Больные шизофренией в семье. Влияние семьи на больных шизофренией

Обновлено: 07.05.2024

Большую роль в процессе течения и развития шизофрении играет семья. Это заболевание развивается при тяжелых доминатно-подчиненных отношениях в семье.

В семье больного шизофренией родители обычно находятся в конфликте, но не разводятся. Наблюдается искаженная коммуникация, негативная и позитивная коалиция, позиция игнорирования. При позитивной коалиции преобладает контроль над состоянием пациента. При негативной коалиции наблюдается отрицание болезни. При игнорирующей позиции, имеет место быть: безразличное отношение, неприятие душевнобольного родственниками, формальность контактов. По мнению многих психотерапевтов, семьи больных шизофренией закрыты и иерархизированны, так как наблюдается стремление представить семью как благополучную. Кроме того все члены семьи больного шизофренией могут иметь различные психические заболевания (наркоманию, алкоголизм, личностные рассройства, психосоматические нарушения).

Огромную роль в помощи семье пациента с шизофренией отводится психобразованию, так как большинство людей не имеют представление о характере клинических проявлений, лекарственном и не медикаментозных способах лечения. Сам больной очень часто не принимает диагноза, считает его безнадежным, пугающим, ошибочным. Такое отношение к болезни связано с частыми ошибками в диагностике, расширением границ шизофрении, игнорировании патологии нервной системы, скрытия смысла диагноза от больного.

Родственники больного могут оказывать отрицательное влияние на состояние пациента из-за эмоциональной экспрессии, придирчивости, агрессивности, враждебности, не понимания его высказываний и поступков.

В принципе можно сказать, что семья больного шизофренией так же больна как и он сам, но семья может быть и источником поддержки. Поэтому родственники пациентов должны быть вовлечены в реабилитационный процесс.

Иногда психотерапевт сталкивается с ситуацией, когда родственники больного готовы возложить ответственность за отношения в семье на врача.

Также пациент может манипулировать психотерапевтом и членами семьи настаивая на закрытости , раздельном общении, смене врача.

Особенно эффективна работа с членами семьи на стадии ремиссии, после прекращения рецидива.

Опыт клиники доктора медицинских наук В.Л. Минутко свидетельствует об эффективности терапии родственников больного на этапе устранения психотического эпизода, а также в семьях больных молодого возраста.

Большую роль для больного шизофренией играет мать, которая может быть лидером в семье, и наделена паранойяльными чертами характера. В такой ситуации пациент стремится вырваться из под опеки матери. Около 80% матерей больных шизофренией не обсуждают проблемы болезни с близкими родственниками, видят проявление болезни в рассеянности, бытовой беспомощности пациента. 45% матерей не находят понимания у психиатров, 70% необходима информация о болезни.

Основной задачей семейной психотерапии шизофрении является адекватная коррекция ожиданий членов семьи в отношении прогноза, эффективности лечения, социального статуса пациента.

Обычно семейная терапия основывается на диагностике семейной системы, оценки внутрисемейных отношений, выяснения ролей в семье.

Таким образом, семья пациента должна быть вовлечена в медико-социальную помощь больному шизофренией.

Семейная терапия

Семья играет важную роль на этапе развития и течения шизофрении. С точки зрения ряда психиатров второй половины ХХ столетия, это заболевание развивается при сложных доминантно-подчиненных отношениях в семье.

G. Bateson et al. (1956) и Т. Lidz et al. (1957) полагали, что родители больных шизофренией отличаются холодностью, стремятся доминировать и часто провоцируют в семье конфликты и ссоры.

G. Bateson (1978) писал о феномене взаимоисключающего принуждения («двойная связь»), часто встречающегося в семье больного шизофренией.

Отношения между родителями больного шизофренией в большинстве случаев носят конфликтный характер, в то же время они достаточно запутанные, и, несмотря на напряженность семейных отношений, разводы здесь сравнительно редкое явление.

В семьях, которые включают в себя больных шизофренией, почти всегда имеют место искаженные коммуникации, своеобразные взаимодействия: позитивная и негативная коалиция, игнорирующая позиция.

При позитивной коалиции доминирует стратегия контроля над поведением, состоянием больного, продолжением курса терапии. При негативном типе коалиции ведущими являются установки отрицания болезни, отвергающая позиция по отношению к диагностике психического расстройства, лечению, помощи со стороны других членов семьи. При игнорирующей позиции отмечается холодное, безразличное отношение, неприятие душевнобольного родственника. В этом случае контакты между членами семьи часто имеют формальный оттенок. Отношения в семье обычно характеризуются полярностью, как по отношению к больному, так и к проблемам, связанным с принятием факта наличия заболевания, выработкой правильного поведения, понимания необходимости продолжительной терапии (Кулешова Н.А., 2005).

Многие психотерапевты полагают, что стоит регламентировать время общения членов семьи больного шизофренией между собой.

Семьи больных шизофренией, с точки зрения даже самих больных, достаточно иерархизированны и закрыты. Этому способствуют: стремление внешне представить семью как благополучную и сверхвовлеченность близких, чаще всего матери, в жизнь больного (Долныкова А.А. с соавт., 2007).

Абсолютно ясно, что члены семьи больного шизофренией могут страдать различными психическими расстройствами. Это могут быть расстройства шизофренического спектра, а также невротические, аффективные и психосоматические расстройства. Возможно наличие у родственников больного шизофренией личностных расстройств, алкоголизма, наркоманией. В связи с вышесказанным почти всегда необходимо параллельное лечение родственников человека, страдающего шизофренией.

Отношение к больному в кругу семьи часто носит сложный характер, с одной стороны, близкие люди проявляют излишнюю жалость, с другой — не замечают отчетливые для чужого глаза психические расстройства.

Важную роль в процессе оказания помощи семье больного шизофренией играет психообразование ее членов.

Большинство людей имеют смутное представление о клинических проявлениях и особенностях течения шизофрении.

Еще меньше сведений у родственников больного о медикаментозном и особенно психотерапевтическом лечении и формах психосоциальной помощи при шизофрении.

Часто больной отвергает диагноз шизофрении, считает его пугающим, безнадежным, ошибочным.

Подобное отношение к болезни может иметь место и у членов семьи пациента. Кроме того, сам смысл диагноза остается скрытым от больного и его окружения. Обычно чрезмерное преувеличение опасности шизофрении, боязнь этого психического расстройства. Мы также встречаемся с ошибочной диагностикой болезни, особенно являющейся следствием чрезмерного расширения границ шизофрении, игнорированием данных исследований нервной системы, результатов, полученных при психологической оценке состояния больного.

Нередко стигма диагноза препятствует его пересмотру, даже если особенности течения болезни исключают диагноз шизофрении.

Особое значение имеет семейная терапии на этапе первого психотического эпизода. В этот период реакция больного шизофренией и его родственников на диагноз заболевания бывает крайне острой. Они испытывают сильный стресс, пребывая в психотравмирующей ситуации, в этот период могут обостряться скрытые семейные конфликты. Недостаточность представлений о болезни и особенностях ее лечения нередко усугубляет состояние стресса у членов семьи больного. Необходимо смягчить эту реакцию, сформировав адекватное отношение к болезни, подчеркнув необходимость ее продолжительной терапии, а также важность соблюдения режима дня, правильного чередования работы и отдыха.

Близкие больного могут оказать негативное влияние на состояние больного шизофренией, если они эмоционально экспрессивны, бурно выражают свои чувства, придирчивы, агрессивны или враждебны к пациенту, не понимают его поступков и высказываний.

С определенной долей условности следует считать, что семья больного шизофренией так же поражена заболеванием, как и он сам. В то же время семья может быть для пациента и источником социальной поддержки, поэтому ее члены должны быть максимально вовлечены в лечебно-реабилитационный процесс.

В ряде случаев психотерапевт сталкивается со стремлением возложить ответственность за микроклимат в семье на психотерапевта или с закрытыми отношениями между членами семьи больного. Нередко с самого начала терапии родственники пациента и он сам стремятся к раздельному общению со специалистом, ошибочно полагая, что в данном случае разговор будет более откровенным, а психотерапия более результативной. При подобной ситуации психотерапевт должен обратить внимание на укрепление доверительных отношений между пациентом и его родственниками.

Пациент может манипулировать членами семьи и психотерапевтом, требуя закрытия информации о процессе психотерапии для родственников, настаивая на частой смене психотерапевта. В подобных случаях важно разъяснить негативные последствия такой тактики, затрудняющей процесс психотерапии и снижающей уровень ее эффективности. На наш взгляд, даже при сопротивлении больного, без его одобрения, психотерапевт имеет право сообщать членам семьи больного о ходе процесса психотерапии, при условии сохранения ими врачебной тайны.

Особенно актуальна работа с членами семьи на этапе формирования ремиссии, сразу же после купирования рецидива шизофрении или при его угрозе.

Наш опыт показал эффективность параллельной терапии родственников больного уже на этапе купирования психотического эпизода.

Семейная терапия при шизофрении особенно актуальна для семей больных молодого возраста, однако она требует особой подготовки персонала.

Для членов семьи больного шизофренией в ряде случаев характерна тенденция к самообвинению и поискам причин возникновения заболевания. Нередко родственники переоценивают возможности терапии и обвиняют врача в ее неудаче.

В семьях больных шизофренией отмечается излишняя эмоциональная экспрессивность, особенно со стороны матери (враждебность, нервозность), уход от решения семейных проблем отца, излишняя критика больного с его стороны.

Чрезмерная «выраженность эмоций» членов семьи больного шизофренией (expressed emotion) сказывается на частоте рецидивов этого психического расстройства. Близкое окружение пациента, сказывается на особенностях течения болезни. Частая критика, враждебность, чрезмерная вовлеченность одного члена семьи в личную жизнь другого и отсутствие тепла — все это способствует возникновению рецидива шизофрении (Brown G., Birley J., 1968). Яркая выраженность эмоций представляет собой достаточно устойчивый феномен, как правило, отражающий привычный стиль общения в семье (Miklowitz D. et al., 1984). Более того, этот феномен воспроизводим транскультурально и отражает разницу в течении шизофрении между индустриально развитыми и развивающимися странами (Barrelet L., et.al., 1988). По мнению H. Grunebaum (1986), девиантное поведение родителей является для больного шизофренией дополнительным стрессором, создавая у него когнитивный диссонанс и способствуя усилению психопатологических симптомов, которые, в свою очередь, усиливают эмоциональную экспрессию у родителей, тем самым замыкая порочный круг.

Ригидность и псевдосолидарность — частые признаки семьи больного шизофренией (Эйдемиллер Э.Г., 1978).

Отношения между матерью и ребенком, страдающим шизофренией, как правило, очень близкие, отношения с отцом — чаще близкие, реже-отдаленные. Психиатры заметили, что больной шизофренией обычно единственный ребенок в семье (Исполатова Е.Н., Денисенко М.А., Софронов И.П., 2005).

Большинство специалистов уверены, что «мать шизофреника» обычно лидер семьи, нередко наделена паранойяльными чертами характера (Личко А.Е., 1985).

Эмоциональный накал отношений с матерью, обычно доминирующей в семье и чрезмерно опекающей больного, — типичное явление, при этом больной стремится вырваться из под этой опеки, а мать то жалеет его, то проявляет раздражительность, жалуясь на отсутствие личной жизни.

Более 80% матерей больных шизофренией избегают обсуждать проблемы болезни даже с близкими, упрекают себя за нее, опасаются за судьбу больного после своей смерти, видят основные проявления болезни в бытовой беспомощности, замкнутости, рассеянности больных. При этом 40% матерей полагают, что врачи общей практики пренебрегают жалобами их близких, 45% не находят понимания у психиатров, 70% стремятся быть услышанными при выборе лечения, нуждаются в информации о болезни и ее лечении, льготах для семей и хотят часто видеть своего врача. Смиряются с фактом психической болезни 85% матерей и видят пользу лечения в основном в редком помещении больного в стационар. Эти матери полагают, что больным необходим полезный досуг, занятость и обучение навыкам самостоятельного проживания (Левина Н.Б., Любов Е.Б., 2006).

Агрессия больного по отношению к матери часто является следствием той гиперопеки, которую проявляет последняя. Больной нередко демонстрирует амбивалентное отношение к матери, с одной стороны, чрезмерную зависимость от нее, с другой — враждебность.

Со стороны отца больного мы чаще всего встречали отстраненность, «бегство в работу», в «автономный мир увлечений», при этом больной стремится добиться внимания отца, больше проводить с ним времени. Холодность братьев и сестер, их отстраненная позиция к проблемам больного шизофренией-частая картина в его семье.

Среди задач семейной терапии шизофрении — коррекция ожиданий членов семьи в отношении прогноза течения болезни, социально-трудового статуса пациента и эффективности лечения.

Следует корректировать точку зрения родственников больных в отношении фатального отношения к наследственной отягощенности шизофренией.

Члены такой семьи бывают шокированы диагнозом болезни, часто пытаются переложить ответственность за результаты лечения на врача, испытывая недоверие к психотерапевтическим методам воздействия и уклоняясь от семейной терапии. Однако психотерапевт, проявляя достаточную настойчивость, должен стремиться к психотерапевтической работе с семьей пациента.

Во многих странах считается крайне важным с первых моментов постановки диагноза шизофрении поддерживать частый контакт с семьей больного. Так, в частности, Норвежская Психиатрическая Ассоциация, рекомендует взаимодействовать с родственниками больного по телефону в течение трех суток после госпитализации пациента в стационар. Ассоциация также рекомендует в течение одной-двух недель после идентификации диагноза не начинать лечить больного медикаментами, для того чтобы иметь возможность уточнить диагноз и сделать более нужной оценку статуса пациента. Оценка статуса в динамике процесса лечения также считается важной составляющей последнего.

Терапия семьи при наличии в ней больного шизофренией требует определенной гибкости психотерапевта. Здесь трудно дать какой-то конкретный рецепт, но чаще всего семейная психотерапия начинается с индивидуальных встреч психотерапевта с каждым членом семьи в отдельности. Подобная тактика особенно может быть рекомендована начинающим психотерапевтам.

В большинстве источников литературы рекомендуется проводить семейную терапию на протяжении года, при частоте один раз в неделю или в две недели.

Традиционно семейная терапия начинается с диагностики семейной системы, определения ее типа, периода развития, оценки внутрисемейных отношений, выяснения ролевого поведения членов семьи.

При работе с членами семьи больного шизофренией психотерапевты стараются придерживаться «концепции выраженных эмоций».

При «лечении семьи» уместны: «бифокальная терапия», структурная семейная терапия, очерчивающая границы между поколениями. Большинство терапевтов высказываются негативно в отношении системной и аналитической терапии семьи больного шизофренией.

Варианты терапии семьи больного шизофренией:

Групповая когнитивно-бихевиоральная терапия больных и их родственников на этапе пребывания пациентов в стационаре, включающая элементы психообразования, копинг-тренинга и обучения навыкам контроля за приемом медикаментов.
Сессии бихевиоральной семейной терапии в домашних условиях.
Амубалаторные психодинамические группы.
Комбинирование групповой и индивидуальной терапии членов семьи, направленной на снижение выраженности эмоциональной экспрессии.
Дискуссионый клуб для больных и их родственников.

Популярны методики бихевиоральной семейной терапии, развивающие навыки правильного общения в семье, и парадоксальные формы семейной терапии, как бы оставляющие в тени истинные намерения психотерапевта.

Неоднократно проверена эффективность проблемно-ориентированной терапии семьи больного шизофренией, включающая в себя специально разработанные техники. Отчасти проблемно-ориентированная терапия пересекается с социотерапией, психообразованием. Обычно проблемно-ориентированная терапия подразумевает обучение семьи навыкам взаимной поддержки и умению оказать самому себе помощь. Психотерапевт, работающий в русле проблемно-ориентированной терапии, может рассматривать различные стратегии решения проблем с помощью ролевых игр.

Положительно зарекомендовала себя краткосрочная позитивная терапия, включающая родных и близких пациента в решение его проблем и направленная на поддержку его активности (Ahola T., Furman B., 1985).

С группами членов семьи можно работать, используя «разговорные формы психотерапии», предоставляя для родственников больных необходимую информацию. Подобные группы могут функционировать и без пациентов. Отмечена эффективность таких групп в плане эмоциональной разгрузки членов семьи. Однако эти формы помощи родственникам больных шизофренией не могут быть альтернативой полноценной семейной терапии.

Семья больного шизофренией должна быть интегрирована в широкую социальную сеть помощи лицам, страдающим этим психическим расстройством.

Социальные модели

«Повседневные трудности повседневной жизни могут, в конце концов, расшатать неустойчивое равновесие», писал E. Bleuer (1911), подчеркивая значение социальных факторов в генезе шизофрении.

Не вызывает сомнения мысль, что в развитии шизофрении существенная роль принадлежит психосоциальным влияниям, относящимся к событиям жизни и нарастании сенсибилизации к факторам, способствующим возникновению заболевания особенно при наличии биологической уязвимости (Zubin J., Spring B., 1977) или «шизофренического диатеза» (Снежневский А.В., 1972).

По мнению некоторых психиатров, влияние социального фактора на течение шизофрении заметно и в том, что страдавший шизофренией человек вдруг, после сильного потрясения, демонстрирует заметное улучшение свого состояния.

Стресс как причина шизофрении

По мнению преверженцев социальных моделей развития шизофрении травмирующие эмоциональные события, с точки зрения сторонников психоанализа, являясь причиной психологического стресса, могут заставить больного регрессировать на более раннюю стадию своего эмоционального развития. Подобная регрессия и является причиной развития шизофрении. Подчеркнем, что раннее расстройство структуры «Я» при шизофрении, отмеченное S. Freud (1911), отчасти связывалось с психотравмирующими факторами.

В литературе одно время была популярна гипотеза, согласно которой люди, у которых возникла шизофрения, испытали в своей жизни большое количество стрессовых ситуаций. В генезе шизофрении многие психиатры отмечали важную роль психотравмирующих ситуаций, особенно возникающих в преморбидном периоде на протяжении длительного времени.

В исследовании D. Braun и Д. Berly (1992) было показано, что больные шизофренией до развития болезни действительно чаще попадали в подобные ситуации, чем здоровые люди, однако другие авторы не подтвердили эту точку зрения.

Семья больного шизофренией

С точки зрения социальной модели семью больного шизофренией можно рассматривать как причину возникновения шизофрении. Многие психологи и психиатры полагают, что развитие шизофрении предполагает ведущее значение в генезе и течении заболевания отношениям внутри семьи (Laing R., 1972; Mishler E., Waxler N., 1975; Wild C., Shapiro L., Abelin T., 1977).

По мнению G. Ungvari., E. Czeizel (1986), воспитание потомства больных шизофренией приемными психически здоровыми родителями снижает риск возникновения этого психического расстройства практически до среднего уровня в популяции в целом.

В семьях больных шизофренией часто отмечаются ролевые нарушения: однополюсное распределение власти, наличие симбиотических или чрезмерно выраженных отношений опеки (Levy D., 1938), «высокий уровень эротичности» отношений между родителями и ребенком (Lidz Th., 1976).

Характерные признаки семьи больного шизофренией

Однополюсное распределение власти
«Эротичность отношений», симбиоз одного из родителей с ребенком противоположного пола, искажения половой идентичности
Агрессивность, тревожность и амбивалентность поведения матери
Экспрессивное выражение чувств («накал эмоций»)
«Негативный аффективный стиль» (оскорбительная критика, назойливые замечания, необоснованные требования, индукция чувства вины, невербальные знаки пренебрежения)
Постоянные «выяснения отношений»
Гиперопека больного, проявляющаяся запретами и ограничениями попыток самостоятельной активности
Взаимодействие членов семьи по механизму «двойной связи»: предоставление в процессе общения противоречивой информации, одновременно стимулирующей и запрещающей («взаимоисключающие требования»)
Скрытность, «псевдовзаимность» отношений" между членами семьи
Аморфность, неструктурированность отношений
«Бессмысленность общения» (повторяющиеся разговоры без определенной цели)
Ограниченный характер отношений семьи с социальным окружением («резиновый забор», «скрытая изоляция»)

По мнению Th. Lidz с соавт. (1956), при шизофрении можно выделить два типа семейных отношений: «расщепление» или «эмоциональный развод» между родителями, при котором один из них очень близок к ребенку противоположного пола, и «перекос» в сторону связи ребенка с одним из родителей. В этих случаях ребенок начинает выступать либо в роли подобия супруга, удовлетворяющего эмоциональные потребности одного из родителей, либо в роли одного из родителей, когда на него переносится ответственная родительская роль (Walsh F., 1979).

В семьях больных шизофренией сравнительно часто имеют место напряженные, эмоциональные взаимоотношения. Процесс воспитания характеризуется запретами, в частности запретом на комментирование происходящих в семье событий, или попытками прояснения отношений.

Экспрессивное выражение чувств, частые оскорбления без конструктивного разрешения конфликтной ситуации также встречаются в тех семьях, где воспитывался будущий больной шизофренией.

Однако последние исследования достаточно скептично оценивают значимость перечисленных выше особенностей семейных коммуникаций для этиологии шизофрении (подобные отношения встречаются не во всех семьях больных), но допускают что этот фактор способствует ускорению патологического процесса. Во всяком случае общеизвестно, что психологическая коррекция семейных отношений оказывает позитивное влияние на течение шизофрении.

По данным С.И. Розума (1998), патологические образцы коммуникаций в семье способствуют нарушению взаимной координации действий и регуляции отношений между ее членами, что в конечном счете приводит к специфическим изменениям когнитивной сферы будущего больного шизофренией.

О нарушениях коммуникаций в семье больного шизофренией на протяжении нескольких поколений писала M. Selvini-Palazzoli (1985).

В свое время большой популярностью пользовалась теория коммуникативных нарушений по типу «двойной связи».

Предполагалось, что для семьи больного шизофренией характерны искажения взаимодействий между членами семьи по типу «двойной связи» («double — bind») (невербальные — вербальные) (Bateson G. et al., 1956; Dixon L., Lechman A., 1995), при которых зависимое в общении лицо (потенциальный пациент) получает от доминирующего партнера противоречивую и двусмысленную информацию. Эта информация несет в себе стимулирующие, но взаимоисключающие ожидания или требования с одновременным запретом выхода на мета-коммуникативный (затрагивающий обсуждение характера взаимоотношений) уровень для получения уточнения, обсуждения возможности соответствия предъявляемым ожиданиям.

К коммуникативным нарушениям, встречающимся при шизофрении, можно также отнести «псевдовзаимные отношения» (Wynne L. et al., 1958; Wynne L., Singer M., Toohey M., 1976) — стремление к сокрытию между членами семьи друг от друга проблем, несогласованности, расхождений в установках, оценках, ожиданиях, потребностях с демонстрацией окружающим мнимого единства всей семьи по этим вопросам, камуфлируемого ритуалами участия и заботы.

К «коммуникативным девиациям» («communication deviance — CD) (Miklowitz D. et al., 1991; Nicholson I., Neufeld R., 1992) относят аморфные, недостаточно точные, некорректные в плане использования слов, характеризующиеся бессмысленностью разговора без определенной цели, фрагментарные (разорванные, повторяющиеся, плохо интегрированные, скачкообразные с отсутствием плавности в общении), смешанные и сжатые (содержание речи понятно, но находится вне контекста ситуации) типы коммуникаций.

В случае наличия «коммуникативных девиаций» во время общения одного члена семьи с другим фокус внимания становится расплывчатым, что, в частности, фиксируется в процессе интерпретации родственниками пациента теста Роршаха или ТАТ. При этом диагностическое значение придается двум характеристикам: искажению перцепции предъявляемого стимула и неспособности составить рассказ по предъявляемому стимулу.

При всех вышеперечисленных вариантах нарушений коммуникаций в семье ребенок не получает четких критериев, позволяющих ему правильно ориентироваться в различных ситуациях, прогнозировать последствия своего поведения, что способствует дефициту навыков коммуникативного и проблемно-решающего поведения (Doane J. et al., 1986). Такой ребенок с трудом общается вне семьи и потенциально может стать психически больным человеком.

Крайней точкой зрения на психосоциальный генез шизофрении является позиция R. Laing (1967), который полагал, что шизофрения представляет собой реакцию на непереносимый стресс в семье и обществе.

Нарушения отношений, касающиеся эмоциональности членов семьи, играют важную роль в генезе шизофрении.

Неправильное воспитание детей, которые впоследствии демонстрируют симптомы шизофрении, многие психиатры связывают с характером их матерей. Эти женщины отличаются агрессивность, повышенным уровнем тревоги, чрезмерной заботливостью. По отношению к своим детям они часто ведут себя амбивалентно. В 60% случаев у больных шизофренией в детстве отмечается излишняя материнская опека, распространяющаяся за пределы юности.

К эмоциональным нарушениям в семье относят «негативный аффективный стиль» — («negative affective style») (Doane J. et al., 1986). Он отражает критичность, индукцию вины и настойчивость в отношении будущей судьбы ребенка. Согласно Weakland (1969), критическое отношение к ребенку («козел отпущения») делает его уязвимым по отношению к возникновению психического расстройства.

На практике семья определяется как носитель негативного аффективного стиля, если в течение 10-минутной дискуссии хотя бы один из родственников критикует пациента, высказывает замечание в его адрес, пытается вызвать чувство вины, делает назойливые замечания.

«Выраженные эмоции» — «expressed emotion» (Vaughn C., Leff C., 1976; Kick H., Richter R., 1993) используются как критерий интерактивного стиля в семье и отражают враждебность, критичность или чрезмерную эмоциональную вовлеченность в жизнь больного, недостаток положительных, одобрительных замечаний в его адрес.

Экспрессивность, значительная выраженность эмоций, оскорбления, критические и враждебные по отношению к членам семьи высказывания, демонстративная манера поведения, повышенная обидчивость и ранимость, «сверзащита» от незначительной напряженности, чрезмерно тесные («короткие отношения»), излишняя требовательность, «необходимость постоянно находиться в накале эмоций»-все те факторы, которые значительно повышают риск не только возникновения, но и рецидива психического расстройства. Напротив, правильно «выраженные эмоции» считаются в терапии семьи больного таким же ценным феноменом, как и адекватное медикаментозное лечение пациента (Kavaganach D., 1992).

Не меньшую значимость, чем слова, играют невербальные компоненты общения, тон, экспрессивность высказываний. Замечено, что больные шизофренией, выписанные из стационара в семью, где ее члены общаются на повышенных тонах, более склонны к рецидивам, чем те пациенты, которые жили в более спокойных семьях.

Расстройства взаимоотношений семьи с социальным окружением, так называемый «резиновый забор», могут стать фактором, благоприятствующим развитию шизофрении (Brown G., Birley J., Wing J., 1972). «Резиновый забор» проявляется стремлением семьи демонстрировать окружающим семейную гармонию при одновременном отдалении от социума из-за попытки ограждения от тех ситуаций, которые могут вскрыть ложность показного благополучия. Это обстоятельство создает и поддерживает скрытую изоляцию ребенка вне семейного окружения.

В результате изучения 5-летнего катамнеза 37 семей с коммуникативными нарушениями J. Doane с соавт. (1977) пришли к выводу, что самым ценным предиктором шизофрении является наличие в семье сочетания коммуникативных девиаций с негативным критикующим или назойливым аффективным стилем.

Представляет интерес точка зрения R. LaTorre (1984), согласно которой у будущих больных шизофренией в результате наследственной органической неполноценности височной доли головного мозга и сопутствующих искаженных отношений в родительской семье возникает нарушение восприятия собственной половой принадлежности.

Дисгармоничность семейных отношений заставляет мальчиков с «предшизофреническими» особенностями искать заботу и поддержку, провоцируя окружение на отношение к себе, как к девочке.

Вероятнее всего, нарушения семейных отношений лишь отчасти являются предиктором возникновения шизофрении. Однако не вызывает сомнения, что диагностика семейной системы больного шизофренией имеет особую значимость в лечебно-реабилитационном процессе.

В дальнейшем гипотеза «двойной связи», как и другие семейные теории происхождения шизофрении, не выдержала экспериментальной проверки. Кроме того, обвиняя родителей в том, что они стали причиной развития болезни у ребенка, эта гипотеза оказалась не только морально несостоятельной, но даже опасной.

В настоящее время ни реактивная, ни интерактивная гипотезы семейного происхождения шизофрении не получили научного подтверждения. Этиологическое значение искажений коммуникаций «родитель — ребенок» сомнительно. Это подтверждается исследованиями приемных детей, с отягощенных наследственностью шизофренией. Здесь даже в благополучных семьях риск заболевания остается достаточно высоким. Более того, в настоящее время, акцент в работе с семьей больного шизофренией смещается с обвинения ее членов, на их поддержку, реабилитацию и квалифицированную коррекцию семейной системы.

Скорее всего, в семье больного шизофренией имеет место взаимное потенцирование коммуникативных особенностей по механизму положительной обратной связи. Кроме того, невозможно оторвать прогностическое значение гипотетических семейных факторов, способствующих возникновению шизофрении, от генетических. Даже те авторы, которые придают приоритетное значение в генезе этого психического расстройства коммуникативным нарушениям в семье, отмечают высокий процент больных (86%) в выборках, где имеет место сочетание нарушенных семейных коммуникаций с наследственной отягощенностью (Goldstein M., 1987). Большинство исследователей полагают, что нет достаточных оснований для того, чтобы рассматривать внутрисемейные аберрации в качестве не только единственного, но даже просто достаточно значимого фактора в этиологии шизофрении (Gottesman I., Shields J., 1976).

Обширные данные подтверждают важность участия семей в оказании психиатрической помощи больным шизофренией и другими серьезными психическими заболеваниями. До 75% людей с шизофренией находятся в постоянном контакте со своими семьями и более трети больных шизофренией живут с членами семьи, часто стареющими родителями. Семьи обеспечивают эмоциональную и финансовую поддержку, а также содействие лечению своих психически больных родственников. Понимание бремени, которое несут семьи пациентов с шизофренией, а также научно обоснованная практика работы с этими семьями, может помочь психиатру и клиническим психологам удовлетворить потребности не только больных шизофренией, но и членов их семей. Психиатрам необходимо оценить гетерогенность семей, и это бремя семьи варьируется в зависимости от отношения к пациенту с психическим заболеванием. Хотя большая часть литературы посвящена родителям, у которых есть взрослые дети с шизофренией, следует отметить, что от 20 до 30% пациентов с шизофренией состоят в браке или находятся в отношенияхс партнером , а некоторые имеют и детей. Отметим, что что уникальная роль и отношения братьев и сестер больных шизофренией также требует особого внимания психиатров.

Родители психически больных взрослых детей часто огорчает потерю "ребенка", которого они знали до начала болезни, и кем мог бы стать этот "ребенок", если бы болезнь не случилась. Такое горе часто приводят к глубокой изоляции семьи. Эти родители должны также обеспечивать своего психически больного ребенка эмоциональной, а также финансовой поддержкой и жильем. Стареющие родители, которые ухаживают за психически больными детьми, беспокоятся о том, что случится с их ребенком, когда они умрут или он станет совсем немощным, а они больше не смогут заботиться о нем. Они говорят о потребности в информации о будущем планировании жизни больного шизофренией.

Супруги и партнеры пациентов с шизофренией испытывают бремя болезни, которое накладывается и выходит за рамки опыта родителей. Существуют не только практические соображения, такие как потеря дохода, но также может быть потеря выгод от партнерства, когда супруг берет на себя роль опекуна психически больного партнера. Диагноз шизофрении может быть особенно разрушительным для здорового партнера, когда заболевание наступает после брака или после начала отношений, или когда больной партнер становится агрессивным во время обострений болезни. По необходимости братья и сестры становятся более связанными с психически больным родственником, когда родители отсутствуют или стареют. Шизофрения создает проблемы с родственными связями, которые вызывают чувство вины у здорового родного брата или сестры; эта динамика может создавать различные модели выживания у последних , включая избегание, рационализацию, уход в себя и скорбь. Кроме того, здоровые братья и сестры часто боятся стать психически больными или передать «плохие гены» по наследству . Это особенно верно, если в семье есть также родитель с психическим заболеванием.

Взрослые дети больных шизофренией, как было обнаружено, имели нестабильность жизни в детстве и испытывали чувство смущения или страха, связанные с симптомами больных родителей. Эти взрослые дети сообщили о значительных различиях в знаниях о болезнях своих родителей, а у некоторых вообще не было никакой информации. Семейный опыт шизофрении не ограничивается бременем; она также может быть награждать, особенно , как психически больной родственник прогрессирует в его восстановлении. Кроме того, братья и сестры сообщили о личных качествах и силах, полученных от психически больного брата или сестры ( вспомним художественный фильм "Человек дождя" ) .

Основанный на фактических данных подход к предоставлению семьям и пациентам необходимой помощи - это семейное психообразование (FPE). FPE включает в себя несколько клинических рекомндаций , предлагаемых как часть общего плана клинического лечения, с основным упором на уменьшение количества рецидивов и улучшение функционирования и благополучия пациента. FPE предоставляется с медикаментозным лечением и стремится оптимизировать соблюдение режима приема медикаментов. Одним из методов для одной семьи является "поведенческое управление семьей", которое включает оценку, анализ проблем, обучение и развитие навыков решения проблем и эффективных коммуникационных подходов.

Пациенты могут неохотно привлекать членов семьи к лечению своего психического здоровья, потому что они боятся потерять конфиденциальность. Члены семьи могут не осознавать преимущества FPE, и как пациенты, так и их семьи могут сталкиваться с практическими препятствиями, такими как транспорт и нехватка времени. Среди психиатров требуется более глубокое понимание эффективности этого подхода, а также обучение и административная поддержка. С точки зрения администраторов в области психического здоровья, необходимы значительные предварительные инвестиции во время и ресурсы, а также участие ключевых заинтересованных сторон на этапе планирования и далее с постоянным мониторингом необходимой психотерапевтической помощи семьи. Тем не менее, даже когда предпринимаются согласованные усилия по преодолению различных барьеров, связанных с его внедрением, FPE не является широко доступным и не используется с готовностью семьями пациентов с шизофренией. Еще более тревожная проблема, чем ограниченная доступность и использование FPE - интенсивной службы, - это последовательные исследования, показывающие, что даже минимальный контакт семьи с клиницистами происходит менее чем в половине случаев, когда пациенты получают лечение от шизофрении. Семьи обычно ценят услуги в области психического здоровья, предоставляемые их больным родственникам, но могут иметь минимальные знания о психиатрических заболеваниях и имеющихся ресурсах, а также неадекватную поддержку и ограниченную подготовку в разработке стратегий преодоления трудностей и решения проблем. Диалог с семьями требует сочетания клинических навыков, необходимых для работы с пациентами, и навыков общения, необходимых для эффективного взаимодействия с коллегами.

Врачи, работающие в стационарных условиях, должны помнить, что семьи, как правило, сталкиваются с кризисом и могут испытывать ряд эмоций; сильные, неудовлетворенные потребности в информации; и нереалистичные ожидания стационарного лечения, а также необходимость иметь дело с ограниченным временем клинициста и конфиденциальностью.

Семьи больных шизофренией и депрессией

Родственники играют важную роль в уходе за больными, страдающими хроническими психическими расстройствами. Забота о больных не легкая задача, и она может повлиять на личную жизнь членов семьи пациента. Больные шизофренией имеют меньше шансов найти работу и вступить в брак, что создает большую нагрузку для лиц, обеспечивающих уход за этими пациентами. Как следствие, члены семьи должны взять на себя заботу о больном человеке, тем более , сегодня, когда повсеместно идет процесс деинституциализации , при котором нагрузка с государства практически перекладывается на семью больного. Семейное бремя по уходу за тяжелыми пациентами с психическими расстройствами требует от членов семьи больного пропуски, а то и прекращенире работы , бытовые беспорядки, финансовое напряжение, влияние на социальные и развлекательные мероприятия и снижение заботы , касающихся других членов семьи.

"Семейное бремя ухода" широко изучалось при шизофрении и в литературе сообщалось о значительном бремени для лиц, осуществляющих уход. На это число приходится 90% лиц, осуществляющих уход и при этом , испытывающих нагрузку от средней до тяжелой степени выраженности. . Средний балл финансового бремени семьи был значительно выше у пациентов в группе шизофрении по сравнению с депрессией. Возможными различиями в обеих группах может быть тот факт, что шизофрения - это хроническое заболевание, при котором пациент не может достичь экономической независимости, в то время как депрессия является эпизодическим заболеванием, при котором степень инвалидности может быть меньше. Шизофрения требует более длительного лечения по сравнению с депрессией. Другой возможной причиной разницы в бремени может быть тот факт, что производительность труда в группе шизофрении снижается гораздо в большй степени, чем при депрессии. Большинство пациентов с шизофренией - безработные. Больные шизофренией имеют гораздо больше нарушений на рабочем месте из-за преобладающих позитивных, негативных, когнитивных и аффективных симптомов, в то время как пациенты с депрессией не имеют негативных симптомов и не обнаруживают серьезного и специфического нейрокогнитивного дефицита, присущего больным шизофренией.

Анализ различий в общем среднем балле за влияние на семейный досуг показал, что бремя семьи было значительно выше в группе шизофрении по сравнению с депрессивной группой пациентво. Причиной различий может быть поведение больного шизофренией, которое может нарушать распорядок семьи и ограничивать ее досуг. Характер и выраженность психотических симптомов могут вызывать социальную отстраненность, например, меньше взаимодействия между членами семьи , отсутствие конструктивных разговоров и мало интересов в общем досуге членов семьи. Обычно, лица, обеспечивающие уход, избегают в своей социальной деятельности развлечений, чтобы добиться "взаимного баланса" в семье. Некоторые члены семьи больного шизофрении, на которых в первую очередь, ложить бремя ответственности, не только колеблятся в своей социальной активности , но и ограничивают свои социальные контакты из-за симптомов болезни, но также из-за чувства вины, стигмы и дискриминации. Конечно, многие члены семьи больных с психическими расстройствами имеют и психосоматические расстройства, которые возникают под влиянием бесконечных переживаний , но и время от времени обостряются из-за стресса. Следовательно, кажется, что эта группа населения нуждается в большей практической поддержке со стороны социальной сети, тогда как в случае депрессии дискретный характер эпизодов заставляет пациентов возвращаться к своему преморбидному уровню функционирования. Напомню читателю моего Блога, что шизофрения является заболеванием с ранним началом, и тот, кто поражен, может быть из младшей возрастной группы и впоследствии не может работать на себя. Страх оставить одного пациента с шизофренией заставляет лиц, ухаживающих за больными, большую часть времени проживать дома и, следовательно, они сами изолируются от социального контакта или внешнего мира.

Разрушение семейного взаимодействия было еще одной важной переменной семьи больного шизофренией. Из-за симптомов шизофрении лица, ухаживающие за больными, становятся напряженными и раздражительными, вследствие чего в семейной системе может возникнуть двойственное отношение к уходу за больным человеком. При шизофрении, которая представляет собой непрерывное рецидивирующее расстройство, члену семьи требуется несколько иной вид адаптивных навыков, чем обычно. При депрессии в семье существует относительно меньшие напряжения, поскольку лица, ухаживающие за больными, могут разделить энергию при уходе за больными. У пациента с шизофренией величина перестройки в семейной системе достаточно выражена , роли изменчивы , решение проблем может быть различным, и от тех лиц, которые обеспечивают уход за больным, требуется более быстрая мобилизация во время обострений шизофрении, кризисов и управлением процесса лечения, например, касающееся режима лекарственной терапии илирегулярность посещений врача - психиатра. Тем не менее, взаимодействие семьи с шизофренией и влияние расстройства на члена семьи остаются существенными. Симптомы шизофрении могут быть непредсказуемыми, даже иногда пугающими членов семьи ( агрессия , исчезновение , неадекватное поведение и пр.) , что нарушает динамику семьи. При шизофрении негативные симптомы апатии, амотивации, асоциальности часто нарушают семейное взаимодействие. Это выражено больше, когда пациент становится жертвой плохих санитарных условий, чрезмерного курения и смены ритма сна. Такая привычка ко сну может повлиять на потребность членов семьи в отдыхе , как , впрочем, и всчей семейной системы. Из-за болезни члены семьи могут чувствовать себя отвергнутыми, и это часто смешивается с чувством гнева, вины и безнадежности. При этом, большинство членов семьи используют механизм защиты от болезни своих больных родственников ( рационализация , изоляция и пр.) . Это также проявляется тенденцией увеличением психологической нагрузки.

Известно, что тревожно-депрессивное состояние , да и аналогичное поведение выражено у тех, кто ухаживает за пациентами , страдающими хроническими заболеваниями и особенно , психическими расстройствами. Возможно, на западе люди несколько более гибкие и открытые, выражая терпимость по отношению к психически больным людям, но негативное отношение все еще очевидно. Однако, на востоке члены семьи больного и даже отдаленные родственники проявляют больше внимания , как к пациенту, так и к тем, кто ухаживает за ними.

Субъективное бремя определяет личный стресс или боль в результате болезни, которые представляют собой психологические реакции, которые испытывают, как сами пациенты , так и лица, осуществляющие уход. К последним относятся скорбь о больном, чувство потери человека, который мог бы быть здоровым и иметь свою семью и работу. Эти члены семьи испытывают значительное чувство горя от того, что ими было недостаточно что-то сделано для больных, и они могут чувствовать, что они даже являются причиной или способствуют заболеванию пациента. Программа психосоциального вмешательства должна планироваться на основе надлежащей оценки со стороны тех, кто занимается уходом, со стилями общения, навыками общения и ресурсами основных лиц, осуществляющих уход за больными, страдающими психическими расстройствами.

Читайте также: