МРТ сухожилий запястья в аксиальной проекции в норме

Обновлено: 25.04.2024

МРТ лучезапястного сустава — метод диагностики болезней и травм сложного сочленения, образованного костями запястья и суставной поверхностью лучевой кости. Безопасность и точность процедуры обусловлена использованием явления магнитного резонанса, для получения которого оборудование генерирует магнитное поле. Метод не связан с рентгеновским или иным ионизирующим излучением и не несет лучевой нагрузки, отрицательно влияющей на организм пациента.

Анатомия лучезапястного сустава

Лучезапястный сустав — одно из самых подвижных и сложных сочеленений человеческого тела, образованный тремя мелкими косточками запястья (ладьевидной, полулунной и трехгранной), суставной поверхностью лучевой кости и хрящевым диском. Нормальная функция лучезапястного сустава крайне важна для выполнения точных филигранных движений кистью, необходимых во многих областях человеческой деятельности. Это достаточно хрупкое сочеленение, легко повреждающееся при травмах, что обусловлено не слишком мощными связками и сложным строением.

Заболевания лучезапястного сустава

Чаще всего встречаются травмы лучезапястного сустава — перелом головки лучевой и локтевой костей, подвывихи и вывихи. Наиболее распространенный механизм перелома — падение на вытянутые руки. Вывихи лучезапястного сустава чаще всего встречаются у детей до 5 лет, что обусловлено слабостью и большой растяжимостью связок, укрепляющих сочеленение. Наиболее распространенный механизм вывиха лучезапястного сустава у детей — рывок за руку с одновременным вращением вдоль продольной оси сустава, возникающий при попытке взрослого сопровождающего удержать ребенка от падения.

Лучезапястный сустав подвержен воспалительным процессам, например при ревматоидном или других артритах. Причиной болезни могут быть специфические инфекции (гонорея, хламидиоз, туберкулез), аутоиммунные заболевания (ревматизм, ревматоидный артрит), обменные нарушения (подагра). Реже причиной воспаления лучезапястного сустава является прямое попадание неспецифической инфекции при травме или с током крови (гнойный артрит). В воспалительный процесс может вовлекаться синовиальная сумка сустава и сухожилия.

С возрастом возрастает риск дегенеративно-дистрофических явлений. Остеоартроз лучезапястного сустава возникает в результате нарушения обменных процессов в суставном хряще. Предрасполагающим фактором может служить профессиональная деятельность — чаще всего с остеоартрозом сталкиваются операторы ПК, художники, рабочие, использующие отбойные молотки, перфораторы и дрели, музыканты.

Объёмные образования лучезапястного сустава — большая группа доброкачественных (синовиальные кисты, гигромы, фибромы, хондромы) и злокачественных новообразований. МРТ лучезапястного сустава идеально подходит для диагностики всех возможных болезней этой области, благодаря способности метода “видеть” мягкие ткани, в отличие от рентгенографии или компьютерной томографии. Последние методы хорошо подходят для диагностики переломов, но не других заболеваний.

Показания и противопоказания к МРТ лучезапястного сустава

Магнитно-резонансная томография лучезапястного сустава показана при наличии следующих жалоб:

боль;
ограничение подвижности, невозможность согнуть или разогнуть кисть;
отек, покраснение кожи в области запястья;
деформация лучезапястного сустава;
узлы, припухлости, опухолевидные образования в области лучезапястного сустава.

МР-томография лучезапястного сустава противопоказана:

детям до 5 лет (исследование проводится только в специально созданных для этого отделениях, так как МРТ у детей до 5 лет требует седации и медикаментозного сна из-за невозможности маленьких пациентов сохранять неподвижность во время обследования);
пациентам с дефибрилляторами, кардиостимуляторами, нейростимуляторами, кохлеарными имплантами и другими электронными устройствами, имплантированными в организм (магнитные поля выводят импланты из строя);
пациентам с металлическими инородными телами (пули, дробь, шрапнель, металлическая стружка в глазах) или медицинскими приспособлениями (сосудистые клипсы, стенты, протезы) в организме (риск травмы или кровотечения из-за смещения металлического объекта под действием магнитного поля);
пациентам с лишней массой тела, весом более 130 кг и обхватом туловища более 150 см (физически не помещаются в томограф);
беременным в период 1 триместра (во 2 и 3 триместр без ограничений).

Подготовка к МРТ лучезапястного сустава

МР-томография лучезапястного сустава проводится без предварительной подготовки. Процедура не требует специальной диеты или голодания, предварительного приема лекарств и других мероприятий. Тем не менее, из-за действия магнитного поля, магнитно-резонансная томография требует соблюдения правил техники безопасности. Наличие посторонних предметов в карманах или на теле, таких как ювелирные изделия, бижутерия, пирсинг, мобильные телефоны, другая носимая электроника, может привести к ожогу или травме. Магнитные поля вызывают нагрев изделий из металла, выводят из строя и приводят к возгоранию девайсов и гаджетов.

Как делают МРТ лучезапястного сустава

МРТ исследование запястья проводится с помощью МРТ-томографа. Это большой цилиндрический аппарат с отверстием в центре, образующим туннель длиной и шириной 60 см. Это рабочая часть установки, в туннеле во время исследования лежит пациент. Перед началом процедуры проводится укладка пациента, при этом руки могут быть вытянуты над головой или сложены вдоль тела, в зависимости от того, какая дополнительная катушка используется.

Перед началом исследования пациенту нужно надеть наушники, так как во время работы томограф издает довольно громкие звуки. Также наушники нужны для связи с оператором и прослушивания музыки — она помогает расслабится и сделать процедуру комфортнее. Длительность МРТ-исследования лучезапястного сустава — 30 минут. В некоторых случаях, при воспалительных процессах или новообразованиях, для повышения точности диагностики используется контраст. Контрастные препараты вводятся внутривенно в середине исследования — при этом контраст равномерно распределяется по телу, накапливаясь исключительно там, где есть признаки болезни. При использовании контрастного усиления длительность процедуры увеличивается до 45 минут.

После завершения МР-томографии врач-рентгенолог приступает к расшифровке снимков. Этот процесс длится не более 30 минут. После расшифровки пациенту передают снимки на компакт-диске и заключение специалиста. Их необходимо передать лечащему врачу. Кроме того, рентгенолог нашего центра обязательно расскажет о результатах исследования и покажет обнаруженные проблемы на снимках, порекомендует врача, к которому можно обратиться, если пациент пришел без направления.

Что покажет МРТ лучезапястного сустава

Снимки, полученные с помощью МРТ — это серия срезов толщиной от 1 мм, сделанная через область обследования в нескольких плоскостях. На них четко видны кости, образующие лучезапястный сустав, суставная полость и суставной хрящ, оболочка сочленения, связки, мышцы и их сухожилия.

При расшифровке снимков врач обращает внимание на ширину суставной щели, состояние хряща и суставной оболочки, целостность связочного аппарата. При наличии объемных образований МРТ позволяет с высокой точностью определить, что это — киста или опухоль. Изучая динамику накопления контраста, можно выявить ранние признаки воспаления или злокачественного процесса.

МРТ сухожилий запястья в аксиальной проекции в норме

МРТ кисти в аксиальной проекции в норме

а) Определения:
• В статьях данного раздела сайта началом кисти считаются запястно-пястные суставы
• Анатомическое положение кисти - положение супинации
• Лучевой: в сторону лучевой кости, синоним - латеральный
• Локтевой: в сторону локтевой кости, синоним - медиальный
• Срединный (мезиальный): к срединной линии образования:
о На кисти, к примеру, III палец считается расположенным более мезиально, чем II и IV пальцы, которые, в свою очередь, расположены мезиальнее, чем I и V пальцы
• Противопоставление: приведение большого пальца к другим пальцам кисти; ключевое движение при хватании предметов

Первая из серии отобранных Т1 МР-томограмм левой кисти в аксиальной проекции. Обратите внимание на локтевые артерию и нерв в канале Гийона, а также на пульсирующий артефакт (двоение) от лучевой артерии на латеральной поверхности тыла запястья: Этот артефакт в некоторых случаях помогает выявить нормальные сосудистые структуры. Аксиальная МР-томограмма левой кисти на уровне крючка крючковидной кости. Обратите внимание, что мышцы тенара начинаются от удерживателя сгибателей. На уровне крючка крючковидной кости локтевая артерия обычно проходит кпереди или с передне-медиальной стороны от крючка, тогда как локтевой нерв и его ветви обычно огибают крючок с латеральной стороны. Первая из серии отобранных Т1 МР-томограмм правой кисти в аксиальной проекции. Обратите внимание на локтевые артерию и нерв в канале Гийона, а также на пульсирующий артефакт (двоение) от лучевой артерии на латеральной поверхности тыла запястья. Этот артефакт в некоторых случаях помогает выявить нормальные сосудистые структуры. Аксиальная МР-томограмма правой кисти на уровне крючка крючковидной кости. Обратите внимание, что мышцы тенара начинаются от удерживателя сгибателей. На уровне крючка крючковидной кости локтевая артерия обычно проходит кпереди или с передне-медиальной стороны от крючка, тогда как локтевой нерв и его ветви обычно огибают крючок с латеральной стороны. Аксиальная Т1 МР-томограмма левой кисти, полученная через основания пястных костей. Длинная ладонная мышца прикрепляется к ладонному апоневрозу (листок фасции кнаружи от удерживателя сгибателей) и имеет вид срединного утолщения ладонного апоневроза. Мышца практически не имеет функционального значения, поэтому ее длинное сухожилие часто используется в качестве трансплантата при восстановлении других сухожилий. Аксиальная Т1 МР-томограмма левой кисти, полученная через середины пястных костей. На этом уровне мы находимся за пределами запястного канала. На срезе начинают появляться червеобразные мышцы, прилежащие к сухожилиям сгибателей. Аксиальная Т1 МР-томограмма правой кисти, полученная через основания пястных костей. Длинная ладонная мышца прикрепляется к ладонному апоневрозу (листок фасции кнаружи отудерживателя сгибателей) и имеет вид срединного утолщения ладонного апоневроза. Мышца практически не имеет функционального значения, поэтому ее длинное сухожилие часто используется в качестве трансплантата при восстановлении других сухожилий. Аксиальная Т1 МР-томограмма правой кисти, полученная через середины пястных костей. На этом уровне мы находимся за пределами запястного канала. На срезе начинают появляться червеобразные мышцы, прилежащие к сухожилиям сгибателей. На аксиальной Т1 МР-томограмме левой кисти показаны дистальные отделы тел пястных костей. Межсухожильные тяжи—это фиброзные пучки, соединяющие между собой сухожилия разгибателей II-V пальцев непосредственно проксимальнее пястно-фаланговых суставов. Эти фиброзные пучки предотвращают латеральное смещение сухожилий разгибателей над пястными костями. Вследствие наличия этих соединений, разгибание пальцев может оставаться относительно сохранным при полном разрыве одного из сухожилий общего разгибателя пальцев проксимальнее тяжа, и такое повреждение может не проявляться клинически. На аксиальной Т1 МР-томограмме левой кисти можно увидеть головку V пястной кости и дистальные отделы II-IV пястных костей. На аксиальной Т1 МР-томограмме правой кисти показаны дистальные отделы тел пястных костей. Межсухожильные тяжи—это фиброзные пучки, соединяющие между собой сухожилия разгибателей II-V пальцев непосредственно проксимальнее пястно-фаланговых суставов. Эти фиброзные пучки предотвращают латеральное смещение сухожилий разгибателей над пястными костями. Вследствие наличия этих соединений, разгибание пальцев может оставаться относительно сохранным при полном разрыве одного из сухожилий общего разгибателя пальцев проксимальнее тяжа, и такое повреждение может не проявляться клинически. На аксиальной Т1 МР-томограмме правой кисти можно увидеть головку V пястной кости и дистальные отделы II-IV пястных костей. На аксиальной Т1 МР-томограмме левой кисти все еще остаются видны головки II-IV пястных костей. Латеральные вырезки головок пястных костей служат местами начала коллатеральных связок, которые имеют сигнал промежуточной интенсивности и лежат под сагиттальными и латеральными пучками. Глубокие поперечные связки запястья соединяют ладонные пластинки II-V пальцев. На аксиальной Т1 МР-томограмме левой кисти показаны проксимальные фаланги. Латеральные пучки выявляются в виде латеральных утолщений сухожильного растяжения, а сухожилие общего разгибателя пальцев выглядит как центральное утолщение сухожильного растяжения. Поскольку срез получен проксимальнее проксимальных межфаланговых суставов, мы понимаем, что все еще находимся на уровне латеральных пучков, а не соединенных сухожилий. На аксиальной Т1 МР-томограмме правой кисти все еще остаются видны головки II-IV пястных костей. Латеральные вырезки головок пястных костей служат местами начала коллатеральных связок, которые имеют сигнал промежуточной интенсивности и лежат под сагиттальными и латеральными пучками. Глубокие поперечные связки запястья соединяют ладонные пластинки II-V пальцев. На аксиальной Т1 МР-томограмме правой кисти показаны проксимальные фаланги. Латеральные пучки выявляются в виде латеральных утолщений сухожильного растяжения, а сухожилие общего разгибателя пальцев выглядит как центральное утолщение сухожильного растяжения. Поскольку срез получен проксимальнее проксимальных межфаланговых суставов, мы понимаем, что все еще находимся на уровне латеральных пучков, а не соединенных сухожилий.

б) Краткое описание мышц кисти:

1. II—V пальцы:
• Более подробная информация представлена в статье на сайте «Сгибательный и разгибательный механизмы кисти»
• Поверхностный сгибатель пальцев: прикрепляется к основанию средней фаланги, производит сгибание в пястно-фаланговом суставе и проксимальном межфаланговом суставе
• Глубокий сгибатель пальцев: прикрепляется к дистальным фалангам, производит сгибание преимущественно в дистальных межфаланговых суставах, а также в проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах
• Червеобразные мышцы: прикрепляются к сухожильному растяжению, производят сгибание в пястно-фаланговых суставах и разгибание в межфаланговых суставах
• Ладонные межкостные мышцы: прикрепляются к сухожильному растяжению и основаниям проксимальных фаланг:
о Имеются на указательном, безымянном пальцах и мизинце, приводят эти пальцы к среднему пальцу
о Производят сгибание в пястно-фаланговых суставах и разгибание в межфаланговых суставах
• Тыльные межкостные мышцы: прикрепляются к сухожильному растяжению и основанию проксимальной фаланги:
о Отводят пальцы от среднего пальца
о Производят сгибание в пястно-фаланговых суставах и разгибание в межфаланговых суставах указательного, среднего и безымянного пальцев
• Мышца, отводящая мизинец: прикрепляется к латеральной стороне основания средней фаланги; отводит мизинец
• Общий разгибатель пальцев, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца:
о Прикрепление разгибателей к сухожильному растяжению, средней и дистальной фалангам
• Мышца, противопоставляющая мизинец: прикрепляется к V пястной кости, тянет мизинец к большому пальцу (противопоставление)

2. I палец:
• Более детальная информация представлена в разделе «Анатомия большого пальца»
• Длинный разгибатель большого пальца: прикрепляется к дистальной фаланге, осуществляет разгибание в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах
• Короткий разгибатель большого пальца: прикрепляется к проксимальной фаланге, осуществляет разгибание в пястно-фаланговом суставе
• Мышца, приводящая большой палец: прикрепляется к основанию проксимальной фаланги, приводит большой палец
• Короткая мышца, отводящая большой палец: прикрепляется к латеральному краю основания проксимальной фаланги; отводит, противопоставляет и разгибает большой палец
• Длинная мышца, отводящая большой палец: имеет множество прикреплений - к латеральному краю основания пястной кости, а также к суставной капсуле и короткой мышце, отводящей большой палец; отводит большой палец
• Мышца, противопоставляющая большой палец: прикрепляется к латеральной стороне пястной кости; противопоставляет большой палец

в) Особенности МРТ кисти:

1. Лучшие проекции:
• Сухожилия сгибателей: аксиальная и продольная
• Сухожилия разгибателей: аксиальная и продольная
• Синовиальные влагалища: аксиальная > продольная
• Мышцы: аксиальная > фронтальная и продольная
• Блоки: аксиальная > продольная
• Коллатеральные связки: фронтальная и аксиальная
• Ладонные пластинки: продольная > аксиальная

2. Катушки:
• Предпочтение отдается циркулярным катушкам:
о Доступны специальные комбинированные катушки для кисти и запястья
о При отсутствии таких катушек можно использовать катушки для коленного сустава: положите кисть на подкладки для центрального расположения в катушке

3. Укладка пациента:
• Кисть максимально близко к центру магнита (в горизонтальной и вертикальной плоскости)
• В положении пронации или полупронации, рука над головой
• Удобное положение пациента позволяет минимизировать движения

г) Особенности визуализации кисти:

1. Гетерогенная картина подавления сигнала от жира (FS):
• Может быть ошибочно принята за изменение сигнала
• Часто встречается, если:
о Катушка находится не в центре магнита
о В концах области сканирования
о Катушка не циркулярная

2. Феномен «магического угла»:
• Встречается при коротких эхо-последовательностях
• Возникает, если образование состоит из параллельных волокон (почти исключительно в сухожилиях), расположенных под углом в 55° к главному магнитному полю
• Отсутствие высокоинтенсивного сигнала в этой же области в режиме с высокой эхо-последовательностью (Т2, STIR) подтверждает феномен «магического угла»

3. Жидкость в синовиальных влагалищах:
• Небольшое количество жидкости встречается в норме
• Циркулярное скопление жидкости вокруг сухожилия указывает на патологические изменения

4. Гетерогенный внешний вид комплекса коллатеральных связок:
• Часто встречается в норме
• Сравните с другими коллатеральными связками и оцените их целостность.

На рисунке в аксиальной проекции показаны сухожилия в проксимальном отделе запястья. Сухожилия мышц-разгибателей проходят под удерживателем разгибателей, а сухожилия сгибателей на этом уровне запястья расположены проксимальнее удерживателя сгибателей. На соответствующем МР-срезе все сухожилия создают сигнал низкой интенсивности. На рисунке в аксиальной проекции показаны сухожилия в запястном канале. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев направляются к мизинцу, безымянному, среднему и указательному пальцам параллельно друг другу (от медиальной стороны к латеральной). Из сухожилий поверхностного сгибателя пальцев два глубоких сухожилия направляются к среднему и безымянному пальцам и два поверхностных сухожилия проходят к мизинцу и указательному пальцам. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца проходит над сухожилием короткого лучевого разгибателя запястья (КЛуРЗ). На соответствующей рисунку аксиальной МРТ показаны сухожилия в запястном канале. Обратите внимание на феномен «магического угла» на ДРБП в месте его прохождения над КЛуРЗ. Сухожилие находится под углом 55° к главному магнитному полю, что приводит к потере нормального низкоинтенсивного сигнала. На первой из шести отобранных аксиальных МР-томограмм показан ход сухожилий и их отношение к окружающим костным структурам. Удобным костным ориентиром служит бугорок Листера, разделяющий II и III каналы разгибателей. Удерживатель разгибателей удерживает сухожилия разгибателей в шести отдельных каналах. Срединный нерв имеет округлую форму и лежит кнаружи и латеральнее сухожилий сгибателей пальцев. Обратите внимание на феномен «магического угла» на ДРБП в месте ее пересечения с КЛуРЗ. Удерживатель сгибателей огибает запястный канал от бугорка ладьевидной кости до крючка крючковидной кости. Его поверхностные волокна образуют крышу канала Гийона. Удерживатель сгибателей прикрепляется к гребню кости-трапеции с латеральной стороны и крючку крючковидной кости — с медиальной. При трехмерной КТ реконструкции с наложением мягких тканей показаны границы анатомической табакерки: длинный разгибатель большого пальца (III канал), пересекает запястье с медиальной стороны к латеральной над сухожилиями короткого и длинного лучевых разгибателей запястья (II канал), образуя заднюю границу, тогда как сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца (I канал) образуют переднюю границу. Через анатомическую табакерку проходят лучевой нерв и его поверхностная ветвь, а также одноименные артерия и вена. На МР-томограмме анатомическая табакерка показана в аксиальной проекции. При трехмерной КТ-реконструкции с наложением мягких тканей показан мышечно-сухожильный перекрест короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец, с сухожилиями длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, продолжающийся в дистально-латеральном направлении непосредственно проксимальнее удерживателя разгибателей. На аксиальных МР-томограммах их сложное взаимное расположение показано на поперечном срезе. На нижней правой МР-томограмме показан дистальный отдел предплечья: короткий разгибатель большого пальца и длинная мышца, отводящая большой палец, лежат кнаружи и немного кзади от сухожилий короткого и длинного лучевых разгибателей запястья. На нижней левой и верхней правой МРТ короткий разгибатель большого пальца и длинная мышца, отводящая большой палец, пересекают сверху длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и располагаются на латеральной поверхности лучевой кости. На верхней левой МР-томограмме—наиболее дистальном из этих срезов, на уровне бугорка Листера, перекрест заканчивается, и сухожилия занимают свое положение на запястье.

Первая из шести отобранных томограмм пальцев. Из-за разной длины пальцев на одной томограмме можно увидеть разные части сгибательного и разгибательного механизмов. Этот снимок получен на уровне основания V проксимальной фаланги и головок III-IV пястных костей. Глубокие поперечные пястные связки соединяют между собой ладонные пластинки II-IV пальцев. Кпереди от этих связок расположены ладонные межкостные мышцы, тыльные межкостные мышцы лежат позади связок. На уровне IV пястно-фалангового сустава можно увидеть блок А1, окружающий сухожилия сгибателей. Также на уровне середины проксимальной фаланги мизинца можно идентифицировать блок А2. Немного дистальнее на срезе появляется III пястно-фаланговый сустав. В месте образования кольца вокруг сустава хорошо прослеживается топография сухожильного растяжения, сагиттальных пучков, коллатеральных связок, добавочных коллатеральных связок и ладонных пластинок. Тыльное сухожильное растяжение II тыльной межкостной мышцы приближается к месту своего прикрепления к латеральной стороне основания проксимальной фаланги III пальца. Срез через тела проксимальных фаланг II-IV пальцев и среднюю фалангу мизинца. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев сложно отличить от сухожилий поверхностного сгибателя на Т1-взвешенных томограммах; на этом уровне сухожилие поверхностного сгибателя к III пальцу разделилось, его пучки проходят латеральнее глубокого сухожилия. Латеральные пучки отходят от сторон сухожилия разгибателя пальцев в дистальном отделе проксимальной фаланги, с ними срастаются прикрепления межкостных мышц (с лучевой и локтевой сторон) и червеобразные мышцы (с лучевой стороны пальца). Срез на уровне проксимального межфалангового сустава IV пальца. Сухожилие поверхностного сгибателя в этом пальце проходит в латеральном направлении к месту прикрепления к основанию средней фаланги. Можно увидеть проксимальную фалангу III пальца на уровне, где сухожилие поверхностного сгибателя пальцев разделилось и проходит по бокам глубокого сухожилия. Срез через дистальную фалангу V пальца, основание дистальной фаланги IV пальца и средние фаланги III-IV пальцев. Первая из шести PD FS МР-томограмм пальцев в аксиальной проекции. Сухожилия сгибателей и их синовиальные влагалища часто неотделимы друг от друга при стандартном исследовании, если они «не очерчены» увеличенным объемом жидкости (III палец на этом срезе). На уровне проксимального отдела проксимальной фаланги III пальца сухожилие ПСП расщепляется. На этой томограмме подобную картину можно увидеть и в IV пальце, однако выявление отдельных структур затруднено из-за отсутствия патологического объема жидкости в синовиальном влагалище, как в III пальце. После расщепления сухожилие ПСП огибает с боков сухожилие ГСП снаружи внутрь. В IV пальце сухожилия сгибателей можно выявить в виде отдельных образований даже без наличия патологической жидкости, выступающей в роли контраста. Блок А2 определяется по его расположению и толщине (по сравнению с толщиной синовиального влагалища на следующей томограмме). В IV пальце пучки сухожилия ПСП начинают прикрепляться к ладонной поверхности проксимального отдела средней фаланги. В III пальце можно увидеть перекрест волокон одного пучка сухожилия ПСП к другому. Обратите внимание на двухмыщелковую форму головки III проксимальной фаланги и на овальную форму основания средней фаланги IV пальца. В III пальце сухожилия ПСП прикрепляются к ладонной поверхности проксимального отдела средней фаланги. В IV пальце мы уже вышли за пределы прикреплений сухожилия ПСП, поэтому можно увидеть только сухожилие ГСП. Понимание нормального расположения блоков позволяет найти блок А4 в области диафиза средней фаланги III пальца. Обратите также внимание на то, что блок толще обычного синовиального влагалища: сравните с предыдущим срезом, на котором нормальное синовиальное влагалище различимо с трудом (если вообще различимо). Первая из двух PD FS МР-томограмм III пальца в продольной проекции, ранее показанного на аксиальных срезах. Как и раньше, внутри и вокруг общего пальцевого синовиального влагалища визуализируется патологическая жидкость, которая служит идеальным контрастом для определения контуров нормальных структур. На этом снимке сухожилие ПСП кажется прерывистым; однако следует помнить о том, что сухожилие ПСП расщепляется на отдельные волокна, огибающие с боков сухожилие ГСП, начиная от дистального отдела ПФ сустава до места их перекреста. Обратите внимание на тонкий мембранозный отдел ладонной пластинки ПМФ сустава (в норме не определяется). В этой плоскости можно увидеть только самые передние отделы блоков А2 и А4. Немного более латеральный срез, чем на предыдущей томограмме. В этой плоскости можно увидеть, что сухожилие ПСП не поражено. Также на этом более латеральном срезе показана часть латеральных отделов блоков А2 и А4.

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.6.2019

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

3D-реконструкция тыльной поверхности запястья при пронации. Ладонная поверхность запястья при пронации. Первая из двух последовательных Т1 -взвешенных аксиальных томограмм правого запястья с направлением срезов от проксимального отдела к дистальному; показаны мышцы и сухожилия на бугорке Листера. Бугорок Листера—удобный ориентир для понимания анатомии каналов разгибателей. Немного более дистальный срез на уровне головки локтевой кости и дистального отдела лучевой кости; показаны сосудисто-нервные образования и фасции. Удерживатель разгибателей, прикрепляясь к подлежащей кости, образует шесть отдельных каналов или компартментов. Каждый канал содержит одно или более сухожилий: (1) длинная мышца, о сводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца (КРБП); (2) короткий и длинный лучевые разгибатели запястья; (3) длинный разгибатель большого пальца; (4) разгибатель указательного пальца, разгибатель пальцев; (5) разгибатель мизинца; (Б) локтевой разгибатель запястья. Первая из 18 последовательных Т1-взвешенных аксиальных томограмм левого запястья с направлением срезов от проксимального отдела к дистальному; показаны мышцы и сухожилия на бугорке Листера. Немного более дистальный срез на уровне головки локтевой кости и дистального отдела лучевой кости; показаны сосудисто-нервные образования и фасции. Удерживатель разгибателей, прикрепляясь к подлежащей кости, образует шесть отдельных каналов или компартментов. Каждый канал содержит одно или более сухожилий: (1) длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца; (2) короткий и длинный лучевые разгибатели запястья; (3) длинный разгибатель большого пальца; (4) разгибатель указательного пальца, разгибатель пальцев; (5) разгибатель мизинца; (6) локтевой разгибатель запястья. На томограмме показаны сухожилия мышц-разгибателей, заключенные в удерживателе разгибателей. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца (ДРБП) проходит в тыльной костной борозде медиальнее бугорка Листера. Проксимальнее запястного канала визуализируются мышечно-сухожильные соединения сгибателей. Сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует, как и сама мышца у 10% здоровых людей. Удерживатель разгибателей обнаруживается у верхушки шиловидного отростка локтевой кости и основания шиловидного отростка лучевой кости. Хорошо визуализируются срединный и локтевой нервы, а также поверхностная ветвь лучевого нерва. Сухожилия мышц-разгибателей, заключенные в удерживателе разгибателей. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца проходит в тыльной костной борозде медиальнее бугорка Листера. Проксимальнее запястного канала визуализируются мышечно-сухожильные соединения сгибателей. Сухожилие длинной ладонной мышцы отсутствует, как и сама мышца у 10% здоровых людей. Удерживатель разгибателей обнаруживается у верхушки шиловидного отростка локтевой кости и основания шиловидного отростка лучевой кости. Хорошо визуализируются срединный и локтевой нервы, а также поверхностная ветвь лучевого нерва. У проксимального отдела полулунной кости сухожилие длинного разгибателя большого пальца поворачивает в латеральном направлении. Сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец, делятся на множество пучков. Сухожилие локтевого разгибателя запястья (ЛоРЗ) в норме дает сигнал промежуточной интенсивности, который не следует путать с разрывом. Хорошо видны тыльная и ладонная лучелоктевые связки—компоненты треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. Внешние ладонные и тыльные связки и локте-запястные связки хорошо прослеживаются на уровне середины полулунной кости. Срединный нерв имеет округлую форму перед прохождением в запястный канал, давая сигнал, равный по интенсивности мышце. У проксимального отдела полулунной кости сухожилие длинного разгибателя большого пальца поворачивает в латеральном направлении. Сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец, делятся на множество пучков. Сухожилие локтевого разгибателя запястья (ЛоРЗ) в норме дает сигнал промежуточной интенсивности, который не следует путать с разрывом. Хорошо видны тыльная и ладонная лучелоктевые связки—компоненты треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. Внешние ладонные и тыльные связки и локте-запястные связки хорошо прослеживаются на уровне середины полулунной кости. Срединный нерв имеет округлую форму перед прохождением в запястный канал, давая сигнал, равный по интенсивности мышце. На более дистальном срезе на уровне дистального отдела полулунной кости и проксимального отдела гороховидной кости сухожилие длинного разгибателя большого пальца в месте его прохождения кзади от сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья (КЛуРЗ) выглядит тонким и лентовидным. Дистальные волокна удерживателя разгибателей визуализируются на уровне полулунно-головчатого сочленения. Внешние тыльные и ладонные связки выглядят как компоненты капсулы. В месте вхождения в проксимальный отдел запястного канала срединный нерв все также имеет округлую форму. Канал Гийона ограничен гороховидной костью, глубоким и поверхностным пучками удерживателя сгибателей, поперечной связкой запястья в проксимальном отделе и ладонной запястной связкой. На более дистальном срезе на уровне дистального отдела полулунной кости и проксимального отдела гороховидной кости сухожилие длинного разгибателя большого пальца в месте его прохождения кзади от сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья (КЛуРЗ) выглядит тонким и лентовидным. Дистальные волокна удерживателя разгибателей визуализируются на уровне полулунно-головчатого сочленения. Внешние тыльные и ладонные связки выглядят как компоненты капсулы. В месте вхождения в проксимальный отдел запястного канала срединный нерв все также имеет округлую форму. Канал Гийона ограничен гороховидной костью, глубоким и поверхностным пучками удерживателя сгибателей, поперечной связкой запястья в проксимальном отделе и ладонной запястной связкой. На уровне дистального отдела гороховидно-трехгранного сустава канал Гийона, с проходящими в нем локтевыми нервом, артерией и веной, расположен с латеральной стороны от гороховидной кости. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца проходит кзади от сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья (КЛуРЗ) и его косой ход приводит к сложности выделения его в качестве отдельного сухожилия. На уровне дистального отдела трехгранной кости и дистального полюса ладьевидной кости локтевой нерв делится на глубокую и поверхностную ветви. Обратите внимание на отхождение мышц тенара и гипотенара от удерживателя сгибателей. На уровне дистального отдела гороховидно-трехгранного сустава канал Гийона, с проходящими в нем локтевыми нервом, артерией и веной, расположен с латеральной стороны от гороховидной кости. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца проходит кзади от сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья (КЛуРЗ) и его косой ход приводит к сложности выделения его в качестве отдельного сухожилия. На уровне дистального отдела трехгранной кости и дистального полюса ладьевидной кости локтевой нерв делится на глубокую и поверхностную ветви. Обратите внимание на отхождение мышц тенара и гипотенара от удерживателя сгибателей. Тело крючковидной кости (проксимальнее крючка) и ладьевидно-трапециетрапециевидное сочленение соответствуют середине запястного канала. Сухожилие ДРБП пересекает сухожилие ДЛуРЗ сзади. Срединный нерв немного уплощен. На уровне крючка крючковидной кости и бугорка кости-трапеции локтевой нерв делится на глубокую и поверхностную ветви; глубокая ветвь проходит кзади и медиальнее крючка крючковидной кости. Визуализируются части тыльных и ладонных межкостных связок. Тело крючковидной кости (проксимальнее крючка) и ладьевидно-трапециетрапециевидное сочленение соответствуют середине запястного канала. Сухожилие ДРБП пересекает сухожилие ДЛуРЗ сзади. Срединный нерв немного уплощен. На уровне крючка крючковидной кости и бугорка кости-трапеции локтевой нерв делится на глубокую и поверхностную ветви; глубокая ветвь проходит кзади и медиальнее крючка крючковидной кости. Визуализируются части тыльных и ладонных межкостных связок. У дистального отдела крючка крючковидной кости сухожилия сгибателей пальцев располагаются в запястном канале следующим образом: два наиболее поверхностных сухожилия идут к среднему и безымянному пальцам, два промежуточных сухожилия—к указательному пальцу и мизинцу, сухожилия глубокого сгибателя пальцев образуют глубокий слой. Самым узким отделом запястного канала является его дистальная часть на уровне запястно-пястных суставов. Глубокие ветви локтевого нерва проходят кзади и дистальнее крючка крючковидной кости. Поверхностные ветви локтевого нерва продолжаются в дистальном направлении на кисть. Визуализируется часть глубокой ладонной дуги (глубокая ветвь лучевой артерии). Однако крупные тыльная и ладонная артериальные дуги обычно еще не появляются на срезе. У дистального отдела крючка крючковидной кости сухожилия сгибателей пальцев располагаются в запястном канале следующим образом: два наиболее поверхностных сухожилия идут к среднему и безымянному пальцам, два промежуточных сухожилия—к указательному пальцу и мизинцу, сухожилия глубокого сгибателя пальцев образуют глубокий слой. Самым узким отделом запястного канала является его дистальная часть на уровне запястно-пястных суставов. Глубокие ветви локтевого нерва проходят кзади и дистальнее крючка крючковидной кости. Поверхностные ветви локтевого нерва продолжаются в дистальном направлении на кисть. Визуализируется часть глубокой ладонной дуги (глубокая ветвь лучевой артерии). Однако крупные тыльная и ладонная артериальные дуги обычно еще не появляются на срезе. В области запястно-пястного сустава мышцы возвышений тенара и гипотенара хорошо развиты. Вновь становится видно сухожилие длинного разгибателя большого пальца, проходящее более перпендикулярно к аксиальной плоскости. Сухожилия разгибателя пальцев уплощаются около мест прикрепления. Запястный канал заканчивается делением срединного нерва на мышечные и пальцевые ветви у дистального отдела удерживателя сгибателей и оснований пястных костей. Все еще видна поверхностная ветвь локтевого нерва. Между основаниями I и II пястных костей можно увидеть небольшую часть лучевой ветви глубокой ладонной дуги. В области запястно-пястного сустава мышцы возвышений тенара и гипотенара хорошо развиты. Вновь становится видно сухожилие длинного разгибателя большого пальца, проходящее более перпендикулярно к аксиальной плоскости. Сухожилия разгибателя пальцев уплощаются около мест прикрепления. Запястный канал заканчивается делением срединного нерва на мышечные и пальцевые ветви у дистального отдела удерживателя сгибателей и оснований пястных костей. Все еще видна поверхностная ветвь локтевого нерва. Между основаниями I и II пястных костей можно увидеть небольшую часть лучевой ветви глубокой ладонной дуги. Границей между запястьем и кистью служат основания пястных костей. Сухожилия разгибателей пальцев уплощаются и пересекают тыльные поверхности оснований пястных костей. У основания пястных костей прослеживаются межкостные мышцы. Хорошо развиты мышцы тенара и гипотенара. Дистальные ветви локтевого и лучевого нервов не определяются, но все еще видны ветви срединного нерва. Границей между запястьем и кистью служат основания пястных костей. Сухожилия разгибателей пальцев уплощаются и пересекают тыльные поверхности оснований пястных костей. У основания пястных костей прослеживаются межкостные мышцы. Хорошо развиты мышцы тенара и гипотенара. Дистальные ветви локтевого и лучевого нервов не определяются, но все еще видны ветви срединного нерва.

а) Определения:
• Ладонный-передний
• Локтевой-медиальный
• Лучевой-латеральный

б) Топографическая анатомия:
• Шесть тыльных каналов запястья:
о Запомнить порядок в первых трех каналах можно по формуле: «длинный-короткий-длинный-короткий-длинный»:
- Первое сухожилие I канала-отводящей мышцы: длинная мышца, отводящая большой палец (все остальные мышцы-разгибатели)
- В соответствии с правилом чередования коротких и длинных сухожилий вторым сухожилием I канала должно быть сухожилие короткого разгибателя большого пальца
- Во II канале расположены лучевые разгибатели запястья: короткий и длинный
- B III канале проходиттолько одно сухожилие - длинного разгибателя большого пальца
• В IV канале проходят четыре сухожилия разгибателя пальцев
• В V и VI каналах содержится по одному сухожилию-разгибателя мизинца и локтевого разгибателя запястья

в) Удерживатели сухожилий:

• Удерживатель сгибателей:
о Поверхностный отдел (ладонная связка запястья или ligamentum carpi palmare): прикрепляется к шиловидным отросткам локтевой и лучевой костей; в дистальном отделе срастается с глубокой частью
о Глубокий отдел (поперечная связка запястья или ligamentum flexorum): прикрепляется с медиальной стороны к гороховидной кости и крючку крючковидной кости, а с латеральной - к ладьевидной кости и кости-трапеции

• Удерживатель разгибателей:
о Прикрепляется с медиальной стороны к шиловидному отростку локтевой кости, трехгранной и гороховидной костям, пересекает запястье в косом направлении и прикрепляется к бугорку Листера и шиловидному отростку лучевой кости с латеральной стороны:
- Отдает перегородки к лучевой кости, образуя каналы для сухожилий мышц-разгибателей
о В каналах проходят: (1) МОБП, КРБП, (2) ДЛуРЗ, КЛуРЗ, (3) ДРБП, (4) РП, РУП, (5) РМ, (6) ЛоРЗ

г) Анатомические пространства:
• Анатомическая табакерка: углубление на лучевой стороне запястья от шиловидного отростка лучевой кости до основания большого пальца
о Границы образованы сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец о Содержимое: латеральная подкожная вена руки, лучевой нерв (поверхностная ветвь), лучевая артерия
• Запястный канал:
о Границы: кости запястья (задняя), удерживатель сгибателей (передняя), гороховидная кость и крючок крючковидной кости (медиальная), ладьевидная кость и кость-трапеция (латеральная), лучезапястный сустав (проксимальная) и основания пястных костей (дистальная)
о Содержимое: поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого пальца, срединный нерв
о Срединный нерв проходит в передне-латеральном отделе канала
• Канал Гийона:
о Границы: поверхностный отдел удерживателя сгибателей (ладонная связка запястья или ligamentum carpi palmare) (передняя), гороховидная кость и ЛоСЗ (медиальная), глубокий отдел удерживателя сгибателей (поперечная связка запястья или ligamentum flexorum) (латеральная и задняя границы)
о Содержимое: локтевые артерия, вена и нерв

е) Особенности визуализации:
• Множество вариантов строения сухожилий, включая их расщепление или удвоение
• Наличие небольшого количества жидкости в сухожильных влагалищах считается нормой (особенно во II канале) и не должно быть ошибочно принято за теносиновит
• Прикрепления треугольного хрящевого диска могут имитировать разрывы: латеральное прикрепление к гиалиновому хрящу, а не кортикальному веществу, медиальное прикрепление к локтевой ямке часто дает сигнал промежуточной интенсивности вследствие возникновения феномена «магического угла» или усреднения объема:
о В суставном диске могут возникать бессимптомные стрессорные разрывы
• Ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки могут прикрепляться к суставному хрящу, а не к кости
• Неправильное положение: локтевая или лучевая девиация могут имитировать нестабильное повреждение
• Феномен «магического угла»: структурированные волокна (сухожилий или связок), проходящие под углом 55° к главному магнитному полю могут создавать сигнал промежуточной интенсивности на томограммах с короткой эхо-задержкой (Т1, PD, GRE):
о Например: локтевой разгибатель запястья в месте пересечения тыльной поверхности локтевой кости; длинный разгибатель большого пальца, пересекающий запястье в косом направлении.

Читайте также: