Закрытые повреждения таза. Закрытые повреждения позвоночника.

Обновлено: 31.05.2024

Переломы крестца встречаются довольно редко и в 74% случаев сочетаются с повреждениями костей таза.

Крестец, являясь по существу "ключом" тазового пояса, аккумулирует на себе нагрузки, воспринимаемые тазом, а через крестцовоподвздошные сочленения - нагрузки, идущие через позвоночник. В большинстве случаев механизм повреждения крестца непрямой, значительно реже переломы крестца возникают в результате непосредственного приложения травмирующей силы к крестцу.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений крестца:

При избыточной нагрузке, прилагаемой к тазу в аксиальном направлении, происходят так называемые вертикальные срезывающие переломы крестца с прохождением линии перелома по боковым массам крестца (с одной или обеих сторон), т. е. месту наименьшей жесткости - через первые три тазовых крестцовых отверстия. В случаях одновременного воздействия непосредственно на крестец и со стороны позвоночника (падение с высоты) возникает перелом крестца с наличием двух вертикальных линий через крылья и одной горизонтальной, как правило, через второй крестцовый сегмент. В зависимости от положения поясничного отдела позвоночника относительно сагиттальной плоскости в момент травмы возникают три различных по характеру повреждения крестца.

Тип 1 - сгибательный перелом с передним простым наклоном верхних крестцовых фрагментов.
Тип 2 - сгибательный перелом с задним смещением верхнего фрагмента, располагающегося более или менее горизонтально и ложащегося на дистальный фрагмент крестца.
Тип 3 - разгибательный перелом с передним смещением верхнего фрагмента, смещающегося кпереди и задней поверхностью располагающегося вертикально кпереди нижнего фрагмента крестца. Подобная травма часто сопровождается повреждением нижних конечностей, грудного, поясничного отделов позвоночника и таза.

В случае приземления при падении на седалищные бугры, копчик в зависимости от формы последнего, характера связи с крестцом происходит перелом копчика, его вывих или переломовывих, косой перелом третьегочетвертого крестцовых сегментов с преимущественным повреждением сегмента, находящегося на вершине кривизны крестца.

Прямой удар по поясничному отделу позвоночника при фиксированном тазе и согнутых тазобедренных и разогнутых коленных суставах приводит к переломовывихам в поясничнокрестцовом отделе позвоночника с нередким повреждением верхних суставных отростков крестца и возможным переломом передневерхнего угла крестца. Реже такой механизм травмы приводит к сочетанному повреждению нижнепоясничного отдела позвоночника и боковой массы крестца.

Наиболее типичны поперечные переломы крестца в результате прямой травмы: они составляют около 20% от всех видов травм крестца. Линия перелома расположена обычно ниже линии крестцовоподвздошных сочленений. Выше этой линии более типичны оскольчатые переломы.

Повреждения крестца нередко просматриваются из-за выраженной симптоматики сопутствующих повреждений костей таза, конечностей, других отделов позвоночника. Клинические проявления травмы крестца незначительны и выражаются в локальной припухлости, болях при пальпации крестца. Тяжелые переломы крестца сопровождаются кровоизлияниями, возможной иррадиацией болей в паховую область, поясничный отдел позвоночника, необходимостью выбора определенного горизонтального положения (на животе, на боку). При пальпации области крестца в случае поперечных переломов со смещением дистального фрагмента определяется "ступенька" по линии перелома. При выраженных смещениях не исключена возможность повреждения прямой кишки с нарушением целости брюшины или без нее. В таких случаях показано пальцевое исследование прямой кишки, а также тщательное обследование пострадавшего с целью исключения сопутствующих повреждений.

Одним из грозных осложнений травм области крестца является повреждение кровеносных сосудов. Массивные кровотечения из подчревной артерии, срединной крестцовой артерии, верхних ягодичных артерий, поясничнокрестцового венозного сплетения служат причиной высокой смертности при переломах заднего кольца таза. При клинических проявлениях продолжающегося массивного кровотечения, подозрении на повреждение перечисленных выше сосудов следует безотлагательно перевязать внутреннюю подвздошную артерию. Неврологические растройства при травме крестца нередко просматриваются без тщательного неврологического обследования. Данные литературы свидетельствуют о 25-46% осложненных повреждений крестца и крестцовоподвздошного сочленения. Отрывные переломы обычно воздействуют на нервные корешки конского хвоста, верхний ягодичный нерв, запирательный нерв и корешок L. О повреждениях "конского" хвоста свидетельствуют анестезия промежности, расстройства сфинктеров.

Двигательные нарушения наблюдаются при повреждении I и II крестцовых корешков и тракционных травмах нижнепоясничных нервных корешков. Повреждение первых характеризуется парезами трех задних групп мышц нижних конечностей (икроножной, двуглавой мышцы бедра и ягодичных мышц) с наиболее выраженными нарушениями икроножных мышц; отмечается также нарушение чувствительности по наружной поверхности стопы или потеря ахиллова рефлекса.

Диагностика Повреждений крестца:

Определяющим моментом в диагностике повреждений крестца является рентгенография в двух проекциях. Однако более чем в половине случаев с подозрением на перелом крестца требуется дополнительное рентгенологическое обследование. Эти сведения дают томограммы во фронтальной и сагиттальной проекциях, рентгенограммы в косых проекциях, а также рентгенограммы в прямой проекции при наклоне трубки кзади на 40-50°. В особо сложных случаях диагноз устанавливают с помощью КТ. Учитывая преимущественно множественный характер повреждений крестца, прямая проекция должна включать все кости таза, IV и V поясничные позвонки, а боковая - нижнепоясничные позвонки, копчик.

Лечение Повреждений крестца:

Большинство переломов крестца не требует специальных методов лечения: они срастаются при выполнении методик, направленных на срастание сопутствующих повреждений. При переломах крестца с нарушением целости заднего полукольца таза, оскольчатых переломах, переломовывихах постельный режим должен соблюдаться до 2 мес после травмы. Этот срок уменьшается до 2 нед при переломах дистального отдела крестца без смещения. В остальных случаях срок постельного режима 4-5 нед. При доминирующей травме крестца положение больного в постели преимущественно на животе, при повреждениях нефиксированного отдела крестца можно разрешить положение на боку при отсутствии усиления болевого синдрома.

Оперативное лечение неосложненных переломов крестца выполняется по весьма ограниченным показаниям. В случае нестабильных переломов показан трансспонгиозный остеосинтез винтами с большой нарезкой при повреждениях I-II крестцовых сегментов. При стойком болевом синдроме возможно удаление единым блоком с копчиком дистального фрагмента крестца. Выбор метода лечения осложненных переломов крестца должен основываться на степени травмирования костной основы и корешков. Вначале можно ограничиться бимануальной коррекцией. Если она оказывается неэффективной, показана ламинэктомия на уровне перелома или переломовывиха с ревизией содержимого позвоночного канала. Крестцовая ламинэктомия обеспечивает свободный осмотр на уровне повреждения, декомпрессию и освобождение корешков, укрытие или ушивание возможного разрыва твердой оболочки спинного мозга.

Для стабилизации крестца используют изогнутые пластины в форме буквы L с фиксацией крестца через крестцовоподвздошное сочленение, задний подвздошный гребень и корни дуг Liv-Lv. Для предупреждения вторичных неврологических расстройств больной не должен вести активный режим до наступления костного сращения отломков.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждения крестца:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Повреждений крестца, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Травма позвоночника

Травма позвоночника - это травматическое повреждение структур, образующих позвоночный столб (костей, связок, спинного мозга). Возникает вследствие падений с высоты, автодорожных, промышленных и природных катастроф. Проявления зависят от особенностей травмы, наиболее типичными симптомами являются боль и ограничение движений. При повреждении спинного мозга или нервных корешков выявляется неврологическая симптоматика. Диагноз уточняют, используя рентгенографию, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

МКБ-10

Общие сведения

Травма позвоночника - распространенное повреждение, составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. В молодом и среднем возрасте чаще страдают мужчины, в пожилом - женщины. У детей травмы позвоночника выявляются реже, чем у взрослых. Обычно причиной становится интенсивное травматическое воздействие, однако у пожилых людей повреждения позвоночника могут возникать даже при незначительной травме (например, при обычном падении дома или на улице).

Последствия зависят от особенностей травмы позвоночника. Значительную долю повреждений составляют тяжелые поражения. По статистике, около 50% от общего числа травм заканчивается выходом на инвалидность. При повреждениях спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный - инвалидами становятся от 80 до 95% больных, примерно в 30% случаев наблюдается летальный исход. Лечение травм позвоночника осуществляют травматологи-ортопеды, вертебрологи и нейрохирурги.

Причины

В большинстве случаев травмы позвоночника возникают в результате интенсивных воздействий: автодорожных происшествий, падений с высоты, обрушений (например, обвалов перекрытий здания при землетрясениях, завалов в шахтах). Исключение - повреждения, которые появляются на фоне предшествующих патологических изменений позвоночника, например, остеопороза, первичной опухоли или метастазов. В подобных случаях травма позвоночника нередко образуется вследствие обычного падения, удара или даже неловкого поворота в постели.

Как правило, тип травмы позвоночника можно предсказать по характеру воздействия. Так, при дорожно-транспортных происшествиях у водителя и пассажиров нередко выявляется хлыстовая травма - повреждение шейного отдела позвоночника, обусловленное резким сгибанием или разгибанием шеи во время экстренного торможения или удара в автомобиль сзади. Кроме того, шейный отдел позвоночника страдает при травме ныряльщика - прыжке в воду вниз головой в недостаточно глубоком месте. При падении с высоты часто наблюдается сочетанная травма: перелом нижнегрудного отдела позвоночника, перелом таза и перелом пяточных костей.

Патанатомия

Позвоночный столб состоит из 31-34 позвонков. При этом 24 позвонка соединяются между собой с помощью подвижных сочленений, а остальные срастаются и образуют две кости: крестец и копчик. Каждый позвонок образован лежащим впереди массивным телом и расположенной сзади дугой. Дуги позвонков являются вместилищем для спинного мозга. У каждого позвонка, кроме I и II шейного, есть семь отростков: один остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных.

Между телами позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, а верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков соединены при помощи суставов. Кроме того, позвоночный столб укреплен связками: задней, передней, надостистыми, межостистыми и междужковыми (желтыми). Такая конструкция обеспечивает оптимальное сочетание стабильности и подвижности, а межпозвонковые диски амортизируют нагрузки на позвоночник. I и II шейные позвонки имеют вид колец. Второй позвонок снабжен зубовидным отростком - своеобразной осью, на которой голова вместе с первым позвонком вращается относительно туловища.

Внутри дужек позвонков находится спинной мозг, покрытый тремя оболочками: мягкой, твердой и паутинообразной. В верхнепоясничном отделе спинной мозг сужается и заканчивается терминальной нитью, окруженной пучком корешков спинномозговых нервов (конским хвостом). Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Установлено, что мелкие ветви этих артерий распределяются неравномерно (одни участки имеют богатую коллатеральную сеть, образованную несколькими ветвями артерии, другие снабжаются кровью из одной ветви), поэтому причиной повреждения некоторых участков спинного мозга могут стать не только прямые разрушительные воздействия, но и нарушения местного кровообращения вследствие разрыва или сдавления артерии небольшого диаметра.

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия ранения травмы позвоночника делят на закрытые и открытые. С учетом уровня повреждения выделяют травмы поясничного, грудного и шейного отдела. С учетом характера повреждения различают:

Ушибы позвоночника.
Дисторсии (разрывы или надрывы суставных сумок и связок без смещения позвонков).
Переломы тел позвонков.
Переломы дуг позвонков.
Переломы поперечных отростков.
Переломы остистых отростков.
Переломовывихи позвонков.
Вывихи и подвывихи позвонков.
Травматический спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в результате повреждения связок).

Кроме того, в клинической практике выделяют стабильные и нестабильные травмы позвоночника. Стабильные повреждения - такие, которые не представляют угрозы в плане дальнейшего усугубления травматической деформации, при нестабильных повреждениях деформация может усугубляться. Нестабильные травмы позвоночника возникают при одновременном нарушении целостности задних и передних структур позвонков, к числу подобных повреждений относят переломовывихи, подвывихи, вывихи и спондилолистез.

Важнейшее клиническое значение имеет принятое в травматологии и ортопедии разделение травм позвоночника на две большие группы: неосложненные (без повреждения спинного мозга) и осложненные (с повреждением спинного мозга). Выделяют три типа повреждений спинного мозга:

Обратимое (сотрясение).
Необратимое (контузия, ушиб).
Сдавление спинного мозга (компрессионная миелопатия) - возникает из-за отека, гематомы, давления поврежденных мягких тканей или фрагментов позвонков; нередко образуется под влиянием сразу нескольких факторов.

Симптомы травм позвоночника

Ушиб позвоночника проявляется разлитой болезненностью, подкожными кровоизлияниями, припухлостью и незначительным ограничением движений. При дисторсии в анамнезе обычно выявляется резкое поднятие тяжестей. Пациент предъявляет жалобы на острую боль, движения ограничены, возможна болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков, иногда наблюдаются явления радикулита. При переломах остистых отростков в анамнезе отмечается удар или резкое сокращение мышц, пострадавший жалуется на умеренную боль, пальпация сломанного отростка резко болезненна.

При переломах поперечных отростков возникает разлитая боль. Выявляется симптом Пайра (локальная боль в околопозвоночной области, усиливающаяся при повороте туловища в противоположную сторону) и симптом прилипшей пятки (невозможность оторвать от поверхности выпрямленную ногу на стороне поражения в положении лежа на спине). При хлыстовых травмах появляется боль в шее и голове, возможно онемение конечностей, нарушения памяти и невралгии. У молодых больных неврологическая симптоматика обычно слабо выражена и быстро исчезает, у пожилых иногда наблюдаются серьезные нарушения вплоть до параличей.

При трансдентальном вывихе атланта (переломе зуба аксиса и смещении отломка вместе с атлантом кпереди) в анамнезе обнаруживается форсированное сгибание головы или падение на голову. Пациенты с грубым смещением зуба и атланта погибают на месте из-за сдавления продолговатого мозга. В остальных случаях наблюдается фиксированное положение головы и боль в верхних отделах шеи, иррадиирующая в затылок. При лопающихся переломах атланта со значительным смещением отломков больные также гибнут на месте, при отсутствии смещения или небольшом смещении отмечается ощущение нестабильности головы, боли или потеря чувствительности в шее, теменной и затылочной области. Выраженность неврологической симптоматики может сильно варьировать.

При переломах, переломовывихах, вывихах и подвывихах шейных позвонков возникают боли и ограничение движений в шее, выявляется расширение межостистого промежутка и локальная выпуклость в области повреждения. Может определяться штыкообразное искривление линии остистых отростков. Чаще страдают нижнешейные позвонки, в 30% случаев наблюдается поражение спинного мозга. В поясничном и грудном отделе позвоночника обычно диагностируются переломы и переломовывихи, сопровождающиеся задержкой дыхания в момент травмы, болью в пораженном отделе, ограничением движений и напряжением мышц спины.

Симптомы повреждения спинного мозга определяются уровнем и характером травмы. Критический уровень - IV шейный позвонок, при повреждении выше этой области возникает паралич диафрагмы, влекущий за собой остановку дыхания и смерть пострадавшего. Двигательные нарушения, как правило, симметричны за исключением травм конского хвоста и колотых ран. Отмечаются нарушения всех видов чувствительности, возможно как ее снижение вплоть до полного исчезновения, так и парестезии. Страдают функции тазовых органов. Нарушается кровоток и лимфоотток, что способствует быстрому образованию пролежней. При полных разрывах спинного мозга часто наблюдается изъязвление желудочно-кишечного тракта, осложняющееся массивным кровотечением.

Диагностика

Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных исследований. При повреждении поясничного, грудного и нижнешейного отдела назначают рентгенографию позвоночника в двух проекциях. При травме верхнешейного отдела (I и II позвонков) выполняют рентгенографию через рот. Иногда дополнительно делают снимки в специальных укладках. При подозрении на повреждение спинного мозга проводят спиральную компьютерную томографию, восходящую или нисходящую миелографию, люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами, МРТ позвоночника и вертебральную ангиографию.

Лечение травм позвоночника

Пациентам со стабильными легкими повреждениями назначают постельный режим, тепловые процедуры и массаж. Более тяжелые травмы позвоночника являются показанием для иммобилизации (положение на щите, корсеты, специальные воротники), при необходимости перед началом иммобилизации проводят вправление. Иногда используют скелетное вытяжение. Срочные хирургические вмешательства осуществляют при нарастающей неврологической симптоматике (этот симптом свидетельствует о продолжающемся сдавлении спинного мозга). Плановые реконструктивные операции на позвоночнике с восстановлением и фиксацией поврежденных сегментов проводят при неэффективности консервативного лечения.

Реабилитация после неосложненных травм позвоночника включает в себя обязательные занятия ЛФК. В первые дни после поступления пациенты выполняют дыхательные упражнения, начиная со второй недели - движения конечностями. Комплекс упражнений постепенно дополняют и усложняют. Наряду с ЛФК применяют тепловые процедуры и массаж. При осложненных травмах позвоночника назначают электроимпульсную терапию, препараты для стимуляции метаболизма (ноотропил), улучшения кровообращения (кавинтон) и стимуляции регенерации (метилурацил). Используют стекловидное тело и тканевые гормоны.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от уровня и тяжести повреждения, а также от временного промежутка с момента травмы до начала полноценного лечения. При легких стабильных травмах позвоночника обычно наступает полное выздоровление. При повреждении спинного мозга существует высокая вероятность развития осложнений. Возможны урологические проблемы, гипостатическая пневмония и обширные пролежни с переходом в сепсис. Очень высок процент выхода на инвалидность. Профилактика включает меры по снижению уровня травматизма.

4. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника / Басков А.В. - 2008

Перелом костей таза

Перелом костей таза - это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение - иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.

Переломы костей таза - тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.

Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе - от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Таз - система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).

Выделяют четыре группы переломов костей таза:

Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.

Симптомы перелома таза

Местные симптомы

К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).

Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

Общие симптомы

В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах - у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.

Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.

Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже - прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда - диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.

Лечение перелома костей таза

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда - с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

3. Травма таза. Клиника, диагностика и лечение / Бабоша В.А., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н. - 2001

Позвоночно-спинномозговая травма

Позвоночно-спинномозговая травма — травма, в результате которой были нарушены функции и анатомическая целостность позвоночного столба и/или спинного мозга и/или его магистральных сосудов и/или корешков спинномозговых нервов. Клинические проявления зависят от уровня и степени тяжести повреждения; они могут варьировать от преходящих парезов и расстройств чувствительности до параличей, нарушения движения, расстройства функций тазовых органов, глотания, дыхания и т. д. В диагностике травм позвоночника и спинного мозга используются спондилография, миелография, МРТ, КТ, люмбальная пункция. Лечение позвоночно-спинномозговой травмы может включать репозицию, иммобилизацию, фиксацию позвонков, декомпрессию мозга с последующей восстановительной терапией.

Позвоночно-спинномозговая травма - нарушение анатомо-физиологических взаимоотношений позвоночного столба и структур позвоночного канала (оболочек, вещества, сосудов спинного мозга, спинномозговых нервов), приводящее к частичной или полной утрате соответствующих функций. В различных странах частота позвоночно-спинномозговая травм варьирует от 30 до 50 случаев на 1 млн. населения. Среди пострадавших преобладают мужчины молодого трудоспособного возраста (20—39 лет), что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы. Организацией и оказания своевременной специализированной помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой занимается нейрохирургия, неврология и травматология.

Причинами повреждений позвоночника и спинного мозга при позвоночно-спинномозговой травме могут быть как прямые травматические воздействия на позвоночник, так и опосредованная его травма при падении с высоты, при дорожно-транспортных происшествиях, насильственном сгибании при завалах и т. д.

Классификация спинно-мозговых травм

Позвоночно-спинномозговые травмы разделяют на изолированные, сочетанные (в сочетании с механическим повреждением других органов и тканей) и комбинированные (в комбинации повреждения с термическими, радиационными, токсическими и другими факторами). По характеру повреждения позвоночно-спинномозговые травмы разделяют следующим образом:

закрытые (без повреждения паравертебральных тканей);
открытые, не проникающие в позвоночный канал;
открытые, проникающие в позвоночный канал — сквозные (поражение позвоночного канала навылет) и слепые (ранящий предмет остается в позвоночном канале) и касательные.

Открытые травмы позвоночника могут быть огнестрельными (осколочные, пулевые) или неогнестрельными (резаные, рубленые, колотые и др.).

Повреждения позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме подразделяют на следующие нозологические формы: ушиб позвоночника, частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента, самовправившийся вывих позвонка, разрыв межпозвоночного диска, частичные и полные вывихи позвонков, переломы позвонков, переломовывихи (сочетание смещение позвонков с переломом их структур).

Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвоночных дисков называют множественными повреждениями позвоночного столба; повреждения двух и более несмежных позвонков и/или межпозвоночных дисков — многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на нескольких уровнях называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.

Важно учитывать, что нестабильные повреждения могут возникать даже без переломов позвонков: при разрыве капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента и межпозвонкового диска, при самовправившихся вывихах позвонков.

Классификация повреждений спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала

Для определения лечебной тактики при позвоночно-спинномозговой травме большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Некоторые виды травм спинного мозга (сотрясение и ушиб) лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков, гематомиелия) — оперативно. Различают следующие виды поражений.

Сотрясение спинного мозга.
Ушиб спинного мозга (степень тяжести определяется ретроспективно в связи с наличием в остром периоде спинального шока, обычно приводящего к синдрому полного нарушения рефлекторной деятельности спинного мозга в среднем в течение трех недель).
Сдавление спинного мозга (острое, ранее, позднее) с развитием компрессионной миелопатии.
Анатомический перерыв («полное повреждение» — по номенклатуре зарубежных авторов) спинного мозга.
Гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг или внутримозговая гематома).
Кровоизлияние в межоболочечные пространства.
Повреждение магистрального сосуда спинного мозга (травматический инфаркт спинного мозга).
Повреждения корешков спинномозговых нервов (их делят так же: сотрясение, ушиб, сдавление, разрыв, нарушение кровообращения и кровоизлияния в корешок).

Диагностика и клиническая картина

Диагностический алгоритм при позвоночно-спинномозговой травме включает следующие этапы: опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставивших больших в стационар, с уточнением жалоб и их динамики; осмотр и пальпацию; неврологическое обследование; инструментальные методы исследования. К последним относятся: спондилография, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ и/или МРТ головного мозга, миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография.

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств; расспросить о том, какие положения или движения облегчают или усиливают боль в позвоночнике; поинтересоваться, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы. Развитие неврологических расстройств сразу после травмы свидетельствует об ушибе спинного мозга. Он может быть изолированным или сочетаться с компрессией мозга. В случае появления и нарастания неврологических расстройств (что можно выявить только в отсутствие спинального шока, характерного для ушиба мозга) следует предполагать раннюю или позднюю компрессию спинного мозга и его корешков гематомой или вторично сместившимися в позвоночный канал поврежденными костно-хрящевыми структурами.

При беседе с пациентом необходимо выяснить все жалобы, чтобы исключить повреждения других органов и систем. Если пациент не помнит обстоятельств происшествия, необходимо исключить черепно-мозговую травму. При нарушениях чувствительности может отсутствовать боль ниже области повреждения мозга, поэтому все отделы позвоночника подлежат обязательному пальпаторному и рентгенологическому обследованию. Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования и алгоритм целенаправленного лечения других органов и тканей. Так, при наличии кровоподтеков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить прелом ребер, разрыв легкого, гемоторакс и пневмоторакс. Деформация позвоночника в грудопоясничном отделе может сопровождаться не только травмой позвонков на этом уровне, но и повреждением почек, селезенки, печени и других внутренних органов.

При осмотре пациента с позвоночно-спинномозговой травмой определяют отсутствие или слабость в конечностях, тип дыхания, участие межреберных мышц в дыхательных движениях, напряжение брюшной стенки. Так, диафрагмальный тип дыхания в сочетании с тетраплегией свидетельствуют о травме шейного отдела спинного мозга ниже IV сегмента. Пальпаторное исследование позвоночника позволяет выявить локализацию боли, крепитацию отломков, деформацию линии остистых отростков или увеличение расстоянии между ними. Запрещено определять патологическую подвижность позвонков методом пальпации, так как это может привести к дополнительным повреждениям не только нервной ткани, но также сосудов и других тканей и органов.

Цель проведения инструментальных методов обследования при позвоночно-спинномозговой травме — максимально быстро отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, подлежащих консервативному лечению. Спинальный шок (арефлексия и атония парализованных мышц) в остром периоде травмы, а также невозможность самостоятельного опорожнения тазовых органов — показания к активному использованию инструментальных методов исследования для дифференциальной диагностики. Раннее их использование позволяет не только распознать сдавление спинного мозга, но также определить локализацию, характер, причину компрессии и особенности повреждения позвоночника. Диагностический алгоритм инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы следующий.

Спондилография в передней и боковой проекциях.
Спондилография в косой проекции (для исследования дугоотросчатых суставов и межпозвоночных отверстий) и через открытый рот (для диагностики атлантоаксиальных сегментов).
КТ.
Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами.
Миелография восходящая и снисходящая.
КТ-миелография.
ССВП.
Вертебральная ангиография.

Решение диагностических задач при позвоночно-спинномозговой травме не всегда требует проведения всех вышеперечисленных методов диагностики. На основании результатов инструментальных методов исследования и сопоставления их с клиническими признаками диагностируют сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов, при которых показано хирургическое лечение.

При оценке неврологического статуса при позвоночно-спинномозговой травме используют шкалу ASIA/ISCSCI — Международный стандарт неврологический и функциональный классификации повреждений спинного мозга. Данная унифицированная шкала позволяет количественно оценить функциональное состояние спинного мозга и степень неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга используют оценку мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности, рефлекторной активности в аногенитальной зоне.

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы

Необходима иммобилизация позвоночника, осторожная и быстрая транспортировка пациента с позвоночно-спинномозговой травмой в ближайший многопрофильный стационар, в котором есть специалисты и возможности для лечения спинальных больных, либо (предпочтительнее) в специализированное нейрохирургическое отделение. Пациенту в бессознательном состоянии на месте, где он обнаружен после ДТП, падения с высоты, избиения и иных инцидентов, результатом которых может стать позвоночно-спинномозговая травма, необходимо произвести иммобилизацию позвоночника. Такого пациента следует расценивать как больного с повреждением позвоночника, пока не будет доказано обратное.

Показания к экстренному хирургическому вмешательству при позвоночно-спинномозговой травме:

появление и/или нарастание неврологической спинальной симптоматики (наличие «светлого промежутка»), что характерно для тех видов раннего сдавления, которые не сопровождаются спинальным шоком;
блокада ликворных путей;
деформация позвоночного канала рентгенонегативными (гематома, травматическая межпозвоночная грыжа, поврежденная желтая связка) или рентгенопозитивными (костные обломки, структуры вывихнутых позвонков или вследствие выражено угловой деформации) компрессирующими субстратами при наличии соответствующей спинальной симптоматики;
изолированная гематомиелия, особенно в сочетании с блокадой ликворных путей;
клинико-ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга (показано неотложное оперативное вмешательство);
гипералгические и паралитические формы корешков спинномозговых нервов;
нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющих угрозу для вторичного или прерывистого сдавления спинного мозга.

Противопоказания к хирургическому лечению позвоночно-спинномозговой травмы:

травматический или геморрагический шок с нестабильной гемодинамикой;
сопутствующие повреждения внутренних органов (внутреннее кровотечение, опасность развития перитонита, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности);
тяжелая черепно-мозговая травма с нарушениями уровня сознания по шкале Глазго менее 9 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому;
тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (менее 85 г/л), сердечно-сосудистой, печеночной и/или почечной недостаточности;
жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, нефиксированные переломы конечностей.

Хирургическое лечение сдавления спинного мозга необходимо проводить в оптимально короткие сроки, так как на первые 6-8 часов приходится 70% всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Поэтому имеющиеся противопоказания к оперативному лечению нужно устранять активно и максимально короткие сроки в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. Базовая терапия включает в себя регуляцию функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга; профилактику инфекционных осложнений, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функций тазовых органов путем установки приливно-отливной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже четырех раз в сутки; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение ангиопротекторов, антигипоксантов и цитопротекторов.

При атлантоокципитальной дислокации пациентам показана ранняя репозиция методом краниоцервикальной тракции или одномоментное закрытое вправление рычаговым способом Рише-Гютера. После устранения атлантоокципитальной дислокации используют иммобилизацию торакокраниальной гипсовой повязкой, головодержателем. В случаях осложненных вывихов шейных позвонков в первые 4-6 часов (до развития отека мозга) показано одномоментное закрытое вправление вывиха по методу Рише-Гютера с последующей внешней фиксацией в течение двух месяцев. Если после позвоночно-спинномозговой травмы прошло более 6 часов и у пациента выявлен синдром полного нарушения рефлекторной деятельности мозга, показано открытое вправление вывиха задним доступом в сочетании с задним или передним спондилодезом.

При оскольчатых переломах тел шейных позвонков и их компрессионных переломах с углообразной деформации более 11 градусов показана передняя декомпрессия мозга путем удаления тел сломанных позвонков с замещением их костным трансплантатом, кейджем с костной крошкой или пористым титано-никелевым имплантатом в сочетании с титановой пластиной или без нее. При повреждении более двух соседних позвонков показана передняя или задняя стабилизация. При сдавлении спинного мозга сзади фрагментами сломанной дуги позвонка показана задняя декомпрессия. Если повреждение позвоночного сегмента нестабильное, декомпрессию сочетают с задним спондилодезом, предпочтительно транспедикулярной конструкцией.

Стабильные компрессионные переломы тел грудных позвонков типа A1 и А2 с кифотической деформацией более 25 градусов, приводящие к переднему сдавлению спинного мозга по типу его распластывания и натяжения на клинке, лечат одномоментной закрытой (бескровной) реклинацией в первые 4-6 часов после травмы или открытой реклинацией и декомпрессией мозга с междужковым спондилодезом стяжками либо иными конструкциями. Переломовывихи грудных позвонков в остром периоде легко репонировать и реклинировать, поэтому используют задний доступ в позвоночный канал для декомпрессии мозга. После ламинэктомии, наружной и внутренней декомпрессии мозга, локальной гипотермии производят транспедикулярный спондилодез, позволяющий дополнительно репонировать и реклинировать позвоночник.

Учитывая большие резервные пространства поясничного отдела позвоночного канала, декомпрессию корешков конского хвоста выполняют из заднего доступа. После удаления компрессирующих субстратов, репозиции и реклинации позвонков проводят транспедикулярный спондилодез и дополнительную коррекцию позвоночного столба. Через две-три недели можно выполнить передний спондилодез аутокостью, кейджем или пористым имплантатом.

При грубой деформации позвоночного канала крупными фрагментами тел поясничных позвонков можно использовать переднебоковой забрюшинный доступ для реконструкции передней стенки позвоночного канала и замещения удаленного тела позвонка костным трансплантатом (с фиксирующей пластиной или без нее), пористым титано-никелевым имплантатом или кейджем с костной крошкой.

В период реабилитации после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы лечением пациента занимаются неврологи, вертебрологи и реабилитологи. Для восстановления двигательной активности применяют ЛФК и механотерапию. Наиболее эффективно сочетание лечебной физкультуры с методами физиотерапии: рефлексотерапия, массаж, электронейростимуляция, электрофорез и другие.

Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме

Комплексная диагностика и ранние декомпрессивно-стабилизирующие операции способствуют уменьшению осложнений и послеоперационной летальности, улучшению функционального исхода. Имплантируемые в позвоночник современные системы фиксации позволяют проводить раннюю активизацию пациентов, что помогает предотвратить появление пролежней и других нежелательными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

Повреждения таза

Повреждения таза относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 3-18 % от общего числа травм, причем среди них 20-30 % - это сочетанные повреждения. При таких повреждениях часто наблюдается шок разной степени, обусловленный в основном массивными внутренними кровотечениями. Даже в специализированных травматологических отделениях частота неудовлетворительных исходов лечения подобных повреждений достигает 20-25 % и не имеет особой тенденции к снижению. Такое большое количество неудовлетворительных исходов связано прежде всего с ограниченными возможностями консервативных методов, которые являются основными в лечении переломов костей таза при множественных и сочетанных повреждениях вследствие тяжелого состояния пострадавших и необходимости проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Инвалидность после консервативного лечения составляет 30-55 %.

Это обусловлено ограниченными возможностями репозиции отломков и удержания их в правильном положении на весь период лечения, невозможностью своевременного проведения раннего функционального лечения. Кроме того, недостатком метода являтся длительное вынужденное пребывание больного в постели, способствующее нередко развитию тромбоэмболи-ческих и септических осложнений, атрофии мышц, а также усложняющее уход за больным, особенно со множественными и сочетан-ными повреждениями. В то же время топическая диагностика повреждений костей и соединений таза представляет значительные трудности, о чем свидетельствует частота расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, которая достигает 42-54 %. Как правило, наибольшее число недиагностированных повреждений наблюдается при травме заднего отдела (боковые массы крестца, крестцово-подвздошный сустав) тазового кольца.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений таза:

Значительное число травматологов в лечении таких больных различают 2 периода: острый, в котором лечение направлено на спасение жизни больного, и восстановительный, цель которого - коррекция смещенных отломков костей таза.

Данные как отечественной, так и зарубежной литературы убедительно свидетельствуют о том, что прогресс достигнут в лечении пострадавших с такими травмами главным образом в первом периоде и в меньшей степени - во втором, восстановительном.

В течение последнего десятилетия летальность от шока и кровотечения при сложных переломовывихах таза снижена почти вдвое и составляет 10-12 %. Результаты восстановительного лечения и реабилитации больных со сложными повреждениями таза ниже, а инвалидность достигает 20-25 %.

В результате неустраненных смещений костей таза наблюдаются стойкие статико-динамические и неврологические расстройства, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом и полностью или частично лишающие больных трудоспособности. В настоящее время в литературе почти не оспаривается необходимость точного сопоставления отломков при переломах и переломовывихах таза, однако существует мнение, что нет полной зависимости между степенью анатомического восстановления тазового кольца и функциональными исходами. Если с таким мнением, хотя бы отчасти, согласиться, то следует признать, что все статико-динамические расстройства - это следствие неустраненных анатомических изменений и, наоборот, при повреждениях таза без смещения такие нарушения являются редкими.

В последние годы в клиниках ЦИТО при лечении больных с переломами костей таза с успехом применяются усовершенствованные методы, с помощью которых восстанавливают тазовое кольцо в случаях, когда традиционные методы лечения недостаточно эффективны. При выборе метода лечения больных учитывают возраст, профессию, общее состояние, характер сопутствующих травме таза повреждений, локализацию и степень смещения костных отломков, наличие или отсутствие повреждений сочленений таза.

Диагностика Повреждений таза:

Диагностика повреждений таза в остром периоде травмы затруднена тяжелым общим состоянием пострадавших, требующим проведения реанимационных и противошоковых мероприятий. В таких случаях вопрос о травме таза решается исключительно с учетом клинических данных: внешнего осмотра и пальпации. Обращают внимание на асимметричность костных выступов тазового кольца, наличие кровоизлияний в мягких тканях и болей при попытке сдавления или разведения крыльев подвздошных костей, ширину лобкового симфиза и подвижность латерального фрагмента таза. Окончательное формулирование диагноза возможно после проведения рентгенологического обследования. Обзорная рентгенограмма таза имеет решающее значение для дальнейшей тактики лечения больных.

Лечение Повреждений таза:

При лечении неосложненных переломов костей таза удобно пользоваться классификацией А. В. Каплана, согласно которой различают следующие виды переломов таза:

Переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца:
- отрывные переломы верхней и нижней передних остей подвздошной кости;
- продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости;
- переломы крестца в зоне, не участвующей в крестцово-подвздошном сочленении;
- переломы копчиковых позвонков
- односторонний или двусторонний перелом седалищной кости;
- односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости;
- перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной - с другой.
- Переднего отдела:
  - односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;
  - односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищных костей (в форме бабочки);
  - разрывы лобкового симфиз
  - продольный перелом подвздошной кости;
  - разрыв крестцово-подвздошного сустава.
  - Полифокальные переломы переднего и заднего отделов тазового кольца:
    - односторонний и двусторонний вертикальный переломы типа Мальгеня;
    - диагональный перелом;
    - различные сочетания переломов костей и разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава
    - Переломы вертлужной впадины:
      - перелом вертлужной впадины с вывихом и без вывиха бедра, в том числе трансвертлужные.
      В зависимости от конкретных обстоятельств (выраженность кровопотери, наличие или отсутствие повреждений внутренних органов и др.) лечение переломов таза проводят либо одновременно с оказанием неотложной реанимационной помощи, либо после выведения больного из тяжелого состояния. Фактором, непосредственно влияющим на исход травмы таза, является объем догоспитальной помощи на месте происшествия, а также во время транспортировки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. Наряду с проведением неотложных лечебных мероприятий (выполнение различных видов блокад, инфузионная терапия, введение гемостатических препаратов и др.) объем догоспитальной помощи должен включать иммобилизацию таза, которая существенно повышает эффективность противошоковой терапии, предотвращает вторичное смещение костных отломков, способствует щадящей транспортировке с места происшествия в больницу, а затем в период пребывания больных в реанимационном отделении.
      
      Транспортная иммобилизция. Для иммобилизации таза разработан стягивающий пояс-бандаж, обеспечивающий жесткое обездвиживание костных отломков и отличающийся портативностью, малой массой, удобством использования. Пояс состоит из матерчатой части (прочная ткань типа полотнища), накладываемой на заднюю поверхность таза и крестца; кожаной части, которая охватывает таз спереди и с боков, и ремней с липкой кромкой, предназначенных для крепления тазового бандажа на больном. При необходимости тазовый пояс хорошо сочетается с шинами для транспортной иммобилизации верхних и нижних конечностей; использование пояса позволяет производить рентгенологические исследования пострадавших, не опасаясь рецидива шока и возобновления кровотечения; в последующем пояс можно использовать в лечебных целях. Транспортировку пострадавших необходимо производить на носилках, щит которых должен быть изготовлен из рентгенопроницаемого материала. Это в последующем избавляет от необходимости перекладывания больных с носилок на стол и обратно во время проведения рентгенологического исследования.
      
      Тяжелый характер повреждений диктует необходимость продолжения противошоковой терапии и реанимационных мероприятий, начатых врачами-травматологами специализированной машины с целью выведения больных из угрожающего состояния. Большинство пострадавших, поступающих в клинику в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, имеют множественную и сочетанную травмы - переломы костей различных сегментов опорно-двигательного аппарата и повреждения внутренних органов, способствующие развитию тяжелого шока и терминального состояния.
      
      Использование тазового пояса как средства транспортной иммобилизации выявило следующие его достоинства:
      - обеспечение щадящей транспортировки пострадавших в лечебное учреждение; достаточная жесткость иммобилизации таза повышает эффективность противошоковых мероприятий, облегчает выведение больных из шока;
      - благодаря простоте наложения устройства сокращается время, необходимое для выполнения неотложных мероприятий;
      - при необходимости тазовый пояс хорошо сочетается с шинами, предназначенными для транспортной иммобилизации верхних и нижних конечностей;
      - обеспечивается свободный доступ, возможность визуального контроля, диагностических и лечебных манипуляций на травматических очагах при сочетанных и множественных повреждениях;
      - позволяет производить рентгенологическое исследование пострадавших без рецидивов шока и возобновления кровотечения.
      Пострадавших со множественными и сочетанными повреждениями таза, а также с изолированными повреждениями, которые сопровождались развитием травматического шока, доставляют в реанимационное отделение, где наблюдают до выведения их из этого состояния и восстановления основных жизненных функций.
      
      В реанимационном отделении противошоковую терапию проводят дифференцированно, учитывая, что эффективность лечебных мероприятий зависит от правильности выделения доминирующего повреждения, оказывающего непосредственное влияние на исход травмы. Однако не всегда выделение только одно О, пусть и доминирующего, повреждения позволяет достаточно целенаправленно планировать лечебные мероприятия, входящие в комплекс противошоковой терапии. Недостатком такого планирования является то обстоятельство, что оно не учитывает других, не доминирующих, но многочисленных повреждений, оказывающих взаимно отягощающее влияние друг на друга, а в конечном счете на исход травмы. Все это дало основание считать, что при множественной и сочетанной травмах таза нужно стремиться к наиболее полному и раннему выявлению всех имеющихся повреждений и учета их при проведении реанимационных мероприятий. Выявление недоминирующих повреждений облегчает реанимацию пострадавших и правильно ориентирует в отношении объема противошоковой и трансфузионной терапии.
      
      Противошоковая терапия при изолированных повреждениях таза включает применение анальгетиков, сердечных средств; для уменьшения поступления импульсов из очага повреждения проводят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову. еобходимость в более интенсивной противошоковой терапии возникает при множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата. В этих случаях дополнительно проводят новокаиновые блокады мест переломов, лечебную иммобилизацию поврежденных сегментов. Лечение переломов костей таза и конечностей в остром периоде как бы отходит на второй план до периода, когда будет достигнута стойкая стабилизация основных жизнеобеспечивающих функций органов.
      
      К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждения таза:
      
      Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Повреждений таза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .
      
      Читайте также: