Лучевая диагностика дегенеративного заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Обновлено: 27.04.2024

Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются у 25-50 % населения и являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов в стоматологические клиники (П. И. Ивасенко, М. И. Мискевич, Р. К. Савченко, Р. В. Симахов, 2007). Распространенность заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), по данным различных авторов (Е. А. Булычева, 2007; И. В. Потапов, 2008; Р. А. Фадеев, 2010), в последнее время неуклонно возрастает.

Это связано со сложностью клинической картины, нередко напоминающей симптомы неврологических и лор-заболеваний. Другим фактором, диктующим необходимость дальнейшего изучения патологии данной локализации, является высокая функциональная значимость височно-нижнечелюстного сочленения. Даже одностороннее повреждение ВНЧС, приводя к нарушению движения нижней челюсти, препятствует процессам жевания и речеобразования, выполнению медицинских манипуляций в полости рта (стоматологических, лор), проведению интубационного наркоза и т. д.

Очень важно, что заболевания ВНЧС развиваются довольно рано, часто в детском возрасте, при этом они причиняют больному ряд неудобств, а иногда физические страдания. Структурные изменения, происходящие в суставах, рассматриваются большинством авторов как вторичные, обусловленные мышечной дисгармонией. Височно-нижнечелюстные суставы — парные и представляют собой единую биологическую кинематическую систему.

Они построены симметрично по отношению друг к другу и связаны непарной нижней челюстью, поэтому движения в обоих суставах осуществляются синхронно. Повреждение или заболевание одного из суставов создает дополнительную функциональную нагрузку на другой сустав, что в конечном итоге приводит к перегрузке здорового сустава и развитию в нем патологических изменений. Кроме того, известно, что адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у различных пациентов значительно варьируется.

Одни пациенты совершенно безболезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии, у других больных появляются серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции даже при незначительных расстройствах окклюзии (рис. 1). С проблемой диагностики и лечения различных заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава в своей амбулаторной клинической практике постоянно сталкиваются врачи-стоматологи всех специальностей.

Рис. 1. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Окклюзионно-артикуляционные нарушения, подвывих ВНЧС с двух сторон.

В настоящее время врачи-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и лор-врачи имеют возможность получать цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в процессе диагностического обследования благодаря совершенно новому аппарату — дентальному объемному томографу (рис. 2).

Рис. 2. Выполнение цифровой объемной томографии зоны правого ВНЧС на прицельном аппарате 3ДКТ фирмы Morita.

Инновационный метод лучевой диагностики — дентальная объемная томография (3ДКТ) на аппаратах типа 3 DX Accuitomo (Morita, Япония), GALILEOS ( Sirona , Германия), Picasso Pro ( Vatech , E — WOO , Южная Корея), PROMAX 3 D ( PLANMECA , Финляндия) — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов во многих лечебных учреждениях России. С конца 2005 года по настоящее время на дентальных компьютерных томографах в клиниках, амбулаторно-поликлинических комплексах и диагностических центрах ГК «МЕДИ» прошли обследование более 15 500 пациентов различного возраста с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстных суставов и верхнечелюстных пазух (рис. 11, 13, 17).

Рис. 11. Внешний вид цифрового объемного томографа фирмы Vatech, E-WOO. Рис. 13а. Ортопантомограмма ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 13б. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Современные методы лучевой диагностики у пациентов в различных разделах стоматологии применяются с целью сокращения дозовых нагрузок и сроков обследования населения, назначения рационального плана и повышения качества лечения стоматологических заболеваний, наблюдения в динамике течения патологических процессов периодонта, пародонта и альвеолярных отростков челюстей. При обследовании на цифровом объемном томографе (3ДКТ) эффективная доза одного исследования минимальна: она составляет 30-42 мкЗв, для пациентов детского возраста — 11 мкЗв.

Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование (3ДКТ) при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), в том числе в детском возрасте. В отличие от традиционных рентгеновских снимков по Шюллеру, трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях.

Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с «пошаговым срезом» от 0,125 до 1,0 мм, но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области (рис. 3, 4).

Рис. 3. 3ДКТ левого ВНЧС (вариант нормы). Рис. 4а. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС. Рис. 4б. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС.

Дентальная объемная томография дает возможность получить важнейшие показатели качественной и количественной оценки анатомических структур ВНЧС: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях) (рис. 6).

Рис. 6а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит левого ВНЧС. Рис. 6б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит левого ВНЧС.

На основании анализа клинического материла нами разработаны алгоритмы рентгенологического обследования и методика выполнения исследования ВНЧС на дентальном объемном томографе. Обычно мы дополняли выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС с закрытым ртом (в состоянии окклюзии) функциональным исследованием ВНЧС, производимым на ортопантомографе, — зонография ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента; в процессе лечения производили по показаниям зонограммы ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и с капой; ортопантомограммы до и после лечения (рис. 5).

Рис. 5а. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Рис. 5б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС. Рис. 5в. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС.

При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, смещены назад и вверх или вперед и вниз. Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы.

Наиболее характерными симптомами деформирующего артроза, которые выявляются на трехмерной дентальной КТ, являются сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. Нарушается функция сустава — экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем артрозе происходят изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, стирание головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов, уплощение или экзофитные образования на бугорке; все перечисленные рентгеновские признаки отчетливо визуализируются на трехмерном дентальном КТ ВНЧС с двух сторон при закрытом рте (рис. 7, 8).

Рис. 7а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 7б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 8а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозоартрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).
Рис. 8б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозоартрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).

Только магнитно-резонансная томография и ультрасонография позволяют визуализировать мягкотканные элементы ВНЧС и жевательные мышцы. При всех заболеваниях и функциональных нарушениях ВНЧС рентгенологическому исследованию должны подвергаться обязательно оба сочленения в разные фазы движения нижней челюсти. При этом рентгенологическое исследование пациентов начинается с выполнения ортопантомограммы и функционального исследования ВНЧС — зонограммы в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента.

В дальнейшем определение алгоритма обследования и лечения пациентов детского и взрослого возраста в стоматологической клинике зависит от характера заболеваний и нарушений ВНЧС. При заболеваниях, связанных с поражением костных структур у пациентов любого возраста, мы рекомендуем выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС (с закрытым ртом, в состоянии привычной окклюзии). Применение диагностического алгоритма в каждом конкретном клиническом случае позволяет выбрать оптимальный метод лучевой диагностики, который сможет обеспечить получение достоверной информации и снизить вероятность диагностических ошибок (рис. 9, 10).

Рис. 9а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон. Рис. 9б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон. Рис. 10. 3ДКТ правого ВНЧС, хондроматоз (обызвествление) мягких тканей области правого ВНЧС.

Алгоритмы обследования пациентов (любого профиля) в амбулаторной стоматологической клинике

Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомограмма) всем первичным пациентам и в динамике после проведенного лечения (1 раз в два года).

2. Цифровая прицельная рентгенография зубов на радиовизиографе в стоматологических клиниках.

3. Трехмерная дентальная компьютерная томография (по назначению врача-стоматолога по клиническим показаниям по любой специальности):

верхнечелюстных и околоносовых пазух;

Трехмерная дентальная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов выполняется при закрытом рте пациента (в состоянии привычной окклюзии); для оценки и интерпретации томограмм необходимо дополнять данное 3ДКТ-исследование ВНЧС функциональным рентгенологическим исследованием височно-нижнечелюстных суставов с открытым и закрытым ртом (выполняется на ортопантомографе).

Таким образом, применение широкого спектра различных методов лучевой диагностики позволяет своевременно и с минимальной лучевой нагрузкой на пациента детского и взрослого возраста определить диагноз, составить план лечения и проследить в динамике течение стоматологических заболеваний и повреждений зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и ВНЧС (рис. 12, 14, 15).

Рис. 14а. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 14г. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 15а. а. Ортопантомограмма; аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон. Рис. 15б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.
Рис. 15в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава составляют значительный процент от патологий зубочелюстной системы и представляют определенные трудности как на этапах диагностики, так и при проведении лечения. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава начинаются с функциональных нарушений, диагностика которых с использованием общепринятых рентгенологических методов в некоторых случаях бывает затруднена. Методика цифровой объемной томографии (3ДКТ), проводимой при помощи различных видов прицельных и панорамных дентальных объемных томографов, значительно расширяет возможности лучевой диагностики в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и гнатологии.

Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Нами обследовано более 370 пациентов с различными заболеваниями и повреждениями височно-нижнечелюстных суставов. Трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях, выполнить визуальные и метрические исследования суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, провести линейные и угловые измерения, использовать денситометрию в условных единицах для оценки костной и мягкотканной плотности; также имеется возможность суммирования трехмерной информации с предоставлением объемного изображения изучаемой области (вращение и развороты на 90, 180, 360 ° ) (рис. 17).

Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Исследования на дентальном компьютерном томографе позволяют не только получить информацию о строении зубочелюстной системы, но и оценить состояние ВНЧС, костных и мягкотканных структур полости носа, верхнечелюстных и околоносовых пазух, клеток решетчатого лабиринта (рис. 16). В настоящее время по данным дентальной объемной томографии определены нормальные показатели анатомического строения ВНЧС у женщин и мужчин.

Рис. 16. Выполнение цифровой объемной томографии зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области на аппарате 3ДКТ фирмы Planmeca.

Таким образом, дентальный объемный томограф является универсальным диагностическим аппаратом нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. При этом трехмерный дентальный компьютерный томограф — мощный инструмент, открывающий новую эпоху в дифференциальной диагностике патологических процессов челюстно-лицевой области, зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстных суставов.

Лучевая диагностика дегенеративного заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Ревматоидный артрит (РА)

2. Определения:
• Хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся воспалением синовиальной оболочки нескольких суставов, прогрессирующей эрозией костей и деструкцией хряща
• Ворсинчатый синовит приводит к формированию синовиальной гранулематозной ткани (паннуса) с прорастанием в фибрознохрящевую пластинку и кость, высвобождением энзимов, разрушающих суставные поверхности и подлежащую костную ткань

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Эрозия и уплощение передней и задней поверхности мыщелка, принимающего форму заточенного карандаша
• Локализация:
о Мыщелок, суставная ямка, суставное возвышение
о Шейный отдел позвоночника, кранио-вертебральное сочленение

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ для оценки костной патологии, МРТ для оценки изменений губчатого вещества мыщелка и выпота в суставе

(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется задняя инклинация короткого мыщелкового отростка справа. Зубы-антагонисты (2-е моляры) контактируют друг с другом.
(Справа) На панорамной КЛКТ нижней челюсти слева у этого же пациента визуализируется короткий левый мыщелковый отросток с задней инклинацией. (Слева) На косой сагиттальной КЛКТ правого ВНЧС у этого же пациента определяется снижение высоты и уменьшение размеров мыщелка. Визуализируются зажившие эрозии на фоне склероза и уплощения мыщелка и заднего края суставного возвышения, расположенного горизонтально. Мыщелок смещен в передние отделы суставной ямки.
(Справа) На косой сагиттальной КЛКТ визуализируется левый ВНЧС у этого же пациента. (Слева) На сагиттальной реформатированной КЛКТ правого ВНЧС у пациента с РА определяется склероз височной кости с большими эрозиями. Край мыщелка неровный за счет эрозий.
(Справа) На корональной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется костный мостик, соединяющий мыщелок с височной костью (костный анкилоз). По всей ширине мыщелка га видны большие эрозии. Определяется ремоделирование височной кости под измененную форму мыщелка.

3. Рентгенография при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Передний открытый прикус вследствие передне-верхнего положения мыщелка
• Сужение суставного пространства

4. КТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• КТ в костном окне и КЛКТ:
о В ранней фазе заболевания рентгеновские признаки отсутствуют
о Ранние изменения: генерализованная остеопения мыщелка и височного компонента
о Эрозия суставного возвышения и передней-верхней медиальной поверхности мыщелка:
- Возможна тотальная деструкция мыщелка и суставного возвышения
- Часто возникает вторичное дегенеративное заболевание сустава (ДЗС) с субхондральными эрозиями; РА сложно отличить от ДЗС
о ± субхондральный склероз о ± поздний фиброз или костный анкилоз
о ± сопутствующее смещение диска

5. МРТ при ревматоидном артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Т1 ВИ:
о Возможны эрозии кортикальной пластинки, разрежение губчатого вещества
о Паннус (синовиальная гранулематозная ткань) дает сигнал промежуточной интенсивности на Т1 и Т2
о Может возникать смещение диска (вне связи с РА)
о Паннус может приводить к смещению связок, прикрепляющих задний полюс диска к височной кости (книзу) и к мыщелковому отростку (кзади)
• Т2 ВИ:
о ↑ интенсивность сигнала в обоих отделах сустава (жидкость)
о ↑ интенсивность сигнала в губчатом веществе мыщелка вследствие отека или ↓ интенсивность сигнала вследствие склероза

(Слева) На рисунке ВНЧС при РА изображен паннус в суставном пространстве, разрушающий костную ткань мыщелка и суставного возвышения, и смещающий связки заднего полюса суставного дискам.
(Справа) На Т1 МРТ ВНЧС у пациента с РА определяется уплощение верхней поверхности мыщелка и заднего края суставного возвышения с наличием эрозий. Губчатое вещество мыщелкового отростка имеет гипоинтенсивный сигнал. Объемное образование с промежуточным сигналом возле мыщелка представляет собой паннус Обратите внимание на смещение связки, прикрепляющей задний полюс диска к височной кости, книзу. (Слева) На Т1 МРТ(с закрытым ртом) у пациента с РА определяется эрозия верхней поверхности мыщелка В визуализируется объемное образование с промежуточным сигналом, подозрительное на паннус, приводящее к расширению обоих отделов сустава.
(Справа) На Т1 МРТ ВНЧС (с открытым ртом) у этот же пациента определяется уменьшение размеров мыщелка вдоль ею задней поверхности. Объемное образование с промежуточным сигналом, подозрительное на паннус, обусловливает расширение обоих от делов сустава. Диск не визуализируется. (Слева) На сагиттальной КТ у пациента с РА определяются эрозии заднего края зубовидного отростка. Переднее атланто-дентальное пространство (ПАДП) расширено.
(Справа) На сагиттальной КТ определяются выраженные эрозивные изменения зубовидного отростка. Такие эрозии часто приводят к переднему подвывиху в атланто-аксиальном суставе. Также определяется расширение ПАДП. Заднее атланто-дентальное пространство сужено, спинной мозг находится в стесненном состоянии.

в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

1. Дегенеративное заболевание ВНЧС:
• Деструкция сустава на фоне РА может привести к вторичному ДЗС; в суставе могут обнаруживаться признаки обоих заболеваний
• Субхондральный склероз и остеофиты характернее для ДЗС
• Остеопения и выраженные эрозии - для РА

2. Ювенильный идиопатический артрит:
• Возникает у детей
• Приводит к выраженной гипоплазии нижней челюсти:
о «Отвесная» плоскость нижней челюсти
о Тупой угол нижней челюсти
• Слияние остистых отростков шейных позвонков
• Уменьшение передне-заднего размера тел позвонков

3. Псориатический артрит ВНЧС:
• Исключается путем изучения анамнеза
• Деструктивные изменения выражены меньше по сравнению с РА

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Теории:
- Инфекционная: микоплазма, вирус Эпштейна-Барр, парвовирус, рубелла
- Генетическая: общий эпитоп кластера HLA-DR4/DR1 имеется у (вплоть до) 90% пациентов с РА
- Иммунологическая
• Сопутствующие нарушения:
о Внесуставные поражения (кожи, сердца, легких, глаз)
о Ревматоидный фактор (РФ) обнаруживается не у всех пациентов, но повышение уровня РФ в сочетании с клиническими признаками РА имеет большее прогностическое значение при тяжелом заболевании

2. Стадирование, классификация ревматоидного артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Классификация Американской Коллегии Ревматологов:
о Стадия I (ранняя РА):
- Признаки деструкции на рентгенограммах отсутствуют
- Может обнаруживаться остеопения компонентов сустава
о Стадия II (умеренная прогрессия):
- Рентгенологические признаки периартикулярной остеопении ± легкой деструкции субхондральной кости ± хряща
- Возможно ограничение объема движений в отсутствие деформации сустава
- Атрофия соседних мышц
- ± внесуставные мягкотканные поражения (узлы, теноси-новит)
о Стадия III (тяжелая прогрессия):
- Рентгенологические признаки деструкции хряща и кости, остеопении
- Деформация сустава (напр., подвывих, ульнарная девиация, переразгибание) в отсутствие фиброзного или костного анкилоза
- Распространенная мышечная атрофия
- ± внесуставные мягкотканные поражения
о Стадия IV (терминальная прогрессия):
- Все критерии III стадии и фиброзный или костный анкилоз

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Воспалительная пролиферация синовиальной оболочки = паннус:
о Участки синовиальной оболочки с большим количеством остеокластов, разрушающие кость
• Деградация хряща из-за воздействия энзимов, секретируемых синовиоцитами и хондроцитами

4. Микроскопия:
• Утолщенная синовиальная оболочка, содержащая плазматические клетки, многоядерные гигантские клетки, полиморфноядерные лейкоциты и лимфоциты

(Слева) На КЛКТ(объемный рендеринг, вид спереди) у женщины 34 лет с РА слева определяются минимальные остаточные изменения после ортодонтического лечения, позволившего устранить выраженный открытый передний прикус. Зубная срединная линия нижней челюсти по-прежне му смещена влево.
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку) у этой же пациентки определяется асимметрия нижней челюсти (тело и ветвь сформированы нормально). Угол и передние отделы нижней челюсти не изменены. (Слева) На панорамной рентгенограмме правого ВНЧС у этой же пациентки с РА определяется характерное уплощение мыщелка, принимающего форму «заточенного карандаша» в задних отделах.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этой же пациентки слева определяются аналогичные изменения левого мыщелка со склерозом и уплощением височного компонента. (Слева) На сагиттальной реформатированной КЛКТ правого ВНЧС у этой же пациентки определяется уплощение мыщелка в виде заточенного карандаша на фоне эрозий, уплощения и склероза височного компонента.
(Справа) На сагиттальной реформатированной КЛКТ левого ВНЧС у этой же пациентки с РА определяется выраженное уплощение височного компонента со склерозом. В центре уплощенной передне-верхней поверхности мыщелка визуализируется большая эрозия. Эрозии меньшего размера видны в крыше суставной ямки.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Чаще поражаются мелкие суставы кисти (узелки Бушара), запястья, коленные суставы, суставы стопы
о ВНЧС: преаурикулярный отек, боль, болезненность
о Двухстороннее симметричное поражение
• Другие признаки/симптомы:
о Ригидность или ограничение открывания рта:
- Степень ограничения соотносится с длительностью и тяжестью заболевания
о Крепитация
о Болезненность жевательных мышц
о Западение подбородка, открытый передний прикус

2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно 35-45 лет:
- Может возникать в любом возрасте, заболеваемость ↑ с возрастом
• Пол:
о Ж:М = 2,5:1
• Эпидемиология:
о Страдают 1-3% населения:
- ВНЧС поражается у 4,7-84% пациентов с РА (в среднем у 50%)

3. Течение и прогноз:
• Периоды ремиссии и обострения
• Важнейшие прогностические признаки для пациентов с тяжелым РА: отек нескольких суставов, высокий сывороточный уровень агентов острой фазы или ревматоидного фактора (IgM), ранние функциональные нарушения и изменения на рентгенограммах
• Рентгеновские проявления вариабельны и непредсказуемы

4. Лечение:
• Медикаментозное:
о Кортикостероиды
о Базисные препараты, замедляющие прогрессирование болезни:
- Ингибиторы фактора некроза опухоли, метотрексат (МТХ), циклоспорин:
Курение, женский пол, длительность симптоматики, молодой возраст - прогностические факторы худшего ответа на МТХ у пациентов с вновь возникшим РА
- Биологическая терапия (инфликсимаб) показана при безуспешном стартовом лечении МТХ:
Тем не менее, не было обнаружено достоверных клинических отличий за 24 месяца; стоимость намного выше
о Обезболивающие, противовоспалительные средства
• Физиотерапия
• Хирургическое: замена сустава при тяжелой деструкции

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Эрозивные изменения при РА обычно намного тяжелее, чем при ДЗС, тем не менее, возможно одновременное поражение сустава РА и ДЗС
• Оцените кранио-вертебральный переход:
о Хроническое заболевание с выраженной деструкцией может привести к базилярной импрессии вследствие телескопического внедрения С1 и С2 позвонков
о Возможны неврологические нарушения из-за сдавления ствола мозга:
- Колебания артериального давления, аритмия, угнетение дыхания, внезапная гибель

1. Синонимы:
• Дегенеративное заболевание сустава (ДЗС); остеоартрит, остеоартроз (ОА); деформирующий артроз (ДА)

2. Определение:
• Локальное невоспалительное дегенеративное заболевание синовиальных суставов, характеризующееся деструкцией и восстановлением суставной фиброзно-хрящевой пластинки и подлежащей субхондральной кости

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Уменьшение размеров мыщелка со стороны верхней поверхности ± признаки склероза; уплощение, эрозии, остеофиты и субхондральные кисты, сужение суставного пространства, смещение диска
• Локализация:
о Передне-верхняя поверхность мыщелка и суставного возвышения напротив мыщелка
• Размер:
о Начинается как фокальный дефект в мягких тканях сустава и субхондральной кости; может увеличиваться, захватывая мыщелок целиком
• Морфология:
о Прогрессирующее снижение высоты мыщелка

(Слева) На косой сагиттальной MPT (Т1 ВИ) определяются признаки ранней активной стадии ДЗС. Вместо разрушенной верхней поверхности мыщелка визуализируется гиподенсный «ободок». Диск лежит спереди от мыщелка. Обратите внимание на легкое уменьшение размеров мыщелка с неизмененным сигналом в губчатом веществе.
(Справа) На косой сагиттальной MPT (Т1 ВИ) у этого же пациента (с открытым ртом) определяется, что мыщелок не доходит до вершины суставного возвышения. Диск остается спереди от мыщелка. (Слева) На косой сагиттальной MPT (Т1 ВИ) противоположного ВНЧС у этого же пациента (с закрытым ртом) определяются признаки стабильной стадии ДЗС. Обратите внимание на уменьшение мыщелка и изменение гиподенсного «ободка» после эрозивной фазы. Диск находится спереди от мыщелка.
(Справа) На косой сагиттальной МРТ (Т1 ВИ) у этою же пациента (с открытым ртом) определяется, что мыщелок не доходит до вершины суставного возвышения. Диск по-прежнему располагается спереди от мыщелка. В данном случае смещенный диск не вправляется, подвижность мыщелка ограничена. (Слева) На корональном и сагиттальном изображениях (под углом, КЛКТ) ВНЧС определяются признаки репаративной фазы ДЗС. Обратите внимание на вновь сформированную костную ткань, конгруэнтное сочленение мыщелка и суставной ямки, кортикальные пластинки суставных поверхностей, обусловливающие обширную зону контакта. На передней поверхности мыщелка визуализируется остеофит.
(Справа) На косой сагиттальной КЛКТ определяются признаки завершающей стадии ДЗС. Суставное пространство сужено, суставные поверхности конгруэнтны, зона контакта увеличена. Обратите внимание на субхондральную кисту и остеофитов.

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КЛКТ или КТ для определения размера, формы, качества изменений костной ткани
о МРТ для оценки мягких тканей и костного мозга
• Выбор протокола:
о Изображения, скорректированные перпендикулярно и параллельно медиально-латеральной (длинной) оси мыщелка

в) Дифференциальная диагностика дегенеративного заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

1. Ревматоидный артрит:
• Полиартикулярное системное заболевание
• Сывороточные индикаторы
• Формирование паннуса

2. Прогрессирующая резорбция мыщелка:
• Дегенеративный процесс у девочек-подростков

1. Общая характеристика:
• Функциональная нагрузка, превышающая адаптивные возможности тканей сустава:
о Снижение адаптивных возможностей и/или чрезмерная нагрузка
• Смещение суставного диска

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мягкие ткани:
о Уменьшение количества протеогликанов, дезинтеграция сети коллагеновых волокон, жировая дегенерация

(Слева) На косой сагиттальной реформатированной КЛКТ у взрослой женщины с активной стадией ДЗС имеет место укорочение мыщелка со стороны верхней поверхности. Определяется также субхондральный склероз, уплощение верхней поверхности мыщелка и суставною возвышения, эрозии. Суставное пространство сужено.
(Справа) На косом корональном срезе правого ВНЧС у этой же пациентки определяется субхондральный склероз с эрозиями и сужением суставного пространства. (Слева) На сагиттальном и корональном изображениях (КЛКТ, под углом) правого ВНЧС определяются признаки активного ДЗС. Укорочен мыщелковый отросток. Определяется субхондральный склероз с уплощением и эрозиями верхней поверхности мыщелка и заднего края суставного возвышения. Визуализируются остеофиты со стороны суставного возвышения и мыщелка. Обратите внимание на выбухание контура головки мыщелка возле его верхней поверхности.
(Справа) На изображениях левого ВНЧС для сравнения показаны костные компоненты нормальной формы и размера. (Слева) На сагиттальной реформатированной КЛКТ правого ВНЧС у взрослого пациента с рентгеновскими признаками стабильного ДЗС визуализируется короткий мыщелок. Определяется также уплощение, склероз и эрозия суставных поверхностей.
(Справа) На косой сагиттальной реформатированной КЛКТ определяются признаки пролиферативного ДЗС. Уменьшены вертикальные размеры мыщелкового отростка и суставною возвышения. Увеличен передне-задний размер мыщелка. Суставные поверхности конгруэнтны.

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и звуки в суставе, в т.ч. крепитация
о Снижение подвижности мыщелка
о Боль и нарушение функции челюсти и мышц шеи
о Отклонение нижней челюсти в сторону поражения при открытом рте
о Изменения окклюзии: контралатеральный открытый задний прикус

2. Демография:
• Возраст:
о Наивысшая заболеваемость в возрасте до 40 лет:
- Пик заболеваемости приходится на постпубертатный период у женщин
о Женщины наиболее восприимчивы в промежутке между пубертатным периодом и менопаузой
• Пол:
о Женщины > мужчины = 8,5:1 для ДЗС

3. Течение и прогноз:
• Изменения мягких тканей предшествуют изменениям костей
• Изменениям костей при ДЗС обычно предшествует переднее смещение диска в отсутствие редукции
• ДЗС прогрессирует вплоть до достижения равновесия формы и функции
• В деструктивной (активной) фазе ДЗС уменьшается размер мыщелка:
о Эрозии, вогнутая суставная поверхность
о Формирование субхондральных кист
о ± выпот в суставе о ±синовит
о Боль и ограничение открывания рта в острой фазе
• Пролиферативная фаза: восстановление суставной поверхности:
о Склероз (эбурнеация), уплощение, формирование остеофитов
о Возможно увеличение конгруэнтности и размера зоны контакта
• Завершающая фаза ДЗС часто сопровождается нормализацией подвижности, восстановлением функции и исчезновением боли

4. Лечение:
• Консервативное:
о Снижение нагрузки на сустав в активной фазе
о Купирование воспаления в суставе при помощи НПВС
о Коррекция гиперактивности и парафункции мышц
• Хирургическое:
о Назначается редко: при боли в суставе и ограничении подвижности
о Артроцентез; артроскопия; восстановление диска или артро-пластика

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• ДЗС может ограничивать рост ипсилатеральной половины нижней челюсти с компенсаторными изменениями верхней челюсти и основания черепа

ж) Список использованной литературы:
1. Gunson MJ et al: Oral contraceptive pill use and abnormal menstrual cycles in women with severe condylar resorption: A case for low serum 17betaestradiol as a major factor in progressive condylar resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 136(6):772-9, 2009
2. Sano T et al: Common abnormalities in temporomandibular joint imaging. Curr Probl Diagn Radiol. 33(1): 16-24, 2004

Цель работы заключалась в выявлении сонографических маркёров воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний височно - нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и сопоставлении их с клиническими и рентгенологическими находками.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 12 больных с артритами различной этиологии и 32 с воспалительно-дегенеративными заболеваниями в возрасте от 15 до 60 лет, из них мужчин -9, женщин -36. Одностороннее поражение отмечалось у 38, двустороннее -у 6. Больных разделили на группы по жалобам. Обследование больных с заболеваниями ВНЧС основывалось на тщательной оценке жалоб, анамнеза жизни и болезни, данных осмотра, определения функции челюсти, пальпации, результатов клинического и биохимического анализов крови, иммунологических исследований. Рентгенологическое исследование включало панорамную рентгенографию для выявления патологии прикуса, морфологических изменений в костной структуре верхней и нижней челюстей. Рентгенография ВНЧС выполнялась по Шюллеру. Ультразвуковое исследование проводилось из 3-х доступов, выполнялось продольное и поперечное сканирование ВНЧС в положениях с закрытым, приоткрытым и полностью открытым ртом, а также в процессе движения нижней челюсти (функциональной пробе).

Результаты. Одна группа больных имела жалобы на такие функциональные расстройства, как ограничение открывания рта, хруст в суставе, чувство усталости к вечеру, болевая реакция при выдвижении нижней челюсти вперед, "ступенчатое" открывание рта, преимущественное жевание на противоположной от пораженной стороне, чувство заложенности в ухе, ограничение движения нижней челюсти в одну из сторон. Некоторые больные отмечали чувство "инородного тела" в глубине сустава. В наиболее запущенных случаях поражения ВНЧС сопровождалось неврологическими болями с иррадиацией в ухо, висок, затылочную область, в область шеи, ключицы, головными болями, шумом в ушах, головокружениями. При рентгенологическом исследовании у этой группы больных выявлены следующие изменения: сужение суставной щели, уплощение головки нижней челюсти, снижение высоты суставного бугорка, изменение угла наклона между суставной головкой и суставным отростком, взаимоотношения между суставной головкой и передней стенкой наружного слухового прохода. При ультразвуковом исследовании у всех больных определялись уплощение суставной головки с грубыми остеофитами по краям суставной поверхности, на границе эпиметафизарной части; структурные изменения диска; истончение и прерывистость субхондрального слоя суставной поверхности головки и истончение суставного хряща; уменьшение толщины жевательных мышц (собственно жевательной и латеральной крыловидной); сужение латеральной передней и задней суставных щелей. В некоторых случаях у данных больных отмечали избыточное количество жидкости в суставе; утолщение синовиальной оболочки, её разволокнение. Боли и выпот в суставе, сопровождались утолщением латеральной крыловидной мышцы, и даже смещением диска кпереди. Выполнение функциональных проб позволило выявить при ультразвуковом исследовании затруднение и "прерывистость" движения головки вдоль заднего ската бугорка, а при наличии избыточного количества жидкости и утолщении синовиальной оболочки выявлялось уменьшение амплитуды движения головки. Таким образом, выявленная картина изменений в ВНЧС сопоставима с эхографическими маркёрами дегенеративно-дистрофических поражений других суставов.

Больные другой группы жаловались на боли различной интенсивности, скованность в суставе после продолжительного периода покоя челюсти. Другой жалобой больных являлся суставной шум. Он мог иметь характер трения, крепитации, хруста, щелканья. При осмотре области сустава иногда наблюдалась отёчность и покраснение. На патологически измененной стороне выявлялся умеренный гипертонус собственно жевательной мышцы. При пальпации области кпереди от козелка уха при умеренном надавливании появлялась интенсивная боль. При рентгенографическом исследовании суставов картина поражения была либо асимптоматична, либо выявлялись околосуставной остеопороз, сопровождающийся истончением компактного вещества кости, расширением костномозгового канала, крупнопетлистостью строения и разрежением костных структур, равномерным уменьшением костных балок в единице объема кости, сужение суставной щели, вследствие дистрофических процессов или расширение щели, вследствие значительного выпота. При ультразвуковом исследовании выявлялись избыточное количество жидкости в верхней или/и нижней камерах сустава; утолщение синовиальной оболочки; утолщение мениска и неоднородность его эхоструктуры. При функциональных исследованиях на эхографическом исследовании отмечалось уменьшение подвижности и отсутствие плавности движения головки. Таким образом, эхографическое исследование позволяет выявить структурные изменения в суставе, которые даже не выявляются рентгенологически.

Рентгенологическая картина некоторых заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с учетом типа телосложения

Трудность диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) связана с отсутствием четкого представления об этиологии и патогенезе и чрезвычайно разнообразной клинической картиной этих заболеваний. Вопросы диагностики рассматриваются в отрыве от анализа изменений зубочелюстной системы, составной частью которой является ВНЧС. Снижение высоты прикуса часто рассматривают как единственную причину суставной патологи [4, 8, 13, 15]. Факторы возрастных изменений ВНЧС, особенности его морфологии в зависимости от определенного типа телосложения также до конца не изучены [1—5, 11].

Изучению связи соматотипа человека с определенным набором психодинамических качеств посвящены научные труды
E. Kretschmer [16] и W. H. Sheldon [17].

В 20-е годы ХХ века М. В. Черноруцкий сделал попытку сопоставить характер заболеваний с конституцией человека [10].

Мезенхима, по утверждению А. А. Богомолеца, является одним из важнейших факторов, обусловливающих специфику биохимической деятельности организма и, следовательно, особенности телосложения. Он выделил 4 типа: астенический с преобладанием в организме тонкой, нежной соединительной ткани (СТ); фиброзный с преобладанием плотной волокнистой СТ; пастозный с преобладанием рыхлой СТ и липоматозный с преобладанием жировой ткани.

Соматотип — характеристика конституции, основанная на морфологических критериях, он является анатомическим «паспортом» конституции человека и маркером временных параметров онтогенеза. По мнению Б. А. Никитюка с соавторами (1995), соматотип — это результирующая морфологических характеристик человека. В настоящее время используются метрические системы соматотипирования, а также изменился набор морфологических признаков, положенных в основу выделения соматотипов [8]. Им была показана неравномерность старения костей и суставов у лиц различных соматотипов [5]. При всем многообразии индивидуальных особенностей, наблюдаемых среди людей, можно группировать эти особенности в те или иные типы конституции (соматотипы). В 60-х годах Б. А. Никитюк дополнил данную классификацию оценкой особенностей жироотложения и показателями мышечной силы кисти. Соматотипическая диагностика, ориентированная на уровни реактивности организма и темпы процессов роста и развития, может быть более успешной при выделении двух крайних и одного промежуточного типов телосложения. По критерию жироотложения: гипотрофическая — мезотрофическая — гипертрофическая. По критерию мышечной силы: гиподинамическая — мезодинамическая — гипердинамическая.

Проблема взаимосвязи возникновения разнообразной патологии ВНЧС с акселерацией современных подростков исследована недостаточно.

Акселерация — это нарушение равновесия в системе человек — природа, следствие адаптации как к тому, что внутри человека, так и вне его. Иначе говоря, стабилизация — это антипод акселерации, вызванной не какой-либо одной конкретной причиной. Были обнаружены отличия темпов костного созревания в связи с особенностями соматотипа [7].

Акселерация в развитии детского организма, при котором происходит увеличение длины тела, приводит к определенному рассогласованию роста в длину и ширину, набора длины и массы тела. Акселерованный организм дисгармоничен и по состоянию ряда физиологических систем организма. Наблюдается суженность пропорций тела при уменьшении его массы (в основном за счет мышечного компонента массы), соматотип изменяется в сторону эктоморфии, т. е. астении или долихоморфии. Это приводит к «омоложению» ряда заболеваний, в чем конституциональному фактору не уделяется должного внимания.

Изучение взаимосвязи патологических изменений суставов и опорно-двигательного аппарата в зависимости от соматотипа пациентов с заболеваниями ВНЧС представляет большой интерес.

Цель исследования

Изучить клиническую и рентгенологическую картину некоторых заболеваний ВНЧС в зависимости от возраста и типа телосложения пациентов.

Материалы и методы

Обследовано 248 пациентов, основную группу составили 222 пациента (39 мужчин, 183 женщин; средний возраст — 26,3+8,0 года), которые жаловались на утреннюю скованность в ВНЧС, крепитацию в суставе, периодическую тупую ноющую боль в ВНЧС, возникающую после жевания твердой пищи, на ограничение движений нижней челюсти. Контрольную группу составили 26 лиц (13 мужчин, 13 женщин; средний возраст — 25,7+6,8 года) с физиологическим прикусом, не имеющих признаков поражения ВНЧС.

Обследованным пациентам с заболеваниями ВНЧС при осмотре определялся конституциональный тип их телосложения (Sheldon W., 1940). Кроме визуального осмотра, тип телосложения пациентов оценивали, рассчитывая росто-весовой показатель (РВП) по формуле:

Нормостенический соматотип характеризуется значениями РВП в пределах 37—40 %. Снижение РВП на 20 % и более по сравнению с приведенной нормой указывало на астеническое телосложение, а его увеличение — на гиперстеническую конституцию пациента.

Пациентов распределили на возрастные группы согласно классификации возрастной периодизации человека, принятой в 1965 году на Международном симпозиуме в Москве. Данная классификация использована нами (в отличие от международной классификации, принятой ВОЗ), так как наиболее соответствует этапам формирования и развития возрастных изменений зубочелюстной системы человека.

Возрастные группы распределились следующим образом: 12—15 лет — подростковый период, 16—23 года — юношеский, 24—35 лет — ранний зрелый, 36—60 лет — поздний зрелый.

Исследование ВНЧС проводили с использованием дентальной установки Planmeca Intra (Финляндия) для рентгенографии с открытым ртом по методике Парма, которая проста в исполнении, не требует дополнительных приспособлений. Голова больного фиксировалась на подголовнике стоматологического кресла, сагиттальная плоскость ее вертикальна. Кассету больной прижимал рукой к исследуемому суставу так, чтобы поверхность ее была параллельна сагиттальной плоскости. Центральный пучок лучей направляли через полулунную вырезку здоровой стороны нижней челюсти с центрацией под скуловую дугу на 3—4 см кпереди от наружного слухового прохода с уменьшением фокусного расстояния, приблизив трубку к коже больного. Этим достигали увеличения и нечеткости изображения костей противоположной стороны, накладывающегося на исследуемый сустав. Снимки делали с открытым ртом, но можно и при закрытом рте. На рентгенограмме получали четкое изображение головки нижней челюсти, суставная щель на снимках, произведенных с закрытым ртом, видна не всегда (Шехтер И. А. и соавт., 1968).
Панорамное исследование ВНЧС делали на ортопантомографе Planmeca Pro Max (Финляндия), с разрешением детектора 630×1024 пиксел и сохранением изображений на съемных носителях в формате DICOM JPG.

КТ выполняли на спиральном однодетекторном компьютерном томографе ASTEION TOSHIBA. Полученные данные обрабатывались в графической дентальной компьютерной программе SIM Plant (Materialise Software), которая обеспечивала одновременный просмотр поперечных, осевых и панорамных сечений с шагом в 1 мм и создавала трехмерную реконструкцию ВНЧС.

Полученные цифровые данные обрабатывали на персональном компьютере с помощью прикладных программ Microsoft Excel 2007, Statistica 7,0 и стандартной версии SPSS 17,0 (США). Для выборки определяли среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (SD), стандартную ошибку (SE), число-вариант (n), долю признака в процентах (Р) со значением стандартной ошибки доли (Рm), уровень значимости (р) (Халафян А. А., 2008).

Результаты исследования и их обсуждение

Проанализировано 222 ортопантомограммы с обзором головок нижней челюсти, 245 рентгенограмм ВНЧС (укладка по Парма с открытым ртом) и 49 компьютерных томограмм (КТ) ВНЧС.

Заболевания ВНЧС были распределены на 4 клинические группы: артроз — 131 (59,0±3,3 %) пациент, деформирующий артроз — 30 (13,5±2,3 %) обследованных, артропатия (внутренние нарушения) — 53 (23,9±2,9 %) человека, дисплазия — 8 (3,6±1,3 %) выявленных.

Морфологические и функциональные расстройства ВНЧС (артрозы, артропатии (внутренние нарушения) и дисплазии) протекали на фоне болевого и гипермобильного синдромов с дисплазией соединительной ткани, с нарушением или без нарушения прикуса, с гипертрофией жевательных мышц или без нее.

По типу строения тела пациенты распределились следующим образом: астеники (эктоморфный тип телосложения) составляли большинство — 175 (78,8±2,7 %) обследованных, нормостеники (мезоморфный тип телосложения) — 18 (8,1±1,8 %) лиц, атлетики (по классификации Kretschmer, 1921) — 20 (9,0±1,9 %) лиц и гиперстеники (эндоморфный тип телосложения) — всего лишь 9 (4,1±1,3 %) пациентов. Лица контрольной группы имели нормостенический и атлетический тип телосложения.

Результаты РВП позволили установить, что астенический тип телосложения имели 160 (72,1±3,0 %) пациентов, нормостенический тип — 40 (18,0±2,6 %) обследованных и гиперстенический — 22 (9,9±2,0 %) лица.

Сопоставляя данные визуального определения типа телосложения с результатами РВП, следует отметить, что в группе лиц с астеническим типом телосложения они почти совпадают. Несовпадение показателей данных осмотра пациентов и РВП в группах с нормостеническим и гиперстеническим типом телосложения может быть связано с тем, что лиц атлетического телосложения можно отнести в равной степени как к нормостеникам, так и к гиперстеникам.

Пациенты были разделены на четыре возрастные группы: 8 (3,6±1,3 %) лиц подросткового возраста, 92 (41,4±3,3 %) обследованных юношеского возраста, 93 (41,9±3,3 %) пациента раннего зрелого возраста, 29 (13,1±2,3 %) обследованных позднего зрелого возраста.

Сопоставление распределения пациентов в зависимости от клинического диагноза, возраста и типа телосложения представлено в таблицах № 1—3.

Таблица № 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста и установленногоклинического диагноза

Возрастной период, n (%)

Клинический диагноз, n (%)

Деформирующий артроз ВНЧС

Подростковый 8 (3,6±1,3)

Юношеский 92 (41,4±3,3)

Ранний зрелый 93 (41,9±3,3)

Поздний зрелый 29 (13,1±2,3)

Таблица № 2. Распределение пациентов в зависимости от возраста и типа телосложения(данные РВП)

Тип телосложения, n (%)

Ранний зрелый возраст

Поздний зрелый возраст

Нормостенический 40 (18,0±2,6)

Астенический 160 (72,1±3,0)

Гиперстенический 22 (9,9±2,0)

Таблица № 3. Распределение пациентов по клиническим диагнозам в каждой из соматотипических групп (данные РВП)

Артропатия (внутренние нарушения) ВНЧС

Гиперстеничский 22 (9,9±2,0)

Было установлено, что лица астенического телосложения составляют большинство всех обследованных — 160 (72,1±3,0 %) пациентов, среди них 76 (47,5±4,0 %) пациентов — лица юношеского возраста, а 59 (36,9±3,8 %) — лица раннего зрелого возраста и только 7 (4,4±1,6 %) обследованных подросткового и 18 (11,3±2,5 %) лиц позднего зрелого возраста.

В зависимости от возраста пациентов с заболеваниями ВНЧС встречались: артроз ВНЧС в возрастной группе пациентов 36—50 лет у 24 (82,8±7,1 %) обследованных, а среди лиц 24—35 лет — у 59 (45±4,3 %) (табл. № 1).

Для каждого заболевания были определены характерные рентгенологические симптомы в определенных возрастных и соматотипических группах пациентов. Характерными для артроза ВНЧС изменениями на обзорной рентгенограмме нижней челюсти были грубые изменения структуры: уплощение головки и уменьшение ее высоты, экзофитные разрастания, изменение ее формы (форма крючка, булавовидная, остроконечная).

Более ранние изменения обнаруживали только на компъютерных томограммах: сужение рентгеновской суставной щели, появление эрозии в кортикальном слое суставной поверхности головки и суставного бугорка, субхондральный склероз кости.

Наиболее характерным симптомом деформирующего артроза было сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка, эти изменения наблюдались у 24 (80,0±7,3 %) пациентов. При этом нарушалась функция сустава: экскурсия головки была ограниченна, реже возникали вправляющиеся вывихи и подвывихи.

При деформирующем артрозе имели место многочисленные изменения формы головки нижней челюсти и суставного бугорка: уплощение и стирание головки по высоте, ее остроконечная или булавовидная деформация с образованием экзофитов, отмечалось уплощение бугорка.

Болевой синдром проявлялся периодическими тупыми болями в области сустава, иногда с иррадиацией в височную область, область уха и затылка. Боль усиливалась при жевании твердой пищи и сопровождалась хрустом в суставах во время приема пищи или при других движениях нижней челюсти, например при разговоре.

При рентгенологическом исследовании ВНЧС иногда определяли асимметричное положение головок нижней челюсти в суставной ямке как при состоянии центральной окклюзии, так и при максимально открытом рте.

У 78 (59,5±4,3 %) лиц с артрозом ВНЧС имело место сужение рентгеновской суставной щели, а костные разрастания (остеофиты) на суставных ямках и бугорках — у 45 (34,4±4,2 %) пациентов. Утолщение замыкательных пластинок суставных ямок и бугорков определялось у 53 (40,5±4,3 %) пациентов. Характерным симптомом для артрозов ВНЧС была асимметрия линейных размеров головок нижней челюсти, которая выявлена у 54 (41,2±4,3 %) пациентов. При этом структура костной ткани головок нижней челюсти у 56 (42,7±4,3 %) лиц была неизмененной, а у 42 (32,1±4,1 %) пациентов имели место рентгенологические признаки остеосклероза.

Деформирующий артроз ВНЧС не наблюдался у лиц подросткового возраста и встречался только у 2 (6,7±4,6 %) пациентов позднего зрелого возраста.

Среди лиц с деформирующим артрозом ВНЧС в 27 (90,0±5,5 %) случаях выявлено одностороннее поражение сустава.

Двустороннее поражение суставов диагностировано у 44 (83,1±5,1 %) пациентов, имеющих артропатию ВНЧС. У пациентов с дисплазией (внутренними нарушениями) ВНЧС имел место подвывих головок нижней челюсти. В группе пациентов с деформирующим артрозом ВНЧС у 22 (73,3±8,1 %) лиц определялись все перечисленные рентгенологические симптомы, характерные для артрозов.

Для деформирующего артроза ВНЧС характерным было наличие костных разрастаний по краям головок нижней челюсти и суставных ямок, которые определялись у 12 (40,0±9,0 %) лиц. В этой группе больных головки нижней челюсти у 10 (33,3±8,6) пациентов имели ноздреватую структуру костной ткани с признаками остеопороза.

Артропатия (внутренние нарушения) ВНЧС встречалась в среднем в 25 % всех наблюдений независимо от типа телосложения пациентов. Дисплазия ВНЧС не превышала четвертой части наблюдений у нормостеников и астеников и не встречалась у лиц гиперстенической конституции. Среди обследованных 53 (23,9±2,9 %) пациентов с артропатией (внутренними нарушениями) ВНЧС было 6 (11,3±4,3 %) лиц, которые отнесены к группе обследованных подросткового возраста. Пациенты с артропатией (внутренними нарушениями) ВНЧС в возрасте 24—35 лет в 17 (32,1±6,4 %) случаях имели нормостенический тип телосложения.

У лиц с артропатией (внутренними нарушениями) ВНЧС были симптомы, которые характерны для артрозов и диагностированы у 9 (17,0±5,2 %) пациентов. Это связано с особенностями клинического течения артропатии (внутренних нарушений) ВНЧС: наличием болевого синдрома, невозможностью свободного открывания рта, что не давало возможности достоверно судить о дислокации головки нижней челюсти по отношению к суставному бугорку при проведении рентгенографии ВНЧС (по Парма).

Наиболее характерным рентгенологическим симптомом в этой клинической группе была асимметрия линейных размеров головок нижней челюсти у 27 (51,0±6,9 %) больных с сохранением их нормальной структуры. Результаты КТ ВНЧС, проведенных у 18 (13,7±3,0 %) пациентов с артрозом и 12 (40,0±9,0 %) пациентов с деформирующим артрозом, в целом повторяют характерные рентгенологические симптомы, полученные при проведении рентгенографии ВНЧС (по Парма) и ортопантомографии, при этом указанные изменения ВНЧС встречались в 2—3 раза чаще, чем на рентгенограммах ВНЧС. Кроме того, КТ позволяла обнаружить более тонкие структурные изменения костной ткани суставов, которые не диагностировались на рентгенограммах.

На КТ пациентов с артрозом ВНЧС намного чаще определялись изменения структуры головок нижней челюсти: деформация — у 17 (13,0±3,0 %) пациентов, костные разрастания — у 15 (11,5±2,8 %) лиц, остеопороз — в 9 (6,9±2,2 %) случаях. Утолщение замыкательных пластинок суставной ямки и бугорка на КТ встречалось у 12 (9,2±2,4 %) пациентов.

Характерные клинические и рентгенологические признаки артроза ВНЧС, выявленные у обследованных нами пациентов, подтверждаются рядом клинических наблюдений [9, 14, 18].

КТ ВНЧС позволила в 2—3 раза чаще выявлять рентгенологические симптомы, которые не определялись на рентгенограммах и ортопантомограммах. Чаще такие изменения касались тонкой структуры костной ткани головки нижней челюсти, суставной ямки и бугорка.

Таким образом, нами были определены патогномоничные для каждого заболевания рентгенологические признаки.

Для артроза ВНЧС — сужение суставной щели, костные разрастания (остеофиты) на суставных ямках и буграх, утолщение замыкательных пластинок суставных ямок и бугорков, асимметрия линейных размеров головки нижней челюсти, признаки субхондрального остеосклероза.

Для деформирующего артроза ВНЧС — неравномерное сужение суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. Изменение формы головки и суставного бугорка с уплощением и стиранием головки по высоте, ее остроконечная или булавовидная деформация с образованием экзофитов и уплощение бугра, костные разрастания по краям не только головок, но и суставных ямок и бугорков.

Для артропатии (внутренних нарушений) ВНЧС — асимметрия линейных размеров суставных головок при сохранении их нормальной структуры.

Для дисплазии — подвывих головок нижней челюсти, двустороннее поражение суставов, остеопороз костной ткани головок нижней челюсти.

Читайте также: