Лучевые признаки синдромов множественных птеригиумов у плода
Обновлено: 28.04.2024
УЗИ при синдромах множественных птеригиумов у плода
а) Определения:
• Синдромы множественных птеригиумов: клинически и генетически гетерогенная группа синдромов, характеризующихся множественными контрактурами (артрогрипоз) и наличием кожных складок в области суставов
• Для ЛСМП также характерно наличие кистозной гигромы, водянки плода и гипоплазии легких
б) Лучевая диагностика. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Увеличение ТВП или кистозная гигрома, отсутствие движений конечностей, множественные контрактуры, а также кожные складки, определяемые во время УЗИ в I и II триместрах
о Птеригии нередко остаются недиагностированными во время пренатальных исследований
(Слева) УЗИ плода во II триместре. Синдром множественных птеригиумов. Определяется кожная складка в области локтевого сустава.
(Справа) Тот же случай. Беременность завершилась внутриутробной смертью плода. У плода определяются многочисленные птеригиумы, обусловливающие артрогрипоз конечностей. Отмечаются птеригиумы в области локтевых суставов и подмышечных впадин Подвижность в коленных суставах также ограниченна. Определяются ульнарная девиация обеих кистей и камптодактилия пальцев рук.
в) Дифференциальная диагностика синдромов множественных птеригиумов у плода:
1. Летальный тип синдрома множественных птеригиумов:
• ЗРП
• Сгибательные контрактуры конечностей, многочисленные протяженные птеригиумы
• Кистозная гигрома, водянка плода
• Гипоплазия легких
2. Нелетальный тип синдрома множественных птеригиумов, или синдром Эскобара:
• Карликовость, прогрессирующий сколиоз, кифоз
• Множественные птеригиумы в области шеи, подмышечных впадин, локтевых и коленных суставов
• Микрогнатия, опущение уголков рта, птоз
• Камптодактилия, синдактилия, косолапость
• Крипторхизм, гипоплазия половых губ
3. Синдром подколенного птеригиума:
• Синдром ротолицевой расщелины и подколенных птеригиумов
• Расщелина нёба ± верхней губы (90%)
• Ямки в нижней губе (46%)
• Пороки развития гениталий (50%)
• Косолапость
4. Секвенция фетальных акинетических деформаций:
• Синдром Пены-Шокейра, тип 1
• Гетерогенный фенотип, характеризующийся акинезией плода, ЗРП, артрогрипозом, гипоплазией легких
• Фенотипические проявления совпадают с ЛСМП
• Мутации генов, связанных с развитием синдромов врожденной миастении (RAPSN, DOK7, MUSK)
5. Синдром крыловидной шеи:
• Кожная складка в области боковых поверхностей или основания шеи
• Возникает в исходе кистозной гигромы; обычно наблюдают при синдромах Тернера, Дауна и Нунан
6. Летальный тип синдрома подколенных птеригиумов (синдром Бартсокаса-Папаса):
• Множественные подколенные птеригиумы, анкилоблефарон, нитевидные тяжи между челюстями, ротолицевая расщелина, синдактилия
• Аутосомно-рецессивный тип наследования, гомозиготные мутации гена RIPK4
(Слева) Клиническая фотография новорожденного с тяжелой формой одностороннего подколенного птеригиума. Дисплазия мошонки, вероятно, обусловлена деформацией межножковых складок, проходящих от задней поверхности бедра до основания полового члена. Также у новорожденного обнаружена расщелина нёба.
(Справа) Клиническая фотография ребенка с синдромом коленного птеригиума. Отмечается умеренная разница длины ног. Шрам на задней поверхности ноги оставлен в результате операции по иссечению птеригиума. Ребенок находился на амбулаторном наблюдении.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о ЛСМП может быть фенотипическим проявлением тяжелой фетальной акинезии, имеющей раннее начало
• Генетические факторы:
о ЛСМП и НСМП: аутосомно-рецессивный тип наследования:
- Мутации генов, кодирующих компоненты нервно-мышечных синапсов, в том числе γ-субъединицы эмбриональных рецепторов к ацетилхолину (CHRNG)
- ЛСМП также вызывают мутации генов CHRNA1 и CHRND
- Возможно Х-сцепленное рецессивное или аутосомно-доминантное наследование (редко)
о Синдром подколенного птеригиума: аутосомно-доминантный тип наследования:
- Аллель совпадает с синдромом Ван дер Вуда (мутация гена, кодирующего интерферон-регулирующий фактор 6, IRF6)
- Вариабельная экспрессивность, неполная пенетрантность
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Гистопатологические особенности включают признаки миопатии, нервно-мышечных заболеваний и, редко, болезней накопления
• Птеригиумы часто содержат компоненты сократительной системы, нервную ткань и кровеносные сосуды
д) Клинические особенности:
1. Естественное течение и прогноз:
• ЛСМП всегда летален в перинатальном периоде вследствие гипоплазии легких:
о Большинство детей умирают внутриутробно
• НСМП:
о Характеризуется прогрессирующим сколиозом (тяжелая форма), приводящим к развитию рестриктивной легочной недостаточности
о Птеригиумы в области ротовой щели могут приводить к обструкции дыхательных путей и препятствовать кормлению
о 6% детей умирают в первые 6 лет жизни из-за дыхательной недостаточности
• Синдром подколенного птеригиума (нелетальная форма):
о Умственное развитие не страдает; заболевание ведут амбулаторно
2. Лечение синдромов множественных птеригиумов у плода:
• Серия ранних ортопедических операций, интенсивная лечебная физкультура
• Исходы резекции птеригиумов неоднозначные, часто наблюдают повторный рост
• Удлинение ахиллова сухожилия может облегчить ходьбу
• Удаление птеригиумов глаз может позволить сохранить зрение
е) Список использованной литературы:
1. Chong JX et al: Autosomal-Dominant Multiple Pterygium Syndrome Is Caused by Mutations in MYH3. Am J Hum Genet. 96(5):841—9, 2015
2. Bissinger RL et al: Nonlethal multiple pterygium syndrome: Escobar syndrome. Adv Neonatal Care. 14(l):24-9, 2014
3. Barros FS et al: Prenatal Diagnosis of Lethal Multiple Pterygium Syndrome Using Two-and Three-Dimensional Ultrasonography. J Clin Imaging Sci. 2:65, 2012
4. Vogt J et al: CHRNG genotype-phenotype correlations in the multiple pterygium syndromes. J Med Genet. 49(l):21-6, 2012
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 19.11.2021
Лучевые признаки синдромов множественных птеригиумов у плода
УЗИ при синдроме Нунан у плода
а) Определения:
• Генетически гетерогенный синдром, характеризующийся ВПС, крыловидной шеей, воронкообразной деформацией грудной клетки, карликовостью, характерными чертами лица и крипторхизмом у плодов мужского пола
• Заболевание обусловлено активирующими мутациями сигнального пути RAS-MAPK
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Кистозная гигрома в сочетании с многоводием и нормальным кариотипом
(Слева) УЗИ плода в 9 нед. Определяются крупная кистозная гигрома и отечность кожных покровов.
(Справа) Тот же плод. УЗИ в 16 нед. По-прежнему определяется кистозная гигрома небольших размеров, другие признаки водянки плода отсутствуют. Пол плода мужской, кариотип не изменен - 46, XY. Другие структурные аномалии не обнаружены. Дифференциальную диагностику у плода с кистозной гигромой ± водянкой в сочетании с нормальным кариотипом проводят в том числе с СН. Диагностика синдрома возможна с помощью молекулярных панелей тестирования.
2. УЗИ при синдроме Нунан у плода:
• Увеличение ТВП в I триместре; кистозная гигрома во II триместре
• Пороки сердца (до 90% случаев):
о Стеноз легочной артерии (50%)
о Гипертрофическая кардиомиопатия (20-33%)
• Многоводие (1/3)
• Патология лимфообращения, включающая отечность кожи, лимфангиэктазию легких, хилоторакс
в) Дифференциальная диагностика синдрома Нунан у плода:
1. Синдром Тернера:
• Моносомия X
• Карликовость; крыловидная шея; дефекты левых отделов сердца; патология почек; штрек-гонады
2. Синдром Аарскога-Скотта (фацио-генитальная дисплазия):
• Мутации гена FGD1, имеющие Х-сцепленный тип наследования
• Карликовость, гипертелоризм, шалевидная мошонка (мошонка окружает половой член), брахидактилия, характерный поведенческий фенотип
3. Фетальный алкогольный синдром:
• Задержка роста плода и новорожденного; отставание в умственном развитии; микроцефалия; пороки сердца; характерные черты лица; нарушения со стороны органов зрения и слуха; характерный поведенческий фенотип
4. Нейрофиброматоз-синдром Нунан
• Фенотипические проявления СН, пятна цвета «кофе с молоком», нейрофиброматоз, а также опухоли, характерные для нейрофиброматоза (редко)
• Возможно одновременное наличие мутаций PTPN11 и NF1
5. Синдром Уотсона:
• Заболевание обусловлено мутациями гена NF1
• Стеноз легочной артерии, карликовость, пятна цвета «кофе с молоком», задержка в умственном развитии
6. Примидоновая эмбриопатия:
• Антиконвульсант; структурный аналог фенобарбитала, относящийся к группе производных барбитуратов
• Задержка роста плода и новорожденного, аномалии лицевого скелета, микроцефалия, пороки сердца
(Слева) Тот же плод. УЗИ в 28 нед. Определяется утолщение воротникового пространства в исходе гигромы. Наличие кардиомиопатии с дисфункцией обоих желудочков позволило заподозрить СН. Также обнаружено выраженное многоводие.
(Справа) Тот же случай. Фотография, полученная во время аутопсии. Отмечаются характерные признаки СН: широко расставленные глаза, уплощенная переносица, антимонголоидный разрез глаз и низкорасположенные ушные раковины. Шея укорочена, присутствуют избыточная кожа и умеренная ризомелия.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Генетические факторы:
о Выраженная гетерогенность; чаще всего - аутосомно-доминантный тип наследования
- СН1: обусловлен гетерозиготными мутациями гена PTPN11:
- СНЗ: обусловлен мутациями KRAS, СН4 -RAF1, СН6 -NRAS, СН7 - BRAF, СН8 - RIT1, СН9 - SOS2, СН 10 -LZTR1
- СН2: предположительно, мутации SHOC2, имеющие аутосомно-рецессивный тип наследования
о Некоторые особенности совпадают с нейрофиброматозом (NF1):
- Нейрофиброматоз-СН: мутации гена, кодирующего нейрофибромин (NF1), и гена PTPN11
д) Клинические особенности. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о В пренатальном периоде: кистозная гигрома, патология сердца
о В постнатальном периоде: карликовость, характерные черты лица, воронкообразная деформация грудной клетки, крыловидная шея, крипторхизм
Демографические особенности
• Эпидемиология:
о Распространенность среди новорожденных - 1:1000-2500 о В 3 раза чаще передается от женщин, страдающих данным заболеванием, чем от мужчин, что, предположительно, связано со сниженной фертильностью у последних
Естественное течение и прогноз
• Масса новорожденного, как правило, нормальная
• Отсутствие прибавки массы тела, карликовость
• Нарушение обучаемости, задержка речевого развития, тугоухость
• Умеренное отставание в умственном развитии (1/3 случаев); чаще среди мальчиков
• Задержка полового созревания, крипторхизм у мальчиков; половое созревание и фертильность у девочек, как правило, не страдают
• Характерные черты лица, проявляющиеся с увеличением возраста
• Гематологические заболевания:
о Геморрагический диатез, лейкопения, тромбоцитопения, миелопролиферативные заболевания
• Риск развития злокачественных опухолей при СН повышен в 8 раз:
о Установлено, что сигнальный путь RAS-MAPK участвует в канцерогенезе
е) Особенности диагностики. Важно знать:
• СН следует заподозрить у плода с кистозной гигромой ± водянкой в сочетании с нормальным кариотипом
• Кроме того, заподозрить синдром позволяет кардиомиопатия у плода с кистозной гигромой
ж) Список использованной литературы:
1. Aoki Y et al: Recent advances in RASopathies. J Hum Genet. 61(1)33-9, 2015
2. Ekvall S et al: Mutation in NRAS in familial Noonan syndrome -case report and review of the literature. BMC Med Genet. 16(1):95, 2015
3. Gelb BD et al: Cardiomyopathies in Noonan syndrome and the other RASopathies. Prog Pediatr Cardiol. 39(1):13—19, 2015
4. Kneitel AW et al: A Novel Mutation on RAF1 in Association with Fetal Findings Suggestive of Noonan Syndrome. Fetal Pediatr Pathol. 34(6):361-4, 2015
- Вернуться в оглавление раздела "Акушерство."
Пренатальная диагностика синдрома Меккеля-Грубера
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, Москва¹.
Кафедра акушерства и гинекологии N1 Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону².
УЗИ аппарат RS85
Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.
Синдром Меккеля-Грубера (дизэнцефалия спланхнокистозная) - комплекс множественных летальных врожденных пороков развития с аутосомнорецессивным типом наследования. Картировано несколько локусов синдрома: тип 1 (ген MKS1 [249000 - регистрационный номер по каталогу моногенных заболеваний OMIM] на хромосоме 17q23), тип 2 (ген MKS2 [603194] на 11q13), тип 3 (ген MKS3 [607361] на 8q), тип 4 (ген MKS4 [611134] на 12q21.3) [1].
Опорными признаками синдрома ("ядром") являются: затылочная черепномозговая грыжа (80%), полидактилия (75%), обычно постаксиальная (чаще поражаются кисти), а также дисплазия почек (95%) [2]. В 15% случаев полидактилия сочетается с синдактилией. Могут наблюдаться камптодактилия, клинодактилия V, косолапость и поперечная ладонная складка.
Для диагностики синдрома, по мнению Г.И. Лазюка и соавт., достаточно наличия любых двух опорных признаков [3]. Кроме ключевых признаков синдрома, возможен широкий спектр сочетанных аномалий: микроцефалия (32%), гидроцефалия (25%), гипо- или аплазия мозолистого тела (13%), аринэнцефалия (17%), гипо- или аплазия мозжечка (28%), в единичных случаях анэнцефалия, гидроцефалия, голопрозэнцефалия, мальформация Dandy - Walker, септальные дефекты сердца, омфалоцеле, кистофиброз печени, расщелины лица и позвоночника. Встречаются также скошенный лоб, низко расположенные деформированные ушные раковины, микрогения, гипертелоризм, реже - гипотелоризм, капиллярные гемангиомы на лбу, зубы новорожденного, липоматозные образования на боковых поверхностях языка. В 25% случаев имеются пороки развития глаз: микрофтальмия (19,2%), реже - анофтальмия, колобомы, катаракта [2, 4].
Частота синдрома Меккеля-Грубера точно неизвестна. По данным B. Auber и соавт. [5], распространенность синдрома в Германии оценивается как 1:135000, в Израиле 1:50000, в Минске - 1:65000 родов [6]. В Финляндии и Татарстане это заболевание встречается необычно часто и достигает 1,1 на 10000 родов. Имеются данные, что оно составляет 5% всех дефектов нервной трубки [7].
В связи с большой редкостью этого синдрома, единичными публикациями в отечественной литературе [6], посвященными его диагностике, представляем собственный опыт пренатальной диагностики 3 случаев синдрома Меккеля-Грубера, каждый из которых был интересен и уникален в плане постановки диагноза.
Наблюдение 1
Беременная А., 32 лет. Данная беременность 3-я, в анамнезе 1 неосложненные роды в срок и 1 артифициальный аборт. Наследственность не отягощена. Мужу 36 лет, здоров. Брак не родственный, супруги производственных вредностей не имеют. Пациентка при сроке гестации 13 недель 3 дня обратилась для проведения скрининговой эхографии в городской перинатальный центр (Ростов-на-Дону). Биохимический скрининг I триместра не проводился. Исследование выполнялось на ультразвуковом сканере с использованием режима поверхностной объемной реконструкции 3D/4D.
При эхографии в срок 13 недель 3 дня фетометрические параметры плода соответствовали гестационной норме, толщина воротникового пространства составила 1,5 мм; длина костей носа - по 2,5 мм. При трансвагинальном сканировании были обнаружены: затылочное энцефалоцеле размерами 7,4х3,5х3,7 мм (рис. 1), полидактилия кистей (рис. 2), увеличенные кистозно-измененные почки: правая - 28,5х21,3 мм; левая - 26,4х18,7 мм (рис. 3). Объем амниотической полости был нормальным для данного срока.
Птеригиум
Птеригиум - врастание треугольной формы, которое образуется с медиальной (внутренней) стороны конъюнктивальной оболочки глазного яблока, и имеет протяжённость до поверхностных слоёв роговицы. Протекает чаще бессимптомно, при усугублении заболевания могут быть жалобы на косметический дефект, сухость глаз, снижение остроты зрения. Патология диагностируется с помощью метода биомикроскопиии, офтальмоскопии, анализа слезной жидкости, гистологического исследования, флюоресцентной ангиографии. Лечение хирургическое, однако если птеригиум не вызывает субъективных жалоб и дискомфорта, то лечение не проводится.
Общие сведения
Птеригиум (крыловидная плева) – это заболевание, чаще двустороннее, представляющее собой субэпителиальное врастание дегенеративно изменённой бульбарной конъюнктивы в форме треугольника от лимба на роговицу. В птеригиуме выделяют головку, шейку и тело. Головка – это верхушка треугольного образования, его прогрессирующая часть. Далее идёт шейка – небольшое сужение. Самая широкая часть называется телом птеригиума. Наиболее часто птеригиум выявляется у жителей стран с жарким климатом. Географическая зона, называемая «периэкваториальный пояс птеригиума», располагается до 37° к северу и к югу от экватора. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Возраст возникновения птеригиума - от 40 лет и старше.
Причины птеригиума
Для развития птеригиума необходимо длительное воздействие каких-либо раздражающих факторов на конъюнктиву глаза. Например, повышенный уровень ультрафиолетового и/или инфракрасного излучения вызывает синдром сухого глаза. Пребывание на открытом воздухе более 5 часов в день (работников сельского хозяйства, любителей охоты и рыбалки) или длительное нахождение в помещении с высоким уровнем пыли (лиц, занятых в строительной сфере – плотников, маляров, штукатуров) является фактором риска для развития воспаления конъюнктивы, переходящего в хронический процесс. Сухость глаз и хронический конъюнктивит – основные механизмы, ведущие к развитию птеригиума. В последние годы в группу риска стали выделять людей, которые много времени проводят за компьютером, в результате чего, вследствие недостаточного увлажнения конъюнктивы, возникает синдром сухого глаза, что тоже приводит к образованию птеригиума.
Длительное воздействие неблагоприятных внешних факторов влечёт за собой повреждение клеток покровного эпителия, возникает воспалительная реакция, снижается естественная защита конъюнктивы. Происходит нарушение строения бокаловидных клеток, начинается развитие синдрома «сухого глаза». Нарушается микроциркуляция, что приводит к интенсивному образованию новых сосудов. Продолжающееся воздействие неблагоприятных факторов способствует дальнейшему развитию патологических процессов и формированию птеригиума.
При гистологическом исследовании птеригиума выявляется гипертрофированная и изменённая по структуре субконъюнктивальная соединительная ткань, содержащая большое количество фибробластов и новообразованных кровеносных сосудов, которые врастают в роговицу. Во всех случаях определяется воспалительная инфильтрация и анормальное отложение в межклеточном пространстве эластина и коллагена.
Классификация
По степени прогрессирования в офтальмологии различают стационарный и прогрессирующий птеригиум. Прогрессирующую форму птеригиума отличают следующие признаки: утолщённая головка выступает над поверхностью роговицы; полнокровные извитые сосуды образуют развитую сеть в птеригиуме. В зависимости от состояния сосудов эписклеры можно определить способность птеригиума к прогрессированию:
1 степень – птеригиум прозрачный, атрофичный, через него хорошо просматриваются сосуды эписклеры; вероятность прогрессирования минимальна.
2 степень – птеригиум выступающий, полупрозрачный, сосуды эписклеры просматриваются частично.
3 степень – птеригиум высокоактивный, непрозрачный; сосуды не видны.
На основании распространенности врастания, величины астигматизма и снижения остроты зрения выделяют пять клинических стадий птеригиума: от начальной – до выраженной, приводящей к значительному снижению зрения:
I ст. – образование наблюдается только у лимба, пациенты не предъявляют никаких жалоб.
II ст. – головка птеригиума находится на середине расстояния между лимбом и краем зрачка. Характерно появление неправильного астигматизма роговицы в зоне непосредственно перед головкой птеригиума, а в оптической зоне выявляется правильный астигматизм небольшой степени. Острота зрения может быть снижена до 0,9–0,7.
III ст. – головка птеригиума находится на роговице у края зрачка, астигматизм вследствие утолщения горизонтального меридиана роговицы усиливается, острота зрения может снижаться до 0,5.
IV ст. – головка достигает центра роговицы (проекции центра зрачка). Преобладает значительно выраженный неправильный или правильный астигматизм (2,5–7,5 диоптрий). Острота зрения снижается до 0,3–0,2.
V ст. – головка птеригиума заходит за центр роговицы и может распространяться далее по роговице. Рефракцию определить нельзя, острота зрения ниже 0,1; может развиться бельмо роговицы, сращение изменённой конъюнктивы с веками или слёзными органами.
Симптомы птеригиума
Птеригиум может определяться на одном глазу с назальной стороны, однако возможно его нарастание на роговицу сразу с двух сторон. На начальных стадиях пациент не испытывает никакого дискомфорта, единственное, что его может беспокоить - небольшое уплотнение в зоне лимба или видимый косметический дефект в виде пленки сероватого цвета треугольной формы с вершиной, обращенной в сторону зрачка. По мере прогрессирующего роста птеригиума появляются ощущения инородного тела, сухости и раздражения глаз. Воспаление измененной конъюнктивы сопровождается отеком, покраснением, зудом, слезотечением.
При дальнейшем разрастании птеригиума развивается астигматизм и снижение зрения различной степени выраженности. Из осложнений отмечаются рубцовые изменения конъюнктивы и роговицы, ограничение подвижности глазного яблока, возникновение косоглазия, злокачественное перерождение птеригиума.
Диагностика птеригиума
Птеригиум достаточно легко диагностируется офтальмологом. Ведущий метод диагностики – биомикроскопия с использованием щелевой лампы. Эта методика позволяет офтальмологу визуально оценить размер птеригиума и степень его разрастания. Для уточнения стадии птеригиума проводят офтальмоскопию, визометрию и рефрактометрию.
Из дополнительных методов обследования используют высокоточные процедуры для детального изучения птеригиума, такие как исследование слёзной функции с кристаллографией слёзной жидкости (необходимо для прогноза степени дальнейшего разрастания и возможного рецидивирования птеригиума после оперативного лечения), кератотопография (для определения степени и формы птеригиума), морфологическое исследование ткани птеригиума (для обнаружения и оценки активности пролиферации сосудистого компонента), метод флюоресцентной ангиографии (для выявления изменений микроангиоархитектоники, характерных для птеригиума).
Лечение птеригиума
Лечение проводится либо с косметической целью по желанию пациента, либо при достижении птеригиумом оптической части роговицы. В основе операции по удалению птеригиума лежит метод по отделению изменённой конъюнктивы от поверхности роговицы, лимба, склеры, ее резекции и пластики дефекта перемещёнными лоскутами. Существуют способы лечения с применением амниотической мембраны и аллопластических материалов, использованием цитостатиков (митомицина С, 5-фторурацила) и дозированного облучения β-радиацией, а также фотодинамическая терапия, лазерная коагуляция сосудов тканей птеригиума. Птеригиум характеризуется частыми рецидивами после иссечения.
Из-за многочисленных хирургических вмешательств могут возникнуть осложнения в виде сращения конъюнктивы глазного яблока с конъюнктивой век (симблефарон) и слезными органами, сращения краёв век или бельма роговицы. В результате нарушения движения глаз может возникнуть сходящееся косоглазие.
Профилактика птеригиума
Для профилактики птеригиума необходимо сокращение времени нахождения в помещениях с различными раздражающими факторами. Обязательно использование средств защиты глаз от пыли, сухого воздуха, химических веществ. При возникновении воспалительных заболеваний необходимо своевременное и адекватное лечение и наблюдение у офтальмолога. Людям после 40 лет рекомендуется при нахождении на солнце надевать очки с высокой защитой от ультрафиолета. Во время работы за компьютером обязательно делать перерывы каждые 30-40 минут и закапывать увлажняющие капли при первых признаках дискомфорта в глазах.
Современные подходы к изучению плодового фенотипа в эру генетического ультразвука
Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, Москва.
Курс пренатальной диагностики, ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва.
Журнал "SonoAce Ultrasound"
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Настоящая работа посвящена изучению плодового фенотипа при ультразвуковом исследовании в различные сроки беременности при помощи новейших технологий Samsung, оптимизирующих диагностику многих врожденных пороков развития, аномалий, нарушений строения, особенностей развития с оценкой значимости отдельных ультразвуковых патологических маркеров в качестве потенциальных признаков генетических синдромов и ассоциаций.
Одной из ведущих причин детской и младенческой смертности являются врожденные пороки развития (ВПР), среди которых в 20% случаев встречаются множественные ВПР (МВПР) с установленной частотой 1:250 новорожденных [1]. Особое значение в профилактике МВПР имеет пренатальная диагностика – современный и высокоэффективный метод диспансеризации плода, направленный на своевременное выявление патологии, впоследствии определяющий выбор адекватной акушерской тактики при данной беременности и специфических мер профилактики болезни в данной семье в дальнейшем [2]. Современные ее возможности позволяют из комплекса патологических нарушений у плода выделить достоверно значимые ультразвуковые маркеры для постановки диагноза генетических синдромов различной этиологии. Сегодня пренатальная синдромология активно развивается, как в плане расширения спектра возможных лабораторных исследований, так и описания значимых, ключевых, таргетных ультразвуковых признаков многих наследственных синдромов различного происхождения.
Группа МВПР включает сотни нозологических форм, различных по этиологии, фенотипическим проявлениям и прогнозу. В силу огромной гетерогенности МВПР представляют собой сложную проблему для постановки окончательного диагноза. Основными этиологическими факторами, приводящими к возникновению синдромов с множественными пороками развития, являются генные, хромосомные мутации и действие на плод неблагоприятных факторов внешней среды [3, 4].
Любые наследственные или врожденные генетические болезни являются результатом повреждения генетической информации на геномном, хромосомном или генном уровне. В 60% всех случаев МВПР встречаются хромосомные синдромы, достаточно широко изученные и хорошо диагностируемые. Для лабораторной диагностики этих повреждений разработаны разнообразные и хорошо известные методы: цитогенетический, молекулярно-цитогенетический и молекулярно-генетический. МВПР нехромосомного генеза встречаются в 40% случаев. Среди них выделяют синдромы, ассоциации и неклассифицированные комплексы. Применительно к нехромосомным синдромам цитогенетическое исследование позволяет лишь отвергнуть хромосомную природу данного комплекса пороков развития, но не установить диагноз.
Сегодня имеется определенное количество публикаций о выявлении некоторых синдромов и ассоциаций при пренатальной эхографии [6, 7]. Однако дородовая идентификация нозологических форм нехромосомных синдромов пока не вошла в рутинную практику врачей в области пренатальной диагностики и носит случайный характер. В литературе отсутствуют четкие рекомендации о системном подходе к диагностике наследственных синдромов различной этиологии, нет диагностических алгоритмов и определенных схем взаимодействия врачей ультразвуковой пренатальной диагностики, генетиков, акушеров-гинекологов.
Использование эхографии делает возможным пренатальное выявление не менее 80% врожденных дефектов во II, III триместрах беременности и свыше 50% значимых нарушений анатомии плода уже в I триместре начиная со сроков 11–12 нед. Весь комплекс диагностированных пороков развития и различных микроаномалий в совокупности составляет фенотипический спектр синдрома, который состоит из «ядерных» (главных, ключевых) признаков и дополнительных аномалий, наличие которых не является обязательным для диагностики клинической нозологии синдрома.
Революцией в пренатальной ультразвуковой диагностике явилось появление объемной эхографии, которая, обладая такими качествами, как неинвазивность, безопасность и возможность многократного применения у одной пациентки, имеет высокую информативность в исследовании анатомии плода и изучении его фенотипа. При применении различных режимов объемной эхографии абсолютно очевидно их преимущество по сравнению с обычным сканированием. Детально можно изучить лицо плода (рис. 1–4) в различные сроки беременности, начиная со сроков первого пренатального скрининга в 11–14 нед, конечности плода, причем не только их наличие и положение (рис. 5, 6), но и состояние и количество пальцев (рис. 7–9) как на руках, так и на ногах. Также можно изучить позвонки плода (рис. 10), состояние твердого нёба (рис. 11, 12), строение наружного уха (ушной раковины) (рис. 13), состояние основных швов черепа и родничков, исключая их преждевременное закрытие при кранисиностозах (рис. 14, 15).
Читайте также: