Желчные камни - диагностика

Обновлено: 07.05.2024

Образование желчных камней, согласно современным представлениям, является в основном результатом дестабилизации физико-химического состояния желчи. Характерной особенностью желчных камней выступает значительно более высокое, по сравнению с почечными камнями, содержание органических веществ, что сказывается на особенностях их строения. Моноядерный холестериновый камень (зеленоватого цвета) имеет радиально-слоистую структуру. Его ядро представляет собой веероподобный агрегат. Образование некоторых желчных камней, вероятно, напоминает формирование сферолитов из истинных растворов. Особенно это относится к холестериновым камням с радиальной, крупнокристаллической, веероподобной структурой. Факторами инициализации желчнокаменной болезни являются, с одной стороны, нарушение моторной (эвакуационной) функции пузыря, а с другой -перенасыщение желчи холестерином, нарушение коллоидной устойчивости желчи и, как следствие, зарождение кристаллов, их рост и агрегация в виде камня.

Для чего проводят оценку желчных камней

Оценка структуры камней помогает врачу понять причину их формирования, выбрать, при необходимости, целенаправленные дополнительные исследования и наметить подходы к профилактике дальнейшего камнеобразования.

С какой целью выполняют Исследование желчных камней

Исследование желчных камней может служить дополнительным диагностическим тестом при определении характера нарушения обмена веществ и для выбора тактики лечения прооперированных пациентов с целью предотвращения желчнокаменной болезни.

Желчнокаменная болезнь

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Желчнокаменная болезнь: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз - заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием конкрементов (камней) в желчном пузыре, в общем желчном протоке и печеночных желчных протоках.

Желчнокаменная болезнь обнаруживается у 20% от всего населения развитых стран. Связывают это с генетическими факторами и особенностями питания, а именно - употреблением в пищу большого количества быстрых углеводов.

Женщины страдают желчнокаменной болезнью в 2-3 раза чаще мужчин, при этом наблюдается значительный рост заболевания у детей и подростков.

Причины желчнокаменной болезни

Желчный пузырь представляет собой небольшой мышечный мешок, соединенный с печенью и кишечником с помощью желчных путей. Желчь образуется в печени и необходима для переваривания жиров, выделения продуктов обмена и поддержания нормальной микрофлоры кишечника. Желчь содержит в своем составе желчные кислоты, желчные пигменты, белки, холестерин, слизь, соли и другие вещества.

Основными факторами развития заболевания являются воспаление желчевыводящих путей, застой желчи, нарушения процессов обмена холестерина и билирубина с накоплением патологических продуктов в желчном пузыре и постепенным формированием камней.

У детей желчнокаменная болезнь развивается при аномалиях формы желчного пузыря, при наличии перегородок, мешающих оттоку желчи, и различных заболеваниях нервной системы, когда нарушается регуляция между нервными импульсами и сокращением пузыря.

Во время беременности ухудшается отток желчи из пузыря и желчных путей со скоплением кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в связи с изменением внутрибрюшного давления и анатомического расположения органов. При беременности действует еще один механизм, способствующий формированию камней, - повышенный уровень эстрогенов, которые стимулируют печеночные рецепторы, участвующие в захвате холестерина, что приводит к повышению его экскреции с желчью. В большинстве случаев происходит спонтанное растворение камней после родов.

Спровоцировать застой желчи может малоподвижный образ жизни и высокое потребление жирных продуктов. Среди факторов, повышающих риск камнеобразования, врачи отмечают наследственную предрасположенность, пожилой возраст, лишний вес и нарушение липидного обмена, голодание и быструю потерю веса.

Среди заболеваний, которые могут стать причиной желчнокаменной болезни, стоит отметить цирроз печени и патологии подвздошной кишки, когда снижается количество желчных кислот в составе желчи и увеличивается содержание холестерина.

К развитию желчнокаменной болезни предрасположены люди, принимающие препараты эстрогенов, страдающие сахарным диабетом, муковисцидозом, пациенты после бариатрических вмешательств (как правило, эта хирургическая операция направлена на уменьшение размера желудка, в результате чего быстрее происходит насыщение, что ведет к снижению массы тела), а также при паразитарной инвазии кишечника и желчевыводящих путей.

Классификация желчнокаменной болезни

По локализации камней:

камни в желчном пузыре;
камни в общем желчном протоке;
камни в печеночных протоках.

гомогенные (однородные камни):
- холестериновые (состоящие преимущественно из холестерина) - образуются из-за нарушения обмена веществ, имеют округлую форму и диаметр от 4 до 15 мм, локализуются, как правило, в желчном пузыре;
- пигментные (билирубиновые) - формируются вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии. Они небольшие, локализуются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках;
- известковые камни (встречаются крайне редко);
Существует несколько типов течения желчнокаменной болезни, которые различаются своей симптоматикой.
1. Латентное течение, или бессимптомное. На этой стадии симптомы заболевания отсутствуют. Камни в желчном пузыре обнаруживаются, как правило, случайно - при проведении медицинского обследования по другому поводу.
2. Болевая форма заболевания характеризуется приступами желчных колик. В большинстве случаев приступ начинается внезапно, через 1-1,5 часа после приема жирной пищи или тряски (например, в автомобиле или после бега). Часто боль носит интенсивный приступообразный колющий или схваткообразный характер. Локализуется боль в правом подреберье, под правой лопаткой. В некоторых случаях пациенты жалуются на ноющие или тупые боли. Данные симптомы обусловлены продвижением камня по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку и нарушением деятельности сфинктерного аппарата.
Боль может сопровождаться рефлекторной рвотой, учащенным сердцебиением, изменением артериального давления, иногда желтушностью склер и кожи, потемнением мочи и изменением цвета стула на светло-серый или белый.

Нередко желчнокаменная болезнь сочетается другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими как гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика желчнокаменной болезни

Врач после осмотра назначит лабораторно-инструментальный комплекс обследования для подтверждения диагноза и определения тактики лечения.
Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) - хроническое заболевание с генетической предрасположенностью,при котором наблюдается образование камней в желчных путях.

При образовании камней в желчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке - о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках - о «внутрипеченочном холелитиазе» (рисунок 1).

Рисунок 1. Возможная локализация желчных камней.

K80 Желчнокаменная болезнь.

Сведения об обнаружении желчнокаменных камней обнаружены в старинных источниках. Желчные камни использовались в качестве ритуальных украшений и в культовых обрядах. Описания признаков ЖКБ приводятся в трудах Гиппократа, Авиценны, Цельса. Сохранились сведения, что основоположники медицинской науки древности Гален, Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии трупов.

Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой.
Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века.
Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» в середине VIII века.
А. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно.
Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи - немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole - желчь, stereos - объемный).

В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней, среди которых выделились два основных направления:
1) первопричина образования камней - нарушенное состояние печени, которая продуцирует патологически измененную желчь,
2) первопричина - патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.
Основатель первого направления - английский врач Дж. Тудикум (G. Thudichum). Приверженцем второго был С. П. Боткин, который указывал на значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни и подробно описавший симптоматику заболевания и лечебные подходы.
Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.

В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.
Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов.
В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.

В конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы - лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии.
В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.

Холедохолитиаз - симптомы и лечение

Что такое холедохолитиаз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича, хирурга со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Холедохолитиаз (Choledocholithiasis) — это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни находятся в желчных протоках. Он встречается у 10-35 % пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью [1] [3] .

Желчнокаменная болезнь — одна из наиболее частых причин, по которой пациенты обращаются в хирургическую клинику. При этом и маленькие, и большие камни одинаково опасны. Так, маленькие камни могут попасть в общий желчный проток и вызвать тем самым механическую желтуху, а большие часто становятся механической преградой между желчным пузырем и кишкой, вызывают гнойные осложнения или кишечную непроходимость.

Даже если желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, при обнаружении камней в желчных протоках их следует удалить. Как правило, это можно сделать только с помощью операции. Исключение составляют лишь пожилые люди с большим количеством сопутствующих патологий, для которых операция сопряжена с большим риском. В этом случае врачи применяют наблюдательную тактику.

Причины холедохолитиаза

Болезнь появляется по разным причинам. Их можно разделить на две группы:
- Нарушение оттока желчи — сужение желчных протоков или места впадения в двенадцатиперстную кишку, давление извне и т. д.
- Нарушения химического состава желчи (так называемые литогенные свойства желчи) — повышают риск появления камней. Довольно часто камни образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в желчный проток, провоцируя холедохолитиаз [2][3] .
Химический состав желчи может измениться при беременности и после родов, поэтому если женщина чувствуют боль в правом подреберье, она должна обязательно пройти УЗИ органов брюшной полости, даже если в дородовом периоде никаких патологий не было [1] [4] [6] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы холедохолитиаза

Если холедохолитиаз вызван мелкими камнями, болезнь может протекать бессимптомно [5] . Но, как правило, холедохолитиаз проявляется триадой симптомов:
- желчной коликой;
- желтухой;
- холангитом.
Желчная колика возникает, когда камень повреждает стенку протока. Это происходит из-за нарушенного оттока желчи, которая скапливается и расширяет желчный проток. В итоге с одной стороны в протоке повышается давление, с другой начинает продвигаться камень. При этом у больного появляется приступообразная боль в правом подреберье, которая отдаёт в поясницу и желудок. Часто колика сопровождается тошнотой и рвотой.

Желтуха проявляется после приступа колики. У больного желтеют кожа и белки глаз, затем темнеет моча и обесцвечивается кал. При выраженной желтухе появляется кожный зуд, из-за чего пациент расчёсывает себе кожу.

Холангит (воспаление желчного протока) появляется, когда в желчь попадает инфекция. Для него характерно повышение температуры, усиление потоотделения, тошнота, рвота, сильная боль в правом подреберье и выраженная слабость.

При прогрессировании процесса присоединяется картина острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы), которое сопровождается опоясывающими болями, вздутием живота и резким ухудшением общего состояния: у больного учащается пульс, возникает одышка и рвота, которая не приносит облегчения. Если не оказать хирургическую помощь вовремя, это осложнение может привести к развитию панкреонекроза и летальному исходу.

Патогенез холедохолитиаза

В основе патогенеза лежит повышение давления желчи в желчных протоках, в результате чего камни, сформированные в желчном пузыре, движутся в разные стороны. Это приводит к развитию колики, а при сужении просвета желчного протока появляется желтуха.

Желтуха обычно имеет периодический характер. После употребления жирной пищи происходит рефлекторный выброс желчи, в результате которого камень закрывает просвет протока. При скоплении желчи появляются приступы желтухи. Затем, когда потребность в желчи снижается, также уменьшается давление потока и камни опускаются, открывая проток. С оответственно , желтуха тоже проходит.

При присоединении инфекции прогрессирующий холангит может осложняться внутрипечёночным гнойным воспалением и размножением в крови токсинов и бактерий [2] [6] . Стоит отметить, что проток поджелудочной железы соединяется с желчным протоком, поэтому если один из них воспаляется, то второй также вовлекается в воспалительный процесс.

Классификация и стадии развития холедохолитиаза

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, существуют следующие формы холедохолитиаза:
1. К 80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита — камень в желчном, общем и печёночном протоках и желчном пузыре, а также желчная колика;
2. К 80.4 Камни желчного протока с холециститом — любое состояние, описанное в К 80.5, с воспалением желчного пузыря;
3. К 80.3 Камни желчного протока с холангитом — любое состояние, описанное в К 80.5, с холангитом;
4. К 80.8 Другие формы холелитиаза — различные генетические формы холедохолитиаза, болезни печени на фоне нарушений оттока желчи и др. [28]
Осложнения холедохолитиаза

Сам по себе холедохолитиаз может протекать бессимптомно, поэтому механическая желтуха, холангит, острый панкреатит и рубцовое сужение желчных протоков с постепенным развитием желтухи — уже признаки осложнения [11] [18] [27] . Желтуха может развиться как при перекрытии просвета желчного протока камнем, так и при сужении протока из-за появления рубцов.

В среднем в 50 % случаев может развиться одно из следующих осложнений желчнокаменной болезни:
- непроходимость желчных протоков (в 10 - 25 % случаев при камнях в желчном пузыре);
- обтурационный папиллолитиаз (проявляется в виде желтухи и боли в области печени, желудка и селезёнки);
- сужение фатерова сосочка (места впадения в двенадцатиперстную кишку);
- рак желчного пузыря (на фоне камненосительства развивается у 70-95 % пациентов);
- холангит и развивающийся на его фоне гепатит;
- панкреатит с последующим омертвением тканей поджелудочной железы;
- механическая желтуха;
- желчный свищ (патологическое соустье между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью) [11] .
Диагностика холедохолитиаза

Диагностика холедохолитиаза преимущественно основана на инструментальных методах обследования.

Инструментальная диагностика

В первую очередь пациентам с подозрением на холедохолитиаз проводят ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, причём его используют на протяжении всего периода болезни, чтобы отследить динамику лечения. УЗИ помогает оценить состояние протока поджелудочной железы, показывает ворота печени и забрюшинное пространство. Иногда ультразвуковое исследование не позволяет рассмотреть камни в желчном протоке из-за вздутия кишечника, толстой передней брюшной стенки или скопления различных веществ в области ворот печени. Однако в 90 % случаев УЗИ справляется со своей задачей. В некоторых случаях УЗИ также помогает дифференцировать холедохолитиаз и опухоли в печени, желчном пузыре и протоках [7] [8] [9] .

Наибольшей популярностью среди современных методов исследования пользуется эндоУЗИ — высокоточный метод, который сочетает в себе возможности эндоскопической и ультразвуковой диагностики. Он позволяет выполнять детальную ультразвуковую диагностику с последующим забором тканей для их исследования на клеточном уровне. УЗИ проводят с помощью гибкого эндоскопа со стороны просвета двенадцатиперстной кишки [21] [23] [25] [27] .

За несколько часов перед УЗИ и эндоУЗИ нельзя есть. Также на несколько дней необходимо исключить продукты, вызывающие брожение и вздутие кишечника, например мучные изделия, чёрный хлеб, сырые овощи и фрукты, бобовые, молоко, соки, газированные напитки и т. д.

Чтобы исключить патологии фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки, все больные с холедохолитиазом в обязательном порядке проходят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [10] [11] .

Ещё одним способом диагностики холедохолитиаза является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Это высокоточный метод диагностики желчевыводящей системы и поджелудочной железы, который позволяет более чётко увидеть патологию желчной системы. Контрастное усиление повышает качество диагностики, при этом метод остаётся абсолютно безопасным для пациента. Такой вид МРТ проводят:
- для уточнения диагноза патологии желчевыводящей системы, которая включает в себя печень, желчный пузырь, внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки;
- при диагностике камней желчного протока, которые нельзя увидеть при рентгене;
- при подозрении на наличие опухолей в желчных протоках и протоке поджелудочной железы [13][14] .
Подготовка к МРТ такая же, как и для УЗИ.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) сканирует каждый миллиметр изучаемой зоны, что позволяет довольно чётко поставить диагноз. Значимость метода значительно увеличивается при использовании внутривенного контрастирования: изучение артериальной и венозной фаз кровоснабжения помогают дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования в структуре желчных протоков, поджелудочной железе и желчевыводящей системе [11] [12] . КТ с контрастированием не всегда показывает камни напрямую, но их наличие можно заподозрить по косвенным признакам, например по частичной деформации желчного протока.

Если с помощью всех вышеперечисленных методов обследования выявить болезнь так и не удалось, врачи прибегают к наиболее информативному методу — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) — катетеризации фатерова сосочка и введению в него контраста под рентген-контролем [17] [19] . С помощью этого метода можно обследовать желчевыводящую систему и проток поджелудочной железы.

ЭРПХГ также позволяет ввести баллон и расширить проток, опустить камни в двенадцатиперстную кишку или измельчить их с помощью механического разрушения или лазера. Кроме того, этот способ помогает вывести жидкость из протока через нос, что является первым этапом лечения механической желтухи [15] [16] .

Несмотря на универсальность метода существуют противопоказания к его проведению:
- болезни пищевода, сопряжённые с невозможностью провести эндоскоп в желудок;
- нарушения свёртывания крови;
- язвы в желудочно-кишечном тракте, например при ожоге пищевода, аневризме аорты и т. д.
Кроме того, ЭРХПГ может привести к следующим осложнениям:
- острому панкреатиту (обычно лёгкому, но возможны и тяжёлые формы);
- кровотечению (как правило, небольшому);
- холангиту (чаще всего развивается при неадекватном дренировании желчных протоков);
- язвам (очень редко).
Подготовка к ЭРХПГ такая же, как и для УЗИ, но непосредственно перед исследованием пациенту делают инъекцию Октрестатина или его аналогов, а также применяют противовоспалительные средства.

Иногда применяют чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ), суть которой заключается в следующем: под контролем УЗИ врач прокалывает желчный проток через кожу и ткань печени, вводит контрастирующее вещество и под рентген-контролем определяет уровень сужения [1] [3] [6] . Метод актуален при сужении нижней части протока или нескольких его частей [20] [21] .

Таким образом врачи используют ЭРПХГ и ЧЧХГ не только в диагностических, но и в лечебных целях. Если есть противопоказания к реконструкции общего желчного протока и удалению опухоли с помощью операции, при проведении ЧЧХГ совместно с ЭРПХГ восстанавливают отток желчи наружу или в просвет кишки и накладывают каркас, расширяющий просвет протока. Хотя такие манипуляции не могут полностью устранить причину болезни, они улучшают общее состояние пациента [24] . Особой подготовки к ЧЧХГ не требуется.

Дифференциальная диагностика

Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и недостатки, поэтому врачи руководствуются определённым алгоритмом использования тех или иных способов при дифференциальной диагностике:
- при подозрении на желчнокаменную болезнь и холедохолитиаз — УЗИ, ЭРХПГ в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (оперативное устранение причин механической желтухи), при сомнительном результате - МРХПГ;
- при подозрении на рак головки поджелудочной железы — УЗИ и СКТ;
- при подозрении на внешнее сдавливание или рак желчных протоков — УЗИ, МРХПГ, при сомнительном результате — СКТ;
- при подозрении на рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — УЗИ, ЭРХПГ и эндоскопическая биопсия [26][27] .
Лабораторная диагностика

При холедохолитиазе отмечают повышение уровня следующих компонентов крови:
- билирубина (преимущественно за счёт прямого билирубина);
- аланинаминотрансферазы (АЛТ);
- аспартатаминотрансферазы (АСТ);
- гамма-глутамилтрансферазы (ГТП);
- щёлочной фосфатазы.
В некоторых случаях изучают цитокиновые маркеры эндотоксикоза, которые указывают на скопление токсических веществ в организме [22] .

Лечение холедохолитиаза

Чтобы удалить камни из желчных протоков и восстановить проход желчи, хирурги в основном используют технологии с минимальным проникновением в организм. Когда это невозможно, врачи проводят классические обширные открытые операции, но это происходит крайне редко.

При лечении холедохолитиаза часто применяют ЭРХПГ со сфинктеротомией, когда под контролем дуоденоскопа хирург рассекает фатеров сосочек и с помощью корзинок, баллонов или зажимов выводит камни из желчных протоков. Этот малотравматичный метод также позволяет поставить стент (специальный каркас) в желчный проток или выполнить дренирование. Чтобы раздробить камни на более мелкие части, совместно с ЭРХПГ применяют лазер.

Чрескожные и чреспечёночные вмешательства обычно только облегчают состояние пациента, так как расширяют желчный проток с помощью стента и специального баллона. Эти манипуляции выполняют как по ходу тока желчи, так и против неё, в зависимости от того, куда вводят катетер: через кожу или в просвет двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях с центрального и бокового участков сужения вводят проводники и соединяют их, а затем растягивают протоки.

При лапароскопических методах лечения, которые выполняют на видеоэндоскопической стойке или роботической установке, врач рассекает желчный проток и удаляет камни [2] [4] [6] . Но, несмотря на развитие хирургии, иногда в ходе таких манипуляций возникают осложнения, требующие открытой обширной операции.

Камни до 15 мм иногда можно растворить. Это удаётся в 10 % случаев желчнокаменной болезни. Для этого больным назначают спазмолитики, препараты урсодезоксихолевой кислоты и диету с исключением острой, жирной пищи и газированных напитков. Эту терапию можно проводить только пациентам с нечастыми приступами желчной колики при наличии рентгенонегативных камней в желчных протоках. Грамотное лечение под контролем опытного гастроэнтеролога и соблюдение диетических рекомендаций позволяют сохранить желчный пузырь и восстановить его работу

Прогноз. Профилактика

Если начать лечение холедохолитиаза вовремя, прогноз благоприятный. При удалении камней рецидивов обычно не бывает.

Если холедохолитиаз возник из-за нарушения химического состава желчи, пациентам назначают препараты урсодезоксихолевой и/или хенодезоксихолевой кислоты. Они разжижают желчь и растворяют клетки конкрементов.

Профилактика холедохолитиаза

Профилактика болезни предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Однако эти меры лишь снижают риск болезни и не предупреждают её развитие в полной мере.

Иногда для профилактики желчнокаменной болезни врач может назначить желчегонные препараты, например экстракт бессмертника песчаного, но если камни находятся в желчных протоках или желчном пузыре, такие средства принимать запрещено, так как они могут привести к движению камней и закупорке желчных протоков [22] [23] [26] . При выявлении камней в желчных протоках следует сразу обратиться к профессиональному хирургу: он поможет как можно скорее определиться с тактикой лечения.

Камни желчного пузыря без холецистита (K80.2)

Желчные камни - твердая масса, обычно состоящая из желчных пигментов, холестерина и солей кальция, которые формируются или в печени, или в ветвях и самом стволе печеночного протока, в желчном пузыре (наиболее часто) и его протоке и в общем желчном протоке.

Примечание

В данную подрубрику включены следующие понятия:
- холецистолитиаз без холецистита;

- обтурационный камень пузырного протока (без холецистита);
- обтурационный камень общего желчного протока (без холецистита);

Из данной подрубрики исключены:
- все случаи ЖКБ с холециститом и холангитом;
- повторное образование желчных камней после холецистэктомии (K91.86).

Период протекания

Хроническое течение. В среднем от начала образования камней до манифестации заболевания проходит 10 лет.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Примечание. Авторы классификации оговаривают, что развитие заболевания не всегда последовательно проходит приведенные стадии. Так, например, осложнения желчнокаменной болезни (ЖКБ) могут наблюдаться на любом этапе, в том числе и на первой стадии.

Хронический калькулезный холецистит, согласно данной классификации, является одной из стадий ЖКБ, что соответствует современным представлениям о его патогенезе (в частности, что воспаление стенки желчного пузыря возникает именно вследствие холелитиаза).

Предкаменная стадия диагностируется с помощью УЗИ, а не по данным биохимического исследования. На этой стадии диагностируются изменения в структуре желчи в виде билиарного сладжа. Данная классификация позволяет диагностировать заболевание на начальной (предкаменной) стадии и более широко использовать консервативные методы лечения ЖКБ.

Классификация (альтернативный вариант)

3. По составу:
3.1 Холестериновые (так называемые "желтые камни") - содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру. Диаметр - от 4-5 до 12-15 мм. Типичная локализация - желчный пузырь.
3.2 Пигментные (билирубиновые, так называемые "черные камни") - характеризуются малыми размерами, обычно множественные, жесткие, хрупкие, совершенно гомогенные. Располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках.

3.3 Смешанные (так называемые "коричневыке камни") - обнаруживаются наиболее часто. Содержат холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы. Чаще множественные, самой разнообразной формы.

Этиология и патогенез

Этиология - см. раздел ""Факторы и группы риска".

Патофизиология
Формирование желчных камней связано с тем, что в желчи некоторые вещества присутствуют в концентрациях, приближающихся к пределу их растворимости. При концентрации желчи в желчном пузыре, она может стать перенасыщенной и эти вещества выпадают в осадок в виде микроскопических кристаллов. Со временем кристаллы растут, образуют агрегаты и сливаются, образуя камни. Основные вещества, участвующие в образовании желчных камней, - холестерин и кальций билирубинат. Закупорка протоков билиарным сладжем Билиарный сладж - скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре
и/или камнями приводит к осложнениям желчнокаменной болезни.

Таким образом, на формирование камней влияют:
- состав желчи;
- моторика желчного пузыря;
- наличие воспаления или анатомических особенностей желчного пузыря и протоков.
Детали патогенеза камнеобразования обсуждаются.

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.35

10-20% взрослого населения развитых стран имеют камни в желчном пузыре.
Каждый год у 1-3% людей развиваются камни в желчном пузыре и около 1-3% людей демонстрируют симптоматику желчнокаменной болезни (ЖКБ). Наиболее частыми находками в развитых странах являются холестериновые камни.

Возраст
У детей желчные камни встречаются редко при отсутствии врожденных аномалий или гемолитических расстройств; распространенность составляет около 1,5-3%.
Частота ЖКБ у детей с серповидно-клеточной анемией почти в 2 раза больше, чем среди населения в целом. Приблизительно у 50% детей с серповидно-клеточной анемией отмечаются пигментные желчные камни.
Примерно в 20-40% случаев ЖКБ у детей может быть связана с гемолитической болезнью.

Начиная с периода полового созревания, концентрация холестерина в желчи возрастает. После 15 лет, распространенность ЖКБ среди женщин увеличивается примерно на 1% в год, у мужчин - на 0,5% в год. Формирование желчных камней продолжается на протяжении всей жизни.
Максимальная распространенность ЖКБ отмечается у больных старше 60 лет.
В менопаузе заболеваемость у женщин падает.
Образование новых камней у мужчин и женщин идет до конца жизни со скоростью около 0,4% в год.

Пол. Считается, что женщины страдают в 2-3 раза чаще. В детском возрасте различия среди полов не наблюдается.

Раса. Наиболее подвержена европеоидная раса (северные страны). Лица негритянской и азиатской рас страдают меньше. У детей наибольшая распространенность отмечается в странах Скандинавии и среди индейцев Северной Америки.

География. В некоторых регионах Азии заболеваемость выше, что может быть следствием паразитарной инвазии Clonorchis sinensis (двуустка китайская, клонорхоз).

Факторы и группы риска

Факторы риска (для преимущественно холестериновых камней):
- женский пол;
- определенный возраст (с возрастом риск увеличивается);
- наследственная предрасположенность;
- ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м 2 у женщин; абдоминальное ожирение у мужчин);
- высококалорийная и богатая холестерином пища с низким содержанием пищевых волокон;
- гипертриглицеридемия;
- быстрая потеря веса (например, при голодании);
- применение препаратов, снижающих уровень сывороточного холестерина;
- сахарный диабет, метаболический синдром;
- гипокинезия Гипокинезия - 1. Ограничение количества и объема движений, обусловленное образом жизни, особенностями профессиональной деятельности, постельным режимом в период заболевания и сопровождающееся в ряде случаев гиподинамией; 2. син. Гипокинез - нарушение движений, проявляющееся ограничением их объема и скорости
желчного пузыря;
- беременность (многократные роды в анамнезе);

- применение некоторых лекарственных средств (клофибрат, эстрогены, соматостатин и другие);
- колоректальный рак.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в правом подреберье; боль в эпигастрии; тошнота; рвота; симптом Мерфи; непереносимость жирной пищи;

Cимптомы, течение

Клиника
Основное клиническое проявление ЖКБ - желчная колика, возникающая, как правило, вследствие преходящей обструкции Обструкция - непроходимость, закупорка
камнем пузырного протока.

Появлению боли могут предшествовать употребление жирной или острой пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания.

Продолжительность желчной колики может составлять от 15 минут до 5-6 часов (чаще всего около 90 минут). Присоединение осложнений (прежде всего острого холецистита) возможно предположить, если боли длятся больше 5-6 часов. О присоединении острого холецистита обычно свидетельствует длительная и значительная гипертермия (выше 38 градусов С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром Синдром астеновегетативный - сочетание астении (утомляемость, слабость, раздражительность) с вегетативными расстройствами, преимущественно ваготонического характера; наблюдается при различных нервных и психических болезнях
, сухость и обложенность языка). ЖКБ с острым или иным холециститом описана в других подрубриках.

Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденным положением - на боку с поджатыми к животу ногами. Иногда у пациентов отмечаются тошнота и рвота. Возможно повышение температуры тела.

1. Возможны выявление симптома мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки), усиление боли при пальпации в области правого подреберья и при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге. После ококнчания эпизода печеночной колики (в среднем около 90 минут) симптомы исчезают. Длительное сохранение симптомов свидетельствует о развитии осложнений.

2. Симптом Мерфи, проявляющийся непроизвольной задержкой дыхания на высоте вдоха во время пальпации желчного пузыря из-за усиления болезненности.

3. Присоединение острого холецистита характеризуется появлением специфических воспалительных симптомов со стороны желчного пузыря, см.:
- "Камни желчного пузыря с острым холециститом" (K80.0);

- "Камни желчного пузыря с другим холециститом" (K80.1).

Диагностика

Зачастую желчнокаменная болезнь (ЖКБ) имеет бессимптомное течение, а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ. Латентное течение наблюдается у 60-80% лиц с камнями в желчном пузыре и у 10-20% лиц с камнями в общем желчном протоке.

Диагноз ЖКБ ставят на основании клинических данных (наличие желчной колики отмечается у 75% больных) и результатов УЗИ.

При диагностике важно разграничивать неосложненное течение ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная желчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и прочих), что требует более агрессивной лечебной тактики.

В случае возникновения клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь требуется проведение УЗИ. Диагноз подтверждают с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
.

1. УЗИ органов брюшной полости является наиболее доступным методом с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления желчных конкрементов. Для камней в желчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%. Для камней в общем желчном протоке чувствительность - менее 50%, специфичность - 95%.
По некоторым данным, чувствительность трансабдоминального УЗИ для выявления камней в желчных протоках значительно ниже (20%). В сомнительных случаях применяют эндоскопическое УЗИ, при проведении которого частота выявления камней в желчных протоках возрастает до 90%, а камней в желчном пузыре, наоборот, падает до 20%.
Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков считается косвенным признаком, обладающим малой диагностической значимостью. Такие признаки острого холецистита, как утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм и выявление "двойного контура" стенки желчного пузыря, также считаются не достоверными, учитывая частоту некалькулёзных холециститов.

2. Обзорная рентгенография области желчного пузыря имеет чувствительность для выявления желчных конкрементов менее 20% (обусловлено их частой рентгенонегативностью).

2. КТ органов брюшной полости (желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления желчных камней по Хаунсфилду. Данный метод помогает косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.

3. ЭPХПГ высокоинформативна для изучения внепеченочных протоков при подозрении на камень общего желчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.

5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в ЖП и/или в желчевыводящих путях. Чувствительность достигает 92%, специфичность - 97%.

Заключение.
Стартовым методом обследования является трансабдоминальное УЗИ. Второй линий инструментальной диагностики является МРТ и КТ. Прочие методы применяются только при подозрении на смещение камней в общий желчный проток (описано в других подрубриках).

Лабораторная диагностика

При неосложненном течении желчнокаменной болезни отсутствуют характерные изменения лабораторных показателей.

1. Общий анализ крови:
- лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для желчной колики (отмечается, как правило, при присоединении острого холецистита или холангита, описанных в других подрубриках);
- ретикулоциты.
2. Копрограмма.

4. Биохимия:
4.1 Глюкоза плазмы крови.
4.2 Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеины низкой плотности, липопротеины очень низкой плотности.

4.3 Печеночные пробы (повышение уровня обусловлено холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей):
- АСТ;

3. Ферменты поджелудочной железы: липаза крови.

Заключение.
Не существует лабораторных признаков, подтверждающих наличие камней в ЖП без признаков осложенений (холецистита, холангита, билиарного панкреатита). Даже обструкция на уровне желчного пузыря не вызывает значимой гипербилирубинемии. Любые отклонения в лабораторных тестах должны быть рассмотрены с позиций наличия осложнений (холецистит, холангит, панкреатит), описанных в других подрубриках.

Дифференциальный диагноз

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - проявляется болью в эпигастральной области, которая в некоторых случаях иррадиирует в спину. Боль уменьшается после еды, приема антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.

4. Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. При данных заболеваниях при обследовании не обнаруживают камней, выявляют признаки нарушения сократительной способности желчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди).

5. Заболевания печени - характеризуются наличием тупой боли в правой подреберной области, которая иррадиирует в спину и правую лопатку. Как правило, боль имеет постоянный характер (в отличие от боли при желчной колике), а также сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Для постановки диагноза требуются определение в крови ферментов печени, маркеров острых гепатитов и визуализирующие исследования.

6. Заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли) - сопровождаются типичной болью в эпигастральной области, которая иррадиирует в спину. Возникновение боли провоцируется приемом пищи, нередко отмечается рвота. Выявление повышенной активности амилазы и липазы в сыворотке крови, а также типичных изменений по результатам методов лучевой диагностики помогает при постановке диагноза. Следует иметь в виду, что желчнокаменная болезнь и билиарный сладж могут приводить к возникновению острого панкреатита.

7. Заболевания толстой кишки (синдром раздраженного кишечника, воспалительные поражения) - сопровождаются болевым синдромом, который часто связан с моторными нарушениями; после дефекации или отхождения газов во многих случаях боль уменьшается. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоноскопия или ирригоскопия.

8. Патологии скелетных мышц - могут характеризоваться наличием боли в правом верхнем квадранте живота. В данном случае такая боль связана с движениями или принятием определенного положения, возможно усиление боли при напряжении мышц передней брюшной стенки; может быть болезненной пальпация ребер.

9. Заболевания легких и плевры - отличаются наличием проявлений плеврита, часто связанных с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

Читайте также: