Показания к торакотомии при травме. Острые, неострые

Обновлено: 06.05.2024

Экстренная торакотомия как реанимационное мероприятие - показания, противопоказания, эффективность

Что касается непрямого массажа сердца при ранениях шеи, груди и живота, то специалисты, имеющие такой опыт, предупреждают об опасности возобновления остановившегося кровотечения из крупных сосудов при проведении наружного массажа сердца. При ранении сердца и тампонаде эта манипуляция не имеет смысла.

До конца 60-х годов XX в. торакотомию рассматривали как процедуру, которую можно было проводить только в операционной [Borsa A. R. et al.]. Затем появились сторонники ее выполнения при поступлении умирающим пациентам с проникающими ранениями груди [Seall А. С. et al., Reul G. L. et al.], затем эта идея была с энтузиазмом подхвачена и распространена на пациентов с проникающими ранениями других областей.

Однако в дальнейшем многие центры отказались от проведения реанимационной торакотомии пациентам с проникающим ранением груди без признаков жизни на месте происшествия [Millham F. H. et al., Browm S. E. et al.].

Экстренная торакотомия как реанимационное мероприятие, по свидетельству ее сторонников, является единственным и последним средством спасения жизни пострадавшему, поступившему в стационар в предагональном или агональном состоянии. D. Demetriades считает, что показанием к реанимационной торакотомии является систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст., некорригируемое в течение 5-10 мин.

По нашим данным [Абакумов М. М. и др.], из 24 пострадавших с ранениями груди, доставленных в областную больницу Великого Новгорода в агональном состоянии и состоянии клинической смерти, которым была выполнена реанимационная торакотомия, при поступлении умерли 11 (45,8%). На догоспитальном этапе объем хирургической помощи этим больным заключался в катетеризации центральных вен (20), торакоцентезе (2), перикардиоцентезе (2).

Т. J. Coats и соавт. обобщили опыт проведения торакотомии на догоспитальном этапе бригадами врачей Лондонской неотложной вертолетной службы (HEMS) у 39 пострадавших с ранениями груди. Это были пациенты с колотыми одиночными ранениями сердца, сердечной тампонадой и прекращением сердечной деятельности в присутствии опытного врача по оказанию помощи на догоспитальном этапе. Выжили 4 пациента из 39 (10%).

Данная публикация в определенной степени подводит итог многолетней дискуссии о целесообразности выполнения у пострадавших с ранениями груди так называемой реанимационной торакотомии на догоспитальном этапе. В Лондонской службе HEMS выполнение торакотомии на догоспитальном этапе направлено на одну определенную излечимую патологию — обструктивную тампонаду сердца. Врачами Лондонской службы HEMS выполняется разрез типа «ласточки».

Он подразумевает выполнение двустороннего доступа в пятом межреберье с поперечным рассечением грудины. Эта методика разработана с тем, чтобы обеспечить максимальный доступ, так как выполняющий эту процедуру врач не является кардиоторакальным хирургом и условия (например, освещение) могут быть неидеальными.

Набор имеющегося на начальном этапе инструментария включает большой скальпель, пару ножниц, пару зажимов и шелковый шовный материал на круглой игле. Этот простой набор инструментария подобран специально для использования врачами, которые не являются кардиоторакальными хирургами. Имеется также резервный набор инструментов кардиоторакального хирурга, но его применяют редко (чаще используют дополнительные инструменты, например зажимы, чтобы контролировать кровотечение из внутренних грудных артерий).

Пострадавшие с более сложными повреждениями, сопровождающимися массивной кровопотерей, имеют невысокую вероятность выживания. Т. J. Coats и соавт. пришли к заключению, что если сердечная деятельность на догоспитальном этапе не возобновляется, то пациент вероятнее всего не выживет. Однако в этой ситуации доставка пострадавшего в хирургический стационар является неизбежной, так как прекращение реанимации на месте происшествия после торакотомии чревато большими трудностями, прежде всего юридического характера.

Считается, что для большинства пациентов с проникающим повреждением груди быстрая доставка в хирургический стационар при минимальных процедурах лечения на догоспитальном этапе дает оптимальный результат. Однако если пациент без пульса и в пределах 10 мин доставки нет подходящего для его лечения медицинского центра, то для врача, оказывающего помощь на догоспитальном этапе, существует выбор между прекращением реанимации и выполнением реанимационной торакотомии на догоспитальном этапе.

На видео представлена техника экстренной торакотомии

Авторы публикации считают, что при наличии соответствующих обстоятельств, оборудования и умения врача реанимационная торакотомия может быть выполнена и на месте происшествия.

Имеются и другие публикации успешного выполнения реанимационной торакотомии в условиях авиации, в автомобиле скорой медицинской помощи [Wall M. et al.]. Публикация T.J. Coats и соавт. уточняет ряд объективных обстоятельств, при которых эта мера экстренной помощи пострадавшему может быть предпринята.

Мы считаем, что при критическом состоянии пострадавшего более целесообразным в наших условиях является быстрейшая транспортировка его в хирургической стационар при одновременном проведении традиционной сердечно-легочной реанимации и поддерживающей инфузионной терапии, но не в ущерб времени доставки.

Что касается столь активной хирургической тактики, то ее следует избегать, так как в неопытных руках попытка улучшить состояние пострадавшего может привести к прямо противоположному результату. В частности, при поспешном наложении трахеостомы на догоспитальном этапе к нам доставляли пациентов с повреждениями пищевода, щитовидной железы, сосудов.

Поэтому даже к наложению трахеостомы следует прибегать в самых крайних случаях (предстоящая длительная транспортировка, занимающая несколько часов) и выполнять ее следует в условиях хорошей освещенности и в спокойной обстановке.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Показания к торакотомии при травме. Острые, неострые

Контроль повреждений при травме груди. Пальцевая торакотомия

Тактика контроля повреждений в брюшной полости состоит в том, что хирургическая процедура ограничивается экстренными манипуляциями, обычно по остановке кровотечения, которое потенциально смертельно, с последующей отсроченной повторной операцией после стабилизации состояния пациента. Доступы для контроля повреждений в груди включают легочную трактотомию с выборочной перевязкой сосудов, чтобы избежать формальной резекции, резекцию доли легкого en masse сшивающим аппаратом, перекрут ворот легкого, тампонирование грудной полости, установку внутрисосудистых шунтов, широкое дренирование при повреждениях пищевода, ушивание повреждений сердца и быструю технику закрытия.

Закрытие живота зажимами для операционного белья или вакуумные способы закрытия работают хорошо, потому что средняя линия лишена значительных сосудистых структур. Многие торакотомические разрезы включают рассечение больших мышц, которые продолжают кровоточить. Таким образом, закрытие en mass одним широким швом может быть более эффективной техникой. В отличие от отсроченной повторной операции, техника контроля повреждений в груди теоретически более простая процедура быстрого обеспечения гомеостаза.

Пальцевая торакотомия

Ценную информацию можно получить с помощью пальцевого исследования через место для плевральной дренажной трубки до ее установки, особенно в левой стороне груди. После разведения межреберных мышц в плевральную полость вводится палец хирурга, а не острый инструмент или троакар. Технически, разрез для плевральной дренажной трубки может быть ориентирован для получения доступа к наиболее проблемной области.

Эти внутригрудные структуры должны обычно пальпироваться при любом введении плевральной дренажной трубки, поскольку патологические изменения часто едва видны. Затем вводится плевральная дренажная трубка.

Возможные находки при пальцевой торакотомии:
- Напряженный, баллотируемый перикард без сердечной пульсации означает гемоперикард
- Плевральные сращения после травмы или заболевания
- Пальпируемые отверстия в перикарде или диафрагме
- Пальпируемые брюшные органы выбухают через разрыв в диафрагме

Торакоскопия

Торакоскопия используется для удаления свернувшейся крови, оценки диафрагмы, поиска гемоперикарда, удаления инородных тел, обнаружения кровотечения из грудной стенки и внутренней грудной артерии и поиска кровоизлияния в средостение или гематом вокруг крупных сосудов. Если свернувшийся гемоторакс эвакуируется рано, он может часто быть удален торакоскопически или через маленький разрез с сохранением мышц в области аускультационного треугольника.

Оба подхода работают хорошо. У торакоскопии есть теоретическое преимущество в том, что при ней не разводятся ребра и, таким образом, меньше послеоперационная боль. Однако короткие торакотомии с сохранением мышц часто более просты и одинаково хорошо переносятся. Не удалось продемонстрировать значительных различий в послеоперационной длительности госпитализации. Видео системы технически делают процедуру намного более легкой для всей операционной бригады. К сожалению, торакоскопия требует раздельной вентиляции легких, увеличиваются интраоперационные затраты, и нет четких данных о сокращении пребывания в стационаре.
Самое важное применение торакоскопии при травме груди — ранняя эвакуация свернувшегося гемоторакса.

Торакотомия может быть показана при острых или хронических состояниях. Показания к торакотомии при острой травме груди основываются на анамнестических и физикальных данных, результатах рентгенографического исследования и клиническом состоянии пациента. Такое клиническое состояние как тампонада перикарда, распознается по классическим физикальным данным — гипотензии, слабой амплитуде пульса и приглушению сердечных тонов.

Эти находки, в сочетании с близостью к стационару, являются адекватными показаниями к операции. К сожалению, на практике клиническая картина не всегда однозначна. Парадоксальный пульс или просто потеря пульса на лучевой артерии при глубоком дыхании могут указывать на тампонаду. Выявление гемоперикарда при выполняемом хирургом УЗИ делает диагноз тампонады намного более определенным.

Острая или гиповолемическая остановка сердца у пациента с проникающей травмой груди означает потребность в реанимационной торакотомии. Редкое показание к острой торакотомии у пациента с тупой травмой — образование грыжи сердца через дефект в перикарде. У этих пациентов после бокового удара может развиваться острое ухудшение при изменениях положения тела. Расширение верхнего средостения при обзорной рентгенографии может быть признаком повреждения сосудов у верхней апертуры грудной клетки, что подтверждается при ангиографии, если возможно, чтобы планировать разрезы и операционный доступ.

Травматическая торакотомия может быть следствием воздействия высокоскоростных огнестрельных снарядов, взрывов или массивных тупых предметов. Наличие воздуха в тканях шеи, в средостении и плевральных полостях может быть значительной подсказкой к выявлению повреждения внутригрудных структур. Это можно определить при физикальном исследовании или при рентгенографии. «Массивная» утечка воздуха через торакостомическую трубку также указывает на значительное повреждение дыхательных путей.

Повреждения трахеи, бронхов и пищевода диагностируются при эндоскопии или контрастных исследованиях и требуют торакотомии для ликвидации и профилактики таких посттравматических осложнений, как абсцессы.

Тупое повреждение крупного сосуда, особенно нисходящей грудной аорты, может быть высоко летальным; при этом ангиография продолжает быть предпочтительным диагностическим методом.14 Компьютерная томография (КТ) и чреспищеводная эхокардиография имеют ограничения, но сохраняют избирательные показания у пострадавших с множественной травмой, чтобы помочь в сортировке.

Многодатчиковая КТ с высокой разрешающей способностью все больше и больше используется для скрининга пациентов с тупым повреждением аорты из-за способности выявлять малые повреждения, а также возможности быстрого сканирования. Данный подход получил весьма противоречивые оценки. Новейшие сканеры часто имеют разрешение, позволяющее видеть то, что ранее не замечалось. Самый важный фактор, вероятно, опыт конкретных клиник в каждой из этих методик. По мере развития, система гарантии качества каждого стационара сможет отследить эффективность каждой из этих методик для конкретной системы.

Острые показания к торакотомии:
- Острое угнетение гемодинамики и остановка сердца в травматологическом центре
- Пациенты с проникающей травмой туловища (реанимационная торакотомия)
- Тампонада сердца
- Выявление гемоперикарда при УЗИ
- Сосудистое повреждение у верхней апертуры грудной клетки
- Массивная утечка воздуха по плевральной дренажной трубке
- Подозрение на грыжу сердца
- Эндоскопическая или рентгенографическая диагностика повреждения трахеи или бронхов
- Рентгенографическая картина повреждения крупного сосуда
- Повреждение сердца или легочной артерии при огнестрельном ранении
- Травматическая торакотомия (потеря ткани грудной стенки)
- Истинное пересечение средостения ранящим объектом
- Транскардиальное размещение шунта нижней полой вены при ранениях сосудов печени

Общее показание к экстренной торакотомии основывается на объеме кровотечения из плевральной дренажной трубки. Порог количества крови, эвакуированного трубкой, как показание к торакотомии, был недавно увеличен с немедленного выделения одного литра до полутора литров. Вероятно, более важна тенденция. Многие пациенты доставляются гораздо позже возникновения повреждения, и, если эвакуируется большое количество крови, легкое расправляется, и кровь более не выделяется, то пациент может наблюдаться на предмет продолжающегося кровотечения или рецидива гемоторакса. Если кровотечение продолжается с сохранением уровня более чем 250 мл/час, то часто показана торакотомия. Многие выступают за стандартную ревизию при получении 1500 мл крови.

Как обсуждалось ранее, стабильным пациентам с потенциальным пересечением средостения, для определения хода раневого канала, выполняется эндоскопия/артериография или КТ, с дальнейшими целенаправленными исследованиями. Однако следует помнить об ограничениях каждой из этих диагностических методик. Эмболия при огнестрельном ранении может давать неоднозначную картину, подтверждая невозможность проведения прямых линий от места повреждения до окончательного места расположения снаряда.

Неострые показания к торакотомии:
- Неэвакуированный свернувшийся гемоторакс
- Хроническая (или запущенная) посттравматическая эмпиема
- Хроническая травматическая диафрагмальная грыжа
- Травматические повреждения перегородки или клапанов сердца
- Хронические травматические псевдоаневризмы грудного отдела аорты
- Не закрывающийся свищ грудного протока
- Пропущенное повреждение трахеи или бронха
- Инфицированная внутрилегочная гематома (травматический абсцесс легкого)
- Трахеопищеводный свищ
- Свищ трахеи и безымянной артерии
- Травматический артериовенозный свищ

Пулевая эмболия может развиться вследствие венозного кровообращения в легком. Ранящий снаряд часто требует удаления, обычно с помощью интервенционных техник, если его размер значительный (т. е. более «ВВ» — дробь диаметром 0,175 дюйма, используемая для пневматического оружия). Эмболия может произойти из левого сердца в аорту и главные ветви, такие как сонные и подвздошные артерии. Авторы наблюдали также переместившийся через перегородку пулевой эмбол, который вошел в правое сердце, пересек перегородку и вызвал системную эмболию. Тщательное исследование всех периферических пульсаций может привести, например, к диагнозу эмболии подвздошных артерий при отсутствии бедренного пульса или безымянных, подключичных или сонных артерий при отсутствии лучевого пульса или пляски каротид.

Изредка можно выполнить грудной разрез для лечения внутрибрюшного повреждения, например, для транскарди-ального размещения шунта нижней полой вены при ее поза-дипеченочном повреждении или для проксимального контроля повреждения аорты над чревным стволом. Часто, однако, для предотвращения осложнений, связанных с открытием другой, неповрежденной полости, применяются другие подходы, такие как тампонирование или медиальная ротация внутренностей. Комплексные процедуры, сочетающие открытую операцию, внутрисосудистую баллон ную окклюзию и внутрисосудистые стенты/трансплантаты, могут избавить от необходимости выполнения разрезов на груди для контроля сосудов.

Неострые состояния, связанные с предыдущей травмой, которые могут потребовать торакотомии, часто вторичны по отношению к нераспознанным или не полностью излеченным острым повреждениям. В качестве примеров можно назвать свернувшийся гемоторакс; эмпиему; нерасправляющееся легкое; посттравматические хронические псевдоаневризмы аорты; стеноз после повреждения бронха; повреждение клапанов и перегородки сердца; незаживающий бронхоплевральный свищ. Повреждения бронхиального дерева часто трудно диагностировать, обычно они демонстрируют постстенотический ателектаз спустя недели после первоначального повреждения.

Ошибки при лечении торакоабдоминальных повреждений:
- Первоначальный доступ в другую полость
- Доверие к малому объему отделяемого по плевральной дренажной трубке (затромбировавшаяся трубка)
- Неадекватный контакт с анестезиологом
- Кровотечение из печени через диафрагму в грудную полость
- Недостаточные бдительность и гибкость

Внутрисердечные повреждения у пациентов, которых успевают доставить в стационар, — особая подгруппа. Большинство внутрисердечных повреждений распознается в отделении интенсивной терапии после экстренной операции по остановке кровотечения из ранения сердца. Даже если такое повреждение распознается сразу, обычно проводится поэтапное восстановление. В обзоре 711 случаев повреждений сердца таким пациентам чрезвычайно редко требовалось острое искусственное кровообращение. Может быть многие из этих пациентов «самосортируются» и умирают на месте происшествия от массивных внутрисердечных повреждений, а доставленные в госпиталь выжившие относятся в другой категории.

Исторически, самым частым хроническим посттравматическим состоянием, которое приводит к операции, является неэвакуированный свернувшийся гемоторакс. Между видеоассистированной эвакуацией свернувшегося гемоторакса и маленькой торакотомией с сохранением мышц, при которой ребра разводятся лишь для введения лакунарной канюли или руки хирурга, разница в медицинском обеспечении невелика.

Во время Второй мировой войны торакоабдоминальные повреждения расценивались как показание для торакотомии. Сегодня торакоабдоминальные ранения — чаще показание для лапаротомии, но не обязательно к формальной торакотомии. К сожалению, алгоритмы для повреждения груди и алгоритмы для повреждения живота часто трудно объединять. Более чем в половине случаев сначала открывают неправильную полость. Одним из ключей к лечению этих повреждений интраоперационно является контакт с анестезиологом, который может заметить необъяснимую гемодинамическую неустойчивость. Шанс пропустить повреждение или осложнение в четыре раза выше в случае, если единственное повреждение находится в другой (- невскрытой) полости. Таким образом при травмах груди необходимо пристальное наблюдение и гибкий подход.

Некоторые клинические состояния, при которых есть неопределенные показания для торакотомии, и когда требуется индивидуальный подход, включают «болтающуюся» грудную клетку или перелом грудины, фиброторакс, посттравматическую легочную эмболию и отдельные повреждения сосудов требующие проксимального контроля.

Торакотомия

Торакотомия – это хирургическое вскрытие грудной клетки, позволяющее получить доступ к расположенным в плевральной полости органам. Считается одним из самых травматических хирургических вмешательств. Может быть терапевтической и диагностической, плановой и экстренной. В ряде случаев, начинаясь как диагностическая, операция торакотомии в процессе переходит в лечебную – например, при выявлении опухоли, которую можно иссечь прямо сейчас.

Кому проводят торакотомию? Прежде всего, это страдающие от различных заболеваний легких пациенты, у которых диагностирован туберкулез, гнойное воспаление или наличие в легких различных новообразований. Также это хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с заболеваниями плевры – серозной оболочки, покрывающей легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки, а также нарушениями функционирования, травмами и опухолями пищевода и верхней части желудка.

Показания к проведению торакотомии

Хирургическое вскрытие грудной клетки чаще всего производится в следующих случаях:

остановка сердца;
скопление в плевральной полости большого объема воздуха;
внутреннее кровотечение в грудной полости;
травмирование сердечной мышцы и крупных регионарных кровеносных сосудов;
патологическое скопление в перикарде жидкости;
нагноение плевры;
наличие в трахее или бронхах инородных тел крупного диаметра;
выявление у пациента новообразований в области сердца, перикарда, пищевода, легких, плевры;
открытая и закрытая формы туберкулеза.

При этом в экстренном порядке данное хирургическое вмешательство проводится пациентам с ранениями в область сердца или плевральную полость, а также с угрожающими жизни состояниями. Во всех остальных случаях операция проводится планово. В целях диагностики торакотомия проводится в основном для биопсии, а также для уточнения характера новообразования и того, распространенилась ли опухоль на соседние органы. Кроме того, если результатов анализов или инструментальных исследований недостаточно, торакальные хирурги могут провести вскрытие грудной клетки для отслеживания эффекта от проведенного лечения.

Неправильным было бы не упомянуть о противопоказаниях к проведению торакотомии. Это серьезнейшая операция, и их немало. Прежде всего, это наличие у пациента гемофилии и прочих нарушений свертываемости крови, а также декомпенсированных сердечно-сосудистых и пульмонологических патологий, тяжелых заболеваний печени, почек и других внутренних органов. Неоперабельные злокачественные опухоли и инфекционные заболевания в остром течении также являются противопоказаниями.

Как подготовиться к проведению торакотомии?

Как самостоятельная операция, торакотомия предусматривает тщательную подготовку к ее проведению. Эта подготовка включает в себя анализы крови, а также рентген грудной клетки, ЭКГ, проведение спирометрии, сдачу анализов на гепатиты, ВИЧ и сифилис.

Пациент непременно должен согласовать прием любых препаратов со своим лечащим врачом. При этом аспирин и другие лекарства, способствующие разжижению крови, находятся под строжайшим запретом – их прием может спровоцировать сильную кровопотерю во время операции. Применение общего наркоза предусматривает обязательное предварительное очищение кишечника с помощью клизмы и запрет на употребление воды и пищи хотя бы за 12 часов до начала операции.

Важно! Как минимум за месяц до назначенной для проведения торакотомии даты откажитесь от сигарет! Торакальные хирурги нашего медицинского центра в Рязани настоятельно рекомендуют заблаговременно начать тренировать сердечно-сосудистую и дыхательную систему. С этой целью ежедневно проходите в нормальном темпе не менее 3 км.

В отличие от торатоскопии – эндоскопического доступа в плевральную полость – хирургическое вскрытие грудной клетки длится около трех часов, а в особо сложных случаях и дольше. Оно проводится под общим наркозом.

Восстановление пациента после этого хирургического вмешательства проводится под пристальным вниманием врачей. В период реабилитации он может страдать от сильных болей, поэтому особое внимание уделяется послеоперационному обезболиванию. Во избежание развития у больного воспалительного процесса в этот период ему назначается антибиотикотерапия.

Торакотомия: показания, проведение, виды и доступы, послеоперационный период

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Торакотомию относят к числу наиболее травматичных хирургических вмешательств. Она подразумевает вскрытие грудной клетки для доступа к органам средостения и грудной полости.

Проведения торакотомии требуют самые разные заболевания легких, плевры, пищевода, органов средостения — опухоли, туберкулез, нагноительные процессы, травмы, которые не могут быть вылечены консервативными методами. Операция может быть экстренной или плановой, диагностической и лечебной, причем нередко диагностическая торакотомия «перерастает» в лечебную.

Чаще всего к торакотомии прибегают хирурги онкологических стационаров и отделений фтизиатрии ввиду большой распространенности опухолевой патологии и туберкулеза. Пациенты — обычно взрослые люди, но и детям такая операция тоже может быть необходима.

Для успешной торакотомии очень важна тщательная подготовка пациента, оценка всех возможных рисков и ликвидация причин, которые могут привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде.

Показания и противопоказания к торакотомии и ее разновидности

Остановка сердца;
Клапанный пневмоторакс;
Массивное кровотечение в грудную полость;
Ранения сердца и крупных сосудистых стволов;
Тампонада сердца;
Крупные инородные тела в бронхах или трахее;
Гнойное воспаление плевры;
Опухоли и кисты легких, плевры, перикарда, сердца, пищевода;
Туберкулез.

При ранениях и угрожающих жизни состояниях торакотомия проводится в экстренном или срочном порядке. Опухоли, не осложнившиеся массивным кровотечением, крупные кисты и рубцы, туберкулез лечатся, в основном, планово.

Уточнения характера объемного процесса (опухоль, киста);
Уточнения степени распространения патологического процесса на соседние органы и ткани относительно первичного очага, когда другие неинвазивные способы диагностики не позволяют этого сделать;
Определения эффективности проведенного ранее лечения в том случае, если лабораторных данных или результатов инструментальных исследований оказывается недостаточно;
Забора ткани для гистологического исследования (биопсия).

При планировании эксплоративной торакотомии грудной клетки хирург готов к возможному расширению объема операции. Обнаружив опухоль, которую можно иссечь из этого доступа, врач удалит ее, а операция из диагностической перейдет в разряд лечебных.

Противопоказания к торакотомии тоже есть. В целом, они аналогичны таковым при других крупных вмешательствах: тяжелые нарушения свертываемости крови, декомпенсированная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, когда общий наркоз и операционная травма чреваты серьезными осложнениями, неоперабельные опухоли, которые уже невозможно устранить хирургическим путем, острая инфекционная патология.

Торакотомия — далеко не безопасная процедура, риск осложнений при которой все еще высок, но он может быть снижен четким определением показаний, целесообразности вмешательства, назначением антибиотиков для профилактики и лечения инфекционных осложнений, а также выбором оптимального доступа, минимизирующего травму и сокращающего путь к патологически измененным тканям.

Экстренной — проводится по жизненным показаниям как можно быстрее при поступлении больного в стационар (тампонада сердца, ранения сосудов и т. д.);
Срочной — показана не позднее первых суток с момента выявления патологии (пневмоторакс, кровотечения, которые не получается устранить консервативно);
Отсроченной — в первые 3-5 суток от начала заболевания или момента получения травмы (рецидив пневмоторакса или кровотечения, угроза повторного кровотечения);
Плановой — в зависимости от заболевания и состояния больного назначается после адекватной подготовки, показана, когда непосредственной угрозы жизни на данный момент нет (туберкулез, опухоль, киста).

Эксплоративная (пробная) — диагностическая операция;
Лечебная — проводится заведомо с лечебной целью при установленном точном диагнозе.

Эксплоративная торакотомия — это конечный этап диагностического поиска, вынужденная мера, когда врачу приходится констатировать неэффективность всех возможных других способов диагностики патологии. Сегодня эту операцию стараются проводить все реже, задействуя самые современные методы исследования, ведь риск летального исхода даже пробной торакотомии достигает, по некоторым данным, 9%, а при открытой лечебной торакотомии он и того выше.

Предоперационная подготовка

опухоль плевры на рентгеновском снимке

Лечащий врач обязательно оповещается обо всех принимаемых пациентом препаратах, аспирин и другие разжижающие кровь средства отменяются. Гипотензивные средства, бета-блокаторы, бронходилататоры принимаются по обычной схеме.

Накануне вмешательства проводится очистительная клизма (если планируется общий наркоз), минимум за 12 часов до операции исключается прием пищи и воды. Вечером больной принимает душ и переодевается в чистую одежду.

Важнейшим этапом подготовки к операции на легких считается тренировка сердца и дыхательной системы. Для ее проведения показана дозированная ходьба на расстояние до 3 км. Необходим полный отказ от курения за несколько недель до торакотомии.

При высоком риске осложнений со стороны легких проводится стимулированная спирометрия. В случае воспалительных процессов назначается антибиотикотерапия в предоперационном периоде. В случае, если в связи с основным заболеванием больной принимает глюкокортикостероиды, перед операцией их дозировка сводится к минимуму, поскольку гормоны ухудшают заживление послеоперационной раны.

Торакотомия требует проведения общего наркоза с однолегочной вентиляцией. В редких случаях применяют местную инфильтрационную анестезию. В среднем операция длится около трех часов, но, возможно, и дольше.

Хирургические доступы и техника проведения торакотомии

Успех в проведении торакотомических вмешательств зависит от правильности выбранного доступа и точного соблюдения этапности операции и хирургической техники торакотомии. Торакотомию проводят высококвалифицированные специалисты, имеющие немалый опыт в данной области хирургии.

Для достижения при торакотомии легкого, средостения, сосудов необходим минимальный путь к патологически измененным тканям, но в то же время доступ должен быть достаточен для хорошего ориентирования, произведения операции на внутренних органах и преодоления препятствий в случае возникновения непредвиденных обстоятельств.

Передне-боковой, когда пациент лежит на спине.
Боковой в положении на здоровой стороне.
Задне-боковой, при котором оперируемого укладывают на живот.

Технически простым и самым малотравматичным считается передне-боковой доступ, который применяется довольно часто. Он показан при вмешательствах на легком, диафрагме, нижней трети пищевода, сердце.

Пациент укладывается на спину со слегка приподнятой больной стороной, такая поза обеспечивает правильную работу миокарда и второго легкого, поэтому считается наиболее физиологичной среди всех видов доступа. Другими преимуществами этого типа торакотомии можно считать удобство выделения главного бронха, минимальную вероятность попадания содержимого в противоположный бронх на здоровой стороне.

Недостаток передне-бокового разреза — сложности с извлечением клетчатки и средостенных лимфатических коллекторов, в чем возникает необходимость при диагностированном раке легкого, а также сложность проникновения в среднее и заднее средостение, трудности при ушивании раны.

торакотомия из переднебокового доступа

Укладывание пациента на спину, под оперируемую сторону грудной клетки кладется валик, рука фиксируется за головой больного.
Немного отступя от окологрудинной линии, начинают разрез в проекции третьего ребра, ведут его дугообразно ниже соска кнаружи, до задней подмышечной линии, где он оказывается на уровне 4-5 ребер. У женщин отступают два сантиметра книзу от складки грудной железы.
Рассечение кожи и подкожного слоя, фасции грудной стенки, участков большой грудной мышцы, зоны крепления передней зубчатой мышцы с расслаиванием ее волокон, широчайшую мышцу спины отводят вверх.
В нужном межреберном промежутке рассекаются мышцы по верхнему краю нижележащего ребра, дабы избежать травмирования межреберных артерий, затем рассекают наружный плевральный листок на участке между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями, но возможно и дальше, кнаружи.
В полученное отверстие помещают ранорасширитель и увеличивают его ширину, после чего путь к органам грудной клетки и средостению открыт.

Показаниями к переднебоковой торакотомии считают заболевания, при которых необходимо удалить все легкое или отдельные его доли (туберкулез, опухоли, кисты, абсцессы, эмфизематозные буллы).

Преимуществом боковой торакотомии считается возможность осмотра не только органов передней части грудной клетки, но и задних фрагментов легких, сердца, диафрагмы, проведения необходимых хирургических манипуляций на них, поэтому многие торакальные хирурги предпочитают применять именно боковой путь для вскрытия грудной полости.

Показанием к боковой торакотомии считают самые разные поражения легких, диафрагмы, средостения, начиная от воспалительных процессов, туберкулеза и заканчивая раком. Этот доступ дает наиболее полный обзор и достаточное пространство для самых разных манипуляций.

Главным недостатком бокового доступа является возможность затекания содержимого бронхиального дерева с больной стороны на здоровую, поэтому для профилактики осложнений проводят раздельную интубацию дыхательного пути.

Для осуществления бокового доступа пациента кладут на здоровую сторону, руку со стороны разреза поднимают вверх и немного вперед, под грудь помещают валик. Отступя пару сантиметров от окологрудинной линии, в проекции 5 или 6 межреберья начинают разрез, доводя его до лопаточной линии.

Разрез кожи и подкожной клетчатки, мышечных пучков, фасции производят подобно тому, как это происходит при переднебоковом доступе. При планировании манипуляций на аорте, пищеводе, заднем средостении широчайшая мышца спины может быть рассечена на таком участке, который позволит хирургу максимально хорошо приблизиться к оперируемому органу.

После рассечения всех тканей, составляющих грудную стенку, на края раны накладываются салфетки и устанавливаются ранорасширители, затем медленно и аккуратно ребра разводятся в стороны с созданием необходимой величины отверстия в грудной стенке. При наличии плотных спаек в плевральной полости, они рассекаются ножницами. В редких случаях для расширения раны хирурги прибегают к дополнительному рассечению реберных хрящей.

Заднебоковая торакотомия применяется реже других доступов, так как требует рассечения значительной массы мышечной ткани спины и пересечения ребер, поэтому она наиболее травматична, что считается ее главным недостатком. Показания к ней строго ограничены случаями, когда доступ к требуемому органу невозможен или затруднителен из других участков грудной клетки.

Заднебоковая торакотомия показана при вмешательствах на сердце и магистральных сосудах (открытый артериальный проток, удаление задних сегментов легких, операции на нижней трети трахеи и в зоне ее разветвления). Преимуществами доступа можно считать возможность манипуляций на бронхах, сочетания резекции стенки грудной клетки с пластикой, не меняя позы оперируемого.

При заднебоковом доступе больной лежит на животе, рука помещена в сторону и вперед, под грудную клетку со стороны операции кладут валик так, чтобы эта половина груди оказалась выше, таким образом хирург получает доступ к спине и боку грудной клетки. В проекции остистых отростков 3-4 грудных позвонков начинают вести разрез в направлении лопаточного угла дугообразно, затем – в проекции 6 ребра до передней подмышечной линии.

После рассечения кожи и клетчатки, разрезают волокна мышц, которые находятся на пути проникновения в грудную полость, вскрывают плевральный листок, резецируют 6 ребро, пересекают шейки 5 и 7 ребер. Полученная рана расширяется, и хирург производит осмотр и манипуляции на легких, аорте, пищеводе, заднем средостении.

В процессе операции осуществляется последовательное ушивание сосудов, очищение при торакотомии плевральной полости от крови, гноя, спаек, а после выполнения запланированного объема вмешательства ткани зашивают в обратном порядке, в грудную полость устанавливаются дренажные трубки.

Рассечение тканей грудной стенки из выбранного оптимального доступа.
Осмотр органов средостения и грудной полости, сосудов, диафрагмы, лимфоузлов и определение характера и объема их поражения.
Биопсия тканей из патологического очага (возможно — со срочным цитологическим и гистологическим исследованием до момента окончания вмешательства).
Лечебные манипуляции — удаление новообразования, крови, выпота из плевральной полости и т. д.

Видео: пример проведения экстренной торакотомии и перикардиотомии

Послеоперационный период и реабилитация

В послеоперационном периоде больному назначаются антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. К 10-14 дню снимаются швы, дренажи из грудной полости удаляют раньше.

Весь этап реабилитации пациенту предстоит выполнять упражнения лечебной физкультуры для восстановления функции легких. Не стоит подавлять кашель, ведь он направлен на очищение бронхиального дерева.

Одна из основных проблем послеоперационного периода — купирование боли после торакотомии, которая может продолжаться несколько дней или недель, а иногда — месяцами и годами. Она связана с большим разрезом тканей, возможным повреждением нервных окончаний, рубцеванием в процессе заживления и т. д.

Специалисты для обезболивания применяют наркотические (промедол, морфин) и ненаркотические (кеторол, парацетамол) анальгетики, проводят новокаиновые блокады, возможна продленная эпидуральная анестезия для снижения интенсивности боли.

Если боли после торакотомии терпимы, то после выписки домой пациенты могут самостоятельно их снимать, помня, что излишнее усердие может быть чревато побочными эффектами анальгетиков, которыми лучше не злоупотреблять. Возможен прием анальгина, кеторола, парацетамола нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, нимесулид, мовалис).

Осложнения после торакотомии встречаются примерно в 10-12% случаев, что нельзя считать таким уж низким показателем. Каждый десятый пациент может столкнуться с кровотечением, нагноением послеоперационной раны, длительной болью, повреждением органов грудной клетки при операции.

Чтобы снизить вероятность неблагоприятных последствий нужна тщательная подготовка к операции, оценка рисков и показаний к ней, четкое соблюдение хирургом операционной техники и правильный выбор доступа и варианта операции.

Читайте также: