Правила пальпации. Перкуссия пациента

Обновлено: 14.05.2024

Байрамова И. А.
Научный руководитель - к.м.н, Воротникова Н.А.

Резюме

В статье рассматриваются исторические аспекты формирования таких методов клинического обследования пациента как перкуссия и аускультация с древних времен великого ученого Гиппократа. Научную основу метода перкуссии изобрел венский врач Л.Ауэнбруггер и каждый последующий ученый и его время вносили свои прогрессивные идеи, совершенствующие эти клинические методы диагностики до наших дней.

Ключевые слова

Статья

Актуальность. Современная медицина за последние десятилетия обогатилась внедрением в клинику инновационных высокотехнологичных методов диагностики различных заболеваний. Тем не менее, физикальные методы исследования - перкуссия, аускультация в течение почти двух столетий все же продолжают оставаться основными методами клинического обследования пациента. Нет врача, который не обучался бы этим методам исследования в клинике у постели больного.

Материалы и методы. Изучение монографических источников развития объективных методов обследования пациентов в Областной научной библиотеке г. Саратова, научной библиотеке Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского, научной библиотеке Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, также использованы сведения интернет-ресурсов по данной проблеме.

Цель. Изучить развитие и внедрение в клиническую практику врача физикальных методов обследования пациента.

Результаты. Истоки объективного обследования пациента связаны с именем великого ученого древности Гиппократа, некоторые из них нашли свое отражение в очерках "О природе человека", "О здоровом образе жизни", "Прогностика". Именно он впервые в истории медицины предложил оценивать Habitus пациента, стал первым практиком, который с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкости или газа. Научную основу метода систематической перкуссии как самостоятельного метода клинического обследования больного изобрел венский врач Л.Ауэнбруггер, он использовал непосредственную перкуссию пальцами, сложенными в виде пирамиды. В 1761 году ученый впервые издал книгу на латинском языке «Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi» («Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»). К сожалению, этот выдающийся труд Ауэнбруггера не был должным образом оценен и в течение следующих 50 лет не использовался.

В 1808 Жан Николь Корвизар Маре - лейбмедик Наполеона I - способствовал внедрению перкуссию в практику врачебной диагностики.

В 1826 году Пиорри Пьер Адольф (1794—1879) - французский врач, ученик Ж. Н. Корвизара, усовершенствовал метод выстукивания по Ауэнбруггеру — Корвизару, предложив (1828) применять плессиметр (пластинку из слоновой кости) для усиления перкуторного звука, что позволило проводить топографическую перкуссию органов, перкуссия стала пальцеплессиметровой.

В 1846 году Винтрих (Wintrich) предложил использовать перкуссионный молоточек, перкуссия стала инструментальной; молоточки и плессиметры использовалась до середины позапрошлого столетия.

Г. И. Сокольский (1835) впервые предложил бимануальную перкуссию, при этом плессиметром служили пальцы левой руки, а молоточком — 2-3 пальца правой руки. Пальце-пальциевой перкуссия стала чуть позднее (C. Gerhardt) - в её классическом варианте используются средние пальцы и в таком варианте перкуссия сохранилась до наших дней. В настоящее время известны и применяются различные методики перкуссии (глубокая, поверхностная, минимальная, пороговая, пальпаторная), все они направлены на повышение точности измерения внутренних органов.

В России метод перкуссии был впервые применен в конце XVIII века в Петербургском военном госпитале Я.А.Саполовичем, который выявил наличие жидкости в плевральной полости. В России с 1817 года перкуссию преподавал профессор Ф. Уден (1754—1823). В 1825 году в Санкт-Петербурге был издан первый учебник по общей семиологии Прохора Чаруковского, где в специальном параграфе рассматривается перкуторное исследование органов грудной клетки.

В 1852 г. в Санкт-Петербургском «Военно-медицинском журнале» опубликована «Теория постукивания груди, обработанная на основании собственных опытов и наблюдений» киевского патологоанатома и терапевта Ю. И. Мацона. Мацон производил исследования перкуторных явлений у больных и здоровых лиц; делал специальные опыты на трупах с нормальными и измененными органами, покрывая грудную клетку предметами разной звукопроводимости (своеобразными «сурдинами», «демпферами») и варьируя объем грудной клетки. В результате, получая различные по высоте, силе и тембру звуки, ученый мог судить, при каких условиях они образуются.

В 1920 г. - издан первый учебник по перкуссии и аускультации. С.М.Яновский (1928) выпустил труд «Курс диагностики внутренних болезней», где подробно освещает перкуссию и аускультацию.

Несмотря на это, в 1929 г. в Харькове, была опубликована историко-медицинская работа Г. Колосова «Начало применения и первые этапы развития перкуссии и аускультации в России».

В 1925 г. В.В. Виноградова и З. В. Михальченко выявляют новый акустический феномен при исследовании легких. С 1925 по 1940 годы появилось множество работ посвященных интерпретации звуковых сигналов, в которых не только анализируются перкуторные и аускультативные данные при заболеваниях легких, но и предлагаются различные слуховые методы объективизации.

Современные отечественные и зарубежные ученые, специалисты в области пульмонологии перкуссию и аускультацию относят к основным критериям диагностики пневмоний.

1949 г. - первое издание монографии Г. Р. Рубинштейна «Дифференциальная диагностика заболеваний легких», где автор указывает: «Мы не можем сказать, что все врачи ясно понимают суть акустических процессов, происходящих при перкуссии и аускультации». Понимание акустики дыхательных звуков оставалось неполным, что констатировали все без исключения авторитеты в рассматриваемой области.

Респираторная акустика как научная дисциплина начала оформляться в середине 50-х годов XX века, что было связано с появлением аппаратуры для записи и анализа акустических сигналов, но эта аппаратура была предназначена в основном для регистрации аускультативных звуков.

P.Martini впервые осуществил запись дыхательных шумов, после чего к данным исследованиям подключились физики и инженеры. 1955 г. - V.A.McKusik с соавт. к исследованию дыхательных шумов впервые применили спектральный анализ.

1978 г. - создание Международной ассоциации легочных звуков (ILSA), объединившей в своих рядах акустиков, врачей, специалистов биомедицинского профиля. В рамках ILSA постоянно анализируются и обобщаются все научные публикации в области респираторной акустики, выделен список наиболее существенных работ в данной области, начиная с 1966 г., насчитывающий более 500 наименований, доступный через Internet.

В 80-90-х гг. ILSA оказала значительное влияние на координацию и уровень научных работ по респираторной акустике. Одним из первых в 1975 году компьютерную обработку перкуторных звуков применили A.Murray, J.M.Neilson . G.K.Druzgalsky и соавт. активно внедряли компьютеры в аппаратуру для записи и анализа дыхательных звуков. Аппаратную регистрацию перкуторных ударов для диагностики пневмоторакса проводил R. Winter с соавт . S.R.McGee (1995) отмечал высокую специфичность метода для диагностики плевритов, и недостаточную — для пневмоний. Акустическая модель дыхательного тракта продолжает изучаться и сегодня. Пауль Харпер — профессор университета Массачусетс, специалист электронной инженерии провел собственный анализ различных акустических моделей дыхательного тракта. Мы являемся свидетелями следующей фазы в развитии легочных исследований — исследований акустическими средствами.

Сегодня известны два типа датчиков для регистрации легочных звуков: электретные микрофоны и акселерометры. Маленькие микрофоны подобно стетоскопу, представляют собой чувствительный преобразователь легочных звуков.

Таким образом, двухсотлетний опыт применения перкуссии, аускультации легких для выявления заболеваний органов дыхания обогатился мощной компьютерной регистрирующей и анализирующей аппаратурой. Исследования и разработки методов и алгоритмов автоматической диагностики на базе теории и практики - одно из главных направлений научно - исследовательских работ и конструкторских разработок по развитию компьютерных медицинских мониторингов.

ПО ФИЗИКАЛЬНЫМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ)

Практикум составлен на основе изданного в 1994 году под руководством профессора Н.В. Лукаша "Практикума по технике пальпации, перкуссии и аускультации больного". Возросшие требования к студентам на переводных и выпускных экзаменах к овладению ими практическими навыками обследования больного, необходимость унифицирования методики обусловливают актуальность издания данного пособия. Новое издание расширено описанием новых методов исследования больного, дополнено материалами по диагностическому значению результатов обследования, сформулированы заключения по отдельным методам исследования, иллюстрированы основные методики обследования больного. Практикум предназначен для студентов медицинских вузов, врачей.

зав. кафедрой терапии № 1 с курсом эндокринологии и физиотерапии, д.м.н., профессор Л.В. Дударь

зав. кафедрой терапии № 2 д.м.н., профессор А.А. Хренов

Практикум рекомендован к изданию ЦМК, протокол № 5 от 15.05.01.

Изучение внутренних болезней имеет первостепенное значение для подготовки врачей всех специальностей. В связи с этим в задачу курса внутренних болезней входит формирование основ клинического мышления. Оно включает в себя диагностическое, лечебное и профилактическое мышление, овладение основами медицинской деонтологии, навыками обследования и лечения больных, необходимыми для врача любой специальности. Повышение эффективности обучения, оптимальная координация и интеграция преподавания наиболее успешно могут быть достигнуты в условиях единых методических подходов к диагностике внутренних болезней на терапевтических кафедрах, начиная со 2 курса вплоть до первичной специализации.

Особое значение придается совершенствованию самостоятельной работы студентов и приобретению ими необходимых практических навыков, оформлению медицинской документации. С учетом недостаточного уровня умения и знания студентами старших курсов основ диагностики, возникла необходимость унифицирования диагностических методик, создания единого методического пособия, которым бы руководствовались студенты всех курсов.

Важнейшую роль в формировании практических умений и навыков будущих врачей играют кафедры пропедевтики. От уровня преподавания на этих кафедрах в значительной мере зависит уровень овладения студентами основными физическими методами обследования больных. Поэтому в создании пособия участвовали, в основном, сотрудники кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Авторы выражают уверенность, что данное пособие будет хорошим помощником для студентов не только II и III, но и старших курсов.

Желаем удачи в благородном деле - врачевании.

К основным физикальным методам обследования больного относятся пальпация, перкуссия и аускультация.

ПАЛЬПАЦИЯ(Palpatiо - ощупывание).

Используется при обследовании почти всех систем организма. Пальпацию применяют для выявления болезненности и чувствительности органов и тканей к ощупыванию, изучения физических свойств тканей и органов: их консистенции, величины, формы, характера поверхности, влажности, температуры, подвижности, топографических взаимоотношений.

Физиологической основой пальпации является чувство тактильной, стереометрической, температурной чувствительности кожи ладоней. Необходимым условием для проведения пальпации является разность в плотности, подвижности, температуре, болезненности или чувствительности между пальпируемым объектом и окружающими тканями.

Чаще всего при исследовании внутренних органов применяют поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностную пальпацию применяют для исследования кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез, мышц, костей. суставов, грудной клетки и передней брюшной стенки.

Глубокую пальпацию используют в основном для исследования органов брюшной полости и почек. Глубокую пальпацию некоторых органов (почки, селезенка, отделы толстого кишечника) проводят с участием обеих кистей (бимануальная пальпация).

Для определения локальной болезненности в проекции органа применяют так называемую проникающую пальпацию(надавливание одним-тремя пальцами на исследуемый участок).

При скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) используют баллотирующую пальпацию.

Хотя пальпация разных органов имеет свои индивидуальные особенности, существуют общие правила пальпации:

Пальпация проводится в теплом помещении.

Положение больного должно быть удобным, чтобы расслаблялась мускулатура в области пальпации.

Врач должен сидеть справа, лицом к больному, что дает возможность наблюдать реакцию больного.

Руки врача должны быть теплыми, мягкими, ногти коротко остриженными.

Болезненные места пальпируются в последнюю очередь.

В ощупывании участвует вся ладонная поверхность руки, хотя в основном пальпирующие движения производят пальцы.

ПЕРКУССИЯ(Percussio - выстукивание).

В основе метода перкуссии лежит извлечение звуков простукиванием по телу человека и анализ их физических свойств. Впервые метод был предложен Л. Ауэнбруггером в 1761 году. Применяют два способа перкуссии: непосредственную и опосредованную.

Непосредственная перкуссия - это нанесение удара непосредственно по телу, применяется в основном в педиатрической практике (рис.1.В).

Опосредованная перкуссия- это нанесение удара через плессиметр. Этот вид перкуссии наиболее часто применим в практике, при этом молоточек - III палец правой руки, плессиметр - вторая фаланга III пальца левой руки (рис.1.А).

Различают громкую или глубокую перкуссию (глубина прохождения звука 4-7 см). Тихую или поверхностную (глубина 1-3 см), и тишайшую перкуссию (глубина до 1 см).

Перкуссия может быть сравнительной и топографической.

Рис.1. Техника перкуссии

Сравнительнойназывается перкуссия, при которой сравниваются звуки, получаемые над анатомически одинаково расположенными симметричными участками поверхности тела (например, перкуссия правого и левого легких).

Топографическая перкуссияставит целью определить границы того или иного органа.

Различают следующие варианты перкуторного звука: тупой, притупленный, ясный лёгочный, коробочный и тимпанический. Они различаются по громкости, продолжительности и высоте, что зависит от плотности и упругости перкутируемого участка.

Поверхностно расположенные органы и опухоли лучше перкутировать непосредственной перкуссией по Образцову В.П. или Яновскому Ф.Г. (По Образцову - указательный палец правой руки закладывают за средний палец той же руки. Соскальзывая с него, указательный палец наносит удар по поверхности тела. По Яновскому - выстукивание производится путем нанесения удара мякотью концевой фаланги среднего или указательного пальца по перпендикулярно расположенному пальцу-плессиметру).

Над органами, содержащими воздух (здоровые легкие), перкуторный звук будет громкий, продолжительный и низкий -ясный легочный звук. Он определяется как воздухоносностью ткани, так и содержанием в ней большого количества эластических элементов (альвеолы). По мере уменьшения воздуха в перкутируемой зоне звук становится более тихим, коротким и высоким -притупленный звук (область печени, прикрытая легкими). Над тканями и органами, не содержащими воздух, выслушивается тихий, высокий и короткий звук - тупой (печень, сердце). Если под перкутируемым участком находится воздушная полость или полый орган (желудок), то возникают правильные гармонические колебания низкой музыкальной частоты, продолжительные и громкие - тимпанический звук.При эмфиземе легких (из-за расширения альвеол, вследствие истончения и разрушения межальвеолярных перегородок и потери их эластичности) выслушивается коробочный звук.

Правила опосредованной перкуссии:

1. Перкуссию проводят в теплом и тихом помещении.

2. Положение должно быть удобным как для больного, так и для врача.

3. Руки перкутирующего должны быть теплыми, а ногти коротко острижены.

4. Палец-плессиметр плотно прикладывается к телу пациента, без соприкосновения с соседними пальцами.

5. Удары пальца-молоточка наносятся движением кисти, одинаковой силы, через равные интервалы, в направлении строго перпендикулярном поверхности пальца-плессиметра, по средней фаланге III пальца или сочленению её с концевой фалангой. После удара палец- молоточек не оставляют на пальце-плессиметре.

6. При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе. Границу органа или патологического очага отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, то есть противоположному от направления перкуссии.

7. Сила перкуторного удара зависит от целей и способа перкуссии а также от развития мышц, подкожно-жировой клетчатки, глубины залегания исследуемого органа.

АУСКУЛЬТАЦИЯ(auscultatio - выслушивание).

Этовыслушивание звуковых явлений, возникающих во внутренних органах при их деятельности. Впервые аускультация была предложена Лаэннеком в 1816 году. Различают прямую (непосредственную) аускультацию и непрямую (посредственную). Непосредственную аускультацию проводят путем прикладывания уха к поверхности тела человека (через салфетку, полотенце, простынь из-за гигиенических целей). Опосредованную аускультацию проводят с помощью инструментов: стетоскопа (жесткого или мягкого) или фонендоскопа.

Правила аускультации:

1. Аускультацию проводят в тёплом помещении и тёплым стетоскопом.

2. В помещении должно быть тихо.

3. Больной должен находиться в удобном положении.

4. Раструб стетоскопа прикладывают непосредственно к телу и плотно прижимают.

5. При обильном оволосении кожи для исключения побочных шумов волосы смачивают водой или масляным раствором.

6. При аускультации руки исследующего не должны касаться трубок стетоскопа.

7. Аускультация внутренних органов проводится в определенной последовательности.

Диагностика заболеваний пищеварительного тракта

Для получения более полной информации о работе внутренних органов врач назначит Вам те или иные инструментальные методы исследования.

Инструментальные методы позволят оценить секрецию желудком кислоты, которая необходима для нормального переваривания пищи, оценить продукцию клетками желудка бикарбонатов (питьевая сода) и слизи, которые не дают желудку переваривать самого себя (внутрижелудочная рН-метрия и суточная рН-метрия), выяснить нет ли заброса кислого желудочного содержимого в пищевод (суточная пищеводная рН-метрия), нет ли заброса желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок и пищевод (суточная рН-импедансометрия).

Даже если с секрецией всё в порядке, необходимо выяснить всё ли в порядке с двигательной способностью пищеварительного тракта. Ведь пища должна продвигаться по нему в определённом направлении, с определённой скоростью, да ещё и измельчаться и перемешиваться при этом. На эти вопросы ответят методы исследования моторики пищевода (манометрия), желудка и кишечника (электрогастроэнтерография).

При подозрении на эрозии пищевода или на язву желудка и двенадцатиперстной кишки Вам могут назначить эндоскопию или эндоскопию, совмещённую с эндоскопической рН-метрией.

При ряде заболеваний возможно назначение лучевых методов диагностики - ультразвукового исследования, ренгенографии или сцинтиграфии.

Помимо инструментального исследования Вам назначат лабораторные исследования - анализ крови, анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь и гельминты и т.п.

Отнеситесь с пониманием к этим, иной раз утомительным, но нужным для точной постановки диагноза процедурам.

А теперь поговорим о методах диагностики подробнее.

Вас расспросят (анамнез)

Как можно подробнее расскажите врачу о своей болезни, как она развивалась, перенесённых ранее заболеваниях и операциях, об условиях своей жизни, имеющихся хронических заболеваниях, аллергических реакциях, наследственности.

Врачу надо знать всё о Ваших болях. Когда они возникают (ночью, днём, после приёма пищи и т.д.), как долго длятся, как они связаны с приёмом пищи и её составом, с физическими нагрузками.

Придётся вспомнить и о ранее проведённых исследованиях, о результатах ранее проведённого лечения, ну а если вы женщина, то и о своих беременностях, менструальном цикле и его особенностях, о наличии симптомов, подобных вашим, у кровных родственников.

Очень важно рассказать и о режиме питания и о характере употребляемой пищи, особенно если после её употребления у вас возникает дискомфорт и боли.

Стул. Его количество, цвет, консистенция, запах, частота дефекаций, связь болей со стулом - не забудьте рассказать и об этом.

Не стесняйтесь отвечать на все вопросы как можно подробнее. Это даст возможность врачу точнее установить диагноз, назначить правильное лечение и порекомендовать соответствующий Вам режим питания и образ жизни.

Научная электронная библиотека

Поскольку доминирующее значение в исследовании органов брюшной полости занимает система пищеварения, описание этого раздела обычно начинают с данных осмотра ротовой полости, а затем переходят к результатам исследования живота.

Язык: величина (обычный, увеличенный), влажность (умеренная, сниженная, повышенная, саливация), выраженность сосочкового слоя (сосочки отчетливые, сглажены, умеренно выраженные), налет (распространенность, выраженность, цвет), наличие трещин, язвочек на языке, «географический язык», отпечатки зубов по краям языка, хантеровский глоссит.

Десны: без особенностей, кровоточат, изъязвлены, гиперемированы.

Зубы: здоровые, поражены кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.

Мягкое и твердое небо: окраска (обычная, желтушная; бледное, гиперемированное), геморрагии, налеты.

Миндалины: величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, гнойных пробок, состояние лакун, крипт.

Запах изо рта: обычный, уринозный, фруктовый (запах ацетона), гнилостный, зловонный.

С практической целью исследование живота целесообразно проводить в следующей последовательности: осмотр, перкуссия, аускультация, поверхностная (ориентировочная) пальпация, методическая глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова - Н.Д. Стражеско. Отдельно проводится исследование живота в горизонтальном и вертикальном положениях пациента.

● форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпячен, втянут, «лягушачий»);

● симметричность (обе половины симметричны, не симметричны, наличие локальных асимметрий, выпячиваний, втяжений);

● пупок (выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний);

● участие в акте дыхания (активно, пассивно участвует, не участвует);

● кожные покровы (цвет, пигментации, характер растительности, рубцы, полосы беременности, сыпи, расширения сосудов: флебэктазии, телеангиоэктазии, «голова медузы», «сосудистые звездочки», грыжи, видимая перистальтика);

● изменение формы живота в вертикальном положении.

Описываются результаты перкуссии живота лежа на спине, на боку и в вертикальном положении пациента характер перкуторного звука в различных участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпанический), свойства перкуторного звука в области фланков и его изменения в зависимости от перемены положения тела, особенности перкуторного звука над правой реберной дугой; определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктуации), определение уровня жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента.

Описываются результаты выслушивания живота: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация (paIpatio) живота

Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц). Определение признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) и перкуторной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя); определение грыжевых колец (локализация, величина, болезненность), поверхностно расположенных опухолей, болезненных участков. Обнаруженные изменения описываются соотносительно к топографическим областям живота.

Методическая глубокая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова - Н.Д. Стражеско

Последовательно описываются свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящий, нисходящий отделы и горизонтальная часть поперечно-ободочной кишки). Следует отметить, что перед определением свойств горизонтального отрезка поперечно-ободочной кишки определяется положение нижней границы желудка (указать результаты определения границы при помощи четырех методов: пальпаторно, по шуму плеска, перкуторно, аускультативно). Затем отмечаются пальпаторные особенности большой кривизны желудка и привратника.

Далее оцениваются пальпаторные особенности нижнего края печени по окологрудинной и срединноключичной линиям справа (выступание из-под реберной дуги (в см), свойства прощупываемого края: мягкий, твердый, острый, закругленный, гладкий, бугристый, чувствительный, болезненный); симптомы Ортнера, Кера и др. Наличие болезненности при надавливании в области желчного пузыря, френикус-симптом, точки иррадиации желчного пузыря, а также данные пальпации (прощупываемость, форма, величина, подвижность, болезненность, консистенция) селезенки.

Написание этого раздела заканчивается изложением результатов исследования почек (в горизонтальном и вертикальном положениях больного) и мочевого пузыря. При прощупываемости почек необходимо отметить форму, болезненность, подвижность, консистенцию пальпируемого края, симптом поколачивания (отрицательный, положительный, одно-, двусторонний); болезненность (имеется, отсутствует) при надавливании в надлобковой области.

При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены, на боковой поверхности языка отмечаются отпечатки зубов. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом серо-желтого цвета. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Десны разрыхлены, легко кровоточат при надавливании на них пальцем через внешнюю сторону щеки; на внутренней поверхности десны в области правого клыка определяется эрозия размером 0,2×0,3 см. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых налетов, пятен или изъявлений. Миндалины гипертрофированы, разрыхлены, гнойные пробки не определяются.

Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяющийся при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и капилляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледнорозового цвета, в эпигастральной области определяется гиперпигментированные пятна по типу мраморной пигментации (следы от частого применения грелок); растительность по женскому типу. В правой подвздошной области определяется рубец размерами 0,5×8 см (след от перенесенной операции - аппендэктомии). Грыжевые выпячивания не определяются.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации живот мягкий, безболезненный; опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны.

При методической глубокой скользящей метод пальпации по методу В.П. Образцова - Н.Д. Стражеско обнаружено: сигмовидная кишка прощупывается в левой повздошной области в виде гладкого, эластичного, на протяжении 12 см, умеренно болезненного, не урчащего цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого (на 2-3 см) в обе стороны; слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного (на 2-3 см), чувствительного и слегка урчащего цилиндра шириной 3-4 см; конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, гладкого и умеренно урчащего; червеобразный отросток пальпировать не удалось; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-3 см; нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и аускультоперкуссии и / или аускультоаффрикции, расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости. Шум плеска (симптом Василенко) обнаружить не удалось.

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, умеренно болезненный, на 1 см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по срединноключичной линии. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Обнаружен правосторонний френикус-симптом.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось.

Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочеточниковые точки не реагируют.

При перкуссии живота в гипогастральной области и в области флангов отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области - тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.

При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Шумы над аортой на уровне пупка не выслушиваются.

ЛЕКЦИЯ № 15. Перкуссия, пальпация и аускультация легких

Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой.

В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования, приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или транссудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной. При топографической перкуссии проводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.

Верхние границы легких. Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3-4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига - зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6-7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.

Нижние границы легких. Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастернальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберью, а по срединноключичной соответствует VI ребру.

Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.

По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка. Подвижность нижних границ легких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колеблются от 2до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4-8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Продолжение на ЛитРес

Лекция № 15. Искусственная вентиляция легких

Лекция № 15. Искусственная вентиляция легких Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или определенной смесью газов) и альвеолами легких, применяется как средство реанимации при внезапном прекращении дыхания, как

ЛЕКЦИЯ № 18 Врожденные и наследственные заболевания легких

ЛЕКЦИЯ № 18 Врожденные и наследственные заболевания легких Порок развития - это аномалия в большинстве случаев внутриутробного развития, повлекшая за собой грубые изменения строения и функции органа или ткани.Классификация пороков развития бронхолегочной

ЛЕКЦИЯ № 3. Острые заболевания легких и плевры

ЛЕКЦИЯ № 3. Острые заболевания легких и плевры Поражения дыхательных путей, требующие неотложной помощи, многообразны. Сюда относятся врожденные пороки развития легочной ткани (лобарная эмфизема, врожденные кисты легкого), воспалительные заболевания легких и плевры

29. Топографическая перкуссия легких

29. Топографическая перкуссия легких В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче

30. Пальпация и аускультация легких

30. Пальпация и аускультация легких Это исследование позволяет определить форму грудной клетки. Для этого определяют ширину эпига-стрального угла. Если он равен 90°, форма грудной клетки приближается к нормостенической. Тупой эпи-гастральный угол более характерен для

47. Осмотр, пальпация и аускультация кишечника

47. Осмотр, пальпация и аускультация кишечника Живот у больных может быть увеличен за счет скопления жидкости при асците или избыточном развитии подкожно-жировой клетчатки, метеоризме (скоплении газов). Плоский, напряженный или даже втянутый живот свидетельствует о

51. Перкуссия, пальпация печени и желчного пузыря

51. Перкуссия, пальпация печени и желчного пузыря Перкуссия печени. Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода легочного звука (по верхней

ЛЕКЦИЯ № 28. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)

ЛЕКЦИЯ № 28. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) Хронические обструктивные болезни легких - гетерогенная группа легочных заболеваний, которые объединяются расстройством функции внешнего дыхания легких по обструкционному типу.Диагностируются на поздних

ЛЕКЦИЯ № 31. Эмфизема легких

ЛЕКЦИЯ № 31. Эмфизема легких Эмфизема легких - состояние, характеризующееся увеличением размеров воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных или нереспираторных бронхиол, вследствие расширения или разрушения их стенок.Этиология. Причиной

ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация

ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация 1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение Относительная тупость сердца - область

1. Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Подвижность нижнего легочного края

1. Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Подвижность нижнего легочного края Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой.В норме перкуторный звук

ЛЕКЦИЯ № 17. Заболевания легких

ЛЕКЦИЯ № 17. Заболевания легких 1. Пневмония Пневмония - заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в легочной ткани. При этом в легочных альвеолах происходит накопление воспалительного экссудата.Этиология. В подавляющем большинстве случаев

3. Осмотр, пальпация и аускультация кишечника. Патологические симптомы, диагностическое значение

3. Осмотр, пальпация и аускультация кишечника. Патологические симптомы, диагностическое значение Живот у больных может быть увеличен за счет скопления жидкости при асците или избыточном развитии подкожно-жировой клетчатки, метеоризме (скоплении газов). Плоский,

ЛЕКЦИЯ № 26. Объективное исследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Осмотр, перкуссия, пальпация желудка, патологические симптомы

ЛЕКЦИЯ № 26. Объективное исследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Осмотр, перкуссия, пальпация желудка, патологические симптомы 1. Объективное исследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта Общее состояние больных при

1. Перкуссия, пальпация печени и желчного пузыря, их диагностическое значение

1. Перкуссия, пальпация печени и желчного пузыря, их диагностическое значение Перкуссия печени. Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода

ЛЕКЦИЯ № 29. Осмотр, расспрос и пальпация больных с заболеваниями поджелудочной железы. Исследование дуоденального содержимого

ЛЕКЦИЯ № 29. Осмотр, расспрос и пальпация больных с заболеваниями поджелудочной железы. Исследование дуоденального содержимого 1. Осмотр, расспрос и пальпация больных с заболеваниями поджелудочной железы Расспрос больных позволяет выявить жалобы на боль в области

Читайте также: