Ретинопатия после пересадки костного мозга

Обновлено: 20.05.2024

Несмотря на эффективность современных медикаментозных и хирургических методов лечения сахарного диабета I типа и диабетической ретинопатии, последняя остается основной причиной слепоты и тяжелых нарушений зрения среди пациентов всех возрастных групп. Достижение оптимальных значений гликемии и адекватный метаболический контроль, остаются главными средствами для предотвращения и замедления прогрессирования диабетической ретинопатии. Данные обстоятельства диктуют необходимость разработки принципиально новых эффективных методов лечения и коррекции данной патологии, направленных на активизацию процессов регенерации β—клеток в поджелудочной железе и восстановление регуляции репаративных процессов при диабетической ретинопатии.
Цель изучение эффективности применения аутологичных клеток костного мозга для коррекции проявлений диабетической ретинопатии при моделировании сахарного диабета I типа.
Сахарный диабет моделировали на 30 крысах—самцах породы Wistar, массой 250—270 г, путем однократного внутрибрюшинного введения стрептозотоцина («Sigma Chemical», США) в дозе 60 мг/кг массы тела. Через 14 суток после возникновения стойкой гипергликемии, животным производили системную трансплантацию предварительно прокультивированной смешанной фракции аутологичных клеток костного мозга в количестве 20—30х106 клеток. В процессе эксперимента (длительностью до 14 недель) у животных в динамике на 4, 8 и 14 неделе контролировали уровень гликемии и инсулина в сыворотке крови. В интактной, экспериментальной и контрольной группах проводили офтальмологическое обследование для оценки тяжести течения диабетической ретинопатии, которое включало в себя: биомикроскопию, бинокулярную непрямую офтальмоскопию, фотографирование переднего отрезка глаза, ультразвуковое В—сканирование, электроретинографию. Электроретинографию проводили с использованием электродиагностической системы «Tomey» (Япония). Максимальный ответ в темно—адаптированном глазу, после адаптации в течение 10 мин, получали при использовании стандартного стимула Ganzfeld для генерации вспышки белого цвета с интенсивностью 1,8cd\m2 c частотой 0,1 Гц. В качестве активного электрода использовался серебряный электрод—петля. Референтный и заземляющий электроды располагались накожно на правом и левом ушах животного соответственно. Параллельно проводили морфологическую оценку состояния островковых клеток поджелудочной железы.
Установлено, что используемая в опыте цитотоксическая стрептозотоциновая модель СД I типа является адекватной моделью для изучения эффектов клеточной терапии и оценки возможности коррекции проявлений диабетической ретинопатии. Показано, что на фоне введения аутологичных клеток костного мозга происходило ослабление выраженности офтальмологических признаков диабетической ретинопатии.

Реакция «трансплантат против хозяина»

РТПХ — частое и опасное осложнение, которое встречается после проведения пересадки костного мозга. Есть разные степени тяжести этой реакции. Её наблюдают почти в 50% случаев трансплантаций от доноров-родственников и примерно в 80% случаев пересадки, если донор не является родственником больного.

Что такое реакция «трансплантат против хозяина»?

Речь идёт о тяжёлом осложнении, имеющем клиническую значимость. Если это хроническая устойчивая реакция организма, в процесс вовлекаются почти все органы и системы с риском развития инфекционных заболеваний и иммунных дисфункций. Бывают и острые формы отторжения пересаженных клеток, которые представляют серьёзную опасность для жизни пациента.

Причины

Главная причина РТПХ — иммунологическая несовместимость (конфликт), в который вступают зрелые донорские Т-лимфоциты и клетки пациента, презентирующие антиген. Патогенетический механизм реакции выглядит таким образом:

Т-клетки созревают из клеток донора в тимусе пациента;
в процессе их созревания возникает селективный дефект;
Т-клетки распознают неполноценные структуры и начинают их атаку;
на фоне подавления иммунитета образуются аутореактивные клоны клеток;
происходит постоянная стимуляция антигенными структурами с усугублением патологических реакций.

Не менее существенная роль в процессе отторжения отводится В-лимфоцитам. Вместе с Т-лимфоцитами они доставляют антигенные структуры в Т-клетки.
Затронутые группы населения

РТПХ в хронической форме встречается от 25 до 80% клинических случаев после первых двух лет в течение времени, когда была проведена трансплантация костного мозга. Даже если речь идёт о трансплантации от близнеца, в 40% случаев наступает отторжение. Что касается общей выживаемости, она составляет около 40%.

РТПХ чаще возникает:

у пациентов старшего возраста;
если у больного уже была такая реакция в острой форме.

Также риск хронической реакции является более высоким у людей, которым были пересажены стволовые клетки из периферического кровяного русла. При трансплантации клеток, взятых из костномозговых структур, такое осложнение встречается немного реже, в соотношении примерно 67 к 54%.

Признаки и симптомы

острой (время развития — первичные 100 дней после пересадки);
хронической (для неё характерно более позднее развитие).

Как уже было отмечено, тяжёлые острые реакции могут закончиться летальным исходом. Хронические РТПХ менее опасны, но качество жизни пациента становится хуже, а инвалидность при них довольно часта.

На основании принятой классификации различают несколько форм РТПХ с разным клиническим течением. При локализованной форме в процесс вовлечены кожные покровы и печень. При экстенсивной форме затронуты другие системы и органы (вместе с печенью и кожей). Возникают поражения слизистой оболочки рта, склер, мышц, суставов, половых органов и желудочно-кишечного тракта.

Вначале больной жалуется на то, что у него начинает шелушиться кожа, а волосы становятся сухими и ломкими, также они могут становиться седыми. Возрастает уровень чувствительности к кислому и острому. В глазах - сухость, с ощущением песка и постоянным зудом. Если поражён желудочно-кишечный тракт, больные быстро теряют вес, их тошнит и рвёт. При поражении лёгких они быстро утомляются, возникает одышка при любых физнагрузках.

При вовлечении в процесс суставов они болят, становятся тугоподвижными, с ограничением движений. У женщин часто наблюдаются проблемы с мочеполовой системой в виде сухости и болей внутри влагалища.

Жалобы могут быть разными и при их предъявлении врачи должны проявлять особую настороженность, чтобы своевременно назначить правильное лечение.

Близкие по симптомам расстройства

Поскольку в патологический процесс вовлечены почти все системы и органы, РТПХ может «замаскироваться» под женские болезни, хронические патологии желудка и кишечника, пневмонию или бронхит. Здесь важна корректная диагностика с результатами лабораторных исследований, помогающих подтвердить или исключить реакцию, присоединение сопутствующих заболеваний.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Диагностика

Данные осмотра предоставляют первичную информацию — прежде всего, масса тела больного. Если она сильно снижена, это является причиной для обязательного проведения глубокого обследования.

Кожные покровы пациента часто шелушатся, с недостатком пигмента. Иногда такие образования напоминают проявления плоского лишая. Они могут иметь плоскую форму или выступать над поверхностью кожи в виде папулёзных образований. Поздняя стадия подобной реакцией характеризуется пойкилодермой или склеродермой, приводящих к суставным контрактурам и ограничениям двигательной амплитуды. Выпадение волос и пластинок ногтей — тоже, к сожалению, не редкость.

Если на коже наблюдаются сильные склеротические изменения, больные не могут широко открыть рот. В ротовой полости, как правило, у них обнаруживают:

много гиперкератоидных бляшек;
лихеноидит;
стоматит;
в тяжёлых случаях — язвы.

При осмотре глаз часто выявляют блефариты с эритемой и отёком век. В такой ситуации необходим осмотр окулиста с назначением соответствующего лечения.

Если поражены бронхи или лёгкие, это показывает аускультация. С её помощью также обнаруживают плевральные выпоты и приглушённые тоны сердца, а также скопление жидкости в области брюшины. Гинекологический осмотр показывает атрофические изменения слизистой оболочки влагалища с рубцовыми образованиями.

Биохимический анализ крови определяет, в каком состоянии находится печень. Определяют билирубин и его фракции (как прямой, так и непрямой), фосфатазу, АСТ, АЛТ и т. д. Клинический анализ крови помогает оценить процессы кроветворения, в частности, наличие или отсутствие тромбоцитопении. Также из исследований назначают:

фиброгастроскопию, во время которой забирают биоптат из желудка и верхних отделов кишечника. Материал отправляют на гистологию, чтобы подтвердить или исключить диагноз и оценить, насколько тяжело поражён ЖКТ;
колоноскопию (также с забором биоптата). Гистология может показать дегенеретивные процессы в железах, субмукозные и субсерозные явления;
тест на ФВД, позволяющий оценить уровень поражения лёгочной системы;
томографию. С её помощью можно выявить бронхиолиты и фиброзные изменения в лёгких.

Иногда требуется обследовать и глазное дно на предмет зернистости роговицы. Этот симптом является типичным для РТПХ.

Стандартные методы лечения

Таким больным требуется постоянное лечение в течение всей жизни. При этом, иммуносупрессоры и гормоны должны быть назначены в минимальных количествах.

Первую терапевтическую линию составляют:

ингибиторы кальциневрина в виде циклоспорина А или такролимуса;
гормоны (например, преднизолон).

Циклоспорин назначают в дозировке от 3 мг/кг 2 раза в день. Максимальная доза — 6 мг. Его можно вводить внутривенно в дозе 2 мг/кг. При назначении такролимуса дозу устанавливают 0,03 мг/кг 2 раза в день (максимум — тоже 6 мг). Для внутривенного введения используют дозировку 0,015 мг.

Дозировка преднизолона составляет 1 мг/кг, срок приёма — 14 дней. При улучшении состояния пациента его следует постепенно отменять.

При приёме кальциневриновых блокаторов нужен постоянный контроль их концентрации в крови с анализом биохимии, так как терапия не должна быть слишком токсичной. Максимальная концентрация препаратов составляет не более 400 нг/мл.

Вторую линию лечения назначают в случае неэффективности первой. Состояние больного может ухудшиться либо в манифестацию «вступает» другой орган. Также вторая линия лечения может быть целесообразной, если спустя 30 дней первая линия не дала существенных улучшений. В качестве препаратов назначают микофенолат (ММФ), доза — 40 мг/кг в день, её делят на два или три приёма.

Есть ещё один метод лечения - экстракорпоральный фотофорез. Его проводят только в стационарах специального профиля. При этом, специалисты должны быть высокой квалификации и иметь большой опыт лечения больных с РТПХ. Минимальное количество процедур в таких случаях — восемь. Только после такого количества можно оценить, насколько они оказались эффективными. Суть технологии заключается в том, что пациента подвергают экстракорпоральному УФ-облучению, целенаправленно воздействующим на мононуклеарную клеточную фракцию крови.

Частое последствие РТПХ — ограниченность деятельности больных. Физические нагрузки им противопоказаны, но необходима лечебная физкультура по специальной программе. Прежде всего, она направлена на профилактику суставных контрактур. Также необходимо и назначение дыхательной гимнастики. Оптимальный вариант проведения таких упражнений — в условиях санаторно-курортного учреждения.

Как проходит трансплантация стволовых клеток

Заведующая онкологическим отделением в клинике Ихилов.

Процесс пересадки стволовых клеток состоит из нескольких этапов. Сущность и последовательность этапов практически не зависят от того, какой тип трансплантации вам назначили.

Обследование и подготовка к трансплантации

Вначале вас обследуют для того, чтобы выяснить, нет ли у вас противопоказаний к трансплантации стволовых клеток. Эта процедура - настоящее испытание для организма. Несмотря на то, что многим людям она помогает победить болезнь, проблемы в ходе процедуры могут привести к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу. Перед началом лечения необходимо взвесить все плюсы и минусы пересадки стволовых клеток.

Трансплантация тяжело переносится и в психологическом плане. Пациенту приходится лежать в больнице в изоляции. Кроме того, вероятность возникновения побочных эффектов очень высока. И, хотя многие из таких побочных эффектов вскоре проходят, некоторые сохраняются на несколько лет. Это значит, что людям приходится менять привычный образ жизни. Иногда такие изменения носят временный характер. В ряде случаев, впрочем, они сохраняются на всю оставшуюся жизнь.

Перед трансплантацией необходимо обсудить весь процесс и все потенциальные побочные эффекты с лечащим врачом. Возможно, вы также захотите пообщаться с теми пациентами, кто уже перенес процедуру по пересадке стволовых клеток. Эффект трансплантации может проявиться спустя недели и месяцы после процедуры. Тяжело жить, не зная о том, как на вас в итоге подействует пройденное лечение. Ожидание отнимает у пациента, его близких и лиц, осуществляющих уход, время и эмоциональные ресурсы. Важно получать поддержку от близких людей. К примеру, вам понадобится помощь ответственного взрослого человека, готового следить за графиком приема лекарств, проверять, не появились ли у вас осложнения, и оставаться на связи со специалистами даже после вашей выписки. Специалисты расскажут вам и человеку, осуществляющему уход за вами, обо всех нюансах лечения и выздоровления. Они также помогут вам преодолеть все трудности и препятствия, возникающие как во время подготовки к лечению, так и во время трансплантации.

Вам назначат различные диагностические процедуры. Врач также задаст вам ряд вопросов для того, чтобы определить, сможете ли вы перенести трансплантацию стволовых клеток. Процесс подготовки обычно состоит из следующих этапов:

HLA-типирование, включая типирование с высоким разрешением;
полноценный анализ истории болезней и физический осмотр;
изучение психологических и эмоциональных особенностей;
выбор человека, который будет отвечать за уход в процессе лечения;
биопсия костного мозга;
КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография);
исследование сердца - например, ЭКГ (электрокардиография) или эхокардиография;
исследование легких - например, рентгенография грудной клетки и легочные функциональные тесты;
консультации с другими специалистами трансплантационной бригады, включая стоматолога, диетолога и соцработника;
анализы крови, включая общий анализ крови, биохимический анализ крови и скрининг на такие вирусные инфекции, как гепатит B, цитомегаловирусная инфекция и ВИЧ.

Возможно, вам поставят центральный венозный катетер (ЦВК). Он устанавливается в крупную вену в грудной клетке. Катетер ставят в ходе амбулаторной операции, под местной анестезией (врач обезболивает только тот участок, куда вводят катетер). Медсестры используют катетер для того, чтобы брать образцы крови и вводить лекарственные препараты. Если вам предстоит аутологичная трансплантация, вам поставят особый катетер, предназначенный для забора стволовых клеток (афереза). ЦВК остается на месте до тех пор, пока пересаженные стволовые клетки не приживутся, а уровни форменных элементов крови не начнут стабильно подниматься до нормы.

Пригодность к трансплантации

Лучше всего трансплантацию стволовых клеток переносят люди более молодого возраста и пациенты, едва начавшие лечиться. Некоторые трансплантационные центры устанавливают возрастные лимиты. К примеру, традиционную аллогенную трансплантацию (есть несколько видов этой процедуры) нередко предлагают только пациентам младше 50 лет, а аутологичную - пациентам младше 65 лет. Трансплантация стволовых клеток может быть противопоказана при тяжелых заболеваниях сердца, легких, печени или почек. Некоторым из таких пациентов назначают так называемую мини-трансплантацию.

Госпитализация или амбулаторное лечение

Специалисты определят, где вам предстоит лечиться - в стационарном отделении или в амбулаторном центре. Возможно, вам посоветуют ложиться в стационар только на определенные процедуры. Если нужно лечь в стационарное отделение, в больницу следует прийти за день до назначенной трансплантации. Перед так называемым кондиционированием (см. ниже) бригада специалистов должна убедиться в том, что вы и ваши близкие понимаете процесс лечения и согласны на все рекомендуемые процедуры.

Если трансплантация полностью или частично проводится на амбулаторной основе, необходимо подыскать жилье рядом с трансплантационным центром на весь начальный период лечения. Вам потребуется помощь родственника или близкого человека, имеющего возможность круглосуточно находиться рядом с вами. Кроме того, вам обоим понадобится надежный транспорт для того, чтобы посещать клинику. Специалисты трансплантационной бригады будут внимательно следить за вашим состоянием и проверять, не возникли ли у вас осложнения. Соответственно, вам придется посещать клинику каждый день на протяжении нескольких недель. Возможно, вас все-таки положат в стационар в том случае, если ситуация изменится или если у вас возникнут осложнения.

Чтобы снизить риск инфицирования во время лечения, стационарных пациентов кладут в одноместные палаты с особыми воздушными фильтрами. Некоторые палаты оборудованы защитными барьерами, отделяющими их от остальных палат и коридоров. Специальные системы очистки препятствуют проникновению в помещение загрязненного воздуха. Если вы планируете лечиться на амбулаторной основе, вам подробно расскажут о том, как защититься от инфекций.

Опыт, связанный с трансплантацией стволовых клеток, может стать тяжелым переживанием. Специалисты помогут вам подготовиться к лечению как физически, так и эмоционально. Они предпримут все меры для того, чтобы учесть ваши потребности и ответить на все интересующие вас вопросы. Вам и вашим близким объяснят, как проходит процесс пересадки стволовых клеток.

Вы и ваши близкие должны понимать, чего следует ожидать от лечения. Дело в том, что как только начнется кондиционирование, пути назад не будет. Прерывание трансплантации на любом из ее этапов грозит серьезными осложнениями.

Кондиционирование (химио- и/или лучевая терапия)

Кондиционирование, также известное под названием “подготовка костного мозга” или “миелоабляция”, - это лечение высокими дозами химиотерапевтических препаратов или радиации. Это первый этап трансплантации, который обычно длится 1-2 недели. Кондиционирование преследует одну или несколько целей:

освободить место в костном мозге для трансплантируемых стволовых клеток;
подавить иммунную систему пациента с тем, чтобы приживление трансплантата прошло без осложнений;
уничтожить раковые клетки, которые остались в организме пациента.

Особенности кондиционирования зависят от ситуации. При планировании лечения специалисты учитывают, каким онкологическим заболеванием вы страдаете, какая трансплантация вам предстоит и какими методами (химиотерапия, облучение) вы лечились в прошлом.

Если план лечения включает химиотерапию, препараты выдадут в форме таблеток и/или введут через центральный венозный катетер. Если планируется лучевая терапия, это значит, что облучать будут все тело (тотальное облучение тела, или ТОТ). ТОТ проводится либо в виде единственной процедуры, либо в виде нескольких сеансов, назначенных на разные дни.

Эта фаза трансплантации сопряжена с существенным дискомфортом, так как в лечении используются очень высокие дозы химиотерапевтических препаратов и/или радиации. Химиотерапия и облучение вызывают разнообразные побочные эффекты, способные сильно ухудшить самочувствие пациента.

Некоторые побочные эффекты проходят лишь спустя несколько месяцев после начала лечения. Многие пациенты жалуются на то, что у них появились ранки в ротовой полости. При таких побочных эффектах принимают мощные обезболивающие препараты. Некоторые люди также жалуются на тошноту, рвоту, неспособность принимать пищу, выпадение волос и проблемы с легкими или дыханием.

У женщин кондиционирование может вызвать преждевременную менопаузу. Кроме того, многие женщины и мужчины после такого лечения становятся бесплодными (теряют способность иметь детей).

Важнейший день: инфузия стволовых клеток

Пациенту, перенесшему кондиционирование, дают несколько дней на отдых. После этого производится пересадка стволовых клеток. Клетки вводят через центральный венозный катетер. Процедура во многом напоминает переливание крови. Если стволовые клетки замораживались, вам вначале введут дополнительные лекарственные препараты. Эти препараты снизят риск нежелательной реакции вашего организма на консерванты, используемые при заморозке клеток.

Замороженные стволовые клетки вначале размораживают в теплой воде, а затем сразу же вводят в вену пациента. Иногда используют более одного пакета стволовых клеток. В ходе аллогенной или изогенной трансплантации забор донорских клеток производится в операционной, а обработка - в лаборатории сразу же после их извлечения. Стволовые клетки, прошедшие обработку, сразу же вводят в вену пациента - их не замораживают. Длительность пересадки зависит от объема жидкости, в которой находятся стволовые клетки.

Во время процедуры пациент пребывает в сознании. Анестезия не требуется. Это большой шаг, имеющий огромное значение для реципиентов и их близких. Многие люди воспринимают эту процедуру как перерождение или получение шанса на новую жизнь. Иногда день пересадки стволовых клеток празднуют как второй день рождения.

Побочные эффекты инфузии

Известны и другие побочные эффекты, которые появляются у некоторых пациентов как во время, так и сразу после трансплантации стволовых клеток. К таким побочным эффектам относятся:

лихорадка или озноб;
нехватка дыхания;
крапивница;
чувство стянутости в груди;
низкое артериальное давление;
кашель;
боль в грудной клетке;
уменьшение объема мочи;
слабость.

И снова: вышеперечисленные побочные эффекты наблюдаются редко и носят незначительный характер. При появлении любых побочных эффектов пациенту назначают соответствующее лечение. Инфузия стволовых клеток в любом случае должна быть доведена до конца.

Выздоровление после инфузии стволовых клеток

Этап выздоровления начинается сразу же после инфузии стволовых клеток. В этот период пациент и его близкие ждут, пока клетки приживутся. После приживления стволовые клетки начинают делиться и вырабатывать новые кровяные тельца. Длительность периода между трансплантацией и началом стабильного повышения уровней форменных элементов крови зависит от индивидуальных особенностей организма и вида процедуры. Чаще всего, впрочем, пациенты и врачи начинают отмечать изменения через 2-6 недель после пересадки стволовых клеток. Пациенту предстоит либо провести это время в больнице, либо ежедневно посещать трансплантационный центр.

В течение первых двух недель после трансплантации уровни эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов остаются низкими. Сразу же после процедуры (когда уровни форменных элементов крови достигают крайне низких отметок) пациенту колют антибиотики в целях предотвращения инфекций. Такая антибактериальная терапия называется профилактической. Возможно, вам назначат комбинацию антибактериальных, противогрибковых и антивирусных препаратов. Лекарства следует принимать до тех пор, пока уровень белых кровяных телец не достигнет определенной отметки. Тем не менее, даже несмотря на терапию, у вас могут возникнуть такие осложнения, как инфекция в результате нейтропении (недостатка лейкоцитов) или кровотечение вследствие тромбоцитопении (нехватки тромбоцитов). У многих пациентов сильно повышается температура тела. При тяжелых инфекциях назначают капельницы с антибиотиками. Пока костный мозг не начал функционировать, а пересаженные клетки - вырабатывать новые кровяные тельца, пациентам делают переливания эритроцитов и тромбоцитов.

Не считая болезни “трансплантат против хозяина”, характерной только для аллогенной трансплантации, побочные эффекты аутологичной, аллогенной и изогенной трансплантаций можно считать приблизительно одинаковыми. В число потенциальных проблем входят нарушения со стороны желудка, сердца, легких, печени и почек. Пациенты переживают душевные потрясения, тревогу, уныние, радость и гнев. Людям приходится тяжело не только в физическом, но и в эмоциональном плане, ведь они долгое время чувствуют себя плохо и общаются с минимальным кругом лиц.

Выписка из больницы

Подготовка к возвращению домой

Процесс выписки по факту начинается за несколько недель до пересадки стволовых клеток. Вначале специалисты рассказывают пациенту и лицу, осуществляющему уход, о следующих нюансах:

необходимые меры предосторожности;
назначение лица, осуществляющего уход за пациентом; требования, предъявляемые к такому лицу; выбор замещающего опекуна, который будет отвечать за уход за пациентом в случае болезни первого опекуна;
подготовка жилища;
правила ухода за центральным венозным катетером;
правила ухода за ротовой полостью и зубами;
какие продукты можно употреблять в пищу, а какие - нет;
разрешенные и запрещенные виды деятельности;
в каких случаях следует звонить врачам из трансплантационной бригады или другим специалистам.

Какие существуют критерии выписки из больницы

В большинстве случаев трансплантационные центры не выписывают пациентов домой до тех пор, пока они не будут отвечать следующим критериям:

нормальная температура тела в течение последних 48 часов;
способность принимать таблетки и другие препараты без рвоты, сохраняющаяся в течение последних 48 часов;
возможность контролировать тошноту, рвоту и диарею средствами медикаментозной терапии;
уровень нейтрофилов (абсолютное число нейтрофилов, или АЧН) не менее 500-1000/мм3;
гематокрит не менее 25-30%;
уровень тромбоцитов не менее 15000-20000/мм3;
наличие помощника в доме, поддержка родственников и безопасная домашняя среда.

Если вы не отвечаете всем этим требованиям, но при этом также не нуждаетесь в интенсивной терапии в отделении трансплантологии, вас переведут в онкологическое отделение. После выписки необходимо немного пожить рядом с трансплантационным центром для того, чтобы своевременно получить квалифицированную помощь в случае осложнений.

Реабилитация

Процесс трансплантации стволовых клеток не заканчивается на вашей выписке. Многие пациенты жалуются на чувство усталости. Некоторым людям в период реабилитации приходится решать проблемы, связанные с физическим или психическим здоровьем. В связи с этим пациенты по-прежнему принимают много лекарств. После выписки все потребности больного должны удовлетворяться дома, поэтому поддержка со стороны опекуна и друзей/родственников в этот период приобретает особое значение.

Врачи продолжают тщательно следить за состоянием пациентов, перенесших трансплантацию стволовых клеток, даже после их выписки из больницы. Вероятно, вам назначат ежедневные или еженедельные обследования со сдачей анализов крови. Некоторым пациентам требуются дополнительные диагностические процедуры. В начале реабилитации вам, возможно, потребуется переливание крови и тромбоцитов, терапия антибиотиками или лечение иными средствами. Ежедневные посещения специалистов постепенно сменятся более редкими визитами в клинику. Может пройти 6-12 месяцев перед тем, как уровни форменных элементов крови приблизятся к норме, а иммунная система заработает как положено. В этот период врачи все еще будут следить за вашим состоянием.

Некоторые проблемы возникают примерно через год после инфузии стволовых клеток (и даже позже). К таким проблемам относятся:

болезнь “трансплантат против хозяина” (после аллогенной трансплантации);
инфекции;
нарушения со стороны легких, включая пневмонию - воспаление, мешающее нормально дышать;
нарушения со стороны почек, печени или сердца;
недостаточная функция щитовидной железы;
сильная усталость (упадок сил);
плохая переносимость физической нагрузки;
задержка роста и развития (у детей);
катаракта;
нарушения репродуктивной или половой функции, включая бесплодие, преждевременную менопаузу, боль или дискомфорт во время полового акта и потерю интереса к сексу;
новые онкологические заболевания, вызванные трансплантатом.

К прочим потенциальным проблемам относятся:

потеря памяти, нарушения концентрации внимания;
психологический стресс, депрессия, изменения в ощущении своего тела, тревожность;
социальная изоляция;
изменения в отношениях с людьми;
изменения в понимании смысла жизни;
ощущение себя в долгу перед другими людьми;
дискриминация в вопросах работы и страхования.

Реабилитация, риски и прогнозы после пересадки костного мозга

После того как сама трансплантация костного мозга (ТКМ) будет окончена, пациент вступает в период реабилитации. Этот этап не менее важен, чем сама операция или грамотный выбор донора. Ведь то, как пройдет реабилитация, во многом определяет конечный результат и успешность всего курса лечения.

Какие ощущения могут возникать у пациента?

Непосредственно во время введения трансплантата человек может ощущать некоторую болезненность или повышение температуры. После того как процесс будет закончен, реципиент еще на несколько недель остается в стационаре под медицинским наблюдением. В этот период у него могут отмечаться:

склонность к подкожным кровоизлияниям, что иногда требует дополнительного переливания крови;
повышенная восприимчивость к инфекциям, с которой борются профилактическим приемом антибиотиков и постоянным соблюдением всех требований антисептики;
общая слабость, тошнота, рвота и расстройства пищеварения в первые несколько дней после трансплантации;
психоэмоциональный стресс после перенесенных манипуляций.

Кроме того, если трансплантат был аллогенным (от донора, который не полностью совпадает с реципиентом по антигенному профилю), человеку назначают препараты для подавления излишней активности иммунной системы. Это позволяет снизить риск отторжения пересаженных тканей.

В целом восстановление после пересадки костного мозга длится несколько месяцев. В это время реципиенту следует находиться сначала в клинике, а потом дома, следуя всем указаниям своего врача. Однако возвращение полноценной иммунной защиты может занять несколько лет.

Когда происходит приживление пересаженных клеток?

Трансплантированные клетки считаются прижившимися после того, как они проникли в костный мозг и начали производить новые клетки крови. Обычно это происходит через 2-4 недели после операции. Удлинить этот срок могут присоединившиеся инфекции, плохое качество донорских клеток и другие факторы. Состояние крови пациента постоянно мониторят при помощи ее клинических анализов.

Какие осложнения и побочные эффекты могут возникнуть после ТКМ?

Реакция каждого пациента на пересадку костного мозга будет очень индивидуальной. Она может зависеть от следующих параметров:

тип трансплантации костного мозга;
конкретный вид заболевания, для лечения которого потребовалась пересадка;
полнота прохождения реципиентом подготовки к ТКМ;
возраст и общее состояние здоровья пациента;
степень иммунологического отличия тканей донора и реципиента;
наличие или отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний.

Среди наиболее распространенных осложнений и негативных последствий пересадки костного мозга можно назвать:

Инфекционные заболевания. Любые манипуляции с костным мозгом сами по себе означают угнетение работы иммунитета. А кроме того, пациенту нередко назначают лекарства, подавляющие активность иммунной системы, что увеличивает вероятность успешного приживления пересаженных тканей. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты.

Дефицит тромбоцитов и/или эритроцитов крови. Эти состояния также вызваны временным подавлением функций костного мозга. С данным осложнением связано увеличение частоты подкожных кровоизлияний на этапе восстановления.

Болезнь «трансплантат против хозяина». Это иммунологическое осложнение, которое возникает в случае, если пересаженные ткани не полностью соответствуют антигенной картине тканей самого пациента. Ведь, например, при лечении лейкоза методом ТКМ человек, по сути, получает новую иммунную систему. И сначала она воспринимает все остальные клетки организма реципиента как чужеродные для себя и начинает атаковать их. Однако через некоторое время и с помощью лекарств, подавляющих такую активность нового иммунитета, эти негативные реакции удается свести к нулю.

Когда нужна пересадка костного мозга?

Пересадка костного мозга — это метод лечения, который используется при различных заболеваниях крови, преимущественно онкологического характера. Его актуальность постоянно растет, поскольку, согласно данным ВОЗ, только лейкемией и лимфомой заболевают до 600 тыс. человек ежегодно. На сегодняшний день количество трансплантаций, выполненных в мире, приближается к 2 млн.

Что такое костный мозг?

Он представляет собой мягкую губчатую ткань внутри костей. В костном мозге из стволовых клеток производится большая часть клеток крови. На самом раннем этапе развития стволовые клетки называются плюрипотентными — они способны превратиться в любую другую клетку нашего организма. Суть пересадки костного мозга как раз и состоит в том, чтобы у человека появились новые, здоровые плюрипотентные стволовые клетки взамен поврежденных.

Что такое пересадка костного мозга?

Первая успешная трансплантация такого рода была проведена еще в 1968 году. С тех пор процедура многократно совершенствовалась. Сегодня в ней выделяют три этапа:

Взятие клеток, находящихся в костном мозге донора.
Их очистка путем фильтрации.
Пересадка клеток самому донору или другому человеку.

Зачем нужна трансплантация?

Костный мозг пациента может быть поврежден из-за воздействия многих факторов. Наиболее частым из них становится онкологическое заболевание, которое поражает стволовые клетки, в результате чего они теряют способность дифференцироваться и превращаться в зрелые, функционально полноценные клетки крови.

Иногда ткани костного мозга могут необратимо повреждаться под действием длительной химиотерапии или интенсивного лучевого лечения других типов злокачественных опухолей. Соответственно, пересадка может использоваться для:

замены нефункционирующего костного мозга при его различных онкологических поражениях;
восстановления работы иммунной системы, поскольку большинство иммунных клеток также образуется именно в костном мозге;
замены костного мозга и восстановления его нормальной работы после введения высоких доз химиопрепаратов и/или лучевой терапии;
замены костного мозга, который не способен выполнять свои функции из-за генетических заболеваний, таких как, например, синдром Пфаундлера-Гурлер или адренолейкодистрофия.

Важно понимать, что операция по пересадке костного мозга — крайне сложная медицинская манипуляция. Применять ее следует только при наличии строгих показаний. В каждом отдельном случае риски и преимущества такого лечения должны быть тщательно взвешены в ходе обсуждения с лечащим врачом и специалистами по трансплантации.

Читайте также: