Операции при осложненных дуоденальных язвах. Особенности
Обновлено: 02.05.2024
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.
Сочетание прободения (перфорации, пенетрации) и кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки
Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. Распознавание такого источника кровотечения затруднено.
Представляют собой вторичные язвенные поражения желудка и ДПК. Симптоматические язвы, в отличие от язвенной болезни, патогенетически связаны с другим (основным) заболеванием или воздействием определенного этиологического фактора.
Различают следующие симптоматические язвы:
- "стрессовые";
- лекарственные;
- при эндокринных поражениях;
- язвы, развивающиеся при некоторых заболеваниях внутренних органов.
"Стрессовые" язвы могут возникать при:
- распространенных ожогах;
- тяжелых ранениях;
- черепно-мозговых травмах;
- шоке;
- сепсисе;
- инфаркте миокарда;
- критических состояниях больных с тяжелой легочной, сердечной и печеночной недостаточностью;
- после обширных операций, особенно нейрохирургических и связанных с трансплантацией органов.
В развитии стрессовых язв большую роль играют активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие данных гормонов приводит к повреждению защитного слизистого барьера, острой ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК, повышению тонуса блуждающего нерва, нарушениям гастродуоденальной моторики.
"Стрессовые" и лекарственные язвы локализуются преимущественно в желудке. Они зачастую бывают множественными, имеют поверхностный характер, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной зоны, заживают без образования рубца.
Этиология и патогенез
В основе язвенного кровотечения, в большинстве случаев, лежит местный язвенный некротический процесс. Развитию кровотечения способствует сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К).
Возникновение прободения часто связано с воздействием нервно-психических факторов, острых отрицательных эмоций, "стресса", на фоне нарастающего обострения язвенной болезни. Как первый симптом заболевания, прободение язвы выступает реже. Прободению благоприятствуют инфекции, резкое физическое напряжение, нарушения диеты, прием алкоголя или некоторых медикаментов (глюкокортикоиды); изредка - эндоскопические манипуляции.
Эпидемиология
Признак распространенности: Крайне редко
Соотношение полов(м/ж): 2
Массивные язвенные кровотечения в большинстве случаев встречаются у пациентов в возрасте после 40 лет (по некоторым данным - после 50 лет).
Существуют мнения об определенной роли сезонности язвенных кровотечений (весенне-осенние периоды).
Перфорации язв у мужчин регистрируются значительно чаще, чем у женщин. Также более часто прободения язв наблюдаются в молодом возрасте. Хронические язвы у людей среднего возраста реже дают прободение (в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа прободений в старших возрастных группах). У больных язвенной болезнью нередко прободение (особенно дуоденальной язвы) является первым проявлением заболевания (особенно после 60 лет).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
напряжение мышц живота, боль в животе, тахикардия, геметемезис, рвота кофейной гущей, вздутие живота, бледность, частый пульс.
Cимптомы, течение
"Стрессовые" и лекарственные гастродуоденальные язвы, а также язвы при заболеваниях внутренних органов часто протекают малосимптомно. В то же время они отличаются склонностью к осложнениям, в первую очередь к желудочно-кишечным кровотечениям и перфорациям, которые нередко оказываются первым симптомом заболевания.
1. Болевой синдром - чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без "предвестников" (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.
Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
- постепенное угасание воспалительного процесса;
- небольшая местная болезненность;
- лейкоцитоз;
- субфебрильная температура;
- легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой.
При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации.
3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
- внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
- небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).
Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость.
При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота "кофейной гущей".
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
- сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
- прогрессивное падение артериального давления;
- уменьшение количества циркулирующей крови;
- электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).
4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным.
В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения, исчезают).
При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.
Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения:
- наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
- кровавая рвота;
- слабый пульс и падение артериального давления;
- бледность кожи и слизистых;
- большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.
Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:
- ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
- боли в животе;
- прекращение рвоты с момента возникновения болей (чаще всего).
Операции при осложненных дуоденальных язвах. Особенности
Один из наиболее ответственных и сложных этапов резекции желудка — мобилизация проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки. Этот этап операции особенно сложен при язвах двенадцатиперстной кишки (как луковичных, так и постбульбарных), осложненных пенетрацией, стенозом, выраженным рубцово-спаечным процессом. Грозное осложнение — несостоятельность швов анастомоза и острый послеоперационный панкреатит, летальность при котором достигает 24,7%, а при развитии панкреонекроза — 63,6% (Г.И. Веронский и соавт.).
Развитие острого послеоперационного панкреатита связано с непосредственным травматическим воздействием в ходе оперативного вмешательства. С целью профилактики несостоятельности швов гастродуоденоанастомоза и предотвращения острого послеоперационного панкреатита при осложненной язве ДПК нами применяется щадящая техника мобилизации проксимального отдела ДПК с оставлением на головке поджелудочной железы мышечной оболочки медиальной стенки кишки, кратера язвы.
При обработке культи ДПК, подготовке ее к анастомозированию необходимо высвободить верхнегоризонтальную и нисходящую части кишки из спаек и периорганных сращений. Производится дополнительное рассечение и дотирование грубых рубцовых сращений, что делает кишку более мобильной, облегчает обработку культи и последующее формирование анастомоза.
Для улучшения мобилизации пилоробульбарного отдела желудок на 2—3 см проксимальнее привратника дважды прошивается аппаратом УО-40, пересекается между рядами механических швов. Проксимальная культя его укрывается салфеткой, фиксируемой двумя цапками. Дистальная часть по углам берется на два шва-держалки. Антральный отдел желудка мобилизуется до сращения задней стенки двенадцатиперстной кишки с поджелудочной железой. Короткие сосуды от правых желудочных артерий лигируются непосредственно у стенки двенадцатиперстной кишки.
Пальпаторно определяется нижний край язвы. На этом уровне боковые стенки двенадцатиперстной кишки берутся на две держалки. Проксимальнее швов-держалок на 3—5 мм рассекается серозно-мышечная оболочка передней и боковых стенок двенадцатиперстной кишки, при этом подслизистая основа оголяется на 7—10 мм. Видимые крупные сосуды прошиваются у верхнего края обнаженного подслизистого слоя.
Между подслизистым слоем и мышечной оболочкой задней стенки кишки проводится диссектор, бранши диссектора разводятся на ширину до 10 мм. При раскрытом диссекторе по его верхней бранше ножницами рассекается слизистая оболочка с подслизистым слоем. Дно язвы остается на головке поджелудочной железы и обрабатывается спиртовым раствором хлоргексидина.
При кровотечении из язвы аррозированный сосуд прошивается через ее дно двумя-тремя лигатурами. Так как края и дно язвы представлены плотной рубцовой тканью, это позволяет надежно остановить кровотечение.
Верхний край рассеченной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки берется на зажимы Аллисона, при потягивании за которые тупым и острым путем отсепаровывается слизистая оболочка от мышечной, которая вместе с язвенным кратером остается на головке поджелудочной железы. Обшиваются кровоточащие сосуды.
Дистальнее кратера язвы остается участок слизистой оболочки шириной 8—10 мм, а также мышечная оболочка на головке поджелудочной железы. Этого участка стенки двенадцатиперстной кишки бывает достаточно для надежного анастомозирования с культей желудка.
Сформированная культя желудка подводится к культе двенадцатиперстной кишки без натяжения. Накладывается первый ряд швов числом 4—6 на заднюю полуокружность анастомоза. При этом на желудке захватывается нижний край жома, на культе двенадцатиперстной кишки прошивается мышечная оболочка и подслизистая основа в основании отсепарованной слизистой оболочки.
Необходимо обратить внимание на наложение первого шва со стороны малой кривизны культи желудка: на культе желудка в шов берется нижний край жома передней и задней стенок, на культе двенадцатиперстной кишки шов проходит через рубцовые ткани на гепатодуоденальной связке и серозно-мышечную оболочку культи. Захватывание в шов Рубцовых тканей предупреждает прорезывание шва на культе двенадцатиперстной кишки.
Последующие этапы формирования гастродуоденоанастомоза не отличаются от описанных выше и видны на представленных рисунках.
Необходимо помнить, что способ операции при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки должен выбираться строго индивидуально в зависимости от локализации язвы, анатомотопографических особенностей двенадцатиперстной кишки, возникших вследствие пенетрации язвы, при осложнении язвы кровотечением — степени кровопотери, длительности постгеморрагического периода, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, опыта хирурга.
Принципами хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки в начале ее развития были устранение угрозы жизни больного и поддержание возможности осуществления пищеварительного процесса путем удаления патологически измененной части гастродуоденального комплекса с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта самыми простыми способами. Современная хирургическая гастроэнтерология пересмотрела оценочные критерии способов хирургического лечения и делает акценты на полноту восстановления функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на предотвращение послеоперационных синдромов, на сохранение трудоспособности и обеспечение высокого качества жизни больных.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Показания к дистальной резекции желудка при язвенной болезни. Абсолютные, относительные
В арсенал хирургических методов лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки входят как различные варианты резекционных методик, так и органосохраняющие и органомоделирующие операции. Резекция желудка — это общепризнанный вариант хирургической тактики при злокачественных новообразованиях, а также наиболее радикальный способ оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни.
В зависимости от локализации патологического процесса, его характера и осложнений определяется оптимальный объем оперативного вмешательства и удаляемый отдел резецируемого органа, а также способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.
В частности, выделяют проксимальные и дистальные резекции желудка, при этом объем резецируемой части органа варьирует от гастрэктомии и субтотальной резекции до «экономных» резекций, составляющих 1/2 и 1/3 органа.
Способы же восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка можно разделить на две основные группы в зависимости от исключения либо сохранения дуоденального пассажа пищи.
Современная желудочная хирургия находится в поиске путей улучшения функциональных результатов лечения. Разработаны приемы, позволяющие гарантированно сохранить функционирующий привратниковый «механизм», разработаны способы оперативной коррекции пилоробульбарного отдела путем замены органически или функционально несостоятельного привратника пило-русмоделирующими структурами.
На смену стандартной резекции 2/3 желудка, превращающей этот полифункциональный орган в «канал», соединяющий пищевод с кишкой, пришли новые функцию сохраняющие, или функцию восстанавливающие методики операций. Меняются принципы желудочной хирургии: от формирования дренирующих соустий к приемам, позволяющим сохранить или смоделировать привратниковый «механизм»; от радикального подавления кислотообразования к его коррекции до умеренного уровня, безопасного в плане развития рецидива язвенного процесса.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с язвенной болезнью во многом зависит от обоснования показаний к операции. В вопросе определения показаний руководствуются принципами, сформулированными ведущими специалистами в хирургии желудка (Е.Л. Березов, Ю.Е. Березов, А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, М.И. Кузин, Ю.М. Панцырев, B.C. Савельев, С.С. Юдин).
Показания к оперативному лечению язвенной болезни подразделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания: перфорация, органический стеноз привратника с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, профузное желудочное кровотечение.
Относительные показания: каллезные, длительно не рубцующиеся язвы, плохо поддающиеся консервативному лечению пенетрирующие язвы, рецидивы язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы, неоднократное кровотечение в анамнезе, безуспешность консервативного лечения.
Направляя больных с язвой желудка на оперативное лечение, мы пользуемся следующей схемой. При неосложненной язве желудка выполняется эндоскопическое исследование с обязательной множественной биопсией из краев и дна язвы. При наличии дисплазии II—III степени больным с язвенным анамнезом более трех лет предлагается оперативное лечение. В остальных случаях морфологического подтверждения доброкачественной природы язвы больным в условиях стационара проводится курс противоязвенной терапии с обязательным эндоскопическим контролем и повторными контрольными биопсиями слизистой оболочки желудка.
При сохранении язвенного дефекта, а тем более, если язва увеличивалась в размерах, больным рекомендуют операцию. Если язва уменьшалась, но полностью не эпителизировалась, следует продолжить консервативное лечение с эндоскопическим контролем и взятием биоптатов.
При частых рецидивах, возрасте 45—55 лет, явлениях атрофического гастрита больным настойчиво предлагают оперативное лечение.
Пациенты с язвенной болезнью желудка, как правило, находятся на дипспансерном наблюдении и не менее 1—2 раз в год проходят эндоскопическое исследование.
Показания к оперативному лечению осложненных язв двенадцатиперстной кишки не вызывают дискуссии среди врачей, чего нельзя сказать о неосложненных язвах.
В связи с широким внедрением органосохраняющих операций показания к хирургическому лечению были расширены. М.И. Кузиным был выдвинут тезис: «Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должно идти впереди ее осложнений».
По мнению B.C. Маята и соавт. показания к хирургическому лечению неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки должны быть достаточно хорошо аргументированы.
Операцию следует считать показанной больным:
а) с длительным язвенным анамнезом заболевания, частыми рецидивами, отчетливыми рентгеноэндоскопическими признаками язвы, безуспешностью консервативного лечения или при невыполнении по какой-либо причине этого лечения и потере трудоспособности больного;
б) с наличием язвенной ниши и профузного кровотечения в анамнезе;
в) с упорным язвенным симптомокомплексом после перенесенного ранее ушивания перфоративной язвы.
В своей практической работе при решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки мы придерживаемся следующей схемы. При обращении больного, прошедшего не менее 2—3 курсов стационарного лечения, с ремиссиями не более 4—6 месяцев, с утратой трудоспособности, при выраженном болевом синдроме и при положительной психологической мотивации пациента выполнялась операция.
При осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (пенетрация, стеноз), сопровождающемся нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, а также функциональной недостаточностью кардии или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с развитием рефлюкс-эзофагита больным предлагалось оперативное лечение.
Клиника факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Самара, Россия
Кафедра факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета, Самарская ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова
Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова
Кафедра и клиника факультетской хирургии, кафедра общей и клинической патологии Самарского государственного медицинского университета, Самарская ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова
Почему следует отказаться от операции простого ушивания язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией?
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(9): 42‑45
Цель исследования — определить место операции простого ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 170 больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки. В 1-ю группу вошли 40 больных, которым выполнили операцию простого ушивания перфорационного дефекта, во 2-ю — 130 больных, которым произведена пилоропластика по Джадду с иссечением краев язвенного дефекта. По характеру выпота в брюшной полости и распространенности перитонита на момент операции больные обеих групп были сопоставимы. Результаты. Летальность оказалась статистически значимо выше в группе простого ушивания язвенного дефекта. Вывод. От операции простого ушивания при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки следует отказаться.
В последнее десятилетие многие исследователи отмечают общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также увеличение количества осложненных форм язвенной болезни [1—4]. Все это происходит на фоне значительного сокращения плановых операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Следует отметить, что безусловно хорошие результаты демонстрируют гастроэнтерологи, занимающиеся консервативным ведением таких пациентов. Показано, что не менее 80—85% больных могут быть излечены медикаментозно. Но остается, по разным оценкам, около 10—15% больных, у которых в силу разных причин заболевание прогрессирует и развиваются осложнения, являющиеся абсолютными показаниями к операции. Так, по мнению J. Freston [5], у 42% больных пептической язвой наблюдается устойчивость к современным антисекреторным лекарственным препаратам. Количество же операций по поводу перфоративной язвы не имеет тенденции к снижению, а, по данным большинства авторов [1], даже увеличивается. Таким образом, мы можем констатировать, что лечение пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, несмотря на успехи консервативной терапии, по-прежнему является актуальной проблемой.
Наибольшее распространение при развитии перфорации язвы двенадцатиперстной кишки получила операция пилоропластики [6, 7]. Но и операция простого ушивания перфоративной язвы по частоте ее выполнения остается в числе лидеров. При этом хорошо известно, что простое ушивание перфоративной язвы нередко приводит к развитию стеноза в послеоперационном периоде и не влияет на патогенез язвообразования. Нередки ситуации, когда при ушивании перфорационного отверстия передней стенки остается незамеченной язва задней стенки двенадцатиперстной кишки. Кроме того, доказано, что само по себе сопоставление рубцово-измененных краев язвенного дефекта при простом ушивании может стать причиной несостоятельности швов [1, 8].
Таким образом, при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки вопрос выбора адекватного объема операции остается предметом дискуссии [1, 9, 10].
Цель исследования — определить место операции ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
Материал и методы
В исследование включены 204 пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, последовательно, без какой-либо выборки поступавшие в стационар. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1. Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу
За медицинской помощью в первые 24 ч от начала заболевания обратились 188 (92,2%) человек, позже 24 ч от начала заболевания —16 человек. У 149 (73%) пациентов язвенный анамнез отсутствовал и перфорация была первым проявлением язвенной болезни.
При поступлении всем больным делали общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, развернутый биохимический анализ крови, определяли группу крови и резус-фактор, а также выполняли обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости. Если не выявляли свободный газ под диафрагмой, то при обоснованном подозрении на перфорацию проводили эзофагогастродуоденоскопию, после чего вновь повторяли обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости. Предоперационная подготовка была стандартной и включала инфузионную терапию в объеме не менее 1 л кристаллоидных растворов и антибиотикотерапию. Все больные были оперированы. У всех пациентов перитонит был распространенным. По характеру выпота в брюшной полости пациенты распределились следующим образом: серозный — 95 (46,6%), серозно-фибринозный — 72 (35,3%), гнойно-фибринозный — 32 (15,7%), гнойный — 5 (2,4%).
Особенностью лечения больных, вошедших в данное исследование, был лишь характер выполненных оперативных вмешательств. В зависимости от вида оперативного вмешательства образованы группы пациентов.
Невозможность надежно ушить перфоративную язву, наличие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация в окружающие органы), операция по поводу язвенной болезни в анамнезе послужили показанием для выполнения первичной операции в объеме резекции 2/3 желудка у 34 больных. Из дальнейшего анализа эти пациенты были исключены.
Больные, которым выполнили операции простого ушивания перфорации или иссечения язвы с пилоропластикой, были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 40 пациентов, которым выполнено ушивание перфоративной дуоденальной язвы, при этом иссечения краев язвы не производили, 2-ю группу составили 130 больных, у которых выполнено иссечение перфоративной язвы с пилоропластикой по Джадду.
Результаты
Как и большинство авторов, мы отметили рост показателей летальности по мере увеличения сроков обращения за медицинской помощью. Так, среди 156 пациентов, обратившихся за медицинскою помощью в 1-е сутки, умерли 3 больных. Летальность составила 1,9%. А из 14 пациентов, обратившихся за медицинской помощью позже 24 ч от начала заболевания, умерли 4 человека. Летальность составила 29%.
Распределение больных анализируемых групп по времени поступления от момента перфорации и по характеру перитонита представлено в табл. 2 и 3. Таблица 3. Распределение больных по характеру выпота Таблица 2. Распределение больным по времени поступления от момента перфорации
Приведенные данные свидетельствуют о том, что анализируемые группы были сопоставимы.
Результаты сравнительного анализа этих операций представлены в табл. 4. Таблица 4. Непосредственные результаты лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки двумя видами операций
Характер выполненных оперативных вмешательств и их общие результаты представлены в табл. 5. Таблица 5. Общие результаты различных способов оперативного лечения больных
Основной задачей данного исследования был сравнительный анализ результатов операций простого ушивания перфоративной язвы и операции иссечения перфоративной язвы с пилоропластикой по Джадду. Эти операции нередко выполняют у больных в крайне тяжелом состоянии, и наиболее часто такие вмешательства осуществляют при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. При этом выбор хирурга в пользу операции простого ушивания перфоративной язвы обоснован именно желанием минимизировать объем оперативного вмешательства.
В случае перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в идеале хирург должен устранить источник перитонита, санировать брюшную полость и при возможности выполнить патогенетически обоснованную операцию. В некоторых клинических ситуациях многие хирурги признают выполнение радикального лечения невозможным из-за развития полиорганной недостаточности вследствие прогрессирования перитонита. При этом удаление язвы при операции по поводу перфорации у большинства больных технически не представляет особых трудностей, да и времени на эту процедуру затрачивается ненамного больше, чем на операцию простого ушивания перфорации.
Полученные результаты свидетельствуют, что по мере увеличения времени от момента перфорации простое ушивание перфоративной язвы приводит к ухудшению результатов лечения, между тем этого не происходит у больных, которым произведена операция иссечения язвы с пилоропластикой по Джадду. По нашему мнению, это связано прежде всего с тем, что при простом ушивании дефекта снижается надежность швов, наложенных на воспаленные и нередко рубцово-измененные края перфорационного отверстия, что создает условия для прогрессирования воспалительных изменений в окружающих язву тканях после простого ушивания ее краев. Наше специальное исследование обосновывает это положение [8].
Таким образом, как морфологические [8], так и клинические исследования показали, что операции простого ушивания перфорации язвы двенадцатиперстной кишки на современном этапе должны быть если не полностью исключены из арсенала хирурга, то значительно ограничены в применении. Мы полагаем, что независимо от времени, прошедшего от момента перфорации, общего состояния больного (наличие или отсутствие полиорганной недостаточности) края язвы следует обязательно иссекать для удаления измененных тканей и профилактики несостоятельности швов, налагаемых на ткань периульцерозного воспалительного инфильтрата. После иссечения краев язвы следует выполнить один из общепринятых способов пилоропластики.
Таким образом, оптимальным оперативным вмешательством при перфорации дуоденальной язвы как с морфологической, так и с клинической точки зрения следует признать операцию иссечения язвы с пилоропластикой.
Вывод
Операция простого ушивания должна быть исключена из арсенала хирурга. У больных с полиорганной недостаточностью операция иссечения язвы и пилоропластики не отягощает их общего состояния.
Институт гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, Душанбе
Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных стенозом
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5): 42‑46
Кадыров Д.М., Кодиров Ф.Д., Курбонов Д.М., Косимов Х.Ш. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных стенозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5):42‑46.
Kadyrov DM, Kodirov FD, Kurbonov DM, Kosimov KhSh. Surgical treatment of postbulbar stenotic ulcers. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(5):42‑46. (In Russ.).
Представлены результаты хирургического лечения 214 больных с постбульбарным дуоденостенозом. Пенетрация постбульбарной язвы в соседние органы обнаружена у 85,9% больных. При выборе метода хирургического лечения придерживаются тактики дифференцированного подхода, отдавая предпочтение селективной проксимальной ваготомии (СПВ) с дуоденопластикой и резекции желудка по Ру. Применены следующие варианты операций: СПВ с дуоденопластикой или дренирующими операциями (35,6%), резекция желудка «на выключение» (18,2%), резекция желудка с радикальным иссечением язвы (29,4%), селективная ваготомия c антрумектомией (6,5%), дуоденопластика без ваготомии (10,3%). Методом выбора при постбульбарных дуоденостенозах считают СПВ с дуоденопластикой, обеспечивающей в отдаленные сроки лучшее восстановление качества жизни пациентов.
Введение
Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) в диагностическом и тактико-техническом плане относятся к «трудным» дуоденальным язвам. По данным литературы, они встречаются в 0,9-25% общего числа наблюдений язвенной болезни ДПК [1, 3, 7, 10, 12, 15].
По клиническому течению постбульбарные язвы отличаются от язв двенадцатиперстной кишки обычной локализации «агрессивностью», более высокими показателями кислотопродукции в желудке, резистентностью к противоязвенной терапии, высокой частотой развития осложнений, особенно пенетрации язвы в соседние органы, и острым кровотечением. Пенетрация постбульбарных язв, по материалам литературы, составляет от 25,3 до 90% и создает значительные технические трудности при выполнении оперативных вмешательств [7, 9, 10].
Частота стенозирования ДПК при постбульбарных язвах колеблется от 45,l до 65,5% [7, 10, 15].
При хирургическом лечении постбульбарных язв и стенозов многие хирурги отдают предпочтение резекции желудка, в том числе «на выключение» язвы. Результаты этой операции нельзя считать удовлетворительными вследствие высокой летальности и значительного числа осложнений. Основной причиной смерти является несостоятельность швов дуоденальной культи, которая чаще всего наблюдается у больных, оперированных по поводу так называемых трудных язв [9, 12].
Ряд хирургов при постбульбарных стенозах альтернативой резекции желудка считают селективную проксимальную ваготомию (СПВ) с дуоденопластикой, которая сохраняет анатомическую и функциональную целостность пилорического сфинктера [5, 13, 16].
Время показало, что резекция желудка при постбульбарных стенозах не может оставаться альтернативой в арсенале способов оперативных вмешательств из-за высокой частоты послеоперационных осложнений и летальности. Однако нельзя категорически высказываться против резекции желудка, в том числе «на выключение» язвы, как метода хирургического лечения осложненных дуоденальных язв, так как хирургическая ситуация порой диктует свои условия.
Материал и методы
Наши выводы основаны на данных многолетних наблюдений за 214 больными, которым в плановом порядке были выполнены различные оперативные вмешательства по поводу постбульбарных дуоденостенозов. Среди них мужчин было 169 (78,9%), женщин - 45 (21,1%), их соотношение составляет 3,8:1. Возраст больных варьирует от 16 до 66 лет.
В фазе обострения язвенной болезни поступили 182 (85,1%) больных. Рубцовый стеноз диагностирован у 85 (39,7%), рубцово-язвенный - у 129 (60,3%) больных. Пенетрация язвы в соседние органы или образования имелась у 184 (85,9%) больных, в том числе с периульцерозным воспалительным инфильтратом у 85 (68,5%).
Дуоденостеноз в стадии компенсации диагностирован у 24 (11,2%) больных, в стадии субкомпенсации - у 75 (35,1%), декомпенсации - у 115 (59,7%) больных.
С целью диагностики постбульбарных стенозов нами применялись все методы, используемые для диагностики язвенной болезни ДПК. Рентгенологически порой трудно установить локализацию стеноза из-за выраженного нарушения эвакуаторной функции желудка. Рентгенологически диагноз постбульбарного стеноза установлен лишь у трети (33,8%) больных. При гастродуоденоскопии из-за анатомических нарушений в пилородуоденальной зоне нередко наблюдается гипердиагностика постбульбарного стеноза, поэтому основным способом точной диагностики локализации постбульбарных стенозов остается интраоперационная ревизия после мобилизации ДПК по Кохеру.
Результаты и обсуждение
При выполнении операции важное значение имеет правильная тактика хирурга у каждого конкретного больного с постбульбарным стенозом ДПК. Характер хирургических вмешательств при постбульбарных дуоденостенозах представлен в таблице.
Не оправдано стремление обязательно произвести радикальную операцию с удалением язвы, которую рекомендуют ряд хирургов [2, 5, 6, 8]. Такая тактика приводит к возникновению непоправимых интраоперационных и послеоперационных осложнений: повреждению элементов гепатодуоденальной связки, послеоперационному панкреатиту, несостоятельности швов культи ДПК и др. Во избежание этих осложнений необходимо в каждом конкретном наблюдении, учитывая характер и распространенность патологического процесса, избрать индивидуальную тактику и произвести адекватное оперативное вмешательство.
Радикальное удаление стенозирующей язвы показано лишь при отсутствии периульцерозного воспаления и пенетрации, т.е. при рубцовом стенозе. Однако такая радикализация не всегда оправдана, так как связана с риском повреждения гепатикохоледоха, поджелудочной железы, вскрытия просвета ДПК. Нередко при этом искусственно создается «трудная» дуоденальная культя, обработка которой производится в условиях дефицита ткани кишки. Последний всегда имеет место и наиболее выражен при пенетрирующих дуоденальных язвах.
Резекция желудка с радикальным иссечением язвы применена в 63 (29,4%) наблюдениях, в том числе в 6 в сочетании с селективной ваготомией. В 39 наблюдениях она завершена формированием гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру, в 23 - по Ру, в 1 - по Бальфуру. Однако, если при этом имелась реальная опасность повреждения элементов гепатодуоденальной связки или образования «трудной» дуоденальной культи в силу обширного рубцово-спаечного процесса или периульцерозного воспалительного инфильтрата, мы отказывались от такого вмешательства в пользу резекции желудка «на выключение» или СПВ с дренирующими или дуоденопластическими операциями.
Ретроспективный анализ показал, что при резекции желудка с радикальным иссечением язвы технические трудности выделения и ушивания культи ДПК наблюдались почти у каждого второго (32) больного. В 17 (24,6%) наблюдениях отмечалось прорезывание швов и вскрытие просвета кишки, что вынуждало прибегнуть к «открытой» обработке культи ДПК. В раннем послеоперационном периоде несостоятельность швов дуоденальной культи наблюдалась у 3 (4,3%) больных, которым было выполнено радикальное иссечение постбульбарной язвы.
При стенозирующих пенетрирующих в соседние органы постбульбарных язвах с периульцерозным воспалительным инфильтратом в 39 (18,2%) наблюдениях была применена резекция желудка «на выключение» язвы, из них в 8 в сочетании с селективной ваготомией. Гастроеюноанастомоз по Ру применен в 14 из них, по Гофмейстеру-Финстереру - в 25 наблюдениях.
При выполнении резекции желудка «на выключение» язвы некоторые авторы отдают предпочтение подпривратниковому варианту [11], который, на наш взгляд, менее надежен, создает технические трудности при ушивании культи ДПК, так как формировать ее приходится в условиях дефицита и воспалительных изменений тканей. Последние всегда имеют место и более выражены при пенетрирующих язвах ДПК.
При выполнении надпривратникового варианта резекции желудка для выключения язвы мы, как и другие авторы, выделяем ряд обязательных этапов операции. Среди них важнейшими являются демукозация, сохранение хорошего питания оставшейся части преддверия, тщательный гемостаз при формировании серозно-мышечной манжетки, соблюдение асептики.
Всем этим требованиям в большей мере отвечает усовершенствованный Г.П. Рычаговым [14] способ укрытия дуоденальной культи при резекции желудка для выключения язвы по Вильмансу-Кекало.
Решение о выполнении резекции «на выключение» следует принимать заблаговременно, так как мобилизация антрального отдела с перевязкой сосудов может привести в последующем к некрозу культи.
Суть метода заключается в том, что отступя на 4 см выше привратника и от правой желудочной и желудочно-сальниковой артерии еще на 2 см кверху циркулярно рассекаем серозно-мышечный слой стенки преддверия и отпрепарируем его от слизистой. Сосуды, идущие в подслизистом слое, захватываем изогнутыми по оси зажимами «москит», пересекаем и лигируем. Такой способ обработки сосудов обеспечивает идеальный гемостаз, сухое операционное поле и минимальную травму серозно-мышечной манжетки. Мобилизацию слизистой продолжаем ниже привратника на 0,5-1 см и на этом уровне уже на слизистую ДПК накладываем аппарат УО-40, прошиваем скрепочным швом и выше линии прошивания слизистую пересекаем. Серозно-мышечную манжетку, образовавшуюся в результате демукозации преддверия, ушиваем двухрядным швом. Первым рядом швов подшиваем переднюю губу манжетки к мышце привратника, вторым фиксируем заднюю губу к передней.
В раннем послеоперационном периоде несостоятельности швов дуоденальной культи не наблюдалось ни разу.
В отдаленные сроки после резекции желудка «на выключение» пептическая язва соустья наблюдалась у 1 (2,1%) больного. Она была обусловлена сохраненной непрерывной кислотопродукцией в желудке вследствие экономной резекции желудка без ваготомии. По этой же причине возник рецидив язвенной болезни у 1 (1,4%) больного после резекции желудка с радикальным иссечением язвы.
Селективная ваготомия с антрумэктомией применена в 14 (1,3%) наблюдениях. При этом 8 больным выполнена резекция желудка «на выключение» язвы, 6 - с радикальным удалением язвы. Показанием к выполнению ваготомии в сочетании с экономной резекцией считаем чрезмерно высокие показатели кислотопродукции в гуморальную фазу желудочной секреции.
Отдельно следует рассматривать вопрос о применении органосохраняющих операций при постбульбарных стенозах.
Альтернативой резекции желудка при постбульбарных стенозирующих и пенетрирующих язвах является СПВ с дуоденопластикой. Однако выбор такого варианта операции имеет особенности. При этом необходимо учитывать следующие факторы: уровень кислотопродукции в гуморальную фазу желудочной секреции, степень сохранности резервных возможностей моторно-эвакуаторной функции желудка, наличие и выраженность периульцерозного воспалительного процесса в зоне стеноза и хроническое нарушение дуоденальной проходимости.
Ваготомия выполнялась при вагусном и смешанном типе желудочной секреции. При смешанном типе желудочной секреции, если уровень кислотопродукции в гуморальную фазу превышал 35 мекв/ч, отдавали предпочтение экономной резекции (антрумэктомии) в сочетании с селективной ваготомией.
Поскольку более 2 /3 больных имели декомпенсированный стеноз, вопрос о применении СПВ в сочетании с дуоденопластикой или другим видом дренирующей операции решался на основании изучения резервных возможностей моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка. Для определения последней нами разработаны критерии, получаемые с помощью рентгенопланиметрии на фоне стимуляции МЭФ желудка церукалом (10 мг внутривенно).
В зависимости от степени сохранности резервных возможностей МЭФ желудка при декомпенсированном стенозе мы выделяем три уровня: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные. Эти критерии позволяют прогнозировать риск развития постваготомического гастростаза (ПВГ) и определить возможность применения ваготомии у больных с декомпенсированным дуоденостенозом. Как показала наша практика, при хороших резервных возможностях МЭФ желудка риск развития ПВГ минимален, при удовлетворительных - не исключено развитие гастростаза I-II степени, хорошо поддающегося консервативному лечению. При неудовлетворительных резервных возможностях МЭФ желудка имеется риск развития ПВГ III степени или гастроплегии.
Исходя из этого, СПВ с дуоденопластикой или дренирующими операциями в случае декомпенсированного дуоденостеноза применяли только при хороших и удовлетворительных резервных возможностях МЭФ желудка. При неудовлетворительных резервных возможностях МЭФ желудка отдавали предпочтение резекции желудка с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру.
Наличие нарушения МЭФ ДПК является препятствием для применения ваготомии с дуоденопластикой, так как значительно ухудшает результаты операции. Его необходимо диагностировать до операции с помощью рентгенологического исследования ДПК или заподозрить на основании косвенных признаков (дуоденогастральный рефлюкс высокой степени). При невозможности рентгенологической диагностики дуоденостаза существуют интраоперационные признаки хронического нарушения дуоденальной проходимости: расширение просвета нисходящей и особенно нижнегоризонтальной ветвей ДПК более 3,5 см, видимое преобладание диаметра ДПК над диаметром начального отдела тощей кишки, изменение тонуса ДПК, уменьшение диаметра ДПК в ответ на механическое раздражение более чем на 1 /2 или менее чем на 1 /3 первоначальной величины [12].
Ряд хирургов при выполнении дуоденопластики производят иссечение измененного рубцами участка кишки вместе с язвой [4, 5, 13]. При выполнении плановых операций больным с дуоденостенозом, на наш взгляд, такая тактика приводит к возникновению непоправимых осложнений. Попытка иссечения язвы при дуоденопластике значительно усложняет операцию и лишает ее одного из важнейших качеств - безопасности.
СПВ с дуоденопластикой (69 больных) или поперечным гастродуоденоанастомозом (7) при компенсированном постбульбарном дуоденостенозе применена в 10 наблюдениях, при субкомпенсированном - в 44, декомпенсированном - в 22 наблюдениях.
Интраоперационных осложнений, связанных с выполнением ваготомии и дренирующих желудок операций, мы не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде развитие ПВГ у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом является обычным из-за исходного нарушения МЭФ желудка. Явления ПВГ легко поддаются консервативному лечению и ликвидируются в течение 2-3 нед.
Постваготомический гастростаз III степени наблюдался у 3 (4%) больных: после дуоденопластики - у 1, после формирования поперечного гастродуоденоанастомоза - у 2. Эти явления ликвидированы консервативными мероприятиями.
В отдаленные сроки результаты органосохраняющих операций с ваготомией были наиболее благоприятными. Рецидив язвенной болезни наблюдался лишь у 2 (2,6%) больных. Демпинг-синдром легкой степени отмечен у одного больного после поперечной гастродуоденостомии. У одной больной после СПВ с дуоденопластикой имел место щелочной рефлюкс-гастрит вследствие некорригированного хронического нарушения дуоденальной проходимости функционального генеза.
Больным с высоким операционно-анестезиологическим риском вследствие сопутствующих заболеваний или тяжести алиментарно-дистрофических нарушений при крайне выраженной стадии стеноза, а также детям в возрасте до 16 лет при неудовлетворительных резервных возможностях МЭФ желудка стремились выполнять органосохраняющие операции без ваготомии, т.е. восстанавливали проходимость ДПК путем изолированной дуоденопластики, которая применена в 22 (10,3%) наблюдениях. Результаты этих операций у всех больных были благоприятными. В отдаленном периоде МЭФ и размеры желудка полностью восстановились, кислотопродуцирующая функция желудка по сравнению с дооперационными показателями снизилась на 30-40% за счет ликвидации гастростаза и восстановления антродуоденального механизма «кислотного тормоза». Превентивное применение антисекреторных препаратов снижает риск рецидива язвы у данной категории больных.
Как критерий эффективности методов хирургического лечения постбульбарных язв, осложненных дуоденостенозом, в отдаленные сроки после операции использовали результаты изучения качества жизни пациентов. При этом руководствовались рекомендациями Европейской ассоциации гастроэнтерологов, модифицированной Н.Н. Крыловым [6].
Максимальное число баллов, а значит более высокое качество жизни, было отмечено после СПВ с дуоденопластикой (129,3) и после СПВ с дренирующими желудок операциями (128,4). Далее по степени восстановления качества жизни пациентов стоит резекция желудка по Py (126,1). Эти показатели достоверно не отличались от таковых у здоровых лиц (130,1). Достоверно худшие результаты получены после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру (112,7). Таким образом, органосохраняющие операции и резекции желудка более адекватно восстанавливают утраченное за время заболевания качество жизни пациентов. Измерение уровня качества жизни является важным критерием для оценки эффективности методов хирургического лечения больных язвенной болезнью.
Таким образом, постбульбарные дуоденостенозы относятся к категории «трудных» дуоденальных язв в тактико-техническом плане. Хирургическое лечение этой категории больных должно быть индивидуализированным. Операцией выбора при постбульбарных дуоденостенозах является селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой. Расширение показаний к такой операции во многих наблюдениях позволяет избежать проблемы «трудной» дуоденальной культи. Однако в зависимости от конкретной клинической ситуации оправдано применение как резекции желудка «на выключение», так и с радикальным иссечением язвы. Однако при восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта целесообразно отдавать предпочтение гастроеюноанастомозу по Ру. У больных с высоким операционно-анестезиологическим риском или в случае если резекция желудка нежелательна по другим соображениям, возможно применение дуоденопластики или дренирующей операции без ваготомии.
Читайте также: