Ушивание раны легкого. Шов Тигеля. Шов Фридриха. Шов Гарре—Талька. Швы трахеи и бронхов.

Обновлено: 17.05.2024

Минимальная травма бронха и трахеи при выделении, чтобы не нарушить их кровоснабжение.
Не использовать грубые раздавливающие зажимы для предупреждения вторичной инфекции.
Пересекать бронх при пневмонэктомии с таким расчетом, чтобы оставался небольшой конец культи.
Накладывать швы без натяжения.
Обеспечивать герметичность линии шва.
Использовать неповрежденные участки трахеи и бронха для создания механически прочного анастомоза.
Сохранять эластичность тканей по линии шва.
Предотвращать стеноз просвета.
Хорошо адаптировать края слизистой оболочки для уменьшения рубцевания.
Обязательно производить плевризацию культи бронха лоскутом медиастинальной плевры, тканью легкого или путем свободной пересадки лоскута плевры.

Используют узловые нерассасывающиеся швы атравматическими иглами через все слои бронхиальной стенки.
Слизистую оболочку захватывают минимально, что исключает наслаивание стенок бронхов друг на друга.
Расстояние между швами 3 мм.
Все узлы завязывают снаружи.

4. ШВЫ НА СЕРДЕЧНУЮ МЫШЦУ

Применение наиболее простых оперативных доступов, позволяющих обнажить сердце в кратчайший срок.

Фиксация сердца на время, необходимое для наложения швов.

Осмотр задней стенки сердца является обязательным элементом операции, исключающим возможность непоправимой ошибки. Это связано с вероятностью сквозного ранения сердца. Для осмотра задней стенки сердце осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда (слишком энергичное выведение сердца угрожает его остановкой из-за перегиба сосудов).

Иссечение краев раны, обычно применяемое при обработке ран в других областях, при ранениях сердца неприемлемо.

Простота и быстрота выполнения швов.
Исключение прорезывания швов.
Применение нерассасывающегося шовного материала (исключение вероятности

Предупреждение вероятности тромбообразования из-за проникновения нитей в полость сердца.

Шов легочной ткани

Надорванная и надрезанная поверхность легкого должна быть зашита. Надрыв легкого может быть следствием травмы, может также возникнуть по ходу операции при насильственном резъе-динении сращений. После сегментарной резекции остается лишенная плевры поверхность легкого. Междолевые щели не разъединяют полностью доли одна от другой. Поэтому и при лобэктомиях часто приходится разъединять острым путем прилежащие одна к другой доли. Поверхность разреза доли легкого должна бытьзакрыта так же герметично,как и поверхность сегмента.

Для отсечения доли легкого и сегмента в недавнем прошлом применялись сшивающие аппа-раты(см.стр. 126, 134).Зашитая сшивающимаппа-ратом раневая поверхность легкого достаточно герметична и может быть укреплена одним или двумя страхующими швами. Если не удается разъединить междолевую щель препаровкой, то применяют электронож, а раневую поверхность зашивают потом непрерывными или обвивными швами. Висцеральная плевра должна быть зашита с обеих сторон.

Шов легкого является надежным только в том случае,если в этот шов захватывается и висцеральная плевра,иначе легочная ткань в местах швов рвется. Здоровые участки легкого, содержащие эластические волокна, хорошо держат шов благодаря эластическому сокращению, охватывающему места проколов легкого. Легкое у более

пожилых людей, особенно эмфизематозно измененное, неэластично. Поэтому почти в каждом месте прокола иглой возникает отверстие, через которое может выделяться воздух.

Легкое шьют атравматичной иглой с тонкой нитью из искусственного волокна. Это касается в особенности эмфизематозно измененного легкого у пожилых людей. Даже при использовании таких игл в измененном легком остаются отверстия от проколов. Поэтому рекомендуется заклеивать места прокола легкого клеем типа МК-6. Клей наносят тонким слоем на просушенную поверхность легкого, прекращая на этот момент его

искусственную вентиляцию. Если образуются большие, лишенные плевры поверхности легкого, пропускающие воздух, то их закрытие швами становится невозможным. В этих случаях после тщательного обкладывания и просушки применяют покрытие пропускающей воздух поверхностиклеем из распылителя.

Чем больше повреждение легкого или поверхность произведенной резекции, чем больше наложено швов, тем больше внимания следует обратить на эффективное дренирование, основанное на правильных принципах послеоперационного отсасывания.

Методика наложения швов на внутренние органы. Швы на легкое

1. Хороший обзор поверхности органа, на которой производится манипуляция.
2. Относительно неподвижное положение участка легкого в момент наложения шва.

Необходимо согласование действий хирурга и анестезиолога (кратковременная задержка дыхания в момент проведения нити через ткань легкого).

Требования к швам на легкое

1. Исключение прорезывания швов, усугубляющего повреждение.
2. Обеспечение тщательного гемостаза.
3. Точность проведения иглы, исключающая повреждение крупных внутриорганных сосудов. По периметру колото-резаных ран легкого, как правило, не бывает массивных кровоизлияний. Края раны ровные, при вдохе они расходятся и пропускают воздух. В таких случаях достаточно
наложить на края раны несколько узловых швов, используя тонкий шелк, капроновые или лавсановые нити. Необходимо пользоваться тонкими круглыми иглами.
4. Предупреждение срастания раневой поверхности с париетальной плеврой.

По возможности производится плевризация раны шелковыми швами на висцеральную плевру

Швы нельзя сильно затягивать, так как легочная ткань легко прорезывается.

Поверхностные раны легкого ушивать нет необходимости. Захватив поврежденный участок зажимом и слегка подтянув его, накладывают под кончиком зажима на ткань легкого обычную лигатуру.

При линейных ранах значительной длины лучшие результаты обеспечивает шов Тигеля. Его составляющими являются две тонкие нити, проведенные вдоль раны через ткань легкого. Затем накладывают обычные поперечные узловые швы, проходящие под дном раны и

кнаружи от продольно ориентированных нитей. Нити по бокам раны в этом случае выполняют опорную функцию, предотвращая прорезывание поперечных швов через ткань легкого (рис. 64).

Рис. 64. Шов Тигеля на рану легкого:
1 - опорные продольные нити, 2 - узловые поперечные швы. A — края раны.

При поражении относительно небольшого объема ткани легкого по его краю обычно выполняют клиновидную резекцию и накладывают обвивной непрерывный шов в определенной последовательности (рис. 65).

1. Наложение кнаружи от краев раны легочных зажимов так, чтобы концы их сходились и образовывали угол (клин), , открытый к периферии (1).
2. Отсечение части ткани легкого вместе с поврежденным участком к периферии от зажимов.
3. Разведение зажимов таким образом, чтобы их концы образовывали угол примерно 180°.
4. Наложение на ткань легкого через зажимы обвивного (рантовидного) кетгутового непрерывного шва (2).
5. Раскрытие и извлечение концов зажимов по мере плавного затягивания шва (3).
6. Гофрирование осторожными сходящимися движениями кончиков пальцев (марлевым шариком) ткани легкого к центру нити.
7. Перекрещивание концов кетгутовой нити и завязывание узлов (4).

Швы при ранах легкого

Анатомические особенности строения легкого обусловливают трудность прошивания этой ткани. Тонкая висцеральная плевра, выраженное развитие эластической ткани и сосудистой сети на фоне недостаточно развитого соединительнотканного каркаса приводят к формированию широкого раневого канала. После прокола ткани из окружающей нить щели выходит воздух, а из разрушенных сосудов просачивается кровь.

Более того, часто попытка крепко затянуть узел ведет к дополнительным повреждениям из-за прорезания нитью ткани. Исходя из этого, шов целесообразно накладывать на малораздутое или спавшееся легкое. Для выполнения этого условия требуются согласованные действия хирурга и анестезиолога. В момент проведения нити через ткань необходимо обеспечить кратковременную задержку дыхания.

Шов, наложенный на легкое, призван обеспечивать тщательный гемостаз и герметичность. Для достижения гемостаза шов должен захватывать всю глубину раны. Герметичность шва достигается путем увеличения площади соприкосновения листков висцеральной плевры.

Рис. 21.31 Зашивание раны легкого швом Тигеля

При ушивании больших линейных ран используют шов Тигеля (рис. 21.31). Во избежание прорезания тканей две нити проводят непосредственно под плеврой, в нескольких миллиметрах от краев раны, параллельно ее длиннику. Затем поперек линии раны накладывают отдельные узловые швы.

При зашивании небольших ран легкого хорошие результаты дает плевральный погружной шов Фридриха (рис. 21.32). Прошивают сначала один край раны. Укол иглы производят со стороны плевры на расстоянии 5-8 мм от края, а выкалывают на расстоянии 1-3 мм. Следующий стежок производят на противоположном краю. Иглу вкалывают в пределах 1-3 мм от края и выкалывают на расстоянии 5-8 мм. При завязывании узла достигается соприкосновение поверхности висцеральной плевры на большой площади. Отсутствие надежного гемостаза является недостатком описанного шва.

Хороший гемостаз и достаточную герметичность раны обеспечивает шов Гарре-Талька (рис. 21.33). Технически он легко выполним. Как и в предыдущем шве, первый стежок производят на одном из краев раны. Иглу вводят в паренхиму со стороны плевры на расстоянии 1,0 - 1,3 см от края раны, а выкалывают на расстоянии 0,5 - 0,6 см. Затем нить проводят со стороны плевры под дном раны и выводят симметрично у противоположного ее края. Отступив от края 0,5 - 0,6 см, снова неглубоко прокалывают плевру и подлежащую ткань легкого. Выводят иглу на расстоянии 1,0 - 1,3 см от края раны. При завязывании узла происходит увеличение площади соприкосновения листков висцеральной плевры.

Рис. 21.33 Зашивание раны легкого швом Гарре-Талька

Если необходимо удалить относительно небольшой объем ткани легкого, по его краю обычно выполняют клиновидную резекцию. Для этого легочные зажимы накладают кнаружи от краев раны так, чтобы их концы сходились и образовывали угол (клин), открытый к периферии (рис. 21.34). Поврежденный участок отсекают. Соединение разрушенных тканей предусматривает наложение обвивного непрерывного шва. Для этого зажимы разводят таким образом, чтобы их концы образовывали угол примерно 180°. Затем производят обшивание тканей на зажиме непрерывным обвивным швом (рис. 21.35).

Рис. 21.34 Клиновидная резекция легкого. Легочные зажимы наложены кнаружи от предполагаемого участка

Рис. 21.35 Клиновидная резекция легкого. Легочные зажимы разведены. Обшивание тканей на зажиме непрерывным обвивным швом

По мере плавного затягивания шва зажимы извлекают. Стягивание (гофрирование) ткани легкого к центру и завязывание нити производят осторожными сходящимися движениями кончиков пальцев (марлевым шариком). Проще выполнить клиновидную резекцию с помощью сшивающих аппаратов. Такие резекции осуществляют наложением на легкое двух аппаратов УО (ушиватель органов), прошивающих его танталовыми скобками. К периферии от линии механического шва, следуя по браншам аппаратов, отсекают пораженный участок. Плевральную полость дренируют.

Ушивание раны легкого. Шов Тигеля. Шов Фридриха. Шов Гарре—Талька. Швы трахеи и бронхов.

Ушивание раны легкого. Трудность наложения шва на ткань легкого обусловлена анатомическими особенностями его строения. Малая толщина висцеральной плевры, отсутствие мощного соединительнотканного каркаса, выраженное развитие эластической ткани и сосудистой сети приводят к тому, что после прокола ткани раневой канал расширяется и вокруг нити, проведенной через ткань, выходит воздух, а из разрушенных сосудов просачивается кровь.

Часто при попытке крепко затянуть узел нить прорезает ткани, вызывая дополнительные повреждения. Шов, наложенный на легкое, должен обеспечивать герметичность и гемостаз. Для достижения гемостаза шов необходимо накладывать на всю глубину раны. Герметичность шва достигают путем широкого соприкосновения висцеральной плевры. Вследствие выраженных реактивных и регенеративных свойств висцеральной плевры, механическая прочность шва, наложенного на легкое, не имеет решающего значения. Шов целесообразно накладывать на малораздутое или спавшееся легкое.

Читайте также: