Техника перевязки легочной артерии. Послеоперационный период перевязки легочной артерии

Обновлено: 21.09.2024

Перевязка раны после операции - это обязательная процедура, которая необходима для быстрого и безопасного заживления без осложнений. Предусматривает очищение кожи, обработку травмированного участка антисептическими средствами, наложение новой стерильной повязки. Неправильные действия при перевязке ран могут спровоцировать развитие опасных осложнений: нагноения, абсцесса, некроза, заражения крови. Именно поэтому крайне важно знать, как правильно сделать перевязку, и понимать алгоритм действий при обработке послеоперационной раны.

Виды перевязки ран

Различают перевязочные манипуляции двух видов:

Первичные. Накладывают на раневую поверхность после первичной обработки. Как правило, первый раз рану перевязывают на следующий день после хирургического вмешательства.
Вторичные. Выполняют для обработки повреждения повторно.Частота перевязок чистых и гнойных ран определяется врачом.

Техника перевязки раны: 5 основных шагов

Подготовить необходимые материалы. Перед началом процедуры аптечка должна быть полностью укомплектована: содержать бинты, пластыри, антисептики, стерильные перчатки и другие средства по назначению врача. Также необходимо продезинфицировать поверхности, на которых в процессе будут разложены средства для процедуры.
Убрать старую повязку. Одной рукой в перчатке нужно придерживать кожу вокруг раны, а другой - аккуратно убрать марлю. Если повязка присохла, ее сначала следует размочить раствором фурацилина или перекиси водорода. Использованные материалы необходимо убрать в пакет.
Обработать рану. Следует извлечь из раны остатки марли, бинтов, ваты, нитей, после чего убрать гнойные выделения. Если при этом возобновилось кровотечение, следует прижать к ране марлевую салфетку и держать не менее пяти минут. После промыть поверхность перекисью водорода. Если кровотечение появляется повторно на протяжении одной-двух перевязок, следует обратиться к врачу.
Наложить новую повязку на чистый и сухой открытый участок. Предварительно ее пропитывают антибактериальными и ранозаживляющими средствами, которые назначает врач.
Зафиксировать повязку. Бинт должен предотвращать ее смещение, но при этом не слишком сдавливать поврежденный участок.

В ходе каждой процедуры необходимо проверять поврежденную область на наличие инфекций. Признаками инфицирования являются: сильное нагноение, неприятный запах, изменение цвета. Если присутствует хоть один из симптомов, необходимо обратиться за медицинской помощью. Врач назначит антибиотики или другие лекарства, которые помогут избавиться от инфекции.

Как правильно перевязать раны: важные аспекты

Правильно выполненная перевязка должна:

защищать раны от инфекций, внешнего воздействия, повреждений;
впитывать накапливаемый секрет, способствовать его выведению;
обеспечивать нормальное кровообращение, не мешать естественным процессам лимфооттока;
создавать равномерное прилегание перевязочного материала к поверхности раны, не позволять ему смещаться при движениях.

Для этого необходимо:

Обеспечить стерильные условия, качественные перевязочные материалы. Прежде чем обрабатывать и перевязывать послеоперационные раны, необходимо удостовериться в том, что патогены и инфекции не попадут в поврежденные ткани, особенно если разрез еще очень глубокий.
Выполнить обезболивание. Если проводится перевязка послеоперационной обширной и свежей раны, процедура может вызвать даже болевой шок. В таком случае делать манипуляцию можно только после снижения болевой чувствительности.

Прежде чем самостоятельно проводить перевязки раны, необходимо обсудить с врачом порядок действий, получить список перевязочных и антисептических средств. Оценить, насколько правильно наложена повязка на рану, может только медицинский работник.Врач должен осмотреть участок, оценить, как заживают раны, при необходимости обработать повреждение дополнительными средствами.

Статьи: ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

д.м.н. Коржева И.Ю., д.м.н. Чернеховская Н.Е.,
к.м.н. Мальцева И.М., Кормнова Н.В..
ГБУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, г. Москва
ФГБОУ ДПО РМАНПО кафедра эндоскопии, г. Москва

Актуальность темы: Проблема лечения больных с лёгочным кровотечением (ЛК) является актуальной в связи с тем, что в последние годы отмечается рост числа гнойно-деструктивных заболеваний лёгких с тяжелыми осложнениями, такими как лёгочное кровотечение, эмпиема плевры и сепсис. Это связано с ухудшением экологических факторов внешней среды, социальных условий жизни среди малоимущих граждан России, а также активной миграцией жителей неблагоприятных по эпидемиологическим факторам стран ближайшего и дальнего зарубежья в города РФ.

Согласно Национальным клиническим рекомендациям торакальной секции Российского общества хирургов частота легочных кровотечений колеблется от 7-15 до 65-70 %, а количество летальных исходов при молниеносных формах ЛК достигает 80%. Летальные исходы при лёгочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией, которая возможна даже при небольшом объёме кровотечения.

Необходимо отметить, что среди всех причин кровохарканья и лёгочного кровотечения наиболее частой причиной, особенно у лиц старших возрастных групп и курящих, является опухоль лёгкого. На втором месте по частоте причин кровохарканья стоят хронический атрофический бронхит и бронхоэктазы.

Основными диагностическими задачами при ЛК являются:

1. Дифференциальная диагностика между легочным и желудочно-кишечным кровотечениями.
2. Установление источника ЛК и его локализации.
3. Установление характера и распространенности патологического процесса в легких.
4.Определение последовательности лечебно-диагностических действий.

Основными направлениями лечения больных с лёгочным кровотечением являются [5]:

¬ Обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого (интубация + санация + бронхоскопия);
¬ Подавление мучительного кашля, препятствующего остановке кровотечения;
¬ Медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения;
¬ Повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза;
¬ Эндоскопическая остановка кровотечения;
¬ Лечение патологического процесса и перифокального воспаления в легком;
¬ Повышение регенераторных способностей и нормализация жизненно важных функций организма больных.

Виды лечебных эндоскопических вмешательств, выполняемых при лёгочных кровотечениях:

1. Санационная бронхоскопия или гемостатический эндобронхиальный лаваж (всем больным)

2. Окклюзия бронхов: поролоновым обтуратором и клапанным бронхоблокатором (больным с установленной локализацией ЛК и неустановленной его причиной)

3. Все доступные методы бесконтактной электрокоагуляции (больным со злокачественным или доброкачественным новообразованиями трахеи или бронхов 1-3 порядков; эрозивно-язвенным трахеобронхитом): аргоноплазменная коагуляция; радиочастотная абляция; лазерное воздействие.

Одним из наиболее перспективных и результативных методов лечения ЛК является рентгеноэндоваскулярная операция, которая практически лишена недостатков других методов хирургического лечения.

Как известно, источником легочного кровотечения может явиться любая сосудистая система груди - сосуды малого круга, бронхиальные артерии, межреберные, подключичные, внутренние грудные и абберантные сосуды, что делает крайне затруднительным определение конкретного источника в ходе хирургической операции и, чаще всего, вынуждает хирурга выполнить пневмонэктомию. При ангиографии возможна визуализация конкретного сосуда, из которого происходит экстравазация контрастного вещества, что дает возможность использовать рентгеноэндоваскулярный гемостаз.

Широкое внедрение в клиническую практику рентгенэндоваскулярного метода лечения ЛК, несомненно, является перспективным и дает возможность существенно улучшить результаты лечения этих больных.

Одним из наиболее сложных вопросов ЛК является его хирургическое лечение. Описанные выше трудности интраоперационной верификации источника кровотечения, экстренность операции, трудности анестезиологического и реанимационного обеспечения таких операций, обуславливают неудовлетворительные результаты оперативного лечения. Более чем двадцатилетний личный опыт авторов (с 1996г. по наст.время) показывает, что хирургическое вмешательство на высоте ЛК носит характер «операции отчаяния» и характеризуется чрезвычайно высокой летальностью (35 - 95%), в зависимости от характера операции и заболевания, осложнившегося ЛК.

Наиболее существенной причиной неблагоприятных исходов при операции по поводу ЛК является развитие и прогрессирование гемоаспирационной пневмонии, которая развивается на 3 - 5 сутки послеоперационного периода. В связи с этим, основным принципом хирургической тактики должно быть следующее: необходимо всеми доступными методами (консервативный, эндоскопический, рентгенэндоваскулярный) выиграть время для профилактики и лечения гемоаспирационной пневмонии, а операцию производить, по возможности, в экстренно-отсроченном порядке.

Следующим по значимости фактором, обуславливающим результаты хирургического лечения, является операбельность самого патологического процесса, осложнившегося ЛК. При исходно операбельных ситуациях - возможности радикальной резекции: пневмонэктомии или лобэктомии - количество неблагоприятных исходов оказывается ближе к нижней границе указанного диапазона (35%).

В случае исходной неоперабельности патологического процесса, осложнившегося ЛК, и вынужденном выполнении паллиативной «операции отчаяния» - перевязки легочной артерии по Л.К.Богушу, перевязки бронхиальных артерии по А.А.Вишневскому и тому подобных следует ожидать крайне неблагоприятных результатов хирургического лечения с количеством летальных исходов, близким к 100%.

Заключение. После комплексной диагностики источника ЛК 4-уровневая методика лечения больного с ЛК включает в себя:

1. Применение консервативных методов остановки ЛК (управляемая гипотензия, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция факторов свертывания и фибринолиза и др.) на всех уровнях лечения.

2. Применение эндоскопических методов остановки ЛК (гемостатический эндобронхиальный лаваж, окклюзия бронхов, электрокоагуляция, АПК, радиоволновое или лазерное излучение).

3. Применение рентгенэндоваскулярных методов остановки кровотечения.

4. При неэффективности вышеуказанных методов гемостаза показано хирургическое лечение.

Техника перевязки легочной артерии. Послеоперационный период перевязки легочной артерии

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Приустьевая перевязка магистральной подкожной вены по поводу острого восходящего тромбофлебита: гарантия от легочной эмболии?

Журнал: Флебология. 2011;5(4): 88‑90

Гаврилов С.Г., Золотухин И.А., Пустовойт А.А. Приустьевая перевязка магистральной подкожной вены по поводу острого восходящего тромбофлебита: гарантия от легочной эмболии? Флебология. 2011;5(4):88‑90.
Gavrilov SG, Zolotukhin IA, Pustovoĭt AA. Does crossectomy in patients with superficial thrombophlebitis prevent pulmonary embolism? (analysis of case reports). Flebologiya. 2011;5(4):88‑90. (In Russ.).

Представлены два клинических случая, иллюстрирующие не всегда достаточную эффективность приустьевого лигирования магистральных подкожных вен у пациентов с восходящим тромбофлебитом в отношении предотвращения легочной эмболии. В описанных ситуациях ведение пациентов соответствовало современным принципам, однако заболевание осложнилось тромбозом глубоких вен и легочной эмболией. Авторы предполагают, что изменение режима антикоагулянтной терапии у пациентов с острым тромбофлебитом подкожных вен может предотвратить подобные ситуации.

Кроссэктомию (приустьевое лигирование большой или малой подкожной вены) считают эффективным способом профилактики тромбоэмболии легочных артерий при остром восходящем тромбофлебите, поскольку она предотвращает распространение тромботического процесса из поверхностных вен в глубокие [1, 2]. Операция непродолжительна, малотравматична, используется уже десятки лет и стала рутинной в клинической практике. Абсолютное большинство хирургов полагают ее столь надежной, что если и используют антикоагулянты, то только в профилактических дозах, а чаще ограничиваются применением дезагрегантных и венотонических препаратов.

Насколько обоснована такая безусловная вера в то, что кроссэктомия при восходящем тромбофлебите решает проблему предотвращения легочной эмболии? Наш опыт указывает, что ожидания хирургов чересчур завышены, чему свидетельство два клинических случая, которые мы хотим представить вниманию коллег.

Больная С. 64 лет, поступила в хирургическое отделение 12.01.11 с жалобами на наличие болезненного уплотнения на внутренней поверхности правого бедра, покраснение кожи в этой области, боли в правой нижней конечности при ходьбе.

Из анамнеза известно, что больна в течение 2 дней, отмечала возникновение вышеуказанных жалоб. Одышки, кровохарканья, болей в грудной клетке, эпизодов потери сознания за время заболевания не отмечала.

При осмотре состояние удовлетворительное. Дыхание в легких проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс 84 в минуту, ритмичный, АД 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика выслушивается, не усилена. При ректальном и вагинальном исследованиях патологии не обнаружено.

Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей (УЗАС): правая большая подкожная вена тромбирована на всем протяжении до сафено-феморального соустья (рис. 1, а). Рисунок 1. Ангиосканограммы больной С. а - тромб в приустьевом отделе большой подкожной вены (стрелка). Глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы, клапаны их состоятельны. Перфорантные вены не тромбированы.

С целью профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий решено выполнить кроссэктомию. Оперативное вмешательство проведено без технических сложностей, выраженных явлений перифлебита в зоне операции не выявлено.

В послеоперационном периоде больной проводили компрессионную (эластическое бинтование), венотоническую (троксерутин 300 мг 2 раза в сутки) терапию. С учетом характера поражения, возраста пациентки, объема операции, а также принимая во внимание факт отсутствия варикозного расширения вен, риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений расценен как высокий, в связи с чем назначен нефракционированный гепарин 7500 ЕД 3 раза под кожу живота до выписки из стационара (7 дней).

Больная в стационаре дополнительно обследована, выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия - органической патологии не выявлено, осмотрена гинекологом - заболеваний внутренних половых органов не обнаружено.

При контрольном УЗАС вен нижних конечностей на 5-е сутки после операции: глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы, признаков тромбоза не выявлено.

При контрольном осмотре через 1 мес после операции пациентка не предъявляла каких-либо жалоб. Отек, боли в правой нижней конечности не беспокоили, одышки, кровохарканья, болей в грудной клетке, эпизодов потери сознания не отмечала.

При УЗАС обнаружен неокклюзивный тромбоз правой поверхностной бедренной вены, что потребовало повторной госпитализации больной в стационар (рис. 1, б). Рисунок 1. Ангиосканограммы больной С. б - неокклюзивный тромб правой поверхностной бедренной вены (стрелки). Проведена антикоагулянтная терапия (нефракционированный гепарин 12 500 ЕД 3 раза под кожу живота в течение 8 дней с последующим приемом варфарина в дозе 5 мг в сутки).

Для исключения/подтверждения бессимптомной формы тромбоэмболии легочной артерии больной выполнили сцинтиграфию легких, по данным которой выявили нарушения перфузии легких по субсегментарному типу, что указывало на наличие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии (рис. 2, а). Рисунок 2. Сцинтиграммы легких больной С. а - нарушение перфузии левого легкого по субсегментарному типу (стрелки).

УЗАС на 10-е сутки повторной госпитализации: начальная реканализация правой поверхностной бедренной вены. Больная выписана из стационара на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии (МНО при выписке 2,2). Рекомендована эластическая компрессия, прием варфарина в течение 6 мес.

Контрольный осмотр через 2 мес показал отсутствие явлений хронической венозной недостаточности нижней конечности, сердечно-легочной недостаточности. При УЗАС: хорошая реканализация глубоких вен правой нижней конечности. Сцинтиграфия легких указывала на отсутствие перфузионно-вентиляционных нарушений (рис. 2, б). Рисунок 2. Сцинтиграммы легких больной С. б - через 2 мес. Отсутствие перфузионно-вентиляционных нарушений.

Анализ истории болезни данной пациентки показывает, что действия и назначения лечащих врачей в стационаре соответствовали всем существующим стандартам лечения восходящего тромбофлебита магистральных подкожных вен. Тем не менее это не уберегло больную от развития тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, которые развились уже после выписки. Трагичнее завершился следующий случай.

Больной К. 48 лет, поступил в хирургическое отделение 28.03.11 с жалобами на наличие болезненного уплотнения на внутренней поверхности правой голени и бедра, покраснение кожи в этой области.

Из анамнеза: болен в течение 7 дней, когда по внутренней поверхности правой голени появился гиперемированный, плотный, резко болезненный тяж до уровня коленного сустава.

Лечился амбулаторно под контролем хирурга, используя гепариновую мазь местно 2 раза в день и принимая троксерутин по 300 мг 2 раза в день. Несмотря на лечение, со временем тяж распространился до средней трети правого бедра. Одышки, кровохарканья, болей в грудной клетке, эпизодов потери сознания за время заболевания не отмечал.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Дыхание в легких проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Пульс 80 в минуту, ритмичный, АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика выслушивается, не усилена. При ректальном исследовании патологии не обнаружено.

Местный статус: правая нижняя конечность не отечна, кожные покровы обычной окраски, теплые. Пульсация на артериях отчетливая на всем протяжении. По внутренней поверхности верхней трети голени, нижней и средней трети бедра имеется плотный болезненный тяж с гиперемией кожи над ним. Симптомы Хоманса, Мозеса отрицательные. Варикозное расширение притоков магистральных вен на голени. Левая нижняя конечность - не отечна, кожные покровы обычной окраски, теплые. Пульсация на артериях отчетливая на всем протяжении. Симптомы Хоманса, Мозеса отрицательные.

При УЗАС: правая большая подкожная вена тромбирована на всем протяжении до верхней трети бедра. Правая малая подкожная вена тромбирована на всем протяжении до средней трети голени. Глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы, клапаны их состоятельны. Перфорантные вены не тромбированы.

Больному с целью профилактики тромбоза глубоких вен правой нижней конечности и тромбоэмболии легочных артерий решено выполнить перевязку малой и большой подкожных вен. Оперативное вмешательство проведено без технических сложностей, выраженных явлений перифлебита в зоне операции выявлено не было, при пальпации малой и большой подкожных вен в пределах операционной раны тромботических масс не обнаружено.

В послеоперационном периоде больному проводили компрессионную (эластическое бинтование), венотоническую (микронизированная очищенная флавоноидная фракция 500 мг 2 раза в сутки). С учетом возраста пациента, объема оперативного вмешательства риск послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений расценен как умеренный, в связи с чем назначен нефракционированный гепарин по 5000 ЕД 3 раза под кожу живота.

В послеоперационном периоде больной предъявлял жалобы на умеренные боли в области послеоперационных ран, других жалоб не было. Местный статус - без отрицательной динамики. На 5-е сутки после операции у пациента внезапно появилась резкая одышка в покое, чувство удушья, общая слабость. При осмотре: состояние тяжелое, кожный покров бледный, холодный пот. Дыхание жесткое, резко ослабленное в нижних отделах с обеих сторон. Частота дыхания 30 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс 105 в минуту, ритмичный. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика выслушивается, не усилена. Местный статус: без отрицательной динамики, повязки сухие. Ситуация расценена как массивная тромбоэмболия легочных артерий.

В связи с тяжелым состоянием, выраженными явлениями дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности больной для дальнейшего лечения переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. С целью уточнения объема поражения легочного русла и определения дальнейшей тактики лечения больному решено выполнить компьютерную томографию грудной клетки с внутривенным болюсным усилением. Однако, несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больного быстро и прогрессивно ухудшалось, нарастали явления сердечно-легочной недостаточности. На фоне выраженной брадикардии начато проведение реанимационных мероприятий, которые успеха не имели. Констатирована смерть больного.

При аутопсии: выявлен тромбоз левой бедренной вены, тромбоэмболия легочных артерий, которая признана причиной смерти.

Как и в предыдущем случае, вряд ли можно было упрекнуть лечащих врачей в том, что они нарушили протокол ведения больных с варикотромбофлебитом: операция с целью предотвращения перехода тромбоза в глубокую венозную систему была выполнена, антикоагулянтная профилактика проводилась, равно как и другие консервативные мероприятия. И тем не менее больной погиб от легочной эмболии, источником которой стал развившийся в послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен контралатеральной конечности.

Данные случаи из повседневной клинической практики наглядно демонстрируют, что не всегда, не у каждого больного, даже своевременно выполненная кроссэктомия является гарантией от развития такого грозного осложнения, как легочная эмболия. Мы уверены, что о сходных ситуациях могут сообщить сотрудники любой хирургической клиники, в которой есть даже небольшой поток пациентов с восходящим тромбофлебитом. Более того, в наших наблюдениях была использована антикоагулянтная профилактика, которая также оказалась неэффективной. Вполне возможно, хотя в литературе и нет устойчивых данных об этом, у больных с восходящим тромбофлебитом необходимо использование других дозировок антикоагулянтов - лечебных или промежуточных. Это должно стать объектом пристального внимания хирургического сообщества, так же как и продолжительность антикоагулянтной терапии при данной патологии.

Пиковое давление в легочной артерии, мм рт.ст.

Еще в 1906 г. Ф. Тренделенбургом впервые выполнена перевязка нижней полой вены для профилактики ТЭЛА у пациентки с послеродовым сепсисом [15]. В последующем в 1908 г. Ф. Тренделенбург выполнил первую эмболэктомию из легочной артерии у пациента с переломом головки бедренной кости. В качестве хирургического доступа он использовал левостороннюю торакотомию, после выполнения которой осуществил прямую тромбэктомию из легочной артерии без использования искусственного кровообращения. Отсутствие опыта таких вмешательств, а также инструментально-технического оснащения определило неблагоприятный клинический исход [16]. Все последующие попытки выполнения данной операции заканчивались летальными исходами вплоть до 1924 г., когда М. Киршнер провел первую успешную эмболэктомию из легочной артерии. Технически это вмешательство аналогично выполненному Ф. Тренделенбургом. Крайне высокая летальность ограничивала применение эмболэктомии у безнадежных больных [15, 16]. Вехой в развитии хирургического лечения ТЭЛА стало открытие и применение Д. Гиббоном (J.H. Gibbon Jr.) в 1931 г. искусственного кровообращения [17]. Тем не менее полноценное использование искусственного кровообращения стало возможным лишь в 1961 г., когда Д.А. Кули (D. Cooley) выполнил первую эмболэктомию из легочной артерии на фоне экстракорпорального кровообращения, использовав системную гипокоагуляцию гепарином. Полученный результат лечения превзошел все ожидания исследователей, что определило развитие и экспериментальное применение портативного аппарата искусственного кровообращения, используемого как жизнеспасающий мост на пути к хирургическому этапу лечения [18]. Вместе с тем последующее развитие лечения ТЭЛА связано с совершенствованием неинвазивных способов, таких как ТЛТ. Это обусловлено невоспроизводимостью эмболэктомии, которая даже в умелых руках сопровождалась высокой летальностью. Свою роль играло и отсутствие протоколов реанимационного лечения этих тяжелых больных, которые умирали, не дождавшись операции.

В настоящее время ТЛТ служит приоритетным способом лечения ТЭЛА у пациентов высокого и промежуточно-высокого риска [1]. При этом следует отметить, что основной проблемой, затрудняющей более широкое применение ТЛТ, служит высокий риск кровотечений, особенно у пациентов онкологического профиля и находящихся в послеоперационном периоде [9, 10]. Помимо наличия противопоказаний к ТЛТ важным аспектом является гемодинамическая эффективность проводимой манипуляции. Так, A. Azari и соавт., сравнив параметры обратного ремоделирования правых отделов сердца у больных, оперированных по поводу ТЭЛА, с больными, получившими ТЛТ, выявили более существенное ремоделирование правых камер сердца, а также нивелирование легочной гипертензии у больных первой группы, начиная с третьих суток от момента эмболэктомии [8]. Кроме этого, авторы наглядно продемонстрировали лучшие показатели выживаемости в группе оперированных больных. В исследовании I. Fukuda и соавт., базируемом на опыте хирургического лечения ТЭЛА высокого риска, госпитальная летальность составила 5,3%, тогда как десятилетняя выживаемость — 83,5±8,7% [11].

Безусловно, активная хирургическая тактика в отношении пациентов с ТЭЛА, которым требуется СЛР, вызывает много дискуссий. Острая окклюзия более 50% объема легочного артериального русла определяет развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая в большинстве случаев приводит к фатальному исходу [1, 3, 6]. Данное обстоятельство определяется как фульминантно протекающей правожелудочковой недостаточностью, так и рядом манифестирующих ургентных нарушений ритма (фибрилляция желудочков, электромеханическая диссоциация), как правило, рефрактерных к проведению электроимпульсной терапии, в отсутствие дополнительных инвазивных устройств. Именно данное обстоятельство определяет катастрофические показатели летальности в рассматриваемой группе больных. Тем не менее нам удалось добиться 100% выживаемости. Мы считаем основой такого успеха налаженную логистику и систему маршрутизации больных, госпитализированных в клинику для выполнения оперативного вмешательства по жизненным показаниям, что в конечном счете ускоряет поступление пациентов в операционную. Накопив опыт хирургического лечения более 200 больных с ТЭЛА высокого риска, мы отработали алгоритмы ранней верификации диагноза, анестезиолого-перфузиологического пособия и хирургическую технику. Необходимость СЛР, по нашему мнению, не является препятствием к открытому хирургическому вмешательству, а наоборот, служит прямым показанием. Вероятно, сам по себе непрямой массаж сердца может быть эффективным, способствуя фрагментации эмбола и его продвижению в более дистальные отделы легочного артериального русла, освобождению просвета крупного сосуда и, таким образом, снижению постнагрузки на правый желудочек.

Во время анализа данных современной литературы наше внимание привлек ряд работ, посвященных оценке эффективности и безопасности применения ЭКМО у больных с массивной ТЭЛА на фоне остановки системного кровообращения [19]. Принимая во внимание результаты исследователей, а также наш собственный опыт применения ЭКМО, следует отметить, что последняя может быть рассмотрена в качестве моста к последующему хирургическому вмешательству, а также быть использована в момент отключения аппарата искусственного кровообращения по завершении оперативного вмешательства. Такой подход связан с тем, что процедура ЭКМО способствует разгрузке правых отделов сердца, шунтируя кровь из венозного русла в системный артериальный кровоток, минуя компрометированный малый круг. Кроме того, ЭКМО обеспечивает системную артериальную оксигенацию, что также чрезвычайно важно у пациентов с ТЭЛА, для которых типичен несостоятельный газообмен [19]. Единого мнения относительно клинической эффективности использования ЭКМО у больных с ТЭЛА высокого риска нет. B. George и соавт., проанализировав опыт лечения 32 пациентов с ТЭЛА высокого риска, не выявили влияния ЭКМО на исход заболевания [20]. В свою очередь, D. Ain и соавт. сообщили о выживаемости 58,6% на фоне ЭКМО [21]. A. Elbadawi и соавт., проанализировав более 77 тысяч госпитализаций по поводу ТЭЛА, взятых их базы данных National Inpatient Sample (США), пришли к выводам об отсутствии снижения летальности в группе больных, получающих ЭКМО на фоне ТЭЛА [22]. Авторы отметили, что высокие показатели госпитальной летальности определены во многом увеличением использования ТЛТ в рассматриваемой группе больных, а также с отсутствием использования шкалы SAVE-Score в целях прогнозирования эффективности процедуры [22]. Ключевым недостатком представленных работ служит то, что авторы не дифференцировали результаты использования ЭКМО в зависимости от первичной тактики ведения. Наличие рефрактерного кардиогенного шока, вторичного по отношению к ТЭЛА, определяет неблагоприятный исход у больных после ТЛТ [20—22]. В свою очередь активный хирургический подход, направленный на раннюю дезобструкцию легочного артериального русла, на наш взгляд, создает благоприятный фон для использования этой перфузиологической методики. Таким образом, имеющиеся данные не позволяют однозначно определить роль и место ЭКМО в стратегии лечения ТЭЛА высокого риска, что означает необходимость дальнейшего системного изучения.

Заключение

Остановка сердечной деятельности в результате рефрактерного кардиогенного шока у больных с тромбоэмболией легочной артерии служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству, направленному на максимально раннюю декомпрессию правых отделов сердца.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Федоров С.А., Медведев А.П., Пичугин В.В., Целоусова Л.М., Кудыкин М.Н.

Сбор и обработка материала — Аветисян С.М., Гамзаев А.Б., Таранов Е.В., Гамаюнов С.В., Дерябин Р.А.

Написание текста — Медведев А.П., Пичугин В.В., Целоусова Л.М., Кудыкин М.Н.

ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ (vinctura vasorum; син.: лигирование сосудов, наложение лигатуры на сосуд) — оперативный прием, цель к-рого постоянное полное закрытие просвета кровеносного сосуда с помощью нити (лигатуры). Лигатура может быть заменена клипированием сосудов (см.) или прошиванием специальными сшивающими аппаратами типа УКЛ (см. Сшивающие аппараты).

Содержание

Показания

Перевязка магистральных артерий конечностей создает опасность ишемической гангрены и в срочных случаях должна применяться только при невозможности наложения сосудистого шва.

Подготовка

При подготовке к плановой перевязке сосуда (напр., по поводу травматической аневризмы) необходимо определить возможности коллатерального кровообращения. Для этого применяют пробы Короткова, Мошковича, Русанова, Генле (см. Коллатерали сосудистые), а также капилляроскопию (см.), ангиографию (см.). Если позволяет время, проводят предоперационную тренировку коллатералей (см.).

Для выполнения П. к. с. необходимы кровоостанавливающие зажимы (см. Зажимы хирургические), диссекторы, ножницы, пинцеты, вилка для низведения лигатур, хирургические иглы, в т. ч. атравматические (см. Иглы медицинские), лигатуры из кетгута, шелка, лавсана и др. (см. Шовный материал). Кетгут (см.) употребляют для перевязки мелких сосудов, чаще в подкожной клетчатке. Для перевязки более крупных сосудов используют шелк (см.), а также нити из синтетических материалов, к-рым отдают предпочтение, т. к. они вызывают меньшую реакцию со стороны окружающих тканей и не фрагментируются .

Техника перевязки

П. к. с. осуществляют в ране и на протяжении. В ране более крупные сосуды перевязывают каждый в отдельности, мелкие — путем наложения Z-образного или кисетного шва, захватывающего окружающие ткани, или останавливают кровотечение путем диатермокоагуляции. В частности, при лапаротомии, торакотомий и нек-рых других доступах П. к. с. сочетают с диатермокоагуляцией. П. к. с. на протяжении чаще всего является вынужденным приемом, когда не удается произвести П. к. с. в ране. Обычно это бывает при сильных кровотечениях в инфицированной ране, при аррозии сосуда. Для обнажения сосудов на протяжении используют типичные доступы, широко обнажают сосудистый пучок. Выделение сосудов производят с помощью ножниц и диссектора или зажимов иного типа. Из раны предварительно удаляют кровь тампонами и салфетками или лучше с помощью отсоса, после чего становится видным пересеченный кровеносный сосуд.

При типичном варианте П. к. с. конец сосуда захватывают зажимом, не выделяя его из окружающих тканей. Ассистент поднимает зажим кверху, а хирург подводит под него лигатуру (см.), обязательно обойдя лигатурой конец зажима (в глубокой ране иногда удобнее подводить нить под кровоостанавливающий зажим с помощью другого зажима или специального инструмента типа вилки), и завязывает первый узел. Затем ассистент снимает кровоостанавливающий зажим, а хирург, дополнительно подтянув первый узел, завязывает второй. При использовании синтетической нити необходимо завязать 3—5 узлов.

Второй вариант П. к. с. применяют, напр., при резекции желудка, когда необходимо пересечь малый сальник. На участок сальника накладывают два зажима, между к-рыми его пересекают; сосуды вместе с тканью сальника перевязывают (чаще с прошиванием сальника). Та-цой же вариант' П. к. с. возможен при резекции кишечника и др.

Рис. 1. Схематическое изображение перевязки сосуда на протяжении: под выделенный сосуд подводится двойная лигатура.

Третий вариант П. к. с. чаще всего используют при лигировании крупных сосудов. В этих случаях сосуд (вену или артерию) предварительно выделяют и под него с помощью диссектора подводят (рис. 1) и завязывают две лигатуры, между к-рыми сосуд пересекают. Точно так же сосуд можно пересечь между двумя зажимами и перевязать его концы. При лигировании крупных сосудов для надежности каждый конец лучше перевязать двумя нитями, причем вторую лигатуру наложить с прошиванием атравматической иглой. Возможны и другие варианты перевязки крупных сосудов. Так, перевязку тонкостенного сосуда можно произвести, наложив предварительно с помощью атравматической иглы П-образный или простой шов, захватывающий наружную оболочку сосуда. В случаях, когда стенка сосуда резко истончена и лигатура может легко прорезать ее, при прошивании сосуда применяют прокладки из тефлонового войлока.

При повреждении аорты или крупных магистральных сосудов применяются сосудистый шов (см.), наложенный с помощью атравматической иглы, и реконструкция сосудов. В случае выраженного кальциноза сосуда швы накладывают через наружную оболочку и по всей окружности сосуда, затем завязывают. Если невозможно сделать эти операции при первичной обработке раны, больного необходимо транспортировать в специализированное сосудистое отделение, применив временный сосудистый шунт (см. Шунтирование кровеносных сосудов).

Описанные варианты П. к. с. пригодны для перевязки как артерии, так и вены. Однако при перевязке магистральной вены чаще накладывают атравматический шов, а для полых и других крупных вен атравматический шов подкрепляют прокладкой. При отсутствии тефлоновой или другой синтетической прокладки с этой же целью могут быть использованы кусочки фасции или мышцы.

Рис. 2. Схематическое изображение боковой перевязки сосуда: внизу — правильная, вверху — неправильная.

Относительно редкую пристеночную П. к. с. (чаще на венах) производят гл. обр. при отрыве боковых ветвей сосуда. В таких случаях стенку сосуда в месте дефекта захватывают зажимом и накладывают тонкую лигатуру; при неправильном выполнении этой операции возможно сужение вены (рис. 2). При таком же дефекте артерии или крупной вены используют только сосудистый шов. При одновременном повреждении магистральной артерии и вены осуществляют реконструкцию как артерии, так и вены.

В военно-полевых условиях, когда перевязка магистральной артерии может оказаться единственно возможным средством остановки кровотечения, для предотвращения так наз. венного дренажа может быть применена хорошо зарекомендовавшая себя во время войны операция Оппеля, при к-рой наряду с артерией перевязывается и одноименная вена.

С целью профилактики ишемических расстройств в конечности во время операции в периферический конец артерии переливают кровь, производят десимпатизацию центрального конца и круговое рассечение наружной оболочки вблизи лигатуры по Русанову. Необходимо учитывать также, что перевязка нек-рых артерий (общей сонной, бедренной в зоне приводящего канала, подколенной), особенно чревата серьезными ишемическими расстройствами вплоть до гангрены, поэтому уровень ее должен определяться наличием коллатеральных ветвей. Так, перевязку бедренной артерии целесообразно производить дистальнее отхождения глубокой бедренной артерии; перевязку подколенной артерии — с сохранением латеральной и медиальной верхних коленных артерий; перевязку плечевой артерии — дистальнее коллатеральных (средней, лучевой и верхней локтевой) артерий.

Послеоперационный период

При больших операциях (торакотомий, торакофренолюм-ботомии и др.) для контроля за гемостазом и удаления скапливающейся геморрагической жидкости в полость вводят дренажи (см. Дренирование). Дренаж дает возможность проконтролировать тщательность П. к. с. в течение первых двух суток после операции.

После перевязки магистральных сосудов важно поддерживать нормальные гемодинамику (учитывая показатели АД, центрального венозного давления, объем циркулирующей крови и др.), кислотно-щелочное равновесие и другие показатели гомеостаза (см.). Для снятия спазма периферических сосудов целесообразно использовать спазмолитики (папаверин, но-шпу и др.), перидуральную анестезию (см. Анестезия местная). Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяют инфузию реополиглюкина, персантина, курантила. Симптомы ишемии конечности, вызванные перевязкой магистрали, служат показанием к применению новокаиновой блокады поясничных (или шейных) симпатических ганглиев.

Осложнения

Кроме явлений ишемии (см.), возможны вторичные кровотечения в раннем и позднем послеоперационных периодах. Если кровотечение значительное, то показана срочная повторная операция. При незначительных кровотечениях могут быть использованы давящая повязка, наложение дополнительных швов и т. п.

Библиография:

Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Петровский Б. В. и Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, М., 1970; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Шалимов А. А. и Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979.

Читайте также: