Пальпация костей, хрящей шеи и грудной клетки спереди

Обновлено: 14.05.2024

Пальпация костных структур шейного и грудного отделов позвоночника сзади

Пальпаторное исследование начинается в положении пациента стоя. Это позволяет определить влияние нижних конечностей на туловище и поясничный отдел позвоночника при опоре. Если пациенту трудно стоять, он может сесть на табурет спиной к Вам. Пациент должен полностью обнажить грудной отдел позвоночника и область шеи.

Необходимо, прежде всего, выявить области местной отечности и изменения цвета кожных покровов, родимые пятна, открытые или зажившие раны, швы и рубцы, а также оценить контуры костей и их ориентацию, объем и симметричность мышц и кожных складок. Обнаружение в поясничной области пятен цвета «кофе с молоком» или пучкового роста волос может указывать на врожденные аномалии, характеризующиеся неполным закрытием позвоночного канала и порочным развитием спинного мозга или его оболочек (spina bifida oculta).

При проверке ориентации и симметрии движений помните об особенностях, связанных со зрением доминантного глаза (Isaacs и Bookhout, 2002).

Не следует применять чрезмерное усилие для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее давление и постоянно совершенствовать свое мастерство пальпации. При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы хорошо оценить подлежащие структуры. Помните, что, если во время обследования у пациента усилится боль, он будет сопротивляться продолжению обследования, а свобода его движений может ограничиться еще больше.

Пальпацию легче всего проводить, когда пациент расслаблен. Хотя ориентировочная пальпация может выполняться в положении пациента стоя или сидя, наилучший доступ к костным и мягкотканым структурам обеспечивается при положении пациента лежа на спине, на животе или на боку.

При пальпации структур в задних отделах оптимальным является такое расположение, когда пациент лежит на животе, а врач, выполняющий обследование, сидит за его головой. Можно положить свои предплечья на стол, что позволит во время обследования расслабить кисти рук.

Рисунок 1. Пальпация наружного затылочного выступа.

а) Наружный затылочный выступ. Положите свои пальцы на середину основания черепа пациента и смещайте их медленно кверху до линии роста волос. Вы пропальпируете округлое возвышение, являющееся наружным затылочным выступом (рис. 1). Его нередко называют «шишкой знаний».

Рисунок 2. Пальпация верхней выйной линии.

б) Верхняя выйная линия. Положите свои пальцы на наружный затылочный выступ и смещайте их в латеральном направлении и вниз по диагонали по направлению к сосцевидному отростку. Вы почувствуете край верхней выйной линии (рис. 2).

Рисунок 3. Пальпация в затылочной области.

в) Затылок. Положите свои пальцы под голову пациента, так чтобы их кончики располагались снизу. Пальпируемая область является затылком (рис. 3).

Рисунок 4. Пальпация сосцевидного отростка.

г) Сосцевидные отростки. Расположите свои пальцы непосредственно под мочкой уха пациента, чтобы с обеих сторон пропальпировать округлые образования. Это и есть сосцевидные отростки (рис. 4).

Рисунок 5. Пальпация поперечного отростка С1.

д) Поперечные отростки С1. Положите свои пальцы спереди от сосцевидных отростков, чтобы между ними и утлом нижней челюсти пропальпировать выступающие части поперечных отростков С1 (рис. 5). Они могут залегать достаточно глубоко, однако будьте осторожны и не пальпируйте слишком глубоко, так как даже у здоровых людей такая пальпация часто болезненна.

Рисунок 6. Пальпация остистого отростка С2.

е) Остистые отростки С2. Положите свои пальцы на наружный затылочный выступ и продвигайтесь вниз до углубления (задняя дуга С1), чтобы по мере этого продвижения пропальпировать округлое возвышение — остистый отросток С2 (рис. 6).

Рисунок 7. Пальпация остистых отростков.

ж) Остистые отростки. Положите свои пальцы на верхнюю часть задней средней линии шеи, чтобы пропальпировать под пальцами твердые выступы, являющиеся остистыми отростками (рис. 7). Остистые отростки большинства шейных позвонков раздвоены, что часто можно выявить при пальпации. Отсчет остистых отростков в каудальном направлении можно начать с С2 (местоположение описано выше). Обратите внимание на шейный лордоз. Отметьте, что остистые отростки С3, С4 и С5 расположены более глубоко и ближе друг к другу, что затрудняет их дифференциацию.

Рисунок 8. Пальпация остистого отростка С7.

з) Остистый отросток С7. В норме остистый отросток С7 является самым длинным из всех остистых отростков шейных позвонков (рис. 8). Его называют выступающим. Однако этот отросток может быть такой же длины, как остистый отросток Th1. Чтобы понять, пальпируете ли Вы С7 или Th1, положите свой палец на остистый отросток, который считаете отростком С7, а другие пальцы расположите над С6 и Th1. Затем попросите пациента слегка разогнуть шею. Отросток С6 в начале движения слегка «провалится», следующий за ним отросток С7 слегка приподнимется, а местоположение остистого отростка Th1 не изменится, поскольку он стабилизируется первыми ребрами.

Рисунок 9. Пальпация суставной дужки.

и) Фасеточные суставы. Продвигайте свои пальцы в латеральном направлении на расстояние приблизительно 2,5 см от остистых отростков над мышцей, выпрямляющей позвоночник, до тех пор, пока не обнаружите углубление, соответствующее т.н. суставной колонне. По мере пальпации в каудальном направлении можно определить суставную линию фасеточных суставов, похожих на веточки бамбука (рис. 9). При остеоартрозе суставы становятся увеличенными, а их контуры нечеткими. Помните, что пальпация фасеточных суставов даже в норме может быть болезненна. Фасеточные суставы могут быть заблокированы или смещены. В этом случае амплитуда движений в них и способность пациента к движениям в целом будут в некоторой степени ограничены.

Рисунок 10. Пальпация поперечных отростков шейных позвонков.

к) Поперечные отростки шейного отдела позвоночника. При пальпации в боковой области шеи определяется ряд твердых выступов. Это поперечные отростки шейных позвонков (рис. 10). Поперечный отросток С2 можно пальпировать через грудино-ключично-сосцевидную мышцу, приблизительно на 1 см ниже сосцевидного отростка. В норме эти отростки при пальпации болезненны.

Дальнейшую пальпацию легче выполнять в положении пациента сидя или лежа на животе.

Рисунок 11. Пальпация остистых отростков грудных позвонков.

л) Остистые отростки грудного отдела позвоночника. Остистые отростки грудных позвонков длиннее и тоньше, чем остистые отростки шейных. Поскольку направление остистых отростков в грудном отделе позвоночника изменяется, разработана методика определения взаиморасположения остистого и поперечного отростков. Она называется «правилом трех». Остистые отростки Th1-Th3 направлены назад, как и у шейных позвонков. Поэтому остистый отросток позвонка в этом сегменте находится на том же уровне, что и его поперечные отростки. Остистые отростки Th4-Th6 слегка изогнуты книзу.

Верхушка остистого отростка расположена посередине между поперечным отростком того же позвонка и нижележащим позвонком.

Остистые отростки Th7-Th9 умеренно изогнуты книзу и из-за этого расположены на уровне поперечного отростка нижележащего позвонка. Остистые отростки Th10-Th12 постепенно принимают горизонтальное направление, как и в поясничном отделе позвоночника, где остистый отросток также расположен на одном уровне с поперечным отростком того же позвонка (Isaacs и Bookhout, 2002) (рис. 11).

Рисунок 12. Пальпация поперечных отростков грудных позвонков.

м) Поперечные отростки грудного отдела позвоночника. Поперечные отростки Thl-Th3 располагаются на одном уровне с остистыми отростками. Поперечные отростки Th4-Th6 расположены посередине между поперечным отростком того же позвонка и вышележащим позвонком. Поперечные отростки Th7-Th9 находятся на уровне остистого отростка вышележащего позвонка. Расположение поперечных отростков Th10-Th12 обратно расположению предыдущих трех групп (отросток Th10 аналогичен отросткам Th7-Th9, Th11 — Th4-Th6 и Th12 — Th1-Th3), так как на этом сегменте остистые отростки принимают горизонтальную ориентацию (рис. 12).

Рисунок 13. Пальпация ости лопатки.

н) Ость лопатки. Пропальпируйте заднюю поверхность акромиального отростка и следуйте в медиальном направлении вдоль гребня ости до ее окончания на уровне остистого отростка третьего грудного позвонка (рис. 13).

Рисунок 14. Пальпация медиального края лопатки.

о) Медиальный (позвоночный) край лопатки. Продвигайтесь вверх от медиальной половины ости лопатки до тех пор, пока не пропальпируете ее верхний угол, расположенный на уровне второго грудного позвонка. В этом месте прикрепляется мышца, поднимающая лопатку, пальпация которой часто болезненна. Часто в эту область иррадиирует боль из шейного отдела позвоночника. Продолжайте пальпацию вниз вдоль медиального края, отметьте, плотно ли прилежит лопатка к ребрам. Если ее края отстают от грудной клетки, это может указывать на повреждение длинного грудного нерва. Обратите внимание на прикрепление большой ромбовидной мышцы вдоль медиального края лопатки — от ости до нижнего угла. Нижний угол лопатки расположен на уровне седьмого грудного позвонка (рис. 14).

Пальпация костей, хрящей шеи и грудной клетки спереди

Осмотр шейного и грудного отделов позвоночника

Шейный отдел является подвижным сегментом позвоночника, который поддерживает голову и обеспечивает защиту спинного мозга. Он защищает позвоночные артерии, внутреннюю яремную вену и симпатический ствол вегетативной нервной системы. Очевидно, что при исследовании этих структур требуется особая осторожность.

Особое расположение суставов верхнего шейного отдела позвоночника вместе с фасеточными суставами нижнего шейного отдела позволяют голове поворачиваться. Мышцы и связки создают необходимую стабильность, так как они противодействуют инерции головы. Шейный отдел позвоночника способен к уникальному взаимодействию с плечевым поясом, что обусловлено наличием множества точек совместного прикрепления мышц. Напротив, подвижность грудного отдела позвоночника ограничена из-за прикрепления к реберному каркасу. Поэтому размах активных движений в этом отделе значительно меньше.

Оцените, как пациент сидит в приемной. Отметьте, как он держит голову, в каком положении находятся его шея и верхние конечности. Выдвинута ли голова пациента вперед или наклонена набок? Поддерживает ли он голову руками или носит специальный ортопедический воротник? Расслаблена ли его верхняя конечность или необходима ее поддержка? Как пациент поворачивает голову и как смотрит на Вас при Вашем приближении?

Свободны ли движения его верхних конечностей? Охотно ли он протягивает руку для пожатия? Так как интенсивность боли может изменяться при смене положения тела, понаблюдайте за выражением лица пациента во время и после его движений.

Понаблюдайте за пациентом, когда он встает, и оцените его позу. Обратите особое внимание на положение головы, шейного отдела позвоночника и на кифоз грудного отдела позвоночника. Отметьте высоту правого и левого плеча и их относительное положение. Как только пациент начнет двигаться, понаблюдайте, свободны ли движения его рук.

Движения рук могут быть ограничены из-за болевых ощущений или двигательных расстройств. Как только пациент войдет в кабинет для осмотра, попросите его раздеться. Понаблюдайте, как он сгибает голову, чтобы снять рубашку. Оцените легкость движений верхних конечностей и ритм их движений. Отметьте положение головы, шеи, верхней части спины. Отметьте симметрию костных структур. Оцените форму ключиц и грудины. После заживления переломов, контуры этих костей могут быть нарушены.

Осмотрите лопаточные области и определите, одинаково ли отстоят лопатки от позвоночника и лежат ли на грудной клетке. При признаках подвывиха в плечевом суставе определите его степень. Оцените размеры и контуры дельтовидной мышцы и сравните ее с мышцей на противоположной стороне. Обратите внимание на любые признаки мышечной атрофии верхних конечностей. Оцените объем и форму грудной клетки. Понаблюдайте за характером дыхания пациента. Дышит ли он через рот? Определите размах и симметричность дыхательных движений каждой половины грудной клетки.

Субъективные методы исследования. Так как шейный отдел позвоночника представляет собой подвижную структуру, здесь часто развиваются остеоартрит или воспаление, а также возникают травматические повреждения. Следует определить характер и локализацию жалоб пациента, прежде всего, продолжительность болевых ощущений и их интенсивность. Иррадиирует ли боль в голову или руку? Необходимо уточнить также характер боли, возникающей в течение дня и ночи. Спит ли пациент ночью или просыпается? В каком положении он засыпает? Какими подушками пользуется?

Необходимо выявить функциональные ограничения пациента. Может ли он без поддержки держать свою голову прямо? Может ли читать, водить машину или поднимать тяжести? Если пациент жалуется на корешковые боли, задайте вопросы о движениях верхней конечности. Способен ли он причесываться, подносить руку ко рту во время еды или снимать одежду? Связаны ли корешковые боли с чувством онемения или покалывания в руке или кисти? Регулярно ли пациент занимается спортом или работой, требующей двигательной активности, связанной с нагрузкой на шею и верхнюю часть спины? Кем он работает? На проявление симптомов могут влиять работа за компьютером или постоянное пользование телефоном.

Если у пациента в анамнезе была травма, важно выяснить ее механизм, направление силы, положение головы и шеи во время травмы. Все это поможет понять жалобы пациента, способствуя повышению информативности обследования. Если травма связана с дорожно-транспортным происшествием, необходимо выяснить, был ли он водителем или пассажиром. Ударялся ли пациент головой во время дорожно-транспортного происшествия? Отмечалась ли у него потеря сознания, и если «да», то как долго длилась? Пользовался ли пациент ремнями безопасности, и если «да», то какого типа? Следует отметить выраженность болевого синдрома, отеки и степень нарушения трудоспособности в ближайший и отдаленной периоды после травмы. Имелась ли подобная травма у пациента ранее?

Какую боль испытывает пациент — постоянную или перемежающуюся? Изменяется ли интенсивность боли при изменении положения тела? Если «да», то боль вызвана механической причиной. Рассмотрите факторы, усугубляющие или облегчающие жалобы пациента. Усиливается ли боль при глубоком дыхании? Это может быть связано с изменениями костно-мышечной системы или заболеванием плевры. Усиливаются ли симптомы при кашле, чихании или напряжении? Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления может быть вызвано объемным образованием. Жалуется ли пациент на желудочно-кишечные расстройства?

Боль может быть связана с заболеваниями внутренних органов, находящихся рядом с грудным отделом позвоночника. При нарушениях со стороны центральной нервной системы, включая компрессию спинного мозга, пациент может жаловаться на головную боль, головокружение, судорожные припадки, тошноту или нарушение остроты зрения,у него может выявляться нистагм. При выпячивании диска кпереди могут отмечаться трудности при глотании или изменение голоса. Также могут быть затруднены движения в нижних конечностях и нарушена походка. Насколько быстро возникают и когда исчезают эти симптомы? Если у пациента появляются неприятные ощущения даже при низком уровне активности, и для их устранения требуется достаточно длительное время, план обследования может быть изменен.

Расстройства могут быть связаны с возрастом, полом, этническим происхождением, конституцией, статическим положением тела или определенными движениями, профессией, домашней деятельностью и хобби. Важно расспросить пациента о любых изменениях режима дня и любой необычной для него деятельности, в которой он в последнее время участвует.

Следует выяснить характер, локализацию, продолжительность и интенсивность болевых ощущений. Оценка выраженности и локализации симптомов поможет лучше понять этиологию заболевания. Например, если боль локализована выше плечевого сустава, она может иррадиировать от С5.

Пальпация мягких тканей шеи и грудной клетки спереди

а) Грудино-ключично-сосцевидная мышца. Для облегчения пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы попросите пациента наклонить голову в сторону исследования с ее одновременным поворотом кнаружи. Это движение сделает мышцу более выраженной, что облегчит определение ее местоположения. Пропальпируйте места дистального прикрепления мышцы к рукоятке грудины и медиальной части ключицы, затем продвигайтесь по мышце кверху и латерально до места ее прикрепления к сосцевидному отростку височной кости. Верхняя порция трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидная мышца встречаются в месте их прикрепления к черепу на верхней выйной линии.

Продвинувшись медиальнее места прикрепления, можно обнаружить место прохождения затылочной артерии (Moore и Dailey, 1999). Грудино-ключично-сосцевидная мышца является передним краем переднего треугольника шеи; верхняя порция трапециевидной мышцы является его задним краем, а ключица — нижним. Эта мышца является полезным ориентиром при пальпации увеличенных лимфатических узлов шеи (рис. 1).

Рисунок 1. Пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы и лестничных мышц.

б) Лестничные мышцы. Передняя лестничная мышца прикрепляется своим проксимальным концом к передним бугоркам поперечных отростков всех шейных позвонков. Средняя лестничная мышца проксимально прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков всех шейных позвонков. Дистальные концы обеих мышц прикрепляются к первому ребру. Клиническое значение передней лестничной мышцы определяется ее близостью к подключичной артерии и плечевому сплетению.

Компрессия этих структур может привести к развитию т.н. «синдрома лестничной мышцы» — сдавливанию плечевого сплетения и подключичной мышцы мышцами, прикрепляющимися к первому ребру и ключице. Как передняя, так и средняя лестничные мышцы могут участвовать в поднятии первого ребра. Задняя лестничная мышца начинается от задних бугорков поперечных отростков С4-С6 позвонков и прикрепляется к латеральной поверхности второго ребра. При сгибании шеи передние лестничные мышцы могут функционировать одновременно. Сокращение мышц с одной стороны приводит к наклону шеи вбок.

Совместно эти мышцы функционируют как динамические стабилизаторы шеи в сагиттальной плоскости. Они могут повреждаться при травме, возникающей при резком ударе сзади пострадавшего, сидящего в спокойном положении. Положите свои пальцы на боковую область шеи в заднем треугольнике и попросите пациента наклонить голову набок. Это растянет мышцы и облегчит пальпацию (см. рис. 1). При вдохе мышцы также становятся более выраженными.

Рисунок 2. Пальпация цепочки лимфатических узлов.

в) Цепочка лимфатических узлов. На голове и шее расположены многочисленные лимфатические узлы. Глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагается длинная цепочка лимфатических узлов, которые в норме не доступны для пальпации. Если они увеличены вследствие инфекционного процесса или малигнизации, их можно пропальпировать вдоль краев указанной мышцы (рис. 3).

Рисунок 3. Исследование пульса сонной артерии.

г) Пульсация сонной артерии. Пульсация сонной артерии может быть видимой. Определите положение грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области сосцевидного бугорка. Положите указательный и средний пальцы медиальнее средней порции брюшка мышцы и слегка прижмите их к поперечным отросткам шейного отдела позвоночника. Попросите пациента повернуть голову в сторону пальпации. Это расслабит мышцу и сделает пульсацию более выраженной (рис. 3). Помните, что нельзя нажимать слишком сильно, иначе пульсовая волна исчезнет.

Рисунок 4. Пальпация околоушной железы.

д) Околоушная слюнная железа. Околоушная железа является самой большой из трех слюнных желез. В норме железа не пальпируется. Если она увеличена, место ее расположения можно определить в пространстве между грудино-ключично-сосцевидной мышцей, передним сосцевидным отростком и ветвью нижней челюсти (рис. 4). Железа увеличивается при эпидемическом паротите и камнях в ее протоках. Контур утла нижней челюсти при этом округляется.

Боль в шее спереди

Боли в шее спереди — это болезненность различной интенсивности, ощущаемая по передней поверхности шеи. Локальные или разлитые боли возникают при травмах и воспалительных процессах в органах шеи, патологиях щитовидной железы, лимфаденитах и сиалоаденитах. Для выяснения причины неприятных ощущений используются ультразвуковая визуализация, рентгенологическое обследование, радиосцинтиграфия, электрофизиологические методы, лабораторные анализы, инвазивные подходы исследования. Для купирования острого болевого синдрома применяются анальгетики, противовоспалительные средства, физиотерапевтические методы.

Причины боли в шее спереди

Заболевания щитовидной железы

Поражение органа может встречаться у людей всех возрастов, в том числе и у детей. Болезненность в шее спереди может стать следствием как воспалительных процессов, так и эндокринной патологии. Боли усиливаются при движениях головы, особенно при наклонах головы вперед. Симптому сопутствуют повышенная температура, усиленная потливость, постоянное чувство жара, учащенное сердцебиение. Зачастую болевые ощущения вызывают следующие причины:

Острый тиреоидит. Болезненность развивается внезапно, чаще после перенесенного ОРВИ или других инфекций. Характерны жалобы на сильнейшие острые боли в переднебоковой части шеи, которые отдают в сосцевидный отросток, ключицу.
Токсический зоб. Болевые ощущения давящего или распирающего характера локализованы по шейной срединной линии, в случае единичного узла щитовидной железы боли сильнее выражены на одной стороне. Пациенты самостоятельно замечают увеличение шеи.
Тиреоидит Хашимото. В фазе тиреотоксикоза больные отмечают выраженный дискомфорт в шее спереди, который не связан с изменениями положения головы. Боли в шее сопровождаются раздражительностью, тремором (дрожанием) конечностей, нарушениями сна.

Сиаладенит

При поражении подчелюстных слюнных желез обычно предъявляются жалобы на резкую болезненность в передней части шеи, иррадиирующую в ухо, нижнюю челюсть. Неприятные ощущения имеют тенденцию к усилению при поворотах головы, жевательных и глотательных движениях. Очень быстро образуется припухлость и уплотнение размером до нескольких сантиметров. Из-за уменьшения количества слюны становится трудно принимать пищу, наблюдается постоянная сухость во рту. Зачастую сиаладенит протекает с нарушениями общего состояния — субфебрильной лихорадкой, ознобом, слабостью.

Гнойное воспаление

Частые причины резких болей — гнойные процессы в глотке, которые переходят на прилежащую клетчатку с развитием заглоточного абсцесса. Пациенты жалуются, что шея начинает болеть спереди, кожа в этой части горячая на ощупь и ярко-розовая. Болевые ощущения сильные, пульсирующие. Из-за резкого дискомфорта человек отказывается от пищи и воды. Симптом протекает на фоне фебрильной лихорадки. Подобные проявления могут обнаруживаться при обширных паратонзиллярных абсцессах, осложняющих бактериальную ангину.

Миозиты

Воспаление мышц шеи вызывает резкие стреляющие или тупые боли в шее, беспокоящие в течение нескольких дней или даже недель. Болезненность при миозите чаще возникает после переохлаждения, воздействия сквозняков. Как правило, болевые ощущения отмечаются спереди шеи, переходят в область подбородка, ключицы и плечи. Интенсивность усиливается при длительном пребывании в одной вынужденной позе, тяжелых физических нагрузках. Если симптомы со временем усугубляются, мешают выполнять повседневную работу, необходимо обратиться к специалисту для установления причины, почему заболела шея.

Шейный плексит

Выраженность симптоматики зависит от количества поврежденных нервов. Чаще всего беспокоят резкие боли по переднебоковой поверхности, затруднения при попытке громко поговорить, покашлять. Болезненные ощущения могут иррадиировать в ухо, затылочную область, грудную клетку. Характерны парестезии, чувство «ползания мурашек». Больные связывают появление неприятных симптомов с переохлаждениями, осложнениями после вакцинации, травмами. Поражение шейного сплетения - плексит - также провоцируют другие причины: сахарный диабет, инфекционные болезни.

Ревматические заболевания

Боли спереди в области шеи наблюдаются при системных патологиях соединительной ткани (коллагенозах) с преимущественным поражением мышечной ткани и кожи — склеродермии, дерматомиозите. Типичны постоянные болезненные ощущения тянущего или ноющего характера, которым сопутствуют уплотнение и отек кожных покровов. Стреляющие боли с иррадиацией в переднюю поверхность шеи возможны при вовлечении позвоночного столба на фоне ревматоидного артрита. При коллагенозах наряду с локальными симптомами развиваются признаки поражения других систем.

Лимфаденит

Частые причины, обусловливающие болезненные ощущения в верхних отделах шеи — воспалительные процессы в лимфоидной ткани. Пациенты отмечают сильную локальную боль в подчелюстной области с одной стороны. Дискомфорт усугубляется при разговоре, наклоне головы в сторону поражения. Симптом сочетается с припухлостью размером от горошины до грецкого ореха. Кожа над образованием отечна и гиперемирована. При воспалении лимфоузлов наблюдается высокая температура тела, общая слабость, возможны миалгии. Подобная клиническая картина характерна и для лимфангитов.

Поражение хрящей гортани

Сильные тупые боли по срединной линии шеи могут быть проявлением туберкулезного процесса хрящевой ткани гортани. Мужчины отмечают локальный дискомфорт в области кадыка. Помимо болевого синдрома, обнаруживаются длительная субфебрильная температура тела и повышенная ночная потливость. При хондроперихондрите гортани возникают резкие боли в верхней и средней трети шеи. Также в этой области пальпируется округлое болезненное образование, кожа над которым приобретает ярко-красный цвет. Симптомы вызывают и другие причины: рецидивирующий перихондрит, аномалии развития.

Стенокардия

При атипичных вариантах приступов стенокардии пациенты вместо сжимающих болей в сердце чувствуют, что болит шея спереди. Болевые ощущения очень сильные, сочетаются с чувством нехватки воздуха, становится трудно разговаривать и глотать. Помимо болезненности отмечаются и другие симптомы: резкая слабость, холодный пот и побледнение конечностей, одышка. Интенсивные боли в шейной области, возникающие на фоне дискомфортных ощущений в сердце, сопровождающиеся предобморочным состоянием, бледностью и страхом смерти, могут свидетельствовать о развитии инфаркта миокарда.

Травмы

Сильные боли могут появиться после ударов в область шеи спереди, спортивных травм, автомобильных аварий. При легких повреждениях, ушибах болевой синдром сохраняется на протяжении нескольких дней, нарушения дыхания и глотания обычно отсутствуют. При повреждениях внутренних органов, прежде всего травмах гортани, пациенты жалуются на нестерпимые боли, которые сочетаются с одышкой, кровохарканьем. В любом случае после травм шейной области необходимо как можно скорее обратиться к врачу для определения степени повреждений и оказания медицинской помощью.

Болезни внутренних органов

При воспалительных заболеваниях слизистой оболочки трахеи или пищевода болевые ощущения могут локализоваться спереди по поверхности шеи. В этом случае они называются отраженными болями. При эзофагитах помимо болезненности беспокоит нарушение глотания, наблюдается постоянная изжога и загрудинный дискомфорт. В случае трахеитов боли спереди шеи возникают на фоне мучительного сухого кашля, повышения температуры тела до субфебрильных цифр, иногда развивается одышка. Болевой синдром может служить признаком распространенного медиастинита с вовлечением шейной клетчатки.

Редкие причины

Поражения позвоночника:остеохондроз ШОП, болезнь Бехтерева, стенозы позвоночного канала и межпозвоночные грыжи.
Метастазы опухолей.
Длительное нахождение в неудобной позе.
Врожденные патологии: синдром короткой шеи (Клиппеля-Фейля), гипоплазия зуба аксиса, синдром добавочных шейных ребер.
Шейный компрессионный синдром.

Диагностика

Если у больного шея болит спереди, ему нужна консультация врача-терапевта, который либо назначает обследование самостоятельно, либо направляет пациента к узкому специалисту. Диагностический поиск включает инструментальные методы визуализации для выявления патологических изменений, из-за которых шея заболела спереди. Для уточнения диагноза проводятся лабораторные методы. Наиболее информативными для выявления причины расстройства являются:

Ультразвуковой метод. УЗИ шеи позволяет детально изучить состояние мягких тканей и органов с целью обнаружения признаков воспалительного процесса, новообразований и аномалий строения. Обязательно выполняется прицельное сканирование щитовидной железы для исключения эндокринной причины появления боли в шее спереди.
Рентгенологическое исследование. Рентгенография шеи проводится для выявления поражения хрящей гортани и позвонков. Для более детальной визуализации используются методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии. При исследовании обращают внимание на наличие объемных образований, гнойников и срединных кист шеи.
Радиоизотопная сцинтиграфия. Высокоинформативный метод исследования с применением контрастного вещества назначается для оценки функциональной способности щитовидной железы и степени дегенеративных изменений. При дефекте накопления контраста визуализируют узловые образования, диффузные изменения характерны для тиреоидита.
Электромиография. Для изучения функционального состояния мышц шеи регистрируется биоэлектрическая активность отдельных мышечных волокон. В зависимости от способа выполнения исследования выделяют поверхностную, стимуляционную и игольчатую электромиографию. Методика позволяет выявить уровень поражения нервно-мышечного аппарата.
Электронейрография. Специальное исследование рекомендовано при плекситах и травмах шейной области для оценки скорости проведения импульсов по периферическим нервам. Этот безболезненный и неинвазивный диагностический метод необходим для точного определения места повреждения нервного волокна и уточнения состояния миелиновой оболочки.
Лабораторные исследования. Для подтверждения причины появления болей спереди в шее делают общий и биохимический анализы крови, коагулограмму. Обязательно исследуют уровень тиреоидных гормонов, инсулина. При подозрении на инфекционный процесс показан бактериологический посев крови, смывов из зева, серологические реакции.
ЭКГ. Чтобы исключить ишемию миокарда, при резком начале болей в шее, которые сопровождаются побледнением кожи, головокружением, холодным потом, требуется регистрация электрокардиограммы. При выявлении на ЭКГ патологических признаков дополнительно назначается УЗИ сердца, доплерография кровеносных сосудов.

При обнаружении на рентгенограммах подозрительных объемных образований щитовидной железы необходимо сделать биопсию узла для исключения злокачественного перерождения клеток. Также может осуществляться диагностическая пункция лимфатического узла. Для верификации ревматической причины возникновения болей в шее исследуют кровь на ревматоидный фактор, специфические антитела. Пациенту может потребоваться консультация остеопата, эндокринолога.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Появление болезненности в переднебоковой шейной области является признаком различных заболеваний, поэтому для выявления непосредственной причины требуется консультация специалиста. До верификации диагноза при сильных болях в шее спереди для устранения дискомфорта допускается прием анальгетиков из группы НПВС. Без назначения врача нежелательно применять согревающие компрессы или другие местные воздействия на шейную область, поскольку это может усугубить симптомы. Важно максимально ограничить движения в шейном отделе позвоночника.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение в первую очередь направлено на устранение основного заболевания как причины болезненности, также обязательно проводится симптоматическая терапия для купирования болевого синдрома. При хронических болях показаны методы физиотерапии — электрофорез с противовоспалительными средствами и местными анестетиками, лазеротерапия и УВЧ. В остром периоде физиотерапевтическое лечение нежелательно. Необходимо обеспечить максимальный функциональный покой для шеи и головы. Из фармацевтических препаратов чаще всего назначают следующие группы:

Анальгетики. Широко применяются противовоспалительные средства (НПВС), которые обладают выраженным болеутоляющим эффектом. Они снижают количество патологических цитокинов, раздражающих нервные окончания, и устраняют местные признаки воспаления.
Антибиотики. При гнойных поражениях нужна массивная этиотропная терапия для эрадикации возбудителя. При распространенных процессах в шейной клетчатке показана комбинация их двух препаратов. При туберкулезе подбираются специфические схемы лечения.
Кортикостероиды. Если причины болевых ощущений в шее — ревматические болезни, необходим длительный прием гормонов. Для быстрого купирования обострений рекомендована пульс-терапия преднизолоном. При неэффективности могут добавляться цитостатики.
Антитиреоидные препараты. При тиреотоксикозе различной этиологии показан прием лекарств, которые избирательно угнетают функцию щитовидной железы. Если определяется снижение эндокринной функции органа, используется заместительная терапия тиреоидными гормонами.
Антиангинальные средства. Для профилактики приступов стенокардии эффективны препараты, улучшающие кровоснабжение миокарда, антиагреганты. Наилучший терапевтический эффект оказывают блокаторы бета-адренорецепторов, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики.
Общеукрепляющая терапия. При поражениях периферических нервов назначаются витамины группы В (особенно тиамин), которые улучшают питание нервных волокон и скорость проведения импульса. Дополнительно рекомендованы средства с анаболическим эффектом.

Хирургическое лечение

При нестерпимых болях в шее выполняется местная анестезия в виде новокаиновых блокад. При формировании гнойника в заглоточном пространстве или в случае нагноения срединной кисты шеи необходимо оперативное вскрытие абсцесса и постановка адекватного дренажа. После рассечения капсулы гнойника обязательно промывают полость растворами антибиотиков и антисептиков. При осложнении сиалоаденита стриктурами выводящего протока требуется его бужирование с последующим введением протеолитических ферментов.

В случае разрастания узлового зоба щитовидной железы, который сопровождается болями и компрессионным синдромом, показаны различные по объему хирургические вмешательства. При сохраненной функции остальной части органа проводится энуклеация узла, при диффузной патологии – гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы. При тяжелых травмах шеи с повреждением внутренних органов выполняют ревизию, удаление костных отломков и устранение дефектов полых органов.

3. Боль в шее: дифференциальный диагноз и основные подходы к лечению/ Шостак Н.А., Правдюк Н.Г.// Лечебное дело — 2009 - № 2.

Для облегчения пальпации в передней области шеи пациент должен находиться в положении лежа на спине. Голову следует поддерживать, шея должна быть расслаблена. Убедитесь, что шея находится в нейтральном положении.

Рисунок 1. Пальпация подъязычной кости.

а) Подъязычная кость. Подъязычная кость расположена над передней поверхностью тел позвонков С3-С4. Она используется как ориентир для определения местоположения остистых отростков, которые можно пропальпировать, нащупав переднюю поверхность кости, а затем переместив пальцы кзади на этом же уровне. Кость имеет форму подковы. Обхватив большим и указательным пальцами верхнюю часть кости, осторожно подвигайте ее из стороны в сторону.

Кость пальпировать не просто, так как она находится под нижней челюстью и удерживается многочисленными передними мышцами шеи. Когда пациент глотает, движения подъязычной кости становятся заметны (рис. 1). При смещении подъязычной кости в сторону можно отметить крепитацию, что указывает на неровность хрящевой поверхности.

Рисунок 2. Пальпация щитовидного хряща и щитовидной железы.

б) Щитовидный хрящ. Щитовидный хрящ (иногда называемый «Адамово яблоко») расположен над передней поверхностью позвонков С4-С5. Спускаясь вниз от подъязычной кости, можно пропальпировать округлый купол щитовидного хряща (рис. 2). Если шея полностью разогнута, верхняя часть щитовидного хряща может располагаться на середине расстояния между подбородком и грудиной. Щитовидный хрящ частично покрыт щитовидной железой. Если над передней нижней поверхностью хряща отмечается увеличение объема тканей, это может явиться следствием увеличения щитовидной железы.

Рисунок 3. Пальпация перстневидного хряща.

в) Перстневидный хрящ. Продолжая пальпацию вниз вдоль передней поверхности шеи, на уровне тела С6 определяем образование, наиболее эластичнее по сравнению со щитовидным хрящом, являющееся перстневидным хрящом (рис. 3). Пальпация этой области вызывает у пациента очень неприятное ощущение. Именно эта область используется обычно для трахеостомии, обеспечивая легкий и относительно безопасный доступ в трахею.

Рисунок 4. Пальпация сонного бугорка.

г) Сонный бугорок. Сонный бугорок расположен над передней поверхностью поперечного отростка С6 (рис. 4). На этом уровне сонная артерия проходит поверхностно и ее можно сжать при пальпации бугорка. Нельзя пальпировать оба сонных бугорка одновременно, так как это может привести к критическому снижению кровоснабжения головного мозга. Сонный бугорок является полезным анатомическим ориентиром при обследовании передней части шейного отдела позвоночника.

Рисунок 5. Пальпация яремной вырезки.

д) Яремная вырезка. Встаньте лицом к пациенту и средним или указательным пальцем пропальпируйте углубление треугольной формы между ключицами, являющееся яремной вырезкой (рис. 5).

Рисунок 6. Пальпация угла грудины.

е) Угол грудины. Определить место положения угла грудины можно, пропальпировав яремную вырезку. Продвигайтесь вниз приблизительно на 5 см (Bates, 2012) до тех пор, пока не определите положение поперечного гребня, где рукоятка грудины соединяется с ее телом, сместив кисть в латеральном направлении, можно определить место прикрепления второго ребра (рис. 6).

Рисунок 7. Пальпация грудино-ключичного сустава.

ж) Грудиноключичный сустав. Переместите свои пальцы немного кверху и вбок от центра яремной вырезки до тех пор, пока не пропальпируете суставную линию между грудиной и ключицей. Суставы следует обследовать одновременно, чтобы иметь возможность сравнить их объем и расположение. Пальпацию грудино-ключичного сустава можно облегчить, попросив пациента пожать плечами, что приведет к движению в этом суставе и смещению ключиц кверху. Одновременное смещение ключицы кверху и в медиальном направлении может указывать на вывих в грудино-ключичном суставе (рис. 7).

Рисунок 8. Пальпация ключицы.

з) Ключица и околоключичная область. Продолжайте движение в латеральном от грудино-ключичного сустава направлении по изогнутой передне-верхней поверхности ключицы. Поверхность кости должна быть гладкой и непрерывной. Любое возвышение, болезненность, ощущение подвижности или крепитация в теле кости может указывать на перелом. Над ключицей проходит подкожная мышца шеи, которая может быть пропальпирована, если пациент резко опустит уголки рта (рис. 8).

Надключичные лимфатические узлы располагаются в надключичной ямке на верхней поверхности ключицы латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При любом увеличении объема тканей или болезненности следует заподозрить новообразование или воспаление. В этой области также можно пропальпировать первое ребро.

Рисунок 9. Пальпация первого ребра.

и) Первое ребро. Первое ребро очень трудно пропальпировать, так как оно расположено за ключицей. Если обойти ключицу сверху и продвинуть свои пальцы назад и вниз от ее средней трети, сразу кпереди от трапециевидной мышцы можно пропальпировать первое ребро (рис. 9). Это ребро часто принимается за спазмированную трапециевидную мышцу. В норме первое ребро нередко болезненно при пальпации.

Рисунок 10. Пальпация ребер.

к) Ребра. Второе ребро является самым верхним из легко пальпирующихся ребер в переднем отделе грудной клетки. Определите положение угла грудины (описано выше) и продвигайтесь в латеральном направлении до тех пор, пока не установите местоположение второго ребра. Затем можно сместиться вниз и сосчитать ребра, перемещая пальцы по межреберным промежуткам. Пятое ребро расположено в месте соединения тела грудины с мечевидным отростком. Оцените симметрию контуров ребер и их движений.

Определите реберные углы сзади вдоль места прикрепления подвздошно-реберной мышцы приблизительно на 2,5 см латеральнее остистых отростков. Понаблюдайте за пациентом с обеих сторон при выполнении им движений, имитирующих работу ручным насосом и полив из лейки. Одиннадцатые и двенадцатые ребра обнаруживаются сразу над гребнями подвздошных костей. Легче всего пальпируются их свободные концы (рис. 10).

Читайте также: