ЭКГ недоношенного новорожденного ребенка.

Обновлено: 01.05.2024

На основании клинико-инструментального обследования 159 новорожденных недоношенных детей (среди которых 77 — с очень низкой и экстремально низкой массой тела) определены особенности становления электрофизиологических показателей миокарда в неонатальном периоде. Показано, что динамическая регистрация стандартной электрокардиограммы (ЭКГ) и проведение суточного мониторирования ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма значительно расширяют возможности выявления признаков дезадаптации сердечно-сосудистой системы (гипоксически опосредованных нарушений реполяризации, вегетативного дисбаланса с нарушением вариабельности сердечного ритма, электрической нестабильности миокарда, сердечных аритмий) у недоношенных детей.

Features functioning of the cardiovascular system preterm infants different gestation and opportunities their detection in the early adaptation period

According with clinical and instrumental examination of 159 premature newborns (including 77 — with a very low and extremely low birth weight) were determined the peculiarities of electrophysiological myocardium parameter formation in neonatal period. It has been shown that the dynamic registration of standard electrocardiogram (ECG) and 24-hour ECG monitoring significantly expand the capabilities to identify signs of cardiovascular system disadaptation (hypoxic-mediated repolarisation disorders, autonomic imbalance with heart rate variability disturbance, myocardium electric instability, cardiac arrhythmias) in preterm neonates.

Демографическая ситуация, сложившаяся в России в последние годы, выдвигает особо актуальную задачу по сохранению жизни каждого рожденного ребенка и обеспечения при этом высокого уровня его здоровья [1, 2]. С этой целью создается сеть перинатальных центров, проводится реструктуризация учреждений родовспоможения и детства, внедряются современные перинатальные технологии [3]. Современный уровень развития перинатологии дает возможность выхаживания детей с низкой и экстремально низкой массой тела [4, 5].

Состояние недоношенных после рождения и отдаленный прогноз определяется не только степенью морфофункциональной зрелости и адаптационными возможностями их организма, но и условиями антенатального существования, среди которых большое значение имеет перинатальная гипоксия [6, 7, 8, 9]. С теоретических позиций она оказывает как непосредственное влияние на состояние миокарда и проводящей системы сердца плода и новорожденного, так и нарушает становление регуляции ритма за счет повреждения высших вегетативных центров [10, 11, 12, 13, 14]. При этом динамика естественного течения функциональных расстройств адаптации сердечно-сосудистой системы, в частности электрофизиологических свойств миокарда у глубоко недоношенных новорожденных, остаются изученными недостаточно.

Целью нашей работы было изучение динамики постнатального становления функциональной активности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и оценка возможностей неинвазивных электрофизиологических методов исследования (электрокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ) в выявлении кардиальных дисфункций в раннем периоде адаптации.

Объем и методы исследования

На базе отделений патологии недоношенных и новорожденных детей, реанимации и интенсивной терапии новорожденных Детской Республиканской клинической больницы № 1 и МРКПЦ (г. Саранск) обследованы 159 недоношенных детей (93 девочек и 66 мальчиков) в периоде новорожденности. Основную группу составили 77 глубоконедоношенных новорожденных, среди которых 27 детей с экстремально низкой массой тела (500-1000 г), рожденных на сроке менее 30 недель (26±0,16) и 50 детей с очень низкой массой тела при рождении (1000-1500 г) и гестационным возрастом 26-35 (29,8±0,22) недель. В группу сравнения вошли 82 недоношенных ребенка весом от 1500 до2500 г, рожденных на сроке гестации от 35 до 38 недель. Из исследования исключали детей с врожденными аномалиями развития органов и систем, инфекционными процессами, гемолитической и геморрагической болезнью новорожденных, выраженной анемией. Контрольную группу составили 50 доношенных новорожденных от физиологичных родов.

Схема обследования включала оценку перинатального анамнеза, физикальное исследование, а также электрокардиографию (ЭКГ) и суточное мониторирование ЭКГ. Электрокардиография регистрировалась в 12 стандартных отведениях на приборе «Kens» (Япония) с использованием алгоритмов анализа, предложенных Макаровым Л.М. [15]. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось на аппаратно-программном комплексе «ВАЛЕНТА» (г. С.-Петербург, Россия) по стандартной методике с использованием возрастных нормативов [16].

Статистическую обработку и исследование достоверности различия полученных результатов проводили с помощью метода «χ-квадрат», t-критерия и парного t-критерия Стьюдента при 5% уровне значимости. Зависимость между известными величинами оценивали методом многофакторного анализа по коэффициенту корреляции Спирмена с помощью пакета прикладных программ «Statistica».

Результаты и их обсуждение

Клиническая характеристика детей, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Характеристика детей, включенных в исследование

Тяжесть состояния недоношенных в первые сутки жизни была в первую очередь связана с выраженной структурно-функциональной незрелостью органов и систем, перенесенной внутриутробной гипоксией и/или острой асфиксией в родах, перинатальным повреждением ЦНС и дыхательной недостаточностью различного генеза, а также гемо- и ликвородинамическими нарушениями, что требовало проведения интенсивной терапии в условиях отделения реанимации новорожденных.

Объективные признаки поражения сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей были неспецифичны и слабо выражены. У глубоконедоношенных детей, по сравнению с рожденными на более поздних сроках беременности, с большей частотой выявлялось тахипноэ, приглушенность/глухость сердечных тонов (47% и 96% против 36% и 56% соответственно, р≤0,05), которые имели четкую зависимость от степени перенесенной ЦИ (rs=0,882 и rs=0,959 при р

По данным стандартной ЭКГ, средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) в исследуемых группах не отличалась и составила 146,6±4,3 и 144,4±2,2 уд/мин, что выше, чем у здоровых доношенных новорожденных 131,8±3,1 уд/мин (р≤0,05), но не выходит за пределы верхней границы нормального распределения для новорожденных первых 3 дней жизни [17]. Среди нарушений ритма преобладали номотопные с тенденцией к более частому выявлению у недоношенных по отношению к доношенным. Наиболее часто (6 детей — 7,8%) в раннем неонатальном периоде у глубоконедоношенных отмечалась синусовая тахикардия с ЧСС, превышающая 98 перцентиль (166 уд/мин) и составившая 188,6±4,84 уд/мин. У здоровых детей первых дней жизни ЧСС в определенные моменты времени может достигать 230 уд/мин, однако стойкая тахикардия может быть маркером широкого круга патологически состояний, сопровождающихся повышением сердечного выброса. Врожденные пороки сердца и сосудов (как причина тахикардии) были исключены у всех новорожденных на этапе включения в исследование. В основном увеличение ЧСС у недоношенных ассоциировалось с тяжелой анемией (2), гиповолемией (1) и болевым синдромом (1), а у 2 детей этиология тахикардии осталась невыясненной.

У 2-3 детей групп сравнения (2,6-2,3%) с тяжелой церебральной ишемией и внутрижелудочковыми кровоизлияниями, очевидно, вследствие глубокого гипоксического угнетения пейсмекерной активности клеток синусового узла и незрелости центральных механизмов регуляции сердечного ритма, выявлена синусовая брадикардия с ЧСС ниже 2 перцентиля (91 уд/мин для детей первой недели жизни) в среднем 87,3±3,96 уд/мин. Выявляемость наджелудочковой экстрасистолии у детей исследуемых групп составила 6-8%, в единичных случаях регистрировалась миграция водителя ритма. У одного ребенка группы сравнения в 1 день жизни выявлено трепетание предсердий (заподозренное внутриутробно и послужившее показанием для экстренного оперативного родоразрешения на сроке 36 недель) с ЧЖС около 300 уд/мин и проведением на желудочки 2:1. Ритм восстановлен электрической кардиоверсией [18].

При проведении ЭКГ в динамике в возрасте 27-28 дней средняя ЧСС у глубоконедоношенных существенно возросла и стала значимо отличаться от соответствующего показателя в группах сравнения и контроля (170,1±3,2 уд/мин против 155,7±3,5 уд/мин и 140,8±4,5 уд/мин соответственно, р≤0,05). У всех недоношенных детей по сравнению с исходом возросла выявляемость синусовой тахикардии (до 41% и 32% соответственно, p≤0,001), в то время как брадикардия и наджелудочковая экстрасистолия регистрировались с прежней частотой. Подобное возрастание ЧСС к 1-2 месяцу жизни типично и для доношенных детей [19] и, очевидно, отражает становление центральной и вегетативной (автономной) регуляции ритма сердца с преобладанием симпатикотонии. Не исключено, что и гуморальные механизмы также могут вносить свою лепту в увеличение базовой ЧСС к концу периода новорожденности.

У 30-33% недоношенных детей сохранялось замедление проведения по правой ножке пучка Гиса, а отклонение вправо сохранялось только у 5-7% пациентов, не выходя за пределы допустимых для новорожденных колебаний (+65+160º). Положительная динамика касалась и существенного регресса гипоксически опосредованных ST-T нарушений, которые сохранялись только у 21-27% пациентов против 67,5% и 53,6% исходного уровня (p≤0,001). Замедление интервала QTс (вероятно, вторичного характера) к концу 1 месяца выявлялось у 1,5-1,75% недоношенных детей (при этом ни у одного ребенка его продолжительность не превышала 450 мс), а средние значения значимо отличались от исхода (p≤0,05).

Для изучения вклада вегетативной нервной системы в формирование выявленных изменений, всем детям проведено суточного мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма (ВСР). Известно, что для недоношенных детей параметры ВСР определяют не только риск развития жизнеугрожаемых состояний (сепсис, синдром внезапной смерти) на 1 году жизни, но и в течение первых 3 лет [19, 20].

При проведении мониторирования к концу неонатального периода у недоношенных детей, по отношению к доношенным, выявлены более высокие значения средней ЧСС бодрствования, дневного и ночного сна (табл. 2).

Некоторые показатели суточного мониторирования ЭКГ у недоношенных детей

Реактивность сердечного ритма у новорожденных с ЭНМТ значительно превышала соответствующие показатели детей с очень низкой массой тела и недоношенных группы сравнения (159,3±4,36 против 139,4±8,51 и 141,2±6,36 соответственно, р≤0,05). Подобная высокая реактивность, типична и для доношенных детей [21] и, вероятно, связана с незрелостью вегетативной регуляции сердечной деятельности. Возможно, у недоношенных детей процесс контроля ритма сердца носит еще более примитивный характер (на уровне ствола мозга), зависимый главным образом от пищевого поведения и его становление существенно растянуто во времени [22, 23]. Очевидно этим же объясняются и более низкие значения циркадного индекса (отношения средней ЧСС бодрствования к средней ЧСС сна) у недоношенных детей по отношению к доношенным.

Рисунок 1. Фрагменты суточного мониторирования ребёнка С., 21 сутки.

Средняя продолжительность интервала QTc при ручном измерении достоверно у обследованных не отличалась, составив 428,4±3,7мс, 419,5±2,1мс и 423,7±1,2мс соответственно с тенденцией к более высоким значениями у детей с ЭНМТ, но значимо превышала значения, полученные при проведении ЭКГ покоя (соответственно 396,9±3,4 мс, 399±3,4 и 401±3,5 мс р≤0,05). Длительность интервала QTc, превышающая 460 мс выявлена у 11 (14,3%) детей основной (462-509 мс) и 6 (7%) группы сравнения (463-475 мс) во время сна. У всех детей исследуемых групп максимальная продолжительность абсолютного QT не превышала критической величины в 385 мс [28].

При анализе ВСР (табл. 3) у новорожденных установлены в целом более низкие (вследствие недостаточной парасимпатической активности) значения по сравнению с показателями детей старшего возраста [16], а также выявлено общее снижение ВСР (по показателю MEAN) и значительные различия в показателях функции концентрации и разброса ритма (SDNN, rMSSD) между доношенными и недоношенными детьми, особенно с ЭНМТ.

Параметры ВСР у недоношенных детей по данным суточного мониторирования

Полученные данные указывают на наличие у последних глубокой незрелости вегетативного контроля сердечной деятельности и подтверждают имеющиеся сведения о зависимости вегетативной регуляции ритма сердца от гестационного возраста ребенка [23, 29]. С учетом выявленной корреляции между параметрами ВСР (MEAN) и степенью недоношенности (rs=0,782, р=0,0013), а также тяжестью церебральной ишемии

(rs=0,959, р=0,0001) можно заключить, что в условиях выраженной структурно-функциональной незрелости особенно ярко проявляется негативное влияние перинатальной гипоксии и других нарушений (метаболических, электролитных и др.) на электрофизиологические параметры миокарда и автономный контроль ритма сердца, что значительно снижает его адаптационные возможности.

Выводы

1. Ранний период адаптации у недоношенных детей, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, протекает более напряженно, чем у доношенных, и характеризуется аритмогенной настроенностью миокарда с более частым выявлением по результатам стандартной ЭКГ и суточного мониторирования номотопных (синусовой тахикардии) и гетеротопных аритмий, а также нарушениями процессов реполяризации и внутрижелудочковой проводимости.

2. По результатам холтеровского мониторирования у недоношенных новорожденных, особенно рожденных с экстремально низкой массой тела, выявляется более высокий базовый уровень частоты сердечных сокращений и, соответственно, ригидный циркадный профиль, в сочетании с более низкими минимальными значениями и более продолжительными паузами ритма.

3. Оценка автономной регуляции ритма сердца свидетельствует о наличии выраженного вегетативного дисбаланса в условиях общего снижения вариабельности ритма сердца у глубоконедоношенных новорожденных.

Т.С. Тумаева, А.В. Герасименко, О.А. Пиксайкина, Л.А. Балыкова, О.Ю. Желудкова, И.С. Назарова

Мордовский Республиканский клинический перинатальный центр, г. Саранск

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск

Тумаева Татьяна Станиславовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением функциональной диагностики

ЭКГ недоношенного новорожденного ребенка.

1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравоохранения России, Ростов-на-Дону

Проведено комплексное клиническое и инструментальное (ЭКГ, ЭхоКГ) обследование 56 новорождённых c разным сроком гестации, перенесших перинатальную гипоксию. Проведена оценка состояния сердечно-сосудистой системы с выделением типов гемодинамики на протяжении периода новорожденности. Выявленные кардиоваскулярные изменения представлены в виде клинико-патогенетических вариантов постгипоксического синдрома дезадаптации ССС (нарушение процессов реполяризации, синусовая тахи/брадикардия, жесткий ритм, полная блокада правой ножки пучка Гиса, левограмма, удлинение электрической систолы, P-pulmonale). Установлена четкая взаимосвязь характера кардиоваскулярных изменений сердечно-сосудистой системы от гестационного возраста. Максимальное проявление синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы в виде нарушения процессов автоматизма, проводимости, реполяризации на фоне функционирующей фетальной коммуникации отмечено у детей самого малого гестационного возраста.

1. Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. Часть 1. Неонатальная кардиология; под ред. Ю.М. Белозерова, Л.И. Лукиной, Н.П. Котлуковой. - М., 1997. - 120 с.

2. Функциональные состояния основных систем жизнедеятельности организма новорожденных / И.А. Беляева, Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова, А.А. Степанов // Российский педиатрический журнал. - 2007. - №3. - С. 49-54.

3. Гнусаев С.Ф., Федерякина О.Б., Шибаев А.Н. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию // Медицинский вестник. - 2009. - №24. - С.5-6.

4. Морфофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы у недоношенных с очень низкой массой тела в периоде ранней адаптации / В.В. Даничев, С.В. Шорманов, В.Н. Воловенко и др. // Педиатрия. - 2003. - №1. - С. 27-29

5. Кожарская Л.Г., Качан Г.Л. Сердечно-сосудистая система новорождённых: учебно-методическое пособие. - Минск: БелМАПО, 2006. - С. 49.

6. Нароган М.В., Боженова Л.К., Капранова Л.И. Постгипоксическая дисфункция сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - №3. - С. 42-46.

7. Прахов А.В. Транзиторная ишемия миокарда новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию // Педиатрия. - 1996. - №1. - С. 97-100.

8. Постгипоксическая дизадаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей / Л.В. Симонова, Н.П. Котлукова, Н.В. Гайдукова и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - №2. - С. 8-12.

9. Черкасов Н.С. Особенности патологии сердца у новорожденных и детей раннего возраста. - Астрахань, 2003. - С. 212.

10. Yamamoto K., Redfield M.M., Nishimura R.A.. Analysis of left ventricular diastolic function // Heart. - 1996. - Vol. 75(suppl 2). - P. 27-35.

Неонатальный период характеризуется как наиболее сложный и напряженный в аспекте приспособления к новым условиям самостоятельного существования. Несомненно, что в мультисистемных процессах постнатальной адаптации ведущая роль принадлежит кардиоваскулярной системе [2, 5, 9]. Актуальной на сегодняшний день остается проблема адаптации сердечно-сосудистой системы (ССС) недоношенных новорожденных детей, у которых этот процесс протекает на фоне морфофункциональной незрелости, нередко гипоксического поражения центральной нервной системы, развития синдрома дыхательных расстройств, инфекционного процесса [4, 8]. Важность этой проблемы определяется не только высокой частотой постгипоксического синдрома дезадаптации ССС, распространенность которого по данным разных авторов варьируется от 32 до 70%, но и сложностью его дифференциальной диагностики в связи с полиморфностью клинической картины, высокой вероятностью формирования стойких структурных изменений миокарда, нарушений сердечного ритма и проводимости [3, 6, 7].

Целью работы явилось определение значения перинатальных факторов риска, изучение ЭКГ-нарушений, состояния внутрисердечной гемодинамики и характера постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы (СД ССС) на протяжении раннего постнатального периода у недоношенных детей, в зависимости от срока гестации.

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 56 новорожденных детей, которые были распределены на 4 группы. В 1 группу (n = 10) вошли дети с гестационным сроком 31-33 недели, 2 группу (n = 12) составили дети со сроком гестации 34-35 недель, 3 группу (n = 14) - с гестационным возрастом 36-37 недель. В 4 контрольную группу были включены 20 доношенных новорожденных, родившихся физиологическим путем при сроке гестации 37-40 недель, массой более 2500 г. Обследование проводили в первые и пятые сутки после рождения. Оценивали динамику клинических и инструментальных данных (уровень системного артериального давления, ЭКГ - показатели в 12 стандартных отведениях, ЭхоКГ параметры). Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате VIVID-3, датчиком 5-7 МГц, по стандартным методикам в одно- и двумерном режимах с оценкой структурных параметров: ЛП - размер левого предсердия; КДР, КСР - конечный диастолический и систолический размеры левого желудочка; ПЖ - размер правого желудочка; Ао - диаметр корня аорты; МЖП, ЗС - толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу; ТП - толщина передней стенки правого желудочка, мм; ЛА - диаметр легочной артерии; ММ-масса миокарда ЛЖ. Систолическую функцию ЛЖ оценивали по величинам ударного и минутного объемов крови (УО, МО), фракциям выброса и укорочения (ФВ, ФУ); сердечный индекс (СИ) - по отношению МО к площади поверхности тела. При допплерометрии в ИВ и ЦДК режимах изучали диастолическую функцию левого желудочка, скорость и направление внутрисердечных потоков. Тип гемодинамики устанавливали по величине СИ с учетом центильного его распределения [1]. Статистическую обработку результатов проводили методом вариационного анализа с использованием t-критерия Стъюдента и непараметрическим методом Манна-Уитни. Различия между двумя выборками считали достоверными при р < 0,05. При р > 0,1 различия считали недостоверными.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам подробного анализа генетических, средовых и медико-биологических факторов риска (ФР) анте-, интра- и постнатального периода, были выделены наиболее значимые из них в формировании СД ССС у недоношенных новорожденных. Установлено, что наиболее распространенными неблагоприятными ФР являются вредные привычки родителей (74%), отягощенный наследственный анамнез по патологии ССС (65%), более трех абортов в анамнезе, наличие в период беременности анемии, гестозов, острых и хронических инфекционных процессов с угрозой прерывания (57%).

При первом клиническом обследовании у всех детей 1 и 2 групп выявлены полиморфные сердечно-сосудистые нарушения: преходящий периоральный цианоз при беспокойстве и кормлении, нарушение периферического кровотока 1-2 степени, умеренное расширение границ сердца, снижение звучности I тона, акцент II тона на легочной артерии, систолический короткий шум без экстракардиальной иррадиации, лабильность пульса. Из группы новорожденных с гестационным возрастом 36-37 недель аналогичные нарушения были менее выражены и отмечены только у 3 детей. При повторном обследовании на 5-6 сутки, положительная клиническая динамика отмечена у 4-х детей 1 группы, 6 пациентов 2 группы и 9 детей из 3 группы, что составило 40, 50, 75% соответственно. До конца неонатального периода изменения со стороны ССС сохранялись у 10 детей из 1 и 2 групп.

Нарушения сердечного ритма и проводимости регистрировали у недоношенных детей всех групп достоверно чаще, чем в контрольной группе. Так, частота встречаемости номотопных (синусовая тахи-, брадиаритмия), гетеротопных (экстрасистолия, миграция водителя ритма) нарушений функции автоматизма в 1 и 2-й группах варьировалась в пределах 30-70%, в то же время как у детей 3 и контрольной групп не превышала 35%. Если в группе доношенных новорожденных синусовая брадиаритмия была отмечена в 5% случаев, то у детей с гестационным сроком менее 33 недель аналогичные изменения выявлены в 40% случаев, нередко сочетаясь с AV блокадой 1 степени. Таким образом, можно констатировать, что для недоношенных детей с малым сроком гестации в раннем неонатальном периоде характерны нарушения процесса реполяризации нередко в сочетании с различными формами нарушений ритма и проводимости опосредованные электролитными нарушениями на фоне гипоксии.

Частота встречаемости ЭКГ-изменений у обследованных новорожденных( абс/%)

Физиология состояния внутрисердечной гемодинамики новорожденных детей. Анализ параметров ЭКГ доношенных и недоношенных новорожденных детей

В течение первых нескольких дней после рождения человека происходят множественные изменения кровообращения и адаптация гемодинамики к новым условиям: начинает функционировать малый круг, закрываются артериальный и венозный протоки, начинается процесс закрытия овального окна, перестает функционировать плацентарный кровоток.

В результате начала функционирования дыхательной системы и выключения из кровообращения плаценты, увеличивается легочной венозный возврат, нарастает давление левого предсердия и, компенсаторно, гемодинамическая нагрузка левого желудочка. Прекращение венозного кровотока через пуповину приводит к уменьшению давления правого предсердия, но так как при этом потенциально сохраняется право-левое шунтирование крови через не полностью закрытое овальное окно, то давление уменьшается прямо пропорционально степени закрытия. Особенно если шунтирование сочетается со сбросом крови через артериальный проток.

Данные физиологические и, соответственно, анатомические особенности влияют на параметры ЭКГ, что и было рассмотрено в данном исследовании.

В период с 01.01.2019 по 30.04.2019 под наблюдением находились 100 пациентов педиатрического отделения для новорожденных и недоношенных детей. В их числе как дети, поступившие для прохождения курса нейрореабилитации, так и пациенты с инфекционной патологией. На протяжении времени их нахождения в стационаре проводился мониторинг состояния внутрисердечной гемодинамики преимущественно с помощью метода ЭКГ, физикальных методов исследования, а также, при наличии показаний, с помощью ЭХО КГ. На основании полученных данных произведен сравнительный анализ результатов и оценка состояния новорожденных.

Всем пациентам проводилось стандартное ЭКГ исследование в 12 отведениях: 3 стандартных, 3 однополюсных от конечностей и 6 прекардиальных. Специальные и дополнительные отведения (в том числе крайне правые и крайне левые прекардиальные) в данное исследование не включались. Использовались электроды стандартных отведений размером 30*20 мм и грудных с диаметром 10 мм.

Для нормальной ЭКГ новорожденных детей характерна лабильность основных показателей в пределах нормы и ряд выраженных особенностей по сравнению с ЭКГ взрослых и детей более старшего возраста.

Перед тем, как провести электрофизиологическое инструментальное исследование, все пациенты были обследованы физикально. У 87 пациентов (87 %) аускультативно установлено наличие систолического шума. У 83 из них (95 %) было возможно определить локализацию — шум выслушивался на верхушке сердца, по левому краю грудины, либо в сочетании позиций.

Водителем ритма является синусовый узел у 94 пациентов (94 %). У 6 детей наблюдалась миграция водителя ритма по предсердиям — все данные пациенты относились к группе недоношенных, рожденных с признаками внутриутробной гипотрофии и риском реализации внутриутробной инфекции, а также с перинатальным поражением ЦНС.

У 4 новорожденных (4 % пациентов) предварительно был установлен надгребешковый синдром. Впоследствии альтернация была подтверждена после проведения суточного мониторинга сердечной активности. У 50 % пациентов с данным синдромом также была установлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

У недоношенных новорожденных в возрасте до 1 месяца со сроком гестации 33 недели и меньше электрическая активность миокарда снижена, что подтверждается низким вольтажом комплекса QRS. У пациентов в возрасте более 1 месяца, как доношенных, так и недоношенных вольтаж зубца R особенно в грудных отведениях либо соответствует возрастной норме, либо имеет тенденцию нарастания амплитуды.

У 27 пациентов (87 % всех недоношенных) отмечено отклонение электрической оси сердца вправо — от 90ﹾ до 180 ﹾ. Среднее значение составило около 140 ﹾ. У доношенных новорожденных такие же значения наблюдались у 39 % доношенных новорожденных (27 пациентов). Вертикальная ЭОС (75 ﹾ -90 ﹾ) у 31 пациента (преимущественно дети более 2 месяцев жизни, как доношенные, так и недоношенные), нормальная ЭОС (30 ﹾ -70 ﹾ) у 10 пациентов. У 5 пациентов обнаружено резкое отклонение ЭОС вправо соответственно возрастной норме. Динамика обусловлена изменением электрогенераторной способности сердца в процессе перестройки гемодинамики в постнатальном периоде — постепенное анатомическое и электрофизиологическое преобладание левого желудочка над правым и поворот сердца вокруг оси.

Зубец Р в исследовании имеет крайние значения ширины от 50 мс. до 85 мс. Среднее значение составило 60 мс. У 4 пациентов (13 % недоношенных новорождённых) (срок гестации менее 33 недель, в возрасте до 1 месяца) на вершине зубца имелась зазубрина во втором и третьем стандартных отведениях — у всех пациентов наблюдалась миграция водителя ритма, что и объясняет неодновременный охват возбуждением предсердий (не более 0,02 с). Среднее значение амплитуды у пациентов в возрасте более 1 месяца составило 1/9 зубца R (2 и 3 стандартные отведения. У новорожденных возрастом менее 1 месяца жизни зубец более высокий и заостренный, но не более 1,5 мм.

Длительность интервала PQ имеет крайние значения от 76 мс. До 120 мс. Среднее значение составило 100 мс.

Длительность комплекса QRS от 51мс. до 72мс. В зависимости от частоты сокращений сердечной мышцы. Среднее значение 60 мс. У пациента с длительностью комплекса 72мс. вероятно наличие дельта-волны. Зубец Q отсутствует у 14 пациентов из числа недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 33 недель в 1-4 стандартных отведениях. У пациентов из группы доношенных новорожденных зубец отсутствует в 4-6 отведениях в 17 % (12 пациентов).

У всех пациентов установлено наличие зубца R во всех отведениях, но величина зубца имеет отличия в зависимости от группы зрелости. Максимальная величина составила 28 мм. в третьем стандартном отведении (такой феномен наблюдается у большинства недоношенных новорожденных, поскольку электрическая ось сердца наклонена вправо) у пациента с резким отклонением ЭОС. У пациентов в возрасте более 1 месяца жизни высота зубца выше в 1 и 2 стандартных отклонениях, как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных.

Сегмент ST у 98 % пациентов находится на изолинии. У 2 пациентов смещен на 1 мм. в грудных отведениях, однако никаких других патологических изменений не обнаружено.

Зубцы T у пациентов в возрасте до 1 месяца инвертированы по сравнению с пациентами старшего возраста, некоторых случаях низкоамплитудные, сглаженные. В 2-3 месяца амплитуда нарастает — более 2 мм. у 98 % пациентов в данной группе исследования.

При проведении дополнительных методов исследования обнаружено функционирующее овальное окно у 39 пациентов. Из них 31 в возрасте до 1 месяца. Также из 39 пациентов 28 детей (72 %) относятся к группе недоношенных новорожденных. Также обнаружены пороки развития сердца: 3 пациента — дефект межжелудочковой перегородки; малые аномалии развития сердечной мышцы — нити Хиари в полости правого предсердия, гиперкинез межпредсердной перегородки. Однако гемодинамически значимое шунтирование крови через фетальные коммуникации с признаками перегрузки малого круга, угрожающим развитием легочной гипертензии — обнаружено только у одного пациента.

При анализе типа гемодинамики, у пациентов со сроком гестации более 36 недель сформирован преимущественно эукинетический тип — 86 пациентов. Сердечный индекс при этом находится в пределах 25-75 центиля. Гипокинетический тип гемодинамики наблюдается в основном у пациентов с малыми сроками гестации и новорожденных со сроком гестации 36-37 недель, но низкой массой тела — 14 пациентов. При этом функция миокарда существенно не нарушена, наблюдаются транзиторные неспецифические изменения миокарда, снижение ударного объема, частоты сокращений. Дилатация полостей сердца не обнаружена.

Глобальная систолическая и диастолическая функция сохранна у всех пациентов. Большинство отклонений от нормальных значений показателей ЭКГ обусловлено функциональной незрелостью систем организма, незавершенностью становления гемодинамики. Также данные варьируют в зависимости от степени зрелости и наличия аномалий развития сердечно-сосудистой системы.

Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицинское информационное агентство, 1999. 528 с
ACC Rekomendatsii po interpretatsii EKG 2009.

Основные термины (генерируются автоматически): пациент, новорожденный, QRS, возраст, данные, месяц, месяц жизни, отведение, ребенок, возрастная норма.

Патология сердечно-сосудистой системы у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела

Резюме. Представлены результаты анализа данных о заболеваниях сердечно-сосудистой системы у глубоконедоношенных детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Продемонстрирована значительно более высокая частота патологий сердечно-сосудистой системы в группе глубоконедоношенных детей, которая обратно коррелировала с гестационным возрастом. Это определяет необходимость последующего целенаправленного мониторирования состояния здоровья детей данной группы с целью своевременной коррекции выявленных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова: глубоконедоношенные дети, поражение сердечно-сосудистой системы, очень низкая масса тела, экстремально низкая масса тела, абилитация

Summary. The results of the analysis of diseases of the cardiovascular system in preterm infants born with very low and extremely low body weight are presented. A significantly higher frequency of cardiovascular system pathologies was demonstrated in the group of preterm infants, which was inversely correlated with gestational age. This determines the need for further targeted monitoring of the health status of children in this group in order to timely correct the identified disorders of the cardiovascular system.
Keywords: deeply premature babies, diseases of the cardiovascular system, very low body weight, extremely low body weight, habilitation

Введение
Поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) у глубоконедоношенных детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой (ЭНМТ) массой тела, встречаются значительно чаще, чем у доношенных. Высокая частота обусловлена различными факторами, в том числе отягощенным течением беременности (которое имеет место в большинстве случаев), приводящим к замедлению созревания всех органов и систем и их выраженной морфофункциональной незрелости.

После рождения глубоконедоношенного ребенка происходит запуск процессов постнатальной адаптации, которые касаются всего сердечно-легочного континуума. При этом, по данным разных авторов, у 40-70% детей отмечаются постгипоксические нарушения работы ССС, синдром персистирующего фетального кровообращения, транзиторная легочная гипертензия и респираторный дистресс-синдром. Последствия этих нарушений могут сохраняться длительное время, регистрируются в различные возрастные периоды и становятся причиной многих заболеваний, в том числе требующих хирургической коррекции [1, 2].

Цель настоящего исследования - изучение проявлений патологии ССС и ее влияния на функционирование других органов и систем у глубоконедоношенных детей.

Материал и методы
На базе ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы» с 2012 г. функционирует Центр восстановительного лечения детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Нами проведена подробная оценка поражения органов ССС у 5961 младенца, получавшего медицинскую помощь в больнице в период с 2012 по 2021 г. Из них 2961 ребенок (I группа) родился глубоконедоношенным. В зависимости от массы тела при рождении были выделены подгруппы: Ia - 1160 детей с ЭНМТ (

Оценка гемодинамического значения открытого артериального протока (ОАП) выполнялась в соответствии с общепринятыми критериями (табл. 1). ОАП считали гемодинамически значимым при обнаружении всех основных критериев и как минимум одного дополнительного.

После выписки из стационара эхокардиография проводилась всем детям в 6, 12, 24 и 36 мес. корригированного возраста.

Таблица 1.

Критерии диагностики гемодинамически значимого открытого артериального протока

Для дополнительного анализа клинико-морфологических параллелей были исследованы данные 430 детей, умерших в неонатальном периоде (в числе которых было 310 глубоконедоношенных и 120 доношенных детей) и поступивших для аутопсии в пато-морфологическое отделение больницы из различных учреждений.

Результаты
Полученные данные о частоте патологий ССС и структуре заболеваемости новорожденных представлены в табл. 2-5.

Таблица 2.

Структура заболеваемости новорожденных патологиями сердечно-сосудистой системы** У некоторых пациентов имелось несколько патологий.

** Включены гемодинамически значимые открытый артериальный проток и открытое овальное окно.

Таблица 3.

Структура врожденных пороков сердца в группе глубоконедоношенных детей*

* У некоторых пациентов имелось несколько патологий: у 710 обследованных детей выявлено 994 патологии.

Таблица 4.

Структура врожденных пороков сердца в группе доношенных детей*

Врожденный порок сердца	Частота
Врожденный порок сердца	абс.	%
Дефект межжелудочковой перегородки	229	54,5
Дефект межпредсердной перегородки	175	41,6
Сопутствующие гемодинамически значимые функционирующие фетальные коммуникации, в том числе: открытый артериальный проток открытое овальное окно	59 17 41	14,0 4,0 9,7
Умеренный клапанный стеноз легочной артерии	3	0,7
Атриовентрикулярный канал, неполная форма	4	1,0
Праволежащая дуга аорты	9	2,1
Всего патологий без открытого артериального протока и открытого овального окна	420	88,0

* У некоторых пациентов имелось несколько патологий: у 420 обследованных детей выявлено 479 патологий.

Таблица 5.

Влияние веса при рождении на количество врожденных пороков сердца, сопутствующих заболеваний и осложнений у глубоконедоношенных детей** У некоторых пациентов имелось несколько патологий.

Патология ССС выявлена у 70,6% недоношенных. Морфологические изменения сердца или внутри-грудных сосудов, имеющие функциональное или потенциально функциональное значение (в т. ч. врожденные пороки сердца (ВПС)), были представлены в 1203 (40,6%) случаях. Их структура отражена в табл. 3 и 4.

По данным литературы, частота ВПС значительно варьирует в различных популяциях и реестрах (от 0,49 до 1,0%), в основном из-за различий во включении в анализ более легких аномалий 1. Отягощенное течение беременности сопровождается более внимательным изучением статуса плода, в том числе с применением фетальной эхокардиографии. Однако, несмотря на интенсивное развитие этой службы, антенатально диагностируют в среднем только около 47,3% случаев ВПС. Хорошо поддаются диагностике пороки с выраженными нарушениями анатомии [1, 2]. Это позволяет планировать и оказывать быструю помощь в кардиохирургических стационарах, где подвергаются оперативному вмешательству до 87% из них [1]. В то же время более простые пороки, однако также требующие наблюдения и лечения после рождения (аортальный стеноз, легочный стеноз, коарктация аорты), выявляются лишь в 26% случаев [1].

В результате значительная часть таких патологий становится неожиданностью для врачей после рождения ребенка. Улучшить диагностику может двухзонное измерение сатурации крови (пульсоксиметрический скрининг) [1].

Центр восстановительного лечения детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, не имеет кардиохирургической службы, однако частота ВПС среди наблюдавшихся в нем пациентов была высока. При исключении ОАП и открытого овального окна (ООО) суммарное число ВПС в группе недоношенных детей составило 10,6% и было лишь ненамного ниже, чем среди родившихся доношенными (13,9%, p < 0,0001). При этом следует отметить, что последняя группа состояла из новорожденных, находившихся в стационаре, в том числе и по причине выявленных или предполагаемых ВПС, и не отражала истинную частоту встречаемости ВПС в популяции. При учете гемодинамически значимых ОАП и ООО частота ВПС среди недоношенных повышалась до 22,9%. У 283 (9,5%) детей патология сердца носила сочетанный характер.

Результаты исследования аутопсийного материала также указывают на высокую частоту поражения ССС как у недоношенных, так и у доношенных детей (табл. 6). При этом можно отметить значительное преобладание гемодинамически значимых ОАП и ООО в группе недоношенных младенцев (р = 0,0000). В 11 (3,55%) случаев наличие патологии ССС было важным компонентом танатогенеза.

Таблица 6.

Патология сердечно-сосудистой системы по результатам исследования аутопсийного материала новорожденных** У некоторых пациентов имелось несколько патологий.

Влияет ли дефицит веса дополнительно на частоту сердечно-сосудистой патологии?
В наших наблюдениях частота ВПС, оказывающих влияние на кровообращение, была существенно выше в подгруппе Ia, чем в подгруппе Ib (р = 0,0000), и сопровождалась развитием более тяжелой сердечной недостаточности и осложнений, связанных с низким сердечным выбросом. Особенностью детей с ЭНМТ является достоверное преобладание гемодинамически значимых ОАП и ООО, которые приобретали самостоятельное значение, и в результате общее количество серьезных сердечных патологий возрастало до 22,9% (p = 0,0000) (см. табл. 3 и 4). В группе доношенных детей они только сопровождали основной порок и оценивались как персистирующие фетальные коммуникации.

Возможные непосредственные последствия врожденных пороков сердца
Последствия малой массы тела у недоношенных детей для головного мозга, легочной системы и организма в целом изучены в достаточной степени и характерны для периода новорожденности - это повышенный риск дыхательных расстройств, персистирование фетального кровообращения, гипогликемия, гипотермия, нарушения гемокоагуляции, инфекция, повышенная неонатальная смертность [2]. Однако в успешном переходе от плода к новорожденному помимо дыхательной системы большая роль принадлежит и системе кровообращения [1], в связи с чем ее состояние требует соответствующей оценки.

В этом аспекте можно выделить следующие проблемы.

1. Развитие сердечной недостаточности вследствие повреждения миокарда.
2. Развитие сердечной недостаточности вследствие наличия ВПС.
3. Влияние нарушений гемодинамики на другие органы и системы.

Наиболее частыми симптомами ВПС у обследованных детей были шум в сердце (92%), стойкая тахикардия (39%) и цианоз (21%). Практически у всех недоношенных детей (96-98%) отмечались тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотензия и гипотермия, свидетельствующие о низком сердечном выбросе, в основном связанном с ВПС. В подгруппе Ia чаще, чем в подгруппе Ib, наблюдалось быстрое прогрессирование сердечной недостаточности (21,3% против 14,3%, р = 0,0196), требовавшее проведения искусственной вентиляции легких.

Миокард недоношенного ребенка обладает достаточной сократительной способностью, однако она быстро истощается по мере увеличения постнагрузки на сердце из-за ограниченных функциональных возможностей незрелой мышцы. В связи с этим адаптация недоношенных затруднена из-за замедленного снижения резистентности легочных сосудов и синдрома дыхательных расстройств, повышающих нагрузку на правые отделы сердца [1]. Нагрузка на миокард может быть вызвана и целым рядом сопутствующих заболеваний - врожденным гиперинсулинизмом, различными метаболическими синдромами, сахарным диабетом матери, патологией саркомеров и т. д. [2].

Некоторые авторы указывают, что задержка внутриутробного развития не приводит к явному изменению размеров и функции сердца в неонатальном периоде, однако отмечают персистирующее снижение отношения толщины интимы/медии в сонной артерии, что может отражать недостаточное питание матери.

Кроме того, нередко встречается повреждение миокарда вследствие его транзиторной ишемии в перинатальный период. Деструктивные изменения в таких случаях выявляют у 21,9% детей; об органическом повреждении сердца свидетельствует концентрация тропонина I выше 0,5 нг/мл [1, 2].

Другим механизмом развития дисфункции ССС является перераспределение системного и легочного кровотока, сопровождающееся объемной перегрузкой разных отделов сердца и/или низким системным сердечным выбросом. Эти нарушения обычно сопровождаются повышением концентрации в крови NT-proBNP. Причем его уровень ожидаемо выше у пациентов с ВПС, чем без них, а также выше при тяжелых пороках, чем при легких [1]. Данные изменения встречаются как при классических ВПС, так и гемодинамически значимом ОАП у недоношенных.

Частота наличия гемодинамически значимого ОАП обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении. По данным различных авторов, артериальный проток продолжает функционировать на 4-е сутки у 7% пациентов с массой тела 1500-2000 г и у 85% пациентов с массой тела менее 1500 г [2, 3, 5-8]. По данным нашего исследования, ОАП был проходимым у 2398 (81%) недоношенных детей после 72 ч жизни и был гемодинамически значимым у 270 (15%) детей с ОНМТ при рождении и у 416 (35,8%) детей, родившихся с ЭНМТ (р = 0,0000). В результате частота ВПС среди недоношенных детей с была почти в 2 раза выше, чем среди доношенных новорожденных, несмотря на специфический по ВПС характер последней группы.

Целесообразно отметить, что у 355 (68,5%) из 518 пациентов с ООО его размер превышал 3 мм и оно также могло иметь гемодинамическое значение. Однако в связи с низкой скоростью перетока крови из левого в правое предсердие и относительно высоким сопротивлением легочных сосудов величина шунта была небольшой по сравнению с шунтом при ОАП.

Влияние врожденных пороков сердца на состояние других органов
В подгруппе Ia по сравнению с подгруппой Ib более часто формировались синдром дыхательных расстройств (p = 0,0000) и бронхолегочная дисплазия (р = 0,0011), чему могла способствовать быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, требовавшая проведения вспомогательной вентиляции легких (21,3% против 14,3%, p = 0,0196).

Нестабильность гемодинамики сочеталась со значительным числом случаев внутрижелудочковых кровоизлияний в головном мозге, некротизирующего энтероколита и легочных кровотечений (табл. 5). Суммарное количество этих осложнений составило 587 в подгруппе Ia и 270 в подгруппе Ib (1,33 и 1,0 случая на 1 пациента соответственно).

Наличие ВПС даже после их коррекции может влиять и на последующее неврологическое развитие маловесных детей [1, 2].

Необходимость длительного катамнестического наблюдения за детьми с врожденными пороками сердца
Последние десятилетия характеризуются повышенным вниманием к скрытым последствиям малого веса при рождении. Низкий гестационный возраст при рождении связывают с более высокими рисками смерти по всем основным причинам (включая респираторные, сердечно-сосудистые, эндокринные, неврологические, онкологические и внешние причины) от рождения до 45 лет 2. Обсуждается гипотеза, что хроническая гипоксия плода вызывает не только задержку роста плода, но и сердечно-сосудистую дисфункцию и программирует повышенный риск сердечных заболеваний у взрослого потомства [1]. Очевидно, что дефицит массы тела при рождении сочетается с малыми размерами сердца и других органов. В процессе последующего постнатального развития происходит наверстывание размеров тела (нередко с элементами ожирения [30]) и массы миокарда. Однако полного восстановления структур сердца может не происходить, так как естественная гиперплазия кардиомиоцитов завершается в раннем послеродовом периоде, и у подростков и взрослых обнаруживают задержку роста сердца [2]. Помимо недоношенности на морфологические характеристики сердца могут влиять и такие факторы, как пол, раса, состав тела, ожирение, уровень физической активности, социально-экономическое положение и т. п. Обязательно следует учитывать возрастные нормативы ребенка, так как существуют доказанные корреляции между величиной площади тела и необходимым сердечным выбросом [1]. В результате могут быть получены три варианта их сочетания в катамнезе:

1. Недостаточное физическое развитие детей, не требующее высокого сердечного выброса и больших размеров сердца.
2. Достаточное физическое развитие детей, но адекватный сердечный выброс обеспечивается за счет более высокой частоты сердечных сокращений, а не размеров сердца и ударного выброса (увеличения размеров сердца не требуется).
3. Имеются нарушения роста сердца, которые приводят к дефициту выброса, роста и веса детей (обратная зависимость).

В процессе развития детей выявляют и другие проблем:

1. Нарушения диастолической функции правого желудочка [1], чаще наблюдающиеся у детей с перенесенной длительной искусственной вентиляцией легких.
2. Задержка роста аорты, эндотелиальная дисфункция, повышенное содержание коллагена в стенке аорты и атероматоз. По некоторым данным, на каждый дополнительный 1 см длины тела на момент рождения в среднем приходится дополнительно 0,24 мм диаметра корня аорты [10].
3. Системная и легочная гипертензия [11]. Значения артериального давления тем ниже, чем выше значения массы тела при рождении; к 6 годам 15,2% имеют артериальную гипертензию, а еще 11,1% - маскированную гипертензию [1]. Центральное систолическое артериальное давление в раннем взрослом возрасте было связано с размерами глубоко недоношенного ребенка и увеличением прибавки в весе в период с 2,5 до 6 лет. Риск развития артериальной гипертензии возрастает в 2,45 (1,82-3,31) раза у новорожденных с экстремально низким сроком гестации [1].
4. Повышенный риск развития сердечной недостаточности у подростков и взрослых (в 4 раза при гестационном возрасте до 31 нед. и в 17 раз - если срок гестации менее 28 нед.). Это может быть объяснено снижением функционального резерва миокарда, так как недоношенные молодые люди имеют нарушенный систолический ответ левого желудочка на физиологический стресс средней и высокой интенсивности, несмотря на сохраненную фракцию выброса левого желудочка в покое [1].
5. Определенные закономерности отмечены различными авторами и в отношении ишемической болезни сердца. Риск ее возникновения среди родившихся недоношенными возрастает в 1,32-1,53 раза [12]. К этому следует добавить более частые (в 1,22,0 раза) нарушения липидного обмена. А стандартизованный показатель смертности достигает 102% у мужчин и 83% у женщин, родившихся с массой тела менее 2500 г, в то время как у родившихся с массой 4500 г и более - 66 и 49% соответственно [10].

Заключение
Наши и литературные данные свидетельствуют о том, что недоношенность в сочетании с низкой массой тела характеризуется формированием патологии ССС, частота которой обратно коррелирует с массой тела. Возникающие нарушения гемодинамики приводят к развитию сердечной недостаточности, ухудшению функции других органов и систем и участвуют в танатогенезе умерших младенцев.

Возникновение приспособительных реакций эмбриона или плода к патологической маточно-плацентарной среде создают условия для фетального программирования сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом возрасте. В связи с этим дети с ОНМТ или ЭНМТ нуждаются не только в непосредственной консультации кардиолога, но и в систематическом диспансерном наблюдении и своевременной коррекции возникающих сердечно-сосудистых проблем. В настоящее время нет клинических руководств по наблюдению за недоношенными пациентами за пределами детского возраста, но наблюдения показывают, что информация о гестационном возрасте может быть полезной при оценке риска различных хронических заболеваний у подростков и молодых людей.

Литература

Читайте также:

ЭКГ недоношенного новорожденного ребенка.

ЭКГ недоношенного новорожденного ребенка.

Физиология состояния внутрисердечной гемодинамики новорожденных детей. Анализ параметров ЭКГ доношенных и недоношенных новорожденных детей

​Патология сердечно-сосудистой системы у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела

Патология сердечно-сосудистой системы у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела