Операция зашивания мочеточниково-влагалищных свищей. Операция восстановления уретры.

Обновлено: 04.05.2024

Операция зашивания мочеточниково-влагалищных свищей. Операция восстановления уретры.

При одностороннем свище чаще используют операцию Mackenrodt. Вмешательство состоит из нескольких этапов. Первым этапом производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя от свищевого отверстия на 1 см. Затем тупым и острым путем отсепаро-вывается стенка влагалища от мочевого пузыря и свищевой канал освобождается от окружающих рубцов по периферии от свищевого отверстия на 2—3 см. Насколько это возможно, область операционного поля подтягивается в рану. Заведенным через мочеиспускательный канал металлическим катетером выпячивается стенка мочевого пузыря, прилегающая к свищу, и вскрывается. Мочеточник погружается в мочевой пузырь, и рана пузыря зашивается обычным способом.

Schoede упростил подобное вмешательство. Мочеточник с манжеткой не высепаровывается, а сшивается с мочевым пузырем.

При двусторонних и одностороннем мочеточниково-влагалищных свищах, образовавшихся вследствие удаления матки, можно применить операцию А. Э. Мандельштама. Она состоит в погружении части слизистой влагалища (манжетки сводов), на которой открываются свищевые отверстия, в мочевой пузырь. Для этой цели впереди свищевых отверстий полулунным разрезом рассекается слизистая задней стенки влагалища, и края разреза тупым путем раздвигаются в стороны на 1—1,5 см. Затем кпереди над свищевыми отверстиями вскрывается мочевой пузырь, и сшиваются между собой задний край раны мочевого пузыря и передний край разреза стенки влагалища. Передний край мочевого пузыря пришивается к ранее подготовленной фигуре освежения на задней стенке влагалища. Таким образом манжетка области сводов с открывающимися в ней свищами мочеточников оказывается включенной в область дна мочевого пузыря (ureterocystoneostomia).

Операция восстановления уретры

Операции восстановления уретры разработаны в нескольких разновидностях А. Э. Мандельштамом и А. М. Мажбицем. Операции предусматривают создание собственно трубки мочеиспускательного канала (операция Д. О. Отта—Olshausen), нового сфинктера — жома из бульбо- и ишиокавернозных мышц или из преректальной части леватора и затем — закрытие раневой поверхности.

Первый момент операции восстановления уретры — влагалище раскрывается зеркалами, шейка матки захватывается пулевыми щипцами, в мочевой пузырь вводится катетер (в случае надобности производится односторонний разрез Шухардта).

На слизистой передней стенки влагалища проводится U-образный разрез, открытый дугой книзу (кзади), проходящий отступя от нижнего (заднего) края зияющего отверстия на 0,5 см. От обоих концов этого разреза по направлению к клитору проводятся два боковых продольных разреза, параллельных друг другу. Ширина лоскута должна быть не менее 2,5 см при длине 4—5 см. От середины этого подковообразного разреза вниз, не доводя его на 1—1,5 см до наружного зева шейки матки, проводится дополнительный продольный разрез слизистой влагалища, что придает всему разрезу форму камертона (рис. 162, а).

Вариант укрепления основных швов при уретропоезе. а — выкраивание лоскута из мочеполовой диафрагмы; б — перекрытие лоскутом вновь созданной уретры.

Второй этап операции восстановления уретры состоит в расслаивании слизистой влагалища и мочевого пузыря в области наружных краев разреза.

Третий этап восстановления уретры заключается в отсепаровке тупым путем дна мочевого пузыря от шейки матки. В последующем это позволит использовать мочевой пузырь для включения его в нижнюю часть будущей уретральной трубки.

Четвертый этап восстановления уретры состоит в формировании на катетере уретры за счет выкроенного из передней стенки влагалища (внутреннего) лоскута. Этот момент дополняется укреплением уретральной трубки за счет сшивания поверх ее стенок мочевого пузыря в нижнем отделе уретры, примерно на половину ее длины.

Пятый этап восстановления уретры состоит в окончательном формировании трубки уретры. Швы накладываются в два яруса (при этом используются нейлоновые швы). Второй ярус швов накладывается таким образом, чтобы в шов сначала захватывались мышцы мочевого пузыря, а затем волокна оторванных уретро-тригональных мышц (образование сфинктера). Этот ярус швов накладывается примерно до высоты двух третей по отношению к высоте уретральной трубки.

А. М. Мажбиц с целью укрепления сфинктера мочевого пузыря предлагает использовать часть леватора. В области нижней (задней) трети малой половой губы производится рассечение слизистой оболочки и обнажение леватора. Под медиальную ножку мышцы подводится зажим. Леватор освобождается из окружающих тканей и пересекается между двумя зажимами. Перевязывается кетгутом ректальная часть пересеченной мышцы и ушивается ложе, из которого она была выделена.

Ножницами из-под нисходящей ветви лонной кости освобождается остальная часть леватора и перекидывается на противоположную сторону.

Освобожденная часть леватора пришивается поверх уретральной трубки примерно к месту обычного расположения уретротригонального сфинктера. Свободный конец леватора может быть пришит к дугообразной связке лобка, для чего между латеральным краем уретры и ветвью лонной кости прокладывается канал и через него проводится конец мышцы, которая пришивается нейлоновыми швами.

А. Э. Мандельштам с целью укрепления сфинктера мочевого пузыря предлагает использовать иной прием, заключающийся в дополнительном вмешательстве. После достаточно широкой отсепаровки обоих наружных краев разреза в сторону делается дополнительный разрез на внутренней поверхности малой половой губы несколько книзу и кпереди, начиная от нижнелевого или нижнеправого края фигуры освежения. После этого ножом на расстоянии 4—5 см от нижнего края лонного сочленения в поперечном направлении пересекаются седалищно-губчатые и луковично-губчатые мышцы вместе с покрывающей их поверхностной фасцией промежности и клетчаткой. Мышцы отделяются от подлежащих тканей. В результате их выделения образуется массивный трапециевидный лоскут длиной 4 и шириной 3 см, который остается в соединении с нисходящей ветвью лобковой кости. Лоскут перекидывается позади созданной (зашитой) уретры на противоположную сторону, и его край подшивается тонкими шелковыми швами к обнаженной ткани правой (или соответственно левой) половины фигуры освежения. Таким образом, получается, что вся уретра оказывается перекрытой упомянутым лоскутом.

Заключительным этапом уретропластики является зашивание слизистой влагалища. В мочевом пузыре оставляют катетер.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лечение мочеполовых свищей у мужчин и женщин

Мочеполовые свищи – патологические ходы, возникающие между смежными внутренними органами половой и мочевыделительной системы. Через сообщающийся орган начинает выделяться моча, чего не должно быть у здорового человека. Заболевание имеет очень длительное течение, доставляет серьезные моральные и физические страдания, сопровождается частыми инфекциями мочевых путей.

Как проявляются мочеполовые свищи

У мужчин свищ проявляется непроизвольным выделением мочи, хотя естественное мочеиспускание при этом не нарушено. Если дефект значительный, то вся моча вытекает наружу. При воронкообразной и извилистой форме свища уретры в определенном положении (вертикальном или горизонтальном) моча может частично удерживаться.

У женщин такой дефект вызывает водянистые выделения из влагалища. Дополнительно может наблюдаться подтекание мочи, причем естественное мочеиспускание тоже не нарушается, как в случае с мужчинами. На фоне этого у женщины развиваются циститы, кольпиты, появляются нарушения менструального цикла.

Другие характерные симптомы мочеполовых свищей:

повышенная температура;
воспаление половых органов;
резкая боль в пояснице и внизу живота.

Виды мочеполовых свищей

У мужчин бывают разные виды мочеполовых свищей: кишечно-мочепузырные, прямокишечно-мочевые и пр. Еще к ним можно отнести уретро-промежностные, уретро-ректальные, надлобковые. Мочеполовые свищи у женщин тоже представлены несколькими разновидностями. Они различаются органами, в которых появляются. Существуют следующие виды свищей:

уретро-влагалищный – между уретрой и влагалищем;
мочеточниково-влагалищный – между мочеточником и влагалищем;
пузырно-влагалищный – между мочевым пузырем и влагалищем;
пузырно-маточный – между маткой и мочевым пузырем;
комбинированный – между мочевым пузырем, мочеточником и влагалищем, между прямым кишечником, влагалищем и мочевым пузырем и пр.

В чем причины образования свищей

В отдельную категорию относят врожденные свищи. Они возникают из-за порока на этапе эмбрионального развития. Оно проявляется в виде незаращения первичного мочевого протока. Сюда относятся пузырно-пупочные и пузырно-кишечные свищи. С врожденными дефектами чаще сталкиваются мужчины, а с приобретенными – женщины.

Приобретенный свищ может иметь разное происхождение: воспалительное, онкологическое, травматическое или радиационное. В 97% случаев он появляется в результате хирургического вмешательства. Основной причиной появления пузырно-влагалищных свищей у женщин выступает проведение гинекологической операции или родовые повреждения. На этот вид приходится 55-65% всех свищей у женщин. К другим причинам относятся:

повреждения при медицинском аборте, гистерэктомии (удалении матки), диагностическом выскабливании);
ранение мочевого пузыря;
прорастание опухоли при раке влагалища или мочевого пузыря;

В список общих и наиболее частых причин образования мочеполовых свищей и у женщин, и у мужчин включают рак кишечника, дивертикулит и болезнь Крона. Мужчины могут сталкиваться с проблемой при раке простаты и абсцессе предстательной железы, а также:

при поражении мочеиспускательного канала актиномикозом или туберкулезом;
злокачественных новообразованиях семенных пузырьков, простаты, полового члена.

Как вылечить свищ у мужчины и женщины

Лечение свища у мужчин и женщин происходит по одним принципам. Если размер отверстия не более 3 мм в диаметре, прибегают к консервативной терапии. В мочевой пузырь устанавливают катетер, через который вводят необходимые лекарства. У женщин во влагалище вводят мазевые тампоны с антибиотиками и уросептиками. В 2-3% случаев удается добиться рубцевания.

После 6-8 недель лечения при отсутствии эффекта прибегают к операции. Она называется фистулопластикой. Ее проводят, когда в зоне свища стих гнойный воспалительный процесс. Суть операции – устранить измененные ткани, освежить и ушить края дефекта.

Лечение свища мочевого пузыря у мужчин и женщин требует очень серьезного подхода, поскольку фистулы могут приводить к серьезным осложнениям вплоть до некроза стенок мочевого пузыря и перерождения в злокачественное образование.

Акопян Гагик Нерсесович - врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Пластические операции при мочеполовых свищах

Специалист, который берется за проведение операций, направленных на лечение мочеполовых и кишечно-половых свищей, должен не только иметь внушительную практику подобного оперативного вмешательства, но и понимать всю ответственность за последующую судьбу пациента.

Мочеполовые свищи традиционно образуются в результате затяжных родов, если ткани сдавливаются на протяжении длительного времени, например, по причине стояния головки на входе в малый таз. Локализоваться они могут в самых разных местах, в связи с чем делятся:

на уретровлагалищные;
пузырно-влагалищные;
пузырно-шеечные;
пузырно-маточные;
мочеточниково-влагалищные и др.

Уретрально-влагалищные свищи

Проявлением подобного заболевания являются непостоянные жалобы пациента, которые во многом зависят от локализации и величины свищевого отверстия. К примеру, при расположении в задней части уретры некоторая доля мочи может затекать во влагалище и уже оттуда изливаться наружу, чего многие пациентки просто не замечают, обращая внимание лишь на то, что струя мочи носит рассеянный характер.

Аналогично проявляется и наличие пузырно-влагалищных свищей, когда моча в положении лежа вытекает из влагалища.

Более явным симптомом могут стать болезненные проявления в области почек, что означает инфицирование мочеполовой системы. Усугубляется ситуация и ограничением потребления жидкости.

Пузырно-маточные свищи располагаются достаточно высоко, а потому позволяют пациентке удерживать мочу на протяжении длительного времени, однако в период менструации у них наблюдается присутствие крови в моче или же менструальные кровотечения из канала шейки матки полностью отсутствуют. Хронические цистит и макрогематургия характерны при таком заболевании.

Наличие мочеточниково-влагалищного свища также проявляется подтеканием мочи через влагалище и боли в области поясницы. Травматические свищи чаще всего образуются в самый первый день после проведения операции, тогда как трофические появляются спустя определенный промежуток времени – от 2 до 50 дней после оперативного вмешательства.

При повреждении только одного мочеточника помимо подтекания мочи через влагалище может сохраняться и естественное мочеиспускание незначительными порциями. В поясничном отделе при этом локализуются боли, которые объясняются возможным присоединением инфекции.

Оперативное вмешательство не может быть возможным, если точная локализация свища не установлена. Только влагалищное исследование позволит наиболее точно определить, насколько подвижна матка, где она расположена относительно малого таза и в каком состоянии находятся те ткани, которые ее окружают. Используются для этой цели и другие методики исследования, такие как:

бимануальное исследование;
осмотр влагалища с помощью ложкообразных зеркал;
введение окрашенных растворов;
цитоскопия и др.

В процессе оперативного вмешательства возможно использование любого типа обезболивания, непосредственно перед началом операции проверяется проходимость уретры, для чего используется специальный металлический катетер. Если он не проходит, применяют тонкий пуговчатый зонд. Найденное отверстие дополнительно расширяется с помощью расширителей Гегара либо специальных бужей.

Непосредственно операция подразумевает расщепление стенок влагалища до достижения ими хорошей подвижности, после чего края свищевого отверстия экономно освежаются. Швы накладываются с помощью современных абсорбирующихся шовных материалов, в поперечном направлении, не прибегая к прокалыванию слизистой уретры. Далее в мочевой пузырь вводится катетер Фоллея, который используется на протяжении 5-7 дней. Два раза в сутки мочевой пузырь следует промывать теплым фурацилином.

Пузырно-влагалищные свищи

Сложность ликвидации такой патологии в большинстве случаев зависит от того, где именно локализуется свищевое отверстие, насколько оно велико, в какой степени подвижны ткани, как располагается свищевой канал. Для того чтобы пластика свищевого отверстия была выполнена успешно, важно учитывать, в каком состоянии находятся окружающие ткани.

Направление разрезов при пузырно-влагалигиных свищах а — крестообразный разрез: б — якорный разрез

Если свищ расположен в зоне сфинктера мочевого пузыря и вокруг него находятся плотные спайки, а доступ к нему ограничен, требуется использование дополнительных разрезов в промежности с нескольких сторон либо эпизиотомия. Самыми сложными считаются как называемые «акушерские» свищи, которые рассекаются скальпелем. Расщепление рубцовой ткани продолжается до того момента, пока стенка влагалища не отделится от мочевого пузыря, обеспечив ее качественную подвижность. Только в этом случае можно успешно ушить свищевые отверстия в стенке мочевого пузыря.

Пластика свигцевого отверстия в области сфинктера мочевого пузыря

Для наложения швов используются современные абсорбирующиеся шовные материалы и атравматичные иглы. Швы накладываются поперечно, без прокалывания слизистой, после чего на несколько дней вводится катетер Фолея.

Послеоперационный период в данном случае аналогичен тому, что пользуется при пластических операциях на стенках влагалища. Успех оперативного вмешательства мочеполовых свищей во многом зависит от ёмкости и глубины влагалища. Если свищ локализуется по переднему своду влагалища, а матка малоподвижна, то доступ к нему оказывается невозможным. В этом случае используется трансабдоминальный и трансвезикальный метод.

Оперативное лечение кишечно-половых свищей

Происхождение такой патологии может быть различным, самыми распространёнными являются акушерские свищи, образованные после разрыва промежности в родах и неудачного ушивания. В качестве основного симптома выступает недержание жидких каловых масс и газов в сочетании с ярко выраженным кольпитом и чувством постоянного зуда. Диагностируются такие проявления довольно легко, при помощи подъемника и ложкообразных зеркал, которые вводятся на полную глубину. Свищевые отверстия дополнительно могут быть прозондированы тонким пуговчатым зондом, конец которого ощущается пальцем, если ввести его в прямую кишку. Если свищ располагается слишком низко, то доступ к нему можно получить только через анальное отверстие. Подбор подходящего варианта хирургического вмешательства зависит от того, где именно локализуется свищевой ход и каких размеров он достигает. Подготовка к операции аналогична той, что применяется при старых разрывах промежности.

Оперативное вмешательство подразумевает использование продольных разрезов задней стенки влагалища с окаймлением свищевого отверстия. Именно из этого разреза расщепляется рубец в обе стороны до того момента, как будет получена полная неподвижность стенки прямой кишки. Только после этого можно приступать к наложению швов на стенку в поперечном направлении, не прибегая к слизистой, для чего используются узловые швы, выполняемые с помощью особых шовных материалов, способных к абсорбции.

Операция при прямокишечно-влагалищном свище, расположенном, в области преддверия влагалища.

Перед тем как приступить к завершающему этапу операции, необходимо выровнять ножницами края слизистой влагалища там, где ранее располагались свищевые отверстия, после чего на слизистую в продольном направлении накладываются узловые швы. Послеоперационный период у пациентов аналогичен тому, что используется при лечении застарелых повреждений промежности.

Пластические операции на мочеиспускательном канале при стриктурах уретры

Реконструкция мочеиспускательного канала (кожная, буккальная уретропластика)

Стриктура уретры — заболевание, при котором сужается любая часть мочевого канала, окруженного спонгиозным телом, в результате развития спонгиофиброза. Это весьма распространенная и сложная урологической патология. Заболеваемость в последние годы постоянно увеличивается. При этом протяженные и субтотальные поражения диагностируются в 15-18 % случаев стриктурной болезни уретры.

Основные методы

Главными методиками коррекции стриктуры уретры можно назвать:

внутреннюю оптическую уретротомию;
бужирование;
заместительную пластику;
резекционную и анастомотическую пластику.

Известно много различных методов восстановления уретры с помощью аутолоскутов либо трансплантатов. Главным и повсеместно применяемым аутолоскутом является пенильная кожа. Нежелательно использовать кожу мошонки из-за большого количества волосяных фолликулов, которые в последующем доставят лишние сложности. В качестве трансплантатов в различные периоды предлагалось применение различных пластических материалов:

экстрагенитальной кожи;
оболочки яичника;
кожи с поверхности ушной раковины;
слизистой оболочки мочевого пузыря;
утовены.

Все применяемые ткани имеют разные морфологические признаки и недостатки, связанные с возможностью появления осложнений и рецидива стриктуры. Технические нюансы забора трансплантатов приводят к нарушению функционирования донорской зоны и органа. Использование разных гетерологических материалов в большинстве случаев имели отрицательные результаты.

Однако не так давно были получены первые удачные и очень перспективные результаты уретропластики с помощью рассасывающихся коллагеновых матриц, которые обогащены аутофибробластами, способными обеспечить восстановление собственной ткани уретры.

Буккальная уретропластика

Буккальная уретропластика — это хирургическое вмешательство, в процессе которого происходит восстановление нормальной проходимости мочевого канала, нарушенной из-за изменений в стенках уретры. Подобный метод разработан для лечения гипоспадии и прочих пороков развития уретры. Однако в настоящий момент он используется преимущественно в ходе устранения стриктур пенильного и бульбозного отделов мочевого канала.

Буккальная пластика выполняется путем замены поврежденного участка стенки мочеиспускательного канала трансплантатом из слизистой оболочки щеки. При этом допускается как одностадийная операция, так и многостадийная, которая используется при тяжелых поражениях. Существует риск рецидивов и появления новых стриктур.

Как проходит операция

В процессе операции работают две бригады хирургов. Первая бригада забирает участок слизистой оболочки щеки, вторая — проводит уретропластику. Это сокращает время взаимодействия трансплантата с внешней средой и помогает снизить риск гнойных осложнений.

Операция длится около 2 часов. Пациент находится под наркозом, дыхание поддерживает аппарат искусственной вентиляции легких. Слизистую щеки в зоне забора ушивают швом, который внешне незаметен. В уретру для тока мочи ставят катетер. Дренаж убирают через 28 дней, когда трансплантат приживется. В конце операции в зону вживления ставят второй страховой дренаж, через который происходит отток слизи и остатков крови. Страховой дренаж убирают через 2 суток.

Особенности буккальной пластики

Последние 20 лет пристальное внимание уделяется использованию в качестве трансплантата слизистой оболочки ротовой полости. По итогам большого числа проведенных тестирований и анализа клинического опыта корректирования стриктур уретры, гипоспадий и эписпадий у пациентов разных возрастов специалисты доказали, что слизистая оболочка ротовой полости — это наиболее удачный материал для заместительной уретропластики. Забор слизистой в техническом плане проще проводить со стороны щеки. К тому же такой вариант имеет меньшие риски появления осложнений. Поэтому данная донорская область применяется чаще всего.

Достоинства применения слизистой щеки:

по структуре похожа на эпителий пенильной и головчатой уретры;
имеет благоприятные иммунологические свойства, устойчивость к инфекциям;
устойчива к растяжению и разрыву;
материал постоянно доступен, прост в заборе.

Какой материал лучше применять для заместительной уретропластики: пенильную кожу либо слизистую оболочку щеки? Приоритет остается за буккальной слизистой. Выздоровление зафиксировано в 85-87 % случаев, тогда как при использовании пенильной кожи этот показатель составлял только 66-71 %.

Когда назначают буккальную пластику

Основные показания к назначению операции:

стриктура и облитерация пенильной и головчатой уретры;
склеротический баланит;
протяженная (свыше 2 см) стриктура и облитерация бульбозной уретры;
состояния после ранее проведенных неудачных уретропластик.

Назначать операцию имеет смысл, когда есть необходимость продольного замещения полуокружности уретральной трубки на расстоянии больше 2 см. Формирование стенки мочевого канала проводится путем фиксирования трансплантата по принципу «слизистой внутрь просвета» на заранее подготовленную уретральную площадку или сразу на стенки рассеченного мочевого канала.

Подбор метода ведется персонально хирургом-урологом. Во внимание принимаются этиология, протяженность и локализация патологического участка в уретре, перенесенные раньше операции, тяжесть спонгиофиброза.

Основные методы заместительной буккальной уретропластики:

пластика накладкой трансплантата;
пластика с дорсальной вставкой трансплантата;
анастомотическая увеличивающая пластика;
комбинированная пластика;
двухэтапная уретропластика.

Двухэтапную операцию назначают для коррекции осложнений после процедур, назначенных для лечения гипоспадии. Многоэтапную проводят при облитерации бульбозной уретры, уретро-мошоночном свище. Оперативную коррекцию в два этапа имеет смысл делать больным со стриктурой, которая осложнена тяжелым периуретральным фиброзом, и при недостатке тканей в зоне пластики.

Принцип первого этапа коррекции — создание уретральной площадки и вживление на нее слизистой после иссечения пораженного сегмента уретры. Спустя 4-6 месяцев выполняется второй этап — тубуляризация уретры.

После проведения буккальной пластики могут появиться осложнения:

рецидивные проявления стриктуры;
сужение соустья;
аномальное сужение наружного отверстия мочевого канала;
свищи;
деформирование полового члена;
выпячивание стенки органа;
недержание мочи;
импотенция.

Технические нюансы

Главное различие между гипоспадией и стриктурой мочевого канала заключается в том, что у первой нет спонгиозного тела. Это делает сложным адаптирование пластического материала для формирования уретры. Главными источниками ткани для уретропластики при гипоспадии являются пенильная кожа и буккальная слизистая, используемые или самостоятельно, или в комбинировании друг с другом.

При осложненных видах болезни и для корректирования осложнений, которые появились после неудачных первичных пластик, есть много методов, включающих операции в одну или две стадии. В каждом случае технологию операции выбирает хирург.

Операция зашивания пузырно-влагалищных свищей. Операция зашивания пузырно-шеечных свищей.

Для зашивания пузырно-влагалищных свищей наиболее часто используется так называемый метод расщепления сросшихся с краями свища стенок влагалища и мочевого пузыря. Нередко в силу Рубцовых изменений в тканях влагалища доступ к свищевому отверстию оказывается затрудненным. В связи с этим приходится использовать вспомогательные разрезы типа Шухардта, рассечение рубцов влагалища.

Операция зашивания пузырно-влагалищных свищей оказывается успешным в том случае, если мочевому пузырю в области расположения свища придается достаточно хорошая подвижность, исключающая при наложении швов выраженное натяжение тканей.

После обнажения влагалища при помощи коротких, но широких зеркал шейка матки захватывается двузубцами и по возможности максимально низводится. Уточняется местоположение свищевого отверстия. Если свищ располагается в области дна или шейки мочевого пузыря, а шейка матки имеет малую подвижность, то зажимами Кохера захватывают слизистую влагалища, отступя на 0,5—1,0 см от краев свища.

Наиболее удобным способом, позволяющим в дальнейшем производить расщепление, является якореобразный разрез по Д. Н. Атабекову.

Вдоль заднего края свища проводится полулунный разрез, концы которого заходят за обе стороны свища. От указанного полулунного разреза делают полуциркульный разрез вокруг остальной части свища и при этом разрез ведут несколько отступя от свишевого отверстия по краю рубцовоизмененной стенки влагалища. От середины переднего полуциркульного разреза по средней линии передней стенки влагалища проводится третий разрез. От указанных разрезов в стороны отсепаровывается стенка влагалища от мочевого пузыря, причем используется в основном острый путь и реже — небольшой тупфе.

При наличии грубых каллезных краев свища эти края при максимальной экономии тканей срезают. Если же подобных изменений нет, то удаление краев свища не производится.

Зашивание пузырно-влагалищного свища. а — якореобразный разрез по Д. Н. Атабекову; б — отделение стенки влагалища от мочевого пузыря в области свяща;

По достижении достаточной мобильности мочевого пузыря свищевое отверстие зашивается с помощью шелка или летилан-лавсана. Рекомендуется использовать круглые иглы, уменьшающие опасность прорезывания швов, которые накладываются в поперечном (к длиннику влагалища) направлении через фасцию и мышцу мочевого пузыря без прокалывания слизистой. Завязывать каждую из лигатур тотчас после наложения не рекомендуется. Целесообразно это сделать последовательно после наложения всех швов.

После наложения первого этажа швов мочевой пузырь наполняется двухпроцентным раствором борной кислоты, подкрашенным ме-тиленовой синью. Если подтекания жидкости не отмечается, то накладывается второй этаж таких же тонких кетгутовых швов. На рану влагалища накладывается непрерывный кетгутовый шов, который целесообразно провести перпендикулярно швам на пузыре.

При зашивании больших пузырно-влагалищных свищей, сопровождающихся значительными Рубцовыми изменениями самого влагалища, нередко не удается достаточно хорошо мобилизовать пузырь. В этих случаях возникает опасность рецидива свища из-за значительного натяжения краев его при наложении швов. В подобной ситуации можно использовать несколько приемов.

Один из них предложен Martius и состоит в дополнительном перекрытии швов на пузыре жировой клетчаткой, окружающей бульбо-кавернозные мышцы, и частично собственно мышцами.

Для этой цели по вершине большой половой губы (несколько ближе к внутреннему краю) проводят линейный разрез кожи и, растянув края раны, начиная сверху, высепаровывают жировую клетчатку, образуя лоскут длиной 5—6 см и шириной около 3 см, оставляя его для сохранения питания соединенным с ложем в нижнем заднем углу раны. На верхнюю часть лоскута накладывается кетгутовая лигатура или зажим.

Со стороны влагалищной раны корнцангом проделывают туннель, идущий под слизистой влагалища через основание малых половых губ в рану большой половой губы, и после захватывания лигатуры, наложенной ранее на вершину лоскута, последний протаскивается во влагалище. Двумя-тремя кетгутовыми швами указанный лоскут пришивается поверх швов, наложенных в области пузырно-влагалищного свища. Рана большой половой губы зашивается обычным способом.

Зашивание пузырно-влагалищного свища. в — удаление рубцовоизмененного края свищевого отверстия; г — наложение узловатых лигатур через фасцию и мышцы мочевого пузыря

В качестве дополнительных способов, создающих большую надежность основных швов, можно также использовать перекрытие зашитого свищевого отверстия непосредственно кусочком седалищно-губчатой или луковично-губчатой мышц (см. описание уретропластики) или клетчаткой, подтянутой из раны, образованной дополнительным разрезом по Шухардту (если последний производился).

Целесообразным является также предложение А. Г. Буйко, состоящее в прокладке между первым и вторым этажами швов на пузыре плоской пластинки из ткани плаценты, усиливающей процесс регенерации тканей.

Операция зашивания пузырно-шеечных свищей

Зашивание подобного рода свищей производится после тщательной и широкой отслойки области дна мочевого пузыря от шейки матки. Для этой цели шейка матки максимально низводится подтягиванием за двузубцы ко входу во влагалище и поперечным разрезом рассекаются передняя стенка влагалища и слизистая переднего свода.

Преимущественно острым путем отделяется (можно после отсепаровывания мочевого пузыря от влагалища) задняя поверхность мочевого пузыря от шейки матки с таким расчетом, чтобы полностью освободить свищевое отверстие на расстояние не менее 1—1,5 см по его периферии.

Свищевое отверстие зашивается так, как это было описано выше. Свищевой ход в стенке шейки матки может быть оставлен незашитым, так как в последующем произойдет спонтанная облитерация. При обширных дефектах на шейке обычно производят рассечение передней губы и после частичного иссечения краев закрывают свищевой ход.

Читайте также: