Венозный синус. Формирование сердца эмбриона
Обновлено: 17.04.2024
Сердечно-сосудистая система эмбриона. Развитие сердца эмбриона
Эмбрион млекопитающего, не имея желтка, который он мог бы использовать в качестве пищи, нуждается в быстром установлении связи с кровообращением матери. Это обусловливает раннее развитие сосудистой системы эмбриона, так как материнская система кровообращения остается в пределах стенки матки, а кровеносная система эмбриона должна врасти в нее. До того как это произойдет, эмбрион абсорбирует пищевые вещества из матки. Однако их количество способно обеспечить рост эмбриона только на очень ранних стадиях, когда его объем крайне незначителен.
Сердце эмбриона человека начинает формироваться в течение третьей недели развития из парных зачатков, расположенных вентро-латерально под передней кишкой. Тот факт, что сердце, являясь у взрослого срединной непарной структурой, возникает из парных зачатков, лежащих вначале совершенно отдельно по обеим сторонам от средней линии, объясняется тем, что тело эмбриона вначале открыто с вентральной стороны и расположено на поверхности желточного мешка.
Вначале сердце является двуслойным как в правой половине, так и в левой. Внутренний слой называется эндокардом, так как он предназначен для формирования внутренней выстилки сердца. Наружный слой назван эпимиокардом, так как он дает начало мышечному слою стенки сердца и его эпикардиальной оболочке.
Эндокард вначале образуется в виде группы пучков и тяжей мезенхимных клеток, расположенных между висцеральной мезодермой и энтодермой. Эти клетки начинают собираться в два главных пучка, лежащих по обеим сторонам от кишки. Вскоре после образования пучков в них появляется просвет и они приобретают название эндокардиалъных трубок. Эндокардиальные трубки распространяются за пределы области сердца в виде ветвящихся пучков, из которых в дальнейшем образуются с головной стороны первичные аорты, а с каудальной — вены, входящие в сердце. Висцеральная мезодерма в том месте, где она окружает с боков эндокардиальные трубки, начинает вскоре заметно утолщаться, составляя эпимиокардиальный слой сердца.
Между тем продолжается обособление тела эмбриона вместе с сопутствующим увеличением и закрытием передней кишки на уровне сердца. В результате парные эндокардиальные трубки сближаются. Наконец, они достигают друг друга и срастаются, образуя единую трубку, расположенную по средней линии. Благодаря этому же процессу эпимиокардиалъные листки загибаются к середине, полностью окружая эндокард. Вентрально от сердца мезодермальные листки противоположных сторон тела сближаются друг с другом таким образом, что первоначально парные — правая и левая — камеры целома объединяются, образуя срединную перикардиальную полость. Дорзально правый и левый эпимиокардиалъные листки становятся смежными, но не срастаются сразу же, как это происходит вентрально от сердца. В течение некоторого времени они сохраняются в виде двуслойной поддерживающей оболочки, названной дорзальным мезокардием. Таким образом, сердце образуется в виде почти прямой двуслойной трубки, расположенной по средней линии в передней части целома.
Дорзальный мезокардии вскоре исчезает, за исключением своего каудального конца, и трубчатое сердце располагается в перикардиальной полости, прикрепленное только с головной стороны, где вентральные ветви аорты отходят в ткань под передней кишкой, и с каудальной, где в сердце входят большие вены. Будучи не прикрепленными в своей средней части, сердце может свободно изменять свою форму и положение и так как оно растет значительно быстрее в длину, чем перикардиальная часть целома, в котором оно расположено, первоначально прямая сердечная трубка вскоре заметно изгибается.
При удлинении и изгибании сердечной трубки она впервые разделяется на отделы. Называя их в порядке прохождения крови, различают венозный синус (sinus venosus), предсердие (atrium), желудочек (ventriculus) и артериальный ствол (truncus arteriosus).
Венозный синус. Формирование сердца эмбриона
Синус сердца эмбриона. Изменения в области синуса плода
В том месте, где венозные клапаны, препятствующие обратному току крови в отверстие синуса, сливаются друг с другом, они продолжаются по краниодорзальной стенке предсердия в виде складки, которая называется septum spurium. В течение третьего месяца развития левый венозный клапан быстро регрессирует, а его остатки сливаются с основанием septum secundum. За это время правый венозный клапан разрастается и вместе с septum spurium образует неполную перегородку, глубоко внедряющуюся в правое предсердие. Одновременно с этим венозный синус все больше включается в дорзальную часть правого предсердия. В результате три основных канала, которые прежде впадали в синус, теперь открываются в правое предсердие независимо друг от друга.
Таким образом, здесь оказываются расположенными верхняя полая вена, нижняя полая вена и прежняя левая общая кардинальная вена, которая превращается в коронарный синус. Все они впадают в правое предсердие, немного левее складки, образованной septum spurium и правым венозным клапаном.
В процессе развития наблюдается быстрое разрушение этого комплекса. Верхняя часть (собственно septum spurium) исчезает почти целиком, верхняя полая вена остается, -но она не имеет никаких клапанов, которые защищали бы ее вход в правое предсердие. Нижняя часть комплекса (которая образована в основном правым венозным клапаном) сильно редуцируется, но часть ее сохраняется в виде евстахиева клапана нижней полой вены, а более каудально расположенная часть существует в качестве тебезиева клапана коронарного синуса.
Процесс резорбции, в результате которого клапаны уменьшаются до своих дефинитивных размеров, очень характерен. Он начинается с образования многочисленных маленьких отверстий, которые постепенно увеличиваются в размере и объединяются друг с другом. В результате первоначально свободные краевые части клапана разрушаются.
Таким же образом происходит и уменьшение размеров евстахиева и тебезиева клапанов, так как вдоль краев этих клапанов довольно часто можно видеть небольшие отверстия. Изредка, когда процесс резорбции, приводящий к формированию этих клапанов, заканчивается, можно обнаружить напоминающие кружево остатки первичной перегородки, простирающиеся от краев евстахиева и тебезиева клапанов вдоль крыши правого предсердия, следуя линии происхождения septum spurium.
В нормальном дефинитивном сердце остается только мышечная складка, которая примыкает к отверстию верхней полой вены и известна под названием crista terminalis. Эту складку обычно принимают за редуцированную septum spurium. Современные исследования показывают, что мышечная складка возникает вторично вдоль основания исчезающей septum spurium.
С наружной стороны в дефинитивном сердце сохраняется незначительное углубление, расположенное правее входных отверстий верхней и нижней полых вен. Ее расположение на наружной стороне предсердия соответствует расположению на внутренней стороне эмбрионального комплекса septum spurium — правый венозный клапан. Таким образом, складка crista terminalis обозначает в дефинитивном сердце первоначальную правую границу венозного синуса.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Венозный синус — это тонкостенная камера, образованная слиянием больших вен, входящих в сердце. Так как срастание зачатков сердца начинается с их краниальных концов и продолжается в каудальную сторону, венозный синус образуется последним и проявляет поэтому лишь слабую дифференциацию.
Из венозного синуса кровь проходит в предсердие. Для предохранения от обратного тока жидкости через щелевидное отверстие между этими двумя полостями в нем имеются хорошо развитые клапаны, называемые венозными клапанами (valvulae venosae). Вскоре после своего образования область предсердия испытывает значительное поперечное расширение и изгибается в мешковидные правую и левую полости. Хотя начало изоляции этих двух полостей друг от друга ясно видно уже на пятой неделе благодаря наличию межпредсердной перегородки, последняя в это время еще не сплошная и предсердные полости сообщаются друг с другом снизу через отверстие, называемое первичным межпредсердным отверстием или, короче, ostium I.
После предсердия кровь проходит в желудочек через суженный участок, называемый атриовентрикулярным каналом. Этот канал, вначале единственный, у пяти-шестинедельных эмбрионов, подобно предсердию, разделяется на правый и левый каналы. Разделение производится так называемыми эндокардиальными подушками атриовентрикулярного канала. Эти подушки, расположенные одна — дорзально, а другая — вентрально в стенках канала, выпячиваются в его просвет до встречи и срастания друг с другом, перегораживая таким образом общий первичный канал на правый и левый каналы.
Желудочек формируется из наиболее сильно изогнутой части сердечной трубки. Признаки предстоящего разделения сердца на правую и левую половину также появляются довольно рано. Межжелудочковая перегородка появляется в виде хорошо заметного срединного гребешка, растущего от верхушки желудочковой петли по направлению к атриовентрикулярному каналу. Обе части желудочка сообщаются над этой перегородкой.
В связи с тем что желудочек выполняет функцию насоса, его стенка сильно утолщается. Из основной части стенки в просвет выступают неправильно ветвящиеся пучки развивающейся мышечной ткани. Эти trabeculae corneae уже напоминают мышечные пучки, которые столь характерно выпячиваются в полости желудочков в дефинитивном сердце.
Из желудочка кровь проходит в артериальный ствол и отсюда через вентральные корни аорты уходит из сердца. Помимо заметного утолщения стенок, артериальный ствол мало отличается от своего первоначального вида в качестве передней части первичной сердечной трубки. Его диаметр остается небольшим, а продольное его разделение, происходящее позднее, едва намечается в виде неправильной формы просвета, заметной на поперечных срезах. Основываясь на изменениях, происходящих в различных отделах сердца, не следует думать, что оно уже теряет свой примитивный характер функционирования.
Сердечная трубка становится изогнутой и обнаруживает местные расширения и сужения, которым мы можем присвоить специальные названия лишь потому, что нам заранее известна их будущая судьба. Многие внутренние признаки указывают на разделение сердечной трубки на правую и левую половины. Но кровь на этой стадии развития входит в сердце сзади через венозный синус, собирается в предсердии и проходит в желудочек, откуда она выталкивается через артериальный ствол в виде общего потока точно так же, как и у более ранних эмбрионов, у которых сердце находится еще в виде относительно прямой трубки.
Разделение сердца на четыре полости, характерное для взрослых, осуществляется в ходе развития позднее и будет рассмотрено в наших статьях. На этой стадии развития оно лишь намечается.
Возможности пренатальной диагностики врожденных пороков сердца с использованием ультразвукового сканера Medison SonoAce-8000 Ex
Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5" высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
Введение
Общий предсердно-желудочковый канал является пороком, при котором сочетаются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок с расщеплением атриовентрикулярных клапанов [1]. Частота порока составляет 3-7% среди всех пороков сердца у новорожденных. Удельный вес аномалии у плодов, конечно, выше. В группе пациентов высокого риска доля порока достигает 11% [2]. Порок часто (до 60%) сочетается с анеуплоидиями, среди которых наиболее частой является трисомия 21 и другими синдромами (до 50%), преимущественно синдромом гетеротаксии [3]. Различают полную и неполную форму порока. При неполной форме порока атриовентрикулярные клапаны разделены. Существует коммуникация между предсердиями или между левым желудочком и правым предсердием. При этом правый клапан чаще интактен, а левый расщеплен на три створки с образованием щели между передней и задней створками. При полной форме порока первичные дефекты перегородок сочетаются с расщеплением створок клапанов и образуют общий атриовентрикулярный канал с единым пятистворчатым клапаном [1].
Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный в связи с частыми сочетанными пороками и хромосомными аномалиями. Этими обстоятельствами определяется акушерская тактика. Недостаточность клапана является плохим прогностическим признаком. При изолированной форме порока и своевременной, квалифицированной хирургической помощи благоприятные исходы возможны более чем в 80% случаев [1].
Наиболее частые сочетанные аномалии - это синдром Di George, другие аномалии дуги аорты, внутрисердечные аномалии (дефект межжелудочковой перегородки), обструктивное поражение выходящего тракта левого желудочка, аберрантные или изолированные левая или правая подключичная артерии, общий артериальный ствол, синдром CHARGE [6].
Большинство новорожденных погибают в ранний неонатальныи период. Если ребенок остается в живых, то возможна хирургическая коррекция порока.
Акушерская тактика зависит от наличия других пороков и хромосомных аномалий. Рекомендуется прерывание беременности до периода жизнеспособности плода. В более позднем сроке оценивается состояние плода, степень сердечной недостаточности. В случае удовлетворительного состояния плода - родоразрешение в центре с возможной кардиохирургической помощью [4].
Приводим описание наблюдений пренатальнои диагностики общего предсердно-желудочкового канала и перерыве дуги аорты.
Материалы и методы
Пациентка А., 27 лет, паритет 2/1, поступила в роддом для пренатальнои диагностики в связи с выявленным ультразвуковым маркером хромосомных аномалий (увеличение ТВП до 5,6 мм) (рис. 1). Срок беременности составил 13 нед 6 дней. Выполнена трансабдоминальная хорионбиопсия, диагностирована трисомия 21. Повторно пациентка поступила через 4,5 нед (срок беременности 18 нед 4 дня) для прерывания беременности по медицинским показаниям.
Пациентка В., 39 лет, паритет 4/2, поступила в родильный дом для прерывания беременности по медицинским показаниям. В связи с возрастом пациентки и величиной воротникового пространства у плода 3,5 мм (ультразвуковое исследование выполнено в 13 нед) в 16 нед беременности был выполнен амниоцентез и диагностирован синдром Дауна. При поступлении в стационар срок беременности составил 21 нед 4 дня.
Ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате SonoAce-8000 Ex (компании Medison) с применением абдоминального конвексного датчика 3-7 МГц и внутриполостного конвексного датчика 4-9 МГц.
Результаты
По данным аутопсии диагноз общего предсердно-желудочкового канала полностью подтвержден (верифицирована полная форма порока).
Во втором наблюдении при исследовании дуги аорты оказалось, что визуализировать дугу на всем протяжении невозможно (рис. 8). Определялись восходящая аорта и отходящие от нее плечеголовной ствол и левая сонная артерия. Затем изображение дуги аорты отсутствовало и, далее, определялась дистальная часть дуги, левая подключичная артерия и нисходящая аорта (рис. 9).
Рис. 1. Увеличенное воротниковое пространство. Сагиттальная плоскость.
Горизонтальный ход левой безымянной вены у плода
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Нормальная анатомия венозной системы человека имеет достаточно широкую вариабельность. У взрослых описаны варианты расположения различных вен, удвоение крупных вен или их атипичный ход [1]. Подобные анатомические варианты, как правило, не сопровождаются нарушением функции или какой-либо клинической симптоматикой и являются случайными находками прижизненного, а чаще посмертного исследования.
Исследование венозной системы плода затруднено в связи с его небольшими размерами и ограничениями ультразвукового метода визуализации. Как правило, при ультразвуковом исследовании во II триместре беременности оценка венозной системы у плода ограничивается визуализацией нескольких стандартных сечений: среза через три сосуда с оценкой верхней полой вены, поперечного среза живота на уровне интраабдоминального отдела пупочной вены и сагиттального сечения туловища с визуализацией венозного протока верхней и нижней полых вен, впадающих в правое предсердие. В связи с этим в литературе описания нормальной вариабельности венозной системы плода носят ограниченный характер. Наиболее известными нормальными анатомическими вариантами венозной системы у плода являются: добавочная верхняя полая вена (слева), наличие повышенной извитости пупочной вены или персистирующей правой пупочной вены. Следует уточнить, что агенезия венозного протока с различными вариантами дренажа пупочной вены не относится к нормальным анатомическим вариантам, так как это состояние является патологическим и часто сопровождается развитием у плода сердечной недостаточности.
Мы приводим клиническое наблюдение редкого анатомического варианта расположения левой безымянной вены с ее горизонтальным ходом.
Материал и методы
Пациентка В., обратилась для проведения скринингового ультразвукового исследования при сроке беременности 21-22 нед. Настоящая беременность первая, соматический анамнез и наследственность не отягощены. Исследование выполнялось на аппарате Accuvix-XQ (Медисон, Южная Корея) с использованием конвексного датчика C 3-7IM/50/77 и объемного датчика 3D 3-5EK/40/69.
При фетометрии размеры плода соответствовали сроку беременности; при оценке анатомии плода врожденные пороки развития и ультразвуковые маркеры хромосомной патологии не выявлены. При осмотре сердца плода в стандартных сечениях отмечались нормальное строение сердца и типичное расположение магистральных сосудов. Однако при сканировании в поперечном сечении несколько выше среза через три сосуда обращал на себя внимание сосуд, имеющий несколько дугообразную форму и располагающийся в передней трети грудной клетки. При исследовании сосуда в режиме ЦДК отмечалось направление тока крови слева направо, ход сосуда был прослежен до его впадения в верхнюю полую вену. Учитывая отсутствие каких-либо изменений строения камер сердца и магистральных сосудов, решено продолжить беременность и проводить оценку анатомии сердечно-сосудистой системы в динамике.
Повторный осмотр сердца плода проведен в 32 недели беременности. При оценке сердца и магистральных сосудов в стандартных сечениях сохранялась типичная ультразвуковая картина (рис. 1).
Рис. 1. Поперечное сечение грудной клетки плода на уровне среза через три сосуда.
Выше среза через три сосуда в передней трети грудной клетки визуализировался сосуд, размеры которого были сопоставимы с размерами верхней полой вены (рис. 2).
Рис. 2. Поперечное сечение грудной клетки плода выше уровня трех сосудов. Обращает на себя внимание крупный сосуд, располагающийся в передней трети грудной клетки.
При исследовании в режиме ЦДК сохранялось направление тока крови слева направо (рис. 3), при исследовании в режиме импульсного допплера спектр кровотока в этом сосуде соответствовал двухфазному спектру кровотока в венах, располагающихся близко к сердцу (рис. 4). Учитывая направление и спектр тока крови в сосуде, был сделан вывод, что данный сосуд представляет собой левую безымянную (плечеголовную) вену.
Рис. 3. Поперечное сечение грудной клетки плода выше среза через три сосуда. Режим ЦДК. В сосуде регистрируется направление тока крови слева направо.
Рис. 4. Оценка характера кровотока в исследуемом сосуде в режиме импульсного допплера. Спектр кровотока двухфазный, типичный для вен, располагающихся близко к сердцу.
При доношенном сроке беременности пациентка родила здорового мальчика. Пороков развития или отклонений в работе сердца не выявлено, рост и развитие ребенка соответствуют возрастной норме.
Правая и левая безымянные вены, из которых образуется верхняя полая вена в свою очередь получаются путем слияния v. subclaviae и v. jugularis internae с каждой стороны. Образовавшись позади правого грудиноключичного сочленения, она идет косо вниз и медиально к месту слияния с соименной веной с левой стороны. Левая безымянная вена приблизительно вдвое длиннее правой. Образовавшись позади левого грудиноключичного сочленения, она направляется вправо и книзу к месту слияния с правой безымянной веной, тесно прилегая при этом своей нижней стенкой к выпуклости дуги аорты [2].
Таким образом, при сканировании в серии поперечных плоскостей левая безымянная вена будет визуализироваться в поперечном сечении, благодаря своему косовертикальному ходу. Однако анатомами описаны нормальные варианты, при которых левая безымянная вена может иметь разные размеры и длину, быть рудиментарной или отсутствовать [1]. При анализе литературы было найдено всего два описания нетипичного расположения левой безымянной вены: расположение ее кпереди от тимуса [3] и ретроаортальное расположение в сочетании с тетрадой Фалло [4].
В приведенном нами клиническом наблюдении левая безымянная вена имела размеры и протяженность больше обычной и, таким образом, на определенном отрезке ее ход был более горизонтальный, нежели вертикальный. Это и позволило визуализировать ее при сканировании в серии поперечных сечений. Данная особенность левой безымянной вены относится к числу редких анатомических вариантов нормального строения венозной системы человека. В доступной нам литературе мы не нашли данных о частоте такого анатомического варианта, однако отсутствие подобных описаний является косвенным доказательством относительной редкости нашего наблюдения.
Литература
Журнал "SonoAce Ultrasound"
Читайте также: