Виды внутривенных анестетиков. Тиопентал, пропофол, этомидат, кетамин

Обновлено: 21.09.2024

Е. Г. Щекина, С. М. Дроговоз, Г. В. Белик, Т. А. Куценко, Национальный фармацевтический университет

Проблемы обезболивания и общей анестезии в хирургической практике по-прежнему актуальны, ведь в послеоперационный период состояние пациента зависит не только от мастерства хирургов, но и от качества анестезии. Сегодня врачи-анестезиологи располагают достаточно большим арсеналом препаратов для общей анестезии и дополнительных средств, необходимых для обеспечения наркоза [1, 12].

Средства, применяемые для общей анестезии, относятся к различным классам химических соединений и подразделяются на препараты для ингаляционного и неингаляционного наркоза (табл.) [4, 8].

Таблица : : Классификация наркозных препаратов

Средства для ингаляционного наркоза	Средства для неингаляционного наркоза	Препараты разных групп, используемые в анестезиологии
Изофлуран Фторотан Энфлуран Эфир для наркоза	Барбитураты Гексобарбитал Метогекситал Тиопентал-натрий Небарбитуровые препараты Кетамин Натрия оксибутират Предион Пропанидид Пропофол Этомидат	Антигистаминные средства Бензодиазепины Миорелаксанты М-холиноблокаторы Опиоиды Нейролептики

Каждая из названных групп препаратов имеет свои преимущества. Тем не менее ведущее место принадлежит средствам для неингаляционного наркоза, так как они необходимы на всех этапах общей анестезии, начиная с премедикации и индукции. Ингаляционные анестетики в основном используются только на этапе поддержания наркоза, причем при обязательном сочетании с наркотическими анальгетиками и другими компонентами общей анестезии. В последние годы в мире все больше популярна амбулаторная хирургия и малоинвазивные оперативные вмешательства, что служит новым толчком для совершенствования внутривенной анестезии [13].

Требования, предъявляемые к «идеальному» анестетику [1- 3, 13]:

хорошая управляемость, т. е. анестетик должен обеспечивать плавное введение в наркоз и достаточно быстрое выведение из него;
обеспечение достаточной глубины наркоза; наличие большой широты терапевтического действия (или наркотической широты);
сочетание минимальной токсичности и максимальной безопасности применения;
отсутствие раздражающего действия на слизистые оболочки и способности повреждать эндотелий сосудов, вызывать выраженную капиллярную кровоточивость, а также воздействия на анестезиологическую аппаратуру;
метаболиты внутривенных анестетиков должны быть фармакологически неактивны, нетоксичны.

Каждый из современных внутривенных анестетиков обладает своими достоинствами и недостатками.

Так, скелетные мышцы на фоне действия кетамина не расслабляются, могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей; повышается артериальное и внутриглазное давление, наблюдается тахиаритмия, гиперсаливация. Широкое использование кетамина в клинической практике в настоящее время ограничено в связи с вышеуказанными сердечно-сосудистыми и психомиметическими побочными эффектами (что является феноменом данного препарата) [7, 8, 14].

При применении пропанидида перед наступлением наркоза возможна гипервентиляция с коротким апноэ, тахикардия, умеренная гипотензия, отмечается раздражающее действие, гиперемия и болевые ощущения по ходу вены. У ряда больных отмечаются мышечные подергивания; не исключается возможность развития флебита и тромбоза. При введении пропанидида необходимы условия для полноценной реанимации, так как он может стать причиной анафилактической реакции [4, 7].

Побочными эффектами пропофола являются брадикардия, умеренная гипотензия, угнетение дыхания, снижение мозгового кровообращения. Существенным недостатком пропофола является боль во время инъекции, обусловленная, по всей вероятности, активацией кининового каскада. Боль можно ослабить использованием крупной вены, охлаждением пропофола, но наиболее эффективно добавление местных анестетиков (например, 1-2% лидокаина) [3, 9, 10].

Индукция анестезии этомидатом сопряжена с высокой частотой миоклонии (непроизвольного подергивания мышц). Главными недостатками препарата являются сильнейшее ингибирование синтеза кортизола, тошнота, рвота, послеоперационный тромбофлебит, продолжающийся несколько дней. Интересно, что появление тромбофлебита не связано с интенсивностью боли в момент инъекции, а, как правило, проявляется через 3-4 дня после введения препарата в виде болезненного уплотнения вены проксимальнее места инъекции [2, 8].

У натрия оксибутирата анальгетический эффект выражен в небольшой степени. При быстрой инфузии препарата возможны возбуждение и судорожные сокращения мышц и языка, иногда — рвота. При длительном использовании развивается гипокалиемия [2, 4].

Тиопентал-натрий, метогекситал, гексобарбитал являются барбитуратами ультракороткого действия, в настоящее время широко применяются в анестезиологии. При повторном введении тиопентал-натрий, метогекситал, гексобарбитал быстро кумулируют. Кумуляция значительно ограничивает применение этих препаратов в клинике. Также барбитураты угнетают метаболизм мозга, вызывают вазоконстрикцию мозговых сосудов, снижают мозговой кровоток и уменьшают внутричерепное давление. Барбитураты могут спровоцировать приступ острой перемежающейся порфирии, так как индуцируют выработку катализатора ключевого этапа синтеза порфиринов (синтетазы δ-аминолевулиновой кислоты) [6, 14].

Препараты обладают кардиои гепатотоксическим действием, вызывают дозозависимую депрессию дыхания (у большинства больных после введения индукционной дозы развивается апноэ). Вводить их необходимо очень медленно, чтобы ослабить угнетающее действие на сосудодвигательный и дыхательный центры, а также на сердце. Наиболее выраженным угнетающим действием на сердце обладает гексобарбитал. Барбитураты также активируют высвобождение гистамина [4, 6].

Иногда тиопентал-натрий может стать причиной анафилаксии. Введение тиопентал-натрия вызывает боль, отек, эритему, после индукции анестезии метогекситалом возникают непроизвольные мышечные подергивания, кашель, икота. Тиопентал-натрий обладает способностью повышать тонус блуждающего нерва, поэтому при его применении часто возникает кашель, ларинго- и бронхоспазм. При попадании препарата под кожу возможно ее отслоение, в нервный ствол — необратимый паралич, в артерию — тромбоз с последующей гангреной конечности. Гексобарбитал очень часто провоцирует судороги [7, 8, 14].

Основным осложнением при использовании предиона является раздражение внутренней стенки вен, сопровождающееся болью по ходу сосуда во время введения препарата; в дальнейшем возможны уплотнение вен и развитие флебита [13].

В настоящее время доказано, что некоторые стероиды из групп прегнана и андростана обладают свойствами анестетиков. Первым потенциальным стероидным анестетиком стал гидроксидион. Он обеспечивал медленную и постепенную индукцию анестезии, хорошую миорелаксацию и легкое пробуждение, однако вызывал боль при введении и тяжелые тромбофлебиты, поэтому был запрещен для использования в клинике. Позже в клинике начал применяться альтезин. Он представлял смесь двух стероидов — альфаксона и альфадона. К сожалению, альтезину было свойственно высвобождение гистамина из тучных клеток, что может привести к бронхоспазму и анафилактическому шоку, поэтому в настоящее время он в медицинской практике не применяется [2].

Активным анестетиком был метаболит 5-α-прегнадиона — прегнанолон (эльтанолон). Он вызывал меньшую боль в месте инъекции, однако пробуждение наступало медленнее, чем после пропофола. В 1996 г. клинические исследования препарата были прекращены из-за высокой частоты аллергических реакций.

Среди препаратов, применяемых во внутривенной анестезиологии, существенное место принадлежит опиоидам. Опиоиды обладают широким спектром как фармакологических, так и побочных эффектов. Быстродействующие препараты могут вызвать мышечную ригидность, поэтому для профилактики этого одновременно вводятся мышечные релаксанты. Очень часто при использовании опиоидов вследствие их прямого действия на хеморецепторную триггерную зону возникают тошнота, рвота. Эти препараты увеличивают желудочную секрецию, подавляют моторику желудка и кишечника, потенцируют запоры [4, 6, 8].

Важным компонентом современной анестезии являются миорелаксанты (мивакуроний, панкуроний, векуроний, оркуроний, доксакуроний, пиперокуроний и др.). У этой группы препаратов имеются свои недостатки — колебания продолжительности действия, возможность кумуляции, высвобождение гистамина, поэтому их необходимо использовать только в случае необходимости и ограничиваться минимально эффективными дозами [4, 7, 8].

Если на фоне наркоза необходима управляемая гипотензия, внутривенно вводят ганглиоблокаторы кратковременного действия (например, трепирия йодид). Нередко средства для наркоза сочетают с препаратами для нейролептанальгезии (сочетанием опиодного анальгетика и нейролептика, например, фентанил + дроперидол). Негативными сторонами нейролептанальгезии являются: высокая вероятность угнетения дыхания, слабая миорелаксация, экстрапирамидные нарушения, бронхоспазм, брадикардия.

При оперативных вмешательствах также широко используется атаралгезия (сочетание опиодного анальгетика и бензодиазепинового транквилизатора, чаще всего — мидазолама). Мидазолам обладает относительно слабыми гипотензивным эффектом и депрессией дыхания, однако при комбинациях с опиоидами эти эффекты усиливаются. При многократном введении или продолжительной инфузии мидазолам может кумулировать [6, 12].

К трудностям внутривенной анестезии можно отнести проблему взаимодействия между препаратами, ее обеспечивающими. Если ингаляционные анестетики адекватно устраняют боль и сознание, то внутривенные анестетики действуют более избирательно, обеспечивая обычно один компонент анестезии. Поэтому полноценная внутривенная анестезия требует применения нескольких анестетиков, что делает актуальной проблему взаимодействия между препаратами.

Взаимодействия препаратов могут носить благоприятный характер и позволяют добиться более стойкого эффекта и уменьшения доз, и, соответственно, побочных эффектов препаратов, но иногда взаимодействия могут усиливать их токсическое действие. Например, сочетанное применение мидазолама и опиоидов потенцирует угнетение дыхания; сочетание бензодиазепина с опиоидом приводит к сильному понижению артериального давления [14].

Особенности применения препаратов для неингаляционного наркоза

Метогекситал должны применять только анестезиологи-реаниматологи при наличии условий и средств для обеспечения проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, поддержания сердечной деятельности [2, 13].

С осторожностью применяют метогекситал при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, дыхательной и эндокринной системы, почек, печени, при анемии, эпилепсии, выраженном ожирении, у ослабленных и истощенных больных; особая осторожность требуется при использовании у пациентов, находящихся в астматическом статусе. Даже при однократном введении возможно изменение концентрации белка и печеночных ферментов в сыворотке крови [2].

Для премедикации препарат не следует применять в комбинации с производными фенотиазина. Недопустимо внутриартериальное введение метогекситала. Следует иметь в виду, что к метогекситалу может развиться привыкание.

После наркоза наблюдается замедление скорости психомоторных реакций, поэтому в течение 8-12 ч. после применения метогекситала не следует заниматься потенциально опасными видами деятельности.

Манипуляции в полости рта и глотки производят только после достижения необходимого уровня наркоза гексобарбиталом (возможны резкая кашлевая реакция, ларингоспазм, бронхоспазм, брадикардия). Для предупреждения побочных эффектов, связанных с возбуждением блуждающего нерва, во время премедикации больному вводят атропин или метоциния йодид. Следует учитывать, что степень угнетения дыхания и кровообращения зависит от дозы и скорости внутривенного введения препарата. С осторожностью используют в качестве противосудорожного средства при отравлении стрихнином, т. к. инъекция гексобарбитала может провоцировать судорожный приступ. Растворы гексобарбитала готовят на изотоническом растворе натрия хлорида или стерильной (бидистиллированной) воде для инъекций, в асептических условиях, непосредственно перед введением; хранят не более 1 ч.; используют лишь абсолютно прозрачными [4, 8, 13].

При применении пропофола, если имеется вероятность развития побочных эффектов, связанных с активацией блуждающего нерва, целесообразно перед вводной анестезией внутривенное введение холиноблокатора. Не следует применять в акушерской практике, т. к. пропофол проникает через плацентарный барьер и может вызвать неонатальную депрессию (возможно применение в I триместре в ходе операций по прерыванию беременности) [5, 9, 11].

При применении предиона рекомендуется в качестве растворителей использовать растворы глюкозы, натрия хлорида и новокаина; кроме того, до введения препарата следует ввести в вену 0,25-0,5% раствор новокаина, а после окончания введения предиона (не вынимая иглы из вены) «промыть» вену указанными растворителями (10- 20 мл). При появлении болей во время введения раствора предиона следует произвести массаж предплечья и придать конечности возвышенное положение [1, 7, 13].

Выводы

Внутривенная анестезия постоянно развивается и совершенствуется. Уже разрабатываются и широко используются в медицинской практике новые селективные препараты, не обладающие серьезными побочными эффектами.

Перспективным является внедрение альтернативных способов доставки внутривенных анестетиков: с помощью ингалятора, трансназально, трансбуккально, что позволит сохранить многие полезные свойства препаратов, снижая риск побочных эффектов. Доставка сильнодействующего препарата непосредственно к органу-мишени уменьшит его частичное поступление в периферические ткани, что также снижает риск побочных эффектов.

Таким образом, тщательно подобранная комбинация препаратов, их путей введения с учетом возможности потенцирования их побочных эффектов, особенностей фармакодинамики и индивидуального состояния организма больного позволяет избежать послеоперационных осложнений и в большей степени влияет на успех операции, чем использование какого-либо особенного анальгетика или анестетика.

( Л И Т Е Р А Т У Р А )

(1) Йен Смит, Пол Уайт. Тотальная внутривенная анестезия. Клиническое руководство.— М.: Бином, 2002.— 172 с.

(2) Китиашвили И. З. Компоненты и методы общей анестезии при малых хирургических операциях и травматичных манипуляциях. Дис. канд. мед. наук.— М.— 1997.

(3) Короткоручко А. А. Диприван — современный внутривенный анестетик.— К.: Книга плюс, 2000.— 190 с.

(4) Машковский М. Д. Лекарственные средства.— 15-е изд., перераб. и доп.— М.: ООО «Издательство «Новая волна», 2007.— 1200 с.

(5) Мизиков В. М. Диприван (пропофол); фармакокинетика, фармакодинамика, применение // Вести интенсивной терапии. — М.— 1995.— С. 4-5.

(6) Оcипoвa Н. А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии.— Л.: Медицина, 1988.— 250 с.

(7) Скакун М. Н., Посохова К. А. Фармакологія: Підручник.— Тернопіль: Укрмедкнига, 2003.— 740 с.

Тиопентал- КМП

Сухая пористая масса светло-желтого или желтовато-зеленого цвета со специфическим запахом. Гигроскопична.

Фармакотерапевтическая группа

Анестетики. Анестетики общие. Барбитураты. Тиопентал натрия.

Код АТX N01AF03

Фармакологические свойства

При внутривенном введении Тиопентала период введения в наркоз происходит через 30 секунд, продолжительность наркоза в среднем от 20 до 30 минут после разовой дозы. При внутривенном введении тиопентал натрия быстро проникает в наиболее васкулизированные отделы головного мозга, с последующим распределением в другие ткани и органы.

Тиопентал имеет сильное связывание с белками плазмы, что затрудняет его выведение почками. Метаболиты обычно неактивны и впоследствии выводятся. Таким образом, Тиопентал характеризуется коротким периодом действия и длительной фазой элиминации.

Тиопентал является замещенным барбитуратом короткого действия, более жирорастворимым в сравнении с другими группами барбитуратов. Препарат обратимо угнетает активность всех возбудимых тканей. В особенности чувствительна к действию Тиопентала ЦНС и в норме общая анестезия может быть достигнута без значительного воздействия на периферические ткани.

Тиопентал действует через центральную нервную систему с определенной активностью в мезенцефалической ретикулярной активирующей системе. Барбитураты оказывают различное действие на синаптическую передачу, в особенности на ГАМК-зависимую. Вегетативные ганглии периферической нервной системы также подавляются.

Показания к применению

- для вводного наркоза

- в качестве дополнительного средства для базисного наркоза (с последующим использованием аналгетиков и миорелаксантов)

- в качестве дополнительного средства для купирования судорожных состояний различной этиологии, в т.ч. вызванных применением средств для местной анестезии

- для снижения внутричерепного давления у пациентов с повышенным внутричерепным давлением при проведении искусственной вентиляции легких

Способ применения и дозы

Применение Тиопентала-КМП возможно только в условиях стационара.

Исключительно для внутривенного введения, медленно.

Готовить раствор только непосредственно перед употреблением на стерильной воде для инъекций. Растворы должны быть абсолютно прозрачными.

Не следует вводить мутный раствор или раствор с не полностью растворенным содержимым флакона.

Тиопентал-КМП применять в виде раствора 25 мг/мл. В отдельных случаях Тиопентал-КМП можно применять в виде раствора 50 мг/мл.

Применение в анестезии

Средняя доза для вводного наркоза составляет 100-150 мг и вводится внутривенно в течение от 10 до 15 секунд. При необходимости возможно повторное введение дозы 100-150 мг через 1 минуту. Доза препарата всегда определяется эффектом, поэтому приводимые ниже данные используются только в качестве общего руководства. В целом, необходимая доза пропорциональна массе тела больного. Следует учитывать также такие факторы как возраст, пол и вес пациента. Тиопентал натрия достигает эффективной концентрации в ткани мозга в течение 30 секунд и анестезия обычно наступает в течение 1 минуты после внутривенного введения.

Для вводного наркоза, как правило, следует использовать дозу 100-150 мг Тиопентала-КМП, которую вводить внутривенно медленно за 10-15 секунд в виде раствора 25 мг/мл. При необходимости возможно повторное введение дозы 100-150 мг через 1 минуту.

Средняя доза раствора Тиопентала-КМП 25 мг/мл составляет 2-7 мг/кг массы тела, вводится внутривенно медленно за 10-15 секунд. При необходимости возможно повторное введение дозы 2-7 мг/кг массы тела через 1 минуту. Доза препарата должна быть тщательно откорректирована в зависимости от ответа пациента.

Максимальная доза Тиопентала-КМП не должна превышать 7 мг/кг.

Пациенты пожилого возраста.

Рекомендуются уменьшенные дозы для взрослых.

Применение для купирования судорожных состояний

Средняя доза составляет 75-125 мг (3-5 мл раствора 25 мг/мл). Препарат необходимо ввести как можно скорее после начала судорог. Повторное введение препарата может потребоваться с целью купирования судорожных состояний, вызванных применением средств для местной анестезии.

Для купирования судорожных состояний также могут быть использованы другие схемы лечения, такие как внутривенное или ректальное применение диазепама.

Применение неврологическим пациентам для снижения внутричерепного давления

Используются интермиттирующие болюсные инъекции препарата в дозе 1,5-3 мг/кг массы тела с целью снижения повышенного внутричерепного давления при проведении искусственной вентиляции легких.

Побочные действия

При индукции Тиопенталом-КМП, как и при применении любых барбитуратов, могут возникать кашель и чихание, и возможен ларингоспазм. По этой причине не рекомендуется использовать только тиопентал натрия для пероральной эндоскопии. Чрезмерные дозы приводят к переохлаждению и глубокому мозговому нарушению. Часто наблюдается начальное падение артериального давления. Послеоперационная рвота является нечастым явлением, но может наблюдаться дрожь, постоянная сонливость, спутанность сознания и амнезия.

- со стороны иммунной системы: аллергические реакции, включая кожную сыпь, крапивницу, зуд, отек Квинке, гиперемию кожи, озноб, анафилактический шок. Есть информация о развитии гемолитической анемии и почечной недостаточности, ассоциированной с ростом антител к Тиопенталу-КМП;

- со стороны метаболизма и нарушения питания: анорексия, гипо- и/или гиперкалиемия;

- психические нарушения: возможен делирий у пациентов пожилого возраста;

- со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, гипертонус мышц, сонливость, спутанность сознания, амнезия;

- со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение сократительной способности миокарда, артериальная гипотензия, тахикардия, аритмия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда с депрессией сегмента ST;

- со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: бронхоспазм, угнетение или остановка дыхания, ларингоспазм;

- со стороны желудочно-кишечного тракта: недомогание, усталость, гиперсаливация, тошнота, рвота.

Противопоказания

Тиопентал-КМП противопоказан при диспноэ или обструкции дыхательных путей, например, при острой тяжелой астме или когда нельзя гарантировать поддержание проходимости дыхательных путей, при обострении астмы, резко выраженном нарушении кровообращения, болезни Аддисона, коллапсе, терминальной стадии шока, лихорадочных состояниях.

Применение любых барбитуратов противопоказано при острой перемежающейся порфирии (в анамнезе больного или у его ближайших родственников).

Следует проявлять осторожность пациентам с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, тяжелыми бронхолегочными заболеваниями и при гипертензии различной этиологии.

Тиопентал-КМП противопоказан при повышенной чувствительности к Тиопенталу-КМП и/или к другим барбитуратам.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном применении Тиопентала-КМП с сульфофуразолом показано снижение начальной дозы и при необходимости - поддержание анестезии повторными дозами.

Тиопентал взаимодействует с β-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов, вызывая падение кровяного давления.

При одновременном применении средств для общей анестезии с такими препаратами как β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, α-адреноблокаторы, антагонисты ангиотензина-ІІ, фенотиазин, бензодиазепины, диазоксид, диуретики, метилдопа, моксонидин, нитраты, периферические вазодилататоры (гидралазин, миноксидил, нитропруссид) возможно потенцирование их гипотензивного действия.

Анальгетики: Имеются данные о повышении активности Тиопентала-КМП при предварительном применении аспирина. В связи с возможностью угнетения дыхания следует с осторожностью применять Тиопентал-КМП в сочетании с наркотическими аналгетиками. Тиопентал-КМП может снизить обезболивающее действие петидина.

Антидепрессанты: При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами повышается риск возникновения аритмии и гипотонии. При сочетанном применении Тиопентала-КМП с ингибиторами МАО существует риск развития гипотонии и гипертензии.

Антибактериальные препараты: Имеются данные о том, что средства для общей анестезии могут потенцировать гепатотоксичность изониазида; повышение чувствительности и побочные реакции могут возникнуть также при сочетанном применении Тиопентала-КМП и внутривенном введении ванкомицина.

Нейролептики: Тиопентал-КМП потенцирует эффект гипотензивных и гипотермических лекарственных средств, а также препарат потенцирует угнетающее влияние на центральную нервную систему седативных и снотворных средств, кетамина, нейролептиков, сульфата магния, этанола. Тиопентал-КМП может усиливать седативные свойства некоторых фенотиазинов, особенно прометазина. Циклизин, возможно, оказывает аналогичное действие.

Желудочно-кишечные препараты: При одновременном применении Тиопентала-КМП с метоклопрамидом и дроперидолом необходимо уменьшить дозу Тиопентала-КМП.

Предварительное применение пробенецида усиливает анестезирующий эффект Тиопентала-КМП.

Активность препарата повышается сульфаниламидами, Н1-адреноблокаторами и пробенецидом; снижается аналептиками, некоторыми антидепрессантами и аминофиллином. Поэтому следует с осторожностью применять Тиопентал-КМП с вышеперечисленными препаратами.

Мидазолам потенцирует анестезирующее действие Тиопентала-КМП.

При одновременном применении других препаратов, угнетающих ЦНС для премедикации, возможен синергизм их действия, поэтому в некоторых случаях необходимо использовать меньшие дозы препаратов для общей анестезии. Имеются данные о возникновении брадикардии при индукции анестезии Тиопенталом-КМП в сочетании с фентанилом.

Растительные препараты: на животных было показано, что валериана и зверобой могут пролонгировать действие тиопентала натрия.

Особые указания

Следует учитывать, что достижение и поддержание наркоза требуемой глубины и длительности зависит и от количества препарата, и от индивидуальной чувствительности к нему больного. Следует учитывать, что препарат вызывает кардиодепрессию: уменьшает ударный объем, сердечный выброс и артериальное давление. С целью предотвращения побочных реакций, связанных с повышением тонуса блуждающего нерва, больному перед наркозом следует проводить премедикацию атропином или метацином.

Рекомендовано с осторожностью применять Тиопентал-КМП при нарушении сократительной функции миокарда.

Не рекомендуется использование Тиопентала-КМП в качестве единственного средства для наркоза при интубационном наркозе, поскольку присутствует риск возникновения спазма гортани и кашля.

Тиопентал-КМП вызывает угнетение дыхания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, применение Тиопентала-КМП может вызывать острую недостаточность кровообращения, в частности, констриктивный перикардит.

С особой осторожностью рекомендовано применение Тиопентала-КМП пациентам при: гиповолемии, сильном кровотечении, ожогах, сердечно-сосудистых заболеваниях, миастении, недостаточности коры надпочечников (даже при контроле уровня кортизона), кахексии, повышенном внутричерепном давлении, повышенном уровне мочевины крови.

Необходимо снизить дозу при шоке, обезвоживании, тяжелой анемии, гиперкалиемии, таких нарушениях метаболизма, как токсемия, тиреотоксикоз, микседема и диабет.

Использование при печеночной и почечной недостаточности.

Тиопентал-КМП метаболизируется в основном в печени, поэтому необходимо уменьшить дозу для пациентов с печеночной недостаточностью.

Барбитураты следует использовать с осторожностью при тяжелой почечной недостаточности. Снижение дозы необходимо также при применении препарата пожилым людям и пациентам, которым для премедикации использовали наркотические аналгетики.

Использование с другими лекарственными препаратами (см. также раздел Лекарственные взаимодействия) и при основном заболевании.

Раствор Тиопентала нельзя смешивать в одном шприце с антибиотиками (амикацин, бензилпенициллин, цефапирин), транквилизаторами, миорелаксантами (суксаметоний, тубокурарин), аналгетиками, эфедрином, аскорбиновой кислотой, дипиридамолом, хлорпромазином, кетамином, петидином, морфином, прометазином, а также кислотами и солями кислот.

Поскольку для тиопентала натрия было показано взаимодействие с сульфафуразолом, для вводного наркоза может потребоваться уменьшение дозы, но для поддержания анестезии есть вероятность необходимости повторной дозы.

Для пациентов, которые продолжительное время принимают препараты, такие как аспирин, пероральные антикоагулянты, ингибиторы МАО и препараты лития, необходима коррекция дозы или прекращение терапии вышеуказанными препаратами до плановой операции.

Пациентам с сахарным диабетом или гипертонией необходима коррекция доз базовой терапии до проведения анестезии.

Увеличение дозы необходимо для пациентов, которые в анамнезе имеют привыкание или зависимость к алкоголю или наркотическим веществам. В таких случаях рекомендуется дополнительное использование аналгетиков.

В случае экстравазации барбитуратами существует риск возникновения некроза и сильной боли. Проявление экстравазации рекомендовано купировать с помощью холода или местной инъекции гидрокортизона. При введении 5 % раствора возможно развитие тромбофлебита.

Случайное внутриартериальное введение.

При случайном внутриартериальном введении Тиопентала-КМП развивается сильный артериальный спазм и интенсивная жгучая боль вокруг места инъекции. В случае случайного внутриартериального введения Тиопентала-КМП игла должна оставаться на месте для введения спазмолитических препаратов, таких как папаверин или прилокаина гидрохлорид. В таких случаях также рекомендовано применять антикоагулянтную терапию с целью снижения риска возникновения тромбоза.

Применение неврологическим больным с повышенным внутричерепным давлением.

Существуют риски возникновения рефрактерной гипокалиемии во время проведения и после прекращения инфузии Тиопентала-КМП, данные риски должны быть учтены после завершения инфузии Тиопентала-КМП.

Тиопентал-КМП содержит натрий (до 118 мг во флаконах по 1 г), данный факт необходимо учитывать пациентам, которые находятся на гипонатриевой диете.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Тиопентал-КМП легко проникает через плацентарный барьер, а также обнаруживается в грудном молоке. Поэтому грудное вскармливание должно быть временно приостановлено или грудное молоко должно быть сцежено перед применением вводного наркоза. Доказано, что Тиопентал-КМП можно применять без возникновения побочных реакций в период беременности, но при этом общая доза не должна превышать 250 мг. Тиопентал-КМП в период беременности можно назначать, только если ожидаемая польза превышает потенциальный риск.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами.

Послеоперационное головокружение, дезориентация и седативный эффект могут наблюдаться длительное время после применения Тиопентала-КМП, поэтому следует воздерживаться от управления автотранспортом или выполнения работы, требующей усиленного внимания и скорости психомоторных реакций, особенно в первые 24-36 часов после применения препарата.

Передозировка

При передозировке отмечается угнетение дыхания вплоть до апноэ, ларингоспазм, артериальная гипотензия, коллапс, тахикардия, недостаточность кровообращения, остановка сердца, отек легких, постнаркозный делирий.

Лечение: опустить голову пациента, вводить специфический антагонист - бемегрид. При остановке дыхания применять искусственную вентиляцию легких, 100 % кислород; при ларингоспазме - миорелаксанты и 100 % кислород под давлением; при артериальной гипотензии - плазмозамещающие растворы, гипертензивные препараты.

Форма выпуска и упаковка

По 1.0 г препарата во флаконы, герметично укупоренные пробками резиновыми и обжатые колпачками алюминиевыми.

На флакон наклеивают этикетку самоклеящуюся.

По 40 флаконов вместе с 5-10 инструкциями по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.

Условия хранения

В оригинальной упаковке, при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

Не следует применять после окончания срока годности, указанного на упаковке!

Условия отпуска из аптек

Производитель

Украина, 01032, г. Киев, ул. Саксаганского, 139.

Тел.: (044) 490 75 22.

Владелец регистрационного удостоверения

ПАО «Киевмедпрепарат», Украина

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции:

Представительство корпорации «Артериум» в Республике Казахстан

050060, г. Алматы, проспект Аль-Фараби д. 97, 3 подъезд, офис «54»

Наименование, адрес и контактные данные организации на территории Республики Казахстан, ответственной за пострегистрационное наблюдение за безопасностью лекарственного средства:

Внутривенные анестетики в анестезиогии

Внутривенные анестетики (неингаляционные анестетики) используются для вводного наркоза и поддержания анестезии, а также для проведения седации. Современные препараты для внутривенной анестезии — пропофол, тиопентал и кетамин.
Сравнивая внутривенные анестетики с ингаляционными, приходится констатировать, что внутривенные анестетики менее управляемые с позиции анестезиолога. Вопрос управляемости — это возможность контролировать концентрацию анестетика на всех этапах анестезии (индукция, поддержание и пробуждение). При этом концентрацию внутривенного анестетика можно измерить только в шприце (ампуле). У ингаляционных анестетиков концентрацию можно измерить в испарителе, на вдохе и выдохе пациента.

Внутривенные анестетики имеют и свои преимущества— они не требуют наличие дополнительной аппаратуры (например, газоанализатор). Кроме этого, пропофол не заменим при выполнении коротких хирургических манипуляций (перевязки, удаление дренажей и т.д.)
Подробнее о других препаратах в анестезиологии и реаниматологии читайте здесь…

Пропофол — внутривенный анестетик

Внутривенный анестетик Пропофол (диприван, diprivan, propofol) является наиболее часто используемым в настоящее время внутривенным анестетиком. Результатом работ начала 70-х гг. прошлого столетия стала разработка 2,6-диизопропофола. Первое клиническое исследование, проведенное Kay и Rolly и опубликованное в 1977 г., подтвердило эффект пропофола как препарата для индукции в анестезию.

По причине анафилактоидных реакций, ассоциированных с кремофором в ранней химической формуле пропофола, препарат был преобразован в эмульсию. Пропофол быстро начинает действовать и имеет дозозависимое окончание действия в течение 10 мин, если вводился в течение 3 ч, и менее чем за 40 мин, когда вводился в течение 8 ч. Механизмом его действия, как полагают, является потенцирование действия γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), что вызывает перемещение ионов хлора.

В терапевтических дозах пропофол умеренно угнетает дыхание. Он также вызывает дозозависимое снижение артериального давления, главным образом, за счет уменьшения сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления. Уникальным свойством пропофола является его противорвотное действие, которое проявляется в концентрациях, значительно меньше седативных. Индукционная доза, сопровождающаяся потерей сознания, составляет 1-2 мг/кг с поддерживающей скоростью инфузии 100-200 мкг/кг/мин. Для продленной седации дозы от 25 до 75 мкг/кг/мин, как правило, достаточны. При скорости инфузии пропофола более 30 мкг/кг/мин, у пациентов развивается амнезия. По сравнению с мидазоламом, когда он используется в качестве основного препарата для седации, пропофол так же или лучше контролируем и обеспечивает более быстрое пробуждение.
Синдром инфузии пропофола является редким, но летальным осложнением, связанным с инфузией пропофола в дозе, равной или превышающей 4 мг/кг/ч в течение более 48 ч. Впервые он был описан у детей, но впоследствии наблюдался у тяжелобольных взрослых. Клиническими признаками синдрома инфузии пропофола являются острая рефрактерная брадикардия, приводящая к асистолии, в присутствии одного или более из следующих признаков: метаболический ацидоз (дефицит оснований более 10 ммоль/л), острый рабдомиолиз, гиперлипидемия, увеличение печени или жировой гепатоз [Kam PC, Cardone D: Propofol infusion syndrome. Anaesthesia 62:690-701, 2007]. Другие признаки включают: кардиомиопатию с острой сердечной недостаточностью, скелетную миопатию, гиперкалиемию, увеличение печени и липемию [Kang TM: Propofol infusion syndrome in critically ill patients. Ann Pharmacother 36: 1453-1456, 2002]. Теории о причинах его развития включают митохондриальную токсичность, дефекты митохондрий, нарушение оксигенации тканей и дефицит углеводов. Основными факторами риска для развития синдрома инфузии пропофола, вероятно, являются сниженная доставка кислорода к тканям, сепсис, тяжелое повреждение головного мозга и высокие дозы пропофола. В некоторых исследованиях было отмечено нарастание липемии, вероятно, связанное с нарушением печеночной регуляции вследствие сниженной оксигенации, низкого уровня глюкозы или сочетания этих факторов. В некоторых случаях рост липемии был первым признаком развития синдрома инфузии пропофола, в связи с чем она не должна рассматриваться как неопасный признак [Ahlen K, Buckley CJ, Goodale DB, Pulsford AH: The «propofol infusion syndrome»: The facts, their interpretation and implications for patient care. Eur J Anaesthesiol 23:990-998, 2006].
С целью седации пропофол рекомендован в интенсивной терапии. Однако существуют и альтернативы, например ингаляционная седация севофлураном или изофлураном с помощью устройства AnaConDa, подробнее читать здесь…

Тиопентал — внутривенный анестетик

Внутривенный анестетик тиопентал был введен клиническую практику Waters и Lundy в 1934 г. и стал популярным из-за быстрого начала и короткой продолжительности действия, без возбуждающих эффектов. Несмотря на критику препарата, как «идеальную форму эвтаназии в военно-полевой хирургии», барбитураты по-прежнему широко используются в клинической практике. Тиопентал обеспечивает быстрое начало анестезии при болюсном использовании, но он быстро накапливается при длительном применении и ведет к замедленному восстановлению.

Барбитураты используют в виде натриевой соли на водной основе при щелочном рН. Так же как и пропофол, они оказывают гипнотический эффект в значительной степени путем воздействия на ГАМК-рецепторы. Барбитураты используются для вводного наркоза. Для поддержания длительной анестезии применять тиопетал (как основного препарата) не рекомендуется.
Тиопентал вызывает умеренное дозозависимое снижение артериального давления (главным образом, в результате периферической вазодилатации) и респираторного драйва. Барбитураты противопоказаны пациентам с порфирией.

Индукционная доза тиопентала составляет 4 мг/кг и вводится в течение 5-15 с. Существует меньшая вариабельность среди пациентов в ответ на дозу барбитуратов по сравнению с бензодиазепинами, для введения в наркоз, но значительная вариабельность дозировки тиопентала, требуемой для индукции в анестезию, все еще существует.

Кетамин — внутривенный анестетик

Внутривенный анестетик Кетамин (кеталар, калипсол) был синтезирован в 1962 г. Stevens и впервые был использован на людях в 1965 г. Corssen и Domino. Кетамин был выпущен для клинического использования в 1970 г. и до сих пор используется в различных клинических ситуациях. Кетамин — производное фенциклидина, принципиально отличается от вышеперечисленных гипнотиков. Он вызывает диссоциативные состояния гипноза и аналгезии. Кетамин отличается от большинства других препаратов, используемых для анестезии, наличием выраженного обезболивающего эффекта.

Кетамин не угнетает сердечно-сосудистую и дыхательную системы, но обладает неблагоприятными психологическими эффектами которые происходят во время восстановления сознания после анестезии кетамином и определяются как реакции пробуждения. Общие признаки этих реакций, которые различаются по степени тяжести и проявлениям, включают яркие сновидения, ощущение выхода из телесной оболочки (чувство плавающего тела) и иллюзии (неправильная интерпретация реального, внешнего чувственного опыта). Эти сновидения и иллюзии часто бывают связаны с волнением, спутанностью сознания, эйфорией и страхом.
Интерес к внутривенному анестетику кетамину увеличился в последнее время из-за его влияния на состояние гипералгезии и толерантности к опиатам, использования при хронических болевых синдромах, потенциального нейропротекторного действия.
Кетамин используется для индукции и поддержания анестезии. Кетамин действует главным образом, через N-метил-D-аспартатные (NMDA-) рецепторы. Действие кетамина в высоких дозах связано с выраженными неблагоприятными психологическими последствиями и рядом других побочных эффектов. На современном этапе он используется в первую очередь в качестве аналгетического компонента. Он имеет быстрое начало действия и относительно быстрое восстановление, даже после инфузии в течение нескольких часов. Он обладает симпатомиметическим эффектом, поддерживающим функцию сердца. Кетамин оказывает минимальное влияние на дыхание и состояние вегетативной нервной системы. Индукционная доза кетамина составляет 2-4 мг/кг внутривенно. Инфузия кетамина обеспечивает аналгезию, и он может быть использован в сочетании с пропофолом для проведения тотальной внутривенной анестезии. Предоперационное введение кетамина в дозе 10-20 мг используется в качестве упреждающей аналгезии (0,15-0,25 мкг/кг в/в).

Механизмы действия и виды анестетиков

Анестетики разделяют на:

Местные
Общие:
а) ингаляционные - летучие жидкости и газы
б) неингаляционные (внутривенные)

Таблица 1

1. Местные анестетики

Местные анестетики обратимо снижают возбудимость чувствительных нервных окончаний и блокируют проведение афферентных импульсов в нервных стволах в зоне непосредственного применения, используются для устранения боли.

Первый препарат этой группы — кокаин, был выделен в 1860 г. Альбертом Ньюманом из листьев южноамериканского кустарника Erythroxylon coca. Ньюман, как многие химики прошлого, попробовал новое вещество на вкус и отметил онемение языка. Профессор Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга Василий Константинович Анреп в 1879г. подтвердил способность кокаина вызывать анестезию. В экспериментах на лягушках он обнаружил, что кокаин влияет «парализующим образом» на окончания чувствительных нервов. В. К. Анреп исследовал действие кокаина на себе: инъекция кокаина в дозе 1 — 5 мг под кожу сопровождалась полной анестезией — укол булавкой, прижигание тлеющей спичкой не вызывали боли. Аналогичный эффект наблюдался при закапывании раствора кокаина в глаз и нанесении его на слизистую оболочку языка.

Местные анестетики классифицируют на сложные эфиры (анестезин, дикаин, новокаин) и замещенные амиды (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Местные анестетики — сложные эфиры подвергаются гидролизу псевдохолинэстеразой крови и действуют в течение 30 — 60 мин. Их эффект пролонгируют антихолинэстеразные средства (прозерин). Продукт гидролиза — n-амино-бензойная кислота ослабляет бактериостатическое влияние сульфаниламидов. Замещенные амиды кислот инактивируются монооксигеназной системой печени в течение 2 — 3 ч. Бупивакин вызывает местную анестезию продолжительностью 3 — 6 ч, после ее прекращения длительно сохраняется анальгетический эффект.

С точки зрения практического применения анестетики подразделяют на следующие группы:

Средства, применяемые для поверхностной (терминальной) анестезии: Кокаин, Дикаин, Анестезин, Пиромекаин
Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии: Новокаин, Бупивакаин
Средства, применяемые для всех видов анестезии: Лидокаин, Тримекаин

Механизм действия

Местные анестетики представляют собой третичные азотистые основания. Они состоят из гидрофильной и липофильной частей, соединенных эфирной или амидной связями. Механизм действия определяет липофильная часть, имеющая ароматическую структуру. Для нанесения на слизистые оболочки и кожу и парентерального введения применяют водные растворы хлористоводородных солей местных анестетиков. В слабощелочной среде тканей (рН=7,4) соли гидролизуются с освобождением оснований. Основания местных анестетиков растворяются в липидах мембран нервных окончаний и стволов, проникают к внутренней поверхности мембраны, где превращаются в ионизированную катионную форму.

Рисунок 1 | Механизм действия местных анестетиков

Рецепторы для местных анестетиков локализованы в S6-сегменте IV домена внутриклеточной части натриевых каналов. Связываясь с рецепторами, катионы местных анестетиков пролонгируют инактивированное состояние натриевых каналов, что задерживает развитие следующего потенциала действия. Местные анестетики не взаимодействуют с закрытыми каналами в период потенциала покоя. Таким образом, в зоне нанесения местных анестетиков не развиваются потенциалы действия, что сопровождается блоком проведения нервных импульсов. Избирательное влияние местных анестетиков на чувствительные афферентные нервы обусловлено генерацией в них длительных (более 5 мс) потенциалов действия с высокой частотой.

В первую очередь местные анестетики блокируют безмиелиновые С и миелиновые Аδ и Аβ волокна (афферентные пути, проводящие болевые и температурные раздражения; вегетативные нервы). На волокна, окруженные миелиновой оболочкой, местные анестетики действуют в области перехватов Ранвье. Толстые миелиновые волокна (афферентные пути, проводящие тактильные раздражения; двигательные нервы) слабее реагируют на местные анестетики. Кроме того, устойчивость двигательных нервов к анестезии обусловлена низкочастотными короткими (менее 5 мс) потенциалами действия. В очаге воспаления в условиях ацидоза нарушаются диссоциация хлористоводородных солей местных анестетиков и образование их свободных липидорастворимых оснований, поэтому обезболивающее влияние утрачивается. Например, местная анестезия может оказаться неэффективной при удалении зуба в случае тяжелого периодонтита.

2. Общие анестетики

2.1. Ингаляционные анестетики

2.1.1 Летучие жидкости

Теории механизма действия общих анестетиков

Эффекты ингаляционных анестетиков не могут быть объяснены одним молекулярным механизмом. Скорее всего многокомпонентное действие каждого анестетика реализуется через множество мишеней. Тем не менее, эти эффекты сходятся на ограниченном числе изменений, лежащих в основе физиологических эффектов. На данный момент существуют липидная и белковая теории анестезии, но ни одна из них пока не описывает последовательность событий, происходящих от взаимодействия молекулы анестетика и ее мишеней до физиологических эффектов.

Рисунок 2 | Ингаляционные анестетики

Активность ингаляционных анестетиков оценивают по минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Доза, создающая 1 МАК, предотвращает у половины пациентов движения в ответ на хирургическое вмешательство. Сила общих анестетиков коррелирует с их растворимостью в жирах, что говорит о важности взаимодействия с гидрофильными мишенями. В частности, обнаружение связи между силой анестетика и его липофильностью (правило Мейер-Овертона) дало начало липидной теории механизма действия анестетиков. Липидная теория анестезии утверждает, что анестетики растворяются в двойном липидном слое биологических мембран и вызывают анестезию, достигая критической концентрации в мембране. Наиболее усложненные версии липидной теории требуют, чтобы молекулы анестетиков вызывали пертурбацию (изменение свойств) мембраны.

Рисунок 3 | Правило Мейер-Овертона

Рисунок 4 | В 20 веке было показано, что сила общих анестетиков коррелируют с их способностью ингибировать активность растворимого фермента люциферазы, который физиологически не является мишенью анестетиков, но служит в качестве безлипидной модели белковой молекулы для связывания анестетика.

Современные факты позволяют утверждать, что белки в большей степени, чем липиды, являются молекулярными мишенями для действия анестетиков. Взаимодействие анестетиков с гидрофобными участками белков также объясняет правило Мейер-Овертона. Прямое взаимодействие молекул анестетиков с белками позволяет объяснить исключения из этого правила, так как любые участки связи с белком определяются как размером и формой молекулы, так и растворимостью. Многочисленные физические методы (рентгенодифракция, ЯМР-спектроскопия) подтверждают, что общие анестетики действуют путем непосредственного связывания с амфифильными полостями белковых молекул, а размер связанного участка объясняет эффект «обрубания» свойства (более длинные спирты теряют свойства анестетика).

Таким образом, общие анестетики изменяют физико-химические свойства липидов мембран нейронов и нарушают взаимодействие липидов с белками ионных каналов. При этом уменьшается транспорт в нейроны ионов натрия, сохраняется выход менее гидратированных ионов калия, в 1,5 раза возрастает проницаемость хлорных каналов, управляемых ГАМК-А рецепторами. Итогом этих эффектов становится гиперполяризация с усилением процессов торможения. Общие анестетики подавляют вход в нейроны ионов кальция, блокируя Н-холинорецепторы и NMDA-рецепторы глутаминовой кислоты; снижают подвижность Са 2+ в мембране, поэтому препятствуют кальций-зависимому выделению возбуждающих нейромедиаторов. Наиболее чувствительны к действию общих анестетиков полисинаптические системы ЦНС — кора больших полушарий (10 13 - 10 14 синапсов), таламус, ретикулярная формация, спинной мозг. К наркозу устойчивы дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга.

Летучие ингаляционные анестетики:

постсинаптически усиливают тормозящую передачу путем потенциирования лиганд-управляемых ионных каналов, активируемых ГАМК и глицином;
экстрасинаптиески путем усиления ГАМК-рецепторов и ионных токов утечки;
пресинаптически за счет повышения базального высвобождения ГАМК.

Ингаляционные анестетики подавляют возбуждающую синаптическую передачу путем снижения высвобождения глутамата и постсинаптически путем ингибирования ионотропных глутаматных рецепторов. Парализующий эффект местных анестетиков включает действие на спинной мозг, в то время как седация/наркоз и амнезия включают супраспинальные механизмы памяти, сна и сознания.

2.1.2. Газовый наркоз

В анестезиологии широко применяют ингаляционный газовый анестетик азота закись (N₂O). В конце 1980-х гг. в зарубежную анестезиологическую практику вошел инертный газ ксенон.

Азота закись представляет собой бесцветный газ характерного запаха, хранится в металлических баллонах под давлением 50 атм в жидком состоянии, не горит, но поддерживает горение. Ее смеси с анестетиками группы летучих жидкостей в определенных концентрациях взрывоопасны. В субнаркотических концентрациях (20 — 30 %) азота закись вызывает эйфорию (веселящий газ) и сильную анальгезию. В концентрации 20 % обеспечивает обезболивание в такой же степени, как 15 мг морфина. Закись азота на ГАМК-А рецепторы не влияет. Используется только в комбинациях, так как МАК составляет 104 %.

Инертный газ ксенон считают лучшей альтернативой азота закиси, так как он обладает более выраженным наркозным действием, индифферентностью и экологической безопасностью. Способность ксенона вызвать наркоз была открыта в связи с практикой глубоководных погружений и развитием гипербарической физиологии. Ксенон бесцветен, не горит и не обладает запахом, при соприкосновении со слизистой оболочкой рта создает на языке ощущение горьковатого металлического вкуса. Отличается низкой вязкостью и высокой растворимостью в липидах, выводится легкими в неизмененном виде. Разработана технология ксенонсберегающей анестезии с включением минимального потока и системы рециклинга для повторного многократного использования газа. Такая технология успешно решает важную в практическом отношении проблему дефицита и дороговизны ксенона. В механизме наркозного эффекта ксенона имеют значение блокада циторецепторов возбуждающих нейромедиаторов — Н-холинорецепторов, NMDA-рецепторов глутаминовой кислоты, а также активация рецепторов тормозящего нейромедиатора глицина. При взаимодействии с циторецепторами ксенон выступает как протонсвязывающий кластер и образует комплексы с катионами НСО + , NH₂ + , HNCH + . Ксенон проявляет свойства антиоксиданта и иммуностимулятора, снижает выделение гидрокортизона и адреналина из надпочечников.

2.2. Неингаляционные (внутривенные) наркозные средства подразделяют на три группы:

Препараты короткого действия (3 — 5 мин)

пропанидин (эпонтол, сомбревин)
пропофол (диприван, рекофол)

Препараты средней продолжительности действия (20 — 30 мин)

кетамин (калипсол, кеталар, кетанест)
мидазолам (дормикум, флормидал)
гексенал (гексобарбитал-натрий)
тиопентал-натрий (пентотал)

Препараты длительного действия (0,5 — 2 ч)

Рисунок 5 | Общие анестетики для внутривенного введения

Наиболее широко используемым внутривенный анестетиком является пропофол. Его механизм действия связан с увеличение хлорной проводимости ГАМК рецепторов.

Метогекситал по скорости наступления и выхода из наркоза близок к пропофолу.

Барбитураты использовались для анестезии до введения в практику пропофола. Тиопентал вызывает быстрое наступление и быстрый выход из наркоза при разовом введении, но он быстро накапливается при повторном или пролонгированном введении и таким образом замедляет выход из анестезии. Барбитураты являются лигандами барбитуратных рецепторов. В малых дозах они аллостерически усиливают действие ГАМК на ГАМК А-рецепторы . При этом удлиняется открытое состояние хлорных каналов, возрастает вход в нейроны анионов хлора, развиваются гиперполяризация и торможение. В больших дозах барбитураты прямо повышают хлорную проницаемость мембран нейронов. Кроме того, они тормозят высвобождение возбуждающих медиаторов ЦНС — ацетилхолина и глутаминовой кислоты, блокируют АМРА-рецепторы (квисквалатные рецепторы ) глутаминовой кислоты. Барбитураты обладают церебропротективными свойствами и могут быть использованы с такой целью.

Бензодиазепины используются в основном как анксиолитики и для седации с сохранением сознания.Все бензодиазепиновые рецепторы аллостерически усиливают кооперацию ГАМК с ГАМК А-рецепторами, что сопровождается повышением хлорной проводимости нейронов, развитием гиперполяризации и торможения. Реакция с бензодиазепиновыми рецепторами происходит только в присутствии ГАМК. Ремимазолам - самый молодой бензодиазепин, имеет очень короткое время действия из-за быстрой нейтрализации эстеразами плазмы.

Кетамин химически является производным фенциклидина. Синаптические механизмы действия кетамина многообразны. Он является неконкурентным антагонистом возбуждающих медиаторов головного мозга глутаминовой и аспарагиновой кислот в отношении NMDA-рецепторов. Эти рецепторы активируют натриевые, калиевые и кальциевые каналы мембран нейронов. При блокаде рецепторов нарушается деполяризация. Кроме того, кетамин стимулирует освобождение энкефалинов и β-эндорфина; тормозит нейрональный захват серотонина и норадреналина. Последний эффект проявляется тахикардией, ростом АД и внутричерепного давления. Кетамин расширяет бронхи. При выходе из кетаминового наркоза возможны бред, галлюцинации, двигательное возбуждение (эти нежелательные явления предупреждают введением дроперидола или транквилизаторов).Важным терапевтическим эффектом кетамина является нейропротективный. Как известно, в первые минуты гипоксии мозга происходит выброс возбуждающих медиаторов — глутаминовой и аспарагиновой кислот. Последующая активация NMDA-рецепторов, увеличивая во внутриклеточной среде концентрацию ионов натрия и кальция и осмотическое давление, вызывает набухание и гибель нейронов. Кетамин как антагонист NMDA-рецепторов устраняет перегрузку нейронов ионами и связанный с этим неврологический дефицит.

Самым новым внутривенным анестетиком является дексмедетомидин. Это высокоселективный агонист а2-адренорецепторов с седативными, симпатолитическими, снотворными и анальгетическими эффектами. Его основное действие - в качестве агониста на а₂ рецепторы в голубом пятне.

Читайте также: