Магний при инфаркте миокарда. Эффективность магния при ИБС

Обновлено: 01.05.2024

В настоящее время не вызывает сомнения роль микроэлементов в многообразных функциях организма и каждой клетки в отдельности. Фундаментальные науки (биохимия, фармакология, физиология, генетика) в XX веке дали начало нейрохимии, нейрофармакологии, нейрофизиологии. В последние годы сформировалась новая наука - клиническая элементология. Применение знаний этой новой дисциплины для диагностики и лечения заболеваний нервной системы - насущная необходимость для постановки диагноза, оценки прогноза заболевания и достижения более высоких клинических результатов при лечении больных [1].

Магний относится к жизненно необходимым элементам. К сожалению, на протяжении длительного периода времени магнию (Mg 2+ ) не уделялось должного внимания, что во многом было обусловлено трудностями в установлении его концентрации в плазме и тем, что, будучи полученным, данный показатель косвенно отражал сложную схему распределения Mg 2+ в организме [1, 2].

К настоящему времени физиологическая активность магния изучена достаточно хорошо. Являясь универсальным регулятором обменных процессов в организме, Mg 2+ участвует в энергетическом (комплексирование с АТФ и активация АТФ-аз, окислительное фосфорилирование, гликолиз), пластическом (синтез белка, липидов, нуклеиновых кислот), электролитном обменах [3]. Выполняя роль естественного антагониста кальция, магний принимает участие в расслаблении мышечного волокна, снижает агрегационную способность тромбоцитов, поддерживает нормальный трансмембранный потенциал в электровозбудимых тканях [4]. Рассмотрим подробнее роль магния в функционировании органов системы кровообращения.

Суточная потребность в Mg 2+ составляет 300 мг для женщин, 350 мг для мужчин и возрастает при беременности, занятиях спортом. Наиболее богаты магнием злаковые культуры, бобовые, зелень, орехи, шоколад. Усвояемость магния из пищевых продуктов составляет 30-35 %. Она может увеличиваться под влиянием витамина В6, молочной, аспарагиновой, оротовой кислот [16, 17].

Несмотря на то, что магний широко распространён в природе, его дефицит в человеческой популяции встречается в 16-42 % [18]. Это связано с составом пищи: часть продуктов располагает малым содержанием магния, другие - первоначально достаточным его количеством, но не выгодным в плане сопутствующих ионов кальция и фосфатов, некоторых липидов и протеинов, уменьшающих абсорбцию магния из кишечника. Возрастное замедление моторики желудочно-кишечного тракта, дисбактериозы, полиэтиологичный синдром мальабсорбции дополнительно снижают всасывание Mg 2+ . К другим факторам, способствующим гипомагниемии, относят пребывание в помещениях с жарким микроклиматом, злоупотребление алкоголем, беременность, лактацию, нерациональную гипокалорийную диету, стресс и синдром хронической усталости [19]. Среди важных причин развития дефицита магния можно выделить причины, связанные:

с повышенным выведением (через желудочно-кишечный тракт при рвоте, диарее, через почки при нефротическом синдроме, у больных с сахарным диабетом, при диуретической терапии, лечении циклоспорином);
с эндокринными нарушениями (гипертиреоидизм, гиперальдестеронизм);
с повышенной потребностью магния (беременность, кормление грудью, стресс, период реконвалесценции, период роста, повышенное потоотделение)
со сниженным потреблением (диета, алкоголизм, парентеральное питание с низким содержанием магния и др.);
со сниженной кишечной резорбцией (энтеропатии, состояния после обширных резекций кишечника, синдром мальабсорбции, продолжительная диарея).

Клинические проявления отражают патогенетическую сущность магниевого дефицита и разделяются исследователями на группы: эндокринно-обменные проявления, психические, неврологические, сердечно-сосудистые заболевания.

Магний влияет на эндотелий, который играет ключевую роль в сосудистом гомеостазе, в частности, за счёт продукции оксида азота и участия в управлении агрегацией тромбоцитов. Доказано, что дефицит ионов магния увеличивает активность тромбоксана А2, что сопровождается повреждением сосудистой стенки. В рандомизированном двойном слепом исследовании была изучена эндотелий-зависимая дилатация плечевой артерии на фоне приёма препарата магния по сравнению с группой контроля. В исследовании показано, что через 6 месяцев приёма препаратов магния этот показатель увеличился на 15,5 ± 12,0 % (р 2+ [5].

Представляет интерес вопрос об антиатерогенной активности магния. Длительный дефицит магния - одно из необходимых условий для манифестации и развертывания генетически детерминированной программы атеросклероза. В условиях атерогенной диеты недостаток в пище магния способствует прогрессированию склеротического поражения сосудов, и, наоборот, назначение магния приводит к регрессу гиперхолестеринемии. При дефиците магния в крови повышено содержание триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и очень низкой плотности и, наоборот, снижен уровень липопротеидов высокой плотности. Согласно результатам исследования The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), гипомагниемия сопровождает развитие ишемической болезни сердца (ИБС). Подобный вывод был сделан на основании наблюдения 13 922 пациентов на протяжении 4-7 лет с учётом социодемо-графических характеристик, вредных привычек, уровней холестерина, фибриногена и других факторов [6]. В дополнение известно, что наиболее выраженный дефицит магния имеется у лиц с повышенным содержанием атерогенных липидов [7].

Исследования [8] показали, что длительно существующий дефицит магния, особенно на фоне эссенциальной гипертонии, является достоверным фактором риска возникновения острых нарушений мозгового кровообращения. Кровеносные сосуды, снабжающие ткань мозга, чрезвычайно чувствительны к магниевому балансу.

Недостаток магния при сердечной недостаточности свидетельствует в пользу того, что это заболевание является, как правило, результатом прогрессирования ИБС и/или АГ, а также их осложнений [9]. Степень гипомагниемии может служить показателем тяжести заболевания и отчасти объяснять выраженность симптоматики [10]. Назначение магний-содержащих препаратов особенно оправдано при длительном приёме сердечных гликозидов, которые провоцируют гипомагниемию и последующие нарушения ритма, связанные с дефицитом иона. Считается, что ионы Mg 2+ тормозят активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), и при их дефиците создаются более благоприятные условия для системной вазоконстрикции [11].

Несмотря на отсутствие единого подхода к оценке роли гипомагниемии при АГ, необходимость коррекции электролитного обмена, особенно нарушений, связанных с приёмом диуретиков, является очевидной [12].

Гипомагниемия усиливается при сахарном диабете 2 типа, который стал частым спутником больных с кардиоваскулярной патологией старших возрастов [13]. Недостаток магния сопряжён с нарушенной толерантностью к глюкозе [14], а препараты магния способны улучшать инсулинозависимую утилизацию.

Дефицит цитозольного магния в нейронах является наиболее ранним и точным маркером апоптоза нервных клеток. В последние годы появилось огромное количество литературных данных относительно апоптоза. Огромное количество исследований, проведённых за последние годы привнесло новое понимание в молекулярные механизмы программированной смерти клетки; уточнило её роль в процессах гистогенеза и атрофии. Оценка этих механизмов подвела исследователей к пониманию терапевтических направлений в манипуляции апоптозом и в осуществлении терапевтического воздействия биотехнологическими методами. В последние годы было доказано, что микроэлементы (МЭ) способны модулировать программу апоптоза посредством определённых механизмов [15]. Ряд МЭ играет существенную роль в росте клетки и обмене веществ. Их транспорт и накопление в различных клетках определены в соответствии с функциональными требованиями компонентов клетки и генетических стимулов или патологически развивающимися механизмами проходимости. Поэтому даже умеренный дефицит или избыток МЭ в различных токсикологических моделях может иметь длительные эффекты на процессы репопуляции клеток и апоптоза [1]. Недавние открытия показали, что сутью механизма, лежащего в основе апоптоза, спровоцированного избытком или дефицитом МЭ, являются фундаментальные процессы митохондриального повреждения и активация каскада каспаз. Микроэлементы вовлечены в самосборку, синтез и регулирование митохондриальных ферментов, что вносит вклад в целостность комплексов дыхательной цепи.

Магний и другие микроэлементы являются структурными компонентами многих ферментов. Они влияют на кальций-зависимый синтез NO, косвенно регулируют пролиферацию нервных клеток и их пластичность. Доказано участие ионов магния в работе глутаматных и NMDA-рецепторов: при дефиците магниевого ионного окружения эти рецепторы возбуждаются.

В эксперименте на крысах доказана нейропротекторная роль сульфата магния, введённого за 30 минут до моделируемой гипоксии мозга. Многоцентровые эпидемиологические исследования выявили повышение частоты мозгового инсульта в биогеохимических провинциях со сниженным содержанием магния и кальция в мягкой воде.

Одним из важных эффектов магния является торможение процессов возбуждения в коре головного мозга и связанная с этим реализация наркотического, снотворного, седативного, аналитического и противосудорожного эффекта. Экспериментальными исследованиями доказана роль магния в качестве модулятора эффектов возбуждающих аминокислот в ЦНС. При дефиците магния снижается способность к концентрации внимания и функции памяти. Классикой нейрохимии стало воззрение на магний как на ион с чёткими седативными свойствами. Синтез ацетилхолина в головном мозге возможен только в присутствии ионов магния. Кора головного мозга обладает выраженной реактивностью, поэтому расстройства высшей нервной деятельности сопровождаются не только нарушениями энергетического обмена, но и изменениями трансмембранного транспорта ионов, в первую очередь магния. На большом экспериментальном и клиническом материале показана зависимость выраженности эпилептиформной готовности в коре головного мозга от уровня ионов магния.

Дефицит магния в организме - обычное явление для людей, подвергающихся хроническим стрессам, страдающим депрессией и аутизмом.

Стрессы различной природы (физические, психические) увеличивают потребность в магнии и служат причиной внутриклеточной магниевой недостаточности. Стресс и магниевая недостаточность являются взаимообуславливаемыми процессами, обоюдно усугубляющими друг друга. Состояние острого и хронического стресса ведёт к истощению внутриклеточного пула магния и его потерям с мочой, так как в стрессовой ситуации выделяется большое количество адреналина и норадреналина, способствующих выведению магния из клеток. При нормальном снабжении клеток магнием эти катехоламиновые воздействия удаётся снизить. В результате чего повышается резистентность к стрессу. По данным А.В. Кудрина и Громовой [1], дефицит магния встречается у 70 % детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и у больных с ранними формами цереброваскулярных заболеваний.

Дефицит магния со стороны ЦНС ведёт к повышению активности глубоких сухожильных рефлексов, атаксии, тремору, дезориентации, судорожным состояниям, нистагму, парестезии.

Доказано, что нормальный уровень магния в организме обеспечивает активность нейромедиаторной аминокислоты глицина, участвующей в таких важных неврологических функциях, как тонкая моторика, точность движений, поддержание позы и ходьбы. Препарат глицин на фоне дефицита магния не может в полной мере реализовывать нейропротекторные эффекты, так как глицин должен быть активирован магнием.

Необходимость коррекции магниевого дефицита бесспорна. Однако это весьма затруднительно в связи с тем, что магний представляет собой главным образом внутриклеточные ионы. Именно поэтому целесообразно использование комплексной терапии дефицита этих ионов с компонентами, способствующими проникновению ионов магния во внутриклеточное пространство, или комплексными препаратами.

Назначение препаратов магния представляет собой своеобразную заместительную терапию и в качестве цели преследует коррекцию его нормального уровня и восстановление физиологических процессов, в которых Mg 2+ принимает активное участие [15].

Заслуживает внимания препарат Магнерот, в состав которого входит оротовая кислота. Оротовая кислота необходима для фиксации магния на АТФ в клетке, что приводит к терапевтической активности магния. Помимо этого, оротовая кислота способствует росту клеток, участвуя в процессе обмена веществ. Магнерот успешно применяется в составе комплексной терапии в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: ишемической болезни сердца, магний-зависимых сердечных аритмий, различных спастических состояниях (в т. ч. ангиоспазмов), инфаркта миокарда, атеросклероза и гиперлипидемий.

Применение оротата магния началось в 60-х годах прошлого века. Преимущественно препарат использовался в терапии сердечной недостаточности, в т. ч. вызванной алкогольной кардиомиопатией. На модели алкогольного повреждения сердца у животных было показано, что одной из причин заболевания является нарушение синтеза РНК в кардиомиоцитах, а оротовая кислота необходима для нормального хода данного процесса. Оротовая кислота (которую называют так же витамином В13), помимо участия в обмене магния, обладает собственной метаболической активностью: соединение является одним из метаболических предшественников пиримидиновых нуклеотидов, т. е. в конечном счёте необходимо для нормального хода анаболических процессов. На уровне сердечной мышцы эффект выражается в повышении синтеза белка и АТФ [20]. Анаболическая активность оротовой кислоты с успехом используется, например, у спортсменов с целью повышения работоспособности и конкурирует с таковой у стероидных препаратов. Установлено, что оротовая кислота поддерживает холестерин в коллоидном состоянии, что, возможно, препятствует его отложению в сосудистой стенке. Положительно и то, что магниевая соль оротовой кислоты слабо растворима в воде, поэтому практически не обладает послабляющим эффектом, хорошо всасывается.

Оротат магния (Магнерот) сочетает в себе все описанные выше свойства Mg 2+ и оротовой кислоты [21], чем предопределяется широта его терапевтических эффектов. Так, в комплексной терапии ИБС на фоне приёма препарата урежается частота приступов стенокардии и потребность в сублин-гвальном нитроглицерине. Препарат используется в комбинированном лечении некоторых видов нарушений сердечного ритма, АГ, сердечной недостаточности различного генеза, благоприятно влияет на уровень глюкозы крови при сахарном диабете и на качественный состав липидов.

Во всем мире пероральные препараты магния в комбинированной терапии сердечно-сосудистой патологии приобретают всё большее значение, поскольку они эффективны, хорошо переносятся больными и достаточно дешевы. В нашей стране накоплен большой опыт применения Магнерота, особенно в использовании препарата при наиболее распространённых в кардиологии нозологиях. Можно выделить группы пациентов, у которых назначение препарата Магнерот в качестве компонента комбинированной терапии будет наиболее успешным [22]:

дефицит ионов Mg 2+ (клиническая картина, гипо-магниемия, снижение экскреции Mg 2+ с мочой);
сочетание АГ с гиперлипидемией, проявлениями ишемии миокарда;
сочетание АГ с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2 типа;
наличие хронической алкогольной интоксикации, хронический стресс (профилактика стресс-индуцированных сердечно-сосудистых осложнений).

В одном из исследований были включены больные со стенокардией и АГ. При лечении данных больных Магнеротом в дозе 6 табл./сут в течение 6 недель в комплексной терапии с антиангинальными и антигипертензивными средствами получено статистически достоверное снижение уровня АД с 157,8/88,3 мм рт. ст. до 125,6/82,8 мм рт. ст. [23], что сочеталось с урежением сердечного ритма [24].

Эффективность Магнерота была продемонстрирована в лечении пожилых пациентов обоего пола со стенокардией III функционального класса и АГ II степени в комплексной терапии с основными препаратами. Назначение Магнерота в течение 5 недель данным пациентам привело к уменьшению частоты приступов стенокардии в среднем с 11,2 до 1,9 в неделю и снижению потребности в нитросорбите с 80 до 32 мг/сут. Количество нитроглицерина, использованного каждым больным за время комплексного лечения с Магнеротом, составило, в среднем, 29 таблеток, в то время как в контрольной группе за этот же период больные приняли по 53 таблетки. Достигнутый терапевтический эффект сохранялся в течение 2 недель после отмены Магнерота [25].

Во многих исследованиях Магнерот демонстрировал эффективность в комбинированной терапии больных после перенесённого инфаркта миокарда [26], причём особого внимания заслуживает профилактическая активность в отношении аритмий, нормализация фракции выброса и уменьшение конечного систолического и диастолического объёма [27], что особенно важно в восстановительный период после перенесённого инфаркта миокарда.

Магнерот хорошо переносится, процент побочных эффектов весьма невелик (немного более одного процента) и выражается в нарушениях со стороны пищеварительной системы (диарея, запоры), что, как правило, возникает при приёме препарата в высоких дозах и обычно проходит при снижении дозы. Единственным противопоказанием для назначения данного препарата является наличие почечной патологии - мочекаменная болезнь и нарушения почечной функции. Важно отметить, что Магнерот может применяться в период беременности и лактации. Магнерот, назначаемый в дозе по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 7 дней, с переходом на 1 таблетку 2-3 раза в сутки ежедневно можно применять длительное время.

Таким образом, многочисленные исследования дают основание считать применение препарата Магнерот эффективным в кардиологической практике.

Препараты магния в кардиологической практике

Оптимизация фармакотерапии заболеваний сердечно-сосудистой системы является важным направлением современной медицины. Для решения поставленных задач имеется широкий выбор лекарственных средств, однако необходимость индивидуального подхода к терапии больны

Optimizing pharmacotherapy of the cardiovascular diseases is an important area of modern medicine. Problem solving is possible thanks to a wide selection of drugs, but the requirement for individual selection of patients’ therapy leads to the search for new solutions. Mineral metabolism modulating drugs able to eliminate the deficit important elements involved in most biochemical reactions, maintaining the normal functioning of the body come to help doctors.

Несмотря на достижения современной медицины, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в Российской Федерации, как и во всем мире, остаются одними из самых распространенных заболеваний, с которыми приходится сталкиваться практическим врачам. В первую очередь это, конечно, артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Именно эти заболевания являются основной причиной смертности как в развитых, так и в развивающихся странах [1]. Это делает чрезвычайно важной проблему оптимизации фармакотерапии с целью снижения сердечно-сосудистого риска, а поиск индивидуального подхода к ведению больных с различными ССЗ и дифференцированный выбор лекарственных средств остается актуальной проблемой для практического врача. Сегодня в арсенале врача имеется широкий выбор эффективных фармакологических средств для лечения различных ССЗ, которые следует назначать, следуя соответствующим российским и международным рекомендациям, основанным на большой доказательной базе.

В последние годы перспективным является использование препаратов, воздействующих на баланс микро- и макроэлементов (натрий, калий, кальций, магний, хлор, фосфор, сера и пр.), которые необходимы для нормального функционирования и работоспособности организма и которые человеческий организм не способен синтезировать самостоятельно. Поддержание нормального уровня этих элементов возможно только в том случае, если с пищей поступает адекватное затратам их количество. Оптимально сбалансированный рацион способствует поддержанию нормального уровня макро- и микроэлементов. Но это лишь идеальные условия, редко выполнимые в условиях современной жизни.

Одним из самых распространенных видов минеральной недостаточности во многих странах является дефицит магния, который занимает одно из ведущих мест в патологиях человека, вызванных нарушениями минерального обмена (марганца, йода, цинка, меди, кальция), и, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, регистрируется как отдельное заболевание — Е 61.2 [2, 3].

Данные ряда наблюдений свидетельствуют, что от 25% до 40% взрослого населения имеют дефицит этого важного макроэлемента.

С учетом распространенности дефицита магния ожидаемо, что у большого числа пациентов с заболеваниями ССС будет наблюдаться дефицит магния различной степени выраженности.

Механизм действия магния

Одним из важных для организма макроэлементов является магний. С точки зрения биологической функции магний является кофактором и активатором ряда ферментов — энолазы, щелочной фосфатазы, карбоксилазы, гексокиназы. Еще одна роль ионов магния — стабилизирующая. Ионы магния стабилизируют молекулы субстрата — нейтрализуют отрицательный заряд субстрата, активного центра фермента, способствуют поддержанию третичной и четвертичной структур белковой молекулы фермента, облегчают присоединение субстрата к ферменту и тем самым облегчают протекание химической реакции, комплекс магний — ATФ, стабилизируя молекулу АТФ, способствуя ее присоединению и «правильной» ориентации в активном центре фермента, ослабляя фосфоэфирную связь и облегчая перенос фосфата на глюкозу. В ряде случаев ион магния может помогать присоединению кофермента, способствуя активации металлоэнзимов.

Магний способствует устойчивости структуры клетки в процессе роста, принимает участие в процессе регенерации клеток организма.

Получены данные, подтверждающие незаменимую роль магния в усвоении витаминов В₁ (тиамин), В₆ (пиридоксин) и витамина С [4, 5].

Установлено участие магния в фосфорном и углеводном обмене, в синтезе белка, в передаче нервно-мышечного импульса [4].

Магний участвует в поддержании электрического потенциала мембран, способствует проникновению через них ионов кальция, натрия, калия, принимает участие в передаче нервных импульсов. Он регулирует прохождение сигнала торможения от центральных отделов нервной системы до периферической нервной системы. При недостатке магния нервная система остается в состоянии перевозбуждения и, как следствие, наблюдается хронический стресс. В свою очередь магний называют антистрессовым элементом.

Магний может воздействовать на уровень кальция, оказывая влияние на гормоны, которые управляют усвоением и обменом кальция. В регуляции тонуса сосудов ионы магния и кальция действуют как антагонисты: кальций играет ведущую роль в сокращения гладких мышц кровеносных сосудов, магний же, напротив, в их расширении, способствует выведению избыточного холестерина, усвоению кальция и фосфора.

Магний способен повышать секрецию инсулина и улучшать его проникновение в клетки. Он также необходим для выработки мозговых нейропептидов, стимулирует перистальтику кишечника, способствует отделению желчи, участвует в производстве катехоламинов.

Недостаток магния в организме

Поскольку магний занимает 4-е место по содержанию в организме, естественно, что при хроническом недостатке магния возникают функциональные нарушения во многих органах и тканях.

Дефицит магния может быть вызван изменением его распределения между сывороткой крови и клетками, уменьшением поступления с пищей или чрезмерной потерей. В отличие от первичного дефицита магния, связанного с конституциональными особенностями человека, вторичный дефицит магния связан с условиями жизни или заболеваниями.

Условия жизни, обуславливающие дефицит магния:

недостаточное поступления с продуктами питания (алиментарный дефицит), внутривенное лечебное питание;
гипокалорийное питание, несбалансированное питание (избыточный уровень липидов, кальция, фосфатов);
стресс, напряженная физическая работа;
гиподинамия;
воздействие высоких температур;
повышенное расходование магния в период беременности, интенсивного роста, выздоровления, при чрезмерной потливости, при чрезмерных физических нагрузках, при хроническом алкоголизме;
гормональная контрацепция.

Дефицит магния, связанный с заболеваниями и их терапией:

нарушение всасывания макроэлемента в кишечнике (заболевание тонкой кишки, уменьшение всасывающей поверхности кишки после оперативного вмешательства или в процессе радиотерапии, стеаторея, дисбактериоз в толстой кишке); нарушение выработки инсулина;
нефротический синдром;
гиперкортицизм;
гиперкатехоламинемия;
гиперальдостеронизм;
гипертиреоз;
артериальная гипертензия;
инфаркт миокарда;
ожирение;
диуретическая, цитостатическая терапия;
продолжительный прием антибиотиков (гентамицин), диуретиков, противоопухолевых и иных медикаментозных средств;
отравление некоторыми веществами (алюминий, свинец, кобальт, марганец, кадмий, бериллий, никель).

Физиологические эффекты магния

В силу сочетания таких свойств, присущих этому элементу, физиологические эффекты магния весьма разнообразны и проявляются в том, что он благотворно влияет на рост костей; способствует замедлению сердечного ритма, снижает повышенное артериальное давление; способствует бронходилатации; используется как профилактическое средство при мышечных и суставных болях, синдроме хронической усталости, мигрени и пр.

Чрезвычайно важными представляются эффекты влияния магния на сердечно-сосудистую систему:

гипотензивный эффект — оказывает гипотензивный эффект за счет отрицательного хроно- и инотропного эффектов, снижения тонуса сосудов, угнетения передачи в вегетативных ганглиях, угнетения вазомоторного центра;
антиишемический эффект — обусловлен восстановлением эндотелийзависимой вазодилатации, нормализации показателей липидного спектра, улучшением реологических свойств крови, уменьшением агрегационной активности тромбоцитов, депрессорного влияния на инотропную функцию сердца 7;
антиаритмический эффект — магний оказывает мембранстабилизирующее действие, депрессорное влияние на возбудимость и проводимость клетки [9]. Истощение запасов магния вызывает выраженное неблагоприятное воздействие на миокард [10]. Нарушение содержания ионов калия и магния и их соотношения является существенным фактором риска развития аритмий. В Фрамингемском исследовании экстрасистолы выявлены у 5,5% участников исследования (n = 3327, средний возраст 44 года). При этом длительная гипомагниемия коррелирует с высокой частотой возникновения желудочковых экстрасистол, тахикардии, фибрилляции желудочков (р = 0,01). Эта закономерность оставалась значимой даже после учета поправок на массу левого желудочка, в том числе и у добровольцев без клинически выраженного заболевания [11]. В исследовании PROMISE Study была выявлена большая частота желудочковой экстрасистолии и высокая летальность в группе пациентов с гипомагниемией в сравнении с группами, в которых отмечалась нормо- и гипермагниемия [12];
влияние на соединительную ткань — магний влияет на метаболизм коллагена, уменьшая выраженность диспластических изменений соединительной ткани [13, 14].

В последние годы среди возможных патогенетических механизмов формирования пролапса митрального клапана некоторые исследователи указывают на хронический дефицит ионов магния, который приводит к нарушению формирования соединительнотканных структур опорно-трофического каркаса сердца, что обусловливает хаотичность расположения волокон коллагена, нарушение его синтеза и биодеградации [15].

Ионы магния имеют большое значение для нормального функционирования соединительной ткани. В ряде экспериментов на животных было показано, что дефицит магния приводит к повышению активности коллагеназ, в частности, матриксных металлопротеиназ, при этом происходило нарушение метаболизма структурных компонентов внеклеточного матрикса, прежде всего коллагена. Наряду с увеличением активности металлопротеиназ, при дефиците магния снижается ферментативная активность трансглутаминаз и лизилоксидаз, участвующих в формировании поперечных сшивок, в результате чего снижается механическая прочность коллагеновых волокон 17.

Симптомы недостатка магния

Признаки магниевого дефицита неспецифичны. Клинически дефицит магния может проявляться в виде эндокринно-обменных, психических и неврологических нарушений, в виде нарушений со стороны различных органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой, опорно-двигательного аппарата.

Основные жалобы, предъявляемые пациентами: парестезии в виде нарушения чувствительности, ощущения онемения, покалывания, зуда, ползания мурашек и т. д., судороги в мышцах, повышенная нервно-мышечная возбудимость, быстрая утомляемость, внезапные головокружения, сопровождаемые потерей равновесия, раздражительность, бессонница, кошмары, тяжелое пробуждение, ухудшение концентрации внимания, утрата аппетита, запоры, тошнота, диарея, рвота, повышение артериального давления, аритмии, стенокардия, ангиоспазмы, атрофические кожные проявления в виде выпадения волос, повышенной ломкости ногтей.

При обследованиях могут быть обнаружены признаки нарушения работы надпочечников, развития сахарного диабета, мочекаменной и желчнокаменной болезни, иммунодефицитные состояния. У таких пациентов повышена вероятность развития опухолевых заболеваний.

Поскольку обмен магния и кальция тесно связаны между собой, при дефиците магния снижается и уровень кальция, развивается остеопороз. Этому способствует и нарушение функции паращитовидной железы.

Сердечно-сосудистая система также реагирует на дефицит магния: у пациентов отмечается ускорение прогрессирования атеросклероза, тахикардия, аритмии, пролапс митрального клапана, уменьшение электрической стабильности миокарда, характеризующееся увеличением дисперсии и/или длительности интервала QT. У таких пациентов отмечено увеличение смертности от ИБС.

Существует мнение, что случаи раннего инфаркта миокарда среди людей в 30-40-летнем возрасте связаны со сниженным содержанием магния в сердечной мышце.

Клинический опыт применения препаратов магния в кардиологии

Очевидно, что дефицит магния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы не может быть восполнен только за счет изменения пищевого рациона, необходимо использование препаратов магния.

Препараты неорганического магния, такие как магния сульфат, обладают крайне низкой биодоступностью магния и оказывают ряд выраженных побочных эффектов [4, 18].

Для компенсации дефицита магния необходимо использовать его препараты, характеризующиеся высокой биодоступностью, — органические препараты магния [19].

Одним из таких препаратов является Магнерот — соль магния и оротовой кислоты. Оротовая кислота — один из продуктов биосинтеза пиримидинов. В организме человека оротовая кислота синтезируется в печени из аспартата и карбамоилфосфата при условии физиологического состояния гепатоцитов. Соли оротовой кислоты используются в качестве переносчика минералов, так как оротовая кислота повышает направленный транспорт в миоциты скелетных мышц и кардиомиоциты, а также имеет ряд дополнительных преимуществ по сравнению с неорганическими солями.

К настоящему времени накоплена большая доказательная база, свидетельствующая о высокой эффективности магния оротата при различных состояниях, сопровождающихся дефицитом магния, в том числе у больных, подвергшихся коронарной хирургии [3, 7, 20-24].

Наибольший опыт по применению оротата магния имеется у пациентов с пролапсом митрального клапана (ПМК) в качестве патогенетической терапии. Длительное, на протяжении 15 лет, наблюдение за пациентами, которые 2 раза в год 3-месячными курсами принимали препарат в дозе 1500 мг/сут, показало, что это приводит к улучшению клинического состояния и сопровождается снижением частоты сердечных сокращений, количества эпизодов тахикардии, продолжительности интервала QTс, частоты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии [25]. Применение оротата магния у пациентов с пролапсом митрального клапана также улучшает показатели качества жизни и показатели эхокардиографии (уменьшение глубины пролабирования митрального клапана, уменьшение степени митральной регургитации) [26]. Эти эффекты реализуются за счет того, что препарат вызывает изменения архитектоники рыхлой волокнистой соединительной ткани, проявляющиеся в упорядоченности взаиморасположения волокон, увеличении содержания аморфного вещества рыхлой волокнистой соединительной ткани, участвующего в метаболических процессах миокарда, улучшении диффузионной способности и архитектоники соединительной ткани, определяющей улучшение эластичности и растяжимости [27].

Антиишемический эффект магния проявляется за счет положительного влияния на эндотелийзависимую вазодилатацию [6], а также нормализации метаболизма в ишемизированных тканях, депрессорного влияния на инотропную функцию сердца [8]. Эти же эффекты объясняют и положительную динамику у пациентов с тяжелой ХСН при включении препарата магния в комплексную терапию [7].

Эффективен препарат и в профилактике суправентрикулярных тахиаритмий при оперативных вмешательствах у пациентов с сочетанной кардиальной и урологической патологией. В случае назначания препарата до оперативного вмешательства на 16% снижается вероятность возникновения аритмии [9].

Важным положительным аспектом препаратов магния в кардиологической практике является также то, что их можно применять для коррекции и профилактики гиперкалиемии, связанной с длительными курсами калий-сберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов, а также связанной с наличием метаболического синдрома. На фоне применения оротата магния улучшается самочувствие больных и нормализуются лабораторные показатели [28].

Таким образом, дефицит магния — один из самых распространенных видов минеральной недостаточности, встречается у 25-40% взрослого населения. Данные литературы и более чем 20-летний опыт клинического применения препаратов магния свидетельствуют об их хорошей эффективности и высоком профиле безопасности у пациентов с различной кардиологической патологией.

Литература

Т. Е. Морозова 1 , доктор медицинских наук, профессор
О. С. Дурнецова

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Магний при инфаркте миокарда. Эффективность магния при ИБС

В настоящее время в Российской Федерации сохраняется высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в т. ч. от ишемической болезни сердца (ИБС). Существующие на сегодняшний день стратегии, касающиеся ведения пациентов с ИБС, предусматривают хирургические вмешательства, комплексную медикаментозную терапию и немедикаментозные методы воздействия. В статье обсуждаются некоторые аспекты комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии у пациентов со стабильной ИБС. В частности, описаны играющие важную роль в комплексной терапии препараты: антиагреганты, статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция, ивабрадин, никорандил, ранолазин, полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты. Минеральные вещества, поступающие в организм с продуктами питания, также занимают особое место в механизмах регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. На ее функционировании отрицательно сказывается, в частности, дефицит магния, что проявляется нарушениями ритма, повышением артериального давления, склонностью к образованию тромбов. Снижение концентрации внутриклеточного магния приводит к инсулинорезистентности, которая, в свою очередь, является одним из компонентов метаболического синдрома. В нашей стране одним из наиболее часто используемых препаратов является органическая соль магния - мангия оротат (Магнерот).

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стабильная ишемическая болезнь сердца, комплексная терапия, магния оротат, Магнерот.

Coronary heart disease and magnesium deficiency are links in a chain
Popova Yu.V., Kiselev A.R.

V.I. Razumovskiy Saratov State Medical University

Currently, the mortality from cardiovascular diseases (CVDs), including coronary heart disease (CHD), is still high in Russia. Modern management strategies for CHD include surgery, complex pharmacotherapy, and alternative treatment. The paper discusses some aspects of complex pharmacotherapy in stable CHD. In particular, antiplatelet drugs, statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, beta blockers, nitrates, calcium antagonists, ivabradine, nicorandil, ranolazine, polyunsaturated fatty acids, and antioxidants have an significant role in complex treatment. Mineral nutrients are of special importance for cardiovascular regulation. Magnesium deficiency alters cardiovascular system functions and results in heart rhythm disorders, high blood pressure, and thrombosis. Decrease in intracellular magnesium leads to insulin resistance which is the component of metabolic syndrome. Magnesium orotate/Magnerot, organic salt, is one of the most popular drugs in Russia.

Key words: coronary heart disease, stable coronary heart disease, complex therapy, magnesium orotate, Magnerot.

For citation: Popova Yu.V., Kiselev A.R. Coronary heart disease and magnesium deficiency are links in a chain // RMJ. 2016. № 19. P. 1285-1289.

Для цитирования: Ишемическая болезнь сердца и дефицит магния - звенья одной цепи. РМЖ. 2016;19:1285-1289.

Статья посвящена ишемической болезни сердца и дефициту магния

В настоящее время в Российской Федерации сохраняется высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в т. ч. от ишемической болезни сердца (ИБС) 1. Существующие на сегодняшний день стратегии, касающиеся ведения пациентов с ИБС, предусматривают наряду с хирургическими вмешательствами и комплексной медикаментозной терапией (ацетилсалициловая кислота (АСК), статины, бета-адреноблокаторы (БАБ) и др.) немедикаментозные методы воздействия (диета, физическая активность, отказ от курения и др.).
Здоровое питане играет большую роль в снижении риска ССЗ, и в частности ИБС. Врач должен рекомендовать пациенту поддерживать нормальную массу тела (индекс массы тела К основным особенностям здорового питания при ИБС следует отнести: ежедневное употребление овощей и фруктов, рыбы минимум дважды в неделю (источник полиненасыщенных жирных кислот), уменьшение количества поваренной соли в рационе до 5 г/сут или менее, снижение потребления легкоусвояемых углеводов 5.
Оптимальная физическая активность позволяет поддерживать нормальную массу тела, кроме того, снижает риск развития инсульта и сахарного диабета (СД), увеличивает фибринолитическую активность крови, повышает стрессоустойчивость организма [4, 8]. У людей в возрасте старше 65 лет физическая активность помогает поддерживать когнитивные функции [9]. Если у больного ИБС выявлена низкая физическая активность, ему, как правило, следует рекомендовать ходьбу по 30 мин минимум 3 дня в неделю. Пациентам, у которых физическая активность ограничена из-за одышки, необходимо начинать с 10-15-минутной ходьбы, постепенно увеличивая ее продолжительность. Перед тем как рекомендовать больному ИБС увеличение физической нагрузки, следует оценить физические возможности организма и состояние сердечно-сосудистой системы [4].
Медицинским работникам также следует уделять большое внимание профилактике курения и борьбе с ним у больных ИБС. В нашей стране курение широко распространено среди больных ССЗ, в т. ч. с высоким риском сердечно-сосудистой смерти [10].
Доказано, что прекращение курения приводит к снижению риска ССЗ [11]. Например, через год после полного отказа от курения риск развития ИБС снижается в 2 раза, а при отказе от курения в течение 2-х лет риск инфаркта миокарда и инсульта уменьшается на 50% [12]. Врачи должны проводить активную просветительскую работу среди некурящих пациентов и оказывать необходимую помощь тем, кто хочет бросить курить [11]. С целью борьбы с курением пациентам может быть рекомендовано прохождение школы для желающих бросить курить, участие в программах индивидуальной или групповой терапии, а также никотин-замещающая терапия [4].
Основные цели медикаментозного лечения стабильной ИБС - улучшение прогноза и устранение симптомов стенокардии [13]. В последние годы в результате множества клинических исследований определены группы лекарственных препаратов, позволяющих достигнуть этих целей (рис. 1).

К препаратам, улучшающим прогноз при стабильной ИБС, относятся в первую очередь антиагреганты и статины. Также к этой группе препаратов следует отнести ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и БАБ.
Антиагреганты (АСК, клопидогрел) позволяют предотвратить тромбообразование путем уменьшения агрегации тромбоцитов. Согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям антиагреганты необходимо назначать всем больным со стабильной стенокардией (при отсутствии противопоказаний к препаратам этой группы). В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC), опубликованных в 2013 г., указана оптимальная дозировка АСК - 75-150 мг/сут [5]. Однако Британский институт здоровья и клинического мастерства (NICE) не рекомендует превышать дозу АСК 75 мг/сут [14]. При наличии же противопоказаний к АСК следует назначать клопидогрел в дозе 75 мг/сут [13]. Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрел) не должна назначаться всем больным стабильной ИБС [15], поскольку такая комбинация демонстрирует пользу только у пациентов с определенными показаниями (острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство).
Статины нормализуют функцию эндотелия, улучшают липидный спектр крови, уменьшают воспаление, тем самым стабилизируя атеросклеротическую бляшку [16]. Статины должны назначаться всем пациентам со стабильной ИБС, независимо от уровня холестерина в плазме крови. На момент публикации отечественных рекомендаций 2008 г. были определены дозировки статинов для больных стабильной стенокардией (симвастатин 10-40 мг/сут, аторвастатин 10-80 мг/сут и др.) [13]. Однако в настоящее время продолжаются клинические исследования, направленные на выявление оптимальных (с клинической и экономической точек зрения) дозировок статинов при ИБС [17, 18]. Так, исследования, посвященные изучению эффективности статинов в снижении сердечно-сосудистых осложнений, выявили, что аторвастатин в дозе 20 мг более эффективен, чем в дозе 10 мг [19].
У большинства пациентов, имеющих подтвержденную ИБС (очень высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений), целевым считается уровень холестерина липопротеидов низкой плотности БАБ оказывают антиангинальное действие, уменьшают атриовентрикулярную проводимость и сократимость миокарда [5, 21]. На сегодняшний день установлено, что БАБ следует использовать как средство для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и у больных, имеющих хроническую сердечную недостаточность как осложнение ИБС [5, 13]. Недавние клинические исследования показали, что БАБ не влияют на прогноз у больных ИБС, не перенесших ИМ 25. Клинические рекомендации NICE также не рассматривают БАБ как препараты для вторичной профилактики у больных ИБС без перенесенного ИМ [14].
В некоторых случаях, если имеются противопоказания к применению БАБ, можно прибегнуть к назначению брадикардитических антагонистов кальция, снижающих частоту сердечных сокращений (ЧСС). Так, было доказано, что антагонисты кальция по своему влиянию на прогноз у больных ИБС, перенесших ИМ, не уступают БАБ [26], а применение верапамила и дилтиазема у больных, перенесших ИМ (без сердечной недостаточности), позволяет сократить частоту смертности и повторных ИМ [27].
В настоящее время доказана эффективность иАПФ относительно улучшения прогноза у больных с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) [28], у больных СД [29]. Согласно рекомендациям ESC (2013), иАПФ для улучшения прогноза следует назначать, если ИБС сопровождается артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью (ФВЛЖ ≤40%) или СД [5].
Для устранения симптомов стабильной стенокардии в настоящее время применяются:
− нитраты короткого действия;
− препараты первой линии: БАБ, антагонисты кальция;
− препараты второй линии: пролонгированные нитраты, ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазадин (для ряда случаев) (рис. 1).
Нитраты короткого действия рекомендуются всем больным стабильной стенокардией для предупреждения и купирования ангинозных приступов [5, 14].
Помимо короткодействующих нитратов всем больным стабильной стенокардией для профилактики приступов рекомендованы БАБ или антагонисты кальция (АК), урежающие ЧСС (при отсутствии противопоказаний), которые на сегодняшний день являются препаратами первой линии для устранения симптомов стенокардии [5]. В том случае, когда симптомы стенокардии недостаточно контролируются одним из этих препаратов, рекомендуется заменить его препаратом другой группы (например, БАБ заменить на АК) или использовать комбинацию препаратов из 2-х групп (БАБ + дигидропиридиновый АК). В рекомендациях NICE указано, что оценка антиангинального эффекта должна проводиться через 2-4 нед. после начала терапии или смены препарата.
В том случае, если симптомы стенокардии не контролируются одним из препаратов первой линии, а второй препарат первой линии противопоказан, следует назначить один из дополнительных препаратов второй линии: пролонгированные нитраты, ивабрадин, никорандил или ранолазин. Если возникает необходимость совместного назначения ивабрадина и АК, следует назначать дигидропиридиновые АК. Если же имеются противопоказания одновременно и к БАБ и к АК, рекомендуется начать монотерапию одним из препаратов второй линии (пролонгированные нитраты, ивабрадин, никорандил или ранолазин).
Не рекомендуется назначать 3 антиангинальных препарата больным стабильной стенокардией, у которых симптомы могут контролироваться применением 2-х препаратов. Согласно рекомендациям NICE, назначение 3-х антиангинальных препаратов считается оправданным, если 2 антиангинальных препарата плохо контролируют симптомы стенокардии у больных, у которых коронарная реваскуляризация признана нецелесообразной, или которые являются потенциальными кандидатами для реваскуляризации миокарда [14].
В рекомендациях ESC (2013) и в отечественных рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008) в качестве препарата, устраняющего симптомы стенокардии, также указан триметазидин [5, 13]. Триметазидин доказал свою эффективность в уменьшении ишемии миокарда у лиц, принимающих БАБ [30], больным СД он рекомендован как препарат второй линии [5].
Помимо перечисленных препаратов, купирующих симптомы и влияющих на прогноз заболевания, в настоящее время больным стабильной ИБС широко рекомендуются дополнительные группы препаратов, способствующих снижению риска сердечно-сосудистых осложнений, регулирующих обмен веществ и обеспечивающих нормальное функционирование организма. Среди таких препаратов можно, например, выделить полиненасыщенные жирные кислоты, доказавшие свою эффективность в профилактике ССЗ [31, 32]. Антиоксиданты также способны снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, при этом до сих пор продолжаются клинические исследования по изучению их эффективности [33].
Минеральные вещества, поступающие в организм с продуктами питания, играют важную роль в механизмах регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы [34]. Одним из них является макроэлемент магний, который принимает участие во многих физиологических процессах в организме человека [35]. В частности, магний участвует в синтезе и активации ферментов, стабилизации клеточных мембран, мышечном расслаблении, синтезе белка [36]. Магний имеет большое значение в функционировании проводящей системы миокарда, защищает эндотелий от повреждений, обладает антиатерогенной активностью, повышает стрессоустойчивость организма [37, 38]. Дефицит магния отрицательно сказывается на функционировании сердечно-сосудистой системы, что проявляется нарушениями ритма, повышением АД, склонностью к образованию тромбов. Снижение концентрации внутриклеточного магния приводит к инсулинорезистентности, которая, в свою очередь, является одним из компонентов метаболического синдрома [39]. Назначение препаратов магния обеспечивает нормализацию тех физиологических процессов, участниками которых являются ионы магния. В нашей стране одним из наиболее часто используемых препаратов магния является органическая соль магния - магния оротат (Магнерот). Доказано, что магния оротат эффективен при коррекции дефицита магния у больных с острым коронарным синдромом, сопровождающимся нарушениями сердечного ритма [40]. Применение препарата Магнерот в составе комбинированной терапии у больных ССЗ улучшает липидный спектр крови и снижает агрегационную способность тромбоцитов [35]. Следует отметить, что оротовая кислота улучшает биодоступность магния и обладает самостоятельной метаболической активностью - стимулирует синтез гликогена и АТФ в клетках поврежденного миокарда, что расширяет возможности применения Магнерота у больных ИБС [41].
Магнерот показан в составе комплексной терапии при стенокардии, инфаркте миокарда, атеросклерозе, нарушении липидного обмена. В одной таблетке препарата Магнерот содержится 500 мг магния оротата. В 1-ю неделю следует принимать по 2 таблетки 3 раза в день, затем по 1 таблетке 3 раза в день ежедневно. Общая длительность курса должна составлять не менее 4−6 нед. Максимальная суточная доза препарата составляет 3000 мг (6 таблеток). При необходимости Магнерот можно применять длительно [42].
В настоящее время достигнуты немалые успехи в борьбе с ИБС, в частности, обозначены препараты, позволяющие улучшить прогноз и уменьшить симптомы стенокардии. Несмотря на это, современная наука продолжает поиск и изучение новых препаратов, способствующих снижению заболеваемости и смертности от ИБС.

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: