Плевральные сращения. Значение плевральных сращений при искусственном пневмотораксе

Обновлено: 27.04.2024

Плевральные сращения. Значение плевральных сращений при искусственном пневмотораксе

Из всех методов коллапсотерапии туберкулеза легких искусственный пневмоторакс по справедливости занимает первое место. Все остальные методы коллапсотерапии, за весьма редким исключением, применяются только тогда, когда искусственный пневмоторакс не может быть использован из-за облитерации плевральной полости.

В этих случаях такие вмешательства, как торакопластика, пломбировка, операция на диафрагмальном нерве, являются до известной степени заменой искусственного пневмоторакса; в других же случаях они дополняют искусственный пневмоторакс, усиливая его эффективность, когда по тем или иным причинам он не дает полных результатов.

Если мы проанализируем причины неэффективности искусственного пневмоторакса, процент которой по статистикам различных авторов колеблется в пределах 50—80, то неизбежно придем к выводу, что почти единственной причиной неполноценности его является наличие сращений в плевральной полости. В подавляющем большинстве случаев сращения между легким и грудной стенкой развиваются именно в местах наибольшего поражения легкого, поэтому нет ничего удивительного в том, что при применении искусственного пневмоторакса так часто наблюдаются случаи, когда именно пораженная часть легкого не поддается сжатию из-за плевральных сращений; в результате каверна не спадается, и больной продолжает выделять палочки Коха.

Для иллюстрации того, насколько велико отрицательное влияние плевральных сращений при искусственном пневмотораксе, приведем статистические данные различных авторов.

Так, Гравезен приводит 124 случая искусственного пневмоторакса, прослеженные в течение 3—13 лет после его применения. Он делит их на три группы:
1. Полный пневмоторакс без сращений. 37 случаев
Из них:
работоспособных . 23 (62,1%)
неработоспособных . 1 (2,7%)
умерло от туберкулеза . 11 (29,8%)
» » других причин. 1 (2,7%)
нет сведений. 1 (2,7%)

2. Пневмоторакс с локализованными натянутыми сращениями. 42 случая
Из них:
работоспособных. 12 (28,6%)
умерло от туберкулеза . 28 (66,6%)

3. Ограниченный пневмоторакс с распространенными сращениями. 45 случаев
Из них:
работоспособных. 5 (11,1%)
умерло от туберкулеза . 39 (86,7%)
» » других причин. 1 (2,2%)
Статистические данные Унферрихта. 58 случаев

Из 15 случаев при полном пневмотораксе с благоприятными результатами. 10 (66,6%)
Из 19 случаев с локализованными сращениями
с благоприятными результатами . 5 (26%)

Из 24 случаев с распространенными сращениями
с благоприятными результатами. 2 (8,3%)
Статистические данные Метсона. 850 случаев

При полном пневмотораксе:
благоприятных результатов. 68%
смерть от туберкулеза. 21%

При пневмотораксе со сращениями:
благоприятных результатов. 26%
смерть от туберкулеза. 60%

Статистические данные Верана (от 1 года до 13 лет) 226 случаев
при полном коллапсе длительное излечение. 98%
при недостаточном коллапсе длительное излечение. 0%

Приведенные статистики с полной очевидностью показывают влияние сращений на результаты искусственного пневмоторакса. Кроме того, из приведенных цифр видно, что полный пневмоторакс встречается гораздо реже, чем пневмоторакс со сращениями. Безансон отмечает, что сращения встречаются в 96% искусственного пневмоторакса. По данным Стиверса, в 10% всех случаев искусственного пневмоторакса получается полный коллапс, в 10% — удовлетворительные результаты при «селективном» пневмотораксе, а в остальных 80% сжатие легкого недостаточно из-за сращений.

Однако, помимо того что при наличии сращений искусственный пневмоторакс не достигает цели, следует отметить, что большинство осложнений, наблюдающихся в процессе лечения искусственным пневмотораксом, связано с теми сращениями, которые имеются в плевральной полости. По мнению Куло, «отдаленный прогноз туберкулеза зависит от более или менее быстрого исчезновения бациллярных выделений.

Больные с искусственным пневмотораксом, которые, несмотря на общее удовлетворительное состояние, продолжают выделять бациллы, склонны к образованию гнойных плевритов, легочных перфораций и распространению туберкулезного процесса в другом легком, к туберкулезу гортани и кишечника. В огромном большинстве случаев это те больные, легочный коллапс которых недостаточен из-за наличия сращений».

Мисталь следующим образом объясняет вредное влияние сращений: «Сращения, натянутые под влиянием веса и эластичности легкого, имеют губительное влияние на легочную ткань и на местную циркуляцию крови и лимфы. Они препятствуют дыхательной функции легкого и являются причиной серьезных осложнений. Казеозные поражения под спайками остаются активными, потому что они натянуты и травмируются при дыхательных движениях, питание их нарушено из-за плохой васкуляризации. Это вызывает необходимость устранения их».

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Паралич диафрагмы при искусственном пневмотораксе. Плевральные сращения при искусственном пневмотораксе

Применение искусственного паралича диафрагмы в дополнение к неэффективному или недостаточно эффективному искусственному пневмотораксу является в настоящее время общепризнанным методом. Каждому фтизиатру известно, что нередки случаи неполного успеха при лечении искусственным пневмотораксом. Несмотря на длительное его применение и иногда обширный воздушный пузырь, каверна нередко остается неподжатой и больной продолжает выделять бациллы Коха.

В таких случаях никоим образом нельзя стремиться к тому, чтобы сдавить каверну путем форсированных поддуваний с доведением внутриплеврального давления иногда до положительных цифр, ибо это связано с различными, иногда тяжелыми осложнениями, как пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс, смещение средостения с развитием тяжелой одышки. К тому же каверна все равно остается неподжатой. Чем же объясняется то, что, несмотря на хороший воздушный пузырь, когда легкое в достаточной степени сдавлено, каверна, изменяя свою форму и величину, все-таки окончательно не спадается.

Если мы проанализируем целый ряд рентгеновских снимков больных с такими неэффективными пневмотораксами, то увидим, что причина этого заключается в тех сращениях или, вернее, в таком расположении сращений, которое препятствует полному уничтожению эластического напряжения легочной ткани, а следовательно, и каверны. Обычно это наблюдается в тех случаях, когда от верхушки легкого идут сращения к куполу плевры, основание же легкого на всем протяжении или частично сращено с диафрагмой. Диафрагма, опускаясь при вдохе и поднимаясь при выдохе, все время травмирует легкое, растягивая его при вдохе и расслабляя при выдохе, и таким образом устраняется один из важнейших факторов полезного действия искусственного пневмоторакса, а именно покой легкого.

Если верхушечные сращения таковы, что могут быть устранены путем каустики, то при спадении верхушки эластическое напряжение в апико-каудальном направлении устраняется и создаются благоприятные условия для спадения и заживления каверны. Если же верхушечные сращения не могут быть устранены путем каустики, то, как бы хорошо ни было сжато легкое в боковом направлении, каверна может превратиться в узкую щель, но заживления ее не наступит, ибо эластическое напряжение в легком не будет устранено. В подобных случаях применение искусственного паралича диафрагмы в дополнение к пневмотораксу является совершенно незаменимым вмешательством, благодаря которому в короткий срок может измениться вся картина, так как при подъеме диафрагмы сразу расслабляется легочная ткань и, следовательно, создаются благоприятные условия для спадения каверны.

Непременным условием для сочетания искусственного паралича диафрагмы с пневмотораксом является сращение основания легкого с диафрагмой. Если же основание легкого отделено от диафрагмы воздушным пузырем, то операция искусственного паралича диафрагмы будет бесполезным добавлением к пневмотораксу. В тех случаях, когда имеется один или несколько тяжей, идущих от основания легкого к диафрагме, применение искусственного паралича диафрагмы в дополнение к пневмотораксу также может дать эффект.

Второе условие, необходимое при комбинированном применении искусственного паралича диафрагмы с пневмотораксом, это наличие в плевральной полости отрицательного давления. Если в плевральной полости имеется положительное давление, парализованная диафрагма будет оттесняться вниз, так как давление в плевральной полости будет превышать внутрибрюшное давление.

После создания искусственного паралича диафрагмы пневмоторакс прекращать не следует, ибо весь успех основан именно на сочетании этих двух методов, но очередные поддувания могут делаться несколько реже, чем раньше, так как при уменьшенной плевральной полости рассасывание воздуха будет происходить медленнее.

Влияние сращений на искусственный пневмоторакс. Открытое пересечение плевральных сращений

В тех случаях, когда искусственный пневмоторакс при наличии сращений дает все же клиническое выздоровление, его, к сожалению, нельзя считать достаточно стойким. Бортолотти приводит целый ряд случаев, в которых пневмоторакс протекал вполне удовлетворительно и больные не выделяли бацилл Коха, но достаточно было незначительного повода (умеренное напряжение, поездка на автомобиле и т. д.), чтобы наступил рецидив в виде легочных кровотечений, свежих инфильтратов, распространения процесса на другую сторону и т. д.

То же самое отмечает И. Ф. Першина: «На нашем материале при свежих ин-фильтративных формах с неполноценным искусственным пневмотораксом, с тяжами в случаях продолжительного его применения мы иногда имели как будто полную картину законченного обратного развития: исчезновение каверны, слабо выраженные фиброзные изменения на месте бывшего поражения и симптомокомплекс клинического выздоровления; в отдельных случаях достаточно было того или иного неблагоприятного фактора, как на том же месте бывшего поражения через год, иногда позднее появлялся рецидив».

Бюрнан и де Век считают, что частичный коллапс не может дать стойких результатов. Веран в своей работе доказывает, что рецидивы после распускания пневмоторакса в 95% бывают при неполном коллапсе и только в 5% при полном коллапсе. Это, конечно, доказывает полную ненадежность частичного коллапса; все клинические наблюдения подтверждают необходимость добиваться по возможности полного коллапса.

Все изложенное приводит нас к заключению, что отрицательная роль сращений в плевральной полости при искусственном пневмотораксе несравненно значительнее, чем это принято думать. Вполне естественно поэтому, что мысль о возможности уничтожения сращений, мешающих полному спадению больного легкого, а следовательно, препятствующих эффективности пневмоторакса, уже давно занимала умы фтизиатров.

Конечно, прежде всего возникала вполне естественная мысль, нельзя ли путем усиленных поддуваний с созданием положительного давления в плевральной полости растянуть или даже разорвать сращения, препятствующие коллапсу легкого. Однако такой метод ни в коем случае не может быть рекомендован из-за тех опасностей, которые он в себе таит. Кровотечение, спонтанный пневмоторакс, пневмоплевриты—вот обычные осложнения, сопутствующие насильственному растяжению сращений. Вполне естественно, что этот метод последователей не приобрел.

В 1909 г. Ровзинг впервые предпринял так называемое открытое пересечение сращений: из разреза в межреберном промежутке он проник в плевральную полость и под контролем глаза пересек сращение. Несмотря на то что пересеченное сращение не отличалось массивностью (оно было толщиной в карандаш), наступило сильное кровотечение, от которого больной погиб. В 1911 г. Зауербрух в 6 случаях применил так называемый интраплев-ральный пневмолиз: после вскрытия плевральной полости он в 4 случаях произвел пережигание сращений термокаутером и в 2 случаях — полное отделение ручным путем целой доли легкого.

Из 6 случаев были получены удовлетворительные результаты только в двух; остальные 4 больных погибли в разные, сравнительно короткие, сроки от тяжелой инфекции плевры, причем в 2 случаях с отслоением доли легкого источником инфекции послужило вскрытие туберкулезных очагов, находившихся в швартах. Торек в одном случае произвел отделение сращений частью ручным путем, частью путем пережигания и получил хорошие результаты. У Эдена в одном случае удачного отделения верхушечных сращений через несколько дней во время приступа кашля произошла перфорация каверны с последующим развитием эмпиемы, излеченной только торакопластикой. Ульрици произвел отделение тупым путем легкого при широком сращении, в результате чего развился тяжелый плеврит и больной погиб.

Гравезен применил в 2 случаях открытое пережигание сращений; в обоих случаях наступило послеоперационное кровотечение с последующим развитием эмпиемы, потребовавшей вскрытия плевральной полости.

Как видно из всего сказанного, результаты после открытого пережигания в том виде, как оно предпринималось упомянутыми авторами, в большинстве случаев получались неудовлетворительные. Главными осложнениями, которые довольно часто являлись причиной смерти больных, были кровотечения и нагноения плевральной полости.

Пневмоторакс

Пневмоторакс (греч. pnéuma —воздух, thorax — грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

МКБ-10

Общие сведения

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждением легкого отломками ребер;
открытые травмы грудной клетки (проникающие ранения);
ятрогенные повреждения (как осложнение лечебных или диагностических манипуляций - повреждение легкого при постановке подключичного катетера, межреберной блокаде нерва, пункции плевральной полости);
искусственно вызванный пневмоторакс - искусственный пневмоторакс накладывается с целью лечения туберкулеза легких, с целью диагностики — при проведении торакоскопии.

2. Заболевания легких и органов грудной полости:

неспецифического характера – вследствие разрыва воздушных кист при буллезной болезни (эмфиземе) легких, прорыва абсцесса легкого в полость плевры (пиопневмоторакс), спонтанного разрыва пищевода;
специфического характера - пневмоторакс вследствие разрыва каверн, прорыва казеозных очагов при туберкулезе.

Классификация пневмоторакса

Предложены несколько видов классификаций пневмоторакса по ведущему фактору.

По происхождению

Травматический пневмоторакс возникает в результате закрытых (без повреждения целостности кожных покровов) или открытых (огнестрельных, ножевых) травм грудной клетки, ведущих к разрыву легкого.

2. Спонтанный.

первичный (или идиопатический)
вторичный (симптоматический)
рецидивирующий

Спонтанный пневмоторакс возникает внезапно в результате самопроизвольного нарушения целостности ткани легкого. Чаще спонтанный пневмоторакс встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Спонтанный пневмотракс может быть первичным, вторичным и рецидивирующим. Первичный пневмоторакс развивается, как правило, в результате буллезной болезни легких, врожденной слабости плевры, которая может легко разрываться при смехе, сильном кашле, физическом усилии, глубоком дыхании. Также к развитию идиопатического пневмоторакса может приводить ныряние, глубокое погружение в воду, полет в самолете на большой высоте.

Вторичный пневмоторакс возникает вследствие деструкции ткани легкого при тяжелых патологических процессах (абсцессе, гангрене легкого, прорыве туберкулезных каверн и др.).

В случае повторного возникновения говорят о рецидивирующем спонтанном пневмотораксе.

При искусственном пневмотораксе воздух специально вводится в плевральную полость для лечебно-диагностических целей.

По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого

Ограниченный (парциальный, частичный).
Полный (тотальный).

Ограниченный пневмоторакс характеризуется неполным спадением легкого, тотальный – полным поджатием.

По распространению

При одностороннем пневмотораксе происходит частичное либо полное спадение правого или левого легкого, при двустороннем – поджатие обоих легких. Развитие тотального двустороннего пневмоторакса вызывает критическое нарушение дыхательной функции и может привести к гибели пациента в короткие сроки.

По наличию осложнений

Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
Неосложненный.

Закрытый.
Открытый.
Напряженный (клапанный).

При напряженном пневмотораксе формируется клапанная структура, пропускающая воздух в плевральную полость в момент вдоха и препятствующая его выходу в окружающую среду на выдохе, при этом объем воздуха в полости плевры постепенно нарастает. Клапанный пневмоторакс характеризуется следующими признаками: положительным внутриплевральным давлением (больше атмосферного), приводящим к выключению легкого из дыхания; раздражением нервных окончаний плевры, вызывающим развитие плевропульмонального шока; стойким смещением органов средостения, ведущим к нарушению их функции и сдавлению крупных сосудов; острой дыхательной недостаточностью.

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой, степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. Для этого используют шейные вагосимпатические блокады. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.

2. Спонтанный пневмоторакс: причины его возникновения и лечение/ Фунлоэр И.С., Б.К. Жынжыров, М.А. Ашимов// Вестник КРСУ – 2016 – Т. 16, No11.

3. О спонтанном пневмотораксе/ Ясногородский О.О., Качикин А.С., Винарская В.А., Талдыкин И.М., Кернер Д.В.// Русский медицинский журнал. – 2014 - №13.

4. Спонтанный пневмоторакс: хирургическая тактика в современных условиях: Автореферат диссертации/ Письменный А.К. – 2002.

Спонтанный пневмоторакс: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Спонтанный пневмоторакс - патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.

Причины и патогенез спонтанного пневмоторакса

Пневмоторакс, возникающий вследствие деструкции легочной ткани при тяжелом патологическом процессе (абсцесс, гангрена легкого, прорыв туберкулезной каверны и др.), считается симптоматическим (вторичным). Спонтанный пневмоторакс, развивающийся без клинически выраженного предшествующего заболевания, в том числе у лиц, считавшихся практически здоровыми, называется идиопатическим. К развитию идиопатического пневмоторакса приводит чаще всего ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой неизвестна. Иногда буллезная эмфизема развивается при врожденной недостаточности альфа2-антитрипсина, что ведет к ферментативному разрушению легочной ткани протеолитическими ферментами преимущественно улиц молодого возраста. В некоторых случаях идиопатический спонтанный пневмоторакс связан с врожденной конституциональной слабостью плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии.

Иногда спонтанный пневмоторакс возникает при глубоком погружении в воду, нырянии, во время полета в самолете на большой высоте, вероятно, в силу перепадов давления, которое неравномерно передается на различные отделы легких.

Основные причины симптоматического пневмоторакса: туберкулез легких (прорыв в плевральную полость расположенных около плевры казеозных очагов или каверн); осложнения пневмонии - эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легких; бронхоэктазы; врожденные кисты легких; эхинококковые кисты и сифилис легкого; злокачественные опухоли легких и плевры; прорыв в плевру карциномы или дивертикула пищевода, поддиафрагмального абсцесса.

Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление (в норме давление в плевральной полости ниже атмосферного в связи с эластической тягой легких), в результате чего наступает сдавление и спадение легочной ткани, смещение средостения в противоположную сторону, опущение купола диафрагмы, сдавление и перегиб больших кровеносных сосудов в средостении. Все эти факторы приводят к нарушению дыхания, кровообращения.

Классификация спонтанного пневмоторакса (Н. В. Путов, 1984)

По происхождению:
1. Первичный (идиопатический).
2. Симптоматический.
1. Тотальный.
2. Частичный (парциальный).
1. Неосложненный.
2. Осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).
Тотальным называется пневмоторакс при отсутствии плевральных сращений (независимо от степени спадения легкого), частичным (парциальным) - при облитерации части плевральной полости.

Различают открытый, закрытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс.

Через 4-6 часов развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2-5 суток плевра утолщается за счет отека и слоя выпавшего фибрина, в дальнейшем формируются плевральные сращения, что может затруднять расправление легкого.

Симптомы спонтанного пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс чаще развивается у молодых мужчин высокого роста в возрасте 20-40 лет.

В 80% случаев заболевание начинается остро. В типичных случаях внезапно появляется острая колющая пронизывающая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, иногда в эпигастральную область. Довольно часто боль сопровождается чувством страха смерти. Боль может возникать после интенсивной физической нагрузки, при кашле, нередко боль появляется во сне. Часто причина, способствующая появлению боли, остается неизвестной.

Второй характерный признак заболевания - внезапно появляющаяся одышка. Степень выраженности одышки разная, дыхание у больных учащенное, поверхностное, но чрезвычайно выраженной дыхательной недостаточности обычно не бывает или она встречается очень редко. У некоторых больных появляется сухой кашель.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются; боль может беспокоить уже только при глубоком вдохе, одышка - при физической нагрузке.

У 20% больных спонтанный пневмоторакс может начинаться атипично, постепенно, малозаметно для больного. При этом боль и одышка выражены незначительно, могут казаться неопределенными и быстро исчезают по мере адаптации больного к изменившимся условиям дыхания. Все же атипичное течение чаще наблюдается при поступлении в плевральную полость небольших количеств воздуха.

Осмотр и физикальное исследование легких выявляют классические клинические симптомы пневмоторакса:
- вынужденное положение больного (сидячее, полусидячее), больной покрыт холодным потом;
- цианоз, одышка, расширение грудной клетки и межреберных промежутков, а также ограничение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения;
- тимпанит при перкуссии легких на соответствующей стороне;
- ослабление или отсутствие голосового дрожания и везикулярного дыхания на пораженной стороне;
- смещение области сердечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону, тахикардия, снижение артериального давления.
Следует указать, что физикальные симптомы пневмоторакса при малом скоплении воздуха в плевральной полости могут не обнаруживаться. Все физикальные признаки пневмоторакса отчетливо определяются лишь тогда, когда происходит спадение легкого на 40% и более.

Рентгенография легких выявляет характерные изменения на стороне поражения:
- участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей. При небольшом пневмотораксе эти изменения на рентгенограмме, сделанной на вдохе, могут быть незаметны. В этом случае необходимо сделать рентгенограмму на выдохе;
- смещение средостения в сторону здорового легкого;
- смещение купола диафрагмы книзу.
Небольшой по объему пневмоторакс лучше выявляется в латеропозиции - на стороне пневмоторакса отмечается углубление реберно-диафрагмального синуса, утолщение контуров латеральной поверхности диафрагмы.

На ЭКГ обнаруживаются отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III, снижение амплитуды зубца Т в тех же отведениях.

При плевральной пункции обнаруживается свободный газ, внутриплевральное давление колеблется около нуля.

Характерных изменений нет.

Течение спонтанного пневмоторакса

Течение неосложненного спонтанного пневмоторакса обычно благоприятное - воздух перестает поступать в плевральную полость из спавшегося легкого, дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином, в дальнейшем воздух постепенно рассасывается, на что уходит около 1-3 мес.

Читайте также: