Уход после операции кальканеопластики по поводу инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия

Обновлено: 06.05.2024

Длительно текущий тендинит ахиллова сухожилия - то есть его воспаление, часто приводит к его дегенеративному разрыву или отрыву от пяточной кости. Когда боль находится в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, чаще всего это является следствием инсерционного тендинита, болезни Хаглунда и ретроахиллярного бурсита, которые могут сочетаться между собой. Хирургическое лечение подобного рода заболеваний проводится при отсутсвии эффекта от консервативного лечения или же после того как произошёл отрыв или разрыв сухожилия. При выраженном инсерционном тендините или болезни Хаглунда производится удаление воспалённого участка сухожилия, его оболочек, частичная резекция пяточной кости с последующей фиксацией сухожилия к образовавшейся площадке при помощи анкерных фиксаторов. Ниже мы приведём пример хирургического лечения застарелого ортыва ахиллова сухожилия от пяточной кости на фоне длительно текущего тендинита.

Отрыв ахиллова сухожилия от пяточной кости, давность 3 месяца.

Пациент Р. 32 лет, сопутсвующее заболевание - псориатический артрит, постоянно принимает метотрексат.

Отрывы ахиллова сухожилия от места прикрепления происходят чаще всего на фоне длительно существующего воспаления по мере накопления дегенеративных изменений. Это происходит при ретроахиллярном бурсите, инсерционном тендините, болезни Хаглунда. Часто пациенты длительное время не обращаются за специализированной помощью и лечатся в районных поликлиниках от «частичных разрывов» или «ахиллобурситов» даже после самого эпизода разрыва на протяжении нескольких недель и даже месяцев.

Симптомы отрыва ахиллова сухожилия.

В диагностике подобных повреждений важное значение играет клиническая картина. Наиболее важными моментами, на которые надо обращать внимание при клиническом осмотре, это:

Атрофия икроножной мышцы на стороне повреждения
Слабость подошвенного толчка
Невозможность встать на мысок одной ноги
Пассивная плантарфлексия меньше чем на здоровой ноге (обычно на 15-20 градусов)
Специфические тесты - например тест Томпсона, когда при сжатии брюшка икроножной мышцы происходит небольшое подошвенное сгибание стопы.

Диагностика отрыва ахиллова сухожилия.

Помимо клинической картины важно и инструментальное обследование. Для планирования оперативного вмешательство наиболее актуально использование МРТ. Благодаря МРТ можно не только получить инструментальное подтверждение диагноза, но также оценить размеры дефекта, степень дегенеративных изменений свободного конца сухожилия, запланировать уровень резекции пяточной кости и предположительную удалённость зоны удлиняющей сухожилие пластики.

В такой ситуации дефект ахиллова сухожилия может быть даже больше чем при обычном застарелом разрыве, так как дистальный конец сухожилия дегенерирует и кроме того производится резекция небольшого участка пяточной кости, для того чтобы подготовить «посадочную площадку» для сухожилия.

Операция при отрыве ахиллова сухожилия от пяточной кости.

При планировании хирургического доступа к ахиллову сухожилию необходимо помнить о месте прохождения сурального нерва (n.Suralis), так как при его повреждении может потеряться чувствительность в области пятки, наружной лодыжки, наружного края стопы и пятого пальца. Также важно помнить о кровоснабжении кожи в области ахиллова сухожилия, так наименее богата мелкими сосудами зона, расположенная по наружному краю нижней половины ахиллова сухожилия. Именно в этой зоне наиболее часто происходят краевые некрозы. По этой причине в своей практике я предпочитаю использовать доступ, проходящий по внутреннему краю ахиллова сухожилия. Выполняя разрез желательно сразу пройти до паратенона, не отслаивая кожу от подкожной клетчатки, сильно отсепаровывать паратенон так же нежелательно из-за ухудшения кровоснабжения расположенной над ним кожи.

В своей практике для фиксации отрывов ахиллова сухожилия от пяточной кости мы используем самую современную и надёжную систему фиксации Arthrex Speed Bridge.

Отрывы ахиллова сухожилия от места прикрепления чаще всего происходит на фоне длительно существующего воспаления в месте его прикрепления, деформации Хаглунда, а так же после инъекции глюкокортикостероидных препаратов в область ретроахиллярной бурсы.

В случае лечения застарелого отрыва ахиллова сухожилия всегда возникает проблема избыточного его натяжения, так как икроножная мышца длительное время находится в укороченном состоянии, а само сухожилие укорачивается за счёт дегенерации и рубцовой перестройки.

Избыточное натяжение ахиллова сухожилия после рефиксации повышает риск повторных разрывов, препятствует адекватному сопоставлению и заживлению надлежащей кожи, значительно затрудняет реабилитацию. Для того чтобы избежать этого избыточного натяжения предложено несколько вариантов сухожильной пластики. Мы отдаём предпочтение пластике V-Y, так как она позволяет получить от 2 до 4 см удлинения без повреждения самого ахиллова сухожилия. При выполнении данного типа пластики выполняется V-образный разрез на уровне мышечно-сухожильного перехода, на 10-15 см выше дистального конца сухожилия.

Чем большее удлинение вы хотите получить, тем более острым должен быть угол тенотомии и тем более проксимально она должна распространяться. Не забываем про икроножный нерв, так как он может быть повреждён в проксимальной части тенотомии. После рассечения фасции икроножной мышцы обнажается подлежащая камбаловидная мышца, тенотомия должна включать сухожилие подколенной мышцы, которая может мешать адекватному удлинению сухожилия на данном уровне.

Путём тракции за предварительно прошитый проксимальный конец сухожилия добиваемся его удлинения и адекватной адаптации к вновь сформированному месту прикрепления на тыльной поверхности пяточного бугра.

Далее выполняем двурядный шов ахиллова сухожилия при помощи якорных фиксаторов Swive-lock. При этом дистальный конец сухожилия площадью 2\2 см плотно прижимается к губчатому веществу пяточной кости.

Данный тип фиксации настолько надёжен, что после рефиксации свежих разрывов, или открытого лечения инсерционного тендинита и деформации Хаглунда, дозированную нагрузку на конечность можно давать уже через 2 недели после операции! В случае застарелого разрыва, из-за того, что была выполнена удлиняющая тенопластика, нагрузка даётся по стандартной схеме через 6 недель.

Зона V-Y пластики ушивается П-образными швами, это способствует более полному и быстрому восстановлению икроножной порции трицепса голени.

В результате операции мы получаем адекватно натянутое ахиллово сухожилие, надёжно фиксированное к пяточной кости при помощи 4 анкерных фиксаторов по методике Arthrex Speed Bridge.

Для адаптации кожи в дистальной части раны целесообразно использовать узловые швы. В случае избыточного натяжения кожи можно использовать технику послабляющих разрезов. Небольшие разрезы кожи 2-3 мм выполняются в продольном направлении.

Это позволяет избежать избыточного натяжения, которое может привести к некрозу кожи. В раннем послеоперационном периоде назначаются сосудистые и метаболические препараты, антибиотикопрофилактика, антикоаугулянтная профилактика. Все эти меры позволяют максимально снизить риски ишемического повреждения тканей в зоне вмешательства.

Максимальный покой, минимальная нагрузка. Ходьба без опоры на ногу с дополнительной опорой на костыли. Через 2 недели снимаются послеоперационные швы.

Ходьба без опоры на ногу с дополнительной опорой на костыли. Нога фиксирована в гипсовой лонгетной повязке или функциональном ортезе в положении 30 градусов подошвенного сгибания.

Через 4 недели пациент переходит с лонгетной повязки на функциональный ортез Medi Walking Boot, в котором стопа постепенно выводится из 30 градусов эквинуса в нейтральное положение на протяжении 2 недель. При этом пациенту разрешается наступать на ногу, начиная с 15 кг веса (проверяется при помощи напольных весов). Нагрузка постепенно возрастает по мере выведения ноги в нейтральное положение. С этого момента пациент начинает постепенно тренировать икроножную мышцу, постепенно восстанавливая её силу и выносливость. Одним из эффективных упражнений в этой ситуации становится вставание на мыски с дополнительной опорой на руки.

С 6 недели разрешается полная нагрузка. На первое время целесообразно продолжить пользоваться 1 костылём и жёстким ортезом, при отсутсвии болевого синдрома происходит переход на обычную обувь. Начинается активная фаза ЛФК - упражнения с гимнастической лентой, тренировка мышечной выносливости и силы, мышечного баланса голени.

Послеоперационная реабилитация ахиллова сухожилия

Восстановление после операции на ахилловом сухожилии длится от 3-х недель до полугода и больше. Оно зависит от возраста прооперированного, сопутствующих болезней, тяжести травмы, поэтому реабилитация проходит у каждого прооперированного по-своему. Точных цифр стандартных для всех оперированных нет. Весь реабилитационный период делится на 3 этапа. Если есть возможность, надо близким людям заранее продумать все нюансы, которые становятся важными после операции. Так, первые недели после операции пациент будет ходить с помощью костылей, поэтому их необходимо приобрести, выбрав наиболее удобный для пострадавшего вариант и подобрав под его рост, надо подготовить комфортную и устойчивую обувь, по рекомендации врача возможно придется купить специальный брейс (ортез), который позволяет регулировать угол сгибания в голеностопном суставе.

Главная цель ранней стадии восстановления - не допустить даже минимального растяжения сухожилия, чтобы волокна в месте шва не разошлись. В то же время нельзя допустить атрофии икроножной мышцы. Поэтому надо действовать настойчиво и аккуратно одновременно.

Основные рекомендации в послеоперационном периоде после разрыва ахиллова сухожилия

Обычно рекомендации в раннем послеоперационном периоде сводятся к следующим моментам:

В первые 2 недели:

не мочить послеоперационную рану и гипс (шину), при приеме душа пользоваться защитными от воды герметичными приспособлениями (можно пользоваться полиэтиленовыми пакетами);
придавать стопе возвышенное положение с помощью валика, подушки, скрученного одеяла для лучшего венозного оттока;
находиться лежа большее время суток;
не нагружать и не напрягать ногу;

Снимать повязку или лонгету только во время визита к врачу, когда происходит перевязка и обработка швов.
При необходимости пользоваться костылями, ходить можно только до туалета и кухни (до первого визита к врачу).
Как можно раньше приступить к лечебной физкультуре - лежа аккуратно совершать движения пальцами ноги в разных плоскостях.
Уровень физической активности увеличивать постепенно, прислушиваясь к своим ощущениям.
Употреблять достаточное количество жидкости.
Регулярно делать общеукрепляющие упражнения и не забывать о дыхательной гимнастике (при этом не напрягать икроножные мышцы)

В период, когда нога может быть загружена только частично, должна проводиться профилактика тромбоза.

Потенциальные осложнения после хирургического вмешательства.

повреждение нерва;
кровотечение;
тромбоз;
осложнения, связанные с анестезией;
присоединение инфекции;
послеоперационный рубец;
длительное заживление раны;
комплексный регионарный болевой синдром

Осложнений и проблем может быть намного больше, особенно при малоинвазивных вмешательствах, когда врач сопоставляет сухожилия вслепую, поэтому в некоторых случаях для более благоприятного результата приходится в процессе операции делать открытый доступ.

Через 10-14 дней после операции обычно наносят визит к ортопеду, который осматривает прооперированную ногу, снимает швы (если было не чрескожное сшивание). Лонгета обычно остается еще на 1-2 недели в зависимости от состояния пациента. Современные ортезы облегчают восстановление и уменьшают сроки иммобилизации. Так, брейс позволяет регулировать высоту пятки и постепенно менять угол сустава, доводя его до 90 градусов. Через 1,5-2 месяца пациент уже может снять ортез и учиться ходить самостоятельно.

Напоминаем, что все сроки, которые здесь даны - ориентировочные. Они зависят от тяжести травмы, от самочувствия пациента, от динамики выздоровления, от выбранного ортеза. Только лечащий ортопед может дать последующие рекомендации. На каждом приеме он осматривает стопу, общается с пациентом, анализирует увиденное и объясняет, когда ногу можно полностью загрузить, какую обувь выбрать, когда можно сесть за автомобиль, когда можно приступить к работе, как минимизировать риск осложнений и т.д.

Переход от каждого этапа восстановления должен осуществляться только по решению врача. Нельзя форсировать события, расплата за самостоятельность может быть слишком высокой.

После заживления ахиллова сухожилия все нагрузки могут быть восстановлены, как и раньше, но перед этим надо добросовестно следовать всем советам лечащего специалиста, приходить на физиопроцедуры, заниматься лечебной физкультурой, посещать бассейн. О более позднем реабилитационном периоде и его основных моментах можно прочитать в соответствующей статье. Не позднее, чем через полгода, пациент может снова заниматься спортом после операции на ахилловом сухожилии.

Прогноз

Могут ли разрывы ахиллова сухожилия иметь долгосрочные последствия? Да, могут! Поэтому после разрыва пострадавший должен сразу и как можно скорее обратиться к врачу. Если разорванная связка не лечится должным образом, возникают проблемы с подвижностью суставов. Если разорванная связка заживает плохо, сустав может оставаться постоянно нестабильным. Пострадавший человек неоднократно спотыкается, и риск новых травм увеличивается. Конечно, это имеет особое значение для спортсменов. Однако нестабильный голеностопный сустав может также значительно ухудшить нормальную повседневную жизнь и, в результате неправильной нагрузки, привести к болезненному износу суставов (остеоартроз).

Если травма незначительная и лечение своевременное, то прогноз благоприятный. Если разрыв был массивным, лечение было начато поздно, то возможны серьезные осложнения вплоть до инвалидности. Результат лечения зависит от индивидуальных характеристик пострадавшего, его мотивации, добросовестного выполнения всех рекомендаций специалиста.

ДЛЯ СВЯЗИ С НАМИ

Чтобы получить полную информацию о видах лечения и профилактике заболеваний ортопедии, ревматологии или неврологии, пожалуйста, обратитесь к нам:

Восстановление после травмы ахиллова сухожилия

Период восстановления после любой травмы считается самым сложным и ответственным. После разрыва сухожилия, чтобы восстановить прежний уровень подготовки, в среднем нужен целый год добросовестной реабилитации. Если восстановление не будет полноценным, то функция ноги останется нарушенной, человек может стать инвалидом. Поэтому надо запастись терпением и силой воли.

Пациентов, которые не подвергались хирургическому вмешательству, врачи также должны очень внимательно контролировать. Риск разрыва, который затем потребует хирургического вмешательства, у них остается высоким. Осложнения могут развиться как после консервативного, так и после хирургического вмешательства.

О ранней реабилитации в первые две недели после операции подробно рассказано в соответствующей статье. Критериями перехода к последующим этапам восстановления является функциональный прогресс. В любом случае, когда именно переходить на следующий реабилитационный этап, решает только лечащий врач!

Основные этапы восстановительного периода

Первый этап - заживление (длится от 2-х до 6 недель)

Если в раннем восстановительном периоде стопе требовался полный покой, то сейчас можно вводить минимальную нагрузку на пяточное сухожилие. Стопу уже можно чаще опускать, но держать ее надо стараться все-таки горизонтально. Активных действий быть не должно, так как результат операций можно свести на «нет». Здесь важно соблюдать баланс между активностью и покоем. Врач должен систематически проверять состояние сухожилия. Через месяц (ориентировочно) можно будет носить специальный сапожок или ортез (брейс), который фиксирует стопу в положении эквинуса в течение 14-21 дня с постепенным ее выведением из положения 120 градусов в угол 90 градусов. Постепенное сокращение связки осуществляется в соответствии с медицинскими требованиями. Правильная постановка угла зависит от уровня растяжения сухожилия и быстроты его восстановления. На 5-6 неделе нога устанавливается в положение 90 градусов.

На месте разрыва уже образуется прочный рубец. Для восстановления подвижности ноги нужна небольшая физическая нагрузка. В специальном ортезе уже можно совершать небольшие прогулки, но ходьба не должна причинять серьезную боль, надо пользоваться костылями. Постепенно можно переходить на один костыль, опираясь на прооперированную ногу. Костыль следует держать в противоположной больной стопе стороне. Надо тренировать пальцы стоп и постепенно смещать центр тяжести на пораженную ногу. Через 3 месяца пациент должен ходить самостоятельно и отрабатывать правильную походку. Следует укреплять икроножные мышцы, мышцы стопы и голеностопа. Важно на этом этапе еще не сгибать стопу, так как сухожилие слишком слабое. Можно работать на велотренажере (без тыльного сгибания стопы), эллиптическом тренажере, кардиотренажере.

Третий этап - полная нагрузка (от 13 до 17 недель).

Через 13-15 недель уже допускаются одинаковые нагрузки на здоровую и больную ноги. Можно приступать к интенсивным тренировкам с собственным весом. Пострадавший долго не опирался на стопу, связки оказываются растянутыми. Этот этап является одним из самых опасных, так как сухожилие удлинено больше, чем на здоровой ноге. Происходит дисбаланс, который несет определенные проблемы и повышает риск травматизации. На этой стадии надо восстановить сухожилие и приблизить его к параметрам сухожилия на здоровой ноге. Этот этап может затянуться, но самому форсировать события ни в коем случае нельзя, даже если самочувствие хорошее. Необходимо продолжать работать на дорожке, кардиотренажере, чтобы восстановить ощущение уверенности, которое было потеряно при разрыве сухожилия. На этом этапе обязателен регулярный контроль реабилитолога и врача по ЛФК.

Наступает последний этап восстановления. Он длится до года. Пациент должен привыкать к прооперированной стопе. Идеально, если он не почувствует никакой разницы между здоровой и больной конечностью. Если предыдущие этапы возвращали сухожилие к нормальному состоянию, то сейчас все усилия должны быть направлены на восстановление прочности волокон. После 6 месяцев можно переходить к укреплению мышц голеностопа и волокон ахиллова сухожилия. Приветствуется бег зигзагом, боком. Такими поперечными движениями проверяется прочность ахиллова сухожилия. Можно возвращаться к своим прежним тренировкам, но надо помнить о повышенной уязвимости стопы и все время контролировать себя.

Предостережения!

Нагрузка должна быть постепенной, усложнение адекватное состоянию.
В течение всего реабилитационного периода не стоит забывать об общеукрепляющих упражнениях.

Разработка сустава постепенно приводит к нормальной нагрузке, поддерживаемой физиотерапией, лечебной физкультурой и защищенной ортопедической устойчивой обувью с высокой пяткой, которая в процессе реабилитации медленно уменьшается. Важны занятия в бассейне, степ-аэробика, тренировки на специальных тренажерах.

Показатель выздоровления - это полное восстановление функциональности травмированной ноги, отсутствие боли при обычных тренировках. Амплитуда ее движений не должна отличаться от амплитуды здоровой.

При сильном растяжении и частичном разрыве связки восстановление обычно длится от трех до шести месяцев. После операции при полном разрыве - до одного года. У 60-90 процентов из тех, кто пострадал, после двенадцати недель реабилитации способность тренироваться отмечается на том же уровне, что и до аварии. Наблюдаться у реабилитолога надо в течение 12 месяцев в любом случае. Прогноз для разрыва изолированной наружной полосы сухожилия при раннем функциональном лечении хороший. Но большинство экспертов считают, что после повреждения сухожилие уже не может вернуться к своему первоначальному состоянию. Поэтому после любой патологии ахилла надо быть предельно аккуратным и помнить о вероятности наступления осложнений, если не снизить уровень физических нагрузок и игнорировать рекомендации ортопедов.

Физиотерапия - важная часть реабилитации после повреждения ахиллова сухожилия

После разрыва ахиллова сухожилия начинается длительный курс реабилитации, конечная цель которой - восстановление прежнего диапазона движений поврежденной ноги. В реабилитационную программу входит много составляющих - лечебная физкультура, массаж, применение ортопедических приспособлений, физиотерапия. Реабилитация состоит из нескольких этапов. Переход к следующему осуществляется постепенно после определенного функционального прогресса и обязательно под контролем лечащего хирурга.

Физическая терапия начинается буквально с первых часов после травмы. На первом этапе важно контролировать отек и воспаление. Поэтому сначала к пораженному месту прикладывается холод, через трое суток (при растяжении) тепло, после операции - по индивидуальным показателям.

Цель физиотерапевтических процедур

снять воспаление;
уменьшить отек;
минимизировать боль;
поддержать функции мышц стопы и голени

Спектр физиотерапевтических процедур расширяется аккуратно. Благодаря сеансам, назначенным в правильной последовательности, улучшается кровообращение, активизируется обмен веществ, усиливаются процессы регенерации. Важно, чтобы нагрузка была адекватной состоянию пострадавшего, поэтому идеально, чтобы курс процедур назначался совместно с врачом ЛФК, физиотерапевтом и лечащим врачом. Обязательно учитываются противопоказания к проведению физиопроцедуры. Обычно это общие противопоказания- острая сердечная и сосудистая недостаточность, лихорадка, истощение, туберкулез в активной стадии, серьезные кожные повреждения, онкология и т. д. Но для некоторых процедур существуют индивидуальные предостережения. Каждая процедура должна назначаться после тщательного осмотра врачом и сбора анамнеза.

Основные виды физиопроцедур после разрыва ахиллова сухожилия

Наибольшей популярностью пользуются следующие физиопроцедуры:

Ультравысокочастотная терапия - это лечение теплом за счет превращения ультравысоких частот электромагнитного поля в тепловую энергию. Пластины электродов прикладывают к пораженному участку. Электромагнитные колебания могут проходить даже через гипс. Они могут быть импульсными и непрерывными. В зависимости от дозы воздействия УВЧ стимулирует обменные процессы, улучшает кровообращение, снижает экссудацию, ускоряет процессы регенерации. Длительность процедуры от 5 до 15 минут. Курс- 5-10 процедур, которые проводятся или через день, или каждый день.

Импульсный затухающий заряд иногда применяется для заживления послеоперационного шва и профилактики появления рубцов.

Благодаря лекарственному электрофорезу необходимые медикаменты задерживаются в коже и подкожной клетчатке, происходит пролонгированное воздействие назначенных фармакопрепаратов. Локально доставленные лекарственные вещества снимают отек, облегчают боль. Для заживления волокон после разрыва очень хороший эффект дает электрофорез с лидазой или гидрокортизоном.

Уникальная технология терапии MBST дает поразительные результаты! Под влиянием магнитных полей в тканях индуцируются электрические токи и поля, которые меняют скорость биохимических и биофизических процессов. Снижается отек, купируется болевой симптом, положительно воздействует на состояние пациента, является профилактикой контрактур. Курс - 5-9 сеансов, каждая процедура длится от 6 до 20 минут.

Концентрированный поток света улучшает заживление шва, стимулирует процессы регенерации. Его действие заключается в облучении проблемной зоны светом определенной волны. Высокая точность воздействия, практическое отсутствие побочных явлений, отличная эффективность сделала этот метод очень востребованным во всех областях медицины, как на лечебном этапе, так и на этапе восстановления.

Ультразвуковые колебания помогают нормализовать процесс выработки эластина и коллагена. Благодаря сеансам быстрее восстанавливаются пораженные волокна, уменьшается застой лимфы, снимается отечность. Методика часто применяется при разрыве сухожилия в реабилитационном периоде.

Ударные волны локально действуют непосредственно на костные и хрящевые ткани. Они стимулируют тканевой метаболизм, восстанавливают клеточные структуры, ускоряют подвижность сустава.

Электростимуляция мышц - принудительное сокращение задних мышц голеностопа благодаря накожным электродам. Атрофия после длительной иммобилизации не позволяет полноценно задействовать сухожилие, а действие тока, направленное на сокращение мышц, приводит их в тонус, то есть стимулирует пассивные сокращения мышц. Благодаря данной процедуре в совокупности с ЛФК и массажем, процесс восстановления продвигается значительно легче и безболезненнее.

Правильно назначенные физиопроцедуры помогают быстрее восстановиться. Их можно сочетать и комбинировать на усмотрение лечащего врача. Но сеансы не могут заменять стандартные методики, они их только дополняют. Для каждого этапа восстановления специалист предлагает определенный спектр процедур. Европейский Центр ортопедии и терапии боли укомплектован самой современной техникой. Высокопрофессиональные ортопеды после детального обследования предложат оптимальную схему лечения (восстановления) после травмы ахиллова сухожилия.

Восстановление после операции при разрыве ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие ( лат. tendo calcaneus) или пяточное сухожилие - самое мощное и крепкое сухожилие человеческого тела. Несмотря на это, оно относится к наиболее часто травмируемым сухожилиям.

Проксимальная часть берет свое начало в месте слияния камбаловидной и икраножной мышцы, зона его дистальной фиксации на задней поверхности бугра пяточной кости.

Разрыв ахиллова сухожилия обычно бывает полным. Чаще разрывы происходят при внезапной резкой нагрузке на сухожилие при старте у спринтеров, в момент отрыва ноги от земли при прыжке, при резком тыльном сгибании стопы - падение с высоты. При прямой травме режущим предметом может возникнуть частичное повреждение сухожилия. Пациент жалуется на боли в области ахиллова сухожилия.

В момент травмы возникает ощущение удара по сухожилию. На задней поверхности нижней трети голени возникает кровоизлияние, отек. В области разрыва обнаруживается западение. Подошвенное сгибание стопы отсутствует - пациент не может встать на "носочки"

Чаще всего сухожилие рвется в 4-5 сантиметрах от места прикрепления к пяточной кости.

После хирургического лечения

С первых дней назначают лечебную гимнастику, направленную на улучшение кровообращения в области операции, профилактику спаечного процесса, профилактику тугоподвижности в иммобилизованных суставах и мышечных атрофии.

В занятия включают общетонизирующие упражнения для верхних конечностей, плечевого пояса и туловища (статические и динамические), упражнения для неоперированной нижней конечности. Специальные упражнения включают шевеление пальцами стопы, идеомоторные упражнения и движения в тазобедренном суставе.

С 3—4-го дня необходимо изометрическое напряжение трехглавой мышцы голени при попытке подошвенного сгибания стопы и разгибания в коленном суставе. Это упражнение следует повторять многократно в течение дня.

Через 3 нед после операции гипсовую повязку заменяют гипсовым сапожком на 3 нед, стопе придают менее согнутое положение.

Основной задачей лечебной гимнастики на данном этапе являются восстановление амплитуды движения в коленном суставе, функциональное восстановление мышц бедра и профилактика атрофии мышц голени.

Упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, на животе, на боку, сидя на стуле. Кроме общетонизирующих упражнений, проводятся специальные: динамические упражнения с сопротивлением, статические усилия для мышц бедра, изометрические напряжения мышц голени, идеомоторные упражнения.

Через 6 нед. гипсовую повязку снимают, и лечебная гимнастика направлена на восстановление движений в голеностопном суставе, укрепление мышц голени, подготовку к ходьбе.

В первые дни после снятия иммобилизации движения в голеностопном суставе выполняют осторожно, в облегченных условиях: лежа и сидя на стуле (под стопу подведена скользящая плоскость). Упражнения проводят самостоятельно, с самопомощью и помощью реабилитолога.

С 6 по 12 неделю послеоперационная реабилитация характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей.

На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник, который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку.

При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке. Необходимость этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня чрезсосковой линии позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии - на 40-50%.

Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне. Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях.

После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом. С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе.

Подошвенное сгибание с сопротивлением Выполняют с 6 недели после операции. Пациент сидит на краю кушетки, ноги, согнутые в коленях, свисают вниз. Такое положение ног уменьшает натяжение ахиллова сухожилия. На стопу больной ноги одевают петлю из эластичной ленты и растягивают ее.

На этом этапе реабилитации дополняют и другими упражнениями. Выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах. Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.

Подошвенное сгибание с сопротивлением. Выполняют с 8 недели после операции. Это упражнение выполняют сидя на кушетке, нога, выпрямленная в коленном суставе, лежит на кушетке: в таком положении нагрузка на ахиллово сухожилие выше. На стопу тренируемой ноги надевают петлю из эластичной ленты и растягивают ее.

На этом этапе реабилитации применяют и другие упражнения. Выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах. Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.

Упражнения на силовых тренажерах

Для восстановления плантарной флексии и проприоцепции необходимо использовать ходьбу «задом-наперед» на беговой дорожке.

Ходьба назад. Пациент стоит на беговой дорожке задом наперед, т. е. затылком к панели управления, держится руками за поручни. Устанавливают скорость дорожки в 1-2 километра в час и начинают ходьбу назад с перекатом стопы от пальцев к пятке. При этом пациент должен полностью выпрямлять ногу в колене в тот момент, когда стопа будет полностью стоять на беговой дорожке.

Степ-ап упражнения с визуальным контролем. Упражнение начинают с низким степом (высотой 10 см). Пациент стоит перед степом на полу и делает медленный шаг здоровой ногой вперед, поднимаясь на степ. При этом вес тела держится на больной ноге, что также будет тренировать баланс. Перед пациентом должно быть зеркало, так чтобы пациент мог смотреть на себя со стороны, контролируя положение стоп и бедер - очень важно следить за тем, чтобы при подъеме на степ не происходило заваливания вбок на больной ноге. Далее возвращаются в исходную позицию и повторяют упражнение. Если упражнение выполняется правильно, то высоту степа постепенно увеличивают (15 и 20 сантиметров).

Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS - подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава. Верхняя поверхность подставки - твердая и плоская, а нижняя - мягкая и по форме представляет собой часть сферы.

Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции, стоя на двух ногах, потом - стоя на одной ноге, и постепенно усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением. Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять, стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям, стоя на одной ноге.

С 12 по 20 неделю после операции является полное восстановление амплитуды активных движений, силы мышц-сгибателей и симметричного баланса на обеих нижних конечностях. Считается, что нормальной силе плантарной флексии соответсвует возможность пациента приподняться на носке одной ноги не менее 10 раз. Однако, сначала пациент должен продемонстрировать способность подняться на носках обеих ног, а затем условия этого упражнения усложняются.

Восстановление силы плантарной флексии: начинают с билатеральной флексии на тренажере в положении сидя (чтобы исключить необходимость балансировки) и постепенно усиливают упражнения вплоть до унилатерального подъема на носке на краю ступеньки.

Степ-даун упражнения (спуск по ступенькам) выполняют по прогрессивному типу, постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см). Тренировка проприоцепции и баланса производится опять же по прогрессивному типу (обе ноги - одна нога). При этом могут использоваться не только уже описанные платформы BAPS, но и батуты, качающиеся подставки и т. д.

Для дальнейшего восстановления силы и выносливости мышц голени применяют изокинетические упражнения, которые подразумевают движения с аккомодирующимся сопротивлением с фиксированной скоростью. Следовательно, благодаря этому принципу максимально возможное сокращение мышцы происходит при одновременной полной амплитуде движений (в данном случае активно-пассивных, так как в крайних положениях движения осуществляются за счет тренажера).

Изокинетическое подошвенное и тыльное сгибание стопы. Пациент сидит в кресле биомеханической системы с изокинетическим режимом работы типа HUMAC NORM и выполняет тыльное и подошвенное сгибание стопы. Упражнение тренирует силу мышц, а показатели позволяют оценить эффективность реабилитационной программы. В основе лежит принцип регулируемого и аккомодирующегося сопротивления движениям с постоянной скоростью.

После того как будет восстановлена походка, получена полная амплитуда пассивных движений и нормальная сила мышц, приступают к бегу по подводной беговой дорожке, погружая пациента в воду до уровня груди. Упражнения на таком тренажере позволяют снизить нагрузку за счет уменьшения веса тела.

Объем и интенсивность упражнений, которые пациент выполняет на дому, регулируются реабилитологом в соответствии с достигнутыми успехами. Критерием перехода к следующей фазе является в том числе и восстановление способности балансировать на одной ноге, которую сравнивают с контрлатеральной. При этом могут использоваться как тренажеры IMOOVE, COBS в режиме тестирования, так и аппараты NeuroCom.

C 20 по 28 неделю После того, как нормализуется сила и функция трехглавой мышцы голени, пациент приступает к следующей фазе реабилитации, цель которой - возврат к более высокой, чем повседневной, физической активности. В целом все реабилитационные мероприятия направлены на то, чтобы подготовить плацдарм для возобновления занятий спортом.

На двадцатой неделе после операции выполняют изокинетическое тестирование в сравнении с контрлатеральной конечностью плантарной флексии, дорсифлексии, инверсии и эверсии. Предпочтительна именно изокинетическая оценка силы, поскольку она гораздо более точная, чем мануальное изометрическое исследование.

Изокинетическая оценка позволяет реабилитологу получить объективные данные по силе, эффективности и выносливости мышц голени, которые могут использоваться не только как критерий перехода к следующей фазе реабилитации, но и для мониторирования статуса пациента. Если результаты изокинетической оценки составляют не менее 75% от показателей контрлатеральной конечности, и пациент может подняться на носке поврежденной конечности не менее 10 раз, то разрешают приступить к бегу вперед по беговой дорожке. Программа бега должна быть также прогрессивной, начиная с малой скорости и коротких дистанций. Увеличение интенсивности нагрузки регулируется субъективными ощущениями пациента, сам бег должен быть безболезненным.

Продолжают упражнения с сопротивлением, разработку амплитуды и свободы движений, а также изокинетические упражнения, укрепляющие силу и выносливость мышц, отвечающих за плантарную флексию, дорсифлексию, инверсию и эверсию.

В соответствии с требованиями вида спорта приступают к бегу, начиная от простого прямолинейного бега по ровной поверхности и затем, по ощущениям пациента, усложняют упражнения бегом вбок, бегом зигзагом, по фигуре цифры 8, с ускорением и торможением. Эти упражнения можно дополнять эластичным сопротивлением.

Бег приставными шагами с сопротивлением. Пациент одевает на талию петлю длинной эластичной ленты, другой конец которой закреплен к стене. Выполняют бег вбок приставными шагами, растягивая ленту. Возвращаются в исходное положение такими же приставными шагами.

Тренировка баланса стоя на валике (проприоцептивная тренировка). Петлю длиной около 1 метра из эластичной лены крепят к стене на высоте 15 сантиметров от пола. Пациент стоит лицом к стене в 70 сантиметрах от нее, петлю надевают на здоровую ногу, а больной ногой стоят на валике. При этом больная нога слегка согнута в колене. Начинают махи здоровой ногой назад и вбок, стараясь сохранить баланс на больной ноге. В стартовой позиции натяжение ленты - умеренное. При упражнениях следует держать спину прямо, а ноги должны быть разогнуты в коленях.

Сложная проприоцептивная тренировка (тренировка баланса стоя на качающейся платформе) . Пациент стоит на больной ноге на качающейся платформе, здоровая нога согнута в колене. Руками кидают в стенку мяч и ловят его после отталкивания. Упражнение тренирует согласованную работу мышц и способность балансировать.

Трудоспособность восстанавливается через 2, 5 месяца после операции.

К спортивным занятиям приступают через полгода после операции.

Наиболее эффективно проводить курс восстановления в реабилитационном центре, где весь процесс контролируется специалистами.

Читайте также: