Лучевая диагностика тератомы средостения на рентгене, КТ, МРТ
Обновлено: 04.05.2024
Лучевая диагностика тимомы на рентгене, КТ, МРТ
а) Определение:
• Эпителиальная опухоль тимуса:
о Считается злокачественной, может метастазировать на любой стадии
• Наиболее частая опухоль тимуса и переднего/преваскулярного отдела средостения
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности тимомы:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Изолированное объемное образование шаровидной или овоидной формы, располагающееся в переднем/преваскулярном отделе средостения
• Локализация:
о Преваскулярный отдел средостения, обычно с одной стороны
• Размер:
о Различный: 1 -10 см на момент выявления (средний - 5 см)
• Морфологические особенности:
о Шаровидная или овоидная форма, контур ровный или дольчатый
2. Рентгенография тимомы:
• При тимомах бессимптомных или небольшого размера патологические изменения при рентгенографии могут не визуализироваться
• Изолированное объемное образование переднего средостения:
о В любом месте на протяжении от верхней апертуры грудной клетки до кардиодиафрагмального угла
о Узловое утолщение передней соединительной линии
о Изменение контуров средостения при рентгенографии в прямой проекции
о Контур четкий ровный или дольчатый
о Обычно односторонняя локализация, реже-двухсторонняя
о Могут выявляться кальцификаты
о При рентгенографии в боковой проекции определяется узелок или объемное образование в переднем средостении
о Крупная тимома: объемное воздействие на прилежа щие структуры
о Инвазивная тимома:
- Инвазия легкого: контур неровный или спикулообразный
- Инвазия диафрагмального нерва: высокое стояние купола диафрагмы, паралич диафрагмы
- Метастазы в плевре: узелки в плевре; могут прогрессировать до циркулярного узлового утолщения плевры
(а) У пациента с тимомой при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой половине средостения определяется объемное образование с четким дольчатым контуром. При рентгенографии в прямой проекции тимомы обычно проявляются изменением контура средостения.
(б) У этого же пациента при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции видно, что тимома располагается в переднем средостении. Рентгенография в боковой проекции позволяет установить локализацию объемного образования в одном из трех отделов средостения и сузить дифференциальный ряд заболеваний.
3. КТ тимомы:
• КТ с контрастным усилением:
о Мягкотканное объемное образование переднего средостения:
- Прилежит к верхнему краю перикарда и крупным сосудам
- Может располагаться на протяжении от верхней апертуры грудной клетки до кардиодиафрагмального угла
- Редко выявляется в других отделах средостения
о Обычно односторонняя локализация; развивается в одной доле тимуса
о Вариабельный размер
о Форма шаровидная или овоидная
о Четкий ровный или дольчатый контур
о Часто гомогенная структура
о Гетерогенный характер накопления контрастного вещества:
- Участки пониженной плотности, обусловленные некрозом или кровоизлиянием
- Кальцификаты:
Криволинейные, расположены на периферии вдоль капсулы или перегородок
Крупные или точечные
- Кистозные изменения: содержимое жидкостной плотности:
Мягкотканная капсула по периферии кистозной полости, узелок в ее стенке
о Обычно лимфаденопатия отсутствует
о КТ позволяет исключить местную инвазию жировой клетчатки средостения, сосудов, перикарда, сердца, плевры, легких
о Инвазивная тимома (30-60%):
- Облитерация клетчаточных пространств не исключает инвазии
- Частые признаки:
Зоны пониженной плотности, обусловленные некрозом опухоли
Контур опухоли дольчатый или неровный
Инфильтрация прилежащей жировой клетчатки
Множественные кальцификаты в структуре опухоли
Размер >7 см
- Непосредственные признаки инвазии:
Инвазия сосуда: неровный контур сосуда, его циркулярный охват, облитерация, опухолевый компонент в просвете сосуда
Узелок (узелки) в плевре: расположение одностороннее, двухстороннее, диффузное
Утолщение перикарда, его инвазия, узелки в нем
Вовлечение в опухолевый процесс легких: редко опухолевый компонент выявляется в просвете бронха
(а) У пациента с тимомой при КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе средостения определяется объемное образование, гетерогенно накапливающее контрастное вещество. Образование расположено в левой половине преваскулярного отдела средостения и прилежит клеточному стволу. Признаки инвазии сосуда отсутствуют. Отсутствие клетчаточных пространств при КТ органов грудной клетки не является надежным признаком местнодеструирующего роста.
(б) На рисунке изображены морфологические особенности тимомы. Данная опухоль обычно развивается в одной из долей тимуса, что обусловливает одностороннюю локализацию в большинстве случаев.
4. МРТ тимомы:
• Т1ВИ:
о Интенсивность сигнала от низкой до средней
о Сигнал изоинтенсивный или гиперинтенсивный по отношению к скелетным мышцам
о Гипоинтенсивный сигнал от кистозных полостей
• Т1ВИ FS:
о Отсутствует снижение интенсивности сигнала при исследовании в противофазе
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал, сигнал повышенной интенсивности от кистозных полостей
• Т2ВИ FS:
о Дифференцирование с прилежащей жировой клетчаткой
• Преимущества МРТ:
о Выявление признаков инвазии в случаях, когда проведение КТ с контрастным усилением противопоказано
о Визуализация гипоинтенсивных капсулы опухоли и перегородок о Обнаружение кровоизлияния:
- Гемосидерин: гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ и Т2ВИ
- Острое/подострое кровоизлияние: гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ
о Выявление узелков в стенках кистозной тимомы
5. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Роль ФДГ-ПЭТ пока не установлена:
- Поглощение ФДГ тимусом в норме и при его гиперплазии
о Обнаружение и динамический контроль метастазов
• Сканирование с октреотидом:
о Тимома поглощает октреотид, меченный индием-111
о Выявление пациентов, для лечения которых может использоваться октреотид
(а) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением (слева) и МРТ (Т2ВИ, справа) в левой половине переднего средостения определяется кистозная тимома с узловыми мягкотканными перегородками (лучше видны при МРТ). Узелки в стенках медиастинальных кист свидетельствуют в пользу кистозной опухоли.
(б) Женщина 57 года с инвазивной тимомой типа В1 и жалобами на боли в груди и отечность лица. При МРТ с контрастным усилением на Т1ВИ SPGR в преваскулярном отделе средостения визуализируется гетерогенно контрастирующееся объемное образование. Также в верхней полой вене выявляется опухолевый тромб (а) У этой же пациентки при МРТ с контрастным усилением на Т1В И SPGR определяется гетерогенно контрастирующееся объемное образование, которое инвазирует перикард и, возможно, легочный ствол. Следует отметить, что гипоинтенсивный сигнал в структуре опухоли соответствует кистозной полости
(б) У этой же пациентки при МРТ в режиме 2-D FIESTA в структуре инвазивной тимомы визуализируется гиперинтенсивный сигнал от кистозной полости. В случаях, когда выполнение КТ с контрастным усилением противопоказано, оценку тимомы часто проводят с помощью МРТ.
6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением является методом выбора; выявление признаков инвазии
• Рекомендован динамический контроль после хирургического вмешательства:
о Радикальная резекция: выполнение КТ с контрастным усилением каждый год в течение пяти лет, затем каждый год выполнение попеременно КТ с контрастным усилением и рентгенографии органов грудной клетки еще в течение шести лет, затем ежегодное проведение только рентгенографии органов грудной клетки
о Нерадикальная резекция, опухоль стадии III или Iva после резекции: КТ с контрастным усилением каждые шесть месяцев в течение трех лет
• Информация, которая должна быть отражена в диагностическом заключении:
о Размер опухоли: по короткой и длинной осям в аксиальной плоскости, краниокаудальный размер
о Локализация образования, его контуры, плотность, наличие кальцификатов
о Признаки инвазии:
- Инфильтрация жировой ткани, патологические изменения в прилежащих отделах легкого
- Протяженность границы опухоли с прилежащей структурой >50% размера структуры
- Инвазия сосудов, сердца, лимфаденопатия
- Высокое стояние купола диафрагмы, плевральный выпот, узелки в плевре
- Отдаленные метастазы
в) Дифференциальная диагностика тимомы:
1. Карцинома тимуса:
• Доминантное объемное образование в преваскулярном отделе средостения:
о Лимфаденопатия, признаки местнодеструирующего роста
• Гистологические характеристики, присущие злокачественной опухоли
2. Карциноид тимуса:
• Доминантное объемное образование в преваскулярном отделе средостения:
о Лимфаденопатия, признаки местнодеструирующего роста
• Гистологические характеристики, присущие атипичному карциноиду
• Симптомы гормональной дисфункции, множественная эндокринная неоплазия
3. Лимфома:
• Ходжкина и неходжкинская
• Объемное образование в преваскулярном отделе средостения и лимфаденопатия
• Признаки местнодеструирующего роста, зона некроза в центре, кистозные изменения
4. Злокачественная герминативно-клеточная опухоль:
• Мужчины < 40 лет с соответствующими симптомами
• Семинома: объемное образование в преваскулярном отделе средостения гомогенной структуры
• Несеминомные опухоли: объемное образование в преваскулярном отделе средостения негомогенной структуры за счет наличия зоны пониженной плотности в центре
• Доминантное объемное образование с местнодеструирующим ростом и лимфаденопатия
5. Гиперплазия тимуса:
• Диффузное или изолированное узловое увеличение тимуса
• Снижение интенсивности сигнала при МРТ в режиме визуализации химического сдвига
г) Патоморфология тимомы:
1. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Классификация Масаока-Кога:
о Стадия I: инкапсулированная тимома
о Стадия IIa: микроскопические признаки инвазии капсулы
о Стадия IIb: макроскопические признаки инвазии прилежащей жировой клетчатки
о Стадия III: инвазия прилежащего органа
о Стадия IVa: вовлечение в опухолевый процесс плевры или перикарда
о Стадия IVb: лимфогенные, гематогенные метастазы
2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Инкапсулированная тимома:
о Объемное образование шаровидной или овоидной формы, покрытое фиброзной капсулой
о Фиброзные перегородки, соединенные с капсулой
• Некроз, кровоизлияния, кистозные изменения (30-40%)
• Инвазивная тимома:
о Инвазия опухолевыми клетками капсулы
о Инвазия жировой клетчатки средостения, сердца и сосудов, плевры,легких
3. Микроскопические особенности:
• Сочетание в различном соотношении эпителиальных клеток и лимфоцитов
• Гистологическая классификация тимом согласно ВОЗ:
о Основана на морфологических особенностях эпителиальных клеток, клеточной атипии и соотношения эпителиальных клеток и лимфоцитов
о Гистологический тип А: круглые/эпителиоидные опухолевые клетки
о Гистологический тип В: овальные/веретеновидные опухолевые клетки
о Гистологическая классификация ВОЗ:
- Типы А, АВ, В1, В2, ВЗ
о Низкая воспроизводимость и прогностическая значимость
о Подтипы, выделенные ВОЗ, в опухоли могут выявляться одновременно
д) Клинические аспекты тимомы:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Могут отсутствовать, выявляется случайно
о Симптомы компрессии или инвазии прилежащих структур:
- Дисфагия, паралич диафрагмы, синдром ВПВ
- Боли в груди, одышка, кашель
о Паранеопластические синдромы:
- Миастения (30-50%)
У 15% пациентов с миастенией обнаруживается тимома
- Гипогаммаглобулинемия (10%)
- Истинная эритроцитарная аплазия (5%)
• Другие симптомы:
о Прочие аутоиммунные заболевания:
- СКВ, полимиозит, миокардит
2. Демографические данные:
• Возраст:
о 70% опухолей выявляется на пятом и шестом десятилетиях жизни
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Опухоли тимуса встречаются редко: < 1 % от всех опухолей у взрослых, 1-5 случаев на миллион человеко-лет
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• На прогноз влияет стадия опухоли и радикальность резекции
• Пятилетняя выживаемость: 65-80%
4. Лечение тимомы:
• Стадия I: расширенная тимэктомия:
о Резекция тимуса и прилежащей жировой клетчатки
• Стадия II: расширенная тимэктомия:
о Стадия IIb: адъювантная лучевая терапия
• Стадия III: неоадъювантная химиотерапия и радикальная резекция о Лучевая терапия после хирургического вмешательства или химиотерапия при нерадикальной резекции
• Стадия IVa: аналогично стадии III
• Стадия IVb: паллиативная химиотерапия
е) Диагностические пункты:
1. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Вовлечение плевры в опухолевый процесс при тимоме редко проявляется плевральным выпотом
2. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Дифференцирование тимом I и II стадий с тимомами III и IV стадий методами лучевой диагностики имеет большой значение, поскольку позволяет отобрать пациентов для проведения неоадъювантной терапии
Новообразования средостения (часть 1)
Стенограмма первой части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о новообразованиях средостения из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов.
Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:
- Мы двигаемся дальше в сторону новообразования средостения как продолжение вопросов, которые уже затрагивала Ирина Александровна в своем выступлении.
Может быть, новообразования средостения – это не такая частая патология. Мы видим по статистике, что даже в структуре заболеваемости это достаточно редкая вещь. Во-первых, они всегда вызывают большие сложности в интерпретации.
Во-вторых, с моей точки зрения, еще более важное обстоятельство – это решение вопроса новообразований опухоли средостений или какие-то другие патологические изменения (заболевания сердца, сосудов, лимфатических узлов средостений).
Это всегда очень серьезная и ответственная работа врача-рентгенолога, врача, который предполагает использование нескольких диагностических методов. Конечно, методов лучевой диагностики, прежде всего, рентгеновского исследования.
Если посмотреть на структуру, то в тех лечебных учреждениях, где есть гематологические больные, гематологические отделения, на первом месте изменения лимфатических узлов средостений у больных с лимфомами. Сейчас это болезнь Ходжкина.
Помимо этого традиционный набор в виде герминогенных опухолей, тимом, нейрогенных опухолей. Они с разной частотой встречаются у детей и взрослых. У детей значительно чаще герминогенные опухоли, врожденные кисты, нейрогенные опухоли. У взрослых – это лимфомы, тимомы, внутригрудной зоб.
Диагностика отличается у детей и взрослых, топики этих патологических образований. Но мы можем выделить общие принципы. Есть определенные клинические проявления этой патологии. Мы будем говорить о наиболее характерных, типичных признаках. Это симптомы компрессии (сосуды, нервы, трахеи, бронхи), что выражается в кашле, резистентном к терапии, или в возникающих болевых ощущениях, резистентных к соответствующей терапии.
Иногда это системные проявления, такие как миастения или более известные проявления заболевания вилочковой железы. Болевые ощущения в грудной полости, увеличение периферических лимфоузлов. Это может сопровождать целый ряд состояний патологических средостений. Все это может сопровождать формирование патологического образования средостения.
Но вряд ли мы можем назвать какие-то прямые клинические признаки этого состояния. Чаще всего эти изменения выявляются при рентгенологическом исследовании. Основные – это рентгенография и компьютерная томография (КТ). Дополнительно в определенных ситуациях может использоваться магнито-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), радионуклидное исследование, рентгеноскопия с контрастированием пищевода (когда речь идет о патологии пищевода или заднего средостения).
Но выявление – это рентгенологическое исследование в двух проекциях. Уточнение характера изменения – это компьютерная томография.
Зачем и когда компьютерная томография. Сегодня это актуальный вопрос, потому что количество оборудования, аппаратов в нашей стране увеличивается и очень существенно. Сегодня компьютерная томография стала в большинстве регионов, большинстве городов нашей страны доступным исследованием, которое можно выполнить пациентам, у которых подозреваются такие изменения в средостении.
Уточнение, локализация и структура патологических образований, видимых на рентгеновских снимках – это самое частое показание в тех случаях, когда выявляется случайно, может быть, при минимальных клинических проявлениях.
Мы должны понимать, что это еще и выявление патологических изменений, которые не видны на рентгеновских снимках, но которые могут быть у этого пациента в силу наличия тех или иных клинических проявлений.
Почему это может возникать, почему это случается.
Аксиальный срез. Томограмма на уровне бифуркации трахеи. В переднем средостении достаточно большое патологическое образование, исходящее из вилочковой железы перед восходящей аортой. Это образование не выявляется на обзорных снимках, потому что в прямой проекции контуры средостения определяются анатомическими структурами или патологическими образованиями, которые кондурируются воздухсодержащей легочной тканью. Являются краеобразующими в этом случае.
В этой ситуации верхняя полая вена справа и нисходящая аорта слева формируют контуры средостения. Увидеть такое образование на рентгеновском снимке очень сложно, практически невозможно. Если у этого пациента миастения, то это и есть прямое показание к выполнению компьютерной томографии.
Также как парез гортани и увеличение лимфатических узлов в аорто-пульмональном окне. Также как и определение стадии злокачественных опухолей в плане увеличения лимфатических узлов средостений (в лимфомах, в раке легкого, в пищеводе, в других злокачественных образованиях). При различных системных проявлениях, когда нас интересует либо состояние отдельных органов и тканей средостений, либо наличие увеличенных лимфатических узлов.
Там, где есть возможность выполнения МРТ, периодически возникает спор о том, что лучше, что хуже. На сегодняшний день нет какого-то единого однозначного мнения о том, как и когда нужно применять МРТ при патологии средостений.
Мы знаем сегодня, что возможность спиральной многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) (особенно, когда она выполняется с внутривенным контрастированием) и МРТ равны при некоторых минимальных преимуществах того и другого метода.
Учитывая, что КТ более распространено, более доступно в большинстве лечебных учреждений, на сегодняшний день она является первоочередным методом. Когда имеет смысл выполнять МРТ. Когда речь идет о патологии сердца и крупных сосудов средостения. Особенно у пациентов, у которых имеется реакция на рентгеноконтрастные препараты (их невозможно вводить или это опасно для пациента).
Когда речь идет о патологии паравертебральной области (нейрогенные опухоли или дифференциальная диагностика таких образований с патологией позвоночника. Натечник при туберкулезных спондилитах, лимфостатические поражения позвонков. Подозрения на кистозное образование. МРТ, как и УЗИ, гораздо лучше позволяет дифференцировать жидкостные образования от тканевых.
Рецидивы злокачественных опухолей – еще одно показание к магнитному резонансу. Это лимфомы, рецидивы рака легкого, когда использование этой технологии вместе с внутривенным контрастированием иногда помогает поставить правильный диагноз.
Один из типичных примеров. Преобразование кистозного образования энтерогенной кисты средостения при различных последовательностях МРТ делает совершенно понятным диагноз, что может вызывать затруднение при компьютерной томографии.
На чем основана диагностика патологии средостения и опухоли средостения вообще. Рентгенолог должен определить, где находятся эти патологические изменения – в средостении или в рядом расположенной легочной ткани, грудной стенке, плевре или плевральной полости. Иногда это достаточно сложная задача.
Во-вторых, если патология в средостении – это патологическое образование, опухоль. Или нет. Это может быть сосудистая патология. В качестве классического примера приводятся обычно аневризмы аорты или аномалии вариантов расположения сосудов.
Это разнообразные патологии пищевода. Расширение пищевода у больного с ахалазией пищевода, с другими патологическими неопухолевыми состояниями, которые тоже могут имитировать опухоль. Это патология костных структур (консолидированный перелом бедра или туберкулезный натечник при патологии грудных позвонков).
Это все может нам имитировать образование средостения при том, что к средостению это не имеет никакого отношения. В какой части расположено и какой характер или структура образования. Это узкоспецифические вопросы, которые решаются с помощью современных томографических исследований.
Ступенчато, последовательно врачи-рентгенологи пытаются решить эти вопросы. Когда мы все-таки выявляем патологические изменения в средостении, говорим, что это патология средостения, мы должны в этом случае либо подтвердить, либо исключить наличие опухоли в средостении.
Как правило, используются два основных принципа дифференциальной диагностики. Это дифференциальная диагностика по расположению, по локализации самой опухоли в средостении.
Сейчас с появлением томографических технологий (КТ и МРТ) – это плотностные (денситометрические, структурные) характеристики патологического образования, которые позволяют разграничивать эти изменения.
Долгое время, начиная еще с предвоенных лет, определение средостения осуществлялось по обзорной рентгенографии в боковой проекции. Врачи-рентгенологи, основываясь на снимке боковой проекции, традиционно выделяли среднее или центральное средостение, заднее средостение как основные отделы этой анатомической области для того, чтобы локализовать те или иные патологические изменения.
В середине прошлого века в 1950-е годы появилось еще горизонтальное разделение – разделение с помощью горизонтальных линий на верхнее, среднее и нижнее средостение. В результате на рентгенограмме можно было обнаружить 9 квадратиков и в каждый квадратик уложить наиболее часто встречающееся патологическое образование или патологический процесс.
Это существенно облегчало диагностику патологических изменений в грудной полости. С появлением компьютерной томографии магнитно-резонансная ситуация немножко изменилась. Хотя термины остались практически те же самые – передняя, центральная и задняя.
Но несколько изменилось представление о размерах той или иной области средостения. Переднее средостение превратилось в преваскулярное пространство, то есть фактически во все то, что располагается спереди от крупных сосудов и передней поверхности перикарда средостения.
Заднее средостение представляет из себя область, которая расположена позади перикарда, позади трахеи пищевода. Центральное средостение – это фактически перикард как мешок, в котором содержится сердце и крупные сосуды, и сосудистый пучок, который выходит из сердца и устремляется в верхнюю апертуру.
Таким образом, при КТ и МРТ чаще всего разграничиваются по локализации патологические процессы. Если исходить из такого подразделения, то мы можем в каждую часть средостения уложить тот или иной патологический процесс.
В переднем средостении самые верхние части, связанные с верхней апертурой – это внутригрудной зоб. Чуть ниже на уровне восходящей аорты, в средней части переднего средостения это лимфомы, герминогенные опухоли, гимомы. В нижней части кисты перикарда или мидиастинальные «липомы».
В зависимости от того, где мы видим патологические изменения – в центральном средостении, заднем средостении – мы можем говорить о том, что вероятнее всего мы видим на обзорной рентгенограмме, а теперь и на томограммах, которые получаются с помощью современных методов.
Я приведу несколько примеров дифференциальной диагностики, чтобы было понятно. Мы приблизительно знаем наиболее частые патологические процессы, которые здесь возникают. Они включают опухоли, доброкачественные и злокачественные (внутригрудной зоб, лимфомы). Неопухолевые процессы, такие как скопление жира в ретростернальной клетчатке, которые по традиции называют «липомы», или кисты перикарда, или какие-то другие патологические процессы.
Можем выделить среди них самые частые. Мы знаем клинические проявления этих патологических процессов. Мы имеем рентгеновский снимок, где можем определить тупику этих изменений. Мы можем с помощью современных томографических технологий выявить более-менее характерные проявления этого патологического процесса.
Тимомы – это обычно пациенты в возрасте старше 40-ка лет, которые нередко ассоциируются с миастенией и другими системными проявлениями. У многих пациентов это совершенно бессимптомное течение и случайная находка при флюорографическом, например, исследовании, при рентгенографии по другому поводу. Редко мы видим признаки инвазии.
Лучевые признаки этого процесса достаточно известны и понятны. Это средняя часть переднего средостения. Это нередко точечные или скорлуповидные обызвествления. Как правило, ассиметричное расположение. Во многих случаях они не определяются при рентгенографии. Но в силу наличия миастении или системных проявлений им выполняется компьютерная томография, и выявляются патологические изменения.
Если они видны при обычном рентгеновском исследовании, то мы хорошо видим, что тень средостения расширена влево на уровне дуги аорты. В ретростернальном пространстве (там, где должно быть скопление воздуха, содержащего легочную ткань) мы видим снижение пневмотизации, снижение прозрачности на боковом снимке.
Все это дает возможность предположить, что здесь есть патологические образования.
Томографическая картина. Мягкотканой плотности образования. В этом случае однородной структуры, овальной формы, с четкими контурами, расположенными перед восходящей аортой и общим стволом легочной артерии. Типичная характерная картина тимомы, которая, во-первых, нуждается в верификации, во-вторых, в соответствующем хирургическом лечении.
В каждом случае для врача-рентгенолога и для лечащего врача имеет значение определение того, доброкачественный или злокачественный этот процесс. Далеко не всегда мы можем ответить на этот вопрос или предположить характер этого процесса на основании рентгеновских или томографических данных.
Но, как правило, злокачественные опухоли увеличиваются значительно быстрее. Мы видим признаки местной инвазии в легочную ткань, в грудную стенку, в камеры сердца, в крупные сосуды и другие признаки распространенного патологического процесса. В большинстве случаев это более крупные опухоли.
В этом случае, продолжая патологию вилочковой железы, огромные размеры карциноидной опухоли вилочковой железы, которые занимают все переднее средостение, оттесняя сердце и крупные сосуды сзади аорты, вызывают накопление жидкости в правой плевральной полости. Это огромная неоднородная структура патологического образования с гиперваскулярными участками, со сдавлением верхней полой вены.
На снимке с трехмерной реформацией вы видите характерные симптомы расширения подкожных сосудов в следствие сдавления верхней полой вены. Все это говорит о злокачественной природе этого образования. Морфологический диагноз устанавливается во время операции.
Лучевая диагностика тератомы средостения на рентгене, КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Герминативно-клеточная опухоль (ГКО)
2. Определение:
• Первичная герминативно-клеточная опухоль, которая состоит из тканей, происходящих как минимум из двух зародышевых листков
б) Лучевые признаки тератомы средостения:
1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир
о Объемное образование гетерогенной структуры за счет многокамерных кистозных полостей, локализующееся в преваскулярном отделе средостения:
- Жидкость, жировая ткань, мягкие ткани и кальцификаты о В 10% случаев выявляют уровни жидкости и жира
о Патогномоничным признаком является наличие сформированных зубов и костей, однако выявляется редко
• Локализация:
о Передний/преваскулярный отдел средостения
о Другие отделы средостения (5%)
• Размер:
о Могут иметь большие размеры и множество камер
• Морфологические особенности:
о форма шаровидная, контур четкий
о Могут выявляться многокамерные кистозные полости
2. Рентгенография:
• Объемное образование в переднем средостении:
о Расширение тени средостения
о Может имитировать кардиомегалию
• Контур четкий ровный или дольчатый
• Форма шаровидная или овоидная
• В 20% случаев при рентгенографии выявляются кальцификаты (линейные, кольцевидные, грубые)
• При рентгенографии подтвердить наличие жировой ткани затруднительно
• Понижение воздушности прилежащих отделов легочной ткани: ателектаз или консолидация
• Плевральный выпот
(а) У юноши 16 лет при КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе средостения определяется объемное образование, содержащее мягкотканный, жировой и жидкостной компоненты. Зрелые тератомы обычно характеризуются наличием кистозных полостей и в 75% случаев содержат жировую ткань.
(б) На срезе зрелой тератомы визуализируются множественные кистозные полости и солидные мягкотканные участки. Гетерогенная структура таких опухолей обусловливает характерную лучевую картину при томографии.
3. КТ тератомы средостения:
• Объемное образование с четким контуром односторонней локализации в преваскулярном отделе средостения
• Контур ровный или дольчатый
• Однокамерные или многокамерные кистозные полости
• Гетерогенная структура:
о Кисты с жидкостным содержимым (90%):
- Обычно тонкостенные
о Мягкотканные структуры, в том числе стенки кисти перегородки:
- Могут накапливать контрастное вещество
о Кисты, содержащие жировую ткань (75%):
- Патогномоничным признаком является наличие уровней жидкости и жира (10%)
о При КТ лучше визуализируются кальцификаты (50%):
- Кольцевидные или грубые
- Редко выявляются зубы и кости
• Лимфаденопатия отсутствует
• Ателектаз, консолидация прилежащих отделов легочной ткани
• Плевральный или перикардиальный выпот
• Тератома со злокачественным опухолевым компонентом:
о Доминантные солидные мягкотканные компоненты
о Толстая капсула кисты, накапливающая контрастное вещество
о Нечеткий контур
о Объемное воздействие опухоли, местнодеструирующий рост о Лимфаденопатия и метастазы
о Жировая ткань в структуре опухоли выявляется реже
3. МРТ тератомы средостения:
• Т1ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от жировой ткани в структуре опухоли
о Сигнал от участков кровоизлияний и жидкости, содержащей белки, может также быть гиперинтенсивным
• Т1ВИ FS:
о Подтверждение наличия жировой ткани в структуре опухоли
• Объемное образование гетерогенной структуры в преваскулярном отделе средостения
• Сигнал от кистозных полостей на Т1ВИ гипоинтенсивный, а на Т2ВИ гиперинтенсивный
4. Ультразвуковое исследование:
• Объемное образование, покрытое капсулой и содержащее компоненты различной эхогенности
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ позволяет выявить многокамерную структуру опухоли и кальцификаты
о Лучше подходит для оценки тканевого состава и подтверждения наличия жировой ткани в структуре опухоли
(а) Женщина молодого возраста со зрелой тератомой. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в правой половине преваскулярного отдела средостения определяется многокамерное кистозное объемное образование, сдавливающее верхнюю полую вену. Несмотря на то что образование характеризуется преимущественно жидкостной плотностью, наличие участка жировой плотности позволяет поставить диагноз зрелой тератомы.
(б) У этой же пациентки при МРТ на Т2ВИ подтверждается многокамерная кистозная структура образования, и выявляется уровень жидкости и жира, не визуализируемый при КТ. (а) Женщина 40 лет со зрелой тератомой. При КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе средостения определяется объемное образование гетерогенной структуры за счет кистозных и мягкотканных элементов, а также кольцевидных кальцификатов. При необходимости выполнения биопсии следует пунктировать мягкотканный компонент. Резекция зрелых тератом приводит к излечению.
(б) Пациент со зрелой тератомой. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в преваскулярном отделе средостения визуализируется многокамерное кистозное объемное образование, содержащее небольшое макроскопическое включение жира. КТ является оптимальным методом для оценки протяженности поражения.
в) Дифференциальная диагностика тератомы:
1. Киста тимуса:
• Однокамерная или многокамерная киста сжидкостным содержимым
• Вследствие кровоизлияния или инфицирования содержимое характеризуется более высокой плотностью
2. Кистозная опухоль тимуса:
• Кистозная тимома:
о Кистозное новообразование в преваскулярном отделе средостения, характеризующееся наличием узелка (узелков) в стенках кистозных полостей
• Карцинома или карциноид тимуса:
о Объемное образование в преваскулярном отделе средостения о Лимфаденопатия, местнодеструирующий рост
3. Медиастинальная лимфангиома:
• Многокамерное кистозное объемное образование
• Вовлечение в опухолевый процесс шеи, грудной стенки, подмышечной области
4. Прочие герминативноклеточные опухоли:
• 10% от всех первичных объемных образований средостения
• Семинома, эмбриональная карцинома, опухоль эндодермального синуса (желточного мешка), хориокарцинома, смешанные типы:
о Семинома обычно характеризуется гомогенной структурой
• Сывороточные маркеры опухолей:
о β-хорионический гонадотропин человека, α-фетопротеин
5. Липома:
• Объемное образование гомогенной структуры, покрытое капсулой и содержащее жировую ткань
• Жировая ткань, мягкотканные пучки и сосуды
6. Медиастинальный липоматоз:
• Жировая инфильтрация средостения, капсула отсутствует
• Наблюдается при ожирении и применении стероидных препаратов
7. Жировое тело средостения:
• Наблюдается при ожирении, применении стероидных препаратов, синдроме Кушинга
• Жировая ткань в кардиодиафрагмальном углу, мягкие ткани и кальцификаты отсутствуют
8. Грыжа Морганьи:
• Грыжевое выпячивание содержимого брюшной полости через отверстие в передней части диафрагмы
• Может содержать сальник, печень, толстую кишку
9. Тимолипома:
• Редкая доброкачественная первичная опухоль тимуса
• Обычно крупная, в среднем 20 см
• Мягкая пластичная опухоль, признаки агрессивного характера роста отсутствуют
• Анатомически связана с тимусом
10. Липосаркома:
• Чаще всего выявляется в висцеральном/паравертебральном отделах средостения
• Признаки агрессивного характера роста: местная инвазия, лимфаденопатия, метастазирование
• Может характеризоваться высокими темпами роста
11. Метастазы:
• Злокачественная тератома может метастазировать в средостение
• Наличие злокачественной тератомы в средостении обычно позволяет исключить первичную опухоль половых органов
г) Патоморфология тератомы средостения:
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Предполагается развитие опухоли из примитивных герминативных клеток, оставшихся в средостении в процессе миграции из эндодермы желточного мешка в урогенитальный гребень
о Средостение является наиболее частой локализацией герминативно-клеточных опухолей вне половых органов
• Сопутствующие патологические изменения:
о Редко выявляется сочетание медиастинальных герминативно-клеточных опухолей с синдромом Клайнфельтера
• Опухоль состоит из тканей, происходящих как минимум из двух зародышевых листков:
о Эктодерма:
- Обычно доминирует: волосы, кожные покровы, зубы
о Мезодерма:
- Хрящи, кости, мышцы о Эндодерма:
- Эпителий бронхов или желудочно-кишечного тракта, слизистые железы
- Ткань поджелудочной железы
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Патоморфологическая классификация:
о Зрелая тератома:
- Наиболее частая; 70% от всех герминативно-клеточных опухолей средостения
- Высокодифференцированные ткани
о Незрелая тератома:
- Содержит незрелые элементы (нейроэктодерма)
- Обычно доброкачественный рост у детей, более агрессивный у взрослых
о Тератома со злокачественным опухолевым компонентом:
- Семинома
- Опухоль желточного мешка
- Эмбриональная карцинома
- Чаще встречается у мужчин
о Тератома со злокачественным мезенхимальным компонентом:
- Ангиосаркома
- Рабдомиосаркома
- Остеосаркома
- Хондросаркома
о Злокачественная незрелая тератома:
- Гистологически доброкачественная тератома, которая впоследствии метастазирует
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• В большинстве случаев выявляются макроскопические кисты
• Ткань богата липидами
• Мягкотканные компоненты; волосы, кости, зубы
д) Клинические аспекты тератомы средостения:
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Чаще всего встречается у лиц молодого возраста (в том числе детей)
• Пол:
о М = Ж
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Зрелые тератомы являются доброкачественными опухолями и характеризуются медленным ростом:
о Показатель пятилетней выживаемости составляет почти 100%
• Прогноз при злокачественной тератоме весьма неблагоприятный
4. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Почти в 30% случаев возникает разрыв опухоли в прилежащий отдел плевральной или перикардиальной полости
- Также может выявляться разрыв опухоли в легкие/бронхи
• Зрелая тератома:
о Резекция приводит к излечению
• Синдром роста медиастинальной тератомы:
о Медленный продолженный рост компонентов доброкачественной зрелой тератомы после химиотерапии
е) Диагносотические пункты тератомы средостения:
1. Следует учитывать:
• При наличии в преваскулярном отделе средостения кистозного объемного образования, не содержащего жировую ткань или кальцификаты, следует заподозрить тератому
• При наличии доминантного солидного компонента, местноде-струирующего роста или лимфаденопатии следует заподозрить злокачественную ГКО
• Наличие в средостении тератомы со злокачественным компонентом позволяет исключить первичную опухоль половых органов, как источник метастазов
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Патогномоничным признаком зрелой тератомы считается наличие в преваскулярном отделе средостения объемного образования, содержащего однокамерную или многокамерную кистозную полость и жировую ткань
• Также редким патогномоничным признаком зрелой тератомы является наличие уровней жидкости и жира, а также зубов в структуре опухоли
ж) Список литературы:
1. Escalon JG et al: Ruptured anterior mediastinal teratoma with radiologic, pathologic, and bronchoscopic correlation. Clin Imaging. ePub, 2015
2. Patel IJ et al: AIRP best cases in radiologic-pathologic correlation: mediastinal mature cystic teratoma. Radiographics. 33(3):797—801, 2013
3. Takahashi К et al: Computed tomography and magnetic resonance imaging of mediastinal tumors. J Magn Reson Imaging. 32(6):1325-39, 2010
Схема описания рентгенограммы и КТ при патологических изменениях в средостении
Оценка средостения часто начинается с выполнения рентгенографии. Выявление патологических изменений на рентгенограмме является достаточно сложной задачей и требует наличия опыта и знания ориентиров и контуров средостения в норме. В средостении располагается множество различных органов и типов тканей. За исключением дыхательных путей, а иногда и пищевода, заполненного воздухом, большинство органов при рентгенографии характеризуются однородной жидкостной плотностью.
По этой причине патологические образования часто проявляются лишь незначительным изменением контура средостения. Поэтому для соблюдения систематического подхода к описанию изменений в средостении рекомендуем пользоваться представленным ниже алгоритмом.
Шаг 1: Есть ли в средостении объемное образование? Для первичной диагностики заболеваний органов грудной клетки широко используется рентгенография в прямой передней и боковой проекциях. Несмотря на то, что у пациентов с патологическими образованиями, в средостении могут выявляться определенные симптомы, часто данные образования обнаруживают случайно при выполнении рентгенографии по другому поводу (перед хирургическим вмешательством или в рамках медицинского осмотра при приеме на работу).
Таким образом, чтобы осуществить своевременную диагностику и лечение пациента, врачам лучевой диагностики следует уметь распознавать ранние слабо выраженные патологические изменения в средостении.
На рентгенограммах органов грудной клетки, выполненных в прямой и боковой проекциях, следует оценивать контуры средостения и определенные ориентиры (линии и полосы), поскольку именно их изменение обычно свидетельствует о наличии в средостении объемного образования. Во многих случаях объемные образования первоначально обнаруживают при рентгенографии в прямой проекции, однако некоторые образования в прямой проекции не являются краеобразующими, и поэтому визуализируются только в боковой проекции.
Узловое утолщение передней соединительной линии обычно свидетельствует о наличии патологического образования в переднем средостении; смещение азигоэзофагеального кармана предполагает наличие образования в среднем средостении; изменение паравертебральной полосы свидетельствует о параспинальной локализации образования.
Шаг 2: Является ли поражение изолированным или диффузным? В средостении могут выявляться различные опухоли, в том числе первичные и вторичные, доброкачественные и злокачественные. Рентгенологическое заключение должно содержать описание морфологических особенностей патологического образования. Объемное образование может проявляться изолированным односторонним изменением контура средостения или диффузным двухсторонним расширением средостения. В первом случае следует подозревать наличие первичного новообразования, тогда как в последнем — лимфаденопатии, в том числе обусловленной метастазами или медиастинальной лимфомой.
Лимфаденопатию можно обнаружить по изменению контуров средостения, соответствующих различным группам внутригрудных лимфатических узлов. Благодаря знанию этой особенности можно сузить дифференциальный ряд заболеваний.
Шаг 3: В каком отделе средостения выявляются патологические изменения? На данном этапе по рентгенограмме в боковой проекции определяют пораженный отдел средостения. Не имеет значения, какая классификация отделов средостения будет выбрана (по Фелсону или по Фрейзеру и Паре), поскольку целью является разумное формулирование дифференциального ряда заболеваний, с тем чтобы предложить оптимальный метод обследования и наиболее подходящую тактику ведения пациента.
Шаг 4: Выявляются ли сопутствующие патологические изменения? Выявление сопутствующих патологических изменений может позволить врачу лучевой диагностики сузить дифференциальный ряд заболеваний. Например, при наличии изолированного объемного образования в переднем средостении и узелков в легком следует подозревать злокачественную эпителиальную опухоль тимуса.
Определенный характер кальцификации соответствует гранулематозной лимфаденопатии, медиастинальной тератоме, медиастинальному зобу, нейрогенным опухолям или аневризме. При эрозии костей в результате давления на них паравертебрального образования следует предположить нейрогенную его этиологию (нейрогенная опухоль и боковое менингоцеле грудного отдела позвоночника). В то же время обнаружение паравертебрального объемного образования в сочетании с признаками хронической анемии при исследовании костей скелета, сердца и легких свидетельствует о экстрамедуллярном гемопоэзе.
Шаг 5: Формулировка дифференциального диагноза. Последним этапом оценки средостения является разумная формулировка дифференциального диагноза в зависимости от того, является ли патологическое образование изолированным или диффузным, в каком отделе средостения оно расположено и выявляются ли при рентгенографии сопутствующие патологические изменения. На дифференциальный ряд заболеваний влияют демографические особенности (возраст, пол), сведения анамнеза (например, стаж курения) и наличие или отсутствие симптомов.
Например, у курящего мужчины пожилого возраста с синдромом верхней полой вены крупное объемное образование в среднем средостении, вероятнее всего, будет соответствовать распространенному раку легких, причем чаще всего мелкоклеточной карциноме. У молодой женщины с жалобами на лихорадку, ночную потливость и потерю веса диффузное двухстороннее расширение преимущественно переднего средостения с большой вероятностью будет обусловлено наличием лимфомы, причем чаще всего лимфомы Ходжкина. Изолированное объемное образование в переднем средостении, случайно выявленное у мужчины или женщины среднего возраста, вероятнее всего, соответствует тимоме.
КТ органов грудной клетки позволяет установить преимущественную локализацию объемного образования в каком-либо отделе средостения: преваскулярном, висцеральном или паравертебральном. Крупные новообразования с местнодеструирующим характером роста могут выявляться более чем в одном отделе средостения. Кроме того, поражение нескольких отделов средостения наблюдается при диффузной лимфаденопатии.
(а) У женщины 22 лет с системными проявлениями при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется диффузное двухстороннее расширение тени средостения с дольчатым контуром.
(б) У этой же пациентки при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции видно, что массивное патологическое образование расположено в переднем средостении. С учетом пола, возраста и анамнеза пациентки и данных рентгенографии наиболее вероятным диагнозом является лимфома, что и было подтверждено при биопсии. (а) Мужчина 60 лет с жалобами на боли в груди. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой половине средостения определяется изолированное объемное образование с дольчатым контуром.
(б) У этого же пациента при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции видно, что данное образование расположено в переднем средостении. С учетом симптомов, пола и возраста пациента и данных рентгенографии наиболее вероятным диагнозом является тимома, что и было подтверждено при резекции.
Томографические методы исследования средостения
КТ органов грудной клетки при наличии объемных образований средостения следует выполнять с контрастным усилением. Несмотря на то что объемные образования средостения часто имеют опухолевую этиологию, существует несколько неопухолевых заболеваний, которые поражают средостение и имитируют новообразования.
Введение контрастного вещества позволяет оценивать сосудистые структуры и обнаруживать варианты сосудистой анатомии, что особенно важно, поскольку примерно в 10% случаев изменение контуров средостения обусловлено изменениями сосудов. По характеру контрастирования сосудов можно достоверно диагностировать аневризмы и варикозное расширение параэзофагеальных вен. Также контрастное усиление при КТ органов грудной клетки позволяет оценивать васкуляризированные опухоли и улучшать визуализацию мягкотканных структур, а также зон некроза и кистозных изменений в объемных образованиях средостения.
В случае паравертебральных патологических образований следующим этапом диагностики часто является проведение МРТ. Данный метод позволяет выявлять поражение спинного мозга, которое может наблюдаться при нейрогенных опухолях.
а) Дифференциальная диагностика по локализации. В клинической практике во многих случаях объемные образования средостения соответствуют лимфаденопатии, обусловленной распространенным раком легких, метастазами внелегочных злокачественных новообразований или лимфомами. Заподозрить данные заболевания при наличии в средостении отдельных увеличенных лимфатических узлов или их конгломератов следует соответственно у курящих лиц пожилого возраста, пациентов с выявленными злокачественными новообразованиями и лиц молодого возраста с системными проявлениями.
Примерно по 20% от всех первичных новообразований преваскулярного, висцерального и паравертебрального отделов средостения приходится соответственно на тимомы, кисты и нейрогенные опухоли. Еще 30% случаев приходится на тератомы, лимфомы, гранулемы и образования щитовидной железы. Облегчить постановку диагноза может знание пола и возраста пациента и имеющихся у него симптомов. Так, и тимомы, и зрелые тератомы являются изолированными объемными образованиями преваскулярного отдела средостения, однако первые обычно наблюдаются у лиц старше 40 лет, а последние — у лиц моложе 40 лет.
б) Основные томографические особенности. Томография позволяет определить морфологические особенности объемных образований средостения и прилежащих тканей. Выявление лимфаденопатии позволяет заподозрить наличие метастазов или лимфомы, а обнаружение кальцификатов в лимфатических узлах — наличие доброкачественной гранулематозной лимфаденопатии. Визуализация интактных клетчаточных пространств позволяет определить резектабельность опухоли, а выявление признаков местнодеструирующего роста свидетельствует в пользу агрессивного характера роста опухоли.
В патологических образованиях средостения часто выявляются кистозные изменения. Обнаружение перегородок и узелков в стенках кист позволяет дифференцировать врожденные кисты с сосудистыми мальформациями или кистозными новообразованиями. Врожденные кисты характеризуются однокамерным строением, сосудистые мальформации обычно содержат множество перегородок, а узелки в стенках кист являются типичным признаком опухолей.
Обнаружение жировых включений в объемных образованиях средостения может свидетельствовать в пользу липоматоза, тимолипомы, грыжи Морганьи или экстрамедуллярного гемопоэза. В то же время наличие жировых включений в кистозном объемном образовании переднего средостения является практически патогномоничным признаком зрелой тератомы.
Интенсивное накопление контрастного вещества является типичным признаком медиастинального зоба, болезни Каслмана, гемангиомы, параганглиомы и метастазов васкуляризированных злокачественных новообразований.
в) Роль врача лучевой диагностики. Врач лучевой диагностики играет ключевую роль в оценке патологических изменений в средостении и в выборе тактики ведения пациента. Установление преимущественной локализации патологического образования в каком-либо отделе средостения позволяет формулировать дифференциальный ряд заболеваний, от чего зависит тактика и дальнейшего обследования пациента и его лечения.
По возможности следует определять, является ли патологическое образование опухолевым или неопухолевым, требует оно хирургического лечения или нет. В случае лимфом и злокачественных герминативно-клеточных опухолей может потребоваться выполнение биопсии под визуализационным контролем. В некоторых случаях лучевая картина является патогномоничной, что позволяет врачу лучевой диагностики поставить точный диагноз.
(а) На данной томограмме с контрастным усилением цветом отмечены отделы средостения по классификации ITMIG (преваскулярный - пурпурным, висцеральный-голубым, паравертебральный-желтым). Зеленой линией обозначена граница между висцеральным и паравертебральным отделами.
(б) На данной томограмме с контрастным усилением цветом отмечены отделы средостения по классификации ITMIG (преваскулярный — пурпурным, висцеральный — голубым, паравертебральный - желтым). Зеленой линией обозначена граница между висцеральным и паравертебральным отделами. Преваскулярный отдел охватывает сердце и перикард. (а) На данной томограмме с контрастным усилением цветом отмечены отделы средостения по классификации ITMIG (преваскулярный - пурпурным, висцеральный— голубым, паравертебральный-желтым). Зеленой линией обозначена граница между висцеральным и паравертебральным отделами. Преваскулярный отдел охватывает сердце и перикард.
(б) При КТ с контрастным усилением на реконструкции в сагиттальной плоскости цветом отмечены отделы средостения по классификации ITMIG (преваскулярный - пурпурным, висцеральный - голубым, паравертебральный-желтым). Зеленой линией обозначена граница между висцеральным и паравертебральным отделами. (а) Женщина 58 лет с жалобами на боли в груди. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в левой половине средостения определяется объемное образование с дольчатым контуром. На рентгенограмме в боковой проекции (не показана) данное образование располагалось в переднем средостении. Следует отметить наличие узлового затемнения в прикорневой зоне справа, характеризующегося симптомом неполного контура.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением визуализируются объемное образование с кальцификатами в пре-васкулярном отделе средостения и «падающий» метастаз в плевре по задней поверхности правого легкого. Данная картина, вероятнее всего, соответствует инвазивной тимоме, что и было подтверждено при биопсии. (а) Курильщик 54 лет с гемофтизом. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются объемное уменьшение нижней и средней долей правого легкого, смещение горизонтальной междолевой щели вниз и патологическое образование в правой половине средостения. На рентгенограмме в боковой проекции (не показана) данное образование располагалось в среднем средостении.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в висцеральном средостении визуализируется объемное образование с дольчатым контуром, которое суживает промежуточный бронх и инвазирует правую легочную артерию. Наиболее вероятный диагноз - распространенный рак легких. В данном случае была выявлена мелкоклеточная карцинома легкого. (а) Мужчина 21 года без жалоб. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой паравертебральной области определяется объемное образование, которое на рентгенограмме в боковой проекции (не показана) проецировалось на позвоночник.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в паравертебральном отделе средостения визуализируется объемное образование с четким контуром. Несмотря на то что передний край данного образования пересекает воображаемую границу висцерального и паравертебрального отделов, большая часть образования расположена паравертебрально. Наиболее вероятный диагноз — нейрогенная опухоль, что и было подтверждено при хирургическом вмешательстве.
г) Список литературы:
1. Carter BW et al: A modern definition of mediastinal compartments. J Thorac Oncol. 9(9 Suppl 2): S97-101.2014
2. Takahashi К et al: Computed tomography and magnetic resonance imaging of mediastinal tumors. J Magn Reson Imaging. 32(6): 1 325-39, 2010
3. Gibbs JM et al: Lines and stripes: where did they go?-From conventional radiography to CT. Radiographics. 27(1):33-48, 2007
4. Whitten CR et al: A diagnostic approach to mediastinal abnormalities. Radiographics. 27(3):657-71, 2007
5. Fraser RS et al: Fraser and Pare's Diagnosis of Diseases of the Chest. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co, 1999
6. Felson B. Chest Roentgenology. Philadelphia: W. B. Saunders Co, 1973
Читайте также: