, произведенное точно ло стенке влагалища, вследствие ретракции основания перегородки, ведет к широкому расхождению краев раны, которые трудно сшить, а развивающийся при этом рубец может привести к стен озированию.

После удаления перегородки края раны зашиваются отдельными кетгутовыми швами. По окончании удаления влагалищной перегородки рекомендуется ввести во влагалище на 2—3 дня тампон, пропитанный какой-либо жировой массой и антисептиками.

Как зашить девственность

Зашивание девственной плевы практикуется во всем мире очень давно, с тех пор, как мужчины стали ценить в женщине непорочность. А это понятие известно с библейских времен, следовательно, желание женщины скрыть свое прошлое с помощью простой нитки с иголкой, было всегда. По всей видимости, раньше это делалось примитивно, но с развитием медицины методы обретения утраченного совершенствовались.

Впервые наложение шва на плеву для формирования гименального отверстия как эксперимент была проделана в середине 20 века году итальянским врачом-гинекологом Бернуллом на близкой родственнице. С тех пор методики стали совершеннее. На сегодня существует несколько вариантов данной процедуры. Выбор того или иного способа обретения "невинности" зависит от того, с какой целью все это делается.

Причины зашить плеву

Обычно поводы обращения к интимному хирургу для сшивания плевы в нашей клинике такие:

"перед предстоящей свадьбой" (50%),
"потеряла девственность, но теперь жалею об этом" (10%),
"хочу сделать необычный сюрприз партнеру" (10%),
"вновь или по-новому хочу пережить момент дефлорации" (10%),
"у меня меркантильный интерес" (10%),
другие причины (10%).

Исходя из цели, зашить девственность можно как на короткий срок (до 5-10 дней), так и на длительный срок (на несколько лет). Возможность проведения гименопластики, ее сроки, цены и т.п. вопросы обсуждаются с врачом гинекологом на предварительной консультации. Операцию по ушиванию гимена можно выполнять столько раз, сколько вам захочется и пока есть ткани на входе во влагалище. Правильно проведенная манипуляция для женщины совсем не опасна.

Сколько стоит зашить девственность?

Хотите узнать, сколько стоит снова "стать девочкой", куда лучше обратиться с этим вопросом в столице? Подробности можно обсудить на консультации специалиста после осмотра и уточнения ваших пожеланий. Позвоните по телефону и получите ответы на интересующие вас вопросы (подготовка, цены зашиться и т.п.). В нашей "Клинике интимной пластики на Кутузовском" данная операция проводится на самом высоком уровне!

Примерные цены зашить плеву:
на короткий срок (до 7-10 дней) - 25 000 руб.,
на долгий срок (от месяца до 1 года) - 35 000 - 50 000 руб.,
более продолжительное время - от 65 000 до 95 000 руб.

Сколько стоит зашить девственную плеву в каждом конкретном случае решается индивидуально. Стоимость услуги будет выше, если Вы решите сделать комплексную процедуру для 100% имитации своей "невинности", т.е. помимо ушивания гимена провести сужение вагинального входа и уменьшить малые половые губы. Стоит полное зашивание девственности около 100.000 - 120.000 рублей (на 01 ноября 2020 года).

Где зашить девственную плеву в Москве

Мы имеем опыт работы в этом направление около 20 лет и сделали сотни подобных операций. Наши пациентки получают именно тот результат, который они хотят получить, о чем свидетельствуют многочисленные отзывы (см. по ссылке ниже). Сама процедура зашивания плевы снаружи или изнутри для получения эффекта "девственности" в первую брачную ночь или к иному подходящему случаю проводится под современной местной анестезией, абсолютно(!) безболезненно. Сделанная манипуляция никак не отражается на внешнем виде, продолжается она, в зависимости от сложности, обычно от 20 до 40 минут.

По окончанию и после наблюдения в течении некоторого времени, вы сможете спокойно покинуть клинику. Анонимность процедуры и деликатность персонала при оказании услуг подобного рода гарантирована. Если же требуется быстрота и оперативность, возможно сделать зашивание плевы в день обращения. Затраты времени (консультация специалиста, сдача необходимых анализов, сама операция) - примерно 2 - 3 часа!

Результаты:

✧ Ощущение партнером препятствия при проникновении, натяжения;
✧ Отсутствие видимых признаков проведенной манипуляции;
✧ Кровянистые выделения при "первом" сексе;
✧ Умеренная болезненность дефлорации у женщины;
✧ Отсутствие осложнений.

⚠ Мы хотим, чтобы Вы были спокойны в успехе свой "первой брачной ночи", поэтому обращаем ваше внимание на следующее.

Правильно сделанная операция даст вашему будущему партнеру при первом половом контакте ощущение преодоления преграды, препятствия при введении полового члена во влагалище, появление крови, при этом чувство боли у женщины незначительное. Подумайте, может стоить одновременно сделать сужение нижней части влагалища, его объема, что обеспечит вашему партнеру ощущения "тугости" при последующих половых контактах, как это обычно бывает у настоящих девственниц.

У наших специалистов есть такая услуга - безоперационное сужение влагалища филлерами для достижения 100% эффекта девственности, которое можно сделать вместе с пластикой девственной плевы. Уколы геля гиалуроновой кислоты - безболезненно, бескровно, результативно!

☛ Зашивание плевы + уменьшение размера вагинального входа = 100% гарантия успеха!

Вульвэктомия. Удаление вульвы и лимфатических узлов.

Операция частичной вульвэктомии производится при лейкоплакии, осложненной вульвитом, или при зуде вульвы, не поддающемся терапии консервативными средствами. Операция начинается с проведения двух (почти параллельно друг другу) разрезов кожи и подкожной клетчатки, окаймляющих вход во влагалище и уретру. Внутреннее кольцо разреза снизу проходит по краю задней влагалищной спайки, очерчивая края гимена, поднимается кверху и завершается на 1,5 см выше наружного отверстия уретры. Наружное кольцо разреза проходит параллельно первому так, чтобы внутри образованного кожно-подкожного лоскута оказывался клитор, малые и частично большие половые губы (рис. 47, а, б). Острым путем удаляется очерченный разрезами слой тканей, при этом тщательно ли-гируются кровоточащие сосуды, которых особенно много в области клитора. Затем тонкими шелковыми швами соединяются между собой края кожной и слизистой раны. Для уменьшения образующегося натяжения соединение швами краев кожной раны начинают с верхнего ее отдела, а затем переходят на соединение остальных участков раны. Если соединение краев раны встречает затруднения, можно провести дополнительные («расслабляющие») разрезы кожи и слизистой влагалища.

Последовательные этапы частичной вульвэктомии

Удаление вульвы и лимфатических узлов

При удалении вульвы и лимфатических узлов рассечение кожи и подкожной клетчатки начинается над одной из пупартовых связок, продолжается в поперечном направлении чуть выше симфиза к противоположной пупартовой связке. Удаляются поверхностные лимфатические узлы, Затем линия разреза, окаймляя опухоль, спускается книзу и продолжается так же, как и при простой операции вульвэктомии. Внутреннее кольцо разреза и завершение операции на этом этапе проводится так, как это описано для простой вульвэктомии.

Второй этап операции направлен на удаление глубоких регионарных лимфатических узлов. До последнего времени для этой цели использовалась операция Дюкена. Опыт, накопленный НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, позволяет рекомендовать методику подвздошно-паховой лимфаденэктомии, разработанную В, И. Столяровым и Л. М. Хачатуряном.

Разрез кожи выполняется в виде веретена, ориентированного в вертикальном направлении и слегка повернутого кнаружи — в верхнем и кнутри — в нижнем отделах. Разрез начинается на 5 см выше линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, далее он проходит над средней частью паховой складки и оканчивается в области вершины скарповского треугольника. Включение в блок удаляемых тканей участка кожи диктуется опасностью развития местного рецидива, а также тем, что такой разрез устраняет образование на -передней поверхности бедра избытка истонченной кожи, что имеет существенное значение для предупреждения некрозов кожных лоскутов и возникновения «слепых» карманов, в которых скапливается серозное содержимое, препятствующее первичному заживлению раны.

По выполнении кожного разреза до подкожножировой клетчатки на края раны накладываются шелковые нити-держалки, подтягиванием за которые удается легко отсепаровать кожные лоскуты и наметить латеральную и медиальную границы операционного поля. Кожные лоскуты отсепаровываются на уровне поверхностной подкожной фасции. Подкожный жировой слой иссекается широко с таким расчетом, чтобы обнажилась подвздошная часть брюшной стенки и весь скарповский треугольник. Под отсепарованные кожные лоскуты подкладываются широкие марлевые салфетки. Разрез продолжается до подлежащих мышц, фасция которых рассекается и отслаивается. Таким образом обнажаются портняжная и длинная приводящая мышцы, которые являются наружной и внутренней границей удаляемого блока, а также короткая приводящая и гребешковая мышцы. Эта фасция является нижним футляром удаляемого блока тканей. После выполнения этого этапа вмешательства удаляемый препарат накрывается марлевой салфеткой, которая пришивается к краям отслоенной фасции, покрывавшей мышцы. В результате этой манипуляции мобилизованная клетчатка с лимфоузлами пахово-бед-ренной области оказывается как бы помещенной в футляр, отграничивающий весь блок от окружающих тканей.

Следующим этапом является выделение, пересечение и перевязка большой подкожной вены конечности в нижнем углу раны (вершина скарповского треугольника). Нередко могут встретиться несколько ветвей этой вены, каждую из которых необходимо перевязать.

Обязательным условием этого этапа операции является тщательное лигирование в нижнем углу раны многочисленных лимфатических сосудов, что позволяет в известной степени предотвратить избыточное истечение лимфы в рану в послеоперационном периоде.

После пересечения большой подкожной вены конечности блок клетчатки с лимфоузлами оттесняется кнутри, а портняжная мышца отводится кнаружи крючками. Этот прием позволяет легко обнажить ложе бедренных сосудов. Вскрывается влагалище бедренной артерии, которая располагается кпереди и кнаружи от бедренной вены. Постепенно частично тупым и острым путем весь удаляемый блок вместе с наружной стенкой сосудистого влагалища отделяется от бедренных сосудов и поднимается кверху до места впадения большой подкожной вены конечности в бедренную вену. В этом месте большая подкожная вена пересекается и тщательно перевязывается. На всем протяжении выделения сосудистого пучка необходимо осуществлять достаточно надежный гемостаз. Следует знать, что в ряде случаев большая подкожная вена может впадать в бедренную вену иногда двумя и даже тремя стволами, каждый из которых необходимо лигировать. На этом завершается первый этап операции, объем которой соответствует обычной операции Дюкена. Производится смена перчаток и инструментария.

Следующий этап операции, состоящий из подвздошной лимфаденэктомии, начинается с рассечения подвздошно-гребешковой связки, разделяющей lacuna vasorum и lacuna musculorum, после чего указательным пальцем тупо производится расширение бедренного канала. Паховая связка и апоневроз наружной косой мышцы живота рассекаются над бедренными сосудами вверх до края кожного разреза раны. Далее брюшная стенка рассекается по спигелиевой линии.

Обнажаются предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина, которые в этой области и ограничивают рану сверху и медиально. В момент отслойки брюшины необходимо выделить и перевязать нижние эпигастральные и глубокие сосуды, окружающие подвздошную кость, что позволяет предотвратить кровотечение и способствует более широкому доступу к сосудам и лимфоузлам. Произведенное таким образом вскрытие передней брюшной стенки (до брюшины) открывает необходимый экстраперитонеальный доступ, позволяющий выполнить подвздошную лимфаденэктомйю.

Пересеченные паховая связка, апоневроз наружной косой мышцы живота и внутренняя косая мышца отводятся в стороны, а в рану заводятся глубокие крючки с тем, чтобы оттеснить брюшину и органы таза кнутри и кверху от операционной раны. Удаление узлов начинается с рассечения фасции, покрывающей m. psoas major, и тем самым намечается наружная граница тканей, подлежащих иссечению. Верхней границей их является область разделения общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную.

Анатомия кровеносной н лимфатической системы пахово-беаренной и подвздошной областей

Постепенно, начиная сверху, частично острым и тупым путем удаляют группу лимфоузлов и жировую клетчатку, окружающую подвздошные сосуды. В блок удаляемых тканей включаются, кроме того, лимфоузлы, располагающиеся на фасции запирательного отверстия, а также по ходу нижних эпигастральных и глубоких сосудов, окружающих подвздошную кость. В целях удобства при удалении подвздошных лимфоузлов подвздошные сосуды рекомендуется мобилизовать или взять на мягкую резиновую держалку (кромка резиновой перчатки).

В ряде случаев у больных не удается осуществить удаление паховых и подвздошных узлов одним блоком, т. е. с сохранением небольшого участка тканей, соединяющих подвздошную и паховую части операционного препарата. Если в результате этого получается два отдельных блока, то раздельное удаление паховых и подвздошных лимфоузлов не уменьшает радикальности вмешательства.

После удаления подвздошных узлов в рану засыпается гемостатическая губка и заводится резиновый дренаж.

Радикальная операция при раке вульвы

Целостность передней брюшной стенки восстанавливается путем сшивания кетгутовыми швами краев внутренней косой мышцы, апоневроза наружной косой мышцы живота и шелковыми швами — паховой связки. Паховая связка, кроме того, обязательно подшивается к гребешковой с целью предупреждения развития послеоперационных бедренных грыж.

Для эффективного дренирования раны, которое играет важную роль в успешном заживлении, может быть использован резиновый дренаж с вакуум-отсосом. Резиновая дренажная трубка укладывается в рану, начиная с забрюшинного пространства, проводится через всю рану на бедре и выводится в нижнем ее углу через кожу внутреннего лоскута с таким расчетом, чтобы не было условий для образования карманов. С этой целью целесообразно отсечь часть волокон портняжной мышцы, уложить их между бедренными сосудами и подшить к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Полезным также является наложение кетгутовых швов на подкожную клетчатку, что предупреждает образование карманов. На рану кожи накладываются отдельные шелковые швы, обеспечивающие полную герметичность, наличие которой проверяется путем отсоса воздуха из вакуум-банки, присоединенной к выведенному резиновому дренажу.

Серозное содержимое, которое может скапливаться в послеоперационном периоде, удаляется с помощью пункции и аспирации без расширения краев раны.

В послеоперационном периоде нередко развивается отек нижних конечностей, выраженный в той или иной степени. В таких случаях в течение длительного времени рекомендуется проводить бинтование эластическими матерчатыми бинтами, которые накладываются достаточно туго на 3—6 часов ежедневно.

Читайте также: